Tài liệu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng tại khoa nhi bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI y, VN U KHOA Y-DƯỢC arm ac HOÀNG HÀ GIANG Ph ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG nd CỦA BỆNH NHÂN VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG ici n ea TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI - 2019 KHOA Y-DƯỢC Ph arm ac Người thực hiện: HOÀNG HÀ GIANG y, VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI nd ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ea CỦA BỆNH NHÂN VIÊM MAO MẠCH DỊ ỨNG QH.2013.Y ho ol Khóa: of M ed ici n TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Co py rig h t@ Sc Người hướng dẫn: TS – BS. PHẠM VĂN ĐẾM HÀ NỘI - 2019 y, VN U LỜI CẢM ƠN Trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình của tôi. arm ac Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn và biết ơn sâu sắc nhất đến thầy TS. Phạm Văn Đếm. Thầy là người trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo cho tôi nhiều kiến thức, kỹ năng quý báu và luôn hết lòng giúp tôi trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện khóa luận. nd Ph Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, cùng toàn thể các thầy cô bộ môn Nhi đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức và kinh nghiệm thực tế để tiếp cận với tri thức khoa học y học rất bổ ích. ed ici n ea Tôi cũng xin gửi tới toàn bộ cán bộ, nhân viên khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai lời cảm ơn sâu sắc nhất vì đã luôn tạo điều kiện tốt nhất để tôi có thể học tập và thu thập số liệu qua đó đã giúp cho tôi hoàn thành khóa luận một cách thuận lợi nhất. of M Tôi cũng xin cảm ơn Trung tâm thông tin – thư viện, Đại học Quốc gia Hà Nội đã cung cấp cho tôi những tài liệu cần thiết và bổ ích trong quá trình thực hiện khóa luận. Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2019 Sinh viên Co py rig h t@ Sc ho ol Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và sự yêu thương đến gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn ở bên cổ vũ, động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và thực hiện đề tài khóa luận này. Hoàng Hà Giang AECA y, VN U DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Anti endothelial cell antibodies ( kháng nguyên chống tế bào nội mô mạch máu) Bạch cầu CRP C-reactive protein GC Thuốc glucocorticoit HBG Hemoglobin (huyết sắc tố) HC Hồng cầu IgA Immuglobulin A IgG Immuglobulin G NSAID Thuốc chống viêm không steroid TC Tiểu cầu THA Tăng huyết áp VMMDƯ Viêm mao mạch dị ứng Ph nd ea ici n ed M of ho ol Sc t@ rig h py Co arm ac BC STT Tên bảng Trang Bệnh nhiễm trùng kèm theo 28 Bảng 3.2. Triệu chứng khởi phát Bảng 3.3. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 30 Bảng 3.4. Triệu chứng trên siêu âm ổ bụng 31 Bảng 3.5. Đặc điểm về xét nghiệm máu Bảng 3.6. Tổn thương thận trên xét nghiệm nước tiểu 32 Bảng 3.7. Điều trị viêm mao mạch dị ứng 32 Bảng 3.8. Kết quả điều trị sau 3 tháng theo dõi 33 Bảng 4.1. Thời điểm khởi phát bệnh viêm mao mạch dị ứng ở một 35 t@ Sc ho ol of M nhân viêm mao mạch dị ứng rig h Ph nd ea ici n Kết quả một số nghiên cứu về tổn thương cơ quan ở bệnh ed Bảng 4.2. py arm ac Bảng 3.1. số nghiên cứu Co y, VN U DANH MỤC CÁC BẢNG 29 31 38 STT Tên hình Trang Quá trình glycosyl hóa phân tử IgA1 Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh của viêm mao mạch dị ứng 6 Hình 1.3. Tổn thương ban xuất huyết ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng 7 Hình 1.4. Nội soi tiêu hóa ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng Hình 1.5. Sinh thiết da ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng 11 Hình 1.6. Sự lắng đọng IgA qua nhuộm miễn dịch huỳnh quang 12 Hình 3.1. Phân bố tuổi 27 Hình 3.2. Phân bố giới tính Hình 3.3. Phân bố bệnh nhân theo các tháng trong năm 28 Hình 3.4. Tiền sử dị ứng 29 Ph nd ea ici n ed M of ho ol Sc t@ rig h 5 arm ac Hình 1.1. py Co y, VN U DANH MỤC CÁC HÌNH 11 27 MỤC LỤC y, VN U Trang MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.......................................................................................3 1.1. Tổng quan các nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng.........................................3 arm ac 1.1.1. Khái niệm.....................................................................................................3 1.1.2. Lịch sử viêm mao mạch dị ứng.....................................................................3 1.1.3. Một số yếu tố dịch tễ học .............................................................................3 1.1.4. Nguyên nhân. ...............................................................................................4 Ph 1.1.5. Bệnh sinh viêm mao mạch dị ứng.................................................................4 1.2. Đặc điểm lâm sàng viêm mao mạch dị ứng.........................................................6 nd 1.2.1. Tổn thương da:.............................................................................................7 ea 1.2.2. Tổn thương khớp:.........................................................................................7 1.2.3. Tổn thương đường tiêu hóa ..........................................................................8 ici n 1.2.4. Tổn thương thận ...........................................................................................8 1.2.5. Một số triệu chứng khác: ..............................................................................9 ed 1.3. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................................10 M 1.3.1. Đặc điểm về xét nghiệm. ............................................................................10 1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh....................................................................................10 of 1.3.3. Đặc điểm mô bệnh học...............................................................................11 ho ol 1.4. Chẩn đoán viêm mao mạch dị ứng....................................................................14 1.4.1. Chẩn đoán xác định ....................................................................................14 1.4.2. Chẩn đoán phân biệt...................................................................................15 Sc 1.5. Điều trị viêm mao mạch dị ứng. .......................................................................15 1.5.1. Nguyên tắc điều trị. ....................................................................................15 t@ 1.5.2. Điều trị cụ thể.............................................................................................16 1.6. Một số nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng...................................................18 rig h 1.6.1. Trên thế giới:..............................................................................................18 Co py 1.6.2. Ở Việt Nam. ...............................................................................................20 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................21 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.....................................................................21 2.2. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................................21 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. .................................................................21 y, VN U 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ....................................................................................21 2.3. Phương pháp nghiên cứu. .................................................................................21 2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu. .............................................................22 2.4.1. Thu thập số liệu..........................................................................................22 2.4.2. Xử lý số liệu...............................................................................................22 arm ac 2.5. Các chỉ số nghiên cứu.......................................................................................22 2.5.1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số chỉ số dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.............................................................................22 Ph 2.5.2. Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai. ............................................................................................24 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. ....................................................................26 nd CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................27 ea 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..................................................................27 ici n 3.1.1. Tuổi ...........................................................................................................27 3.1.2. Giới............................................................................................................27 3.1.3. Thời điểm khởi phát bệnh..........................................................................28 ed 3.1.4. Bệnh nhiễm trùng kèm theo........................................................................28 M 3.1.5. Tiền sử dị ứng ............................................................................................29 3.2. Đặc điểm lâm sàng. ..........................................................................................29 of 3.2.1. Triệu chứng khởi phát. ...............................................................................29 ho ol 3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát.............................................30 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................................30 3.3.1. Siêu âm ổ bụng...........................................................................................30 Sc 3.3.2. Xét nghiệm máu. ........................................................................................31 t@ 3.3.3. Xét nghiệm nước tiểu: ................................................................................32 3.4. Đặc điểm về điều trị. ........................................................................................32 3.4.1. Các phương pháp điều trị. ..........................................................................32 rig h 3.4.2. Kết quả điều trị: ............................................................................................33 Co py CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................34 4.1. Đặc điểm bệnh nhân. ........................................................................................34 4.1.1. Tuổi. ..........................................................................................................34 4.1.2. Giới............................................................................................................34 4.1.3. Thời gian khởi phát bệnh............................................................................35 y, VN U 4.1.4. Bệnh nhiễm trùng kèm theo........................................................................36 4.1.5. Tiền sử dị ứng. ...........................................................................................36 4.2. Đặc điểm lâm sàng. ..........................................................................................37 4.2.1.Triệu chứng khởi phát. ................................................................................37 4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát.............................................38 arm ac 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................................39 4.3.1. Chẩn đoán hình ảnh....................................................................................39 4.3.2. Xét nghiệm máu. ........................................................................................40 Ph 4.3.3. Xét nghiệm nước tiểu. ................................................................................40 3.4. Đặc điểm về điều trị: ........................................................................................41 nd 3.4.1. Phương pháp điều trị. .................................................................................41 3.4.2. Kết quả điều trị...........................................................................................42 ea KẾT LUẬN...............................................................................................................43 ici n 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số chỉ số dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. ...............................................................................43 ed 2. Bước đầu đánh giá đáp ứng điều trị viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai ......................................................................................................43 M DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO of PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu mẫu. Co py rig h t@ Sc ho ol Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu. y, VN U MỞ ĐẦU arm ac Viêm mao mạch dị ứng (VMMDƯ) hay còn gọi là ban xuất huyết Scholein – Henoch (Henoch-Schonlein purpura – HSP) là một bệnh miễn dịch - dị ứng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng nó là một trong những bệnh viêm mạch thường gặp ở trẻ em hơn, ảnh hưởng đến 8-20 trẻ em trên 100000 trẻ em mỗi năm [1, 2]. ici n ea nd Ph VMMDƯ có đặc điểm lâm sàng cụ thể nhưng có thể khác nhau tùy thuộc vào loại và vị trí của các mạch máu liên quan, mức độ viêm và tổn thương thành mạch, tuy nhiên việc chẩn đoán nói chung là không khó. Các triệu chứng lâm sàng đã được ghi nhận là sự xuất hiện của ban xuất huyết không đi kèm với giảm tiểu cầu, viêm khớp hoặc đau khớp, đau bụng và viêm thận... Trong đó ban xuất huyết là một trong những tiêu chuẩn bắt buộc để đưa ra chẩn đoán VMMDƯ[1]. M ed Hầu hết các trường hợp VMMDƯ có thể dễ dàng chẩn đoán được khi có sự hiện diện của ban xuất huyết trên da, nhưng trong các trường hợp biểu hiện tại cơ quan mà không đi kèm với ban da có thể chẩn đoán khó khăn hơn và dễ nhầm với các bệnh lí khác của đường tiêu hóa, thận và khớp. Sc ho ol of VMMDƯ là một bệnh lành tính với khả năng tự hồi phục sau 6-8 tuần, tuy nhiên bệnh thường kết hợp các triệu chứng của các cơ quan có thể xuất hiện một số biến chứng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tính mạng của bệnh nhi. 37% có biến chứng ở thận trong đó 1% dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, 66% trẻ có biến chứng ở đường tiêu hóa như đau bụng (44%), xuất huyết tiêu hóa (21%) và rối loạn tiêu hóa (<3%)[2]. Co py rig h t@ Các bệnh nhân với các triệu chứng lâm sàng nhẹ thường đáp ứng tốt với điều trị bổ trợ trong vài ngày nhưng điều trị tích cực với glucocorticoit (GC) thường được sử dụng để làm cải thiện tình trạng đau bụng nặng, đau khớp. Tổn thương thận được xem là một trong những yếu tố tiên lượng xấu và cần đòi hỏi theo dõi điều trị tích cực bằng các phương pháp ức chế miễn dịch [3]. Tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai hiện đã thống nhất sử dụng phác đồ của bệnh viện Đại học Quốc gia Singapore để điều trị cho trẻ mắc VMMDƯ. 1 y, VN U Đã có nhiều nghiên cứu về VMMDƯ nói chung, tuy nhiên cho đến nay, tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai chưa có tác giả nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của các bệnh nhân ở trẻ em VMMDƯ. Vì vậy tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu sau: arm ac 1. Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng ở trẻ bị viêm mao mạch dị ứng. Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n ea nd Ph 2. Đánh giá bước đầu kết quả điều trị trẻ bị viêm mao mạch dị ứng tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai. 2 1.1. Tổng quan các nghiên cứu về viêm mao mạch dị ứng 1.1.1. Khái niệm y, VN U CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN arm ac Viêm mao mạch dị ứng hay ban xuất huyết Schonlein - Henoch theo định nghĩa của Hội nghị đồng thuận Chapel Hill trong phân loại viêm mạch hệ thống năm 1994 là “một bệnh viêm mạch với sự lắng đọng chủ yếu của IgA, ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ và bao gồm các tổn thương ở da, ruột, tiểu cầu thận và kết hợp với đau khớp hoặc viêm khớp” [4]. Ph 1.1.2. Lịch sử viêm mao mạch dị ứng ea nd Các mô tả lâm sàng đầu tiên của VMMDƯ đến từ bác sĩ người Anh là William Heberden, ông đã phát hiện và mô tả hai bé trai với các biểu hiện lâm sàng của bệnh bao gồm: phát ban ở da, đau khớp và đau bụng. of M ed ici n VMMDƯ hay ban xuất huyết Schonlein Henoch là do mang tên của hai bác sĩ người Đức thế kỉ 19, Johann Scholein và sinh viên Eduard Henoch. Năm 1837 Schonlein mô tả sự kết hợp của ban xuất huyết không giảm tiểu cầu và đau khớp mà ông gọi đó là ban xuất huyết thấp khớp. Henoch đã bổ sung thêm các biểu hiện khác của bệnh liên quan đến cơ quan tiêu hóa và thận vào năm 1874. ho ol Ban xuất huyết phản vệ là tên gọi thường được sử dụng trước đây cho VMMDƯ, nhưng đây là tên gọi không chính xác nên đã được bác bỏ vì phản vệ không đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh của viêm mạch này [5]. Sc 1.1.3. Một số yếu tố dịch tễ học t@  Trên thế giới: Co py rig h Trên thế giới có tỷ lệ mắc mới hằng năm thay đổi ở các quốc gia như: 6,1 trên 100.000 trẻ em ở Hà Lan; 11,8 - 13,4 ở Đài Loan; 17,6 ở Thụy Điển; 20,3 - 26,7 ở Scotland [6-8]. Tỷ lệ mắc mới ở các quốc gia tuy thay đổi nhưng dao động khoảng 13,5 - 20.4/100000 mỗi năm, cao hơn nhiều so với ở người lớn chiếm tỷ lệ là 1.3 - 1.4/100000 [9]. Tuổi mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là 4 đến 7 tuổi với tỷ lệ nam/nữ là 1,113 y, VN U 1,23; bệnh khởi phát chủ yếu vào mùa thu và mùa đông và ít gặp vào mùa hè [3].  Tại Việt Nam arm ac Tuổi mắc bệnh: VMMDƯ có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào nhưng thường hay gặp nhất ở trẻ từ 4 đến 6 tuổi. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương và Thục Thanh Huyền tại bệnh viện Nhi Trung Ương trong vòng 2 năm 2011- 2012 cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 6.6, thấp nhất là 1 tuổi và cao nhất là 15 tuổi [10]. Ph Giới: Trẻ nam thường bị ảnh hưởng nhiều hơn trẻ gái. Ở bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ nam/nữ mắc VMMDƯ là 1.7/1 [10]. ici n ea nd Mùa: Bệnh thường xảy ra vào các mùa thu, mùa đông và mùa xuân, ít gặp vào mùa hè, có thể do liên quan đến các tác nhân nhiễm trùng. Theo thống kê tại bệnh viện Nhi Trung Ương, tỷ lệ mắc cao nhất vào mùa xuân (34,5%) [10]. 1.1.4. Nguyên nhân viêm mao mạch dị ứng. ho ol of M ed Có tới 70 - 80% bệnh nhân VMMDƯ có một đợt nhiễm trùng hô hấp từ trước khi khởi phát bệnh. Một số tác nhân nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễm khuẩn do liên cầu, cư trú ở vùng hầu họng, xuất hiện trước khi khởi phát bệnh VMMDƯ trong 20 - 36% các trường hợp [8]. Ngoài ra có thể kể đến một số loại vi khuẩn, virus khác như: Mycoplasma, Varicella virus, CMV, EBV, Campylobacter [11]… t@ Sc Yếu tố di truyền: Mặc dù hiếm gặp nhưng Lofters đã báo cáo sự xuất hiện của VMMDƯ ở 3 thành viên của cùng 1 gia đình, trên các cặp song sinh và chị em ruột tại những thời điểm cách xa nhau, gợi ý có thể có tính chất di truyền trong cơ chế bệnh sinh VMMDƯ [12]. Co py rig h Các loại thuốc (kháng sinh, ức chế ACE, NSAIDs) và một số độc tố (côn trùng cắn, tiêm vaccin) và dị ứng thức ăn cũng được cho là có liên quan trong cơ chế bệnh sinh VMMDƯ [1]. 1.1.5. Bệnh sinh viêm mao mạch dị ứng. Cơ chế bệnh sinh của ban xuất huyết ở bệnh nhân VMMDƯ cũng như tổn thương thận trên bệnh nhân VMMDƯ còn chưa rõ ràng, nhưng có nhiều 4 y, VN U nghiên cứu cho thấy rằng IgA đóng vai trò chính trong quá trình sinh bệnh, tăng nồng độ IgA huyết thanh được phát hiện ở hơn 50% bệnh nhân VMMDƯ. Tuy nhiên nồng độ IgA tăng cao đơn độc không có nghĩa là bệnh nhân bị VMMDƯ [13]. ici n ea nd Ph arm ac IgA có hai dưới nhóm là IgA1 và IgA2, trong đó chỉ có IgA1 là liên quan đến sinh bệnh học của VMMDƯ mà nguyên nhân do sự bất thường quá trình glycosyl hóa ở vùng bản lề của IgA1(Oglycosylation). Các phân tử IgA1 glycosyl hóa sai được cơ thể nhận dạng như một kháng thể và tạo thành phức hợp miễn dịch. Các phức hợp này thường có kích thước lớn và không được gan dọn sạch hết, chúng tập hợp lại để tạo ra các phức hợp đại phân tử. Những phức hợp này ứ lại trong hệ tuần hoàn, lắng đọng vào thành mạch máu nhỏ và gây ra tổn thương viêm. Sau đó sẽ dẫn tới viêm mạch máu quá mẫn (leukocytoclastic vasculitis), gây ra hoại tử các mạch máu nhỏ. Điều này khiến dịch và máu thấm vào các mô xung quanh, gây ra các triệu chứng lâm sàng tại các cơ quan, tùy thuộc vào vị trí lắng đọng phức hợp miễn dịch. [1416]. Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed Sự thay đổi miễn dịch hệ thống IgA ở 2 bệnh VMMDƯ và bệnh thận IgA là giống nhau vì vậy có thể gây ra những tổn thương tại thận là giống nhau. Hình 1.1. Quá trình glycosyl hóa phân tử IgA1 (nguồn: Allen AC, Willis FR, Beattie TJ (1998)) 5 y, VN U Vùng bản lề của phân tử IgA1 được O-glycosylated bằng cách gắn Nacetylgalactosamine (GalNAc) tạo thành phức hợp cao phân tử. arm ac Một cơ chế viêm mạch đã được nghiên cứu trong cơ chế bệnh sinh của VMMDƯ có liên quan đến kháng thể tế bào chống nội mô (AECA). AECA là một nhóm các kháng thể không đồng nhất chống lại các kháng nguyên đặc trưng kém trên các tế bào nội mô của con người. IgA từ huyết thanh của bệnh nhân đã được tìm thấy để liên kết với các tế bào nội mô của người trong ống nghiệm, hỗ trợ sự hiện diện của IgA-AECA [17]. Sc ho ol of M ed ici n ea nd Ph Sự hiện diện của các kháng thể chống tế bào nội mô mạch máu (AECA) sau khi gắn với các IgA1 thiếu hụt glycosyl hóa, chúng thúc đẩy sự phá hủy, tổn thương mạch máu thông qua quá trình viêm. Chúng kích hoạt hệ thống bổ thể, giải phóng các cytokin và kêu gọi sự tham gia của bạch cầu đa nhân trung tính [16]. t@ Hình1.2: Cơ chế bệnh sinh của viêm mạch trong bệnh VMMDƯ 1.2. Đặc điểm lâm sàng viêm mao mạch dị ứng Co py rig h Bệnh sinh của viêm mao mạch di ứng chưa được làm rõ nhưng theo nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh có thể khởi phát sau một đợt nhiễm trùng. Triệu chứng lâm sàng viêm mao mạch dị ứng rất đa dạng do quá trình viêm mạch tổn thương các cơ quan. 6 1.2.1. Tổn thương da: arm ac y, VN U Gặp với tỷ lệ 100%, tổn thương ban xuất huyết điển hình là dấu hiệu dẫn đến chẩn đoán. Các triệu chứng trên da điển hình xuất hiện lần lượt là: dát hồng ban, sẩn mề đay, ban xuất huyết có thể sờ thấy được, vị trí gặp nhiều vùng thấp chi dưới và mông, chịu tác dụng của trọng lực, đối xứng 2 bên dạng đi ủng [18, 19]. t@ Sc ho ol of M ed ici n ea nd Ph Tuy nhiên chỉ 40% bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu là ban xuất huyết [20]. Điều này dẫn tới một số trường hợp bỏ sót chẩn đoán, hoặc chẩn đoán nhầm với các bệnh viêm dạ dày, viêm khớp. Một số trường hợp bênh nhân khởi đầu bằng sốt và triệu chứng nhiễm trùng (tiêu chảy, nhiễm trùng đường hô hấp...) hoặc nhiễm virus thủy đậu, tay chân miệng. Hình 1.3. Tổn thương ban xuất huyết ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng. Co py rig h 1.2.2. Tổn thương khớp: Có thể lên đến 82% các trường hợp với biểu hiện là đau khớp, sưng khớp, phù nề quanh khớp [19]. Tổn thương khớp có thể xuất hiện đồng thời với biểu hiện ở da hoặc sau phát ban vài ngày [21]. Vị trí khớp tổn thương hay gặp là các khớp chịu trọng lượng của cơ thể 7 y, VN U như khớp gối, khớp cổ chân; ngoài ra khuỷu tay, cổ tay và ngón tay cũng thường bị ảnh hưởng. Trong đó 15 - 25% là viêm khớp. Tổn thương khớp không dẫn đến tổn thương vĩnh viễn và có thể tự khỏi [19, 21]. 1.2.3. Tổn thương đường tiêu hóa arm ac Tổn thương đường tiêu hóa (50 - 70%) hay gặp nhất với biểu hiện đau bụng, có thể nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột [19]. Ph Đau bụng là triệu chứng điển hình nhất của VMMDƯ ở đường tiêu hóa với tỷ lệ 58% [22]. Đau bụng quanh rốn hoặc thượng vị, liên tục, ít dữ dội, đau tăng lên khi ấn vào. Đau bụng có thể kèm theo các biểu hiện của rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn hoặc tiêu chảy [2]. ea nd Xuất huyết tiêu hóa gặp ở 17,6% các trường hợp và có biểu hiện nôn ra máu, phân đen, phân máu [22]. ici n 1.2.4. Tổn thương thận M ed Tổn thương thận (20 - 60%) biểu hiện bằng đái máu, protein niệu, viêm thận hoặc hội chứng thận hư, suy thận… Diễn biến trong vòng 4 tuần với khoảng 75 - 80% và trong vòng 3 tháng với khoảng 97 - 100% [19]. ho ol of Viêm thận là một trong những bệnh cảnh lâm sàng của VMMDƯ và có thể tiến triển mạn tính. Tiên lượng bệnh phụ thuộc phần lớn vào mức độ thận viêm [23]. Các dấu hiệu lâm sàng chính của viêm thận trên bệnh nhân VMMDƯ có thể có [24]: Sc  Đái máu đại thể hoặc vi thể. t@  Phù hoặc có thể không phù. Co py rig h  Tăng huyết áp.  Thiểu niệu/vô niệu. Các biểu hiện của bệnh có thể dao động từ nhẹ, lành tính như đái máu và protein niệu dai dẳng, cho đến các biểu hiện nặng như hội chứng thận hư, viêm cầu thận tiến triển nhanh. Trong số 40% bệnh nhân mắc viêm thận, gần như tất cả đều có hồng cầu niệu (đại thể hoặc vi thể). Hơn 8 y, VN U một nửa bệnh nhân có protein niệu và một phần tám trong số đó có protein niệu ở ngưỡng thận hư [14]. Ph arm ac Tổn thương thận trong Schonlein Henoch ở trẻ em thường nhẹ, tự giới hạn và có nguy cơ tiến triển đến suy thận thấp hơn người lớn. Đái máu đại thể và phù chi dưới ít gặp ở trẻ em hơn người lớn [25]. Tại thời điểm khởi phát, những trẻ VMMDƯ có đái máu và protein niệu ngưỡng thấp có tỷ lệ viêm thận thấp hơn những trẻ có biểu hiện thận nặng như có viêm thận, thận hư hoặc hội chứng thận hư - viêm thận [26]. Các triệu chứng lâm sàng chính tại thời điểm khởi phát ở những trẻ viêm thận tiến triển nhanh là phù, tăng huyết áp, đái máu đại thể và vô niệu [24]. ici n ea nd Trong một nghiên cứu hồi cứu của Jauhola và cộng sự thực hiện năm 2010 ghi nhận có 46% bệnh nhân VMMDƯ có viêm thận, trong đó 14% đái máu đơn độc, 9% protein niệu đơn độc, 56% có cả đái máu và protein niệu, 20% có protein niệu ngưỡng thận hư và 1% có hội chứng viêm thận – thận hư [27]. of M ed Bệnh thận giai đoạn cuối có liên quan đến hội chứng viêm thận và/hoặc thận hư tại thời điểm khởi phát ở hầu hết trẻ VMMDƯ có tổn thương thận [25]. Có 1 - 3% bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) và 20 35% phát triển bệnh thận mãn tính [28]. ho ol Bệnh cảnh lâm sàng của trẻ viêm thận trên bệnh nhân VMMDƯ rất thay đổi có liên quan đến sự thay đổi về mức độ tổn thương trên sinh thiết thận từ bình thường đến tổn thương hình liềm [29]. Sc 1.2.5. Một số triệu chứng khác: t@ Triệu chứng sinh dục ở trẻ trai có thể tới 24% với biểu hiện sưng đau bìu, sưng đau dương vật [30, 18]. Tổn thương tại phổi là xuất huyết phế nang hiếm gặp, chỉ khoảng dưới 1% [10, 14]. Co py rig h Triệu chứng thần kinh (khoảng 2%) có thể gặp co giật, chảy máu trong sọ, nhồi máu não, viêm mạch máu não [31, 32]. 9 y, VN U Các biểu hiện khác trong VMMDƯ là sốt nhẹ, mệt mỏi, chảy máu cam, đau nhức bắp chân và sưng nề hai cẳng chân cũng có thể gặp [2]. 1.3. Triệu chứng cận lâm sàng. 1.3.1. Đặc điểm về xét nghiệm. arm ac Xét nghiệm công thức máu: có thể tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính do thường có biểu hiện của nhiễm trùng đường hô hấp đi kèm. Số lượng tiểu cầu và các xét nghiệm về đông máu là bình thường. Bệnh nhân có thể có tình trạng thiếu máu nhẹ kèm theo. nd Ph Xét nghiệm sinh hóa máu: Tăng nồng độ CRP trong một số trường hợp. Đánh giá chỉ số cretinin máu, protein máu để đánh giá chức năng thận. ici n ea Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu: Tất cả trẻ em mắc bệnh VMMDƯ nên được làm xét nghiệm phân tích nước tiểu khi chẩn đoán. Đánh giá chỉ số về protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu để sàng lọc một viêm thận, hay có giảm mức lọc cầu thận ở bệnh nhân suy thận. M ed Xét nghiệm miễn dịch: Tăng nồng độ IgA trong máu tuy nhiên chỉ số này không có giá trị trong chẩn đoán hoặc tiên lượng bệnh [5]. 1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh. t@ Sc ho ol of - Siêu âm ổ bụng không phải là chỉ định cho tất cả bệnh nhân VMMDƯ mà được đưa ra để chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có đau bụng cấp tính, chưa loại trừ nguyên nhân ngoại khoa như lồng ruột cấp, viêm ruột thừa cấp. Khi siêu âm ổ bụng bệnh nhân VMMDƯ có thể thấy hình ảnh dày thành ruột, quai ruột giãn chứa dịch và hơi, hoặc thấy hình ảnh viêm hạch mạc treo [10]. Co py rig h - Nội soi dạ dày hoặc đại trực tràng có thể được đưa ra trong những trường hợp có nôn máu, đại tiện phân máu hoặc phân đen. Có 90,9% bệnh nhân nội soi tiêu hóa có tổn thương viêm xung huyết niêm mạc dạ dày, hành tá tràng [10]. Hình ảnh tổn thương chủ yếu là nhiều điểm xuất huyết hình tròn xuất hiện chủ yếu ở tá tràng [33]. 10 y, VN U arm ac Ph Hình 1.4: Nội soi xuất huyết mao mạch ở đường tiêu hóa trên bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng [33]. nd 1.3.3. Đặc điểm mô bệnh học ea * Sinh thiết da: Co py rig h t@ Sc ho ol of M ed ici n Mẫu sinh thiết da có hình ảnh hoại tử dạng fibrin của thành mạch máu, phù nề tế bào nội mô thành mạch và xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính. Nhuộm miễn dịch huỳnh quang mô sinh thiết có tình trạng lắng đọng IgA và bổ thể [2, 32, 34, 6]. Hình ảnh sinh thiết da ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng cho thấy sự thâm nhiễm viêm của bạch cầu trung tính và bạch cầu ưa axit [35]. Hình 1.5 : Hình ảnh sinh thiết da ở bệnh nhân viêm mao mạch dị ứng [5]. 11