Tài liệu đặc điểm dịch tễ học, đột biến gen bệnh thalassemia ở phụ nữ người dân tộc tày tại 6 xã huyện định hóa, tỉnh thái nguyên và thử nghiệm giải pháp can thiệp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN KIỀU GIANG ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, ĐỘT BIẾN GEN BỆNH THALASSEMIA Ở PHỤ NỮ NGƯỜI DÂN TỘC TÀY TẠI 6 XÃ HUYỆN ĐỊNH HÓA, TỈNH THÁI NGUYÊN VÀ THỬ NGHIỆM GIẢI PHÁP CAN THIỆP Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức Y tế Mã số: 62 72 01 64 THÁI NGUYÊN - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN NGUYỄN KIỀU GIANG ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, ĐỘT BIẾN GEN BỆNH THALASSEMIA Ở PHỤ NỮ NGƯỜI DÂN TỘC TÀY TẠI 6 XÃ HUYỆN ĐỊNH HÓA, TỈNH THÁI NGUYÊN VÀ THỬ NGHIỆM GIẢI PHÁP CAN THIỆP Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức Y tế Mã số: 62 72 01 64 Xác nhận của tập thể hướng dẫn PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng GS.TS. Hoàng Khải Lập Xác nhận của Chủ tịch Hội đồng Xác nhận của Thư ký Hội đồng GS.TS. Trương Việt Dũng TS. Nguyễn Thị Tố Uyên THÁI NGUYÊN - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Kiều Giang, nghiên cứu sinh khóa 10 - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, chuyên ngành Vệ sinh xã hội học và tổ chức Y tế, tôi xin cam đoan: 1. Đây là luận án do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, và GS.TS. Hoàng Khải Lập – Bộ môn Dịch tễ học – Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận án này, cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn và cảm ơn chân thành tới : - Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và bộ phận Sau đại học, Bộ môn Dịch tễ học, Khoa Y tế Công cộng Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án Tiến sĩ. - Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã ủng hộ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình công tác và thực hiện đề tài nghiên cứu. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn của mình tới: - PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người Thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá; động viên và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. - GS.TS. Hoàng Khải Lập – Bộ môn Dịch tễ học Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá; giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. - PGS.TS. Đàm Thị Tuyết – Trưởng khoa Y tế Công cộng, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, người Thầy dành nhiều tâm sức đào tạo, hướng dẫn và động viên giúp đỡ để tôi có được những kiến thức giá trị, những ý kiến rất quý báu trong suốt thời gian học tập và thực hiện nghiên cứu này. - PGS.TS. Nguyễn Thành Trung – Nguyên Giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người Thầy đã luôn truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn quý báu, động viên và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình công tác và thực hiện luận án này. - Bs Ninh Văn Chính – Giám đốc Trung tâm Y tế Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên đã tận tình giúp đỡ, chia sẻ với tôi những kiến thức, kinh nghiệm, chỉ đạo và phối hợp thực hiện tốt nhất với chúng tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu. - Tập thể cán bộ Bộ môn Sinh lý học; Khoa Y học cơ sở, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và những đồng nghiệp tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã dành cho tôi những tình cảm quý mến, sự động viên kịp thời, cũng như sự hỗ trợ, chia sẻ trong công việc và trong quá trình học tập. - Tập thể cán bộ Trung tâm Huyết học truyền máu Thái Nguyên và những đồng nghiệp tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã dành cho tôi những tình cảm quý mến, sự động viên kịp thời, cũng như sự hỗ trợ, chia sẻ trong công việc và trong quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn các cán bộ Trung tâm Y tế huyện Định Hóa, tỉnh Thái Nguyên, đặc biệt là Trạm Y tế các xã Tân Thịnh, Linh Thông, Phú Đình, Bình Yên, Bình Thành và thị trấn Chợ Chu đã luôn tin tưởng và ủng hộ, hợp tác với tôi trong suốt quá trình tôi làm việc và nghiên cứu tại Định Hóa để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cha Mẹ, Vợ, các Con và những người thân trong gia đình đã thường xuyên động viên, khích lệ, tạo cho tôi nguồn động lực, giúp tôi chuyên tâm học tập, nghiên cứu và không ngừng phấn đấu. Xin cảm ơn bạn bè đã chia sẻ, giúp đỡ tôi mọi mặt trong quá trình học tập và hoàn thành luận án tốt nghiệp này. Thái Nguyên, ngày tháng Nguyễn Kiều Giang năm 2019 CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ARMS Giải thích Amplification refractory mutation system – Hệ thống đột biến chịu nhiệt khuếch đại CA Citrate Agar CAE Cellulose acetad CBYT Cán bộ y tế CD Codon – bộ ba mã hóa axit amin CĐTS Chẩn đoán trước sinh CS Cộng sự DCIP Dichlorophenolindophenol. DNA Deoxyribonucleic acid - Axit nhân DHT Dị hợp tử ĐHT Đồng hợp tử FIL Filipino – Đột biến của người Philipin Fl Femtolitre GTTĐ Giá trị tiên đoán Hb Hemoglobin – Huyết sắc tố HBA1 Hemoglobin alpha 1 (gene) HBA2 Hemoglobin alpha 2 (gene) HBB Hemoglobin beta (gene) HbCS Hemoglobin Constant Spring HPLC High Performance Liquid Chromatography Điện di sắc ký lỏng hiệu năng cao HST Huyết sắc tố K.A.P Knowledge - Attitudes - Practices (Kiến thức - Thái độ - Thực hành) MCH Mean Corpuscular Hemoglobin - Huyết sắc tố trung bình hồng cầu. MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration - Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu. MCV Mean Corpuscular Volume - Thể tích trung bình hồng cầu. MED Mediterranean – Đột biến phổ biến ở khu vực Địa Trung Hải MLPA Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification NST Nhiễm sắc thể OF Osmotic fragility – Sức bền màng hồng cầu PCR Polymerase Chain Reaction – Phản ứng chuỗi polymerase Pg Picrogam RDW Red blood Cell Distribution - Phân bố độ rộng về kích thước hồng cầu SCT Sau can thiệp SEA Southeast Asia – Đông Nam Châu Á TCT Trước can thiệp THAI Thai – Đột biến của dân tộc Thái – Thái lan THCS Trung học cơ sở THPT Trung học phổ thông TYT Trạm y tế W.H.O World Health Oganization - Tổ chức y tế thế giới YTCS Y tế cơ sở MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1 Khái niệm bệnh thalassemia .................................................................. 3 1.2 Cơ chế di truyền của thalassemia .......................................................... 3 1.3 Một số vấn đề dịch tễ học thalassemia .................................................. 5 1.3.1 Đặc điểm nhóm tuổi .............................................................................. 5 1.3.2 Đặc điểm dân tộc .................................................................................. 6 1.3.3 Đặc điểm về giới ................................................................................... 6 1.3.4 Sự di dân ............................................................................................... 6 1.3.5 Kết hôn cận huyết ................................................................................. 7 1.3.6 Ước tính tỷ lệ trẻ mắc mới trong quần thể (Định luật HardyWeinberg).......................................................................................................... 8 1.4 Các nghiên cứu về dịch tễ học và gen bệnh thalssemia .....................10 1.4.1 Trên thế giới ........................................................................................10 1.4.2 Tại Việt Nam.......................................................................................12 1.5 Các kỹ thuật xét nghiệm sàng lọc và chẩn đoán thalassemia ...........17 1.5.1 Các xét nghiệm sàng lọc thalassemia .................................................17 1.5.2 Các xét nghiệm chẩn đoán thalassemia ..............................................19 1.6 Dự phòng thalassemia...........................................................................21 1.6.1 Cơ sở di truyền học trong dự phòng bệnh thalassemia.......................21 1.6.2 Hướng tiếp cận trong xây dựng chương trình dự phòng thalassemia.22 1.6.3 Các chương trình dự phòng thalassemia trên thế giới ........................24 1.6.4 Các nghiên cứu về sàng lọc, chẩn đoán trước sinh tại Việt Nam .......37 1.7 Một số đặc điểm văn hoá, xã hội của cộng đồng người dân tộc Tày tại khu vực miền núi Đông Bắc, Việt Nam. ....................................................40 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................44 2.1 Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................44 2.1.1 Nghiên cứu mô tả ................................................................................44 2.1.2 Nghiên cứu can thiệp ..........................................................................44 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................44 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu: Huyện Định Hóa , tỉnh Thái Nguyên. .............44 2.2.2 Thời gian nghiên cứu ..........................................................................45 2.3 Phương pháp nghiên cứu .....................................................................46 2.3.1 Nghiên cứu mô tả ................................................................................46 2.3.2 Nghiên cứu can thiệp: .........................................................................48 2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................................53 2.4.1 Biến số nghiên cứu..............................................................................53 2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho nghiên cứu mô tả .........................................54 2.4.3 Chỉ tiêu nghiên cứu cho nghiên cứu can thiệp....................................55 2.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán thalassemia, đánh giá các chỉ số hồng cầu và phân loại K.A.P ...............................................................................................56 2.5 Phương pháp xử lý số liệu ....................................................................59 2.6 Phương pháp xử lý hạn chế sai số .......................................................60 2.7 Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................61 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................62 3.1 Đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm mang gen thalassemia của đối tượng nghiên cứu và giá trị của các xét nghiệm sàng lọc tại cộng đồng .................62 3.2 Hiệu quả can thiệp dự phòng thalassemia tại cộng đồng ..................72 3.2.1 Kết quả hoạt động can thiệp ...............................................................72 3.2.2 Hiệu quả can thiệp K.A.P dự phòng thalassemia ...............................72 3.2.3 Hiệu quả tác động đầu ra trên đối tượng phụ nữ mang thai và chồng được sàng lọc ..................................................................................................77 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ...............................................................................84 4.1 Đặc điểm dịch tễ học, đặc điểm mang gen thalassemia của đối tượng nghiên cứu và giá trị của các xét nghiệm sàng lọc tại cộng đồng .................84 4.2 Hiệu quả can thiệp dự phòng thalassemia tại cộng đồng ................102 4.2.1 Hiệu quả can thiệp K.A.P trong nhóm cán bộ y tế xã ......................102 4.2.2 Hiệu quả tác động đầu ra trên đối tượng can thiệp. ..........................110 KẾT LUẬN .......................................................................................................119 KHUYẾN NGHỊ ...............................................................................................121 CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .........................122 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................123 DANH MỤC PHỤ LỤC ...................................................................................131 DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1. Tần số của các kiểu kết hôn và tần số gen theo định luật HardyWeinbenrg. ..................................................................................................... 9 Bảng 1. 2. Phân bố bệnh thalassemia ở Việt Nam. .............................................12 Bảng 1. 3. Độ nhậy độ đặc hiệu của OF test trong trong sàng lọc thalassemia..17 Bảng 1. 4. Độ nhậy độ đặc hiệu của MCV, MCH trong sàng lọc thalassemia. .18 Bảng 1. 5. Xác định nguy cơ kết hôn cho các trẻ khi trưởng thành dựa trên thẻ phân loại sau khi sàng lọc tại Sri lanka. .......................................................36 Bảng 3. 1. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu (n=300) .................62 Bảng 3. 2. Tình trạng thiếu máu trong nhóm đối tượng nghiên cứu ..................63 Bảng 3. 3. Phân loại mức độ thiếu máu ..............................................................63 Bảng 3. 4. Giá trị một số chỉ số huyết học đối tượng nghiên cứu ......................63 Bảng 3. 5. Phân loại thiếu máu của đối tượng nghiên cứu .................................64 Bảng 3. 6. Tần suất mang gen thalassemia tại địa điểm nghiên cứu .................64 Bảng 3. 7. Phân loại thể mang gen thalassemia ..................................................64 Bảng 3. 8. Phân bố kiểu hình và kiểu gen thalassemia .......................................65 Bảng 3. 9. Phân bố kiểu đột biến gen theo các chỉ số huyết học ........................66 Bảng 3. 10. Tỷ lệ và phân loại alen đột biến trong số alen khảo sát ..................67 Bảng 3. 11. Ước tính số trẻ mắc mới thalassemia thể nặng tại địa điểm nghiên cứu ................................................................................................................68 Bảng 3. 12. Phân loại mang gen thalassemia theo tình trạng dị trú và kết hôn cận huyết .............................................................................................................68 Bảng 3. 13. Phân loại mang gen thalassemia theo tình trạng thiếu máu. ...........69 Bảng 3. 14. Giá trị của các chỉ số xét nghiệm trong sàng lọc người mang gen thalassemia ...................................................................................................69 Bảng 3. 15. Kết quả của xét nghiệm phối hợp trong sàng lọc người mang gen thalassemia và HbE. .....................................................................................70 Bảng 3. 16. Xác định điểm cắt của MCV trong sàng lọc người mang gen thalassemia. ..................................................................................................71 Bảng 3. 17. Đặc điểm chung nhóm cán bộ Y tế trong nghiên cứu can thiệp .....72 Bảng 3. 18. So sánh kiến thức chung về dự phòng thalassemia giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng ....................................................................................73 Bảng 3. 19. So sánh thái độ, quan điểm trong dự phòng thalassemia ở nhóm chứng và nhóm can thiệp ........................................................................................73 Bảng 3. 20. So sánh thực hành tư vấn xét nghiệm..............................................74 Bảng 3. 21. Hiệu quả thay đổi kiến thức chung về dự phòng thalassemia ở nhóm can thiệp .......................................................................................................74 Bảng 3. 22. Thay đổi kiến thức trong dự phòng thalassemia ở nhóm can thiệp75 Bảng 3. 23. Chuyển biến thái độ về dự phòng thalassemia ở nhóm can thiệp ...75 Bảng 3. 24. Thay đổi thái độ trong dự phòng thalassemia ở nhóm can thiệp ....76 Bảng 3. 25. Thay đổi thực hành về dự phòng thalassemia của nhóm can thiệp trước và sau can thiệp...................................................................................76 Bảng 3. 26. Sự thay đổi trong thực hành dự phòng thalassemia ở nhóm can thiệp ......................................................................................................................77 Bảng 3. 27. Đặc điểm chung của nhóm phụ nữ mang thai và chồng trong nghiên cứu can thiệp ................................................................................................78 Bảng 3. 28. Kết quả xét nghiệm sàng lọc OF cho các cặp vợ chồng .................80 Bảng 3. 29. Kết quả sàng lọc OF so với chỉ số MCV/CMH và điện di HST .....80 Bảng 3. 30. Kết quả điện di HST của 13 cặp vợ chồng có nguy cơ sinh con mắc bệnh thalassemia. .........................................................................................81 Bảng 3. 31. Xét nghiệm huyết học và gen của cặp vợ chồng làm CĐTS...........82 Bảng 3. 32. Số lượt đối tượng được CBYT tư vấn ở các giai đoạn sàng lọc .....83 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1. 1. Cơ chế di truyền trong bệnh thalassemia ............................................. 4 Hình 1. 2. Bản đồ phân bố các kiểu đột biến gen alpha và beta thalassemia trên thế giới [99]. .................................................................................................11 Hình 1. 3. Sơ đồ chương trình dự phòng thalassemia tại Israel [62] ..................25 Hình 1. 4. Quy trình sàng lọc chẩn đoán thalassemia tại Thái Lan [48] ............28 Hình 1. 5. Mô hình tư vấn sàng lọc chẩn đoán trước sinh dự phòng thalassemia tại Canada [64]. ............................................................................................31 Hình 1. 6. Sơ đồ sàng lọc thalassemia tại Hy Lạp [78] ......................................32 Hình 1. 7. Chiến lược sàng lọc thalassemia của Italia [38] ................................35 Hình 1. 8. Mô hình dự phòng thalassemia tại Sri Lanka [71] ............................36 Hình 1. 9. Sơ đồ sàng lọc thalassemia tại cộng đồng dành cho các đơn vị có máy xét nghiệm máu tự động...............................................................................37 Hình 1. 10. Sơ đồ sàng lọc thalassemia tại cộng đồng dành cho các đơn vị không có máy xét nghiệm máu tự động. .................................................................38 Hình 1. 11. Sơ đồ chẩn đoán thể bệnh thalassemia ............................................38 Hình 1. 12. Quy trình sàng lọc thalassemia tại bệnh viện tỉnh An Giang ..........39 Hình 1. 13. Mô hình sàng lọc, chẩn đoán trước sinh tại bệnh viện Từ Dũ, thành phố Hồ Chí Minh. ........................................................................................40 Hình 2. 1. Địa điểm nghiên cứu huyện Định Hóa – Tỉnh Thái Nguyên (6 xã can thiệp được ký hiệu bằng hình tam giác. Số n thể hiện số thai phụ được sàng lọc trong 1 năm can thiệp)............................................................................45 Hình 2. 2. Thời gian triển khai nghiên cứu .........................................................46 Hình 2. 3. Thiết kế nghiên cứu giai đoạn I: Cắt ngang mô tả .............................46 Hình 2. 4. Thiết kế nghiên cứu giai đoạn 2: Can thiệp thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành của nhóm cán bộ y tế cơ sở. ........................................................48 Hình 2. 5. Chiến lược sàng lọc tư vấn dự phòng thalassemia ............................51 Hình 3. 1. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của các xét nghiệm sàng lọc phối hợp........................................................................................................70 Hình 3. 2. Tương quan giữa độ nhạy độ đặc hiệu và xác định điểm cắt. ...........71 Hình 3. 3. Kết quả sàng lọc và tư vấn phòng bệnh thalassemia .........................79 Hình 3. 4. Kết quả chẩn đoán trước sinh đột biến alpha và beta thalassemia ở thai nhi có nguy cơ mắc bệnh. ............................................................................82 MỘT SỐ THUẬT NGỮ SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN Thuật ngữ Giải thích Mang gen Là tình trạng đột biến gây bệnh thalassemia chỉ xẩy ra trên thalassemia một nhiễm sắc thể của cặp nhiễm sắc thể tương đồng. Đột biến β- Đột biến ở gen globin beta (HBB) làm ảnh hưởng quá trình thalassemia phiên mã hoặc dịch mã dẫn đến giảm hoặc không tổng hợp chuỗi globin beta bình thường. β+-thalassemia Đột biến làm giảm tổng hợp chuỗi beta globin. β0 -thalassemia Đột biến làm mất hoàn toàn chức năng tổng hợp chuỗi beta globin Đột biến α- Đột biến ở gen globin α1 hoặc globin α2 hoặc cả hai làm thalassemia ảnh hưởng lên quá trình phiên mã hoặc dịch mã dẫn đến sự giảm hoặc không sản xuất chuỗi globin α bình thường. α+-thalassemia 1 gen globin α (trên 1 nhiễm sắc thể) bị đột biến, các gen còn lại bình thường. α0-thalassemia Cả 2 gen globin α trên cùng 1 nhiễm sắc thể (in cis) hoặc 1 gen trên 2 nhiễm sắc thể (in trans) bị đột biến, các gen còn lại bình thường. Bệnh HbH Tình trạng có 3 gen globin α bị đột biến α-thalassemia, chỉ 1 gen còn lại tổng hợp chuỗi globin alpha. Bệnh Hb Bart’s Cả 4 gen globin α bị đột biến làm mất hoàn toàn chức năng Hydrop Fetalis tổng hợp chuỗi alpha globin. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thalassemia là một nhóm các bệnh thiếu máu tan máu có tính chất di truyền do có bất thường trong quá trình sinh tổng hợp huyết sắc tố dẫn đến tình trạng thiếu máu ở các mức độ khác nhau. Theo tổ chức y tế thế giới (W.H.O) ước tính, có khoảng 7% dân số thế giới mang gen bệnh thalassemia và có từ 300.000 đến 400.000 trẻ sinh ra mắc các thể thiếu máu huyết tán nặng mỗi năm [100], [101], [102]. Tại Việt Nam, theo ước tính của Viện Huyết học - Truyền máu trung ương, hơn 20.000 bệnh nhân thalassemia cần điều trị và mỗi năm lại có thêm khoảng 2.000 trẻ sinh ra bị bệnh mức độ nặng và 800 trẻ không thể sinh ra do phù thai. Điều này đã tạo ra gánh nặng chi trả rất lớn cho không chỉ người bệnh mà cả ngành y tế, về lâu dài sẽ ảnh hưởng đến chất lượng dân số. Cũng theo thống kê của Viện Huyết học - Truyền máu trung ương, số tiền để điều trị cho bệnh nhân thalassemia trên cả nước vào khoảng 2.000 tỷ/năm và ước tính chi phí điều trị cho 1 bệnh nhân thalassemia thể nặng đến 30 tuổi khoảng 3 tỷ đồng. Do đó dự phòng thalassemia là vấn đề rất cấp thiết tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay. Sàng lọc người mang gen để phòng bệnh cho thế hệ kế tiếp được ghi nhận là chìa khoá thành công của các chương trình dự phòng thalassemia trên thế giới. Tại Việt Nam, theo các thống kê chưa đầy đủ, có khoảng hơn 12 triệu người đang mang gen bệnh thalassemia phổ biến ở tất cả các tỉnh thành trên cả nước. Đặc biệt, tỷ lệ người mang gen thalassemia phân bố trong các nhóm dân tộc thiểu số cao hơn hẳn dân tộc Kinh. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mang gen trong các nhóm dân tộc thiểu số có thể giao động từ 12,2% đến 63,9% trong khi tỷ lệ này ở người Kinh chỉ vào khoảng 5,6% - 7,0% [22], [23], [24], [76]. Với sự đa dạng về nhóm dân tộc thiểu số, đồng thời kiểu gen, tần suất gen đột biến có thể khác nhau giữa các nhóm dân tộc, việc nghiên cứu tần suất mang gen trong từng nhóm dân tộc là rất cần thiết cho xây dựng chương trình dự phòng thalassemia tại Việt Nam. Trong các nhóm dân tộc thiểu số tại Việt Nam, một bộ phận nhỏ người Tày di cư từ miền Bắc vào vùng Tây Nguyên và Đông Nam Bộ. Tỷ lệ 13,2% 2 mang gen thalassemia trong nhóm người Tày di cư vào Nam đã được báo cáo vào năm 2010 [76]. Tuy nhiên tần suất mang gen, kiểu gen đột biến và tần số alen ở quần thể người Tày gốc ở khu vực Đông Bắc chưa được báo cáo đầy đủ. Thái Nguyên là một tỉnh thuộc khu vực trung du miền núi phía Đông Bắc, nơi sinh sống của nhiều nhóm đồng bào dân tộc thiểu số, trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là người dân tộc Tày. Một số ít nghiên cứu về dịch tễ học thalassemia đã được triển khai tại Thái Nguyên nhưng chủ yếu mô tả về tần suất mang gen của thể β thalassemia, chưa ước tính được tần suất mang gen alpha và các kiểu gen đột biến [24]. Năm 2013 Tổng cục dân số kế hoạch hóa gia đình đã triển khai mô hình tư vấn can thiệp nhằm giảm bệnh tan máu bẩm sinh tại một số tỉnh miền núi phía Bắc, trong đó có Thái Nguyên, nhưng chưa có số liệu về tần suất mang gen bệnh nên chưa đủ minh chứng thuyết phục. Bên cạnh đó, việc phòng chống bệnh tật tại cộng đồng nói chung và bệnh thalassemia nói riêng rất cần có sự tham gia trực tiếp của cán bộ y tế tuyến cơ sở - là tuyến gần dân nhất đặc biệt là đồng bào dân tộc thiểu số. Tuy vậy các báo cáo về chuyên môn, năng lực thực hiện dự phòng thalassemia của cán bộ y tế tại Thái Nguyên còn rất hạn chế. Từ các cơ sở trên, việc tìm hiểu tình trạng mang gen bệnh thalassemia, xây dựng và thử nghiệm một mô hình can thiệp dự phòng thalassemia tại tuyến y tế cơ sở ở Thái Nguyên là các vấn đề thực sự cấp thiết. Xuất phát từ nhu cầu này chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ học, đột biến gen bệnh thalassemia ở phụ nữ người dân tộc Tày tại 6 xã huyện định hóa, tỉnh Thái Nguyên và thử nghiệm giải pháp can thiệp” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học và đột biến gen bệnh thalasemia ở phụ nữ dân tộc Tày trong độ tuổi sinh đẻ tại 6 xã huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2015. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp sàng lọc, tư vấn, theo dõi về bệnh thalassemia tại 6 xã huyện Định Hóa tỉnh Thái Nguyên, năm 2016-2017. 3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm bệnh thalassemia Ở người có 22 cặp nhiễm sắc thể thường và một cặp nhiễm sắc thể giới tính. Gen tổng hợp chuỗi Hemoglobin ở người nằm trên nhiễm sắc thể (NST) thường là NST số 11 và NST số 16. Gen nằm trên NST số 11 (ký hiệu là HBB) chịu trách nhiệm tổng hợp các chuỗi β-like (chuỗi giống β) gồm: β-globin, δglobin và γ – globin. Gen nằm trên NST số 16 (gồm 2 gen ký hiệu là HBA1 và HBA1) chịu trách nhiệm tổng hợp chuỗi α-globin. Sự kết hợp của các chuỗi αglobin và β-globin (β-like) này tạo nên phân tử các phân tử Hemoglobin (huyết sắc tố ) ở người, trong đó quan trong nhất HbA là có chức năng vận chuyển oxi cung cấp cho cơ thể [15], [102]. Thuật ngữ “thalassemia” hay tan máu bẩm sinh liên quan đến một nhóm bệnh lý huyết học, đặc trưng bởi sự giảm tổng hợp của một trong hai chuỗi globin (α hoặc β) cấu tạo nên phân tử hemoglobin người lớn bình thường (HbA, α2β2), gây hậu quả giảm tổng hợp hemoglobin trong hồng cầu, cuối cùng biểu hiện ra bên ngoài bằng tình trạng thiếu máu [15]. 1.2 Cơ chế di truyền của thalassemia Thalassemia là bệnh lý di truyền tính trạng lặn trên nhiễm sắc thế thường. Tình trạng bệnh chỉ biểu hiện ra kiểu hình ở thế hệ con khi ở trạng thái đồng hợp tử lặn. Ở trạng thái dị hợp tử (người mang gen) người bệnh thường không có triệu chứng. Gen tổng hợp chuỗi globin nằm trên cả 2 nhiễm sắc thể là NST số 11 và NST số 16, sự di truyền của gen bệnh trên 2 NST này là độc lập với nhau. Điều này dẫn đến thalassemia rất đa dạng các thể bệnh lâm sàng gồm alpha thalassemia, beta thalassemia và phối hợp alpha - beta thalassemia [102]. Dựa vào đặc điểm di truyền và tình trạng mang gen bệnh ở đời trước, người ta có thể ước lượng được tỷ lệ và kiểu tổ hợp bệnh ở đời sau. Có 4 trường hợp (Hình 1.1): 4 Trường hợp 1: cả 2 người mắc bệnh thể ĐHT kết hôn với nhau: 100% con mắc bệnh thể ĐHT. Trường hợp 2: một người ĐHT, một người DHT kết hôn với nhau: 50% số con mắc bệnh thể ĐHT, 50% số con mắc bệnh thể DHT. Trường hợp 3: cả hai người mắc bệnh thể DHT kết hôn với nhau: 25% con mắc bệnh thể ĐHT, 50% con mắc bệnh thể DHT, 25% con hoàn toàn bình thường. Trường hợp 4: một người đồng hợp tử một người bình thường kết hôn với nhau: 100% số con mắc bệnh thể dị hợp tử. Hình 1. 1. Cơ chế di truyền trong bệnh thalassemia. (Nguồn: Trung tâm kiểm chuẩn xét nghiệm TP Hồ Chí Minh) 5 1.3 Một số vấn đề dịch tễ học thalassemia 1.3.1 Đặc điểm nhóm tuổi Các thể bệnh khác nhau có biểu hiện và ảnh hưởng ở các nhóm tuổi là khác nhau. Dựa vào tuổi và các đặc điểm lâm sàng khác, bác sỹ có thể sơ bộ chẩn đoán được thể bệnh, từ đó làm chỉ định xét nghiệm hợp lý cho chẩn đoán xác định. Lứa tuổi, giới tính cũng là một trong các tiêu chí cần cân nhắc khi xây dựng chương trình sàng lọc thalassemia. Với β thalassemia, theo thống kê của W.H.O, ước tính hiện nay có khoảng 70 triệu người trên thế giới mang gen bệnh -thalassemia, hàng năm có tới 76.000 trẻ mới đẻ ra bị bệnh β thalassemia đồng hợp tử và dị hợp tử kép phối hợp  thalassemia với bệnh Hemoglobin khác, hầu hết các thể bệnh này phụ thuộc truyền máu và bệnh nhân thường chết trước tuổi trưởng thành do các biến chứng của thừa sắt lên tim mạch [102]. Với alpha thalassemia, chỉ có 4 thể alpha thalassemia được phân loại tuỳ vào số lượng gen bị đột biến xoá đoạn. Với thể Bart’s hydrop fetalis, người bệnh chết ngay sau khi sinh hoặc sảy thai, thai chết lưu do thể này dẫn đến biến chứng phù gai rau rất nặng nề. Với thể HbH, bệnh đi cùng với bệnh nhân suốt cuộc đời, do vậy có thể gặp người bệnh ở mọi lứa tuổi. Khi bị thể HbH người bệnh vẫn còn 1 gen có chức năng tổng hợp chuỗi alpha globin dù lượng Hb giảm mạnh, tuy nhiên số lượng HbA vẫn có chức năng vận chuyển oxi bình thường, do vậy người bệnh có thể sống trong tình trạng thích nghi với thiếu máu suốt cuộc đời [12]. Ở độ tuổi dưới 1 năm tuổi, do việc chuyển đổi (switching) δ globin gen và β globin gen chưa hoàn chỉnh, trẻ bình thường ở độ tuổi này nếu xét nghiệm điện di có thể thấy tăng HbF sinh lý, cũng cần phân biệt với HPFH (Hereditary persistence of fetal hemoglobin – Tồn dư huyết sắc tố bào thai di truyền), hoặc (δβ)0 thalassemia là những thể cũng có tăng HbF >10%. Do vậy, với lứa tuổi này các bác sỹ cần thận trong trong chẩn đoán và bệnh nhân thường được xét nghiệm điện di lại sau 12 tháng [1]. 6 1.3.2 Đặc điểm dân tộc Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định nhóm người dân tộc thiểu số có xu hướng mang gen cao hơn hẳn nhóm dân tộc đa số. Điều này được lý giải qua đặc điểm dịch tễ, văn hoá của các nhóm người dân tộc thiểu số. Người dân tộc thiểu số cũng có xu hướng giao tiếp với người cùng địa bàn và cùng nhóm ngôn ngữ, kéo theo các hành vi hôn nhân gần về địa lý. Đây là một trong những yếu tố làm tăng tỷ lệ mang gen thalassemia trong cộng đồng người dân tộc thiểu số. Tại Việt Nam, các nhóm người dân tộc thiểu số cũng mắc bệnh cao hơn hẳn người Kinh và được báo cáo trên cả nước. (Bảng 1.4). 1.3.3 Đặc điểm về giới Yếu tố giới được xem xét trong bối cảnh thiếu máu và các biến chứng của thiếu máu gây ra do mắc bệnh thalassemia. Với các thể lâm sàng cả nam giới và nữ đều chịu ảnh hưởng của tình trạng thiếu máu và các biến chứng như nhau. Một số nghiên cứu về trẻ mắc beta thể đồng hợp hoặc beta E nhập viện với tình trạng thiếu máu và các biến chứng xương, khớp các kết quả này không thay đổi sau khi kiểm soát theo giới. Tình trạng chậm phát triển thể chất và sinh dục do tác động của thiếu máu, thừa sắt lên các hormon sinh dục và phát triển được cũng được ghi nhận cả ở nam và nữ [14]. Tuy nhiên do đặc thù mang thai chỉ có ở nữ giới, và các biến đổi của thời kỳ mang thai, do đó thai phụ khi mắc thalassemia các thể trung gian gặp rất nhiều nguy cơ cho sức khoẻ, nguy cơ trong cuộc đẻ cũng như các biến chứng sau đẻ. Đồng thời thai nhi cũng chịu ảnh hưởng của việc mang gen bệnh của người mẹ. Những trường hợp thai phụ mắc HbH, dù họ có tuổi thọ tốt, có thể kết hôn và sinh con nhưng phải đối mặt với rất nhiều nguy cơ trong thai kỳ. Thiếu máu mức độ trung bình đến nặng có thể xảy ra trong quá trình mang thai. Nhiều trường hợp cần thiết phải truyền máu [42]. 1.3.4 Sự di dân Thalassemia là bệnh được biết đến đầu tiên ở vùng Địa Trung Hải, sau đó bệnh được mô tả là phổ biến ở các quốc gia nằm trong vùng dịch tễ như Bắc Phi,