Tài liệu Chuyên khảo hiv 2007

CHUYÊN KHẢO HIV 2007 HIV Medicine 2007 www.HIVMedicine.com Edited by Christian Hoffmann Jürgen K. Rockstroh Bernd Sebastian Kamps Flying Publisher Chuyên khảo HIV 2007 www.HIVMedicine.com Biên soạn bởi Christian Hoffmann Jürgen K. Rockstroh Bernd Sebastian Kamps Nhà xuất bản Flying Tác giả Christian Hoffmann, M.D., Ph.D. Infektionsmedizinisches Centrum Hamburg (ICH) Grindelallee 35 D – 20146 Hamburg Phone +49 40 413 2420 www.HIVMedicine.com www.InfluenzaReport.com Jürgen K. Rockstroh, M.D., Ph.D. Department of Medicine I University of Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 D – 53105 Bonn Phone: + 49 228 287 6558 Fax: + 49 228 287 5034 email: [email protected] Bernd Sebastian Kamps, M.D. Amedeo Paris Disclaimer HIV Medicine is an ever-changing field. The editors and authors of HIV Medicine 2006 have made every effort to provide information that is accurate and complete as of the date of publication. However, in view of the rapid changes occurring in medical science, HIV prevention and policy, as well as the possibility of human error, this site may contain technical inaccuracies, typographical or other errors. Readers are advised to check the product information currently provided by the manufacturer of each drug to be administered to verify the recommended dose, the method and duration of administration, and contraindications. It is the responsibility of the treating physician who relies on experience and knowledge about the patient to determine dosages and the best treatment for the patient. The information contained herein is provided "as is" and without warranty of any kind. The contributors to this site, including the editors and Flying Publisher, disclaim responsibility for any errors or omissions or for results obtained from the use of information contained herein. Y học HIV là một ngành luôn thay đổi. Các tác giả của cuốn HIV Medicine 2007 đã cố gắng hết sức để cung cấp các thông tin chính xác và hoàn chỉnh tính tới ngày xuất bản. Tuy nhiên, do tính chất thay đổi nhanh chóng của y học, việc dự phòng HIV và các chính sách về HIV, cũng như các lỗi mà con người có thể mắc phải, website này có thể vẫn còn một số điểm chưa chính xác về kỹ thuật, lỗi chính tả hoặc các lỗi khác. Người đọc nên kiểm tra lại thông tin được cung cấp hiện hành của nhà sản xuất mỗi thuốc để xác nhận liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc cũng như các chống chỉ định. Người bác sỹ có trách nhiệm phải dựa vào kiến thức và kinh nghiệm của mình để quyết định phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Các thông tin trong cuốn sách này không đảm bảo bất cứ điều gì. Các tác giả, nhà xuất bản Flying, cũng như các dịch giả không nhận bất cứ trách nhiệm nào về các lỗi hoặc sai sót do việc sử dụng các thông tin cung cấp ở đây. © 2007 by Flying Publisher – Paris, Cagliari, Wuppertal Proofreading: Emma Raderschadt, M.D. Cover: Attilio Baghino, www.a4w.it ISBN: 3-924774-59-5 – ISBN-13: 978-3-924774-59-2 Tập thể tác giả Dirk Albrecht Medizinische Klinik Forschungszentrum Borstel Parkallee 1-40 23845 Borstel Phone: + 49 4537-188 312 Fax: + 49 4537-188 313 [email protected] Marcus Altfeld, M.D., Ph.D. Partners AIDS Research Center Massachusetts General Hospital Bldg. 149, 13th Street, 5th floor Charlestown, MA 02129 USA Phone: + 1 617 724 2461 Fax: + 1 617 724 8586 [email protected] Sven Philip Aries, M.D. Max Brauer Allee 45 D – 22765 Hamburg Phone: + 49 40 3903534 Fax: + 49 40 3903948 [email protected] Georg Behrens, M.D., Ph.D. Klinische Immunologie Zentrum Innere Medizin der Medizinischen Hochschule Carl-Neuberg-Straße 1 D – 30625 Hannover Phone: + 49 511 532 5393 Fax: + 49 511 532 9067 U. Fritz Bredeek, M.D. Assistant Clinical Professor Dept. of Infectious Diseases Olive View Medical Center University of California Los Angeles Phone: + 1 520 628-8287 Fax: + 1 520 628-8749 [email protected] Thomas Buhk, M.D. Grindelpraxis Hamburg Grindelallee 35 D – 20146 Hamburg Phone: + 49 40 41 32 420 [email protected] Laura Dickinson, BSc Liverpool HIV Pharmacology Group University of Liverpool Block H, First Floor 70 Pembroke Place GB – Liverpool, L69 3GF Phone: + 44 151 794 5565 Fax: + 44 151 794 5656 [email protected] Christian Eggers, M.D., Ph.D. Abteilung für Neurologie Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Seilerstätte 2 A – 4021 Linz Phone: + 43 732 7897 25305 Fax: + 43 732 7897 25399 [email protected] Gerd Fätkenheuer, M.D., Ph.D. Klinik I für Innere Medizin Universitätsklinikum Köln Joseph-Stelzmann-Str. 9 D – 50924 Köln Phone: + 49 221 478 4886 Fax: + 49 221 478 3424 [email protected] Georg Friese, M.D. University Hospital Giessen Department of Internal Medicine Infectious Diseases Klinikstr. 36 D – 35392 Giessen Phone: + 49 641 99 42674 Fax: + 49 641 99 42679 Ardeschir Ghofrani, M.D. University Hospital Giessen Department of Internal Medicine Pulmonology/Intensive Care Medicine Klinikstrasse 36 D – 35392 Giessen Phone: + 49 641 99 42 421 Fax: + 49 641 99 42 419 Carole Gilling-Smith, M.A., FRCOG, Ph.D. Assisted Conception Unit Chelsea & Westminster Hospital 369 Fulham Road GB – London SW10 9NH Phone: + 41 20 8746 8922 Fax: + 41-20 8746 8921 e-mail: [email protected] Katrin Graefe, M.D. ifi Institute, Haus K Lohmühlenstrasse 5 D – 20099 Hamburg Phone: + 49 40 181885 3780 Fax: + 49 40 181885 3788 [email protected] Stephen Korsman, MMed FCPath (SA) Medizinische Virologie Tygerberg NHLS / Stellenbosch University PO Box 19063, Tygerberg 7505 South Africa Phone: + 27 21 938 9347 Fax: + 27 21 938 9361 [email protected] Peter Krings Klinik für Kardiologie Westdeutsches Herzzentrum Essen Universitätsklinikum Essen Hufelandstr. 55, 45122 Essen Phone: + 49 201 723 4878 Fax.: + 49 201 723 5488 Email: [email protected] Christoph Lange, M.D., Ph.D. Medizinische Klinik des Forschungszentrums Borstel Parkallee 35 D – 23845 Borstel Phone: + 49 4537 188 0 Fax: + 49 4537 188 313 [email protected] Thore Lorenzen, M.D. ifi Institute Lohmühlenstrasse 5 D – 20099 Hamburg Phone: + 49 40 181885 3780 Fax: + 49 40 181885 3788 [email protected] Hermione Lyall The Family Clinic and Imperial College St Mary's Hospital, Praed Street GB – London W2 1NY United Kingdom [email protected] Christoph Mayr, M.D. MVZ Ärzteforum Seestrasse Gemeinschaftspraxis HIV/AIDS und Hepatitiden, Hämatologie und Onkologie Seestrasse 64 13347 Berlin Tel: + 49 30 455095 0 Fax: + 49 30 455095 25 Grace A. McComsey, M.D. Division of Pediatric infectious Diseases and Rheumatology Case Western Reserve University Cleveland, Ohio Phone: + 1 216 844 2460 Fax: + 1 216 832 4312 mccomsey.grace@clevelandactu. org Leonie Meemken ifi Institute Lohmühlenstrasse 5 D – 20099 Hamburg Phone.: + 49 40 181885 3796 [email protected] Oliver Mittermeier, M.D. Department of Psychiatry and Psychotherapy Asklepios Westklinikum Hamburg Suurheid 20 D – 22559 Hamburg [email protected] Fiona Mulcahy, M.D., FRCPI Department of Genito Urinary Medicine & Infectious Diseases St James's Hospital James's Street EI – Dublin 8 Phone: + 353 1 4162590 Fax: + 353 1 4103416 [email protected] Till Neumann, M.D. Universitätsklinikum Essen Klinik für Kardiologie Westdeutsches Herzzentrum Essen Zentrum für Innere Medizin Hufelandstr. 55 D – 45122 Essen Phone: + 49 201 723 4878 Fax: + 49 201 723 5401 [email protected] Tim Niehues, M.D., Ph.D. Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin Klinik für Kinder-Onkologie, –Hämatologie und –Immunologie Ambulanz für Pädiatrische Immunologie und Rheumatologie Heinrich Heine Universität Moorenstr. 5 D – 40225 Düsseldorf Phone: + 49 211 811 7647 Fax: + 49 211 811 6539 [email protected] Falk Ochsendorf, M.D., Ph.D. Zentrum der Dermatologie und Venerologie Klinikum der J.W. GoetheUniversität Theodor-Stern-Kai 7 D – 60590 Frankfurt am Main Phone: + 49 69 6301 6819 [email protected] Mario Ostrowski, M.D. Clinical Sciences Division University of Toronto Medical Sciences Building, Rm 6271 1 King's College Circle Toronto, ON M5S 1A8 Canada Phone: + 1 416 946 5805 FAX: + 1 416 978 8765 E-mail: [email protected] Ansgar Rieke, M.D. Klinikum Kemperhof Koblenz II. Med. Klinik Immunologische Ambulanz Koblenzer Str. 115-155 56065 Koblenz Tel: + 49 261 499 2691 Fax: + 49 261 499 2690 [email protected] Wolfgang Preiser, M.D., Ph.D. University of Stellenbosch Discipline of Medical Virology Tygerberg Campus PO Box 19063, Tygerberg 7505, South Africa Phone: + 27 21 938 9353, -4 Fax: + 27 21 938 9361 [email protected] Thorsten Rosenkranz, M.D. Neurologische Abteilung Allgemeines Krankenhaus St. Georg Lohmühlenstraße 5 D – 20099 Hamburg Phone: + 49 40 181885 2241 Fax: + 49 40 181885 2971 [email protected] Andrea Rubbert, M.D., Ph.D. Medizinische Klinik I Universitätsklinik Köln Joseph-Stelzmann Str 9 D – 50924 Köln Germany Phone: + 49 221 478 5623 Fax: + 49 221 478 6459 Dana L. Sachs, M.D. University of Michigan Department of Dermatology 1910 Taubman Center 1500 E. Medical Center Drive Ann Arbor, Michigan 48109 USA Phone: + 1 734 936 4081 [email protected] Bernhard Schaaf, M.D. Universitätsklinikum SchleswigHolstein Campus Lübeck Medizinische Klinik III Pneumologie/Infektiologie Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck Tel: + 49 451 500 2344 Fax: + 49 451 500 6558 [email protected] Christiane Schieferstein, M.D. Medizinische Klinik II Uniklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 D – 60590 Frankfurt am Main Phone: + 49 69 6301 0 [email protected] Reinhold E. Schmidt, M.D., Ph.D. Abteilung Klinische Immunologie Zentrum Innere Medizin der Medizinischen Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 D – 30625 Hannover Phone: + 49 511 532 6656 Fax: + 49 511 532 9067 Schmidt.Reinhold.Ernst@MHHannover. de Helmut Schöfer, M.D., Ph.D. Zentrum der Dermatologie und Venerologie Klinikum der J.W. GoetheUniversität Theodor-Stern-Kai 7 D – 60590 Frankfurt am Main Phone: + 49 69 6301 6833 [email protected] Ulrike Sonnenberg-Schwan, Clin. Psych. Wasserturmstr. 20 D – 81827 Munich Phone: + 49 89 43766972 Mirko Steinmüller, M.D. University Hospital Giessen Department of Internal Medicine Infectious Diseases Klinikstr. 36 D – 35392 Giessen Phone: + 49 641 99 42674 Fax: + 49 641 99 42679 [email protected] ni-giessen.de Matthias Stoll, M.D., Ph.D. Klinische Immunologie Zentrum Innere Medizin der Medizinischen Hochschule Carl-Neuberg-Straße 1 D – 30625 Hannover Phone: + 49 511 532 3637 Fax: + 49 511 532 5324 [email protected] Susanne Tabrizian, M.D. Department of Psychiatry and Psychotherapy Asklepios Westklinikum Hamburg Suurheid 20 D – 22559 Hamburg Zahra Toossi, M.D. Division of Infectious Diseases Case Western Reserve University School of medicine 10900 Euclid Avenue BRB 4th floor Cleveland, Ohio, USA Phone: + 1 441 06 4984 [email protected] Mechthild Vocks-Hauck, M.D. KIK Berlin-Kuratorium für Immunschwäche bei Kindern Friedbergstr. 29 D – 14057 Berlin Phone and Fax: + 49 30 3547421 [email protected] Bruce D. Walker, M.D., Ph.D. Partners AIDS Research Center Massachusetts General Hospital Bldg. 149, 13th Street, 5th floor Charlestown, MA 02129 USA Phone: + 1 617 724 8332 Fax: + 1 617 726 4691 [email protected] Ulrich A. Walker, M.D., Ph.D. Medizinische Universitätsklinik Abt. für Rheumatologie und Klinische Immunologie Hugstetterstrasse 55 D – 79106 Freiburg Phone: + 49 761 270 3384 Fax: + 49 761 270 3384 or -3306 [email protected]. de Jan-Christian Wasmuth, M.D. Department of Medicine I University of Bonn Sigmund-Freud-Str. 25 D – 53105 Bonn Phone: + 49 228 287 6558 Fax: + 49 228 287 5034 [email protected] Michael Weigel, M.D., Ph.D. Frauenklinik im Klinikum Mannheim Theodor-Kutzer-Ufer 1-3 D – 68167 Mannheim Phone: + 49 621383 2286 Fax: + 49 621 383 3814 [email protected]. de Thomas Weitzel, M.D. Institut für Tropenmedizin Charité, Humboldt-Universität Berlin Spandauer Damm 130 D – 14050 Berlin Phone: + 49 30 30116 816 Fax: + 49 30 30116 888 [email protected] Eva Wolf, Dipl. Phys. Univ.,M.P.H. MUC Research GmbH Karlsplatz 8 D – 80335 Munich Phone: + 49 89 558 70 30 Fax: + 49 89 550 39 41 Tập thể dịch giả Bs. Nguyễn Trung Cấp Viện các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia 78 Giải Phóng Hà Nội, Việt Nam Bs. Vũ Đình Phú Viện các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia 78 Giải Phóng Hà Nội, Việt Nam Bs. Nguyễn Quốc Thái Viện các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia 78 Giải Phóng Hà Nội, Việt Nam Bs. Phạm Bá Đà Khoa Truyền nhiễm, BV Đa khoa Tây Nguyên Việt Nam Bs. Nguyễn Bùi Đức Foreword Since the first HIV case reported in 1990, the number of HIV cases in Vietnam has dramatically increased, especially in recent years. The epidemic has expanded to all 64 provinces with over 130,000 infections as of October 2007. Although ARV has become more available in Vietnam, not many patients can access treatment, and doctors still need to fight with opportunistic infections while step by step learning experience with HAART. HIV medicine is a new field for Vietnamese doctors; therefore, a there is a need for regular updates and reviews on HIV for them. What you have in hand is the Vietnamese translation of “HIV medicine 2007”. Written by a group of HIV experts from Europe and North America, HIV medicine is a textbook that reviews the most updated knowledge on various aspects of HIV, from basic science to HAART, OIs and other HIV-related contents. The book is considered a very good resource of information for doctors, nurses, practitioners who participate in the fight against HIV; it is also very helpful as a reference for other health care workers. The authors remove the copyright for all readers and publish the book free on internet at http://www.hivmedicine.com with support from Flying Publisher. Realizing that the book could be served as a useful reference for Vietnamese doctors and nurses working on HIV medicine, we decide to translate the 2006 and 2007 version of the book to Vietnamese and upload the translation on the above website so it can be accessible to all Vietnamese health care workers who want to learn more about HIV. Please be informed that this translation could only be a “reference” and cannot replace the current national guidelines. Physicians should rely on their knowledge and experience to decide best treatment options for their patients. Please also refer to the “disclaimer” by the authors. Although we have tried our best to translate the book so that the language matches current Vietnamese medical vocabularies, we cannot avoid mistakes. Therefore, should you find any non-fluency, please refer to the original English version, which is also available on the above website. Your comments will be valuable to us, so feel free to contact Dr. Duc at [email protected] By the time you receive this translation, new knowledge and updates will be available and new drugs will be introduced. Information covered in this translation may be outdated. Therefore, we strongly recommend readers to check for updates from various sources to make sure their knowledge be consistent of the current HIV medicine. Translation group, May 2008 Lời nói đầu Từ khi ca nhiễm HIV đầu tiên được thông báo vào năm 1990, số lượng người nhiễm HIV ở Việt Nam đang ngày càng tăng. Dịch đã lan ra cả 64 tỉnh thành phố. Mặc dù ARV đã phổ biến hơn ở Việt Nam nhưng còn rất ít bệnh nhân được tiếp cận với điều trị và các bác sỹ vẫn phải đương đầu với các nhiễm trùng cơ hội, đồng thời tích lũy dần các kinh nghiệm về HAART. Y học HIV vẫn là một lĩnh vực mới đối với các bác sỹ Việt Nam, vì thế cần cập nhật thường xuyên kiến thức cho họ. Bạn đọc đang có trong tay bản dịch tiếng Việt của “HIV medicine 2007”. Cuốn sách này được viết bởi một nhóm chuyên gia về HIV của châu Âu và Bắc Mỹ. Cuốn sách cập nhật và tổng quan những kiến thức cập nhật về nhiều lĩnh vực của HIV, từ khoa học cơ bản đến HAART, nhiễm trùng cơ hội và các chuyên đề khác. Các tác giả cũng đưa ra những kinh nghiệm của bản thân trong điều trị HIV. Đây có thể coi là một nguồn thông tin hữu ích cho các bác sỹ, y tá và nhân viên y tế trong cuộc chiến chống HIV. Các tác giả đã dỡ bỏ bản quyền và tải cuốn sách miễn phí lên mạng internet ở địa chỉ http://www.hivmedicine.com với hỗ trợ của nhà xuất bản Flying. Nhận thấy đây là một nguồn tài liệu tham khảo tốt cho các bác sỹ và y tá Việt Nam, chúng tôi quyết định dịch ấn bản 2006 vaf 2007sang tiếng Việt và tải lên mạng. Các bác sỹ Việt Nam có thể tải bản dịch này hoàn toàn miễn phí ở trang web trên. Bản dịch này chỉ là tài liệu tham khảo và không thể thay thế các hướng dẫn quốc gia hiện hành. Các bác sỹ cần dựa vào kiến thức và kinh nghiệm lâm sàng để đưa ra chẩn đoán và điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Mặc dù chúng tôi đã cố gắng hết sức để dịch và “Việt hóa” cuốn sách cho phù hợp với thuật ngữ y học tiếng Việt và văn phong tiếng Việt, chúng tôi chắc chắn không thể tránh khỏi các sai sót. Một số chương tương đối khó dịch, ví dụ “Cơ chế bệnh sinh” và một số thuật ngữ tiếng Anh chúng tôi không thể tìm được từ tiếng Việt tương đương. Vì vậy, nếu bạn đọc thấy có từ ngữ hoặc câu văn được dịch chưa thuận hoặc chưa chính xác, mong các bạn xem lại nguyên bản tiếng Anh (có thể tải từ website trên). Chúng tôi rất mong các bạn sẽ góp ý để bản dịch được hoàn thiện hơn. Mọi góp ý xin gửi cho BS. Đức tại địa chỉ email [email protected] Khi các bạn nhận được bản dịch này thì cũng đã có những cập nhật và thay đổi trong y học HIV. Những kiến thức trong bản dịch này có thể sẽ lỗi thời. Vì vậy, chúng tôi khuyến cáo bạn đọc tìm các thông tin cập nhật từ nhiều nguồn để đảm bảo kiến thức về HIV của các bạn sẽ theo kịp với bước tiến của y học. Nhóm dịch giả, tháng 5/2008 Mục lục 1. Giới thiệu..............................................................................................................................................................16 Đường lây truyền………. ........................................................................................................................................16 Quan hệ tình dục .............................................................................................................................................17 Dùng ma túy đường tĩnh mạch .......................................................................................................................18 Lây truyền từ mẹ sang con..............................................................................................................................18 Tiêm hoặc truyền sản phẩm máu nhiễm HIV.................................................................................................18 Lịch sử tự nhiên...................................................................................................................................... ………….18 Hệ thống phân loại của CDC ...................................................................................................................................20 Dịch tễ học................................................................................................................................................................22 Kết luận ....................................................................................................................................................................23 Tài liệu tham khảo...........................................................................................................................................23 2. Nhiễm HIV-1 cấp.................................................................................................................................................28 Giới thiệu..................................................................................................................................................................28 Những sự kiện virus học và miễn dịch học xảy ra trong thời gian nhiễm HIV-1 cấp............................................28 Dấu hiệu và triệu chứng ...........................................................................................................................................30 Chẩn đoán.................................................................................................................................................................31 Điều trị......................................................................................................................................................................32 Tài liệu tham khảo...........................................................................................................................................34 3. Xét nghiệm HIV...................................................................................................................................................36 Làm thế nào để xét nghiệm......................................................................................................................................36 Chẩn đoán kháng thể HIV........................................................................................................................................37 Xét nghiệm sàng lọc ELISA ...........................................................................................................................37 Xét nghiệm chứng thực...................................................................................................................................40 Các xét nghiệm nhanh.....................................................................................................................................42 Loại bệnh phẩm...............................................................................................................................................43 Thực hiện xét nghiệm......................................................................................................................................44 Vấn đề: “cửa sổ chẩn đoán”.....................................................................................................................................46 Xét nghiệm acid nucleic của HIV (NAT)................................................................................................................48 Kết quả xét nghiệm ..................................................................................................................................................49 Trường hợp đặc biệt: trẻ em sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV .....................................................................50 Trường hợp đặc biệt: phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV.........................................................................................51 Ứng dụng trong thực hành .......................................................................................................................................52 Những nguồn Internet hữu ích liên quan đến xét nghiệm HIV...............................................................................53 Tài liệu tham khảo...........................................................................................................................................54 4. Sinh bệnh học của nhiễm HIV-1 .........................................................................................................................57 Cấu trúc của HIV-1 ..................................................................................................................................................58 Cấu trúc hình thể của HIV-1...........................................................................................................................58 Tổ chức bộ gen của virus ................................................................................................................................59 Chu trình nhân bản của HIV ....................................................................................................................................63 Sự xâm nhập của HIV .....................................................................................................................................63 Các sự kiện sau khi hòa màng.........................................................................................................................68 HIV và hệ miễn dịch ................................................................................................................................................72 Vai trò của các tế bào trình diện kháng nguyên .............................................................................................72 Mô bạch huyết là nơi virus nhân bản..............................................................................................................74 Hệ HLA và đáp ứng miễn dịch với HIV ........................................................................................................76 Đáp ứng miễn dịch tế bào đặc hiệu chống HIV .............................................................................................78 1 Đáp ứng miễn dịch của TH1/TH2 ..................................................................................................................80 Các đáp ứng miễn dịch dịch thể đặc hiệu với HIV-1 .....................................................................................80 Một vacxin phòng HIV? .................................................................................................................................82 Tài liệu tham khảo...........................................................................................................................................83 5. ART 2007.............................................................................................................................................................88 Lịch sử ......................................................................................................................................................................88 Tài liệu tham khảo...........................................................................................................................................93 Tổng quan về các nhóm thuốc kháng virus .............................................................................................................94 Các thuốc dạng Nucleoside (NRTIs)..............................................................................................................95 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................105 Các thuốc ức chế sao chép ngược không nucleoside (NNRTI) ...................................................................109 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................114 Thuốc ức chế Protease (PI) ...........................................................................................................................117 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................126 Thuốc ức chế virus xâm nhập (Entry inhibitors)..........................................................................................130 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................132 ART 2007/2008: chân trời mới..............................................................................................................................135 “Tân trang” lại những thuốc cũ.....................................................................................................................135 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................136 Các thuốc nucleoside mới .............................................................................................................................137 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................140 Các NNRTI mới ............................................................................................................................................141 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................144 Thuốc ức chế protease mới (PI)....................................................................................................................146 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................147 Thuốc ức chế virus xâm nhập (Entry inhibitors)..........................................................................................147 Thuốc ức chế quá trình hoàn chỉnh (trưởng thành) của virus ......................................................................163 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................164 Liệu pháp miễn dịch......................................................................................................................................165 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................170 Mục tiêu điều trị .....................................................................................................................................................174 Thành công và thất bại trong điều trị............................................................................................................174 Mục tiêu điều trị tiệt căn ...............................................................................................................................186 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................188 Khi nào bắt đầu HAART .......................................................................................................................................193 Kinh nghiệm từ thực hành ............................................................................................................................195 Những bệnh nhân có triệu chứng..................................................................................................................197 Những bệnh nhân không triệu chứng – CD4 dưới 200 tế bào/µl.................................................................198 Những bệnh nhân không có triệu chứng – CD4 từ 200-350 tế bào/µl.........................................................199 Những bệnh nhân không triệu chứng - CD4 trên 350 tế bào/µl...................................................................200 Những hệ quả ở giai đoạn muộn hơn của bệnh ............................................................................................202 Liệu có sự khác nhau nào giữa 200-350 và >350 tế bào T- CD4/µl............................................................205 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................208 Bắt đầu bằng phác đồ HAART nào? .....................................................................................................................211 Sơ bộ về các phác đồ ban đầu (bậc 1) được khuyến cáo..............................................................................211 Tiếp cận thực tiễn phác đồ bậc 1 – các nguyên tắc quan trọng....................................................................212 Cần phải làm rõ những gì trước khi bắt đầu? ...............................................................................................213 2 Nhóm thuốc nào sẽ được dùng?....................................................................................................................216 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................230 Khi nào thay đổi HAART ......................................................................................................................................237 Thay đổi do tác dụng phụ cấp tính................................................................................................................237 Thay đổi thuốc do độc tính lâu dài ...............................................................................................................238 Thay đổi phác đồ do thất bại điều trị về virus ..............................................................................................242 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................245 Thay đổi HAART thế nào......................................................................................................................................246 Thay đổi do thất bại về virus.........................................................................................................................246 Thay đổi để đơn giản phác đồ - liệu “liệu pháp duy trì” có ổn không? .......................................................247 Hoán chuyển để giản lược – nhìn nhận lại phác đồ 3 nuke..........................................................................250 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................250 Phác đồ cứu cánh....................................................................................................................................................254 Đại cương ......................................................................................................................................................254 Cứu cánh bằng lopinavir/r, tipranavir/r, darunavir/r và T-20 ......................................................................256 Phác đồ cứu cánh PI kép ...............................................................................................................................257 Mega-HAART có hoặc không kèm theo ngắt đoạn điều trị ........................................................................259 Tăng nhạy cảm với NNRTI (hypersensitivity).............................................................................................260 Tái sử dụng các thuốc cũ...............................................................................................................................261 “Đợi và theo dõi” hoặc thậm chí giản lược ART .........................................................................................261 Các thuốc “cứu cánh” mới ............................................................................................................................263 Hướng dẫn thực hành điều trị virus đa kháng ..............................................................................................264 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................264 Khi nào ngừng HAART.........................................................................................................................................268 VL và CD4 trong thời gian ngừng điều trị ...................................................................................................268 Các nguy cơ: kháng thuốc, các vấn đề về lâm sàng, AIDS..........................................................................269 STI do yêu cầu của bệnh nhân và để giảm độc tính của thuốc ....................................................................271 STI – vì các lý do miễn dịch .........................................................................................................................271 STI trong chiến lược “cứu cánh” với virus đa kháng...................................................................................273 Điều trị ngắt quãng từng đợt có kiểm soát theo khoảng cách cố định .........................................................274 Ngắt đoạn theo CD4: SMART và hậu quả của nó .......................................................................................275 Lời khuyên cho ngắt đoạn điều trị ................................................................................................................278 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................278 Theo dõi điều trị .....................................................................................................................................................283 Tải lượng virus ..............................................................................................................................................283 Tế bào CD4 ...................................................................................................................................................287 Các xét nghiệm thường quy khác – cần theo dõi những gì? ........................................................................290 Đo nồng độ thuốc vì mục đích điều trị (TDM)?...........................................................................................291 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................292 Giá thành, Dự phòng, Tuân thủ .............................................................................................................................295 Giá thành .......................................................................................................................................................295 Phòng ngừa....................................................................................................................................................296 Duesbergians – một môn phái trong y học HIV...........................................................................................303 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................304 6. Điều trị các tác dụng phụ ...................................................................................................................................307 Các tác dụng phụ đường tiêu hóa ..........................................................................................................................307 Buồn nôn và nôn ...........................................................................................................................................308 3 Ỉa chảy ...........................................................................................................................................................308 Độc tính gan ...........................................................................................................................................................310 Các vấn đề về thận .................................................................................................................................................312 Các tác dụng phụ thần kinh....................................................................................................................................315 Bệnh lý thần kinh ngoại vi ............................................................................................................................315 Các rối loạn thần kinh trung ương .........................................................................................................................315 Các thay đổi huyết học...........................................................................................................................................317 Tăng các đợt chảy máu ..........................................................................................................................................317 Các phản ứng dị ứng ..............................................................................................................................................318 Các NNRTI....................................................................................................................................................318 Quá mẫn abacavir..........................................................................................................................................319 Toan lactic ..............................................................................................................................................................320 Hoại tử vô mạch .....................................................................................................................................................321 Loãng xương/xốp xương........................................................................................................................................322 Một số tác dụng phụ đặc biệt .................................................................................................................................323 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................324 7. Hội chứng rối loạn phân bố mỡ .........................................................................................................................329 Đại cương ...............................................................................................................................................................329 Biểu hiện lâm sàng .................................................................................................................................................329 HAART, hội chứng rối loạn phân bố mỡ và nguy cơ bệnh tim mạch..................................................................331 Bệnh sinh................................................................................................................................................................333 NRTI và rối loạn phân bố mỡ .......................................................................................................................333 Protease inhibitor và rối loạn phân bố mỡ....................................................................................................334 Chẩn đoán...............................................................................................................................................................336 Điều trị và dự phòng ..............................................................................................................................................337 Thay đổi lối sống...........................................................................................................................................338 Các can thiệp đặc hiệu ..................................................................................................................................339 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................342 8. Độc tính ty thể của các thuốc dẫn chất nucleoside............................................................................................345 Giới thiệu................................................................................................................................................................345 Bệnh sinh của nhiễm độc ty thể .............................................................................................................................345 Biểu hiện lâm sàng .................................................................................................................................................346 Theo dõi và chẩn đoán ...........................................................................................................................................350 Điều trị và dự phòng nhiễm độc ty thể ..................................................................................................................351 Tương tác thuốc.............................................................................................................................................351 Uridine...........................................................................................................................................................352 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................354 9. Xét nghiệm HIV kháng thuốc............................................................................................................................357 Các phương pháp xét nghiệm kháng thuốc ...........................................................................................................357 Xét nghiệm kháng thuốc kiểu hình ...............................................................................................................358 Xét nghiệm kháng thuốc kiểu gen ................................................................................................................358 Các hệ thống phiên giải theo quy luật ..........................................................................................................359 Hệ thống phiên giải dựa trên dữ liệu và virtual phenotype..........................................................................359 Đại cương ...............................................................................................................................................................360 Cơ chế kháng thuốc.......................................................................................................................................361 Sự lây truyền các chủng HIV kháng thuốc...................................................................................................363 Các nghiên cứu lâm sàng ..............................................................................................................................365 4 Phiên giải kết quả gen kháng thuốc .......................................................................................................................366 NRTIs ............................................................................................................................................................366 NNRTIs .........................................................................................................................................................369 PIs ..................................................................................................................................................................369 Các thuốc ức chế gắn kết ..............................................................................................................................375 Các thuốc mới ...............................................................................................................................................375 Tổng kết..................................................................................................................................................................377 Bảng các đột biến kháng thuốc ..............................................................................................................................379 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................382 10. Thai nghén và HIV...........................................................................................................................................389 Điều trị HIV trong thai nghén................................................................................................................................389 Bắt đầu liệu pháp HIV trong thai kỳ.............................................................................................................389 Tiếp tục điều trị trong suốt thai kỳ................................................................................................................390 Gián đoạn điều trị trong 3 tháng đầu ............................................................................................................391 Phối hợp thuốc dùng trong thai kỳ................................................................................................................391 Theo dõi điều trị ............................................................................................................................................392 Các vấn đề đặc biệt về điều trị HIV trong thai nghén ..................................................................................392 Các thuốc kháng retrovirus trong thai nghén ...............................................................................................393 Phân loại thuốc của FDA trong thai nghén...................................................................................................395 Phòng ngừa nhiễm HIV chu sinh..................................................................................................................396 Điều trị dự phòng lây truyền mẹ-con bằng thuốc kháng retrovirus .............................................................397 Điều trị trong lúc sinh ...................................................................................................................................398 Điều trị trẻ sơ sinh..................................................................................................................................................401 Điều trị dự phòng chuẩn sau sinh .................................................................................................................401 Dự phòng trong trường hợp nguy cơ cao (đa thai, trẻ sinh non)..................................................................401 Dự phòng trong trường nguy cơ lây nhiễm rất cao ......................................................................................402 Quy trình trong trường hợp không được dự phòng trước và trong đẻ .........................................................402 Các nghiên cứu thêm về dự phòng nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh .......................................................................402 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................403 11. Điều trị kháng retrovirus ở trẻ em ...................................................................................................................407 Đặc điểm của nhiễm HIV ở trẻ em ........................................................................................................................407 Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ < 18 tháng tuổi .........................................................................................................410 Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ > 18 tháng tuổi .........................................................................................................411 Khi nào bắt đầu điều trị kháng retrovirus ..............................................................................................................411 Những quan điểm chung về điều trị trẻ em nhiễm HIV........................................................................................413 Chiến lược ..............................................................................................................................................................415 Các nhóm thuốc kháng retrovirus..........................................................................................................................417 Các chất ức chế sao chép ngược dạng nucleos(t)ide (NRTIs) .....................................................................417 Các chất ức chế sao chép ngược non nucleoside (NNRTIs)........................................................................419 Các chất ức chế Protease (PIs)......................................................................................................................420 Các chất ức chế gắn kết (Fusion inhibitors = FIs)........................................................................................422 Tương tác thuốc......................................................................................................................................................422 Theo dõi hiệu quả điều trị và thất bại điều trị........................................................................................................422 Thay đổi điều trị .....................................................................................................................................................423 Điều trị hỗ trợ và dự phòng....................................................................................................................................424 Kết luận ..................................................................................................................................................................424 Tài liệu tham khảo.........................................................................................................................................425 5