Tài liệu Chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

ĐẶT V N Đ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong những bệnh khớp thư ng gặp nhất. Bệnh tiến triển liên tục với quá trình viêm mạn tính các khớp dẫn đến di chứng mất chức nĕng vận động của các khớp và tàn phế cho ngư i bệnh [5]. Cho đến nay nguyên nhân gây bệnh VKDT vẫn chưa được biết một cách rõ rang. Tuy nhiên, với những hiểu biết hiện tại ngư i ta cho rằng bệnh có liên quan đến cơ chế tự miễn d ch, với sự xuất hiện của các kháng thể chống lại các mô và tế bào của cơ thể. Bệnh thư ng gặp độ tuổi từ 20-50 với tỷ lệ nữ nhiều hơn nam. Ngoài các phương pháp điều tr đang được chứng minh là mang lại hiệu quả kiểm soát bệnh như điều tr nội khoa, phẫu thuật, đông y… công tác điều dưỡng là một trong những phần quan tr ng trong quá trình theo dõi và điều tr bệnh VKDT. Các biện pháp can thiệp điều dưỡng đúng đắn sẽ giúp giảm các triệu chứng, duy trì chức nĕng vận động cũng như tĕng hiểu biết của ngư i bệnh, từ đó giúp ngư i bệnh có thể có cuộc sống bình thư ng, tĕng khả nĕng lao động và tái hòa nhập cộng đồng. Qua đó làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tỷ lệ này tại Việt nam chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân điều tr tại bệnh viện, khoảng 1,7% dân số ngư i lớn. Trên thế giới tỷ lệ bệnh nhân b bệnh viêm khớp dạng thấp cũng chiếm khoảng 7,5% trên tổng số bệnh nhân b bệnh khớp nói chung Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề “Chĕm sóc và ph c h i ch c nĕng cho b nh nhân Viêm kh p d ng th p” với hai nội dung : 1. Trình bày được đặc điểm lâm sàng của bệnh Viêm khớp dạng thấp 2. Đánh giá hiệu quả chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh bị Viêm khớp dạng thấp làm cơ sở cho việc triển khai áp dụng trên thực tế lâm sàng tại bệnh viện cũng như tại cộng đồng. 1 CH NG 1 GI I PH U VÀ SINH LÝ KH P 1.1. Đ nh nghĩa kh p Là nơi các xương liên kết với nhau để tạo thành bộ xương và làm cho cơ thể cử động và di chuyển được. 1.2. Phân lo i kh p Hình 1: Cấu tạo của khớp + Khớp bất động ( khớp sợi). Là khớp mà 2 xương nối với nhau b i mô liên kết hay mô sụn, giữa chúng không có khoảng cách. Sự vận động của các khớp này rất hạn chế hoặc bất động hoàn toàn. Có 3 loại khớp bất động chính: Khớp bất động liên kết, khớp bất động sụn và khớp bất động xương. + Khớp bất động liên kết (KBĐLK): Các xương nối với nhau b i mô liên kết. Gồm các loại: KBĐLK sợi ( như dây chằng giữa các cung đốt sống): KBĐLK màng (như màng liên kết giữa xương chày – mác): KBĐLK xương (như khớp các xương s trẻ sơ sinh) + Khớp bất động sụn: Các xương nối với nhau b i lớp sụn ( như khớp ức- đòn, giữa xương sư n – ức) + Khớp bất động xương: Khớp nối giữa 2 xương b i mô xương (như khớp giữa các xương s ngư i trư ng thành). 2 Thang Long University Library + Khớp bán động ( khớp sụn): là khớp nối giữa 2 xương có một khe hẹp được tạo b i một mô sụn. Sự hoạt động của khớp có sự hạn chế (như khớp giữa các xương đốt sống, hoặc khớp cùng - chậu). + Khớp động ( khớp có màng hoạt d ch): là khớp nối các xương nh ổ khớp cho phép xương chuyển động dễ dàng. Khớp động có cấu tạo gồm diện khớp, bao khớp, dây chằng, ổ khớp và các phần phụ như sụn viền, sụn chêm. 1.3. C u t o c a kh p Một khớp động gồm có: diện khớp, sụn khớp, bao khớp, dây chằng, bao hoạt d ch. a. Diện khớp Diện khớp là chỗ nối 2 đầu xương, thư ng một đầu lồi (g i là chỏm khớp) còn đầu kia lõm (g i là hõm khớp). Các đầu xương được phủ một lớp sụn trơn, nhẵn, đàn hồi có tác dụng ma sát, ch u được lực nén và giảm chấn động cơ h c, tĕng tính linh hoạt của khớp. Khi hõm khớp quá bé, nông thì có thêm sụn chêm hay sụn viền, làm cho hõm khớp rộng và sâu thêm ( Ví dụ: khớp gối, khớp vai). b. Sụn khớp Sụn b c: mặt khớp tròn nhẵn và đàn hồi. Sụn viền: trong khớp chỏm, nếu chỏm quá to mà hõm khớp nhỏ thì có một sụn viền, viền xung quanh làm hõm rộng, sâu thêm và dính vào bao khớp. c. Bao khớp: là một màng bám vào b của các diện khớp để nối 2 xương lại với nhau. Bao khớp mỏng, dai, đàn hồi, có nhiều mạch máu và dây thần kinh. Chiều dày và sức cĕng của bao khớp phụ thuộc vào chức nĕng của khớp. Với khớp có biên độ vận động rộng thì bao khớp mỏng và ít cĕng và ngược lại. Thành bao khớp có 2 lớp: lớp ngoài là lớp bao sợi, dày, có nhiệm vụ bảo vệ cho khớp. Lớp trong là màng hoạt d ch, tiết d ch khớp để bôi trơn ổ khớp. 3 d. Dây chằng: là những bó sợi được bao b c bên ngoài khớp (có trư ng hợp dây chằng nằm trong bao khớp nhưng vẫn nằm ngoài bao hoạt d ch). Ngoài ra các gân, cơ xung quanh bao khớp cũng có tác dụng như một dây chằng. Phần lớn dây chằng không có tính đàn hồi nhưng chắc. Tuy nhiên bằng những bài tập có hệ thống, có thể cải thiện tính đàn hồi của hệ thống dây chằng, làm tĕng độ linh hoạt của khớp.[6], [10] e. Bao hoạt dịch Là 1 bao thanh mạc lót mặt trong bao khớp 2 đầu xương và xung quanh sụn b c mà không phủ lên sụn, bao tiết d ch đổ vào khớp, làm trơn, cho khớp cử động dễ dàng. f. khớp: là khe kín do màng trong của bao khớp tạo nên, bên trong có chứa chất d ch khớp. 1.4. Ho t đ ng bình th ờng c a kh p - một khớp bình thư ng thì giữa các đầu xương có sụn đóng vai trò là giảm ma sát và giảm áp lực lên các khớp trong các hoạt động hàng ngày. Bao quanh mặt trong các khớp là một lớp màng mỏng (được g i là màng hoạt d ch) tiết ra d ch khớp và đóng vai trò như một cái túi. D ch khớp rất quan tr ng vì nó cung cấp chất dinh dưỡng để nuôi sụn, làm sụn khoẻ mạnh và có tác dụng bôi trơn cần thiết cho khớp. - Bao quanh khớp và bao hoạt d ch là bao khớp – một lớp ngoài dai giữ cho m i thành phần liên kết với nhau - đó là gân, dây chằng, làm khớp có khả nĕng vận động nhưng vẫn cố đ nh v trí. Bất kỳ thành phần nào nói trên b tổn thương đều gây đau và sưng khớp, dẫn đến nguy cơ mất chức nĕng vần động của khớp các mức độ khác nhau tùy thuộc vào thành phần b tổn thương.[5] 1.5. Ch c nĕng c a kh p Trong cơ thể ngư i sống khớp có 3 chức nĕng quan tr ng: - Hỗ trợ cho sự ổn đ nh v trí của cơ thể. - Tham gia vào việc vận động các phần cơ thể và tương hỗ lẫn nhau. - Chuyển động cơ thể để di chuyển trong không gian. 4 Thang Long University Library CH NG 2 B NH H C VIÊM KH P D NG TH P 2.1. Đ nh nghĩa viêm kh p d ng th p[3] Viêm khớp dạng thấp là một bệnh viêm không đặc hiệu xảy ra các khớp gây tổn thương màng hoạt d ch, sụn khớp và đầu xương dưới sụn. Bệnh thư ng diễn biến mạn tính dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp, gây tàn phế cho ngư i bệnh. 2.2. Tổn th ng b nh h c [6] Tổn thương bệnh lý đầu tiên trong bệnh VKDT là sự hoạt hóa và sự thương tổn các tế bào (TB) nội mạc của các vi mạch máu màng hoạt d ch, điều đó gợi ý yếu tố bệnh hoặc kh i phát hiện đến màng hoạt d ch bằng đư ng mạch máu. Tổn thương cĕn bản của VKDT là hiện tượng viêm không đặc hiệu của màng hoạt d ch bao gồm: - Giãn tĩnh mạch và phù nề màng hoạt d ch. - Lắng đ ng chất tơ huyết màng trên TB hình lông hoặc dưới lớp liên bào phủ. - Thâm nhập nhiều lymphocyte và plasmocyte, có khi tạo thành những đám dày đặc, g i là nang dạng thấp. - Màng hoạt d ch bám vào phần đầu xương chỗ tiếp giáp với sụn g i là màng máu (pannus) có thể xâm lấn vào xương gây nên các hình ảnh bào mòn xương trên X quang. - Các tổn thương này tuần tự qua 3 giai đoạn chính: + Giai đoạn 1: Màng hoạt d ch phù nề, xung huyết, xâm nhập nhiều TB viêm, đặc hiệu là Neutrophile. + Giai đoạn 2: Hiện tượng phù nề được thay thế bằng quá trình tĕng sinh và phì đại của các TB hình lông và lớp liên bào phủ. Các TB viêm có 5 thành phần chính là lymphocyte. Quá trình tĕng sinh này ĕn sâu vào đầu xương dưới sụn gây nên tổn thương xương. + Giai đoạn 3: Sau một th i gian dài, tổ chức này phát triển thay thế cho hiện tượng viêm, dẫn đến dính khớp và biến dạng khớp. 2.3. Nguyên nhân c a viêm kh p d ng th p VKDT là một bệnh tương đối phổ biến, nhưng nguyên nhân của bệnh vẫn còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Gần đây ngư i ta cho rằng VKDT là một bệnh tự miễn, với sự tham gia của các yếu tố sau: - Tác nhân gây bệnh: có thể là vi rút, vi khuẩn d nguyên nhưng chưa được xác đ nh chắc chắn. - Yếu tố cơ đ a: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân là nữ) và tuổi (60-70% gặp ngư i trên 30 tuổi). - Yếu tố di truyền: VKDT có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hoá hợp tổ chức HLA DR4 ( gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, trong khi tỷ lệ này cộng đồng chỉ là 30%). [6] - Các yếu tố thuận lợi khác: môi trư ng sống ẩm thấp, cơ thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật. Bệnh VKDT là bệnh mang tính xã hội vì tỷ lệ mắc cao, bệnh diễn biến kéo dài, hậu quả dẫn đến tàn phế. 2.4. Tri u ch ng c a viêm kh p d ng th p[7] 2.4.1. Lâm sàng a. Triệu chứng tại khớp: - V trí khớp tổn thương: hay gặp khớp ngón tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón chân, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷ, khớp vai, khớp háng. - Đặc điểm tổn thương khớp: + Chủ yếu sưng đau, ít nóng đỏ. + Đau có tính chất đối xứng. + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. + Đau tĕng về đêm. 6 Thang Long University Library Hình 2: Hình ảnh viêm khớp dạng thấp - Giai đoạn muộn: các khớp tổn thương lâu ngày dẫn đến teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp, lệch trục. Hay gặp các khớp bàn tay, các khớp bàn chân làm cho ngón có hình thoi do các ngón gần sưng to phì đại, bàn tay lệch trục. b. Triệu chứng ngoài khớp - Bệnh nhân mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ĕn, giảm cân, da xanh nhẹ. - Giai đoạn muộn xuất hiện hội chứng Sjogren đặc trưng b i viêm khớp có giảm bài tiết nước b t và nước mắt. - Có thể tìm thấy hạt dưới da (g i là hạt thấp) khớp dạng thấp. Hạt dưới da xuất hiện 25% số bệnh nhân viêm gần khớp tổn thương. 2.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Chụp X quang khớp viêm: + Những biến đổi chung: Giai đoạn đầu: tình trạng mất vôi đầu xương và hình ảnh cản quang tổ chức cạnh khớp. Giai đoạn sau: hình ảnh khuyết xương dưới sụn, tổn thương sụn khớp dẫn đến hẹp khe khớp. Giai đoạn cuối phá hủy sụn khớp, hẹp và dính khớp. + Hình ảnh X quang đặc hiệu: Chụp bàn tay hai bên, tổn thương xuất hiện sớm và có tính chất đặc hiệu. Theo Steinbroker chia làm 4 mức độ: Mức độ I: thưa xương, chưa có biến đổi cấu trúc của khớp. 7 Mức độ II: biến đổi một phần sụn khớp và đầu xương. Hẹp khe khớp vừa, có một ổ khuyết xương. Mức độ III: biến đổi rõ phần đầu xương, sụn khớp. Khuyết xương, hẹp khe khớp nhiều, bán trật khớp, lệch trục. Mức độ IV: khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp. - Xét nghiệm máu: + Công thức máu: hồng cầu giảm nhẹ, nhược sắc, bạch cầu có thể tĕng hoặc giảm. + Tốc độ máu lắng tĕng, sợi huyết tĕng. + CRP tĕng. + Điện li protein: abumin giảm, glubomin tĕng. - Xét nghiệm miễn dịch học: Tìm yếu tố dạng thấp trong máu, trong d ch khớp có yếu tố dạng thấp ( > 80% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp). - Soi khớp: Có viêm, tĕng sinh màng sụn khớp b phá huỷ với những vết loét, bào mòn sụn. - Sinh thiết màng hoạt dịch: Có 5 tổn thương cơ bản. + Tĕng sinh các nhung mao của màng hoạt d ch. + Tĕng sinh lớp TB phủ hình lông thành nhiều TB. + Có các đám hoại tử dạng tơ huyết. + Tổ chức đệm tĕng sinh mạch máu. + Tế bào viêm xâm nhập tổ chức đệm. Có từ 3 tổn thương tr nên thì có ý nghĩa chẩn đoán. - Xét nghiệm dịch khớp: Có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh, thư ng ch c hút d ch khớp gối. Trong VKDT thì số lượng d ch ít từ 10-15 ml loãng màu vàng nhạt, độ nhớt giảm, lượng muxin d ch khớp giảm, TB nhiều nhất là đa nhân trung tính, ít lympho bào. Có khoảng 10% TB hình chùm nho (ragocyte), đó là những bạch cầu đa nhân trung tính mà trong bào tương có chứa nhiều hạt nhỏ là các phức hợp miễn d ch kháng nguyên – kháng thể. 8 Thang Long University Library 2.5. Tiêu chu n ch n đoán Cho đến nay cả thế giới còn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh VKDT của ACR 1987 (American of Rheumatology). - Cứng khớp buổi sáng (Morning siffness). - Viêm khớp/Sưng phần mềm (Arthritis/Soft tissue swelling) ít nhất 3 nhóm (trong số 14 nhóm khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gỗi, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân 2 bên). - Viêm (Arthritis) các khớp tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay. - Đối xứng (Symmetrical arthritis). - Nốt thấp (Rheumatic Nodules). - Tĕng nồng độ yếu tố dạng thấp (Rheumatic Factor) trong huyết thanh. - Những biến đổi đặc trưng trên X quang (Characteristics radiographic): vôi hình dải/sỏi mòn/khuyết xương bàn tay, bàn chân/hẹp khe khớp/dính khớp… 2.6. Bi n ch ng c a viêm kh p d ng th p Viêm khớp dạng thấp gây hạn chế vận động và đau khớp và cũng có thể gây mệt mỏi. Hạn chế vận động khiến ngư i bệnh khó thực hiện các công việc hằng ngày như xoay nắm đấm của hoặc cầm bút. Việc trải qua và ch u đựng tình trạng đau và diễn biến thất thư ng của bệnh viêm khớp dạng thấp có thể dẫn đến tình trạng trầm cảm ngư i bệnh [4]. Trong thực tế, ngư i b viêm khớp dạng thấp có thể b tàn phế cùng phải ngồi xe lĕn vì tổn thương các khớp gây giảm hoặc mất khả nĕng đi lại. Ngày nay, tàn phế bệnh nhân VKDT ít xảy ra vì có các phương pháp điều tr và chĕm sóc tốt hơn.[9], [11] 9 2.7. Tiên l ng [5] - Diễn biến của bệnh rất khác nhau giữa các BN. - Sau khi kh i bệnh 10 nĕm: 10-15% BN b tàn phế, phải cần đến sự trợ giúp của ngư i khác (Giai đoạn III&IV theo Steinbrocker). - Tỷ lệ tử vong tĕng - những BN sớm b suy giảm chức nĕng vận động. Các yếu tố làm tĕng tỷ lệ tử vong BN VKDT gồm: + Bệnh lý tim mạch. + Nhiễm trùng. + Loãng xương. + Các bệnh liên quan đến các thuốc kháng viêm Steroid và NSAIDs. - Khả nĕng làm việc giảm, đặc biệt khi ngư i bệnh trên 50 tuổi, lao động nặng. - Tỷ lệ thay đổi đặc trưng của bệnh VKDT trên X quang: + Sau khỏi bệnh 2 nĕm: khoảng 50%. + Sau khỏi bệnh 5 nĕm: khoảng 80%. 2.8. Nguyên tắc đi u tr 2.8.1. Điều trị nội khoa a. Viêm khớp dạng thấp mức độ nhẹ - Chủ yếu áp dụng vật lý tr liệu chư m nóng hoặc chư m lạnh. - Kết hợp với luyện tập tr liệu. - Nghỉ ngơi đúng mức. - Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid như: diclofenac, indomethaxin, voltaren… b. Viêm khớp dạng thấp thể vừa: ( có tổn thương khớp trên X quang) - Chủ yếu dùng thuốc giảm đau, chống viêm không steroid như: diclofenac, indomethaxin, Ibuprofen. - Điều tr kết hợp: vật lý tr liệu, châm cứu. c. Viêm khớp dạng thấp thể nặng - Dùng corticoid: prenisolon, depersolon… - Thuốc giảm miễn d ch: methotrexat, cyclophosphamid, imuran… 10 Thang Long University Library 2.8.2. Điều trị ngoại khoa [17] - Điều tr ngoại khoa được chỉ đ nh trong trư ng hợp viêm một vài khớp kéo dài mà điều tr nội khoa không hiệu quả khớp viêm và tràn d ch; thư ng mổ cắt bỏ màng hoạt d ch.. - Điều tr ngoại khoa để phục hồi chức nĕng một số khớp b biến dạng nặng, phá hủy nhiều bằng phương pháp: thay khớp nhân tạo, cắt đầu xương, chỉnh hình khớp, hoặc làm dính một số khớp tránh biến chứng nguy hiểm. 2.8.3. Điều trị bằng lý trị liệu Trong VKDT điều tr bằng lý tr liệu và phục hồi chức nĕng là một biện pháp quan tr ng và bắt buộc nhằm tránh được thấp nhất các di chứng, trả lại khả nĕng lao động nghề nghiệp cho BN và tái hoà nhập cộng đồng .Nâng cao chất lượng cuộc sống cho ngư i bệnh. Qua đó làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. 11 CH NG 3 CHĔM SÓC B NH NHÂN VIÊM KH P D NG TH P 3.1. Vai trò c a chĕm sóc Việc chĕm sóc và phục hồi chức nĕng các khớp cho bệnh nhân VKDT cần được thực hiện sớm và tuỳ thuộc vào tình trạng tiến triển của bệnh mà ngư i điều dưỡng chĕm sóc và hỗ trợ phù hợp. Dù bất kỳ giai đoạn nào của bệnh thì công tác chĕm sóc cũng rất quan tr ng. Phục hồi chức nĕng cũng cần được tiến hành ngay để giúp làm giảm các biến chứng cho ngư i bệnh sau này. 3.2. Quy trình đi u d ỡng 3.2.1. Nhận định Bệnh nhân b VKDT thư ng là một bệnh có tính chất mãn tính, có thể để lại hậu quả nghiêm tr ng. Tuỳ theo giai đoạn, bệnh có thể ảnh hư ng đến chức nĕng vận động của cơ thể dẫn đến hậu quả nghiêm tr ng nếu chúng ta không điều tr và chĕm sóc chu đáo. Nhận đ nh dựa vào kỹ nĕng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, s , gõ, nghe). - Các thông tin chung: h và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, đ a chỉ, ngày gi vào viện. - Hỏi bệnh - Lý do vào viện - Tiền sử bệnh - Khai thác tìm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ - Khám lâm sàng - Hỏi chi tiết về v trí đau các khớp và tính chất đau: + Đau những khớp nào, th i gian đau. + Có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng không? 12 Thang Long University Library + Hạn chế vận động, mức độ hạn chế, có tự phục vụ được bản thân như đi lại, tắm rửa, mặc quần áo… hay không? + Có sốt, có chán ĕn, giảm cân không? - Quan sát và khám thực thể: + Quan sát khớp viêm có đối xứng hai bên, xem khớp viêm có sưng không? + Quan sát các cơ quanh khớp viêm có teo cơ, loạn dưỡng, yếu cơ… + S khớp viêm đánh giá nhiệt độ. + Đánh giá tình trạng sưng, tràn d ch khớp. - Tham khảo h sơ bệnh án + Kết quả chụp X quang, CT Scan… + Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết h c, sinh hoá… ( nằm trong giới hạn bình thư ng hay không bình thư ng) 3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán có thể gặp trong bệnh VKDT - Sưng, đau, cứng khớp liên quan đến tình trạng các khớp b viêm. *K t qu mong đ i : Các khớp giảm được sưng đau, tình trạng viêm khớp được cải thiện - Nguy cơ teo cơ liên quan đến hạn chế vận động do đau. *K t qu mong đ i : Ngư i bệnh tĕng cư ng được khả nĕng vận động, giảm được nguy cơ teo cơ. - Lo lắng liên quan đến chưa hiểu biết về bệnh (bệnh tái phát, điều tr không khỏi hoàn toàn). *K t qu mong đ i : Ngư i bệnh có thể hiểu rõ hơn về bệnh của mình sau khi được tư vấn - Nguy cơ xuất huyết tiêu hoá liên quan đến dùng thuốc kháng viêm dài. *K t qu mong đ i : Ngư i bệnh biết cách dùng thuốc đúng cách và không xảy ra tai biến trong khi dùng thuốc - Nguy cơ tàn phế liên quan đến tiến triển và di chứng của bệnh. *K t qu mong đ i : Ngư i bệnh tự phục vụ được bản thân, nâng cao chất lượng cuộc sống 13 3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Qua nhận đ nh ngư i điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ liệu để xác đ nh nhu cầu cần thiết của ngư i bệnh để đưa ra kế hoạch chĕm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tuỳ từng trư ng hợp cụ thể. - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn : Mạch, huyết áp, nhiệt độ 2l/ngày, và các dấu hiệu bất thư ng xảy ra - Can thiệp y lệnh : Thực hiện thuốc,làm xét nghiệm ... - Giảm đau và giảm khó ch u cho bệnh nhân. - Tĕng khả nĕng vận động cho bệnh nhân. - Giảm lo lắng cho bệnh nhân. - Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân. - Vệ sinh thân thể cá nhân cho ngư i bệnh 1l/ngày. - Giáo dục sức khoẻ, tư vấn cho ngư i bệnh biết cách tập đúng phương pháp để đạt kết quả tốt nhất Kết quả đạt được là bệnh nhân hiểu được bệnh của mình để phối hợp cùng với sự giúp đỡ của nhân viên y tế nhằm tĕng khả nĕng tự chĕm sóc làm cải thiện tình trạng viêm khớp cho bệnh nhân. 3.2.4. Thực hiện kế hoạch Các hoạt động chĕm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chĕm sóc. Các hoạt động chĕm sóc cần được thực hiện hàng ngày trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo k p th i. a. Theo dõi các dấu hiệu sinh t n: - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp hàng ngày. Dấu hiệu mệt mỏi, da, niêm mạc. khả nĕng vận động, đi lại và tự phục vụ nhu cầu cá nhân bản thân của ngư i bệnh. - Theo dõi các biểu hiện đau của bệnh nhân. Đau là 1 trong 5 dấu hiệu sinh tồn. Đau có thể được đánh giá thông qua cư ng độ đau hoặc th i gian 14 Thang Long University Library đau và cư ng độ đau. Ngư i điều dưỡng có thể đánh giá đau cuả ngư i bệnh thông qua thang điểm đau The book Mayo Clinic Chronic Pain: thang điểm đau được tính từ 1 đến 10, với 0 điểm là không đau và 10 điểm là đau không thể ch u đựng. 0-1 No pain ( không đau) 2-3 Mild pain (đau nhẹ) 4-5 Discomforting – moderate pain ( đau trung bình) 6-7 Discomforting – severe pain ( đau dữ dội ) 8-9 Intense – very severe pain ( đau rất dữ dội) 10 Unbearable pain ( đau không thể ch u đựng) b. Chăm sóc cơ bản - Chĕm sóc da: hàng ngày thay quần áo, tắm rửa, thay ga chải giư ng ít nhất 1 lần/ngày. - Chĕm sóc rĕng miệng: đánh rĕng ít nhất 2 lần/ngày. Đối với những bệnh nhân không tự chĕm sóc được thì lau miệng bằng gạc hoặc vải ướt sạch. - Chĕm sóc tiêu hoá: theo dõi màu phân có lẫn máu không hoặc màu đen không? - Chĕm sóc thần kinh: xác đ nh mức độ hiểu biết về bệnh của ngư i bệnh, mức độ lo lắng về bệnh. - Chĕm sóc tiết niệu: theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày và ghi vào bảng theo dõi. c. Can thiệp y học: Hàng ngày tiêm thuốc và cho bệnh nhân uống thuốc theo đúng gi ghi trong bệnh án. Theo dõi tác dụng phụ của thuốc. 15 - 8h15 : Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp (ghi bảng theo dõi) - 9h : Thực hiện tiêm thuốc hoặc uống thuốc theo y lệnh. - 10h : Chiếu laser, bước sóng ngắn 20- 30 phút. - 10h30: Tập vận động khớp cho bệnh nhân. - 11h: Khám để đánh giá mớc độ đau của ngư i bệnh. - 11h30: Cho bệnh nhân ĕn cơm theo chế độ ĕn của bệnh viện - 13h30: Đo đáu hiệu sinh tồn cho ngư i bệnh (ghi bảng theo dõi). - 14h: Xoa bóp mỗi khớp viêm 5 phút - 14h30: Cho bệnh nhân uống thuốc hoặc tiêm thuốc theo y lệnh. - 15h: Chiếu đèn hồng ngoại cho BN 20 phút - 15h30: Tư vấn cho BN và ngư i nhà BN, động viên giải thích những vấn đề thắc mắc cho BN - 16h: Hướng dẫn và giúp BN tắm rửa, thay ga giư ng, quần áo viện - 16h30: Hướng dẫn BN cách tự luyện tập hàng ngày, hướng dẫn cách phòng và theo dõi tác dụng phụ của thuốc - 17h: Cho BN ĕn cơm theo chế độ ĕn của bệnh viện, ngoài ra khuyến khích BN ĕn thêm nhiều hoa quả và sinh tố d. Tăng cường niềm lạc quan tinh thần cho người bệnh Những đau đớn và khó ch u của bệnh tật, sự hạn chế vận động, khả nĕng chĕm sóc bản thân, khó khĕn về di chuyển, sự phụ thuộc vào ngư i thân về sinh hoạt và kinh tế… khiến ngư i bệnh có nhiều sắc thái cảm xúc khác nhau. H có thể hay cáu kỉnh, muốn m i ngư i xung quanh quan tâm chĕm sóc hơn, hoặc chán nản bi quan, lo lắng về bệnh tật, không muốn cố gắng, thiếu ngh lực…Điều dưỡng cần kết hợp cùng với gia đình bệnh nhân hiểu và thông cảm cho bệnh nhân, cổ vũ động viên niềm lạc quan tin tư ng, khuyên bệnh nhân ch u khó tập luyện, duy trì hoạt động sinh hoạt hàng ngày, cố gắng độc lập tối đa để tránh tàn phế. 16 Thang Long University Library e. Đảm bảo chế độ dinh dưỡng Hình 3 Chế độ dinh dưỡng và sinh hoạt có ảnh hư ng rất lớn đến việc phòng ngừa cũng như điều tr viêm khớp dạng thấp. Hiện nay nghiên cứu cho thấy bệnh VKDT thư ng liên quan đến những vấn đề của hệ miễn d ch hơn là sự hư tự nhiên của khớp theo th i gian hoặc tuổi tác. Tiến sỹ Andrew Nichison, một nhà nghiên cứu y tế dự phòng của Mỹ cho biết hơn 2/3 số ngư i b thấp khớp hệ kháng nhiễm của cơ thể đã nhận dạng nhầm những yếu tố tự nhiên hoặc vô hại ( thư ng là một số protein trong các loại động vật hoặc những chế phẩm từ sữa) như những tác nhân lạ và tấn công chúng. Quá trình này đã tạo ra sự kích thích và viêm nhiễm. Bệnh viêm khớp, sự viêm nhiễm đã thúc đẩy sự giải phóng các chất chuyển hóa có hại. Điều này càng làm tĕng thêm mức độ tổn thương cho các mô vùng khớp làm cho tình trạng viêm nhiễm ngày càng trầm tr ng thêm. Đây là cơ chế tự miễn d ch đã được lập trình sẵn từ các gen di truyền mà cho đến nay khoa h c vẫn chưa có cách khắc phục. Thông thư ng, vì không thay đổi được cơ chế miễn d ch, chu kỳ viêm và dùng thuốc chống viêm cứ tiếp tục phải tái diễn. Đây chính là một bi k ch cho 17 ngư i bệnh vì dùng thuốc ức chế miễn d ch lâu dài sẽ làm giảm khả nĕng chống lại các vi trùng gây bệnh và vì những phản ứng phụ nguy hại mà các thuốc kháng viêm có thể gây ra như xuất huyết tiêu hoá, loãng xương, phù… Do đó, một biện pháp quan tr ng trong điều tr VKDT là chặn đứng và kiểm soát được các yếu tố nguy cơ dẫn đến dây chuyền. Điều này phải bắt đầu từ việc nhận dạng và điều chỉnh chế độ ĕn uống để loại bỏ hoặc hạn chế các tác nhân gây bệnh. Ngày nay các nhà dinh dưỡng cho biết những loại rau xanh và ngũ cốc thô, các loại đậu, các loại hạt còn nguyên lớp vỏ lụa bên ngoài chứa nhiều chất xơ, sinh tố và khoáng chất có tính nĕng giải độc, chống béo phì và tĕng cư ng sức đề kháng, những yếu tố hữu ích cho việc điều tr và phục hồi bệnh khớp [6], [18]. Bệnh nhân VKDT thư ng chán ĕn, mệt mỏi và thiếu máu nhẹ… có thể giúp đỡ h với những giải pháp sau: - Hướng dẫn h ch n các loại thức ĕn cung cấp nhiều nĕng lượng như: thực phẩm có nhiều protein, rau quả tươi, các vitamin, sắt để giúp phục hồi tổ chức. - Với bệnh nhân không quá béo thì động viên khuyến khích bệnh nhân ĕn nhiều. - Chia làm nhiều bữa nhỏ, ĕn nhiều thức ĕn có giá tr dinh dưỡng: th t cá trứng sữa… - Với bệnh nhân quá béo, cần hướng dẫn ĕn giảm nĕng lượng để giảm cân nhằm giảm gánh nặng cho khớp, tránh làm tổn thương thêm cho khớp. 3.2.5. Giáo dục sức khoẻ Ngoài việc tuân thủ điều tr thì BN VKDT cần có chế độ sinh hoạt hợp lý. Khi ngư i bệnh xuất viện thì nhân viên y tế hướng dẫn ngư i bệnh các động tác cần tránh và động tác cần làm. Một số l i khuyên giúp BN có thói quen lao động và sinh hoạt tốt BN cần ưu tiên đến sự tiện lợi. Cần tránh các động tác có hại đối với khớp và thay thế bằng các động tác giữ gìn khớp. Cố gắng trong phạm vi có thể, giữ được khớp trục bàn tay (đi qua ngón tay thứ 18 Thang Long University Library ba) khi kéo dài trục của cẳng tay. Không nên cử động cổ tay mà làm bàn tay b lệch sang một bên. Đặc biệt chú ý khi viết. Cần ch n những đồ vật to dễ dàng cầm nắm, khi các khớp ngón tay b cứng. Không mang đồ vật bằng cách nắm các ngón tay lại. Không nên cố vặn m nắp nút chai hay l mà hãy dùng dụng cụ m nút chai. Tránh ấn nút bằng ngón tay mà hãy dùng lòng bàn tay chẳng hạn. Không mang đồ vật bằng cách nắm các ngón tay lại. Ví dụ không nên mang chảo bằng cách cầm cán chảo mà nên nhấc cả chảo lên bằng 2 tay. Thư ng xuyên tập thể dục thể thao: Nếu đau xuất hiện khi vận động thì không nên nản chí. Ngư i bệnh chỉ cần mang dụng cụ giúp đỡ và thay đổi một số động tác là có thể tiếp tục hoạt động. Có thể tập tĩnh, tức là chỉ cần tập luyện với lực có đối kháng thay vì vận động, hay tập luyện những bài tập thể dục ngắn tại nhà. Các bài tập thể dục cho bàn tay giúp duy trì sự mềm dẻo khớp cổ tay và ngón tay. Các bài tập cho chân giúp cho đứng vững và đi lại tốt hơn. Bệnh nhân cần duy trì hoạt động thể lực đầy đủ và tiếp tục các sinh hoạt hàng ngày, nhưng cần tránh các hoạt động không cần thiết [6]. Ngư i bệnh cần có hoạt động thể chất thư ng xuyên như đi bộ, đi xe đạp, bơi lội theo khả nĕng của mình. Nếu tập được thể thao thì vẫn tiếp tục. Tuyệt đối không được tác động cột sống khi đau cổ, vì các tổn thương cột sống có thể nặng lên sau khi làm thủ thuật này, và có các biến chứng là tai biến mạch máu não, di chứng thần kinh không hồi phục được. Hình 4 19 Hướng dẫn ngư i nhà ngư i bệnh cùng luyện tập cùng với ngư i bệnh, thư ng xuyên theo dõi những tiến triển cuả ngư i bệnh. Động viên ngư i bệnh tham gia các hoạt động của xã hội để vượt qua những mặc cảm của bệnh tật, nhanh hồi phục sức khoẻ hoà nhập cộng đồng. - 16h40: Lượng giá: + T ình trạng viêm đau của BN được cải thiện. + Khả nĕng vận động của BN tốt hơn. +BN Hiểu rõ được bệnh của mình và yên tâm điều tr . +BN tự vận động, tập thể dục để nâng cao sức khoẻ. 20 Thang Long University Library