Tài liệu Chăm sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN), hay còn gọi là đột quỵ, là một bệnh lý của hệ thần kinh phổ biến nhất hiện nay, và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh của hệ thần kinh [6]. Theo tổ chức y tế thế giới (OMS), tình hình TBMMN ước tính hàng năm: tỷ lệ mới mắc 150-250/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc 500-700/100.000, và tỷ lệ tử vong 35-240/100.000 [4], [9], [11]. Ở Việt Nam: tỷ lệ mới mắc từ 20-35/100.000; tỷ lệ hiện mắc 45-85/100.000, tỷ lệ tử vong 20-25/100.000 dân [4], [9], [11]. Hiện nay, tỷ lệ bệnh nhân TBMMN của nước ta đang ngày càng gia tăng do nhiều nguyên nhân khác nhau như bệnh huyết áp, đái tháo đường, các bệnh van tim, béo phì... [4], [6]. Tại Hoa Kỳ, tổng chi phí trực tiếp và gián tiếp của TBMMN năm 2008 được ước tính khoảng 65,5 tỷ USD. Chi phí trực tiếp chiếm 67% tổng chi phí, trong khi 33% còn lại là do chi phí gián tiếp [22]. Trong 27 quốc gia EU, tổng chi phí hàng năm của đột quỵ được ước tính ở 27 tỷ €: 18,5 tỷ € (68,5%) cho chi phí trực tiếp và 8,5 tỷ € (31,5%) cho các chi phí gián tiếp [20]. Ở nước ta hiện chưa có thống kê chính thức về chi phí của TBMMN. TBMMN biểu hiện đặc trưng các tổn thương cấp tính, có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề [3], [4], [13]. Liệt nửa người ở bệnh nhân TBMMN là tình trạng khiếm khuyết vận động, xuất hiện đột ngột và biểu hiện khác nhau tùy theo tình trạng tổn thương bán cầu não. Các tổn thương thứ phát, các di chứng của liệt nửa người (loét do tì đè, viêm phổi, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, teo cơ, co rút cơ) ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh nhiều khi còn nguy hiểm hơn bệnh nguyên phát, có thể làm cho người bệnh tàn tật suốt đời nếu không được phòng ngừa và chăm sóc, phục hồi chức năng đúng cách [10][13]. Điều đó làm tăng gánh nặng bệnh tật và chi phí cho bệnh nhân và gia đình. Do vậy, công tác điều dưỡng, phục hồi chức năng đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN ngay từ giai đoạn sớm để phòng ngừa, giảm tỷ lệ thương tật thứ cấp và giảm các di chứng nặng nề. Đó là lý do chúng tôi viết chuyên đề "Chăm sóc và phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não" với mục tiêu: Mô tả các vấn đề chăm sóc và phục hồi chức năng ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tai biến mạch máu não 1.1.1. Định nghĩa - Tai biến mạch máu não và đột quỵ não (TBMMN) là hai tên gọi của một tình trạng tổn thương não cấp tính do mạch máu [13] - Đột quỵ não (Stroke) được sử dụng ngày càng nhiều để thay thế thuật ngữ “Tai biến mạch máu não” [13] Định nghĩa đột quỵ não (hay TBMMN) [4],[6] Theo tổ chức y tế thế giới (OMS) đột quỵ não được định nghĩa như sau: Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú), tồn tại trên 24 giờ hoặc bệnh nhân tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý 1.1.2.1. Đặc điểm phân bố máu của các động mạch não Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch là hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch sống - nền. Hình 1.1. Sơ đồ các động mạch não 2 Thang Long University Library - Hệ động mạch cảnh trong: cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não và chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước. + Đặc điểm: Hệ thống nông và sâu độc lập nhau, các nhánh nông có nối thông với nhau, nhưng trong hệ thống sâu có các nhánh có cấu trúc chức năng của các nhánh tận. -Hệ động mạch sống - nền: phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới thuỳ thái dương và thuỳ chẩm. - Hai hệ thống này được nối thông với nhau tại đa giác Willis 1.1.2.2. Giải phẫu bệnh lý hệ động mạch não [4] - Nhánh sâu dễ vỡ do 1- là động mạch tận nên khi xảy ra các rối loạn huyết áp thì phải chống đỡ một mình, 2- nằm giữa hai hệ thống tưới máu khác nhau, thuộc ranh giới của hai động mạch nên khi có chênh lệch huyết áp cũng dễ bị vỡ mạch. - Nhánh nông chống đỡ tốt hơn với tình trạng huyết áp quá cao do hệ thống vi mạch lớn, có thể san sẻ bớt lượng máu. Tuy nhiên, hệ thống vi mạch lớn nên dễ bị viêm và dễ bị tắc hoặc nếu có cục máu đông ở đâu đến thì cũng dễ gây lấp mạch. - Đối với các nhánh của chất trắng, tuy là động mạch tận song vẫn có khả năng chống đỡ tương đối tốt với huyết áp quá cao. Tuy nhiên, vẫn có thể vỡ và trong trường hợp đó có thể sinh ra khối máu tụ trong não, thường liên quan đến một dị dạng mạch não như túi phình mạch hoặc u mạch. 1.1.2.3. Sinh lý, tuần hoàn não [1], [2], [6], [13] - Lưu lượng tuần hoàn não (LLTHN): + Trung bình ở người lớn LLTHN là 49,8ml/100g não/phút (chất xám: 79,7ml/100g não/phút; chất trắng 20,5ml/100g não/phút). 3 Ở trẻ em, LLTHN khu vực lớn hơn người lớn. Từ tuổi 60 trở đi, LLTHN giảm nhanh chóng. Tốc độ tuần hoàn qua não: ở người lớn, thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6-10 giây. + Các yếu tố ảnh hưởng đến LLTHN:  Tự điều hòa của tuần hoàn não (hiệu ứng Bayllis): Khi có sự sự thay đổi về huyết áp, mạch máu não tự co (khi tăng huyết áp) hoặc giãn (khi giảm huyết áp) để thay đổi sức cản duy trì lưu lượng máu ổn định qua não. Trong đó huyết áp trung bình (bình thường khoảng 90-100 mgHg) có vai trò rất quan trọng. Cơ chế tự điều hòa sẽ không có tác dụng khi huyết áp trung bình thấp hơn 60 hoặc cao hơn 150mmHg.  Điều hòa qua chuyển hóa: Khi tăng phân áp CO2 mạch máu giãn làm tăng LLTHN và ngược lại tăng phân áp oxy động mạch dẫn đến co mạch và giảm LLTHN.  Ảnh hưởng của các yếu tố khác đến LLTHN - Các chất làm giảm áp lực nội sọ (mannitol, glucose, ure, glycerol) làm tăng LLTHN. - Gây mê làm tăng LLTHN và làm giảm mức tiêu thụ oxy đến tổ chức não. - Các thuốc gây ngủ làm giảm cả LLTHN và mức tiêu thụ oxy đến tổ chức não. - Các thuốc giãn mạch (cavinton, papaverin, nitrit...) làm tăng nhẹ LLTHN trong điều kiện các mạch máu não ở trạng thái bình thường. - Các dịch truyền như Dextran làm tăng LLTHN qua cơ chế tuần hoàn ngoại vi mạch. - Tiêu thụ oxy và glucose của não: Nhu cầu về oxy và glucose của não cần được đáp ứng liên tục và ổn định. Tế bào não không có dự trữ oxy còng glucose dự trữ chỉ đủ cung cấp cho não trong vòng 2 phút. 4 Thang Long University Library 1.1.3. Phân loại tai biến mạch máu não Phân loại đột quỵ não trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ [4], [9], [13] TBMMN gồm hai loại: đột quỵ thiếu máu và đột quỵ chảy máu - Đột quỵ thiếu máu (hay còn gọi là nhồi máu não): Chiếm 75-80% số bệnh nhân đột quỵ não, gồm có: huyết khối động mạch não, tắc mạch não và hội chứng lỗ khuyết. Cục máu đông hình thành tại chỗ của động mạch não, thường tắc do xơ vỡ động mạch (chẳng hạn xuất phát từ động mạch cảnh), huyết tắc do bệnh tim (thí dụ rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim). Ít gặp hơn: giảm huyết áp (tụt huyết áp đột ngột hơn 40 mm Hg), viêm động mạch, viêm tắc tĩnh mạch, thuyên tắc xoang tĩnh mạch, tiền căn thiếu máu cục bộ thoáng qua, tăng thể tích hồng cầu, phụ nữ vừa hút thuốc lá vừa dùng thuốc tránh thai nội tiết tố, tăng chất béo trong máu. Hình 1.2. Hình ảnh nhồi máu não trên CT - Đột quỵ chảy máu: Chiếm 20-25% số bệnh nhân đột quỵ não, gồm có chảy máu trong não, chảy máu não thất và chảy máu dưới nhện. 5 Xuất huyết do vỡ mạch não: tăng huyết áp, chấn thương, vỡ phình động mạch não; Ở người trẻ: bệnh tiểu cầu, chảy máu dưới màng nhện, dị dạng động mạch cảnh, lạm dụng thức uống có cồn (rượu, bia), rối loạn chức năng đông máu. Hình 1.3. Hình ảnh xuất huyết não bao trong trái kèm phù nề xung quanh trên CT 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng [3], [9] - Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ: thường gặp nhất là tăng huyết áp mức độ vừa hoặc nhẹ - Thay đổi tri giác, nhận thức: hôn mê (trong trường hợp chảy máu não hoặc TBMMN ở thân não) - Rối loạn tri giác, nhận thức ở các mức dộ khác nhau: lú lẫn, mất định hướng, giảm tập trung, rối loạn trí nhớ, ngôn ngữ, tư duy, cảm xúc… - Khiếm khuyết vận động, tùy theo tổn thương nguyên phát, vị trí và phạm vi tổn thương mạch máu mà các rối loạn vận động thể hiện khác nhau: yếu nhẹ hay liệt hoàn toàn nửa người hay liệt nặng hơn ở một chi. - Các rối loạn giác quan: rối loạn cảm giác có thể gặp như mất hoặc giảm cảm giác nông sâu gồm cảm giác đau, nóng, lạnh, rung, cảm giác sờ và cảm giác về vị trí. - Rối loạn cơ tròn: ỉa đái không tự chủ hoặc bí đái, táo bón. - Rối loạn về nuốt: nuốt khó, nuốt sặc do liệt màn hầu (nếu tổn thương dây IX, X, XI) hặc không nhai được (nếu tổn thương dây V) - Rối loạn về nói: nói khó, nói lắp, nói quá to hoặc quá nhanh 6 Thang Long University Library - Rối loạn kiểu thở, suy hô hấp - Rối loạn thận kinh thực vật và rối loạn trung tâm điều hòa thân nhiệt, vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi, sốt cao hoặc ngược lai, rối loạn nhịp tim, huyết áp dao động - Dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ: + Méo mồm, nhân trung lệch, chảy nước dãi về bên liệt, sụp mi, lác mắt, có thể giãn đồng tử. + Dấu hiệu màng não: cổ cứng, Kegnig (+) 1.1.5. Tiến triển [13] - Khỏi hoàn toàn sau 24 giờ bị liệt gọi là TBMMN có hồi phục - Khỏi một phần và di chứng kéo dài - Không hồi phục hoặc nặng lên liên tục - Tử vong. - Tỷ lệ tử vong do TBMMN trước đây đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư, nhưng ngày nay đã đứng thứ 2 chỉ sau bệnh tim mạch. Khoảng 40% bệnh nhân TBMMN có triệu chứng thận kinh nặng nề ngay từ đầu sẽ tử vong trong vòng 30 ngày. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân xuất huyết não cao hơn nhồi máu não. - Khả năng sống sót: Khoảng 75% số bệnh nhân TBMMN sống sót được qua 30 ngày, khoảng 33% bệnh nhân xuất huyết não sống sót được qua giai đoạn cấp (một số nhà lâm sàng cho rằng sau tai biến 48 giờ, nếu các thiếu sót về thần kinh không tiến triển tiếp có thể coi là ổn định), trên 80% số bệnh nhân nhồi máu não sống sót qua ngày thứ 30. 1.1.6. Nguyên tắc điều trị tai biến mạch máu não [4],[6],[9],[13] - Đảm bảo hô hấp - Duy trì huyếp áp ổn định - Chống phù não - Thuốc chống đông 7 - Thuốc làm tăng cường tuần hoàn não - Chăm sóc tích cực - Phục hồi chức năng, hạn chế di chứng. 1.2. Liệt nửa người do tai biến mạch máu não 1.2.1. Đặc điểm của liệt nửa người do tai biến mạch máu não [2], [7], [13] * Liệt xuất hiện đột ngột - Ở bệnh cảnh nhồi máu não: biểu hiện liệt nửa người xuất hiện đột ngột, thường không có rối loạn ý thức nặng nề, không có hội chứng màng não. - Ở bệnh cảnh xuất huyết não: biểu hiện liệt nửa người xuất hiện đột ngột kèm theo đau đầu, nôn, rối loạn ý thức và có các biểu hiện của hội chứng màng não. Cũng có khi liệt được khởi đầu bởi một sự kiện rất đơn giản (sau khi tắm, nhận được một thông tin buồn phiền...). Hình 1.4. Liệt nửa người trong TBMMN. [18] * Các thể liệt: - Liệt mềm nửa người (tổn thương tháp hủy hoại). - Liệt cứng nửa người (tổn thương tháp kích thích) thường kèm theo các triệu chứng co cứng, tăng phản xạ gân xương, có phản xạ bệnh lý bó tháp, rung giật bàn chân, rung giật bánh chè. 8 Thang Long University Library * Các triệu chứng kèm theo: - Liệt nửa người do tổn thương vỏ não: + Liệt nửa người có tính chất khu trú rõ, có thể không đồng đều (tay liệt nặng hơn chân hoặc chân nặng hơn tay. + Các triệu chứng kèm theo:  Thường có liệt dây VII trung ương cùng bên với liệt.  Rối loạn cảm giác nửa người.  Co giật.  Có thể có bán manh đồng danh bên liệt.  Tổn thương bán cầu trội có thêm rối loạn vận động ngôn ngữ, trầm cảm và thất điều.  Tổn thương bán cầu không trội còn có thêm triệu chứng rối loạn cảm giác không gian, vô tình cảm (apathia). - Liệt nửa người do tổn thương bao trong: + Liệt nửa người mức độ nặng nề (thường liệt độ IV, V), liệt chân, tay đồng đều nhau. + Các triệu chứng kèm theo:  Liệt mặt: có thể có hoặc không.  Có thể có giảm cảm giác rõ. - Liệt nửa người do tổn thương một bên của thân não: Khi tổn thương một bên của thân não, trên lâm sàng sẽ thấy bệnh cảnh điển hình đó là các hội chứng giao bên, cụ thể như sau: + Bên đối diện với ổ tổn thương có rối loạn vận động nửa người trong đó chân tay bị nặng nề như nhau (hoặc rối loạn cảm giác nửa người). + Bên tổn thương có liệt dây thần kinh sọ não kiểu ngoại vi. Một số ví dụ hội chứng giao bên:  Khi tổn thương một bên cuống não có hội chứng Weber (bên tổn thương có liệt dây III, bên đối diện có liệt nửa người kiểu trung ương). 9  Khi tổn thương một bên cầu não có hội chứng Millard – Gubler (bên tổn thương có liệt dây VII ngoại vi, bên đối diện có liệt nửa người kiểu trung ương).  Khi tổn thương một bên hành não gây hội chứng Schmidt (bên tổn thương liệt dây IX, X, XI kiểu ngoại vi, bên đối diện liệt nửa người kiểu trung ương). * Mức độ liệt khi bắt đầu rất khác nhau, có bệnh nhân liệt hoàn toàn ngay từ đầu nhưng cũng có bệnh nhân chỉ bị liệt nhẹ. Mức độ liệt ban đầu có thể chỉ dừng lại như vậy sau giảm dần (thường trong chảy máu não, tắc mạch) nhưng cũng có khi tiến triển tuần tiến nặng dần lên hoặc nặng lên theo từng nấc trong những giờ, những ngày sau (thường do huyết khối động mạch não). Bảng phân loại mức độ liệt sau được sử dụng rộng rãi: 1. Độ I (liệt nhẹ, bại): giảm sức cơ nhưng bệnh nhân vẫn còn vận động chủ động được chân tay, bệnh nhân vẫn còn đi lại được. 2. Độ II (liệt vừa): bệnh nhân không đi lại được, không thực hiện hoàn chỉnh động tác được, còn nâng được tay chân lên khỏi mặt giường. 3. Độ III (liệt nặng): bệnh nhân không nâng được tay lên khỏi mặt giường, nhưng tỳ tay chân xuống giường còn co duỗi được. 4. Độ IV (liệt rất nặng): bệnh nhân không co duỗi được chi nữa, nhưng còn thấy có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân gắng sức. 5. Độ V: hoàn toàn không có biểu hiện co cơ khi bệnh nhân cố gắng vận động chủ động. * Bên nửa người bệnh liệt có rối loạn dinh dưỡng và vận mạch: mu bàn tay có thể phù nề nặng nề mềm, bàn tay và bàn chân có thể tím và lạnh hơn bên lành. Da khô và dễ bong vẩy, các móng dễ gẫy, biến dạng. Huyết áp ở các chi bên liệt có thể thấp hơn, bên lành. 10 Thang Long University Library * Di chứng của liệt nửa người: đau khớp vai, khớp gối, đi lại khó khăn... nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến tàn phế. 1.2.2. Các thương tật thứ cấp thường gặp ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [3], [10] - Loét do đè ép: hình thành trên các phần tổ chức gân xương của cơ thể người bệnh nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó. Những vị trí hay bị loet: vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá chân, vùng khuỷu, vùng gáy… - Teo cơ: do liệt thần kinh chi phối, và do người bệnh nằm lâu không hoạt động, không cử động, bắp thịt giảm bớt sức mạnh và nhỏ lại. - Tình trạng co rút (co ngắn cơ và mô mềm làm hạn chế vận động): - Các tổn thương do nhiễm trùng: + Nhiễm trùng hô hấp: do liệt vận động, bệnh nhân phải nằm lâu và ăn uống tại giường, một số người bệnh có rối loạn tri giác (lơ mơ, hôn mê), phải đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy… rất dễ bị nhiễm trùng đường hô hấp, đặc biệt là nhiễm trùng phổi. + Nhiễm trùng tiết niệu: do người bệnh TBMMN bị liệt nửa người, có rối loạn tri giác, rối loạn cơ tròn phải đặt sonde tiểu có nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu cao. - Các biến chứng tim mạch: hạ huyết áp tư thế, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch chi. - Bán trật khớp vai: do mất một phần sự tiếp xúc bình thường của bề mặt khớp ổ chảo xương cánh tay. - Loãng xương: Do người bệnh nằm lâu ngày mà không cử động trong một thời gian dài, đặc biệt ở người lớn tuổi. 11 CHƯƠNG 2 CHĂM SÓC, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 2.1. Vai trò của chăm sóc và phục hồi chức năng Chăm sóc và phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não cần toàn diện, sớm tùy thuộc vào giai đoạn, tiến triển của TBMMN và mức độ liệt của người bệnh. Ở giai đoạn cấp, việc chăm sóc chiếm vị trí quan trọng, phục hồi chức năng đồng thời cũng tiến hành ngay giúp phòng ngừa và làm giảm các biến chứng, thương tật thứ cấp cho bệnh nhân trong cả thời kỳ cấp tính cũng như quá trình hòa nhập xã hội về lâu dài. [10], [13], [15] 2.2. Các vấn đề cần chăm sóc, phục hồi chức năng 2.2.1. Các chẩn đoán điều dưỡng đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN kéo dài suốt từ giai đoạn cấp tính đến giai đoạn phục hồi, có mức độ ưu tiên khác nhau khi việc điều trị tiếp tục [5], [18], [19]. Đó là:  Thay đổi tri giác liên quan tổn thương thứ phát sau thay đổi tưới máu não, nhồi máu não, tăng áp lực nội sọ, các thuốc điều trị, sốt [9], [18], [19]  Tưới máu não không hiệu quả liên quan đến tác động của tình trạng tăng áp lực nội sọ (đột quỵ thể chảy máu) hay cản trở lưu thông dòng máu [9], [19], [21]  Làm sạch đường thở không hiệu quả lên quả liên quan đến sự thay đổi ý thức, giảm các phản xạ bảo vệ (ho, nuốt) [9], [19]  Kiểu thở không hiệu quả liên quan đến tình trạng rối loạn chức năng thần kinh [9], [19]  Nguy cơ: chấn thương liên quan đến giảm tri giác [19]  Nguy cơ: mất nước, thay đổi điện giải, thiếu hụt lượng dịch vào hoặc tăng lưu lượng máu liên quan đến tổn thương thứ phát sau thay đổi tri giác, giảm 12 Thang Long University Library hoặc không có khả năng nuốt, giải phóng ADH quá nhiều, nhiễm trùng đường tiểu, tăng thân nhiệt [9], [19]  Suy yếu niêm mạc miệng liên quan đến thở miệng, giảm hoặc mất phản xạ hầu họng và thay đổi lượng dịch vào [19], [21]  Suy giảm khả năng nuốt liên quan đến giảm tri giác, tổn thương các dây thần kinh sọ não [9], [21]  Thay đổi dinh dưỡng liên quan đến sự suy yếu của thần kinh (yếu, liệt hầu họng, cơ nhai, nuốt), giảm cảm giác ngon miệng, tình trạng bất động, hoặc rối loạn hành vi hay nhận thức sau TBMMN [9], [21]  Nguy cơ táo bón liên quan đến khiếm khuyết kích thích thần kinh, yếu cơ đáy chậu, bệnh nhân nằm bất động lâu ngày. [21]  Tiểu tiện không tự chủ liên quan đến sự suy yếu của thần kinh cảm giác và kiểm soát [3], [9], [13], [21]  Toàn vẹn giác mạc suy giảm liên quan đến phản xạ giác mạc giảm hoặc mất [9], [21]  Nguy cơ tổn thương tính toàn vẹn của da liên quan đến tình trạng bất động [8], [9], [14], [10]  Khả năng di chuyển bị hạn chế liên quan đến yếu, liệt nửa người, mất sự cân bằng, phối hợp và tổn thương não [3], [10], [13], [21], [23]  Đau cấp (đau vai) liên quan đến tình trạng liệt nửa người và không sử dụng khớp [16], [17]  Khả năng tự chăm sóc bản thân suy giảm (tắm, rửa, vệ sinh, đi đại tiểu tiện, mặc quần áo, chải tóc, ăn uống) liên quan đến sự suy yếu chức năng thần kinh trung ương [21]  Giao tiếp bằng lời bị ảnh hưởng liên quan đến cản trở ngôn ngữ (rối loạn phối hợp từ, giảm hoặc mất khả năng nghe, thay đổi chận thức, tiếp nhận và mức độ tỉnh táo) do tổn thương não [21]  Lo lắng liên quan đến nguyên nhân chưa hiểu biết về bệnh [19] 13  Cuộc sống gia đình bị gián đoạn liên quan đến khủng hoảng sức khỏe và gánh nặng chăm sóc [17], [19]. 2.2.2. Chăm sóc, phục hồi chức năng 2.2.2.1. Thay đổi tri giác liên quan tổn thương thứ phát sau thay đổi tưới máu mô não, nhồi máu mô não, tăng áp lực nội sọ, các thuốc điều trị, sốt kết quả mong đợi: mọi thay đổi về dấu hiệu sinh tồn của BN được cập nhật chính xác và kịp thời. Can thiệt điều dưỡng: - Theo dõi các dấu hiệu thần kinh khu trú: đánh giá tri giác người bệnh theo thang điểm Glasgow, dấu hiệu tâm thần, sự thay đổi của đồng tử: kích thước và phản xạ với ánh sáng, đánh giá mức độ liệt 2 giờ/lần và so sánh với tình trạng ban đầu. - Theo dõi sát huyết áp (so sánh cả hai tay), nhịp tim đặc biệt trong giai đoạn đột quỵ tiến triển. Khi huyết áp tối đa ≥170 mmHg hoặc huyết áp tối thiểu ≥ 100 mmHg, báo bác sĩ biết ngay. + Đếm mạch, nhịp tim + Đếm nhịp thở + Đo nhiệt độ Báo cáo bác sĩ điều trị những thay đổi bất thường. - Giúp gia đình BN đối mặt với thực tế - Đưa ra các nguồn lực và hỗ trợ thích hợp cho gia đình BN. 2.2.2.2. Tưới máu não không hiệu quả liên quan đến tác động của tình trạng tăng áp lực nội sọ (đột quỵ thể chảy máu), hay cản trở lưu thông dòng máu. Kết quả mong đợi: - Duy trì hoặc cải thiện tri giác, nhận thức và chức năng vận động, cảm giác. 14 Thang Long University Library - Các dấu hiệu sống ổn định, không có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. - Không có biểu hiện diễn biến xấu hoặc tai biến tái diễn Can thiệp điều dưỡng: đặc biệt quan trọng ở giai đoạn cấp, TBMMN tiến triển. - Xác định các yếu tố liên quan đến tình huống hiện tại của bệnh nhân: nguyên nhân gây hôn mê, giảm tưới máu não, nguy cơ tăng áp lực nội sọ và báo bác sĩ điều trị. Việc này ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị và các can thiệp kịp thời. Các dấu hiệu và triệu chức thần kinh xấu đi, hoặc không cải thiện sau can thiệp ban đầu có thể làm giảm thích ứng nội sọ. Bệnh nhân sẽ phải được chăm sóc tích cực và theo dõi áp lực nội sọ và làm các liệu pháp để duy trì áp lực nội sọ. Nếu đột quỵ đang tiến triển (đang ở trong giai đoạn cấp), bệnh nhân có thể xấu đi nhanh chóng, thì việc khám xét phải tiến hành liên tục, điều trị tích cực. Nếu đột quỵ đã ổn định, các biểu hiện thần kinh khu trú không tiếp diễn, bệnh nhân có thể chuyển sang phục hồi chức năng và ngăn ngừa tái phát. - Đặt người bệnh nằm đầu cao 30 độ nhằm làm tăng dẫn lưu mạch não, nằm theo các tư thế phục hồi (mô tả ở phần sau). - Giữ phòng yên tĩnh, hạn chế ho, tránh người bệnh bị cong gập nhất là đoạn hông, cổ, tránh tất cả các hoạt động có thể gây tăng áp lực nội sọ như hạn chế khách thăm, các hoạt động khác… theo y lệnh. - Cho bệnh nhân thở oxy theo y lệnh ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy não. - Thực hiện y lệnh nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống và theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh. 2. 2.2.3. Làm sạch đường thở không hiệu quả lên quả liên quan đến sự thay đổi ý thức, giảm các phản xạ bảo vệ (ho, nuốt). 15 Kết quả mong đợi: duy trì đường thở thông, rì rào phế nang rõ, giảm dịch tiết, không khó thở, tím tái Can thiệp điều dưỡng: - Đánh giá chức năng hô hấp: đếm nhịp thở (tần số, kiểu thở, sự gắng sức), nghe rì rào phế nang ít nhất 2 lần/ngày. - Trợ giúp việc làm sạch dịch tiết từ hầu họng: bằng cách hút nhẹ miệng họng khi có tăng tiết bằng máy hút áp lực từ 10-15 mgHg, tránh gây thương tích khí quản. Với những bệnh nhân hôn mê, đặt nội khí quản và/hoặc thở máy: chăm sóc ống nội khí quản đảm bảo vô khuẩn, hút đờm dãi khi xuất tiết nhiều theo quy trình kỹ thuật, tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn. - Chăm sóc răng miệng: ít nhất 2 lần/ngày: đánh răng hoặc lau miệng bằng gạc hoặc vải ướt sạch tẩm nước muối sinh lý (đối với bệnh nhân không tự vệ sinh được). - Đặt canul miệng nếu có tụt lưỡi, vệ sinh canul hàng ngày bằng nước muối sinh lý. - Vỗ rung, thay đổi tư thế 2 giờ/lần phòng ứ đọng đờm dãi. - Khuyến khích lượng dịch vào (theo y lệnh). 2.2.2.4. Kiểu thở không hiệu quả liên quan đến tình trạng rối loạn chức năng thần kinh. Kết quả mong đợi: thở hiệu quả, có kiểu thở E.A.B; tiếng thở bình thường. Can thiệp điều dưỡng: - Đánh giá các chức năng hô hấp: sắc mặt, đếm nhịp thở, sự gắng sức của các cơ hô hấp, tiếng thở, đánh giá tiếng thở tiến hành cùng đánh giá các dấu hiệu sinh tồn khác 2 giờ/lần trong giai đoạn cấp và ít nhất 2 lần/ngày khi TBMMN đã ổn định. Bất cứ những thay đổi về chức năng hô hấp cơ bản nào đều được ghi chép và báo cáo lại. 16 Thang Long University Library - Cung cấp oxy cho bệnh nhân theo y lệnh. - Đặt bệnh nhân nằm tư thế tối ưu cho hô hấp: + Đặt đầu giường cao 30o, thay đổi độ cao 2 giờ/lần + Hướng dẫn bệnh nhân tập thở mím môi và các kiểu thở điều khiển làm tăng sử dụng các cơ liên sườn, giảm tần số thở, tăng dung tích sống và tăng mức bão hòa oxy máu 2 lần/ngày khi TBMMN ổn định. 2.2.2.5. Nguy cơ: chấn thương liên quan đến giảm tri giác. Kết quả mong đợi: Bệnh nhân được an toàn, không bị chấn thương. Can thiệp điều dưỡng: - Sử dụng thanh chắn giường hai bên. - Dùng dải băng quấn tay ở cổ tay và cố định vào thành giường (khi BN nằm, áp dụng với BN hôn mê). 2.2.2.6. Nguy cơ: mất nước, thay đổi điện giải, thiếu hụt lượng dịch vào hoặc tăng lưu lượng máu liên quan đến tổn thương thứ phát sau thay đổi tri giác, giảm hoặc không có khả năng nuốt, giải phóng ADH quá nhiều, nhiễm trùng đường tiểu, tăng thân nhiệt. Vấn đề này thường xảy ra trong giai đoạnTBMMN cấp. Kết quả mong đợi: duy trì cân bằng dịch và điện giải. Can thiệp điều dưỡng: - Kết hợp chặt chẽ với thầy thuốc trong giai đoạn cấp. - Theo dõi sát các chỉ số sinh hóa máu, lượng nước tiểu, lượng dịch vào và can thiệp khi cần. - Phụ bác sĩ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (theo y lệnh) và quản lý đường truyền, theo dõi số lượng dịch truyền qua đường này. - Theo dõi cân nặng hàng ngày. 17 2.2.2.7. Suy yếu niêm mạc miệng liên quan đến thở miệng, giảm hoặc mất phản xạ hầu họng và thay đổi lượng dịch vào. Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị kích thích niêm mạc miệng, biểu hiện viêm loét miệng giảm và có biểu hiện lành niêm mạc miệng. Can thiệp điều dưỡng: - Kiểm tra các vết bỏng miệng, đau miệng, các thay đổi khả năng chịu nhiệt độ (nóng, lạnh). - Ghi lại các thay đổi trong miệng và lưỡi: số lượng, màu sắc, kích thước các vết loét niêm mạc miệng - Vệ sinh răng miệng bằng gạc ẩm, tẩm nước muối sinh lý ít nhất 2 lần/ngày. - Nếu BN không thể uống đường miệng: đắp gạc ẩm, tẩm nước muối sinh lý lên môi liên tục. - Khi bệnh nhân tỉnh táo, hướng dẫn BN: + Tránh nước ép trái cây họ cam quýt, thức ăn cay, thái cực nhiệt độ thực phẩm quá nóng hay quá lạnh, thực phẩm thô hay cứng, + Sử dụng ống hút để tạo điều kiện thuận lợi cho dịch, nước đi qua tổn thương viêm (nếu có chỉ định) + Sử dụng bàn chải đánh răng mềm hoặc chỉ nha khoa khi chăm sóc răng miệng + Kiểm tra răng giả cho phù hợp (nếu có), hoặc tháo răng giả nếu được. 2.2.2.8. Suy giảm khả năng nuốt liên quan đến giảm tri giác, tổn thương các dây thần kinh sọ não. Kết quả mong đợi: đường thở thông, không có nguy cơ sặc. Can thiệp điều dưỡng: - Đặt BN ở tư thế Fowler trong 30 phút sau ăn. 18 Thang Long University Library - Theo dõi và phản ứng nhanh nếu BN có biểu hiện ho trong khi ăn hoặc uống - Hút miệng họng tại giường khi BN có biểu hiện sặc. - Đặt sonde dạ dày và cho ăn qua sonde (theo y lệnh). 2.2.2.9. "Thay đổi dinh dưỡng liên quan đến sự suy yếu thần kinh (yếu, liệt hầu họng, cơ nhai, nuốt), giảm cảm giác ngon miệng, tình trạng bất động, hoặc rối loạn hành vi hay nhận thức sau TBMMN". Kết quả mong đợi: có chế độ dinh dưỡng cân bằng, không béo phì hoặc suy dinh dưỡng. Can thiệp điều dưỡng: - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nhu cầu hiện tại của BN để cùng lên kế hoạch với bác sĩ dinh dưỡng cung cấp năng lượng phù hợp. - Đảm bảo đủ lượng calo phù hợp với từng BN có thể trạng gầy, béo. Đối với các bệnh nhân đã có các bệnh mạn tính trước khi bị TBMMN như tiểu đường, tim mạch, thận thì cần tuân thủ chế độ ăn bệnh lý (theo y lệnh). Nguyên tắc: mỗi BN cần từ 2500 - 3000 Kcal/ngày, chia thành 6-8 lần/ngày. - Thực hiện các hình thức nuôi dưỡng khác nhau tùy theo tình trạng và giai đoạn sau TBMMN: + Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu BN có chướng bụng, liệt ruột (theo y lệnh). + BN yếu hoặc liệt hầu họng: cho ăn qua sonde, ăn 6 bữa/ngày, mỗi lần ăn không quá 300ml, cách nhau 3-4 giờ. Thực hiện đúng theo quy trình kỹ thuật (trình bày ở phụ lục "cho bệnh nhân ăn qua sonde") - Tăng cường thêm các loại vitamin nhóm A, B, C bằng nước hoa quả - Phòng ngừa hiện tượng sặc và trào ngược thức ăn: 19 + Bố trí các bữa ăn nhỏ, khuyến khích các thức ăn BN ưa thích, ăn trong bầu không khí dễ chịu, bình tĩnh. + Đặt BN nằm ở tư thế Fowler nếu BN chưa thể ngồi dậy hoặc đỡ BN ngồi dậy hoặc ra khỏi giường khi ăn (tùy theo giai đoạn sau TBMMN hoặc theo y lệnh). - Nhắc nhở và giám sát liên tục trong khi ăn cho tới khi BN hình thành được thói quen ăn uống (đối với những BN bị thiếu hụt nhận thức hay hành vi như: thiếu chú ý, mơ hồ và không thể tập trung do di chứng não). - Đối với BN liệt nửa người bên tay thuận + Đánh giá khả năng phối hợp, mức độ run tay, sức mạnh cơ bắp, sự khéo léo của cử động tay, và khả năng tìm thấy và sử dụng các dụng cụ (nếu bàn tay bị liệt là tay thuận) để lựa chọn dụng cụ hỗ trợ hữu ích. + Bố trí môi trường dễ chịu, ấm cúng và riêng tư nếu cần khi BN học lại việc ăn uống. + Kiểm tra nhiệt độ thức ăn, hỗ trợ cắt nhỏ thức ăn và giao tiếp hỗ trợ trong quá trình ăn. + Hướng dẫn người nhà hỗ trợ BN trong việc ăn uống. 2.2.2.10. Nguy cơ táo bón liên quan đến khiếm khuyết kích thích thần kinh, yếu cơ đáy chậu,bệnh nhân nằm bất độn lâu ngày. Kết quả mong đợi: BN sẽ đi đại tiện được sau 2-3 ngày, đại tiện hiệu quả Can thiệp điều dưỡng: - Đánh giá các yếu tố góp phần vào tình trạng táo bón như: thói quen đại tiện không đều, các tác dụng phụ của thuốc, stress, tập các bài tập không đúng cách, chế độ ăn chưa cân bằng. - Thiết lập biện pháp đúng: 20 Thang Long University Library