Tài liệu Chăm sóc bệnh nhân xạ trị và phẫu thuật ung thư cổ tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung là loại bệnh mà các tế bào ác tính phát sinh và phát triển tại cổ tử cung. Cổ tử cung là phần phía dưới của tử cung thông với âm đạo. Ung thư cổ tử cung xảy ra khi các tế bào bất thường ở cổ tử cung phát triển ngoài sự kiểm soát. Ung thư cổ tử cung (UT CTC) là loại ung thư thường gặp ở phụ nữ, chiếm khoảng 12% của tất cả các ung thư ở nữ giới. Tuổi trung bình phụ nữ bị ung thư CTC xâm lấn là 48-52 tuổi. [8] Tỷ lệ mắc bệnh UT CTC thay đổi nhiều theo yếu tố địa lý. Theo thống kê của Pháp và Mỹ có 17 ca/ 100.000 dân, ở châu Mỹ La Tinh và châu Phi có từ 30 – 75 ca/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong của UT CTC ở các nước công nghiệp phát triển đứng hàng thứ 6, như ở Pháp hàng năm có khoảng 2000 ca tử vong. [2] Tại Việt nam: thống kê của bệnh viện K Hà nội cho thấy UT CTC tại Miền Bắc đứng thứ 3 trong các ung thư ở phụ nữ với 7,7 trường hợp mắc mới mỗi năm/100.000 dân[1].Tại thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê của trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, UT CTC là ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ với tỷ lệ 35 trường hợp mắc mới mỗi năm /100.000 dân. [3][6] Điều trị bệnh nhân ung thư CTC theo nhiều phương pháp: xạ trị- phẫu thuậthóa chất, mỗi phương pháp có những chăm sóc khác nhau. Để chăm sóc được bệnh nhân tốt người điều dưỡng phải hiểu rõ và nắm bắt kịp thời các diễn biến của người bệnh đưa ra các kế hoạch chăm sóc phù hợp với người bệnh. Từ những vấn đề này tôi tiến hành làm chuyên đề về chăm sóc đối với bệnh nhân UT CTC được điều trị ở 2 phương pháp xạ trị và phẫu thuật với mục tiêu: 1. Tìm hiểu về bệnh ung thư cổ tử cung và phương pháp điều trị. 2. Lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh xạ trị và điều trị phẫu thuật bệnh ung thư CTC. 1 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU CTC là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giáp với eo tử cung, còn đầu trúc vào trong âm đạo. Hình 1 : Tử cung và phần phụ Như vậy, phía trước phần trên âm đạo là phía dưới sau bàng quang, 2 bên là đáy dây chằng rộng (parametre) có niệu quản và bó mạch thần kinh đi qua, phía sau là lá phúc mạc vén lên phủ trực tràng tạo thành túi cùng Douglas. Phần tiếp theo là đường bám (rộng khoảng 1/3 – 1/2 cm) của đỉnh âm đạo theo hình vòng cung, chếch từ 1/3 dưới ở phía trước và lên 2/3 ra phía sau. Cuối cùng, phần mỏm mè là đỉnh hình nón có lỗ thông ở giữa (lỗ ngoài CTC ) nằm gọn trong âm đạo, hơi chếch 2 Thang Long University Library xuống dưới và ra phía sau nên túi cùng trước ngắn hơn túi cùng sau và ngược lại, môi trước CTC lại dài hơn môi sau, còn 2 cùng đồ bên nằm ở 2 bên sườn mỏm mè. Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong và phía dưới bởi lỗ ngoài. Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theo hướng chếch sang phải vòng từ phía trước, và phía sau lại chếch sang trái, nó như một hình gân lá xuất phát từ 1 đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống CTC. 2. CẤU TRÚC MÔ HỌC CTC được cấu tạo bởi các bó sợi cơ và rất giàu sợi tạo keo (collagen). Biểu mô lợp CTC ở ống cổ là loại trụ cao chế nhầy, qua ranh giới tiếp giáp ra phía ngoài là biểu mô vẩy đa tầng không sừng hóa. Biểu mô ống CTC: Trong ống CTC có nhiều ống tròn xuyên xuống hạ niêm và chia nhánh. Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến là tế bào hình khối trụ cao chế nhầy, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chất chế nhầy nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối khoáng. Phía dưới màng đáy, biểu mô có các ổ tế bào hình bầu dục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế bào dự trữ (Reserve Cell). Biểu mô cổ ngoài CTC: phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và âm đạo là biểu mô lát gai có 5 lớp Đặc điểm chính của cấu trúc biểu mô vẩy (tính từ đáy đến lớp bề mặt) là: - Kích thước tế bào to dần và nhân nhỏ dần. - Độ ưu màu thuốc nhuộm bazơ (màu xanh) giảm dần. - Xuất hiện glycogen ở lớp trung gian và tăng lên rõ rệt ở các lớp bề mặt (ứng dụng làm tets Iốt – nghiệm pháp Schiller). 3. YẾU TỐ NGUY CƠ MẮC UNG THƯ CTC 3.1. Nguyên nhân trực tiếp: [5 ] Gây nên bệnh ung thư cổ tử cung liên quan đến nguy cơ mắc bệnh như: nhiễm virut Herpet typ II (HSV2) và virut u nhú ở người(HPV) đặc biệt là virut HPV16 và HPV 18. 3.2 Các yếu tố nguy cơ khác Ung thư CTC là ung thư được gây ra bởi nhiều yếu tố phối hợp, ngoài yếu tố chủ yếu nhiễm HPV, người ta còn kể đến các yếu tố nguy cơ khác như: quan hệ 3 tình dục với nhiều bạn tình, liên quan đến số lần chửa đẻ, nhiễm trùng, tác động của tinh dịch, trạng thái suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, dinh dưỡng. 4. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ CTC Đánh giá giai đoạn để có phác đồ điều trị chuẩn Phân loại giai đoạn ung thư CTC của hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO – 1995) và phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới (UICC – 1988) Bảng 1.1: TNM FIGO Tổn thương Tx Không đánh giá được u nguyên phát T0 Không có bằng chứng về khối u nguyên phát Tis 0 Ung thư tại chỗ T1 I Ung thư khu trú tại CTC T1A I1A Ung thư xâm lấn tiền lâm sàng T1A1 IA1 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 3mm,rộng ≤ 7mm T1A2 IA2 Xâm nhập dưới lớp màng đáy ≤ 5mm, rộng ≤ 7mm T1B IB Tổn thương khu trú ở CTC chưa lan đến các túi cùng T1B1 IB1 Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4cm T1B2 IB2 Đường kính lớn nhất của tổn thương > 4cm T2 II T2A IIA Chưa xâm lấn parametre T2B IIB Xâm lấn parametre T3 III T3A IIIA T3B IIIB T4 IVA Ung thư xâm lấn quá CTC nhưng chưa lan đến thành khung xương chậu hay chưa tới 1/3 dưới âm đạo Ung thư xâm lấn đến thành khung xương chậu hoặc tới 1/3 dưới âm đạo hoặc dẫn đến thận ứ nước Ung thư xâm lấn đến 1/3 dưới âm đạo không lan đến thành khung chậu Ung thư xâm lấn đến thành khung chậu hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năng Ung thư xâm lấn bàng quang, trực tràng hoặc lan ra ngoài 4 Thang Long University Library khung chậu Di căn hạch vùng (hạch vùng bao gồm hạch quanh CTC, parametre,hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương cùng, xương cùng). Nx Không đánh giá được di căn hạch vùng N0 Không di căn hạch vùng N1 Di căn hạch vùng Di căn xa Mx Không đánh giá được di căn xa M0 Không có di căn xa M1 IVB Di căn xa Các phương pháp phân loại này chỉ áp dụng cho ung thư biểu mô tại CTC và phải được khẳng định bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh. Hình 2 : Các tổn thương ung thư cổ tử cung với các giai đoạn 5 5. GIẢI PHẪU BỆNH 5.1 Đại thể - Ung thư ở giai đoạn tại chỗ: không phát hiện được bằng mắt thường chỉ có thể phát hiện qua soi CTC. - Ung thư xâm lấn được biểu hiện bởi các thể sau: [4] . Thể sùi: các nụ dễ rụng chảy máu, dễ nhiễm khuẩn- hình thái này thâm nhiễm ít, lan tràn rộng . Thể loét: tổn thương có bờ, lõm sâu xuống, bờ rắn, nền có nhiều nụ nhỏ, nhiều mủ- hình thái này xâm nhiễm lan tràn các phần phụ, hệ bạch huyết, di căn nhanh. . Thể xâm nhiễm: ít gặp, ung thư ăn vào lớp đệm trong khi đó măt ngoài CTC bình thường nhưng CTC thay đổi về thể tích loại này lan tràn di căn nhanh. . Thể ống CTC: tổn thương nằm ở ống CTC thời gian đầu thường khó chẩn đoán vì măt ngoài CTC hầu như không thay đổi trong khi đó ung thư khoét sâu vào lớp đệm. 5.2 Vi thể Áp dụng theo phân loại mô bệnh học ung thư cổ tử cung của WHO năm 2003 kèm theo mã bệnh ICD-0. 6 LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN 6.1 Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng gắn liền với mức độ tiến triển của bệnh. [7] - Giai đoạn tại chỗ, giai đoạn vi xâm nhập + Bệnh thường không có biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt. + Chỉ có thể được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học. - Giai đoạn ung thư xâm nhập + Triệu chứng đầu tiên đó là ra máu âm đạo bất thường: ra máu sau giao hợp, ra máu sau mãn kinh. + Ra dịch nhầy âm đạo màu vàng, hoặc lẫn máu, có mùi hôi. + Khi ung thư lan rộng: * Triệu chứng chèn ép: đau hông , đau thắt lưng, phù chi. 6 Thang Long University Library * Xâm lấn bàng quang: đái máu. * Xâm lấn trực tràng: đi ngoài ra máu. + Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, thiếu máu. 6.2 Chẩn đoán xác định 6.2.1 Ung thư CTC tại chỗ và vi xâm lấn, dựa vào + Phiến đồ âm đạo, cổ tử cung. + Soi và sinh thiết cổ tử cung để chẩn đoán giải phẫu bệnh. Nạo ống CTC: Nếu bệnh nhân có phiến đồ âm đạo bất thường, soi CTC không thấy tổn thương, cần tìm tổn thương nghi ngờ trong ống CTC bằng nạo ống CTC. + Khoét chóp CTC: Xét nghiệm mô bệnh học, phần bệnh phẩm khoét chóp cho phép đánh giá mức độ xâm nhập mô đệm của CTC. 6.2.2 Ung thư cổ tử cung xâm nhập, dựa vào + Khám bằng mỏ vịt xác định: * Hình ảnh tổn thương CTC: U thể sùi, u thể sùi loét, u thể loét, u thể thâm nhiễm. * Đánh giá kích thước u. * Mức độ xâm lấn cùng đồ, âm đạo. * Di căn âm đạo. * Sinh thiết u chẩn đoán mô bệnh học. + Thăm âm đạo và trực tràng: * Đánh giá xâm lấn nền dây chằng rộng (Parametre). * Xác định xâm lấn cùng đồ, âm đạo. * Xác định nhân di căn âm đạo. * Xác định xâm lấn trực tràng. + Khám toàn thân: hệ thống hạch ngoại vi (hạch bẹn, hạch thượng đòn, hạch cổ, khám bụng phát hiện cổ chướng… + Các xét nghiệm thăm dò khác: * Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang. 7 * Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng. * Chụp UIV: xem niệu quản có bị đè ép. * Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch. * Chụp X quang phổi. * Chụp CT Scan hoặc MRI bụng và tiểu khung để đánh giá tình trạng di căn hạch và mức độ xâm lấn tiểu khung. * Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u SCC-Ag (Squamous Cell Carcinoma Angtigen) để tiên lượng bệnh, đánh giá kết quả điều trị và theo dõi tái phát di căn sau điều trị. 6.3 Chẩn đoán tái phát di căn Chẩn đoán tái phát UT CTC đặt ra khi bệnh có dấu hiệu phát triển trở lại sau khi kết thúc các biện pháp điều trị và ổn định. Thường tái phát tại mỏm cụt âm đạo và CTC, có thể phát hiện tái phát qua khám định kỳ hay khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng như: - Triệu chứng ra máu bất thường âm đạo. - Bí đại tiểu tiện, hay ra máu khi đại tiểu tiện. - Đau hay kèm theo các dấu hiệu viêm nhiễmvùng hố chậu. Chẩn đoán tái phát thông qua thăm khám lâm sàng và làm sinh thiết tại mỏm cụt âm đạo hay CTC. Khi phát hiện tái phát qua thăm khám lâm sàng định kỳ, hay khi có các biểu hiện lâm sàng, thì tổn thương ít khi còn khu trú tại chỗ và thường kèm theo di căn hạch hay di căn xa. Di căn trong UT CTC hay gặp là di căn hạch, gan, phổi, xương. Thường phát hiện các di căn này thông qua các xét nghiệm cận lâm sàng như chụp XQ, chụp CT_scanner, Chụp MRI. Hay khi có các triệu chứng lâm sàng như đau ngực, khó thở, ho, đau và hạn chế vận động.[2] 7. ĐIỀU TRỊ Chỉ định điều trị UT CTC phụ thuộc vào giai đoạn bệnh 7.1. Ung thư CTC giai đoạn tại chỗ - Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp CTC, kiểm tra diện cắt. 8 Thang Long University Library - Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ 7.2. Ung thư CTC giai đoạn IA1 - Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp CTC, kiểm tra diện cắt. + Nếu không còn ung thư tại diện cắt : theo dõi. + Nếu còn tổn thương tại diện cắt: cắt tử cung toàn bộ. - Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ. 7.3. Ung thư CTC giai đoạn IA2 - Bệnh nhân còn trẻ có nhu cầu sinh con: khoét chóp CTC và vét hạch chậu 2 bên. Kiểm tra mô bệnh học tại diện cắt và hạch chậu. + Không còn ung thư tại diện cắt và chưa di căn hạch: theo dõi. + Còn ung thư tại diện cắt : cắt tử cung toàn bộ. + Di căn hạch chậu: xạ trị hệ hạch chậu. - Các trường hợp khác: cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu hai bên. Nếu xét nghiệm mô bệnh học có di căn hạch chậu: xạ trị tiểu khung sau mổ. 7.4. Ung thư giai đoạn IB – IIA 7.4.1 Phương pháp phẫu thuật - Chỉ định: + Phụ nữ trẻ cần bảo tồn buồng trứng. + Kích thước u ≤ 2 cm. - Phương pháp phẫu thuật: Wertheim + Cắt tử cung mở rộng ( cắt rộng Parametre ngoài niệu quản ). + Vét hạch chậu hai bên. 7.4.2 Phương pháp xạ trị kết hợp phẫu thuật: Áp dụng với u mọi kích thước - Xạ trị tiền phẫu: + U < 4 cm: xạ áp sát liều tại A 65- 70 Gy. + U ≥ 4 cm : xạ ngoài nhằm thu nhỏ u, liều toàn khung chậu 20-30 Gy. + Sau đó xạ áp, liều tại A 65-70 Gy. - Phẫu thuật: + Được tiến hành sau nghỉ xạ trị 4 đến 6 tuần. 9 + Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng và vét hạch chậu 2 bên ( phẫu thuật Wertheim- Meig typ I hoặc II: cắt Parametre phía trong hoặc tới niệu quản ). - Xạ trị hậu phẫu: + Nếu diện cắt âm đạo, Parametre hoặc CTC còn ung thư: Xạ áp sát mỏm cụt âm đạo, liều 25-30 Gy. + Có di căn hạch chậu: xạ ngoài nâng liều tại vùng chậu lên 50-55 Gy ( che chì vùng tiểu khung ). 7.4.3 Phương pháp xạ trị triệt căn - Tổng liều tại hệ hạch: 50-55 Gy - Tổng liều tại điểm A: 80-85 Gy 7.5 Ung thư CTC giai đoạn IIB – III: 7.5.1 Phương pháp xạ trị triệt căn - Xạ ngoài với liều 30-40 Gy. + U thu nhỏ thì xạ áp sát tổng liều điểm A 80-90 Gy. + Sau đó xạ ngoài bổ sung thêm 20-25 Gy, che chì vùng CTC, nâng liều tại khung chậu lên 55-60 Gy. + Có thể xạ trị hạch chủ bụng liều 40-45 Gy. 7.5.2. Phương pháp hóa trị kết hợp xạ trị - Hóa xạ trị đồng thời: + Thường truyền Cisplatin với liều 40 mg/m 2 da, tuần 1 lần, trong 5 tuần. + Kết hợp xạ trị ngoài vào khung chậu và xạ áp sát. Liều xạ toàn tiểu khung 50 Gy, áp sát nâng liều tại A lên 65 Gy. - Hóa xạ trị xen kẽ. + Hóa trị liệu: thường dùng các phác đồ có 5 FU + Cisplatin. + Liều lượng: * 5 FU 750 mg/m2 da/ngày 1-6. * Cisplatin 75mg/m2 da ngày 1. * Giữa các đợt nghỉ 21 ngày. + Sau hóa trị liệu 3 đến 4 đợt chuyển xạ trị. + Xạ toàn tiểu khung 50 Gy, áp sát nâng liều tại A lên 65 Gy. 10 Thang Long University Library + Sau đó cân nhắc truyền thêm 2 đến 3 đợt hóa chất sau xạ trị. 7.6. Ung thư CTC giai đoạn IV 7.6.1 Ung thư xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng - Còn khả năng phẫu thuật: + Phẫu thuật vét đáy chậu trước. + Phẫu thuật vét đáy chậu sau. + Phẫu thuật vét đáy chậu toàn bộ. + Sau đó kết hợp hóa trị và xạ trị sau mổ. - Không còn khả năng phẫu thuật: hóa trị kết hợp, liều được xác định trên từ bệnh nhân cụ thể. 7.6.2 Ung thư di căn xa Tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể mà có thể cân nhắc kết hợp hóa xạ trị đồng thời hoặc chỉ điều trị nâng đỡ và chăm sóc triệu chứng đơn thuần. 8. PHÒNG BỆNH 8.1 Đối với cá nhân - Quan hệ 1 vợ - 1 chồng - Không quan hệ tình dục sớm Hình 3: Dụng cụ tránh thai - Đồng thời tránh lây nhiễm qua tình dục: bao cao su, màng ngăn âm đạo. - Thường xuyên kiểm tra Pap ( tế bào tại cổ tử cung ): vào thời điểm khoảng 3 năm sau lần giao hợp đầu tiên, sau đó lặp lại mỗi năm 1 lần.. Bắt đầu từ tuổi 25, 11 nếu 3 lần xét nghiệm Pap liên tiếp đều bình thường thì có thể lặp lại 2 năm sau đó.[4] - Tuy nhiên, nên lặp lại mỗi năm trong những trường hợp sau: + Có nhiễm HPV + Có nhiễm HIV + Có nhận ghép tạng + Có hóa trị ( vì ung thư khác ) + Có uống thuốc nhóm Steroid lâu ngày. - Phụ nữ đã được cắt tử cung vì bệnh khác ( như u xơ tử cung ) nhưng còn để lại cổ tử cung thì cũng cần được làm xét nghiệm Pap theo các hướng dẫn trên. - Tiêm vacxin phòng HPV Hình 4: Vacxin dự phòng 8.2. Đối với cộng đồng Các chương trình giáo dục sức khỏe sinh sản lồng ghép với phòng bệnh ung thư cổ tử cung, phòng chống AIDS và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác. 12 Thang Long University Library CHƯƠNG 2 CHĂM SÓC - Thông tin hành chính: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện. - Hỏi bệnh - Lý do vào viện - Tiền sử bệnh - Khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố nguy cơ - Khám lâm sàng - Cận lâm sàng: xét nghiệm máu, sinh hóa, Xquang phổi, điện tâm đồ….. chụp CT-scanner. 1. VỚI BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TIA XẠ 1.1 Nhận định : - Quan sát tình trạng da và niêm mạc: + Thay đổi màu da diện da vùng tia:  Tình trạng viêm da khô?  Tình trạng viêm da ướt? + Niêm mạc trong CTC và âm đạo? + Dịch trong âm đạo màu ?, mùi? + Số lượng nhiều hay ít? - Theo dõi tình trạng viêm nhiễm, chảy máu tại CTC, tổ chức hoại tử(…màu mủ, đục…). 13 s Hình 5: Tổn thương CTC trong quá trình xạ trị 1.2. Chẩn đoán điều dưỡng - Mất tính toàn vẹn của da liên quan đến sự không tuân thủ của người bệnh với hướng dẫn chăm sóc. → kết quả mong đợi: người bệnh tuân thủ hướng dẫn của điều dưỡng. - Nguy cơ viêm đường tiêu hóa liên quan đến người bệnh uống ít nước trước khi tia. → kết quả mong đợi: người bệnh uống nhiều nước trước khi tia sẽ giảm nguy cơ viêm đường tiêu hóa. 1.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Săn sóc tại chỗ :rửa phụ khoa hàng ngày, quan sát số lượng dịch trong âm đạo xem dịch màu gì? Số lượng dịch, mùi? + Tổ chức hoại tử nhiều ( màu mủ, đục ) rửa 2lần/ ngày. + Đánh giá mức độ chảy máu nhiều → can thiệp bằng chèn mechce âm đạo (căn dặn bệnh nhân nằm bất động tại giường bắt chéo chân). - Theo dõi: săn sóc diện da vùng tia hàng ngày ( xạ trị tiểu khung ): + Viêm da khô ( bong tróc lớp da) + Viêm da ướt ( rỉ ẩm mặt da ) 14 Thang Long University Library - Theo dõi độc tính cấp xảy ra ngay trong quá trình điều trị: + Hệ tiêu hóa: nếu bệnh nhân có buồn nôn, nôn,ỉa chảy, hội chứng viêm ruột co thắt → báo bác sỹ, bù đủ nước, vệ sinh sạch sẽ sau khi tiêu chảy. + Hệ tiết niệu: đái buốt , đái rắt. - Can thiệp y lệnh thuốc - Đảm bảo dinh dưỡng - Đảm bảo vệ sinh - Giáo dục sức khỏe: + Luôn giữ khô, tránh nước và chất tẩy rửa vào diện da vùng tia. + Lau khô sau mỗi lần đi vệ sinh ( lau bằng vải mềm, không sử dụng khăn ướt ). + Mặc quần áo mềm, rộng. tránh mặc quần áo chật gây cọ sát vùng tia. + Dùng bất cứ loại kem bôi da nào đều phải hỏi ý kiến của bác sỹ điều trị. + Tránh giao hợp trong thời gian điều trị . 1.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc Săn sóc tại chỗ: rửa phụ khoa hàng ngày - Nếu người bệnh có nhiều tổ chức hoại tử thì rửa 2lần/ ngày. - Mức độ chảy máu nhiều can thiệp bằng chèn mechce âm đạo: - Chăm sóc diện da vùng tia: đảm bảo luôn khô, tránh nước. - Can thiệp y lệnh thuốc: Nếu xuất hiện viêm da thì sử dụng kem bôi (chuyên dùng cho bệnh nhân điều trị xạ). - Đảm bảo dinh dưỡng: + Cho bệnh nhân ăn thường xuyên các thức ăn tươi, tốt nhất là trong tất cả các bữa ăn. Hạn chế ăn các đồ ăn uống có chất bảo quản. Hướng dẫn người nhà biết cách cho bệnh nhân ăn đầy đủ các loại thức ăn đảm bảo dinh dưỡng đạt 2000 – 2500 Kcalo. + Tăng cường thêm các loại vitamin A,B,C… có trong hoa quả. - Chế độ vệ sinh: 15 + Chăm sóc da: thay váy áo, lau chùi cơ thể, bộ phận sinh dục, thay ga trải giường 1lần/ngày hoặc khi cần thiết. + Vệ sinh răng miệng: 2lần/ngày đánh răng, xúc miệng bằng nước muối. - Giáo dục sức khỏe: + Dặn người bệnh uống nhiều nước( nhất là những lúc chuẩn bị tia). + Ăn thức ăn ít chất xơ nếu có ỉa lỏng. + Giữ khô vùng tia (lau bằng vải màn, mềm, không sử dụng khăn ướt ) + Mặc quần áo rộng, thoáng, chất thấm mồ hôi. + Không được dán băng dính vào vùng tia. + Dùng bất cứ loại kem bôi da nào đều phải hỏi ý kiến của bác sỹ điều trị. + Tránh giao hợp trong thời gian điều trị . 1.5 Lượng giá - Đánh giá tình trạng viêm nhiễm trong CTC. - Đánh giá diện da vùng tia ( viêm da khô, viêm da ướt ). - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Hình 6: Hình ảnh lập trường chiếu xạ ngoài 16 Thang Long University Library Hình 7: Hình ảnh xạ ngoài Hình 8 :Người bệnh điều trị xạ đặt nguồn trong tử cung 17 2. VỚI BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ 2.1. Nhận định - Toàn trạng: + Tri giác: tiếp xúc, gọi hỏi + Dấu hiệu sinh tồn ( mạch, nhiệt độ, huyết áp ) + Thể trạng ( béo, gầy, trung bình, cân nặng ) + Tiền sử dị ứng thuốc, tiền sử các bệnh kèm theo. + Hệ tim mạch: huyết áp cao hay thấp? + Hệ hô hấp:  Tần số thở/ phút?  Kiểu thở(thở ngực, thở bụng ) + Hệ tiêu hóa: ăn uống thế nào? + Hệ tiết niệu: có phù không, có tiểu buốt, tiểu đục không? + Hệ thần kinh: liệt, tê bì, vận động hết tầm các khớp? + Sinh dục, nội tiết: có gì đặc biệt? + Cơ xương khớp: đau mỏi cơ? khớp? + Hệ da: có mẩn ngứa, mụn nhọt, có lở loét?, bệnh ngoài da khác? + Vệ sinh: đầu tóc, móng tay, móng chân…? - Tâm lý: người bệnh lo lắng về các thông tin cuộc mổ… - Tham khảo hồ sơ bệnh án: + Chẩn đoán chuyên khoa: xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, giai đoạn bệnh. + Chụp MRI, CT scanner + Các nghiệm cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa, …. ( nằm trong giới hạn bình thường ). 2.2 Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở bệnh nhân trước mổ UT CTC. - Tâm lý lo lắng liên quan đến thiếu thông tin về cuộc mổ. → Kết quả mong đợi: Người bệnh bớt lo lắng khi đã được cung cấp các thông 18 Thang Long University Library tin liên quan đến cuộc mổ.. - Chuẩn bị đường tiêu hóa không tốt liên quan đến người bệnh không tuân thủ pha đủ lượng nước theo hướng dẫn . → Kết quả mong đợi: Người bệnh tuân thủ theo hướng dẫn của nhân viên y tế . 2.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Chuẩn bị tâm lý: cung cấp thông tin cuộc mổ cho người bệnh và thân nhân người bệnh. - Đo dấu hiệu sinh tồn. - Ký giấy cam đoan mổ - Vệ sinh vùng mổ và bộ phận sinh dục. - Hướng dẫn chế độ ăn trước mổ: + Ăn ít chất xơ trước 2 ngày phẫu thuật. + Chiều trước mổ ăn nhẹ, loãng. + Tối trước mổ nhịn ăn hoàn toàn (thường nhịn ăn tối thiểu 8 giờ trước mổ), ngưng uống tối thiểu trước 4 giờ. + Sáng hôm sau thực hiện truyền dịch cho người bệnh. - Can thiệp y lệnh: + Thụt tháo tối hôm trước mổ và thụt lại vào sáng hôm sau. + Hoặc hướng dẫn người bệnh uống thuốc làm sạch đường tiêu hóa vào tối hôm trước mổ. Chú ý: cần hỏi lại người bệnh lần cuối cùng đi ngoài có còn phân hay không, nếu còn phân vẫn phải thụt lại. Giáo dục sức khỏe: - Dặn dò người bệnh tháo hết đồ trang sức, tháo răng giả nếu có. - Tuân thủ chế độ ăn uống. - Nếu lần cuối cùng đi ngoài còn phân thì báo lại với nhân viên y tế để thụt lại đảm bảo cho cuộc mổ. 19 2.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. - Cung cấp thông tin cho người bệnh về phương pháp phẫu thuật, phương pháp gây mê.[1] - Đo dấu hiệu sinh tồn. - Cho người bệnh ký giấy cam đoan mổ. - Cạo lông bộ phận sinh dục, rửa âm đạo. - Hướng dẫn người bệnh ăn ít thức ăn có chất xơ trước 2 ngày phẫu thuật. Chiều trước hôm phẫu thuật ăn cháo, uống sữa. Tối nhịn ăn hoàn toàn đến sáng hôm phẫu thuật. - Can thiệp y lệnh. + Thực hiện thụt tháo vào tối hôm trước mổ và thụt lại vào sáng ngày hôm sau. + Hoặc hướng dẫn người bệnh uống thuốc làm sạch đường tiêu hóa từ tối hôm trước - Giáo dục sức khoẻ: + Người bệnh tuân thủ về chế độ ăn trước mổ. +Hướng dẫn uống thuốc theo y lệnh của bác sỹ. + Dặn người bệnh tháo hết đồ trang sức, và răng giả nếu có. 2.5 Lượng giá - Bệnh nhân đỡ lo lắng khi được cung cấp thông tin về cuộc mổ. - Tuân thủ theo lời dặn của nhân viên y tế về chế độ ăn trước mổ. - Bệnh nhân được chuẩn bị sạch sẽ đường tiêu hóa. 20 Thang Long University Library