Tài liệu Chăm sóc bệnh nhân sau mổ làm cầu nối chủ vành tại khoa ngoại tim mạch - viện 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA ĐIỀÙ DƢỠNG NGUYỄN THỊ THÚY MÃ SINH VIÊN B00157 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ LÀM CẦU NỐI CHỦ VÀNH TẠI KHOA NGOẠI TIM MẠCH-VIỆN 108 CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH HÀ NỘI – Tháng 12 năm 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa điều dƣỡng NGUYỄN THỊ THÚY M SINH VIÊN B00157 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ LÀM CẦU NỐI CHỦ VÀNH TẠI KHOA NGOẠI TIM MẠCH- VIỆN 108 CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Ngƣời HDKH: Th c S BS Ngu ễn Ti n Đ ng HÀ NỘI – Tháng 12 năm 2012 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Với tất cả sự kính trọng và biết ơn, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: GS.TS Phạm Thị Minh Đức - Trưởng Khoa Điều dưỡng cùng toàn thể các thày cô trường Đại học Thăng Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình 3 năm học tập tại trường. Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thạc S - ác s Nguy n Tiến Đông là người th y hướng d n trực tiếp. Mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng th y v n giành nhiều thời gian tận tình chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện chuyên đề này. Xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên Khoa Ph u thuật Tim Mạch - ệnh viện TWQĐ 108 nơi tôi đang công tác đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua. Xin cảm ơn và bày tỏ biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè cùng tập thể lớp KTCIII - Trường Đại học Thăng Long luôn chia sẻ, động viên tôi trong suốt thời gian học tập. Xin trân trọng cảm ơn! Hà nội ngày 24 tháng 10 năm 2012 Học viên Nguy n Thị Thúy MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ. ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1 PHẦN 1 TỔNG QUAN ................................................................................................ 2 1.1.Đặc điểm giải phẫu, chức năng sinh lý động mạch vành .......................................... 3 1.1.1.Tóm tắt giải phẫu động mạch vành ....................................................................... 3 1.1.2.Chức năng sinh lý cuả động mạch vành ................................................................ 5 1.2.Bệnh động mạch vành ............................................................................................... 6 1.2.1.Sinh lý bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ ................................................................... 6 1.2.2.Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành ........................... 8 1.2.3.Tiến triển của bệnh động mạch vành ................................................................... 12 1.2.4.Chẩn đoán bệnh động mạch vành ........................................................................ 12 1.2.5.Điều trị bệnh động mạch vành ............................................................................ 14 1.3.Phẫu thuật cầu nối chủ vành ................................................................................... 15 1.3.1.Phẫu thuật cầu nối chủ vành dùng tuần hoàn ngoài cơ thể .................................. 15 1.3.2.Phẫu thuật cầu nối chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể ...................... 15 1.3.3.Biến chứng sau mổ .............................................................................................. 15 PHẦN 2 CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ LÀM CẦU NỐI CHỦ VÀNH .. 19 2.1.Quy trình chuẩn bị bệnh nhân trước mổ ................................................................ 19 2.1.1.Giao tiếp với người bệnh ..................................................................................... 19 2.1.2.Kiểm tra hồ sơ bệnh án của người bệnh ............................................................... 19 2.1.3.Ngày trước mổ ..................................................................................................... 19 2.1.4.Sáng ngày đi mổ…... ............................................................................................ 19 2.2.Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ tim ............................................................. 20 2.2.1.Chuẩn bị ............................................................................................................... 20 2.2.2.Tiến hành .............................................................................................................. 24 2.2.3.Chăm sóc đặc biệt ................................................................................................ 24 2.2.4.Chăm sóc cơ bản .................................................................................................. 25 2.2.5.Giáo dục sức khoẻ ................................................................................................ 25 2.3.Áp dụng quy trình điều dưỡng ............................................................................... 26 2.3.1.Nhận định ............................................................................................................. 26 2.3.2.Chẩn đoán điều dưỡng ........................................................................................ 27 2.3.3.Lập kế hoạch chăm sóc ....................................................................................... 27 2.3.4.Thực hiện kế hoạch ............................................................................................. 28 2.3.5.Lượng giá ............................................................................................................. 28 2.3.6.Tình huống cụ thể cho một bệnh án chăm sóc .................................................... 29 KẾT LUẬN .................................................................................................................. 33 PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Thang Long University Library DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH SƠ ĐỒ Trang Hình 1.1:Sơ đồ hệ động mạch vành ................................................................................ 3 Hình 1.2: Tắc nghẽn động mạch vành do xơ vữa động mạch......................................... 8 Hình 1.3: Hình ảnh điện tim nhồi máu cơ tim .............................................................. 13 Hình 1.4: Hình ảnh stent động mạch vành .................................................................... 14 Hình 1.5: Phẫu thuật lấy tĩnh mạch hiển trong ............................................................. 16 Hình 1.6: Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành qua chỗ tắc................................................ 17 Hình 2.1:Theo dõi, chăm sóc dẫn lưu sau mổ cầu vành ngày thứ 2 ............................. 24 Hình 2.2:Thay băng, chăm sóc vết mổ dọc giữa xương ức ngày thứ 3 ........................ 26 Hình 2.3: Chăm sóc vỗ rung cho bệnh nhân mổ cầu vành ngày thứ 3 ......................... 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim mạch là bệnh lý chiếm tỉ lệ lớn trong cơ cấu bệnh tật ở cộng đồng. Trong đó, bệnh động mạch vành ngày càng chiếm vị trí quan trọng. Bệnh động mạch vành đang là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các quốc gia phát triển và cũng đang trở thành phổ biến ở các nước đang phát triển. Bệnh lý nền tảng của tình trạng này là do xơ vữa động mạch. Theo ước tính hiện ở Mỹ có gần 7 triệu người bị bệnh mạch vành, và hàng năm có thêm khoảng 350 nghìn người bị bệnh mới. Tại Châu Âu, có tới 600 nghìn bệnh nhân tử vong mỗi năm do bệnh động mạch vành [6]. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh động mạch vành có xu hướng tăng nhanh rõ rệt theo nhịp độ phát triển của xã hội và trở thành một bệnh đáng lo ngại cho sức khỏe người cao tuổi, gần đây bệnh cũng có xu hướng phát triển cả ở những người trẻ tuổi. Hằng năm có hàng triệu người bị bệnh mạch vành và hàng nghìn người tử vong do nhồi máu cơ tim. Theo thống kê của Viện tim mạch Quốc gia thì tỷ lệ thu dung bệnh này năm 1992 là 2,74%, năm 1995 là 5%, năm 1996 là 6,05% và đến nay còn cao hơn nữa [1]. Những năm gần đây do sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành, sự xuất hiện của thuốc tiêu huyết khối và những tiến bộ trong can thiệp động mạch vành, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đã làm giảm tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp trên thế giới hiện nay chỉ còn khoảng <7% . Khi các biện pháp điều trị nội khoa hay can thiệp mạch không cải thiện, không giải quyết được tình trạng tắc nghẽn mạch vành thì phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành là một giải pháp cuối cùng cứu sống tính mạng bệnh nhân. Phẫu thuật này sẽ cải thiện, thậm chí làm hết hẳn các cơn đau thắt ngực, làm tăng chất lượng và thời gian sống thêm cho bệnh nhân bị bệnh mạch vành. Tuy nhiên, phẫu thuật bắc cầu chủ vành là một phẫu thuật phức tạp, nặng nề cho người bệnh. Bệnh nhân thường lo lắng nhiều về tình trạng bệnh trước và sau mổ. Thêm vào đó, bệnh nhân mạch vành thường cao tuổi nên quá trình hồi phục sau mổ kéo dài. Đặc biệt những biến chứng sau mổ, nếu không được theo dõi phát hiện sớm và xử trí kịp thời có thể dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. Chính vì vậy, việc chăm sóc, điều dưỡng sau mổ đóng vai trò vô cùng 1 Thang Long University Library lớn, đóng góp một phần quan trọng vào thành công của phẫu thuật của phẫu thuật cầu nối chủ vành. Do đó chúng tôi tiến hành chuyên đề : “ Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật làm cầu nối chủ vành t i khoa ngo i tim m ch Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108” với hai nội dung sau: 1. Tìm hiểu các biến chứng muộn ở bệnh nhân phẫu thuật làm cầu nối chủ vành . 2. Đề xuất quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật làm cầu nối chủ vành. 2 PHẦN 1 Tổng quan về bệnh lý động m ch vành và phẫu thuật làm cầu nối chủ vành 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG SINH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1. Tóm tắt giải phẫu động m c vành Cơ tim được nuôi dưỡng bởi hệ thống động mạch vành, bao gồm động mạch vành trái và động mạch vành phải. Cả hai động mạch vành đều bắt nguồn từ động mạch chủ. Từ xoang Valsalva, hai động mạch vành hướng trước trái và trước phải, ở phía lá van động mạch chủ tương ứng lá vành trái và lá vành phải. Xoang này có vai trò như một bình chứa giúp cho việc duy trì cung lượng máu của động mạch vành được ổn định [2]. H nh 1.1. c v Động m ch vành trái. Động mạch vành trái xuất phát từ xoang vành trái sau khi chạy một đoạn ngắn khoảng 1,5cm giữa động mạch phổi và tiểu nhĩ trái, động mạch vành trái tách ra hai nhánh chính động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch từ chỗ xuất phát đến chỗ chia nhánh được gọi là thân chung động mạch vành trái. 3 Thang Long University Library - Động m ch liên thất trƣớc: chạy dọc theo rãnh liên thất trước đến mỏm tim, vòng qua mỏm, tận cùng ở 1/3 rãnh liên thất sau, nối với động mạch liên thất sau (Là nhánh của động mạch vành phải). Trên đường đi động mạch liên thất trước chia ra các nhánh vách và các nhánh chéo: + Các nhánh vách: Được tách ra gần như vuông góc với động mạch liên thất trước đi sâu vào vách liên thất. Các nhánh ở phía trên cao có kích thước lớn hơn, trái lại các nhánh ở phía mỏm tim kích thước nhỏ hơn và tạo góc nhọn hơn. Đây cũng là một đặc điểm để phân biệt giữa các nhánh vách với các nhánh chéo khi quan sát hình ảnh chụp động mạch vành. Các nhánh vách cung cấp cho 2/3 vách liên thất. + Các nhánh chéo: có số lượng và kích thước khác nhau ở từng cá thể. Khoảng 90% các trường hợp có từ 1-3 nhánh chéo. Các động mạch này khi tách ra tạo thành một góc nhọn với động mạch liên thất trước và hướng tới mỏm tim, cung cấp máu cho thành trước bên thất trái. - Động m ch mũ: tách ra từ thân chung động mạch vành trái, chạy giữa tiểu nhĩ trái và động mạch chủ gốc, hướng ra phía sau tới rãnh nhĩ thất trái. Thông thường động mạch mũ phân chia ra các nhánh bờ và các nhánh tâm nhĩ. Các nhánh bờ cung cấp máu cho mặt bên và mặt sau bên thất trái, chúng có số lượng, kích thước và độ dài khác nhau, động mạch nhĩ trái xuất phát từ đoạn gần của động mạch mũ, nuôi dưỡng nhĩ trái. Khi không có động mạch này, thành nhĩ trái được cung cấp máu bởi nhiều nhánh nhỏ đi từ động mạch mũ. Khoảng 40% các trường hợp động mạch nuôi nút xoang là nhánh của động mạch mũ. - Động m ch giữa: còn gọi là động mạch trung gian, một nhánh thứ 3 giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ (khoảng 15% trường hợp). Khoảng 12% không có thân chung động mạch vành trái, khi đó động mạch liên thất trước và động mạch mũ xuất phát từ động mạch chủ ở các vị trí khác nhau [5]. - Động m ch vành phải Động mạch vành phải xuất phát từ xoang vành phải, thấp hơn một chút so với chỗ xuất phát của động mạch vành trái. Lỗ động mạch vành phải có thể ở phía trước, giữa hoặc hơi lệch sang phải gốc động mạch chủ. Động mạch vành phải đi một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, sau đó vòng sang phải, đi 4 xuống tới điểm giao nhau giữa rãnh nhĩ thất phải, rãnh nhĩ thất trái và rãnh liên thất sau ở mặt hoành của tim. Động mạch vành phải chia ra các nhánh: - Nhánh nh : Động mạch nút xoang chạy lên trên, sang phải đi giữa tiểu nhĩ và động mạch chủ, vòng tới tĩnh mạch chủ trên, động mạch này thường tận cùng bởi hai nhánh cung cấp máu cho nút xoang (động mạch xoang nhĩ) và thành sau nhĩ trái). Tuy nhiên khoảng 40% các trường hợp động mạch này xuất phát từ động mạch mũ. - Nhánh thất phải: Nhánh nón (đôi khi được xuất phát từ động mạch chủ), là nhánh đầu tiên của động mạch vành phải, đi ra trước lên trên, chạy vòng quanh gốc động mạch chủ và động mạch phổi, thường nối với một nhánh tương tự đến động mạch vành trái, tạo thành một vòng nối Vieussens, vòng nối này rất có ý nghĩa trong trường hợp tắc động mạch vành phải hoặc động mạch liên thất trước. - Động m ch liên thất sau: đi vào vách liên thất sau nối với các nhánh động mạch của liên thất trước ở gần mỏm tim và cung cấp máu cho 1/3 sau vách liên thất kèm một phần nhỏ cho mặt trước của cả hai thất. - Động m ch quặt ngƣợc thất trái: là tận cùng của động mạch vành phải, cung cấp máu hầu hết cho thành sau sát cơ hoành và một phần cho thành sau bên thất trái. 1.1.2. Chức năng sinh lý của động m ch vành: Hệ động mạch vành gồm hai phần: - Phần động m ch vành ở phần ngoài tim: có đường kính 2-3mm là phần động mạch có thể nhìn thấy được khi chụp động mạch vành, những động mạch vành này đi ngang trên bờ mặt của cơ tim, dưới lớp màng ngoài tim. - Phần động m ch vành đi sâu trong những cơ tim: từ màng ngoài tim tới màng trong tim là phần động mạch vành không nhìn thấy được khi chụp động mạch vành, nó đảm bảo cung lượng dinh dưỡng cơ tim. Nằm trong lớp cơ tim, những động mạch này chịu sự tác động co bóp của cơ tim. Áp lực trong lòng thất trái của cơ tim tương đối ổn định, ở giai đoạn cuối tâm trương thấp hơn áp lực động mạch vành, kết quả là dòng máu chảy qua động mạch vành trong thì tâm trương được thực hiện dễ dàng hơn. Ngược lại trong thì tâm thu áp lực trong lòng thất trái được chuyển lên thành thất giảm dần một cách tuyến tính từ trong ra ngoài, do vậy ở lớp 5 Thang Long University Library dưới nội tâm mạc, áp lực tâm thu gần giống áp lực trong buồng thất và cao hơn áp lực bơm máu của động mạch vành, cho nên lớp cơ tim dưới nội tâm mạc hầu như không được tưới máu trong thì tâm thu.[3] Nhận xét này giải thích sự chiếm ưu thế của dòng máu vào động mạch vành trong thì tâm trương, riêng ở lớp sâu dưới nội tâm mạc việc tưới máu chỉ được thực hiện ở thì tâm trương. Cho nên trong trường hợp suy động mạch vành, những vùng cơ tim dưới nội tâm mạc là vùng dễ bị tổn thương nhất và thường bị tổn thương trước tiên. Hơn nữa khi gắng sức, sự rút ngắn thì tâm trương đi sau nhịp nhanh làm giảm thời gian bơm máu hiệu quả vào động mạch vành, cũng góp phần làm cho tình trạng thiếu máu nặng hơn ở lớp cơ tim dưới nội tâm mạc. 1.2. BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.2.1. Sinh lý bệnh thi u máu cơ tim cục bộ Thiếu máu cơ tim cục bộ là hậu quả của mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu về oxy và tính chất co bóp của cơ tim. - Những u tố làm tăng nhu cầu ox của cơ tim: + Nhịp tim nhanh. + Tăng co bóp của cơ tim: Tốc độ co bóp của cơ tim càng nhanh thì việc tiêu thụ oxy càng nhiều. + Tăng trương lực cơ tim: Trương lực cơ tim tăng càng nhiều thì tiêu thụ oxy càng lớn. - Những u tố làm giảm cung cấp ox cho cơ tim: + Hẹp lòng động mạch vành (bình thường lưu lượng động mạch vành có thể tăng lên 5 lần nhờ giãn hệ thống trước mao mạch). + Giảm hàm lượng oxy trong Hemoglobin + Giảm hàm lượng Hemoglobin trong máu + Giảm áp lực động mạch chủ thì tâm thu làm giảm lưu lượng động mạch vành. - Nguyên nhân gâ thi u máu cơ tim: Trên thực tế thường hay thấy hai hay nhiều nguyên nhân phối hợp. + Bệnh vữa xơ động mạch vành: Làm giảm kích thước động mạch vành, giảm lưu lượng máu qua mạch vành và do đó giảm tưới máu cơ tim trong điều kiện 6 bình thường hay nhu cầu tăng. Đây là nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu cơ tim cục bộ, ngoài ra còn có các nguyên nhân không do vữa xơ động mạch vành. + Tổn thương không có vữa xơ động mạch vành: Bao gồm các bất thường bẩm sinh các động mạch vành, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, các bất thường động mạch do các bệnh khác (viêm nút quanh động mạch, Kawasaki), gặp trong điều trị bệnh ác tính bằng hóa chất hay phóng xạ. + Còn gặp thiếu máu cơ tim do nhu cầu oxy tăng (phì đại thất trái, bệnh van động mạch chủ, bệnh cơ tim giãn), giảm khả năng vận chuyển oxy, trong các cơn nhịp nhanh hay nhịp chậm hoặc trong các cơn rối loạn nhịp hay rối loại dẫn truyền. - Cơ ch gâ thi u máu cơ tim cục bộ: + Thiếu máu cơ tim khi gắng sức: Nhu cầu oxy gia tăng, lưu lượng mạch vành phải tăng tương ứng để thích nghi. Trong trường hợp hẹp động mạch phải, lưu lượng mạch vành tăng không đủ dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim. + Thiếu máu cơ tim lúc nghỉ: Hiện tượng thiếu oxy cơ tim do co thắt động mạch vành gây ra thiếu máu cơ tim. Có thể xảy ra trên các động mạch vành bình thường hay bệnh lý. - Các hậu quả của thi u máu cục bộ cơ tim: + Rối loạn đầu tiên của thiếu máu cục bộ cơ tim là rối loạn về chuyển hóa do chuyển hóa trong điều kiện yếm khí sinh ra axitlactic. + Tiếp theo là hậu quả huyết động: Đầu tiên là giảm tưới máu ở lớp dưới nội tâm mạc, mức độ cao hơn là tổn thương chức năng tâm trương (sự giãn cơ) và sau cùng là rối loạn chức năng tâm thu (sự co bóp). + Các rối loạn biểu hiện trên điện tâm đồ xảy ra muộn hơn: Khởi đầu là tình trạng thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc, rồi đến thiếu máu cục bộ dưới thượng tâm mạc xuyên thành. + Cuối cùng cơn đau thắt ngực là biểu hiện của tình trạng thiếu máu cục bộ kéo dài, trầm trọng và lan rộng [7]. 7 Thang Long University Library H nh 1. 2. Tắc ẽ 1 2 2 Ngu ên nhân và các c v do x vữa c u tố ngu cơ của bệnh động m ch vành: - Nguyên nhân: Hầu hết các trường hợp bệnh động mạch vành là do xơ vữa động mạch gây nên. Nguyên nhân của xơ vữa động mạch thì chưa được xác định rõ ràng. Hiện nay, khi nói đến nguyên nhân của bệnh lý động mạch vành người ta dùng đến khái niệm yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành. - Các u tố ngu cơ: Vấn đề yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành đã được nghiên cứu rất rõ ràng và được chứng minh các yếu tố nguy cơ động mạch vành là có liên quan tới việc tăng khả năng mắc bệnh động mạch vành và việc can thiệp các yếu tố nguy cơ này làm giảm tỷ lệ mắc và tiến triển của bệnh động mạch vành. Có những yêú tố nguy cơ có thể tác động được, nhưng cũng có những yếu tố nguy cơ không thể tác động được, tuy vậy rất cần sự hiểu biết và thái độ tốt với các yếu tố nguy cơ (kể cả không tác động được) để chúng ta chủ động ngăn ngừa tốt các biến cố tim mạch. Các yếu tố nguy cơ thường tác động lẫn nhau phức tạp và một cá thể thường dễ mang nhiều yếu tố nguy cơ. Khi nhiều yếu tố nguy cơ tác động lẫn nhau làm nguy cơ của bệnh động mạch vành tăng lên theo cấp số nhân chứ không phải là cấp số cộng [8]. + Các u tố ngu cơ lớn kh ng thể tha đổi đƣợc  Tuổi: Khoảng 82% người tử vong vì bệnh động mạch vành là từ 65 tuổi trở lên. Khi lớn tuổi, bệnh nhân nữ bị đau tim thường dễ bị tử vong vì đau tim trong vòng vài tuần hơn nam giới. 8  Giới tính: Nam giới có nguy cơ bị đau tim cao hơn phụ nữ và bị sớm hơn. Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỉ lệ tử vong phụ nữ do bệnh tim tăng lên cũng không bằng nam giới.  Y u tố di tru ền (kể cả chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bệnh tim thì dễ bị mắc bệnh này. Người Mỹ gốc Phi bị cao huyết áp nặng hơn người gốc châu Âu và có nguy cơ mắc bệnh tim lớn hơn. Nguy cơ mắc bệnh tim cũng cao hơn trong số các sắc dân người Mỹ gốc Mễ, người Mỹ gốc Da đỏ, người Hawai bản địa và một số sắc dân Mỹ gốc Á. Điều này một phần là do tỷ lệ béo phì và tiểu đường cao hơn. Phần lớn người có tiền sử gia đình mạnh về bệnh tim có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa. + Các u tố ngu cơ lớn có thể tha đổi, điều trị ha kiểm soát bằng cách tha đổi lối sống ha thuốc  Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm giảm nồng độ ôxy trong máu, làm tổn thương và suy yếu thành động mạch. Người hút thuốc lá có nguy cơ tử vong vì bệnh động mạch vành gấp 2-3 lần người không hút thuốc. Hút thuốc lá cũng tác động cùng với các yếu tố nguy cơ khác để làm tăng thêm nguy cơ mắc bệnh động mạch vành. Người hút xì-gà hay hút bằng tẩu dường như có nguy cơ tử vong hoặc đột quỵ vì bệnh này cao hơn người bình thường nhưng không cao bằng người hút thuốc lá. Tiếp xúc với khói thuốc lá của người khác làm tăng nguy cơ gây bệnh tim kể cả đối với những người không hút thuốc.  Cholesterol trong máu cao: Khi cholesterol máu tăng, nguy cơ mắc bệnh động mạch vành cũng tăng theo. Khi có các yếu tố nguy cơ khác (chẳng hạn như huyết áp cao và hút thuốc lá), nguy cơ này thậm chí còn tăng cao hơn nữa. Mức cholesterol có thể thay đổi dưới tác động của tuổi tác, giới tính, tiền sử sức khỏe gia đình và chế độ ăn uống.  Tăng hu t áp: Huyết áp cao làm tăng tải lên tim, làm vách tim dày lên và trở nên cứng hơn. Nó cũng làm tăng nguy cơ của bệnh bị đột quỵ, đau tim, suy thận và suy tim xung huyết. Khi huyết áp cao xảy ra ở người béo phì, hút thuốc lá, có mức cholesterol trong máu cao hay là tiểu đường thì nguy cơ đau tim hay đột quỵ tăng lên nhiều lần. 9 Thang Long University Library Huyết áp phải được giữ ở dưới 140/90mmHg (dưới 130/80mmHg ở bệnh nhân tiểu đường hay bệnh thận mạn tính) bằng thuốc và thay đổi lối sống. Thay đổi lối sống (giảm cân, thay đổi chế độ ăn, tăng hoạt động thể lực và ăn nhạt) nên thực hiện cho tất cả các bệnh nhân có huyết áp cao hơn hoặc bằng 120/80mmHg. Không nên dùng thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin có tác dụng ngắn để điều trị cao huyết áp. Các bệnh nhân cao huyết áp nên có một chế độ ăn ít muối và nhiều rau, hoa quả và các chế phẩm ít chất béo, cũng như có một chương trình tập thể dục đều đặn. Hầu hết các bệnh nhân cần hơn một thuốc để kiểm soát được chỉ số huyết áp và nên lựa chọn các thuốc đã được chứng minh là có làm cải thiện tiên lượng của bệnh nhân (thuốc lợi tiểu nhóm thiazid được lựa chọn đầu tiên, nên phối hợp với các thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể AT1 angiotensin và thuốc chẹn kênh canxi có tác dụng kéo dài).  Ho t động thể chất: Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch vành. Hoạt động thể chất thường xuyên với cường độ vận động từ vừa đến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch. Cường độ vận động càng cao bao nhiêu thì càng có lợi bấy nhiêu. Bệnh nhân nên tập thể dục 30 phút mỗi ngày hay ít nhất 5 lần/tuần (đi bộ, đi xe đạp, hay các hoạt động thể lực khác), đồng thời tăng các hoạt động thông thường hằng ngày (làm vườn, làm công việc nội trợ…). Tuy nhiên, ngay cả vận động với cường độ trung bình cũng có ích nếu hoạt động thường xuyên và kéo dài. Hoạt động thể chất thường xuyên có thể giúp kiểm soát cholesterol máu, tiểu đường và béo phì, cũng như giúp làm hạ huyết áp trong nhiều trường hợp.  Béo phì:là yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập với cả hai giới. Việc cam thiệp điều trị làm giảm mức độ béo phì cũng đồng nghĩa với việc làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành và các biến cố tim mạch khác .  Tiểu đƣờng: Tiểu đường làm tăng nguy cơ phát bệnh tim mạch. Ngay cả khi nồng độ glucose được kiểm soát, tiểu đường cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh tim và đột quỵ nhưng các nguy cơ này thậm chí còn cao hơn nữa nếu đường huyết không được kiểm soát tốt. Khoảng 3/4 bệnh nhân tiểu đường tử vong vì nhiều dạng bệnh tim mạch. Những người bị tiểu đường cần được điều trị và kiểm soát bất cứ các yếu tố nào khác có thể có là điều cực kỳ quan trọng. 10 Kiểm soát chặt chẽ đường huyết bằng insulin hay thuốc hạ đường huyết và chế độ ăn để đạt HbA1C < 7%, tốt nhất là HbA1C < 6,5%.[6] 1.2.3. Ti n triển của bệnh động m ch vành. Hẹp lòng động mạch vành sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim, tình trạng này có thể kéo dài lâu ngày. Bệnh biểu hiện với các triệu chứng đau ngực, suy tim, nhồi máu cơ tim. Khi xảy ra tình trạng nhồi máu cơ tim cấp có thể đe dọa lớn tới tính mạng bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp rất cao. Bệnh nhân qua được cơn nhồi máu cơ tim cấp có thể sẽ bị các biến chứng của nhồi máu cơ tim như suy tim mức độ nặng, hở van tim, vỡ vách liên thất, phình thành thất, các rối loạn nhịp tim. 1.2.4. Chẩn đoán bệnh động m ch vành. - Triệu chứng lâm sàng. Bệnh biểu hiện chủ yếu bằng triệu chứng cơ năng là cơn đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực điển hình có đặc điểm: + Vị trí đau: Thường đau sau xương ức, đau cả một vùng (không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái. + Hoàn cảnh xuất hiện: Khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn. Có thể xuất hiện về đêm khi thay đổi tư thế. + Tính chất: Đau thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi. Cơn đau có thể kéo dài vài phút, có thể dài hơn. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim [8]. Tuy nhiên, trong một số trường hợp bệnh nhân không hề biểu hiện triệu chứng mặc dù tình trạng bệnh nặng nề. Các thăm khám thực thể thường ít có giá trị trong đánh giá bệnh lý mạch vành. Khám xét này thường mang tính chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác như bệnh van tim, bệnh phổi… - Cận lâm sàng 11 Thang Long University Library + Chẩn đoán dựa vào điện tâm đồ: Tình trạng thiếu máu cơ tim làm thay đổi về tính chất điện học của tim. Điện tâm đồ có thể phát hiện được những thay đổi về điện học đó. Hình 1. 3. Hì ả i ti i áu c ti + Siêu âm tim: Tình trạng thiếu máu cơ tim làm ảnh hưởng đến sự co bóp của tim. Thiếu máu cơ tim ở vùng nào thì cơ tim ở vùng đó sẽ bị rối loạn. Siêu âm tim là một phương tiện giúp cho bác sĩ thấy được sự co bóp của cơ tim. + Điện tâm đồ và siêu âm tim lúc gắng sức: + X h nh tƣới máu cơ tim: + Chụp động m ch vành chọn lọc, cản quang: + Chụp CT đa lớp cắt: 1.2.5. Điều trị bệnh động m ch vành Hiện tại có 3 phương pháp điều trị bệnh động mạch vành: - Điều trị nội khoa (dùng thuốc) + Điều trị các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành để bệnh không tiến triển nặng thêm: điều trị tăng huyết áp, điều trị rối loạn lipid máu, điều trị tiểu đường, bỏ hút thuốc lá, giảm cân nặng đạt cân nặng lý tưởng, thay đổi lối sống… + Điều trị phòng ngừa nhồi máu cơ tim cấp: dùng các loại thuốc kháng kết dính tiểu cầu để phòng ngừa đông máu gây tắc mạch vành: Aspirine,Clopidogrel… + Điều trị chống cơn đau thắt ngực bằng các loại thuốc giãn mạch. - Điều trị can thiệp động m ch vành (nong rộng lòng động m ch, đặt cầu–stent- trong lòng động m ch vành) + Dùng cho các trường hợp đau ngực do thiếu máu cơ tim mà ít hoặc không đáp ứng với thuốc điều trị nội khoa. 12 + Dùng cho các trường hợp bị đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp. Hình 1. 4. Hì ả ste t c v - Điều trị phẫu thuật làm cầu nối chủ vành: Dùng cho các trường hợp động mạch vành bị tổn thương nhiều chỗ, tổn thương kéo dài… cho các trường hợp mà can thiệp động mạch vành không thể thực hiện được. 1.3. Phẫu thuật cầu nối chủ vành. 1.3.1. Phẫu thuật cầu nối chủ vành dùng tuần hoàn ngoài cơ thể. - Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể là một phương tiện bắt buộc có đối với phẫu thuật tim hở. Đó là một hệ thống bơm đặc biệt, có chức năng thay thế tim đưa máu đi nuôi toàn bộ cơ thể trong quá trình phẫu thuật. Hệ thống này sẽ được nối một đầu vào hệ tĩnh mạch (thường là tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới) để dẫn toàn bộ máu ít oxy về, qua hệ thống lọc khí sẽ trở thành máu đỏ tươi, và được bơm qua một đường nối vào động mạch (thường là động mạch chủ lên). - Các vật liệu làm cầu nối chủ vành Chúng ta thường sử dụng các vật liệu mạch tự thân để làm cầu nối chủ vành. Mạch máu hay được sử dụng trong cầu nối chủ vành hiện nay là động mạch vú trong, tĩnh mạch hiển và động mạch quay. 13 Thang Long University Library Hình 1. 5: P ẫu t uật lấy tĩ c iể tro Tuy nhiên trong một số trường hợp bệnh nhân đã mổ bắc cầu mạch vành, bệnh nhân bị bệnh suy giãn tĩnh mạch hiển, hoặc những mạch này bị tổn thương, hoặc không thích hợp; thì sẽ tiến hành lấy những mạch khác như tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu, động mạch quay, động mạch lách, động mạch mạc vị nối phải, và động mạch thượng vị dưới [9]. - Sơ lƣợc qu tr nh phẫu thuật Quy trình phẫu thuật tiến hành làm cầu nối chủ vành có dùng tuần hoàn ngoài cơ thể thường tiến hành theo các bước cơ bản [10]: + Mở ngực theo đường dọc giữa xương ức. + Chuẩn bị vật liệu làm cầu nối. + Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, làm ngừng tim. + Tiến hành làm các miệng nối trên mạch vành. + Tiến hành làm các miệng nối trên động mạch chủ lên. + Cho tim đập lại, rút hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. + Đóng xương ức, đóng vết mổ. 14 Hình1. 6. P ẫu t uật bắc cầu nối c ủ-v qua c ỗ tắc 1.3.2. Phẫu thuật cầu nối chủ vành kh ng dùng tuần hoàn ngoài cơ thể. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành được tiến hành khi tim vẫn còn đang đập, không sử dụng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ mà sử dụng hệ thống cố định động mạch vành chuyên dụng. Tuy nhiên, phẫu thuật này hiện còn ít được thực hiện tại Việt Nam. 1 3 3 Bi n chứng sau mổ - Chả máu Biến chứng chảy máu là biến chứng hay gặp và nguy hiểm đối với bệnh nhân làm cầu nối chủ vành. Bởi máu chảy ra nếu không được dẫn lưu tốt sẽ gây ra chèn ép tim cấp đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. Biến chứng này thường xảy ra vào ngày thứ nhất sau mổ. Lúc này bệnh nhân đang được theo dõi chặt chẽ bởi đơn vị hồi sức tích cực. Khi bệnh nhân chuyển về khoa ngoại điều trị thì ít xảy ra biến chứng này. Tuy nhiên vẫn có tỉ lệ nhỏ, có thể do rách miệng nối cầu vành, cũng có thể do việc rút dẫn lưu ảnh hưởng đến vết mổ và gây chảy máu. 15 Thang Long University Library