Tài liệu Chăm sóc bệnh nhân sau mổ làm cầu nối chủ vành tại khoa ngoại tim mạch viện 108

B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O TR NG Đ I H C THĔNG LONG KHOA ĐI Ù D NG NGUY N TH THÚY MÃ SINH VIÊN B00157 CHĔM SÓC B NH NHÂN SAU M LÀM C U N I CH VÀNH TẠI KHOA NGOẠI TIM MẠCH-VI N 108 CHUYÊN Đ T T NGHI P C NHÂN H VLVH HÀ N I – Tháng 12 nĕm 2012 B GIÁO D C VÀ ĐÀO T O TR NG Đ I H C THĔNG LONG Khoa đi u d ng NGUY N TH THÚY M SINH VIÊN B00157 CHĔM SÓC B NH NHÂN SAU M LÀM C U N I CH VÀNH TẠI KHOA NGOẠI TIM MẠCH- VI N 108 CHUYÊN Đ T T NGHI P C Ng NHÂN H VLVH i HDKH: Th c S BS Ngu n Ti n Đ ng HÀ N I – Tháng 12 nĕm 2012 Thang Long University Library L IC M N V i tất c sự kính trọng và biết n, tôi xin bày tỏ l i c m n chân thành t i: GS.TS Ph m Thị Minh Đức - Trưởng Khoa Điều dưỡng cùng toàn thể các thày cô trư ng Đ i học Thăng Long đã t o mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình 3 năm học tập t i trư ng. Đặc biệt tôi xin chân thành c m n và bày tỏ lòng biết n sâu sắc đến Th c S - ác s Nguy n Tiến Đông là ngư i th y hư ng d n trực tiếp. Mặc dù rất bận rộn v i công việc nhưng th y v n giành nhiều th i gian tận tình chỉ b o, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện chuyên đề này. Xin chân thành c m n tập thể cán bộ nhân viên Khoa Ph u thuật Tim M ch - ệnh viện TWQĐ 108 n i tôi đang công tác đã t o điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt th i gian qua. Xin c m n và bày tỏ biết n sâu sắc t i gia đình, b n bè cùng tập thể l p KTCIII - Trư ng Đ i học Thăng Long luôn chia sẻ, động viên tôi trong suốt th i gian học tập. Xin trân trọng c m n! Hà nội ngày 24 tháng 10 năm 2012 Học viên Nguy n Thị Thúy M CL C L IC M N DANH M C CÁC HÌNH NH, S Đ . Đ T V N Đ ................................................................................................................ 1 PH N 1 T NG QUAN ................................................................................................ 2 1.1.Đặc điểm giải phẫu, chức nĕng sinh lý đ ng m ch vành .......................................... 3 1.1.1.Tóm tắt giải phẫu đ ng m ch vành ....................................................................... 3 1.1.2.Chức nĕng sinh lý cuả đ ng m ch vành ................................................................ 5 1.2.Bệnh đ ng m ch vành ............................................................................................... 6 1.2.1.Sinh lý bệnh thiếu máu cơ tim c c b ................................................................... 6 1.2.2.Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của bệnh đ ng m ch vành ........................... 8 1.2.3.Tiến triển của bệnh đ ng m ch vành ................................................................... 12 1.2.4.Chẩn đoán bệnh đ ng m ch vành ........................................................................ 12 1.2.5.Điều tr bệnh đ ng m ch vành ............................................................................ 14 1.3.Phẫu thuật cầu nối chủ vành ................................................................................... 15 1.3.1.Phẫu thuật cầu nối chủ vành dùng tuần hoàn ngoài cơ thể .................................. 15 1.3.2.Phẫu thuật cầu nối chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể ...................... 15 1.3.3.Biến chứng sau mổ .............................................................................................. 15 PH N 2 CHĔM SÓC B NH NHÂN SAU M LÀM C U N I CH VÀNH .. 19 2.1.Quy trình chuẩn b bệnh nhân tr c mổ ................................................................ 19 2.1.1.Giao tiếp v i ng i bệnh ..................................................................................... 19 2.1.2.Kiểm tra hồ sơ bệnh án của ng i bệnh ............................................................... 19 2.1.3.Ngày tr c mổ ..................................................................................................... 19 2.1.4.Sáng ngày đi mổ…... ............................................................................................ 19 2.2.Quy trình chĕm sóc bệnh nhân sau mổ tim ............................................................. 20 2.2.1.Chuẩn b ............................................................................................................... 20 2.2.2.Tiến hành .............................................................................................................. 24 2.2.3.Chĕm sóc đặc biệt ................................................................................................ 24 2.2.4.Chĕm sóc cơ bản .................................................................................................. 25 2.2.5.Giáo d c sức khoẻ ................................................................................................ 25 2.3.Áp d ng quy trình điều d ỡng ............................................................................... 26 2.3.1.Nhận đ nh ............................................................................................................. 26 2.3.2.Chẩn đoán điều d ỡng ........................................................................................ 27 2.3.3.Lập kế ho ch chĕm sóc ....................................................................................... 27 2.3.4.Thực hiện kế ho ch ............................................................................................. 28 2.3.5.L ng giá ............................................................................................................. 28 2.3.6.Tình huống c thể cho m t bệnh án chĕm sóc .................................................... 29 KẾT LU N .................................................................................................................. 33 PH L C TÀI LI U THAM KH O Thang Long University Library DANH M C CÁC HÌNH NH S Đ Trang Hình 1.1:Sơ đồ hệ đ ng m ch vành ................................................................................ 3 Hình 1.2: Tắc nghẽn đ ng m ch vành do xơ vữa đ ng m ch......................................... 8 Hình 1.3: Hình ảnh điện tim nhồi máu cơ tim .............................................................. 13 Hình 1.4: Hình ảnh stent đ ng m ch vành .................................................................... 14 Hình 1.5: Phẫu thuật lấy tĩnh m ch hiển trong ............................................................. 16 Hình 1.6: Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành qua ch tắc................................................ 17 Hình 2.1:Theo dõi, chĕm sóc dẫn l u sau mổ cầu vành ngày thứ 2 ............................. 24 Hình 2.2:Thay bĕng, chĕm sóc vết mổ d c giữa x ơng ức ngày thứ 3 ........................ 26 Hình 2.3: Chĕm sóc v rung cho bệnh nhân mổ cầu vành ngày thứ 3 ......................... 26 Đ TV NĐ Bệnh lý tim m ch là bệnh lý chiếm tỉ lệ l n trong cơ cấu bệnh tật c ng đồng. Trong đó, bệnh đ ng m ch vành ngày càng chiếm v trí quan tr ng. Bệnh đ ng m ch vành đang là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu triển và cũng đang tr thành phổ biến các n c đang phát triển. Bệnh lý nền tảng của tình tr ng này là do xơ vữa đ ng m ch. Theo ng các quốc gia phát c tính hiện Mỹ có gần 7 triệu i b bệnh m ch vành, và hàng nĕm có thêm khoảng 350 nghìn ng i b bệnh m i. T i Châu Âu, có t i 600 nghìn bệnh nhân tử vong m i nĕm do bệnh đ ng m ch vành [6]. Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh đ ng m ch vành có xu h ng tĕng nhanh rõ rệt theo nh p đ phát triển của xã h i và tr thành m t bệnh đáng lo ng i cho sức khỏe ng i cao tuổi, gần đây bệnh cũng có xu h ng phát triển cả những ng i trẻ tuổi. Hằng nĕm có hàng triệu ng i b bệnh m ch vành và hàng nghìn ng i tử vong do nhồi máu cơ tim. Theo thống kê của Viện tim m ch Quốc gia thì tỷ lệ thu dung bệnh này nĕm 1992 là 2,74%, nĕm 1995 là 5%, nĕm 1996 là 6,05% và đến nay còn cao hơn nữa [1]. Những nĕm gần đây do sự ra đ i của đơn v cấp cứu m ch vành, sự xuất hiện của thuốc tiêu huyết khối và những tiến b trong can thiệp đ ng m ch vành, phẫu thuật bắc cầu đ ng m ch vành đã làm giảm tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp trên thế gi i hiện nay chỉ còn khoảng <7% . Khi các biện pháp điều tr n i khoa hay can thiệp m ch không cải thiện, không giải quyết đ c tình tr ng tắc nghẽn m ch vành thì ph ơng pháp phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành là m t giải pháp cuối cùng cứu sống tính m ng bệnh nhân. Phẫu thuật này sẽ cải thiện, thậm chí làm hết hẳn các cơn đau thắt ngực, làm tĕng chất l ng và th i gian sống thêm cho bệnh nhân b bệnh m ch vành. Tuy nhiên, phẫu thuật bắc cầu chủ vành là m t phẫu thuật phức t p, nặng nề cho ng i bệnh. Bệnh nhân th ng lo lắng nhiều về tình tr ng bệnh tr mổ. Thêm vào đó, bệnh nhân m ch vành th c và sau ng cao tuổi nên quá trình hồi ph c sau mổ kéo dài. Đặc biệt những biến chứng sau mổ, nếu không đ c theo dõi phát hiện s m và xử trí k p th i có thể dẫn đến hậu quả nghiêm tr ng, đe d a đến tính m ng bệnh nhân. Chính vì vậy, việc chĕm sóc, điều d ỡng sau mổ đóng vai trò vô cùng 1 Thang Long University Library l n, đóng góp m t phần quan tr ng vào thành công của phẫu thuật của phẫu thuật cầu nối chủ vành. Do đó chúng tôi tiến hành chuyên đề : “ Chĕm sóc b nh nhân sau ph u thu t làm c u n i ch vành t i khoa ngo i tim m ch B nh vi n Trung ng Quân đ i 108” v i hai n i dung sau: 1. Tìm hiểu các biến chứng mu n bệnh nhân phẫu thuật làm cầu nối chủ vành . 2. Đề xuất quy trình chĕm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật làm cầu nối chủ vành. 2 PH N 1 T ng quan v b nh lý đ ng m ch vành và ph u thu t làm c u n i ch vành 1.1. Đ C ĐI M GI I PH U, CH C NĔNG SINH LÝ Đ NG MẠCH VÀNH 1.1.1. Tóm tắt gi i ph u đ ng m c vành Cơ tim đ c nuôi d ỡng b i hệ thống đ ng m ch vành, bao gồm đ ng m ch vành trái và đ ng m ch vành phải. Cả hai đ ng m ch vành đều bắt nguồn từ đ ng m ch chủ. Từ xoang Valsalva, hai đ ng m ch vành h ng tr c trái và tr c phải, phía lá van đ ng m ch chủ t ơng ứng lá vành trái và lá vành phải. Xoang này có vai trò nh m t bình chứa giúp cho việc duy trì cung l vành đ ng máu của đ ng m ch c ổn đ nh [2]. H nh 1.1. c v Đ ng m ch vành trái. Đ ng m ch vành trái xuất phát từ xoang vành trái sau khi ch y m t đo n ngắn khoảng 1,5cm giữa đ ng m ch phổi và tiểu nhĩ trái, đ ng m ch vành trái tách ra hai nhánh chính đ ng m ch liên thất tr ch xuất phát đến ch chia nhánh đ c và đ ng m ch mũ. Đo n đ ng m ch từ c g i là thân chung đ ng m ch vành trái. 3 Thang Long University Library - Đ ng m ch liên th t tr tim, vòng qua mỏm, tận cùng c: ch y d c theo rãnh liên thất tr c đến mỏm 1/3 rãnh liên thất sau, nối v i đ ng m ch liên thất sau (Là nhánh của đ ng m ch vành phải). Trên đ ng đi đ ng m ch liên thất tr c chia ra các nhánh vách và các nhánh chéo: + Các nhánh vách: Đ tr c tách ra gần nh vuông góc v i đ ng m ch liên thất c đi sâu vào vách liên thất. Các nhánh trái l i các nhánh phía mỏm tim kích th phía trên cao có kích th c l n hơn, c nhỏ hơn và t o góc nh n hơn. Đây cũng là m t đặc điểm để phân biệt giữa các nhánh vách v i các nhánh chéo khi quan sát hình ảnh ch p đ ng m ch vành. Các nhánh vách cung cấp cho 2/3 vách liên thất. + Các nhánh chéo: có số l Khoảng 90% các tr ng và kích th c khác nhau từng cá thể. ng h p có từ 1-3 nhánh chéo. Các đ ng m ch này khi tách ra t o thành m t góc nh n v i đ ng m ch liên thất tr cấp máu cho thành tr c và h ng t i mỏm tim, cung c bên thất trái. - Đ ng m ch mũ: tách ra từ thân chung đ ng m ch vành trái, ch y giữa tiểu nhĩ trái và đ ng m ch chủ gốc, h th ng ra phía sau t i rãnh nhĩ thất trái. Thông ng đ ng m ch mũ phân chia ra các nhánh b và các nhánh tâm nhĩ. Các nhánh b cung cấp máu cho mặt bên và mặt sau bên thất trái, chúng có số l th ng, kích c và đ dài khác nhau, đ ng m ch nhĩ trái xuất phát từ đo n gần của đ ng m ch mũ, nuôi d ỡng nhĩ trái. Khi không có đ ng m ch này, thành nhĩ trái đ máu b i nhiều nhánh nhỏ đi từ đ ng m ch mũ. Khoảng 40% các tr c cung cấp ng h p đ ng m ch nuôi nút xoang là nhánh của đ ng m ch mũ. - Đ ng m ch gi a: còn g i là đ ng m ch trung gian, m t nhánh thứ 3 giữa đ ng m ch liên thất tr c và đ ng m ch mũ (khoảng 15% tr ng h p). Khoảng 1- 2% không có thân chung đ ng m ch vành trái, khi đó đ ng m ch liên thất tr đ ng m ch mũ xuất phát từ đ ng m ch chủ c và các v trí khác nhau [5]. - Đ ng m ch vành ph i Đ ng m ch vành phải xuất phát từ xoang vành phải, thấp hơn m t chút so v i ch xuất phát của đ ng m ch vành trái. L đ ng m ch vành phải có thể tr phía c, giữa hoặc hơi lệch sang phải gốc đ ng m ch chủ. Đ ng m ch vành phải đi m t đo n ngắn giữa đ ng m ch phổi và tiểu nhĩ phải, sau đó vòng sang phải, đi 4 xuống t i điểm giao nhau giữa rãnh nhĩ thất phải, rãnh nhĩ thất trái và rãnh liên thất sau mặt hoành của tim. Đ ng m ch vành phải chia ra các nhánh: - Nhánh nh : Đ ng m ch nút xoang ch y lên trên, sang phải đi giữa tiểu nhĩ và đ ng m ch chủ, vòng t i tĩnh m ch chủ trên, đ ng m ch này th ng tận cùng b i hai nhánh cung cấp máu cho nút xoang (đ ng m ch xoang nhĩ) và thành sau nhĩ trái). Tuy nhiên khoảng 40% các tr ng h p đ ng m ch này xuất phát từ đ ng m ch mũ. - Nhánh th t ph i: Nhánh nón (đôi khi đ c xuất phát từ đ ng m ch chủ), là nhánh đầu tiên của đ ng m ch vành phải, đi ra tr gốc đ ng m ch chủ và đ ng m ch phổi, th c lên trên, ch y vòng quanh ng nối v i m t nhánh t ơng tự đến đ ng m ch vành trái, t o thành m t vòng nối Vieussens, vòng nối này rất có ý nghĩa trong tr ng h p tắc đ ng m ch vành phải hoặc đ ng m ch liên thất tr c. - Đ ng m ch liên th t sau: đi vào vách liên thất sau nối v i các nhánh đ ng m ch của liên thất tr c gần mỏm tim và cung cấp máu cho 1/3 sau vách liên thất kèm m t phần nhỏ cho mặt tr c của cả hai thất. - Đ ng m ch qu t ng c th t trái: là tận cùng của đ ng m ch vành phải, cung cấp máu hầu hết cho thành sau sát cơ hoành và m t phần cho thành sau bên thất trái. 1.1.2. Ch c nĕng sinh lý c a đ ng m ch vành: Hệ đ ng m ch vành gồm hai phần: - Ph n đ ng m ch vành đ ng m ch có thể nhìn thấy đ ph n ngoài tim: có đ ng kính 2-3mm là phần c khi ch p đ ng m ch vành, những đ ng m ch vành này đi ngang trên b mặt của cơ tim, d i l p màng ngoài tim. - Ph n đ ng m ch vành đi sâu trong nh ng c tim: từ màng ngoài tim t i màng trong tim là phần đ ng m ch vành không nhìn thấy đ vành, nó đảm bảo cung l c khi ch p đ ng m ch ng dinh d ỡng cơ tim. Nằm trong l p cơ tim, những đ ng m ch này ch u sự tác đ ng co bóp của cơ tim. Áp lực trong lòng thất trái của cơ tim t ơng đối ổn đ nh, giai đo n cuối tâm tr ơng thấp hơn áp lực đ ng m ch vành, kết quả là dòng máu chảy qua đ ng m ch vành trong thì tâm tr ơng đ c thực hiện dễ dàng hơn. Ng c c l i trong thì tâm thu áp lực trong lòng thất trái đ chuyển lên thành thất giảm dần m t cách tuyến tính từ trong ra ngoài, do vậy 5 Thang Long University Library l p d i n i tâm m c, áp lực tâm thu gần giống áp lực trong buồng thất và cao hơn áp lực bơm máu của đ ng m ch vành, cho nên l p cơ tim d không đ ct i n i tâm m c hầu nh i máu trong thì tâm thu.[3] Nhận xét này giải thích sự chiếm u thế của dòng máu vào đ ng m ch vành trong thì tâm tr ơng, riêng hiện i n i tâm m c việc t thì tâm tr ơng. Cho nên trong tr cơ tim d tr l p sâu d i máu chỉ đ c thực ng h p suy đ ng m ch vành, những vùng i n i tâm m c là vùng dễ b tổn th ơng nhất và th ng b tổn th ơng c tiên. Hơn nữa khi gắng sức, sự rút ngắn thì tâm tr ơng đi sau nh p nhanh làm giảm th i gian bơm máu hiệu quả vào đ ng m ch vành, cũng góp phần làm cho tình tr ng thiếu máu nặng hơn l p cơ tim d i n i tâm m c. 1.2. B NH Đ NG MẠCH VÀNH 1.2.1. Sinh lý b nh thi u máu c tim c c b Thiếu máu cơ tim c c b là hậu quả của mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu về oxy và tính chất co bóp của cơ tim. - Nh ng u t làm tĕng nhu c u ox c a c tim: + Nh p tim nhanh. + Tĕng co bóp của cơ tim: Tốc đ co bóp của cơ tim càng nhanh thì việc tiêu th oxy càng nhiều. + Tĕng tr ơng lực cơ tim: Tr ơng lực cơ tim tĕng càng nhiều thì tiêu th oxy càng l n. - Nh ng u t làm gi m cung c p ox cho c tim: + Hẹp lòng đ ng m ch vành (bình th tĕng lên 5 lần nh giãn hệ thống tr ng l u l ng đ ng m ch vành có thể c mao m ch). + Giảm hàm l ng oxy trong Hemoglobin + Giảm hàm l ng Hemoglobin trong máu + Giảm áp lực đ ng m ch chủ thì tâm thu làm giảm l u l ng đ ng m ch - Nguyên nhân gâ thi u máu c tim: Trên thực tế th ng hay thấy hai vành. hay nhiều nguyên nhân phối h p. + Bệnh vữa xơ đ ng m ch vành: Làm giảm kích th giảm l u l ng máu qua m ch vành và do đó giảm t 6 c đ ng m ch vành, i máu cơ tim trong điều kiện bình th ng hay nhu cầu tĕng. Đây là nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu cơ tim c c b , ngoài ra còn có các nguyên nhân không do vữa xơ đ ng m ch vành. + Tổn th ơng không có vữa xơ đ ng m ch vành: Bao gồm các bất th ng bẩm sinh các đ ng m ch vành, viêm l đ ng m ch vành do giang mai, các bất th ng đ ng m ch do các bệnh khác (viêm nút quanh đ ng m ch, Kawasaki), gặp trong điều tr bệnh ác tính bằng hóa chất hay phóng x . + Còn gặp thiếu máu cơ tim do nhu cầu oxy tĕng (phì đ i thất trái, bệnh van đ ng m ch chủ, bệnh cơ tim giãn), giảm khả nĕng vận chuyển oxy, trong các cơn nh p nhanh hay nh p chậm hoặc trong các cơn rối lo n nh p hay rối lo i dẫn truyền. - C ch gâ thi u máu c tim c c b : + Thiếu máu cơ tim khi gắng sức: Nhu cầu oxy gia tĕng, l u l vành phải tĕng t ơng ứng để thích nghi. Trong tr l ng m ch ng h p hẹp đ ng m ch phải, l u ng m ch vành tĕng không đủ dẫn đến tình tr ng thiếu máu cơ tim. + Thiếu máu cơ tim lúc nghỉ: Hiện t ng thiếu oxy cơ tim do co thắt đ ng m ch vành gây ra thiếu máu cơ tim. Có thể xảy ra trên các đ ng m ch vành bình th ng hay bệnh lý. - Các h u qu c a thi u máu c c b c tim: + Rối lo n đầu tiên của thiếu máu c c b cơ tim là rối lo n về chuyển hóa do chuyển hóa trong điều kiện yếm khí sinh ra axitlactic. + Tiếp theo là hậu quả huyết đ ng: Đầu tiên là giảm t i máu l pd in i tâm m c, mức đ cao hơn là tổn th ơng chức nĕng tâm tr ơng (sự giãn cơ) và sau cùng là rối lo n chức nĕng tâm thu (sự co bóp). + Các rối lo n biểu hiện trên điện tâm đồ xảy ra mu n hơn: Kh i đầu là tình tr ng thiếu máu c c b d i n i tâm m c, rồi đến thiếu máu c c b d i th ng tâm m c xuyên thành. + Cuối cùng cơn đau thắt ngực là biểu hiện của tình tr ng thiếu máu c c b kéo dài, trầm tr ng và lan r ng [7]. 7 Thang Long University Library H nh 1. 2. Tắc ẽ c v 1 2 2 Ngu ên nhân và các do x vữa c u t ngu c c a b nh đ ng m ch vành: - Nguyên nhân: Hầu hết các tr ng h p bệnh đ ng m ch vành là do xơ vữa đ ng m ch gây nên. Nguyên nhân của xơ vữa đ ng m ch thì ch a đ c xác đ nh rõ ràng. Hiện nay, khi nói đến nguyên nhân của bệnh lý đ ng m ch vành ng i ta dùng đến khái niệm yếu tố nguy cơ của bệnh đ ng m ch vành. - Các u t ngu c : Vấn đề yếu tố nguy cơ của bệnh đ ng m ch vành đã đ ràng và đ c nghiên cứu rất rõ c chứng minh các yếu tố nguy cơ đ ng m ch vành là có liên quan t i việc tĕng khả nĕng mắc bệnh đ ng m ch vành và việc can thiệp các yếu tố nguy cơ này làm giảm tỷ lệ mắc và tiến triển của bệnh đ ng m ch vành. Có những yêú tố nguy cơ có thể tác đ ng đ đ ng đ c, nh ng cũng có những yếu tố nguy cơ không thể tác c, tuy vậy rất cần sự hiểu biết và thái đ tốt v i các yếu tố nguy cơ (kể cả không tác đ ng đ c) để chúng ta chủ đ ng ngĕn ngừa tốt các biến cố tim m ch. Các yếu tố nguy cơ th ng tác đ ng lẫn nhau phức t p và m t cá thể th ng dễ mang nhiều yếu tố nguy cơ. Khi nhiều yếu tố nguy cơ tác đ ng lẫn nhau làm nguy cơ của bệnh đ ng m ch vành tĕng lên theo cấp số nhân chứ không phải là cấp số c ng [8]. + Các u t ngu c l n kh ng th tha đ i đ  Tu i: Khoảng 82% ng c i tử vong vì bệnh đ ng m ch vành là từ 65 tuổi tr lên. Khi l n tuổi, bệnh nhân nữ b đau tim th vòng vài tuần hơn nam gi i. 8 ng dễ b tử vong vì đau tim trong  Gi i tính: Nam gi i có nguy cơ b đau tim cao hơn ph nữ và b s m hơn. Ngay cả sau giai đo n mãn kinh, khi tỉ lệ tử vong ph nữ do bệnh tim tĕng lên cũng không bằng nam gi i.  Y u t di tru n (k c ch ng t c): Trẻ có cha mẹ bệnh tim thì dễ b mắc bệnh này. Ng i Mỹ gốc Phi b cao huyết áp nặng hơn ng i gốc châu Âu và có nguy cơ mắc bệnh tim l n hơn. Nguy cơ mắc bệnh tim cũng cao hơn trong số các sắc dân ng i Mỹ gốc Mễ, ng i Mỹ gốc Da đỏ, ng i Hawai bản đ a và m t số sắc dân Mỹ gốc Á. Điều này m t phần là do tỷ lệ béo phì và tiểu đ Phần l n ng ng cao hơn. i có tiền sử gia đình m nh về bệnh tim có m t hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa. + Các u t ngu c l n có th tha đ i, đi u tr ha ki m soát bằng cách tha đ i l i s ng ha thu c  Hút thu c lá: Hút thuốc lá làm giảm nồng đ ôxy trong máu, làm tổn th ơng và suy yếu thành đ ng m ch. Ng đ ng m ch vành gấp 2-3 lần ng i hút thuốc lá có nguy cơ tử vong vì bệnh i không hút thuốc. Hút thuốc lá cũng tác đ ng cùng v i các yếu tố nguy cơ khác để làm tĕng thêm nguy cơ mắc bệnh đ ng m ch vành. Ng i hút xì-gà hay hút bằng tẩu d vì bệnh này cao hơn ng i bình th Tiếp xúc v i khói thuốc lá của ng v i những ng ng nh có nguy cơ tử vong hoặc đ t quỵ ng nh ng không cao bằng ng i hút thuốc lá. i khác làm tĕng nguy cơ gây bệnh tim kể cả đối i không hút thuốc.  Cholesterol trong máu cao: Khi cholesterol máu tĕng, nguy cơ mắc bệnh đ ng m ch vành cũng tĕng theo. Khi có các yếu tố nguy cơ khác (chẳng h n nh huyết áp cao và hút thuốc lá), nguy cơ này thậm chí còn tĕng cao hơn nữa. Mức cholesterol có thể thay đổi d i tác đ ng của tuổi tác, gi i tính, tiền sử sức khỏe gia đình và chế đ ĕn uống.  Tĕng hu t áp: Huyết áp cao làm tĕng tải lên tim, làm vách tim dày lên và tr nên cứng hơn. Nó cũng làm tĕng nguy cơ của bệnh b đ t quỵ, đau tim, suy thận và suy tim xung huyết. Khi huyết áp cao xảy ra mức cholesterol trong máu cao hay là tiểu đ ng i béo phì, hút thuốc lá, có ng thì nguy cơ đau tim hay đ t quỵ tĕng lên nhiều lần. 9 Thang Long University Library Huyết áp phải đ nhân tiểu đ c giữ d i 140/90mmHg (d i 130/80mmHg bệnh ng hay bệnh thận m n tính) bằng thuốc và thay đổi lối sống. Thay đổi lối sống (giảm cân, thay đổi chế đ ĕn, tĕng ho t đ ng thể lực và ĕn nh t) nên thực hiện cho tất cả các bệnh nhân có huyết áp cao hơn hoặc bằng 120/80mmHg. Không nên dùng thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridin có tác d ng ngắn để điều tr cao huyết áp. Các bệnh nhân cao huyết áp nên có m t chế đ ĕn ít muối và nhiều rau, hoa quả và các chế phẩm ít chất béo, cũng nh có m t ch ơng trình tập thể d c đều đặn. Hầu hết các bệnh nhân cần hơn m t thuốc để kiểm soát đ áp và nên lựa ch n các thuốc đã đ c chỉ số huyết c chứng minh là có làm cải thiện tiên l bệnh nhân (thuốc l i tiểu nhóm thiazid đ ng của c lựa ch n đầu tiên, nên phối h p v i các thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn th thể AT1 angiotensin và thuốc chẹn kênh canxi có tác d ng kéo dài).  Ho t đ ng th ch t: Lối sống ít vận đ ng là m t yếu tố nguy cơ mắc bệnh đ ng m ch vành. Ho t đ ng thể chất th ng xuyên v i c đến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim m ch. C ng đ vận đ ng từ vừa ng đ vận đ ng càng cao bao nhiêu thì càng có l i bấy nhiêu. Bệnh nhân nên tập thể d c 30 phút m i ngày hay ít nhất 5 lần/tuần (đi b , đi xe đ p, hay các ho t đ ng thể lực khác), đồng th i tĕng các ho t đ ng thông th ng hằng ngày (làm v n, làm công việc n i tr …). Tuy nhiên, ngay cả vận đ ng v i c đ ng th ng xuyên và kéo dài. Ho t đ ng thể chất th soát cholesterol máu, tiểu đ nhiều tr ng đ trung bình cũng có ích nếu ho t ng xuyên có thể giúp kiểm ng và béo phì, cũng nh giúp làm h huyết áp trong ng h p.  Béo phì:là yếu tố nguy cơ tim m ch đ c lập v i cả hai gi i. Việc cam thiệp điều tr làm giảm mức đ béo phì cũng đồng nghĩa v i việc làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và nguy cơ tử vong do bệnh đ ng m ch vành và các biến cố tim m ch khác .  Ti u đ ng: Tiểu đ khi nồng đ glucose đ ng làm tĕng nguy cơ phát bệnh tim m ch. Ngay cả c kiểm soát, tiểu đ ng cũng làm tĕng nguy cơ b bệnh tim và đ t quỵ nh ng các nguy cơ này thậm chí còn cao hơn nữa nếu đ không đ c kiểm soát tốt. Khoảng 3/4 bệnh nhân tiểu đ bệnh tim m ch. Những ng i b tiểu đ ng cần đ ng tử vong vì nhiều d ng c điều tr và kiểm soát bất cứ các yếu tố nào khác có thể có là điều cực kỳ quan tr ng. 10 ng huyết Kiểm soát chặt chẽ đ ng huyết bằng insulin hay thuốc h đ ng huyết và chế đ ĕn để đ t HbA1C < 7%, tốt nhất là HbA1C < 6,5%.[6] 1.2.3. Ti n tri n c a b nh đ ng m ch vành. Hẹp lòng đ ng m ch vành sẽ gây ra tình tr ng thiếu máu cơ tim, tình tr ng này có thể kéo dài lâu ngày. Bệnh biểu hiện v i các triệu chứng đau ngực, suy tim, nhồi máu cơ tim. Khi xảy ra tình tr ng nhồi máu cơ tim cấp có thể đe d a l n t i tính m ng bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp rất cao. Bệnh nhân qua đ c cơn nhồi máu cơ tim cấp có thể sẽ b các biến chứng của nhồi máu cơ tim nh suy tim mức đ nặng, h van tim, vỡ vách liên thất, phình thành thất, các rối lo n nh p tim. 1.2.4. Ch n đoán b nh đ ng m ch vành. - Tri u ch ng lâm sàng. Bệnh biểu hiện chủ yếu bằng triệu chứng cơ nĕng là cơn đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực điển hình có đặc điểm: + V trí đau: Th ng đau sau x ơng ức, đau cả m t vùng (không phải m t điểm), đau có thể lan lên cổ vai, tay, hàm, th h ng v , sau l ng. Hay gặp hơn cả là ng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái. + Hoàn cảnh xuất hiện: Khi gắng sức, xúc cảm m nh, gặp l nh, sau bữa ĕn. Có thể xuất hiện về đêm khi thay đổi t thế. + Tính chất: Đau thắt l i, nghẹt, rát, b đè nặng tr c ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. M t số bệnh nhân có khó th , mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi. Cơn đau có thể kéo dài vài phút, có thể dài hơn. Những cơn đau mà chỉ kéo dài d i 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim [8]. Tuy nhiên, trong m t số tr ng h p bệnh nhân không hề biểu hiện triệu chứng mặc dù tình tr ng bệnh nặng nề. Các thĕm khám thực thể th vành. Khám xét này th ng ít có giá tr trong đánh giá bệnh lý m ch ng mang tính chẩn đoán phân biệt v i các bệnh khác nh bệnh van tim, bệnh phổi… - C n lâm sàng 11 Thang Long University Library + Ch n đoán d a vào đi n tâm đ : Tình tr ng thiếu máu cơ tim làm thay đổi về tính chất điện h c của tim. Điện tâm đồ có thể phát hiện đ c những thay đổi về điện h c đó. Hình 1. 3. Hì ả i ti i áu c ti + Siêu âm tim: Tình tr ng thiếu máu cơ tim làm ảnh h của tim. Thiếu máu cơ tim vùng nào thì cơ tim tim là m t ph ơng tiện giúp cho bác sĩ thấy đ ng đến sự co bóp vùng đó sẽ b rối lo n. Siêu âm c sự co bóp của cơ tim. + Đi n tâm đ và siêu âm tim lúc gắng s c: + X h nh t i máu c tim: + Ch p đ ng m ch vành chọn lọc, c n quang: + Ch p CT đa l p cắt: 1.2.5. Đi u tr b nh đ ng m ch vành Hiện t i có 3 ph ơng pháp điều tr bệnh đ ng m ch vành: - Đi u tr n i khoa (dùng thu c) + Điều tr các yếu tố nguy cơ của bệnh đ ng m ch vành để bệnh không tiến triển nặng thêm: điều tr tĕng huyết áp, điều tr rối lo n lipid máu, điều tr tiểu đ ng, bỏ hút thuốc lá, giảm cân nặng đ t cân nặng lý t ng, thay đổi lối sống… + Điều tr phòng ngừa nhồi máu cơ tim cấp: dùng các lo i thuốc kháng kết dính tiểu cầu để phòng ngừa đông máu gây tắc m ch vành: Aspirine,Clopidogrel… + Điều tr chống cơn đau thắt ngực bằng các lo i thuốc giãn m ch. - Đi u tr can thi p đ ng m ch vành (nong r ng lòng đ ng m ch, đ t c u–stent- trong lòng đ ng m ch vành) + Dùng cho các tr ng h p đau ngực do thiếu máu cơ tim mà ít hoặc không đáp ứng v i thuốc điều tr n i khoa. 12 + Dùng cho các tr ng h p b đau thắt ngực không ổn đ nh hoặc nhồi máu cơ tim cấp. Hình 1. 4. Hì ả ste t c v - Đi u tr ph u thu t làm c u n i ch vành: Dùng cho các tr ng h p đ ng m ch vành b tổn th ơng nhiều ch , tổn th ơng kéo dài… cho các tr hiện đ ng h p mà can thiệp đ ng m ch vành không thể thực c. 1.3. Ph u thu t c u n i ch vành. 1.3.1. Ph u thu t c u n i ch vành dùng tu n hoàn ngoài c th . - H th ng tu n hoàn ngoài c th . Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể là m t ph ơng tiện bắt bu c có đối v i phẫu thuật tim h . Đó là m t hệ thống bơm đặc biệt, có chức nĕng thay thế tim đ a máu đi nuôi toàn b cơ thể trong quá trình phẫu thuật. Hệ thống này sẽ đ c nối m t đầu vào hệ tĩnh m ch (th chủ trên và tĩnh m ch chủ d sẽ tr thành máu đỏ t ơi, và đ ng là tĩnh m ch i) để dẫn toàn b máu ít oxy về, qua hệ thống l c khí c bơm qua m t đ ng nối vào đ ng m ch (th ng là đ ng m ch chủ lên). - Các v t li u làm c u n i ch vành Chúng ta th M ch máu hay đ ng sử d ng các vật liệu m ch tự thân để làm cầu nối chủ vành. c sử d ng trong cầu nối chủ vành hiện nay là đ ng m ch vú trong, tĩnh m ch hiển và đ ng m ch quay. 13 Thang Long University Library Hình 1. 5: P ẫu t uật lấy tĩ Tuy nhiên trong m t số tr c iể tro ng h p bệnh nhân đã mổ bắc cầu m ch vành, bệnh nhân b bệnh suy giãn tĩnh m ch hiển, hoặc những m ch này b tổn th ơng, hoặc không thích h p; thì sẽ tiến hành lấy những m ch khác nh tĩnh m ch nền, tĩnh m ch đầu, đ ng m ch quay, đ ng m ch lách, đ ng m ch m c v nối phải, và đ ng m ch th -S l ng v d i [9]. c qu tr nh ph u thu t Quy trình phẫu thuật tiến hành làm cầu nối chủ vành có dùng tuần hoàn ngoài cơ thể th ng tiến hành theo các b + M ngực theo đ c cơ bản [10]: ng d c giữa x ơng ức. + Chuẩn b vật liệu làm cầu nối. + Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, làm ngừng tim. + Tiến hành làm các miệng nối trên m ch vành. + Tiến hành làm các miệng nối trên đ ng m ch chủ lên. + Cho tim đập l i, rút hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. + Đóng x ơng ức, đóng vết mổ. 14 Hình1. 6. P ẫu t uật bắc cầu nối c ủ-v qua c ỗ tắc 1.3.2. Ph u thu t c u n i ch vành kh ng dùng tu n hoàn ngoài c th . Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành đ c tiến hành khi tim vẫn còn đang đập, không sử d ng hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể h tr mà sử d ng hệ thống cố đ nh đ ng m ch vành chuyên d ng. Tuy nhiên, phẫu thuật này hiện còn ít đ c thực hiện t i Việt Nam. 1 3 3 Bi n ch ng sau m - Ch máu Biến chứng chảy máu là biến chứng hay gặp và nguy hiểm đối v i bệnh nhân làm cầu nối chủ vành. B i máu chảy ra nếu không đ c dẫn l u tốt sẽ gây ra chèn ép tim cấp đe d a đến tính m ng bệnh nhân. Biến chứng này th đang đ ng xảy ra vào ngày thứ nhất sau mổ. Lúc này bệnh nhân c theo dõi chặt chẽ b i đơn v hồi sức tích cực. Khi bệnh nhân chuyển về khoa ngo i điều tr thì ít xảy ra biến chứng này. Tuy nhiên vẫn có tỉ lệ nhỏ, có thể do rách miệng nối cầu vành, cũng có thể do việc rút dẫn l u ảnh h ng đến vết mổ và gây chảy máu. 15 Thang Long University Library