Tài liệu Chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt tuyến vú và vét hạch nách tại khoa ngoại vú bệnh viện k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG ---***--- KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT TUYẾN VÚ VÀ VÉT HẠCH NÁCH TẠI KHOA NGOẠI VÚ BỆNH VIỆN K Sinh viên thực hiện : PHẠM THỊ GIANG MSV : B00144 Chuyên ngành : Điều dƣỡng Hà Nội 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG ---***--- KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT TUYẾN VÚ VÀ VÉT HẠCH NÁCH TẠI KHOA NGOẠI VÚ BỆNH VIỆN K Ngƣời HDKH : Th.S. PHẠM HỒNG KHOA Sinh viên thực hiện : PHẠM THỊ GIANG MSV : B00144 Chuyên ngành : Điều dƣỡng Hà Nội 2012 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, khoa điều dƣỡng đại học Thăng Long đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. - Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths. Phạm Hồng Khoa, ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ tận tình và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. - Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể bác sĩ, điều dƣỡng viên, nhân viên khoa Ngoại vú - bệnh viện K đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu chuyên đề này. Sau cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới gia đình và những ngƣời thân yêu, những bạn bè đã luôn ở bên, động viên giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua. Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2012 Học viên Phạm Thị Giang BẢNG CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ BN Bệnh nhân KQMĐ Kết quả mong đợi TD Theo dõi UT Ung thƣ UTV Ung thƣ vú Thang Long University Library MỤCLỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ VÚ ...................................................2 1.1. Giải phẫu – sinh lý tuyến vú .............................................................................2 1.1.1. Giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trƣởng thành. ...............................................2 1.1.2. Sinh lý tuyến vú .........................................................................................3 1.2. Ung thƣ vú là gì ................................................................................................ 4 1.3. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ gây UTV ....................................................4 1.3.1. Dịch tễ học .................................................................................................4 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ ....................................................................................4 1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh ung thƣ vú. ..............................5 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................................5 1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng. .............................................................................6 1.5. Các giai đoạn của UTV ....................................................................................7 1.5.1. Giai đoạn O ................................................................................................ 7 1.5.2. Giai đoạn I .................................................................................................8 1.5.3. Giai đoạn II ................................................................................................ 8 1.5.4. Giai đoạn III ...............................................................................................8 1.5.5. Giai đoạn IV...............................................................................................8 1.6. Sàng lọc và phát hiện sớm UTV.......................................................................8 1.6.1 Tự khám vú. ................................................................................................ 8 1.6.2 Khám lâm sàng ...........................................................................................8 1.6.3 Chụp vú .......................................................................................................8 1.7. Phƣơng pháp điều trị UTV. ..............................................................................9 1.8. Biến chứng sau phẫu thuật .............................................................................10 CHƢƠNG 2:THEO DÕI, CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT TUYẾN VÚ VÀ VÉT HẠCH NÁCH ...................................12 2.1. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật .............................................................. 12 2.1.1. Mục đích theo dõi và chăm sóc. .............................................................. 12 2.1.2. Các vấn đề cần theo dõi và chăm sóc. .....................................................13 2.2. Quy trình điều dƣỡng về chăm sóc và theo dõi ngƣời bệnh sau mổ ............18 2.2.1. Nhận định .................................................................................................18 2.2.2. Chẩn đoán điều dƣỡng. ............................................................................20 2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc. ..........................................................................20 2.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc. .................................................................22 2.2.5. Đánh giá ..................................................................................................25 2.3. Tình huống......................................................................................................25 KẾT LUẬN .............................................................................................................32 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ẢNH Hình 1.1. Giải phẫu tuyến vú Hình 1.2. Hƣớng dẫn tự khám vú Hình 1.3. Chụp X- quang tuyến vú Hình 1.4. Phẫu thuật cắt tuyến vú + vét hạch nách Hình 1.5. Phù bạch huyết sau phẫu thuật ung thu vú Hình 2.1. Theo dõi thể tích dịch 24 giờ Hình 2.2. Chảy máu sau mổ Hình 2.3. Hút dịch diện mổ Hình 2.4. Tình trạng vết mổ Thang Long University Library ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ vú (UTV) là loại ung thƣ (UT) thƣờng gặp nhất và là nguyên nhân chính gây tử vong do ung thƣ đối với phụ nữ Việt Nam cũng nhƣ phụ nữ trên toàn thế giới. Để điều trị căn bệnh này cần có sự kết hợp giữa phẫu thuật, tia xạ với phƣơng pháp điều trị toàn thân bằng hóa chất, nội tiết, sinh học. Trong đó phẫu thuật có vai trò đặc biệt quan trọng, nhất là khi bệnh còn ở giai đoạn sớm. Tùy thuộc vào vị trí, kích thƣớc của khối u và giai đoạn bệnh mà ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật: cắt tuyến vú toàn bộ hoặc cắt một phần tuyến vú kèm theo vét hạch nách[12]. Tuy vậy, dù ngƣời bệnh ung thƣ vú đƣợc phẫu thuật theo cách nào thì đó cũng là loại phẫu thuật lớn, diện mổ thƣờng rộng, nguy cơ xảy ra các biến chứng sớm sau mổ nhƣ: chảy máu, tụ máu, xuất tiết nhiều dịch... Một số trƣờng hợp có thể xảy ra các biến chứng muộn nhƣ: nhiễm trùng vết mổ, đọng dịch, rối loạn cảm giác, tê bì cánh tay, phù bạch huyết... Bên cạnh bác sĩ là ngƣời chẩn đoán, đƣa ra phƣơng pháp phẫu thuật tối ƣu nhằm giúp ngƣời bệnh có đƣợc kết quả điều trị cao nhất thì ngƣời điều dƣỡng có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ. Việc theo dõi sát ngƣời bệnh 24 giờ đầu sau mổ để phát hiện các biến chứng sớm có thể xảy ra cũng nhƣ việc chăm sóc, theo dõi những ngày sau đó đòi hỏi ngƣời điều dƣỡng phải có kiến thức sâu rộng về bệnh học ung thƣ vú, phải có kỹ năng chăm sóc tốt và phải có một thái độ thông cảm sâu sắc với ngƣời bệnh, động viên tinh thần, giáo dục sức khỏe giúp ngƣời bệnh có niềm tin hơn vào điều trị căn bệnh ung thƣ mà ngƣời ta coi là bệnh nan y, bệnh hiểm nghèo không chữa đƣợc. Việc chăm sóc tốt ngƣời bệnh sau mổ đã góp phần làm giảm ngày nằm viện nội trú, giảm chi phí điều trị cho ngƣời bệnh và nâng cao hiệu quả kinh tế trong y tế. Xuất phát từ lý do nêu trên, tôi chọn viết chuyên đề với nội dung chính: "Lập kế hoạch theo dõi, chăm sóc ngƣời bệnh sau mổ cắt tuyến vú và vét hạch nách trong điều trị ung thƣ vú, giai đoạn còn mổ đƣợc tại khoa Ngoại vú - Bệnh viện K". 1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN VỀ UNG THƢ VÚ 1.1. Giải phẫu – sinh lý tuyến vú Hình 1. 1. Cấu tạo tuyến vú. 1.1.1. Giải phẫu tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành. Tuyến vú ở nữ giới khi trƣởng thành, vú nằm giữa xƣơng sƣờn II-VI theo trục dọc và giữa bờ xƣơng ức với đƣờng nách giữa trên trục ngang. Kích thƣớc trung bình vú là 10-12cm, dày 5-7cm ở vùng trung tâm.Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dƣới da và mô vú. Trong đó, mô vú bao gồm cả mô tuyến và mô đệm. Phần mô tuyến đƣợc chia thành 15-20 phân thùy, tất cả đều tập trung về núm vú. Sữa từ các thùy sẽ đƣợc đổ vào các ống góp có ở mỗi thùy có đƣờng kính khoảng 2mm, rồi tới các xoang chứa sữa dƣới quầng vú có đƣờng kính từ 5-8cm. Có tất cả khoảng 5-10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú. Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông tuyến bã và các tuyến mồ hôi. Núm vú nằm ở khoang liên sƣờn 4, có chứa các tận cùng thần kinh giao cảm. Ngoài ra còn có các tuyến bã và tuyến bán hủy nhƣng không có các nang lông. Quầng vú có hình tròn, màu sẫm, đƣờng kính từ 1,5-6,0cm. Các củ Morgagni nằm ở ria quầng vú, đƣợc nâng cao lên do miệng các ống tuyến Montgomery. Các tuyến 2 Thang Long University Library Montgomery là những tuyến bã lớn, có khả năng tiết sữa. Nó là dạng trung gian giữa tuyến mồ hôi và tuyến sữa. Vú đƣợc cấp máu chủ yếu từ các động mạch và tĩnh mạch: - Động mạch vú ngoài đƣợc tách từ động mạch nách, đi từ trên xuống dƣới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to, cho các nhánh: nhánh nuôi dƣỡng mạch ngoài vú, nhánh nuôi dƣỡng mặt ngoài cơ ngực và nhánh tiếp nối với động mạch vú trong. - Động mạch vú trong đƣợc tách từ động mạch dƣới đòn, nuôi dƣỡng phần còn lại của vú. Động mạch vú trong đi từ trên xuống dƣới đến liên sƣờn II tách ra 2 nhánh: nhánh xuyên chính chi phối bên trong tuyến vú và nhánh phụ tuyến vú. - Tĩnh mạch: Thƣờng đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú trong và tĩnh mạch dƣới đòn. Tĩnh mạch nách ở nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu rồi đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài, tĩnh mạch cùng vai.[8],[9],[13]. 1.1.2. Sinh lý tuyến vú Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dƣới tác dụng của hocmon Estrogen và Progesterone. Hai hocmon này kích thích sự phát triển tuyến vú và lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con. Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của vú, khiến vú nở nang. Kết hợp với thụ thể Progesterone, sự phát triển của tuyến vú càng đầy đủ. Progesterone làm phát triển các ống dẫn sữa, cộng đồng với Estrogen làm phát triển toàn diện tuyến vú. Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên - buồng trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú đƣợc điều hòa bởi hocmon vùng dƣới đồi - tuyến yên buồng trứng. Các hocmon ER, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú. Thụ thể nội tiết đối với Estrogen và Progesterone và một số yếu tố tăng trƣởng đã đƣợc nhận dạng và xác định tính chất bằng hóa mô miễn dịch. Tuyến vú nằm trong mô mỡ, mô liên kết trên cơ ngực lớn, trải từ xƣơng sƣờn III đến xƣơng sƣờn VII. Từ ngoài vào trong gồm có da, tuyến sữa, lớp mỡ sau vú. Lớp da bao phủ tuyến liên tục với da thành vú ở đầu vú có nhiều tế bào sắc tố tạo nên quầng vú có màu sẫm. Ở quanh núm vú có[8],[9],[13]. 3 1.2. Ung thƣ vú là gì Cơ thể con ngƣời đƣợc tạo thành từ những tế bào mà tự chúng lớn lên, phân chia và sửa chữa không ngừng. Tuy nhiên, đôi khi một số tế bào lại phân chia không đúng với nhiệm vụ của chúng. Nếu tế bào phân chia và phát triển ở mức cơ thể không kiểm soát đƣợc thì sẽ hình thành các khối u, lành tính hoặc ác tính. Khối u ác tính ban đầu rất nhỏ nhƣng theo thời gian chúng sẽ lớn dần lên. Trong một số trƣờng hợp tế bào UTV không chỉ ở vú mà còn lan đến những nơi khác của cơ thể. Điều này đƣợc gọi là UTV tiến triển, di căn, tái phát, hoặc UTV thứ phát. Sự lan rộng có thể hủy hoại các bộ phận bình thƣờng của cơ thể nhƣ xƣơng, phổi, gan dẫn đến bệnh lý ở cơ quan này[5]. 1.3. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ gây UTV 1.3.1. Dịch tễ học Ung thƣ vú là loại ung thƣ phổ biến nhất ở phụ nữ trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam. Trong những năm trở lại đây, tỷ lệ mắc UTV ngày càng tăng. Tỷ lệ UTV có khoảng dao động lớn giữa các nƣớc. Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất ở Mỹ và Bắc Âu, tỷ lệ mắc trung bình ở Nam Âu, Tây Âu và thấp nhất ở Châu Á. Một số nƣớc Châu Á có xu hƣớng tăng nhanh nhƣ Nhật Bản và Singapore, nơi có nối sống phƣơng tây hóa và đặc biệt là chế độ ăn đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển UTV. Tại Việt Nam, theo ghi nhận UT Hà Nội, Thành Phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh, trong các năm ngƣời ta ƣớc tính tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2003 là 17,4/100.000 dân, đứng đầu trong các loại UT ở nữ giới. Tỷ lệ mắc UTV tăng theo tuổi, hiếm gặp ở lứa tuổi dƣới 30. Sau độ tuổi này tỷ lệ mắc bệnh gia tăng một cách nhanh chóng. Ở tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi tăng từ 25/100.00 dân ở độ tuổi 30-34 lên đến 200/100.00 dân ở độ tuổi từ 45-49. Ƣớc tính trung bình cứ 8 phụ nữ Mỹ thì có 1 ngƣời mắc UTV. Tại Pháp tỷ lệ này là 1/10. Tỷ lệ chết do UTV tăng lên theo tỷ lệ mắc. Tuy nhiên ở một số nƣớc phát triển mặc dù tỷ lệ mắc gia tăng nhanh chóng nhƣng tỷ lệ chết vẫn giữ đƣợc ở mức độ ổn định nhờ nhận thức của ngƣời bệnh, nhờ vào các tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm và những thành tựu đạt đƣợc trong điều trị, đặc biệt là điều trị hệ thống[10]. 1.3.2. Các yếu tố nguy cơ - Tiền sử gia đình: 4 Thang Long University Library Nguy cơ bi UTV tăng từ 1,5-3 lần nếu ngƣời phụ nữ có mẹ hoặc chị em gái mắc bệnh này.Đặc biệt khi mẹ và/hoặc chị em gái bị UTV cả hai bên ở tuổi tiền mãn kinh thì nguy cơ mắc UTV ở ngay thế hệ sau lên tới đỉnh điểm. - Tiền sử sinh sản: + Tuổi có kinh, tuổi mãn kinh và tiền sử mang thai là yếu tố liên quan chặt chẽ với UTV. + Mãn kinh muộn sau tuổi 55 và tổng thời gian có kinh nguyệt trong cuộc đời ngƣời phụ nữ cũng là yếu tố quan trọng trong nguy cơ UTV. + Phụ nữ chƣa mang thai có nguy cơ mắc UTV cao gấp 1,4 lần so với phụ nữ có mang thai, sinh con đầu lòng sau tuổi 30 có nguy cơ cao gấp 2-5 lần so với nhóm sinh con trƣớc tuổi 19. - Thuốc tránh thai và điều trị các hormon thay thế: + Có sự liên quan giữa dùng thuốc tránh thai trong thời gian dài và UTV. Nếu dùng thuốc tránh thai trên 8 năm nguy cơ tăng 1,7 lần, dùng trên 10 năm nguy cơ tăng 4,1 lần. + Dùng hormôn thay thế ở phụ nữ mãn kinh là an toàn khi dùng trong thời gian ngắn. Nếu dùng với liều trung bình trong thời gian từ 10-20 năm, nguy cơ mắc UTV tăng từ 1,5 - 2 lần. - Chế độ ăn: Liên quan đến chế độ ăn, đặc biệt là chất béo trong khẩu phần ăn với UT hiện vẫn còn tranh cãi. Uống rƣợu 1-2 lần/ngày có nguy cơ phát triển UTV gấp 1,2 lần so với ngƣời không uống rƣợu. Rƣợu có ảnh hƣởng nhiều nhất trong phát triển UTV ở phụ nữ dƣới 30 tuổi. - Các yếu tố môi trường: Khi tiếp xúc với tia bức xạ ion hoá từ nguồn tự nhiên hay nhân tạo sẽ làm tăng nguy cơ phát triển UTV với mối liên quan giữa liều, hậu quả, tuổi tiếp xúc đặc biệt là tuổi thanh niên[10]. 1.4. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh ung thƣ vú. 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng của ung thƣ vú rất đa dạng. 5 - Khối u ở vú: khoảng 90% triệu chứng đầu tiên của bệnh ung thƣ vú là có khối u. Ung thƣ vú mới phát hiện triệu chứng rất nghèo nàn. Thƣờng chỉ thấy có khối u nhỏ ở vú, bề mặt gồ ghề không đều, mật độ cứng chắc, ranh giới không rõ ràng. Ở giai đoạn sớm khi u chƣa xâm lấn lan rộng thì di động dễ dàng. Giai đoạn cuối u đã xâm lấn lan rộng ra xung quanh, vào thành ngực thì di động hạn chế thậm chí không di động. - Thay đổi da trên vị trí u: thay đổi da do ung thƣ vú có một số biểu hiện nhƣ dính da, co rút da. Dính da ở thời kỳ đầu rất khó phát hiện. Dính da là một thể đặc trƣng trong lâm sàng quan trọng để chẩn đoán ung thƣ vú. Khối u xâm lấn ra ngoài da gây sần da cam, gây vỡ loét chảy máu. - Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh. Khi khối u ở gần núm vú có thể gây tụt núm vú, lệch núm vú. Một số trƣờng hợp ung thƣ vú gây loét núm vú. - Chảy dịch đầu vú: ung thƣ vú đôi khi gây chảy dịch đầu vú. Dịch chảy có thể là dịch không màu, dịch nhày, nhƣng thƣờng là dịch máu. - Hạch nách sƣng to: giai đoạn đầu hạch nách thƣờng nhỏ mềm khó phát hiện trên lâm sàng. Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đôi khi dính nhau, dính vào tổ chức xung quanh nên di động hạn chế. Đôi khi hạch nách sƣng to là triệu chứng đầu tiên phát hiện ung thƣ vú. - Đau vùng vú: thƣờng ung thƣ vú giai đoạn đầu không gây đau, đôi khi có thể bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thƣờng xuyên. - Biểu hiện ung thƣ vú giai đoạn cuối: ung thƣ vú giai đoạn cuối tại chỗ có thể xâm lấn gây lở loét, hoại tử ra ngoài da gây chảy dịch, mùi hôi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều. Có thể di căn hạch nách, hạch thƣợng đòn, xƣơng, não, phổi, gan gây gầy sút, mệt mỏi, đau nhiều, khó thở, liệt…[8]. 1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng. - Chẩn đoán tế bào học: tế bào học đƣợc làm từ những tổn thƣơng loét ở vú hay tiết dịch ở núm vú, khối u hay mảng cứng ở vú. - Chụp X – quang tuyến vú: là phƣơng tiện cho phép khám phá tổn thƣơng mà khám lâm sàng không thấy đƣợc; giúp cho chẩn đoán, giảm bớt bỏ sót những tổn thƣơng ác tính. 6 Thang Long University Library - Chụp X – quang tuyến sữa: đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát hiện thấy khối u. - Sinh thiết định vị: sử dụng nguyên tắc song song để xác định vị trí tổn thƣơng của tuyến vú trong không gian 3 chiều thông qua các phim chụp từ nhiều phía khác nhau. - Sinh thiết bằng kim hút chân không: là một phƣơng pháp mới, gây tổn thƣơng tối thiểu so với phƣơng pháp sinh thiết mở. - Sinh thiết tức thì, sinh thiết 48 giờ: là một phƣơng pháp kinh điển và cho tới nay vẫn là một phƣơng pháp đơn giản, thuận tiện và lợi ích nhất. Đảm bảo cho chất lƣợng chẩn đoán mô bệnh học cao nhất, có thể tiến hành ở những nơi có cơ sở ngoại khoa. - Sinh thiết mở: vẫn đƣợc coi là “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định ung thƣ vú. - Sinh thiết mở kết hợp chụp X – quang định vị bằng kim dây. - Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thƣơng là nang với những tổn thƣơng đặc của vú. - Các xét nghiệm đánh giá bilan: + Chụp phổi: phát hiện tổn thƣơng di căn ở phổi. + Siêu âm gan: tìm tổn thƣơng ở gan. + Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hƣởng từ hạt nhân. + Chất chỉ điểm khối u CA 15- 3: có giá trị TD và tiên lƣợng. + Các xét nghiệm khác: để đánh giá toàn trạng bệnh nhân và khả năng chịu đựng các phƣơng pháp điều trị.[8] 1.5. Các giai đoạn của UTV Trƣớc khi điều trị bác sĩ xác định giai đoạn bằng cách đo kích thƣớc khối u và đánh giá xem khối u có lan tràn đến bộ phận nào khác của cơ thể hay không. Việc xác định giai đoạn UTV có tính chất quyết định để đƣa ra chiến dịch điều trị cụ thể. 1.5.1. Giai đoạn O Không sờ thấy khối u ở tại vú (tại chỗ), thƣờng phát hiện nhờ tầm soát nhũ ảnh hoặc xét nghiệm sinh thiết. 7 1.5.2. Giai đoạn I Khối u tại vú, kích thƣớc nhỏ hơn 2cm và không phát hiện thấy hạch nách. 1.5.3. Giai đoạn II Khối u nhỏ (2-5cm), có hạch nách cùng bên, di động. 1.5.4. Giai đoạn III Khối u lớn hơn 5cm, hạch nách dính hoặc dính vào các tổ chức xung quanh. 1.5.5. Giai đoạn IV Khối u có bất kỳ kích thƣớc nào, thƣờng có hạch và lan đến các bộ phận khác của cơ thể nhƣ xƣơng, phổi, gan, vú đối bên và não[5],[9]. 1.6. Sàng lọc và phát hiện sớm UTV. 1.6.1 Tự khám vú. Tuyên truyền giáo dục cho phụ nữ biết cách tự khám vú, đặc biệt phụ nữ sau tuổi 35 nên đƣợc tiến hành khám vú đều đặn mỗi tháng 1 lần, khám ngay sau khi hết chu kỳ kinh nguyệt. Hình 1.2. hƣớng dẫn tự khám vú. 1.6.2 Khám lâm sàng Phụ nữ trên 40 tuổi nên đƣợc khám lâm sàng ít nhất mỗi năm 1 lần, khám tốt nhất vào ngày 7-10 của chu kỳ kinh nguyệt, đây là khoảng thời gian vú mềm nhất dễ cho phát hiện các khối u. 1.6.3 Chụp vú Phụ nữ từ > 35 tuổi nên đƣợc chụp X- quang tuyến vú hàng năm, việc tiến hành sàng lọc UTV bằng chụp vú giảm đƣợc 50% tỉ lệ chết do bệnh này[9]. 8 Thang Long University Library Hình 1.3. chụp X- quang tuyến vú 1.7. Phƣơng pháp điều trị UTV. Điều trị ung thƣ vú là sự phối hợp điển hình giữa phƣơng pháp điều trị tại chỗ và toàn thân bao gồm: phẫu thuật, tia xạ, hóa chất, nội tiết và sinh học. Trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị ung thƣ vú, đặc biệt khi bệnh ở giai đoạn sớm. Sự lựa chọn điều trị dựa vào rất nhiều yếu tố nhƣ giai đoạn bệnh, kích thƣớc khối u, tính chất sự xâm lấn của u, vị trí u, tình trạng hạch nách, thể giải phẫu bệnh của u…Việc quyết định thái độ điều trị đòi hỏi có sự phối hợp đa môn của tập thể các bác sĩ lâm sàng, cận lâm sàng. Việc quyết định một kế hoạch điều trị hợp lý nhất cho ngƣời bệnh ung thƣ vú đòi hỏi ngƣời thầy thuốc phải có những kiến thức sâu rộng về UT để có thể lƣờng trƣớc đặc điểm sinh học của bệnh đồng thời phải hiểu đƣợc những nhu cầu của ngƣời bệnh về thể chất , tinh thần và phục hồi chức năng sau điều trị. Với các phƣơng pháp phẫu thuật nhƣ: cắt một phần tuyến vú cộng vét hạch nách (phẫu thuật bảo tồn), phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ cộng vét hạch nách (phẫu thuật patey) và trong một số trƣờng hợp phẫu thuật tái tạo tuyến vú sau khi cắt bỏ. Trong các phƣơng pháp trên phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ và vét hạch nách là phƣơng pháp phổ biến nhất, đặc điểm của phẫu thuật cắt tuyến vú toàn bộ là lấy bỏ toàn bộ tuyến vú bao gồm cả vùng da, núm vú và quầng vú có bảo tồn cơ ngực lớn, cơ ngực bé thần kinh ngực giữa thần kinh ngực dài và thần kinh ngực lớn[8]. 9 Hình1.4. Phẫu thuật cắt tuyến vú cộng vét hạch nách. 1.8. Biến chứng sau phẫu thuật Một số biến chứng có thể gặp trong phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách là: - Biến chứng sớm: + Chảy máu, tụ máu sau mổ: thƣờng tai biến xảy ra trong vòng 24-48 giờ đầu sau mổ, có thể do buộc các mạch không tốt hoặc do bật các nút cầm máu khi dùng dao điện đốt trong quá trình mổ. + Nhiễm trùng vết mổ: vùng mổ có thể sƣng nề, tấy đỏ có thể kèm theo tình trạng nhiễm trùng toàn thân nhƣng hiếm khi gặp vì bệnh nhân (BN) đang đƣợc dùng kháng sinh sau mổ. + Thiếu dinh dƣỡng hoặc hoại tử vạt da phủ tại vùng ngực hoặc vùng nách cũng có thể xảy ra nếu vạt da quá mỏng hoặc do mạch máu cung cấp vùng đó bị tổn thƣơng. + Đọng dịch thƣờng tại vị trí thành ngực hay hố nách sau mổ.Thƣờng lƣợng dịch qua dẫn lƣu từ 30-40ml trong vòng 24h thì có thể rút dẫn lƣu, sau khi rút dẫn lƣu có thể đặt thay vào vị trí của sonde dẫn lƣu một “lam” dẫn lƣu ngắn để dịch còn lại có thể ra hết và rút sau 2-3 ngày. Lƣu ý có thể do cố định không tốt lam dẫn lƣu dễ tụt vào trong. - Biến chứng muộn: + Phù tay sau vét hạch nách. 10 Thang Long University Library + Cảm giác tê bì vùng sƣờn nách phía dƣới của hố nách và tê bì mặt trong cánh tay cùng bên của vú đã phẫu thuật. + Một số nhỏ BN có thể gặp liệt tay sau điều trị ở những năm thứ 3, thứ 4 hoặc thậm chí gặp ở những năm sau nữa. Để khắc phục những biến chứng muộn sau phẫu thuật BN sau mổ cần đƣợc hƣớng dẫn bởi những bài tập tay 1 cách đều đặn thƣờng xuyên [6]. Hình 1.5. Phù bạch huyết sau điều trị ung thƣ vú. 11 CHƢƠNG 2 THEO DÕI, CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT TUYẾN VÚ VÀ VÉT HẠCH NÁCH 2.1. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật Phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách trong điều trị UTV là 1 phẫu thuật lớn, diện mổ rộng, sau mổ ngƣời bệnh có thể gặp biến chứng vì vậy điều dƣỡng cần phải phối hợp chặt chẽ với bác sĩ (phẫu thuật viên) để đem lại an toàn tối đa cho ngƣời bệnh, sau mổ ngƣời bệnh thƣờng có những rối loạn về tâm lý (mình bị ung thƣ, sự mất tự tin về hình thể, cảm thấy thất vọng trong công việc và cuộc sống…), rối loạn về sinh lý nhƣ các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, đau, nôn…do tác dụng phụ của thuốc gây mê hoặc có thể xảy ra biến chứng sớm sau mổ nhƣ: chảy máu, tụ máu sau mổ…vì vậy việc theo dõi, chăm sóc tốt ngƣời bệnh sau mổ sẽ góp phần vào thành công trong phẫu thuật. Bên cạnh việc thực hiện có hiệu quả y lệnh của bác sĩ và phối hợp với bác sĩ trong việc theo dõi, chăm sóc chữa trị cho ngƣời bệnh, ngƣời điều dƣỡng còn có chức năng độc lập tự chủ trong việc nhận định tình trạng ngƣời bệnh, đƣa ra chẩn đoán điều dƣỡng, lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc theo “Quy trình điều dƣỡng ” để đánh giá đúng tình trạng BN. 2.1.1. Mục đích theo dõi và chăm sóc. - Theo dõi chảy máu: máu chảy qua dẫn lƣu, máu chảy qua vết mổ, bầm máu, tụ máu. - Theo dõi việc cấp máu các vạt da phẫu tích. - Chăm sóc vết mổ rộng, xuất tiết nhiều dịch. - Biết hƣớng dẫn BN luyện tập cánh tay cho bạch huyết lƣu thông sớm và đủ, để tránh hội chứng cánh tay to sau này. - Giải thích cho bệnh nhân hiểu về bệnh và động viên, an ủi ngƣời bệnh tránh cú sốc do bị UT, bị tàn phế, tránh những sang chấn về tâm lý, mặc cảm tự ti về bệnh tật… giúp ngƣời bệnh hòa nhập vào cuộc sống cộng đồng[7]. 12 Thang Long University Library 2.1.2. Các vấn đề cần theo dõi và chăm sóc. - Theo dõi và chăm sóc ngƣời bệnh 24 giờ đầu sau mổ: + Theo dõi về tuần hoàn: Điều dƣỡng theo dõi huyết áp, mạch 15-30 phút 1 lần, tùy theo mức độ mất máu, chảy máu mà ngƣời điều dƣỡng thực hiện theo y lệnh (theo chế độ hộ lý). Khi có diễn biến bất thƣờng phải báo bác sĩ can thiệp kịp thời[11]. + Theo dõi về hô hấp: nhịp thở, tần số, kiểu thở và mức độ khó thở.  Điều dƣỡng phải luôn đảm bảo lƣu thông đƣờng thở cho ngƣời bệnh vì BN sau mổ có gây mê nội khí quản dễ bị tắc nghẽn đƣờng hô hấp do đờm dãi, chất nôn. Điều dƣỡng phải hút sạch miệng hầu, cho BN thở oxy, theo dõi nhịp thở 30 phút/lần. + Theo dõi nhiệt độ:  Nhiệt độ bình thƣờng của cơ thể rất ổn định ( thân nhiệt trung tâm) trong khoảng 37 độ và thƣờng đƣợc đo ở vị trí: trực tràng, miệng, nách. Nhiệt độ ở trực tràng hằng định nhất, dao động trong khoảng 36,30C đến 37,10C. Ở miệng thấp hơn ở trực tràng 0,20C đến 0,50C và dao động nhiều hơn. Nhiệt độ ở nách thấp hơn trực tràng 0,5- 10C dao động nhiều hơn nữa[11].  Việc theo dõi nhiệt độ có giá trị tiên lƣợng sớm tình trạng vết mổ. Tùy theo từng nguyên nhân mà ngƣời điều dƣỡng chủ động chăm sóc cụ thể cho ngƣời bệnh. + Theo dõi tình trạng nôn của ngƣời bệnh: Sau mổ, do ảnh hƣởng của thuốc gây mê, ống nội khí quản nên ngƣời bệnh rất dễ bị nôn. Cho ngƣời bệnh nằm tƣ thế đầu bằng, mặt nghiêng một bên để tránh khi nôn dịch không tràn vào đƣờng thở. Nếu có ống Levine, điều dƣỡng nên câu nối xuống thấp, hút dịch qua ống Levine, theo dõi (TD) tình trạng căng chƣớng bụng. TD tình trạng nôn của ngƣời bệnh về số lƣợng, màu sắc, tính chất của chất nôn[4]. + Theo dõi phản ứng của ngƣời bệnh: Điều dƣỡng phải theo dõi sát những phản ứng của ngƣời bệnh để có kế hoạch chăm sóc cụ thể. Sau mổ, ngƣời bệnh có thể bị kích thích vật vã. Nguyên nhân do đau đớn, thiếu oxy, bí tiểu hoặc do duy trì bệnh nhân lâu ở một tƣ thế. Tùy theo từng nguyên nhân mà điều dƣỡng có sự can thiệp thích hợp. 13 + Theo dõi, chăm sóc tình trạng vết mổ: Tình trạng vết mổ: kích thƣớc vết mổ, vết mổ có căng không, băng có thấm máu, thấm dịch, có chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, đọng dịch, đau.. Sau mổ, có thể do buộc mạch máu không tốt hoặc do bật các nút cầm máu khi dùng dao điện đốt trong quá trình mổ nên ngƣời bệnh có thể bị chảy máu trong diện mổ. Tùy từng tình trạng chảy máu mà ta có hƣớng xử trí khác nhau:  Mức độ nhẹ: dịch qua sonde dẫn lƣu đỏ loãng, số lƣợng ít, vết mổ không căng → băng ép tại diện mổ và theo dõi.  Mức độ vừa: dịch qua sonde dẫn lƣu đỏ tƣơi, số lƣợng nhiều, vết mổ không căng→ băng ép, báo bác sĩ, thực hiện y lệnh thuốc cầm máu và bơm rửa theo y lệnh. Theo dõi sát tình trạng toàn thân và tại chỗ.  Mức độ nặng: máu cục, máu đỏ tƣơi, số lƣợng nhiều, chảy liên tục, vết mổ căng phồng, da bầm tím. Điều dƣỡng băng ép vết mổ, báo phẫu thuật viên, chuẩn bị phƣơng tiện đƣa ngƣời bệnh xuống phòng mổ cầm máu lại. + Theo dõi, chăm sóc dẫn lƣu.  Bình đựng dịch đƣợc nối với ống dẫn lƣu qua hệ thống dẫn lƣu kín ở thành ngực, bình đƣợc chia vạch mỗi 10ml – 200ml. Số lƣợng (thể tích dịch) đƣợc ghi nhận theo lần đổ dịch/24 giờ.  Đặt bình chứa dịch thấp hơn chân dẫn lƣu 60cm, tránh ngƣời bệnh nằm đè lên sonde dẫn lƣu; Hƣớng dẫn ngƣời bệnh vận động khi có ống dẫn lƣu (kẹp ống khi xoay trở, đi lại để tránh tình trạng căng sonde dẫn lƣu dẫn đến tuột ống); kiểm tra hệ thống dẫn lƣu tại diện mổ:  Dẫn lƣu phải đảm bảo vô khuẩn, kín với áp lực âm.  Kiểm tra hệ thống dẫn lƣu có bị tắc, gập, tuột.  Theo dõi số lƣợng, màu sắc, tính chất của dịch dẫn lƣu ghi vào phiếu theo dõi[2]. Điều dƣỡng tháo bình rời khỏi ống dẫn lƣu và xả hết áp lực trong bình, đánh giá số lƣợng dịch theo vạch chia độ có sẵn trên thân bình đồng thời quan sát màu sắc, tính chất của dịch. Trƣờng hợp nếu dẫn lƣu là máu đỏ tƣơi, máu cục, số lƣợng nhiều, điều dƣỡng phải báo ngay bác sĩ (phẫu thuật viên) để xử trí kịp thời[12]. 14 Thang Long University Library