Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa...

Tài liệu Cập nhật chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa

.DOCX
29
674
56

Mô tả:

I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặt vấn đề. Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa ổ bụng thường gặp và có tỉ lệ chẩn đoán nhầm phổ biến nhất. Còn nhiều tranh cãi trong vấn đề điều trị nhưng VRT vẫn là vấn đề được các nhà phẫu thuật Nhi khoa quan tâm. Tại Bệnh viện Việt Đức theo Đặng Văn Quế phẫu thuật viêm ruột thừa chiếm 45,5% [2] trong tổng số phẫu thuật cấp cứu về bụng. Tại Mỹ hơn 70.000 trẻ được chẩn đoán VRT hàng năm hoặc xấp xỉ 1/1.000 trẻ mỗi năm. Số liệu này được thống kê ở 254.000 bệnh viện hàng ngày và tiêu tốn 680 triệu USD năm 1997 [10]. Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý cũng như sinh lý bệnh của ruột thừa rất khác với người lớn đã làm cho việc chẩn đoán VRT khó khăn hơn. Ngày nay tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học, tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ của các biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũng như điều trị nhưng tỷ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao. Theo Gs. Nguyễn Xuân Thụ tỷ lệ VPM ruột thừa là 42,9%, Gs. Nguyễn Thanh Liêm là 52% [5]. VRT là vấn đề còn nhiều tranh cãi trong chẩn đoán và điều trị do vậy bài tiểu luâ ̣n này được xây dựng với mục đích là tìm hiểu các bước chẩn đoán sớm VRT ở trẻ em và các phương pháp điều trị. 2. Lịch sử nghiên cứu bệnh lý VRT Năm 1492 Leonardo Da Vincit đưa ra những mô tả đầu tiên về VRT. Đầu thế kỷ XVIII đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý gây mủ ở vùng hố chậu phải (HCP) và thường được gọi là bệnh viêm quanh manh tràng. Mãi đến năm 1827 MeLier là người đầu tiên cho rằng VRT thủng là nguyên nhân thường gặp của VPM và gây tử vong ở người trẻ tuổi. Ngày 18/6/1886, Reginald Fitz, một nhà giải phẫu bệnh ở Havard đã dùng thuật ngữ “viêm ruột thừa” thay cho “viêm quanh manh tràng”. Năm 1869, Morton ở Philadelphia đã tiến hành ca mổ thành công đầu tiên cho một trường hợp VRT đã thủng. 1 Năm 1889 Mc-Burney mô tả chi tiết hình ảnh lâm sàng của VRT đến sớm là đóng góp quan trọng trong việc chẩn đoán VRT trước khi có biến chứng vỡ ruột thừa. Tác giả cũng đưa ra vấn đề phẫu thuật cắt ruột thừa sớm và các nguyên tắc phẫu thuật mở vẫn tiếp tục có ý nghĩa trong chẩn đoán và điều trị hiện nay. Cùng với sự tiến bộ của Y học, song song với nguyên tắc phẫu thuật mở, cắt ruột thừa qua nội soi đã được thực hiện thành công đầu tiên bởi KurtSemm năm 1983 cho đến năm 1998 Mustafa Olguner có thông báo cắt ruột thừa trẻ em qua nội soi [11]. Ở Việt Nam, tại BV Nhi TW Gs. Nguyễn Xuân Thụ năm 1979 đã nghiên cứu VRT cấp và VPM ruột thừa, Gs. Nguyễn Thanh Liêm năm 1996 đã nghiên cứu các yếu tố nguy cơ VPM ruột thừa trẻ em. Hiện nay đang tiếp tục nghiên cứu và thực hiện phẫu thuật nội soi VRT ở trẻ em [5,7]. 3. Dịch tễ học Tại Mỹ tỷ lệ mắc VRT 9% ở nam và 7% ở nữ. Khoảng 1/3 số bệnh nhân VRT dưới 18 tuổi và cao nhất khoảng 11 - 12 tuổi. VRT xuất hiện nhiều hơn ở người da trắng, gặp nhiều vào mùa hè. VRT xuất hiện ít hơn ở các nước thuộc thế giới thứ 3 [13]. Ở Việt có thể gặp từ sơ sinh đến 15 tuổi, tỉ lệ gặp trẻ dưới 2 tuổi rất thấp. Theo nghiên cứu của BV Nhi TW cho thấy bệnh gặp ở lứa tuổi: 0-5 tuổi: 28,5%; 6-10 tuổi: 43%; 11-15: 28,5% [5]. 4. Giải phẫu học. Ruột thừa là đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa dài 8 - 10cm, đường kính 5 - 7mm, ở trẻ em ruột thừa rộng ở giữa có thể tích khoảng 0,5-1ml. Khi mới sinh đến trước 2 tuổi chân ruột thừa rộng [3]. Gốc ruột thừa là nơi quy tụ lại của 3 dải cơ dọc cách góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm. Gốc ruột thừa là cố định nhưng đầu ruột thừa lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau, thay đổi tùy từng người, phần lớn nằm trong phúc mạc chiếm 95% các trường hợp, 30% đầu ruột thừa nằm ở khung chậu, 65% nằm sau manh tràng và 5% nằm ở ngoài phúc mạc sau manh tràng hoặc sau kết tràng [13]. Bên 2 cạch đó nếu quá trình quay của ruột thừa có rối loạn, manh tràng và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí ở trong khoảng từ góc lách tới HCP làm cho các biểu hiện lâm sàng của VRT trở lên đa dạng, là yếu tố khó khăn cho chẩn đoán nhất là ở trẻ nhỏ. Trong trường hợp đảo ngược phủ tạng ruột thừa nắm ở hố chậu trái. Hình 1: Các vị trí bất thường và cấu tạo của ruột thừa Về cấu tạo của ruột thừa gồm có 4 lớp: lớp niêm mạc (gồm lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ đệm), lớp dưới niêm mạc, lớp cơ rất mỏng gồm lớp dọc do 3 dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng và lớp cơ vòng tiếp nối với cơ của manh tràng, lớp thanh mạc bọc ngoài cùng. Ở lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc có nhiều nang bạch huyết. Số lượng các nang bạch huyết thay đổi theo lứa tuổi, ở trẻ sơ sinh rất ít nang bạch huyết, số nang bạch huyết tăng dần theo tuổi cao nhất là từ 10 - 20 tuổi. Điều này cũng giải thích tại sao VRT ít gặp hơn ở trẻ dưới 5 tuổi, hay gặp ở trẻ 8 - 12 tuổi. Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh tràng, đi sau quai tận hồi tràng, cấp máu cho ruột thừa trong mạc treo ruột thừa. 3 5. Sinh lý bệnh viêm ruột thừa Viêm ruột thừa do đường máu rất hiếm gặp, nguyên nhân và cơ chế gây viêm ruột thừa cấp là do bít tắc trong lòng ruột thừa và do nhiễm khuẩn. Nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa có thể là: - Ở trẻ em và thanh niên thường là do sự tăng sinh của các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc. Khi mới sinh lớp dưới niêm mạc chỉ có rất ít nang bạch huyết, các nang bạch huyết tăng dần về số lượng cho tới tuổi trưởng thành và kích thước to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc virus [1]. - Nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa khác là do cô đặc và vôi hóa phân dẫn đến sỏi phân (tìm thấy 20% sau phẫu thuật VRT và 30 – 40% ở trẻ VRT vỡ) [12], ngoài ra còn có thể do dị vật (ghim, các loại hạt…), giun đũa, giun kim, khối u đáy manh tràng hoặc là u gốc ruột thừa… - Các nguyên nhân khác có thể gặp sau viêm ruột, nhiễm virus như sởi, thủy đậu, CMV là nguyên nhân gây VRT. Chấn thương đã được báo cáo có thể là nguyên nhân gây VRT như stress tâm lý và có tính chất di truyền. Trong lòng ruột thừa bình thường đã có nhiều chủng vi khuẩn Gram âm, ái khí (E.Coli, Klebsiella Enterobacter, Proteus Mirabilus…) và vi khuẩn Gram âm yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci…). Khi lòng ruột thừa bị bít tắc, sự bài tiết của niêm mạc ruột thừa làm áp lực trong lòng ruột thừa từ từ tăng lên, thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc. Như vậy là quá trình viêm nhiễm xuất hiện, đầu tiên là làm cho thành ruột thừa bị phù nề, xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn viêm ruột thừa xuất tiết). Sau đó là giai đoạn viêm hoại tử mủ ở toàn bộ thành ruột thừa, tương đương với thể giải phẫu bệnh viêm ruột thừa mủ. Nếu quá trình viêm nhiễm tiếp tục phát triển sẽ dẫn đến tắc mạch mạc treo ruột thừa, lúc đầu là cản trở sự lưu thông trở về của tĩnh mạch sau đó là tắc cả động mạch mạc treo ruột thừa làm cho ruột thừa bị hoại tử (VRT hoại tử). Sự hoại tử thành ruột thừa kết hợp với tăng áp lực trong lòng ruột thừa do mủ làm ruột thừa vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn thể hoặc VPM khu trú (viêm ruột thừa thủng). 4 Khi quá trình viêm nhiễm xảy ra ngoài các phản ứng miễn dịch toàn thân theo cơ chế thể dịch, phản ứng tại chỗ của phúc mạc là phản ứng gây dính, bao bọc ruột thừa lại bởi các tạng lân cận mà chủ yếu là các quai ruột non và mạc nối lớn. Nếu ruột thừa viêm mủ, hoại tử và vỡ nhưng đã được các quai ruột và mạc nối lớn bọc lại sẽ tạo ra VPM khu trú (áp xe ruột thừa). Ổ áp xe này cũng có thể vỡ vào ổ phúc mạc gây VPM toàn thể. Nếu quá trình viêm dính chưa hình thành hoặc không bao bọc hết ruột thừa, ruột thừa viêm hoại tử vỡ vào ổ bụng tự do và gây ra VPM toàn thể [1]. 6. Giải phẫu bệnh lý [1] 6.1. VRT cấp thể xung huyết Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, đầu tù, thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành ruột thừa, niêm mạc ruôt thừa còn nguyên vẹn. Không có phản ứng của phúc mạc. 6.2. VRT cấp thể mủ Ruột thừa sưng to, thành dầy, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa chứa mủ thối. Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa. 6.3. VRT hoại tử Ruột thừa hoại tử có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen. Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoăc thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục, thối, cấy dịch có vi khuẩn. Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa. 6.4. VRT thủng Ruột thừa thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. Khi ruột thừa vỡ mủ tràn vào ổ bụng gây VPM toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành áp xe, khu trú ổ nhiễm khuẩn với phần còn lại của ổ bụng. 5 II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM Mặc dù giải phẫu học có đặc điểm khác nhau tùy vị trí, lứa tuổi, nhưng các nhà lâm sàng đều có quan điểm chung chia VRT thành 2 hình thái: VRT chưa có biến chứng và VRT có biến chứng. 1. Viêm ruột thừa chưa có biến chứng §Æc ®iÓm viªm ruét thõa trÎ em lµ diÔn biÕn nhanh dÔ dÉn ®Õn VPM do vËy chÈn ®o¸n sím ®Ó h¹n chÕ ®Õn møc thÊp nhÊt c¸c biÕn chøng do vì ruét thõa g©y ra lµ hÕt søc quan träng. Sù khai th¸c bÖnh sö tû mØ, cÈn thËn vµ kh¸m thùc thÓ ®Çy ®ñ vµ hÖ thèng vÉn lµ ph¬ng tiÖn chÈn ®o¸n h÷u hiÖu nhÊt. Tuy vËy ë trÎ nhá tuæi viÖc khai th¸c bÖnh sö thêng gÆp khã kh¨n do thiÕu sù céng t¸c cña bÖnh nhi, cha mÑ cã thÓ kh«ng biÕt ®îc triÖu chøng lóc ban ®Çu vµ c¶ diÔn biÕn bÖnh. Ngµy nay mÆc dï cã nhiÒu ph¬ng tiÖn hç trî cho chÈn ®o¸n nhng hÇu hÕt c¸c trêng hîp chÈn ®o¸n chñ yÕu dùa vµo th¨m kh¸m l©m sµng cÈn thËn, nhiÒu lÇn vµ c¸c xÐt nghiÖm cËn l©m sµng ®¬n gi¶n nh xÐt nghiÖm m¸u, siªu ©m, chôp Xquang. 1.1. Toàn thân. Biểu hiện hội chứng nhiễm khuẩn: thân nhiệt tăng, bệnh nhân thường sốt trên 38oC, rất ít khi bệnh nhân có sốt cao đến 39,5o-40oC, tuy nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng nhiệt độ bình thường (36% theo thống kê của Valayer và 29% theo thống kê của BV Nhi TW) [5]. Sốt thường xuất hiện sau đau bụng, ít khi sốt xuất hiện trước trong VRT. Khám thấy môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. 1.2. Cơ năng - §au bông: Triệu chứng đầu tiên của VRT là đau bụng quanh rốn hoặc ở vùng HCP. Các tín hiệu đầu tiên của phản ứng viêm được truyền theo các sợi thần kinh của mạc treo về D10, đây là nơi chi phối cảm giác ngang mức vùng rốn. Vài giờ sau đau chuyển về vùng HCP. Đau ở HCP có thể do dịch viêm đã được hình thành giữa ruột thừa và thành bụng. Trong các trường hợp VRT sau manh tràng, đau ở vùng quanh rốn có thể tồn tại hàng ngày và không bao giờ di chuyển về HCP [5]. 6 Tuy nhiên ở trẻ nhỏ nhiều khi khó xác định được vị trí đau chính xác. Theo thống kê của BV Nhi TW chỉ có 45% các trường hợp vị trí đau trong những giờ đầu tiên là ở HCP [6]. Đau HCP là triệu chứng thường gặp và quan trọng nhất, với đặc điểm là đau liên tục, khu trú HCP, đau tăng khi vận động và tăng theo thời gian, ở trẻ nhỏ khi đau bụng thường quấy khóc vì vậy chẩn đoán khó khăn và thường gây biến chứng. - Buồn nôn và nôn là triệu chứng thường gặp và có thể xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có nhiều bệnh nhân bị VRT không nôn. - Các biểu hiện khác: có thể biểu hiện ỉa chảy, dễ chẩn đoán nhầm với rối loạn tiêu hóa. Khi ruột thừa to và dài nằm trong tiểu khung sát bàng quang có thể gây nên các triệu chứng tiết niệu (đái dắt, đái khó). Tuổi Tr/chứng Sơ sinh < 2 tuổi 2 – 5 tuổi 6 – 12 tuổi ≥ 38oC/24h đầu: 4% Sốt 80 – 87% ≥ 38oC/24-48h: 64% 35 – 77% 66 – 100% 39 – 100% 66 – 100% ≥ 38oC/>48h: 63% 41 – 75% 36 – 95% 53 – 60% 18 – 46% 53 – 60% Hạ nhiệt độ 40 – 60% Đau bụng Buồn nôn/Nôn 59% Chướng bụng 60 – 90% Biếng ăn Ỉa chảy Táo bón 47 – 75% 9 – 16% 5 – 28% Bảng 1: Triệu chứng cơ năng theo lứa tuổi [14] 1.3. Triệu chứng thực thể Trẻ bị VRT nằm thường ít thay đổi tư thế. Trẻ quằn quại, la hét ít gặp trong VRT. Trường hợp ngoại lệ, trẻ bị VRT sau manh tràng và kích thích tới niệu quản xuất hiện đau tương tự như cơn đau sỏi niệu quản. Trẻ lớn đi tập tễnh, hoặc uốn cong người, trái lại trẻ nhỏ thường gập chân phải vào bụng [13]. 7 Khám bụng có ý nghĩa quan trọng và mang tính quyết định cao trong chẩn đoán VRT. Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú ở HCP. Các điểm đau trong VRT thực chất là vùng đau của ruột thừa đối chiếu lên thành bụng. Điểm Mc Burney (điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối gai chậu trước trên bên phải đến rốn) thường gặp nhất so với điểm Lanz (điểm 1/3 ngoài của đường nối 2 gai chậu trước trên) và điểm Clado (Giao điểm của đường liên gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải). Nếu ruột thừa ở sau manh tràng, điểm đau khu trú ở mạng sườn ngay phía trên mào chậu (điểm giữa của đường nối xương sườn 12 và gai chậu sau trên bên phải) [13]. Theo Nguyễn Trịnh Cơ thì khó phân biệt và không nên tranh cãi giữa các điểm đau này với nhau vì sự chênh lệnh chỉ là một vài cm [8]. Hơn nữa trẻ em khoang ổ bụng nhỏ hơn so với người lớn và khi ruột thừa không nằm ở HCP thì việc phát hiện chính xác các điểm đau này giảm ý nghĩa chẩn đoán. Phản ứng thành bụng ở HCP là dấu hiệu quan trọng nhất quyết định chẩn đoán, tuy nhiên đánh giá đúng dấu hiệu này rất khó ở trẻ nhỏ. Cần tránh cho trẻ cảm giác sợ hãi bằng cách dỗ dành, trò chuyện với trẻ, xoa ấm tay trước khi sờ nắn bụng. Cho trẻ nằm nghiêng sang trái có thể dễ xác định phản ứng ở HCP hơn. Đối với trẻ nhỏ nên khám ít nhất là 2 lần cách nhau khoảng 2 giờ để đánh giá tiến triển của phản ứng thành bụng. Thăm trực tràng trong giai đoạn sớm ít có giá trị trừ khi ruột thừa dài, đầu nằm trong tiểu khung [5]. 1.4. Cận lâm sàng - Xét nghiệm máu ngoại vi: + Trong đa số các trường hợp số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Bạch cầu tăng có độ nhạy thay đổi từ 52 - 96% và tăng bạch cầu đa nhân trung tính từ 39 - 96%. Số lượng bạch cầu bình thường xuất hiện ở 5% bệnh nhân VRT [12] (16% theo thống kê của Valayer và 27% theo thống kê của Viện Nhi TW) . Tỉ số giữa bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu Lympho lớn 8 hơn 3,5 cũng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [13]. Thậm chí có khoảng 5% bệnh nhân có bạch cầu giảm [7]. + CRP (+) và tỷ lệ hồng cầu lắng tăng có giá trị chẩn đoán VRT. Tuy nhiên trong trường hợp âm tính cũng không loại trừ chẩn đoán. Sự kết hợp của tất cả xét nghiệm này rất có giá trị chẩn đoán. Dueholm chỉ ra rằng giá trị bình thường của số lượng bạch cầu, phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính và CRP có giá trị loại trừ VRT chính xác đến 100% [13]. - Xét nghiệm nước tiểu: Ít có giá trị, thường được sử dụng để chẩn đoán phân biệt. - Xquang: + Chụp bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán, tuy nhiên hình ảnh sỏi phân có thể là 1 gợi ý. Hình ảnh sỏi phân có thể gặp 10 – 20% số bệnh nhân và là một chỉ định phẫu thuật khi VRT có triệu chứng không rõ ràng [13]. Có thể gặp hình ảnh là mức nước, mức hơi ở HCP, một vài quai ruột ở HCP giãn. + Chụp Xquang ổ bụng có bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh thuốc không ngấm hoặc ngấm không đầy đủ vào ruột thừa, bất thường của lòng ruột thừa và một khối bên ngoài manh tràng hoặc cuối hồi tràng. Độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật này rất thấp nhưng đươc sử dụng để chẩn đoán trong trường hợp đau bụng không rõ ràng [13]. Hiện nay kỹ thuật này hầu như không còn được sử dụng. - Siêu âm: Đa số các tác giả cho rằng siêu âm có giá trị chẩn đoán đúng cao, hầu hết các nghiên cứu cho rằng độ nhậy > 85% và độ đặc hiệu > 90% [13]. Thuận lợi của siêu âm là di động, nhanh chóng, chi phí thấp, có thể phân biệt với các bệnh phụ khoa. Tỷ lệ âm tính giả giảm nhưng vẫn có những hạn chế là siêu âm khó thực hiện ở thanh thiếu niên béo phì và phụ thuộc vào độ phân giải của máy và đặc biệt là mức độ chuyên sâu của người đọc. Siêu âm ổ bụng ở người bình thường ít khi thấy được ruột thừa, nếu thấy thì hình ảnh ruột thừa <5mm di động và có thể ép xẹp dễ dàng. 9 Hình ảnh siêu âm của VRT điển hình: Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, thành dày kích thước đường kính > 6mm, trên mặt cắt ngang cấu trúc ruột thừa có hình bia bắn (theo mật độ ECHO) xếp thành từng lớp đồng tâm. Ngoài ra siêu âm cũng có thể gặp sỏi phân (vùng giàu âm trong lòng ruột thừa) vùng trống âm ở trung tâm khi ruột thừa có mủ, một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa (hình ảnh của mạc nối lớn) dịch quanh ruột thừa [5]. - CT - Scanner ổ bụng : ở những nước phát triển ở thập kỷ trước CT Scanner là một phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán VRT. Hình ảnh cho thấy đường kính ruột thừa >6mm, thành ruột thừa >1mm. Độ nhậy >90% và độ đặc hiệu >80% [13], giảm tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm là 4,1% và tỉ lệ ruột thừa thủng là 14,7% [17]. Phương pháp này chỉ cần thiết khi chẩn đoán không rõ ràng. Trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ VRT các phương pháp chẩn đoán khác không rõ ràng thì việc kết hợp giữa siêu âm và chụp CT-scanner là cần thiết để chẩn đoán với độ nhậy và độ đặc hiệu khoảng 94%. Sự kết hợp của 2 phương pháp này làm giảm tỷ lệ phẫu thuật nhầm từ 12% xuống 6% [13]. - Nội soi ổ bụng chẩn đoán [2,5]: bằng việc sử dụng nội soi ổ bụng, có thể thấy các tổn thương ruột thừa một cách dễ dàng. Đây là phương pháp nội soi chẩn đoán và phẫu thuật can thiệp có xu hướng thay thế kỹ thuật mổ cổ điển. 2. Viêm ruột thừa có biến chứng 2.1. Viêm phúc mạc toàn thể Viêm phúc mạc ruột thừa là hậu quả của một VRT tiến triển đã không được chẩn đoán và điều trị sớm, thường gặp sau 48h. 2.1.1. Toàn thân: Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc - Sốt cao liên tục 39-40oC - Hơi thở hôi, lưỡi bẩn - Vẻ mặt xanh tái, vã mồ hôi - Mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh nông - Toàn thân vật vã kích thích hoặc li bì hôn mê - Tiểu ít 10 2.1.2. Cơ năng - Đau bụng: là dấu hiệu chính, thường xuất hiện tại HCP hoặc nửa bụng phải trong thời gian đầu sau đó lan khắp ổ bụng, đau dữ dội, liên tục. Đau làm cho trẻ nằm trong tư thế đùi gấp vào bụng không muốn đi lại. - Nôn xuất hiện thường xuyên hơn và nôn ra dịch xanh hoặc vàng. - Nhiều bệnh nhân biểu hiện ỉa chảy thường có ít nước nhưng có nhầy hoặc nhớt do trực tràng và đại tràng Sigma bị kích thích bởi dịch viêm. 2.1.3. Thực thể - Bụng trướng: ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào thời gian tiến triển của bệnh. - Co cứng thành bụng: ở trẻ nhỏ thường thấy co cứng khắp bụng nhưng ở trẻ lớn có thể chỉ khu trú ở HCP hoặc nửa bụng phải trong thời gian đầu. - Cảm ứng phúc mạc: là triệu chứng điển hình trong VPM, khi sờ nắn trên thành bụng đặc biệt vùng HCP trẻ rất đau, khóc, gạt tay thầy thuốc. - Trong các trường hợp VPM khu trú, khi thăm khám sờ nắn có thể thấy một khối căng đau ở vùng HCP hoặc vùng hạ vị. - Thăm trực tràng thấy cùng trực tràng căng và đau. 2.1.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng a. Máu, hóa sinh - Tình trạng nhiễm khuẩn: bạch cầu máu rất cao, tăng đa nhân trung tính. - CRP tăng cao - Tình trạng suy thận: ure máu cao, creatinin cao, rối loạn điện giải máu và thăng bằng toan-kiềm. Độ bão hòa oxy trong máu động mạch thấp. b. Chụp bụng không chuẩn bị: có thế cho thấy những dấu hiệu gợi ý [5]: - Một vùng cản quang có đường kính từ vài mm đến 1cm của một sỏi phân, đôi khi nằm cách xa vị trí của ruột thừa vỡ. - Hình ảnh mức nước – hơi của tắc ruột non hôi tụ về HCP. - Hình ảnh tràn dịch ở HCP hoặc mất đường viền sáng dưới phúc mạc ở mạng sườn phải. 11 - Đôi khi có thể thấy hình mức nước - hơi lớn của các ổ áp xe do các vi khuẩn yếm khí gây nên. c. Chọc dò ổ bụng: chọc dò hút ra dịch đục, soi tìm thấy vi khuẩn. Tuy nhiên phương pháp này hiện nay ít áp dụng do có nhiều phương pháp chẩn đoán không xâm nhập chính xác hơn. d. Siêu âm ổ bụng: ngoài các hình ảnh đã nêu ở trên, thấy có dịch tự do trong ổ bụng và ở túi cùng Douglas. 2.2. Viêm phúc mạc khu trú [1] Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng nên cũng có nhiều hình thái áp xe ruột thừa khác nhau. 2.2.1. Áp xe ruột thừa ở HCP: là thể thường gặp nhất. Triệu chứng toàn thân là hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39 o - 40oC, dao động, mạch nhanh, bạch cầu tăng cao rõ rệt. Thăm khám bụng thấy có một khối đau ở HCP, phía trong bờ tương đối rõ, bờ ngoài ranh giới không rõ, liên tục với thành bụng vùng hố chậu, các vùng còn lại mềm và không đau. Thăm trực tràng có thể sờ thấy cực dưới của khối và rất đau. Siêu âm thấy khối dịch đồng nhất ở HCP. Chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm có mủ rất thối. 2.2.2. Áp xe ruột thừa trong ổ bụng Khi ruột thừa nằm ở mạc treo ruột bị viêm mủ vỡ, được mạc treo và các quai bao bọc lại, tạo thành một ổ mủ nằm trong ổ bụng không dính với thành bụng và gây ra phản xạ liệt ruột cơ năng. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc ruột và hội chứng nhiễm trùng nặng: sốt cao dao động 39 o-40oC, môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác, mạch nhanh. Thăm khám bụng thấy một khối nằm cạnh rốn, ranh giới rõ, rất đau, không di động. Chụp bụng không chuẩn bị thấy dấu hiệu tắc ruột cơ năng, ruột giãn, thành ruột dầy, có thể có vài mức nước và hơi. Siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụng thấy hình ảnh một ổ dịch không đồng nhất, có vỏ bọc, nằm giữa các quai ruột. 12 2.2.3. Áp xe ruột thừa ở khung chậu Ruột thừa nằm ở tiểu khung viêm mủ vỡ, được bao bọc lại, tạo thành ổ áp xe ở túi cùng Douglas. Đau bụng ở vùng trên xương mu, ngoài các triệu chứng nhiễm trùng, còn có các triệu chứng của tiết niệu như đái khó, bí đái và đặc biệt là các triệu chứng kích thích trực tràng như đau quặn, mót rặn, đại tiện không ra phân mà chỉ có chất nhầy. Dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất giúp chẩn đoán là thăm khám hậu môn trực tràng thấy lỗ hậu môn mở to, cơ thắt hậu môn nhão, niêm mạc hậu môn trực tràng phù nề và sờ thấy một khối căng và rất đau ở túi cùng Douglas. Chọc dò qua thành trước trực tràng hoặc thành sau âm đạo hút ra mủ thối. Siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụng thấy được khối dịch nằm ở tiểu khung. Nếu không được điều trị tiến triển tự nhiên của bệnh sẽ dẫn tới vỡ ổ áp xe vào trực tràng hoặc âm đạo, ít khi vỡ vào ổ bụng tự do. 2.3. Thể lâm sàng theo vị trí bất thường của ruột thừa [1] 2.3.1. Viêm ruột thừa sau manh tràng Vị trí đau thường nằm ở phía sau, có khi đau ở hố thắt lưng bên phải cho nên trẻ thường nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành bụng ở cánh chậu phải, trong khi HCP không đau và không có phản ứng thành bụng. Có thể có dấu hiệu của viêm cơ đái chậu, trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với viêm cơ đái chậu. Đôi khi phải phân biệt với đau quặn thận bằng cách tìm hồng cầu trong nước tiểu, siêu âm hệ tiết niệu và chụp UIV. 2.3.2. Viêm ruột thừa ở khung chậu Thường gặp ở trẻ gái, vị trí đau và phản ứng thành bụng thường ở vùng thấp ở HCP hoặc trên xương mu. Thường có dấu hiệu về tiết niệu kèm theo dưới dạng đái khó, đái buốt nên dễ nhầm với bệnh lý tiết niệu. Trong giai đoạn đầu ít khi có dấu hiệu mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng. Các dấu hiệu về trực tràng thường chỉ xuất hiện khi đã hình thành áp xe ở tiểu khung. Thăm trực tràng thấy có dấu hiệu đau ở túi cùng bên phải của trực tràng hoặc thấy khối căng và rất đau ở túi cùng Douglas khi để muộn đã thành áp xe. 13 2.3.3. Viêm ruột thừa ở mạc treo ruột Trong trường hợp này ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh là các quai ruột, nên khi ruột thừa viêm thường gây liệt ruột. Bệnh cảnh lâm sàng được gợi ý bằng hội chứng tắc ruột kèm theo có sốt, chỉ có mổ mới khẳng định được giả thuyết này. 2.3.4. Viêm ruột thừa ở dưới gan Đau và phản ứng thành bụng khu trú ở dưới sườn phải kèm theo sốt nên dễ nhầm với viêm túi mật cấp. Siêu âm và chụp X quang bụng không chuẩn bị có giá trị để chẩn đoán phân biệt. Trong trường hợp nghi ngờ thì nên mổ vì hai nguyên nhân đó đều có chỉ định mổ cấp cứu. 2.3.5. Viêm ruột thừa ở hố chậu trái: thể này rất ít gặp do đảo ngược phủ tạng III. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA 1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định nếu đau ở HCP và phản ứng thành bụng ở HCP tồn tại sau nhiều lần khám và khi đã loại trừ các nguyên nhân khác. Năm 1982 Bargy và cộng sự dựa vào kết quả nghiên cứu của 500 trẻ em từ 5 - 15 tuổi được nghi là VRT cấp khi khám đã đề xuất 1 bảng điểm để chẩn đoán VRT dựa vào 8 dấu hiệu sau [10]: - Đau xuất hiện tự nhiên ở HCP - Đau xuất hiện <3 ngày - Nôn - Vẻ mặt nhiễm trùng - Nhiệt độ từ 37,3o-38oC - Phản ứng thành bụng ở HCP - Các dấu hiệu điện quang (liệt ruột ở vùng hồi manh tràng, có hơi ở ruột non, sỏi phân trong lòng ruột) - Bạch cầu đa nhân trung tính >10.000/mm3 Trong số đó đã mổ cho các bệnh nhân có ít nhất 5/8 tiêu chuẩn trên và thấy 98% có VRT cấp trên xét nghiêm tổ chức học. Mặc dù độ nhậy của phương 14 pháp chẩn đoán dựa vào cách cho điểm cao nhưng khó áp dụng cho trẻ <5 tuổi và vẫn có 1 tỷ lệ sai số nhất định. Ngoài ra để chẩn đoán VRT còn có thang điểm MANTRELS và PAS MANTRELS Đặc điểm PAS Đau bụng di chuyển từ rốn đến HCP Score Điểm 1 Biếng ăn 1 1 Buồn nôn hoặc nôn 1 1 Đau HCP 2 2 Phản ứng thành bụng 1 - - 2 Sốt ≥ 38oC (100,4oF) 1 1 Tăng số lượng bạch cầu 2 1 BCĐNTT > 75% 1 1 Tổng điểm Đánh giá 10 10 Phản ứng đau khi đi lại hoặc ho hoặc khi thăm khám ≤ 4: MANTRELS Điểm 1 Ít có khả năng bị VRT 5 - 6: Có thể VRT ≥ 7: Chắc chắn VRT < 6: Ít có khả năng bị VRT PAS ≥ 6: Có thể hoặc chắc chắn bị VRT Bảng 2: Thang điểm MANTRELS và PAS Trong chẩn đoán VRT ở trẻ em:  MANTRELS ≥ 7 có độ nhạy 86 – 90%, độ đặc hiệu 72 – 86%  PAS ≥ 6 có độ nhạy > 80% và độ đặc hiệu >90% [14,15]. Các thang điểm trên có độ nhậy và độ đặc hiệu cao tuy nhiên việc ứng dụng chúng ở các trung tâm có sự khác nhau và còn nhiều tranh luận. 2. Chẩn đoán phân biệt [5] 2.1. Viêm đường tiêu hóa do virus 15 Viêm đường tiêu hóa do virus là nguyên nhân gây đau bụng hay gặp nhất ở trẻ em. Khác với trong VRT đau bụng xuất hiện trước nôn, trong viêm đường tiêu hóa do virus thì đau bụng xuất hiện sau hoặc cùng lúc với nôn, đồng thời có ỉa chảy với số lần và số lượng nhiều hơn, có nhiều nhu động ruột. Trong viêm đường tiêu hóa do virus hoàn toàn không có dấu hiệu phản ứng thành bụng và thăm trực tràng không đau. 2.2. Nhiễm trùng đường tiết niệu (NTTN) Các bệnh nhân bị NTTN thường sốt cao và có số lượng BC cao hơn các VRT đến sớm. Nên xét nghiệm tế bào và albumin nước tiểu thường qui cho các bệnh nhân bị đau vùng HCP kèm theo sốt. Nếu nước tiểu có nhiều tế bào và albumin nên điều trị kháng sinh bằng đường tiêm. Khi bệnh nhân ổn định nên chụp UIV và siêu âm để phát hiện các dị dạng đường tiết niệu. 2.3. Viêm phổi Viêm thùy dưới phổi phải có thể truyền cảm giác đau đến bụng theo chi phối thần kinh của tủy sống ngang mức D10 - D11. Cần chú ý đến tiền sử viêm đường hô hấp trên, nghe phổi và chụp ngực để chẩn đoán xác định. 2.4. Thương hàn Nhiều khi rất khó phân biệt được thương hàn với VRT vì bệnh nhân đều đau bụng vùng HCP và sốt nhưng trong thương hàn bệnh nhân thường sốt cao, có rối loạn tri giác, có lúc mê sảng, đái dầm. Khám tại chỗ HCP đau nhưng mềm, ấn thấy lọc xọc hơi ở manh tràng. 2.5. Viêm phúc mạc tiên phát đường máu. Viêm phúc mạc tiên phát trẻ em chủ yếu do phế cầu thường biểu hiện bắng sốt cao đột ngột, toàn trạng có biểu hiện nhiễm trùng nặng không tương xứng với thời gian và mức độ phản ứng thành bụng, nhiều trường hợp chỉ chẩn đoán được trong mổ. Trong các trường hợp sớm khi mổ bụng chỉ thấy có dịch vàng chanh, nhớt mà chưa hình thành mủ. II.6. Viêm cơ đái chậu bên phải 16 Viêm cơ đái chậu bên phải, bênh nhân đau bụng HCP, có hội chứng nhiễm trùng nhưng tư thế đặc biệt chân phải luôn co, gấp đùi vào bụng. Chú ý trường hợp áp xe ruột thừa sau manh tràng cũng có thể gây viêm cơ đái chậu bên phải. Chẩn đoán phân biệt dựa vào siêu âm và CT-Scanner. II.7. Viêm hạch mạc treo Viêm hạch mạc treo là một quá trình viêm tự giới hạn có ảnh hưởng tới những hạch mạc treo ở một phần tư bụng dưới phải.Triệu chứng lâm sàng gần giống như viêm ruột thừa cấp tính như: đau bụng ở quanh rốn hoặc phần bụng dưới bên phải, sốt có thể sốt cao, mệt mỏi, buồn nôn hoặc nôn, có thể trước đó có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp trên. Chẩn đoán phân biệt dựa vào siêu âm và CT-Scanner. IV. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG Thông thường sau 48-72 giờ, VRT nếu không được điều trị sẽ vỡ vào ổ bụng tự do gây VPM toàn thể. Hình thái VPM này thường gặp nhất. Cũng có khi VRT được các quai ruột và mạc nối lớn bao bọc tạo thành VPM khu trú. Nếu khối áp xe hóa rồi vỡ vào ổ bụng gây VPM. Khi VPM không được điều trị sẽ gây nhiễm trùng, nhiễm độc và có thể gây tử vong. 1. Viêm phúc mạc toàn thể Viêm phúc mạc ruột thừa là hậu quả của một VRT tiến triển đã không được chẩn đoán và điều trị sớm, thường gặp sau 48h. Có một số ít trường hợp, VPM là do một nhiễm khuẩn tiến triển cực kỳ nhanh chóng dẫn đến VPM toàn thể tức thì. Có nhiều yếu tố làm cho biến chứng VPM ruột thừa cao (theo nghiên cứu của BV Nhi TW) [5]: - Nhóm bệnh nhân <5 tuổi nguy cơ biến chứng VPM cao gấp 1,7 lần nhóm >5 tuổi. - Các bệnh nhân có vị trí đau bụng những giờ đầu không ở vùng HCP có nguy cơ VPM cao hơn bệnh nhân có vị trí đau ở HCP - Các bệnh nhân ở vùng nông thôn, bố mẹ có trình độ văn hóa thấp cũng có nguy cơ bị VPM cao hơn 2. Viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa) 17 Áp xe ruột thừa hay còn gọi là viêm phúc mạc khu trú, xuất hiện sau VRT cấp sau 3 - 5 ngày do VRT mủ vỡ được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành một ổ mủ, biệt lập với ổ phúc mạc tự do. Nếu không được điều trị, ổ áp xe có thể vỡ vào các tạng rỗng xung quanh hoặc vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể [1]. V. ĐIỀU TRỊ Mặc dù tất cả các phẫu thuật viên đều đồng ý rằng điều trị VRT là phải phẫu thuật nhưng quan điểm điều trị trước phẫu thuật có nhiều thay đổi . Sự chăm sóc ở nhiều khía cạnh còn chưa được quan tâm. Ví dụ như kỹ thuật đặt dẫn lưu, lau rửa ổ bụng, tạo mỏm cụt và đóng ổ bụng còn có nhiều tranh luận. Việc sử dụng siêu âm và CT để chẩn đoán và hướng dẫn đặt ống dẫn lưu cho điều trị áp xe cần thiết cho phẫu thuật sớm. Mặt khác, các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng một số trường hợp của cả hai VRT cấp và VRT biến chứng có thể được điều trị không phẫu thuật [12] Lựa chọn kháng sinh và thời gian sử dụng kháng sinh thay đổi đáng kể tùy theo từng phẫu thuật viên [13]. 1. Điều trị VRT chưa có biến chứng Có 2 phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa: kinh điển là phẫu thuật mổ mở, hiện nay mổ nội soi đang được ứng dụng rộng rãi từ sử dụng 3 trocar và đến nay đang thực hiện nội soi 2 trocar và 1 trocar. 1.1. Điều trị phẫu thuật nội soi Ngày nay phẫu thuật nội soi phát triển mạnh đang có xu hướng thay thế dần phương pháp mổ mở, kể cả các trường hợp VRT có biến chứng. Những ưu điểm: bệnh nhân sớm phục hồi sức khỏe, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm biến chứng sau mổ đến mức thấp nhất, hiệu quả thẩm mỹ cao. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, giá thành cao, đội ngũ phẫu thuật viên có trình độ và kinh nghiệm [12]. 1.1.1 Chỉ định: thường dựa vào tình trạng bệnh nhân và khả năng của gây mê phẫu thuật - Các trường hợp VRT cấp và các biến chứng của nó như VPM ruột thừa mà bệnh nhân không có suy hô hấp, không có dấu hiệu nhiễm độc nặng nề. 18 - Khẳng định chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ 1.1.2. Kỹ thuật Phương pháp mổ nội soi ngày nay đã tiến bộ vượt bậc, không chỉ dừng lại bằng phương pháp đặt 3 trocar thông thường trên bụng bệnh nhân mà còn phát triển lên tầm cao hơn như mổ nội soi bằng 1 lỗ trocar (3 trong 1). - Phương pháp đặt 3 trocar: một Trocar 10 mm ở rốn theo phương pháp Hasson hở, bơm hơi ổ bụng áp lực từ 8 - 10mmHg, đặt thêm 2 trocar 5mm ở hạ vị và hố chậu trái. Bệnh nhân đầu thấp nghiêng trái giúp bộc lộ rộng rãi khoang phẫu thuật. Những thay đổi về vị trí đặt Trocar hỗ trợ và Trocar thao tác tùy theo vị trí của ruột thừa quan sát được khi đặt Camera quan sát ban đầu, ví dụ ruột thừa nằm ở sau manh tràng thì đặt 1 Trocar ở HCP thay cho Trocar ở hạ vị, ruột thừa nằm ở ngoài manh tràng thì đặt Trocar thao tác ở ngang rốn bên phải thay cho Trocar ở hạ vị. - Phương pháp đặt 2 trocar: thông thường 1 trocar được đặt ở vị trí gần rốn, 1 trocar đặt ở vùng hạ vị. - Phương pháp đặt 1 trocar: đặt 1 trocar 10mm qua rốn. Phương pháp này giúp bệnh nhân ít đau do chỉ có 1 vết rạch 10mm, đảm bảo thẩm mỹ, ít biến chứng nhiễm trùng. Phương pháp cắt ruột thừa có 2 cách xử lý: cắt ruột thừa ngoài ổ bụng và cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng. 1.1.3. Vấn đề chuyển mổ mở Hầu hết các tác giả đều thống nhất chuyển mổ mở khi phẫu thuật viên thấy khó khăn trong kỹ thuật bộc lộ ruột thừa. 1.2. Điều trị phẫu thuật mở Tuy đường Mc Burney vẫn còn được sử dụng nhưng đường mổ ngang hiện được sử dụng nhiều hơn. 19 - Rạch da theo đường ngang, ngang mức với gai chậu trước trên, kéo dài đường rạch về phía ngoài hơn so với đường giữa. - Bóc tách rộng da và tổ chức dưới da. - Mở bụng qua cân cơ chéo lớn, cơ chéo bé, cơ ngang và phúc mạc như trong kỹ thuật mổ bằng đường Mc Burney hoặc mở theo đường dọc qua đường trắng bên phải. - Cần kiểm tra túi thừa Meckel. - Nên khâu vùi mỏm ruột thừa sau khi cắt ruột thừa. Khi đáy manh tràng viêm dầy, cứng thì không nên vùi gốc ruột thừa. Nếu đáy manh tràng mủn nát, khâu có nguy cơ bục thì nên mở thông manh tràng. - Đóng bụng: Khâu các lớp thành bụng theo các bình diện giải phẫu, lớp cơ và cân bằng chỉ không tiêu, hoặc chỉ tiêu chậm Để có một sẹo mổ đẹp hơn phẫu thuật viên cũng có thể vào ổ bụng bằng đường rạch da qua nếp lằn bụng. 2. Điều trị VRT có biến chứng Đối với các bệnh nhân bị VPM ruột thừa cần phải tiến hành hồi sức trước mổ. Làm xét nghiệm Hct, điện giải đồ, ure, creatinin máu để đánh giá tình trạng rối loạn nước điện giải và chức năng thận. Bồi phụ nước điện giải theo kết quả điện giải đồ. Đặt sonde bàng quang để theo dõi số lượng nước tiểu. Cho kháng sinh đường tĩnh mạch khi có chẩn đoán xác định. Thời gian chuẩn bị trước mổ nên trong khoảng 3h. Thường sử dụng đường trắng bên bên phải để mổ các trường hợp VPM ruột thừa. Đường mổ này cho phép tiếp cận được ruột thừa dễ dàng đồng thời cho phép lau rửa được ổ bụng, kiểm tra hết được các tạng khi có nghi ngờ và kiểm tra được các ổ áp xe khu trú [5]. Điều trị VRT có biến chứng còn nhiều tranh cãi hơn so với VRT chưa biến chứng. Do ảnh hưởng của các yếu tố xã hội, văn hóa, kinh tế và y tế về chẩn đoán và điều trị của VRT có biến chứng, tỷ lệ thủng khác nhau từ 16% 57% ở các trung tâm khác nhau. Không có sự đồng thuận trong việc điều trị tối ưu cho bệnh nhân bị VRT có biến chứng. Các ý kiến bao gồm từ việc điều trị 20
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan