Mô tả:
Cập nhật 2011 về suy tim
CẬP NHẬT 2011 VỀ SUY TIM
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM
1
Cập nhật 2011 về suy tim
Các vấn đề hiện nay của suy tim
• Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim
• Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học
• Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng
giảm tần số tim
• Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn
• Hướng nghiên cứu tương lai
2
Cập nhật 2011 về suy tim
Sinh bệnh học suy tim
SNS: sympathetic nervous system
RAS: renin angiotensin system
TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease,
9th
ed, 2012, Elsevier, p.488
3
Cập nhật 2011 về suy tim
Hoạt hóa hệ giao cảm/suy tim
AR: adrenoreceptor
RAS: renin angiotensin system
TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease,
9th
ed, 2012, Elsevier,p.488
4
Cập nhật 2011 về suy tim
Hoạt hóa hệ renin-angiotensinaldosterone/suy tim
TL: Nohria A et al. In Colluci WS (ed): Atlas of Heart Failure, 4th ed Philadelphia Current Medicine 2005
5
Cập nhật 2011 về suy tim
Chẩn đoán suy tim: có vai trò của
chất chỉ điểm sinh học?
6
Cập nhật 2011 về suy tim
Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/
bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim
Khám lâm sàng, ECG, phim ngực
siêu âm tim
NT- pro BNP; BNP
Ít khả năng suy tim
•
Chẩn đoán chưa chắc
chắn
Khả năng cao suy tim
mạn
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388‐2442
7
Cập nhật 2011 về suy tim
Natriuretic peptides/chaån ñoaùn suy
tim
BNP, NT-proBNP
Noàng ñoä bình thöôøng/khoâng ñieàu trò suy
tim : ít khaû naêng suy tim
Yeáu toá tieân löôïng/suy tim
Giuùp chaån ñoaùn : ST taâm thu, ST taâm
tröông
TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure :
executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140
8
Cập nhật 2011 về suy tim
NT-proBNP, BNP: hữu ích trong
chẩn đoán cấp cứu khi lâm sàng
suy tim không chắc chắn (IIa, A)
TL: Jessup M et al. 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and
Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: 1977-2016
9
Cập nhật 2011 về suy tim
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim với
phân xuất tống máu bảo tồn
Cần 3 điều kiện:
1. Triệu chứng thực thể và / hoặc cơ năng của
suy tim
2. PXTM ≥ 45-50%
3. Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất thường
hoặc đổ đầy hạn chế)
•
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388‐2442
10
Cập nhật 2011 về suy tim
Khả năng chẩn đoán của khảo sát hình
ảnh không xâm nhập
TL: Friedrich MG. J Am Cardiol Img 1: 652, 2008
11
Cập nhật 2011 về suy tim
Mục tiêu điều trị suy tim
• Giảm tử vong
• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,
tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện
• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái
cấu trúc cơ tim
12
Cập nhật 2011 về suy tim
Điều trị không thuốc
• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc,
hiểu biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt
đầu nặng hơn.
• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong
muốn của thuốc.
• Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá,
không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập
thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)
13
Cập nhật 2011 về suy tim
Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim
Coù nguy cô suy tim
Giai ñoaïn A
Nguy cô cao suy tim
khoâng beänh tim thöïc
theå hoaëc trieäu chöùng
cô naêng suy tim
Giai ñoaïn B
Coù beänh tim
thöïc theå nhöng
khoâng trieäu
chöùng suy tim
Td:
. THA
. beänh xô vöõa ñoäng
maïch
. ÑTÑ
. beùo phì
. hoäi chöùng chuyeån hoùa
hoaëc
. beänh nhaân söû duïng
thuoác ñoäc vôùi tim; tieàn
söû coù beänh cô tim
Td:
. Tieàn söû
NMCT
. Taùi caáu truùc
thaát traùi
. Beänh van
tim khoâng
trieäu chöùng
cô naêng
Beänh
tim
thöïc
theå
Suy tim
Giai ñoaïn C
Coù beänh tim thöïc
theå tröôùc kia hoaëc
hieän taïi coù trieäu
chöùng cô naêng suy
tim
Tieán
trieån
ñeán
trieäu
chöùng
cô
naêng
suy
tim
Td: b/n coù
beänh tim
thöïc theå
keøm
khoù thôû, meät
giaûm gaéng
söùc
Trieäu
chöùng
cô
naêng
khaùng
trò luùc
nghæ
TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart
heart failure. Circulation 2005; 112 Sept
Giai ñoaïn D
Suy tim khaùng trò,
caàn can thieäp ñaëc
bieät
Td: b/n coù trieäu
chöùng cô naêng
raát naëng luùc nghæ
maëc duø ñieàu trò
noäi toái ña (nhaäp
vieän nhieàu laàn,
xuaát vieän caàn
bieän phaùp ñieàu
trò ñaëc bieät)
14
Cập nhật 2011 về suy tim
Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim
TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003
15
Cập nhật 2011 về suy tim
Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu
(Loại I, MCC:A)
• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%
• Chống chỉ định:
– Tiền sử phù mạch
– Hẹp ĐM thận 2 bên
– K + > 5 mmol/L
– Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L)
– Hẹp van ĐMC nặng
• Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau
• Ngưng UCMC nếu
creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K+> 5.5 mmol/L)
16
Cập nhật 2011 về suy tim
Ramipril in HF after Acute MI (AIRE), slide 45
AIRE – Mục đích
Acute Infarction Ramipril Efficacy
Nhằm xác định xem ramipril có làm giảm mọi tử vong ở
BN bị NMCT đã được xác định kèm bằng chứng lâm
sàng của suy tim hay không?
AIRE Study Investigators Lancet 1993;342:821-828
Cập nhật 2011 về suy tim
Ramipril in HF after Acute MI (AIRE), slide 52
Tỷ lệ tử vong tích luỹ (%)
AIRE – kết cục chính
35
Giả dược
30
*Relative hazard = 0.73
25
(95% CI 0.60-0.89)
p = 0.002
20
Ramipril
15
10
5
00
6
18
24
30
123
98
45
44
Theo dõi (tháng)
Số BN gặp nguy cơ
Ramipril
Placebo
12
1004
982
889
845
592
575
290
287
“Ramipril…làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân đáng kể và có ý nghĩa
thống kê cao…lợi ích này xuất hiện rõ rệt và sớm trong vòng 30 ngày”
AIRE Study Investigators Lancet 1993;342:821-828
Cập nhật 2011 về suy tim
Ramipril in HF after Acute MI (AIREX), slide 62
AIREX – kết quả
Tỷ lệ sống còn tích luỹ (%)
100
90
Ramipril
80
70
*mức giảm nguy cơ tương đối
60
= 36%
(95% CI 15-52%)
p = 0.002
0
Giả dược
0
1
3
4
5
202
168
90
71
Theo dõi (năm)
Số BN gặp nguy cơ
Ramipril
Placebo
2
302
301
263
242
253
220
239
206
“tỷ lệ sống còn tuyệt đối trong khoảng thời gian theo dõi trung
bình 59 tháng là 11,4% cao hơn ở nhóm ramipril”
Hall AS et al. Lancet 1997;349:1493-1497
Cập nhật 2011 về suy tim
Ramipril in HF after Acute MI (AIREX), slide 63
AIREX – kết luận
•
Lợi ích sống còn của ramipril (trong nghiên cứu AIREX)
là:
- Phạm vi rộng lớn
- Mạnh về thống kê
- kéo dài suốt 5 năm
- Ý nghĩa về lâm sàng
•
Điều trị với ramipril 5 mg , 2 lần/ngày nên được tiếp tục
không giới hạn trừ khi có vấn đề về dung nạp
“điều trị bằng ramipril 5 mg, 2 lần/ngày sau NMCT cấp, một khi đã khởi
đầu, thì nên được tiếp tục duy trì đến vô hạn trừ khi dung nạp kém”
Hall AS et al. Lancet 1997;349:1493-1497
- Xem thêm -