Tài liệu Cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao

  • Số trang: 116 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 153 |
  • Lượt tải: 0
hoanggiang80

Đã đăng 20010 tài liệu

Mô tả:

cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao hiện nay vẫn là bệnh phổ biến và là gánh nặng toàn cầu. Bệnh tập trung nhiều tại các nước đang phát triển. Tại các nước này, bệnh lao lưu hành khá phổ biến. Lao màng phổi là một trong các thể lao ngoài phổi hay gặp nhất. ở Việt Nam, tràn dịch màng phổi do lao chiếm tỷ lệ 39,3% trong các thể lao ngoài phổi []. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao hiện nay chủ yếu dựa vào các xét nghiệm vi sinh và mô bệnh. Các kết quả này có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy thấp. Hiện nay tại các nước phát triển, áp dụng khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực hoá sinh, miễn dịch, vi sinh học đang được nghiên cứu và phát triển mạnh mẽ giúp chẩn đoán bệnh lao được nhanh và chính xác. Những nghiên cứu này nhằm xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên các xét nghiệm trong dịch màng phổi thay thế dần xét nghiệm mô bệnh học là kỹ thuật chẩn đoán xâm nhập với độ nhậy thấp. Các nghiên cứu về miễn dịch trong chẩn đoán lao màng phổi đang được áp dụng rộng rãi và bước đầu cho các kết quả khả quan với độ nhậy và độ đặc hiệu cao. Hoà với xu thế phát triển chung của thế giới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá về các biểu hiện lâm sàng và chỉ tiêu miễn dịch của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao. Nghiên cứu tập trung vào các mục tiêu sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao 2. Đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân lao màng phổi 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình bệnh lao và lao màng phổi trên thế giới và Việt Nam 1.1.1. Tình hình bệnh lao và lao màng phổi trên thế giới Lao là bệnh nhiễm khuẩn gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới [20], [25],[31]. Hàng năm có khoảng 8,4 triệu ca lao mới trên toàn thế giới và 1,9 triệu người chết do căn bệnh này. Hơn 90% các trường hợp lao nằm ở các quốc gia đang phát triển, tập trung ở châu Phi và nam Á. Đại dịch HIV/AIDS được coi là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ lao ở các nước này. [20], [25], [30], [31] Lao màng phổi là thể lao ngoài phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch. Tình hình lao màng phổi không giống nhau trên toàn thế giới, 95% số này nằm ở các nước đang phát triển [35]. Trong nhiều nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm từ 3% ở các nước phát triển đến 30% tổng số các ca lao ở các nước có tình hình bệnh lao trầm trọng [48]. Tại Rwanda, lao màng phổi chiếm 22% trong tổng số các trường hợp lao. Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ lao màng phổi là 11,2% [30]. Theo một nghiên cứu trên 5480 trường hợp lao tại Thổ Nhĩ Kỳ, có 343 ca lao màng phổi chiếm tỷ lệ 6,7% [44]. Ngược lại ở Mỹ, tỷ lệ lao màng phổi chỉ chiếm 4,9% ở nhóm HIV (-) và 6% ở nhóm HIV (+) [33]. Đồng nhiễm lao/HIV là căn nguyên chính làm gia tăng tỷ lệ lao và lao màng phổi. Lao màng phổi gặp với tần suất cao nhất trong các thể lao ngoài phổi ở người nhiễm HIV. Tỷ lệ lao màng phổi/HIV được ghi nhận từ 15-90% [1,6,18,19]. 3 Một nghiên cứu ở Rwanda (2001) báo cáo 83% bệnh nhân lao màng phổi có HIV (+) [30]. Mặt khác, lao là căn nguyên phổ biến của TDMP ở các nước có lưu hành bệnh lao cao. Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ TDMP do lao chiếm tới 25% các ca TDMP thu nhận vào điều trị tại các bệnh viện đa khoa và tỷ lệ này còn đạt tới 80-90% ở châu Phi. Ngược lại ở hầu hết các nước phát triển, lao chỉ chiếm dưới 5% trong các căn nguyên gây TDMP. [30],[32],[61] 1.1.2. Tình hình bệnh lao và lao màng phổi tại Việt Nam Tại Việt nam, lao màng phổi là bệnh phổ biến. Lao màng phổi là căn nguyên hàng đầu trong các bệnh lý gây tràn dịch màng phổi. Theo ước tính của chương trình chống lao quốc gia, lao màng phổi chiếm khoảng 39% trong các thể lao ngoài phổi. Theo báo cáo của CTCLQG, lao ngoài phổi chiếm 17 – 18% trong tổng số lao. Hàng năm nước ta có khoảng 13.600 trường hợp lao ngoài phổi và lao màng phổi là bệnh lý hay gặp trong các thể lao ngoài phổi. [1] Số liệu thu thập tại các bệnh viện lao và bệnh phổi cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm khoảng 13,4% trong tổng số ca lao và 80,6% trên tổng số ca TDMP [3],[11]. Nguyễn Xuân Triều (1995) nghiên cứu trên 142 bệnh nhân TDMP, nguyên nhân do lao là 50%; ung thư là 35,9%; không rõ nguyên nhân là 11,9% [18]. Theo Đinh Ngọc Sỹ (1995) báo cáo tình hình TDMP trong 10 năm (1984-1993): TDMP do lao chiếm 59,05%, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân TDMP. 4 1.2. Giải phẫu sinh lý màng phổi 1.2.1. Giải phẫu màng phổi Lồng ngực được chia làm hai khoang màng phổi riêng biệt. Trung thất tách biệt khoang màng phổi phải và trái. Khoang màng phổi tách biệt với khoang màng tim. Khoang màng phổi là một khoang kín giữa lá thành và lá tạng màng phổi. Cả lá thành và lá tạng màng phổi đều có nguồn gốc từ lá phôi giữa và có rất Ýt sự khác biệt về cấu trúc giải phẫu. Màng phổi là một màng mỏng bao phủ toàn bộ phổi, trung thất, cơ hoành, lồng ngực. Màng phổi chia làm hai loại: màng phổi tạng và màng phổi thành. Màng phổi tạng che phủ nhu mô, cơ hoành, trung thất, rãnh liên thuỳ. Màng phổi thành che phủ mặt trong lồng ngực. Màng phổi thành và màng phổi tạng gặp nhau ở rốn phổi. Màng phổi là phần thiết yếu giúp cho phổi hoạt động. Nó bảo vệ và tạo lớp đàn hồi, bôi trơn cho phổi trong quá trình hít vào và thở ra. Bình thường có một lớp dịch mỏng giữa hai lá thành và lá tạng màng phổi có vai trò như một chất bôi trơn cho phép lá tạng màng phổi trượt lên lá thành khi hít thở. Bởi vì lớp dịch này rất mỏng nên khoang màng phổi là một khoang ảo. Nhiều bệnh lý liên quan đến việc tăng lên lượng dịch trong khoang màng phổi. Nguồn cấp máu cho lá tạng chủ yếu là hệ thống động tĩnh mạch phổi. Nguồn cấp máu lá thành do các nhánh của động mạch vú trong, động mạch gian sườn. Máu tĩnh mạch của lá thành trở về tĩnh mạch chủ trên qua tĩnh mạch cánh tay đầu. Lá tạng Ýt có tận cùng thần kinh. Lá thành có nhiều nhánh tận cùng của thần kinh liên sườn, dây X, thần kinh hoành, dây giao cảm. Bạch mạch của lá tạng chảy thẳng về các hạch trung thất qua đường bạch mạch lớn về hệ thống tĩnh mạch. Bạch mạch của lá thành ở phía trước 5 chuỗi động mạch vú trong, ở phía sau chảy vào chuỗi hạch liên sườn, vùng cơ hoành đổ vào hạch trung thất. 1.2.2. Sinh lý học màng phổi Khoang màng phổi là một khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng -5cmH2O. áp lực trong khoang màng phổi dao động từ -2 đến -8cm H 2O theo thì thở ra và hít vào. áp lực trong khoang màng phổi không giống nhau tại các vị trí, áp lực thấp nhất, âm tính nhất ở vùng đỉnh phổi, và áp lực cao nhất tại vùng đáy phổi. Trung bình trong khoang màng phổi có khoảng 0,5-1ml dịch và chứa protein với đậm độ 1-2g/100ml. Có khoảng 1.500-4.500 tế bào trong mét ml dịch màng phổi, chủ yếu là các tế bào đơn nhân và lymphocyte có hình dạng giống đại thực bào. Dịch màng phổi được hình thành từ 4 nguồn sau: • Khoảng kẽ của phổi: một phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để đi vào khoang màng phổi. Tăng áp lực khoảng kẽ hoặc tăng tính thấm của phổi (phù phổi) đều dẫn đến tăng lượng dịch trong màng phổi. Lượng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới áp lực khoảng kẽ và lượng dịch ở khoảng kẽ. Hơn nữa, việc hình thành dịch màng phổi liên quan tới hệ thống tĩnh mạch phổi hơn là hệ thống tĩnh mạch đại tuần hoàn. • Giường mao mạch lá thành màng phổi: dịch vận chuyển từ hệ mao mạch lá thành màng phổi vào khoang màng phổi và được dẫn lưu bằng hệ mao mạch lá tạng màng phổi theo định luật starling. Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - σd(πcap - πpl) Qf: áp lực vận chuyển dịch Lp: hệ số lọc, Lp=1 A: diện tích màng phổi π: áp lực keo Cap: mao mạch Pl: khoang màng phổi 6 σ: hệ số qua màng của protein P: áp lực thuỷ tĩnh Bảng 1.1: Ước tính áp lực vận chuyển dịch màng phổi Màng phổi thành Khoang Màng phổi tạng màng phổi áp lực thuỷ tĩnh -5 +30 35 6 29 +34 +24 29 0 29 +5 áp lực keo +34 Ước tính hệ số qua màng của lá thành = 30-(-5) – (34-5)= 6 Ước tính hệ số qua màng của lá tạng = 24-(-5) – (34-5)= 0 Chênh áp qua màng ước tính khoảng 6cm H2O • Hệ thống bạch mạch trong lồng ngực: khi ống ngực vỡ, bạch mạch chảy vào khoang màng phổi. • Khoang bông: khi có dịch tự do màng bụng, dịch có thể thẩm thấu vào khoang màng phổi vì áp suất trong khoang màng phổi thấp hơn ổ bụng. Dịch màng phổi sau khi được hình thành đi vào khoang màng phổi được dẫn lưu theo hai con dường dưới đây: • Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi • Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi: dịch màng phổi không những được hấp thu ở lá tạng mà còn được bạch mạch dẫn lưu. Tái hấp thu qua hệ bạch mạch khác nhau tuỳ theo đám rối. Tận cùng các đám rối bạch mạch cấu tạo bởi nội mô đơn rộng gấp 2-3 lần mao mạch, 7 thành mỏng, màng đáy không đều. Khi khoảng gian bào mở rộng các phân tử và các vi thể dưỡng chấp qua được. Dịch màng phổi xuất hiện khi lượng dịch tiết ra vượt quá lượng dịch được hấp thu. Hai yếu tố chính gây dịch màng phổi là tăng quá mức tạo dịch màng phổi và giảm hấp thu dịch màng phổi. Thông thường, một lượng dịch nhỏ khoảng 0,01ml/kg/giờ từ mao mạch màng phổi thành đi vào khoang màng phổi. Hầu hết lượng dịch này được dẫn lưu bằng hệ thống bạch mạch của màng phổi thành với tốc độ Ýt nhất 0,2ml/kg/giờ. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi bao gồm: • Tăng tạo dịch màng phổi o Tăng dịch ở khoảng kẽ của phổi: viêm phổi, phù phổi, suy tim o Tăng áp lực thuỷ tĩnh trong lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn Ðp tĩnh mạch chủ trên o Tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi o Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi o Tăng dịch ổ bụng: xơ gan o Vỡ ống ngực • Giảm dẫn lưu dịch màng phổi: o Tắc nghẽn dẫn lưu bạch mạch màng phổi thành o Tăng áp lực thuỷ tĩnh lòng mạch của đại tuần hoàn: hội chứng chèn Ðp tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải. 1.3. Sinh bệnh học đáp ứng miễn dịch lao màng phổi 1.3.1. Sinh bệnh học lao màng phổi Tràn dịch màng phổi do lao có thể là tiên phát hoặc tái hoạt động lại của một tổn thương cũ. 8 Nhiều báo cáo cho rằng, tràn dịch màng phổi do phản ứng lao (tiờn phỏt) gặp nhiều hơn TDMP thứ phát [40]. Tràn dịch màng phổi nguyờn phỏt được cho rằng do các tổn thương lao dưới màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi. Phản ứng quá mẫn muộn đóng vai trò to lớn trong tiến triển của tràn dịch màng phổi do lao ở người. Khi dịch màng phổi xuất hiện mà thiếu vắng những bằng chứng về lao rõ ràng trên Xquang, có thể đó là hậu quả của việc nhiễm lao từ 6 – 12 tuần trước đó. Giả thuyết hiện nay cho rằng TDMP nguyờn phỏt là hậu quả của tổn thương dưới màng phổi xâm nhập vào khoang màng phổi sau nhiễm lao 6-12 tuần trước đó. Người ta cho rằng phản ứng quá mẫn muộn đóng vai trò chủ yếu trong bệnh sinh của tràn dịch màng phổi nguyờn phỏt do lao. Các bằng chứng ủng hộ giả thuyết này từ: Kết quả phẫu thật của Stead và cộng sự. Nghiên cứu cho thấy 12/15 bệnh nhân viêm màng phổi do lao có tổn thương tập trung ở vùng phổi tiếp giáp với màng phổi, 3 trường hợp còn lại được phát hiện thấy có những tổn thương nhu mô, nhưng các trường hợp này không có tổn thương dưới màng phổi (ligh 3). Cấy VK lao trong dịch màng phổi ở hầu hết các trường hợp là âm tính [40]. TDMP xuất hiện sau sinh thiết các tổn thương lao tại phổi. Các nghiên cứu thực nghiệm đã báo cáo rằng: khi lợn hoặc chuột được miễn dịch với protein của VK lao bằng cách tiêm vi khuẩn lao chết vào gan bàn chân, 3 đến 5 tuần sau, tiêm vào màng phổi tinh chất tuberculin (PPD) sẽ gây tràn dịch màng phổi (trong vòng 12 – 48 giờ). Sự phát triển của dịch màng phổi sẽ bị ngăn chặn nếu con vật được tiêm huyết tương kháng lymphocyte. Hơn nữa dịch màng phổi có thể xảy ra ở các con vật chưa được mẫn cảm với VK lao nhưng được nhận các tế bào miễn dịch từ các con vật đã 9 mẫn cảm và TDMP không xảy ra ở các con vật đã mẫn cảm nếu được truyền kháng lymphocyte. Khi các kháng nguyên lao vào khoang màng phối, chúng tương tác với các tế bào TCD4 đã mẫn cảm với VK lao từ trước, kết quả của phản ứng quá mẫn muộn là ứ đọng dịch trong khoang màng phổi. Sự ứ đọng dịch trong khoang màng phổi là kết quả của tăng tính thấm mao mạch màng phổi với protein, do vậy tăng áp lực keo trong khoang màng phổi. Mặt khác việc dẫn lưu dịch và protein khỏi khoang màng phổi qua hệ bạch mạch màng phổi thành bị tổn thương hoặc tắc nghẽn cũng là nguyên nhân tích tụ dịch trong khoang màng phổi Ngược lại tràn dịch màng phổi thứ phát thường xuất hiện nhiều năm sau khi nhiễm lao được cho là tái hoạt động lại của tổn thương cũ. TDMP thứ phát thường phối hợp với các tổn thương nhu mô phổi. Phản ứng quá mẫn muộn được tham gia bởi các tế bào Th1, các tế bào này hoạt hoá đại thực bào tiêu diệt vi khuẩn lao. Tổn thương màng phổi do lao được đặc trưng bởi các nang lao. Nang lao điển hình gồm 5 thành phần. Chính giữa là tổ chức hoại tử bã đậu. Bao quanh là các tế bào bỏn liờn, tế bào khổng lồ, lymphocyte. Ngoài cùng là lớp tổ chức xơ. 1.3.2. Đáp ứng miễn dịch trong lao màng phổi * Phản ứng của các tế bào biểu mô màng phổi Tế bào trung biểu mô màng phổi là tế bào có chức năng động, mặt đỉnh tế bào có rất nhiều vi nhung mao. Các tế bào màng phổi có khả năng thực bào silic, hạt nhựa, vi khuẩn lao và các vi khuẩn. Chúng cũng giải phóng ra ô xy tham gia và quá trình ô xy hoá. Tế bào màng phổi còn chứa các sợi chun actin. Các khoảng trống giữa các tế bào màng phổi liên quan tới sự thay đổi 10 cấu trúc của các sợi actin và sự co rút của tế bào biểu mô. Khi sự co rút xảy ra làm tăng tính thấm màng phổi với protein và các tế bào [50]. Khi quá trình viêm màng phổi xảy ra, đầu tiên là phản ứng của biểu mô màng phổi, sau đó là sự tập trung của các tế bào viêm dưới tác dụng của các cytokine do tế bào biểu mô màng phổi tiết ra. Kết quả là tăng tính thấm mao mạch, hấp dẫn các tế bào thực bào từ máu ngoại vi tới ổ viêm. Tăng tính thấm qua màng: tế bào màng phổi được coi như một lớp màng để duy trì cân bằng nội môi trong khoang màng phổi. Bình thường có khoảng 0,5-lml dịch trong khoang màng hổi với đậm độ protein 1-2g/100ml. Tế bào màng phổi mất chức năng là hàng rào chắn khi quá trình viêm màng phổi xảy ra. Tăng tính thấm của màng phổi với protein xảy ra khi tế bào màng phổi tiếp xúc với kháng nguyên của VK (lipopolysaccaride). Tác động qua lại giữa tế bào màng phổi và kháng nguyên giải phóng yếu tố phát triển nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor-VEGF). Yếu tố này là một chất gây tăng tính thấm mao mạch, tăng tính thấm màng phổi vơớ protein[50]. Hấp dẫn các tế bào viêm: khi viêm xảy ra, sớm nhất là sự tham gia của tế bào màng phổi, tiếp theo là các tế bào viêm thông qua các cytokine được kích hoạt bởi biểu mô màng phổi. Đặc điểm của quá trình viêm màng phổi là sự di chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính, sau là các tế bào viêm một nhân, lymphocyte. Các tế bào viêm này di chuyển từ mạng lưới mạch máu dày đặc của tổ chức liên kết dưới màng phổi vào khoang màng phổi. Tế bào biểu mô màng phổi tiết ra các phân tử có chức năng kết dính tế bào (Intercellular adhesion molecule - ICAM). Sau khi tiếp xúc với yếu tố hoại tử u (TNFa)và IFNΓgama, ICAM cho phép bạch cầu trung tính hoặc monocyte dính vào biểu mô màng phổi thông qua CD-11/CD-18 integrin trên bề mặt các tế bào thực bào với các phân tử glycoprotein của biểu mô màng phổi.Tỏc 11 dụng của sự kết dính này là cho phép các tế bào thực bào di chuyển xuyên qua khoảng trống giữa các tế bào. [17],[19],[30],[36],[42],[50], [54]. * Phản ứng của các tế bào viêm: Các nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật cho thấy: sau khi tiêm BCG vào khoang màng phổi bạch cầu đa nhân trung tính xuất hiện đầu tiên, trong 24 giờ đầu chúng chiếm ưu thế. Từ ngày thứ 2-5 đại thực bào chiếm ưu thế. Sau đó là các tế bào lympho chiếm ưu thế trong dịch màng phổi. [34],[40], [50]. Các phản ứng viêm tại chỗ của màng phổi được tham gia bởi nhiều tế bào viêm và các cytokin như IFNγ, 1,25 dihydroxyvitaminD, IL2. Các yếu tố này hấp dẫn và kích thích đại thực bào, tế bào lympho để tiêu diệt vi khuẩn. Sau khi các tế bào viêm di chuyển từ máu tới khoang màng phổi, sau 3 ngày, lymphocyte chiếm ưu thế. Hầu hết là lymphocyte T. Các tế bào này chủ yếu là TCD4 với tỷ lệ CD4/CD8 = 4,3 (trong khi đó tỷ lệ này trong máu ngoại vi bằng 1,6). Sau khi thực bào vi khuẩn lao, đại thực bào trình diện kháng nguyên lao với lymphocyte T (các tế bào này đã được mẫn cảm), các lymphocyte T đã mẫn cảm VK lao tiết IFNγ. Đại thực bào tiết IL1, IL1 kích thích phát triển dòng T lymphocyte. Các T lymphocyte tiết IL2, IL2 tiếp tục kích thích T lymphocyte hoạt hoá và bài tiết IFNγ. Mức độ phát triển của T lymphocyte phụ thuộc vào nồng độ của IL1 và IL2. Hai thành phần của vách VK lao là peptidoglycan, lipoarabidomannan kích thích đại thực bào, tế bào màng phổi tiết ra TNFα. IFNγ và TNFα được tiết ra để cố gắng tiêu diệt VK lao nội bào. Do không thực bào được các VK lao này, các đại thực bào chứa đầy VK lao bị thực bào bởi các ĐTB đã được hoạt hoá. Tổ chức hạt được hình thành với các dạng khác của đại thực bào (tế bào khổng lồ giant cell và tế bào bỏn liờn epitheliod) 12 Hoạt động của các tế bào gây độc cũng tham gia với sự góp mặt của tế bào CD4 và tế bào diệt tự nhiên. Tế bào diệt tự nhiên tăng trong dịch màng phổi lao. * Sự tham gia của các cytokin trong lao màng phổi Các đại thực bào hoạt hoá tiết ra IL1, cả IL1 và TNFα đều gây hoạt hoá lymphocyte. Từ các mảnh màng phổi qua sinh thiết, một số nghiên cứu đã sử dụng kỹ thuật in situ hybridization để phát hiện các đoạn mARN cho TNFα và IFNγ. Các tế bào màng phổi có chứa đoạn mARN của các cytokine sẽ tạo các đốm sáng khi soi. Ở các mảnh bệnh phẩm tổ chức hạt đều thấy được các tế bào chứa đoạn mARN của TNFα và IFNγ (Peter F Barnes 1990) . Việc lấy các tế bào từ dịch màng phổi nuôi cấy, sau đó cho kháng nguyên lao đặc hiệu để kích thích tế báo này tiết ra một số cytokine Th1 đã được nhiều nghiên cứu báo cáo. Từ các nghiên cứu này, xác nhận vai trò của miễn dịch tại chỗ trong lao màng phổi rất hiệu quả với sự tham gia của các tế bào bài tiết cytokine để hạn chế sự nhân lên của VK. Các tế bào lympho tiết ra IFNγ, IL2 kích thích đại thực bào tiêu diệt VK lao. Lymphocyte T trong dịch màng phổi tiết IFNγ có kiểu hình CDW29, tế bào T CDW29 chiếm ưu thế trong lõi của tổ chức hạt. Nghiên cứu kích thích đa dòng cho thấy tỷ lệ các tế bào dòng Th1 cao, chủ yếu là tế bào nhớ kiểu CD45RA. Các tế bào T nhớ trong TDMP do lao trình diện kiểu hình (phenotype) CD62L-CD11a phù hợp với các cytokine Th1. Các tế bào đơn nhõn thõm nhiễm vào màng phổi chủ yếu là CD4, tế bào TCD45RO trình diện C-C chemokine receptor 5 và receptor 3 cho CXC chemokine (CXCR3). Các chất kết dính tế bào (intercellular adhesion molecule 1 (CD1)) được bộc lộ cho các tế bào nội mô mạch, các chemokine tương tự RANTES (regulate and normal Tcell expressed and secreted), 13 MIP1a, MIP10 được tìm thấy ở các tế bào màng phổi và nguyên bào sợi (fibrioblast). Vai trò của CXCR3 trong việc kiểm soát phản ứng viêm ở lao màng phổi đã được chứng minh trong thực nghiệm với các tế bào T lấy từ màng trong tĩnh mạch rốn Tế bào màng phổi bị kích thích bởi IFNγ và TNFα tiết ra IL8 và monocyte chemotatic factor MCP1. C-C chemokine còn được gọi yếu tố hoạt hoá monocyte 1 (monocyte chemotactic protein – MCP) 1 có lượng lớn trong dịch màng phổi lao. [18], [34],[36],[40],[50]. C-C chemokine là 1 trong 3 thành phần của chemotactic cytokin family còn gọi là chemokine family. Chúng bao gồm C -X-C chemokine, C-C chemokine và C chemokine. Tế bào màng phổi giải phóng ra IL8 là một phần của C-X-C chemoline. Nồng độ IL8 rất cao trong dịch màng phổi. ức chế tế bào màng phổi tiết IL8 sẽ ức chế hoá ứng động bạch cầu. Do vậy, IL8 dường như là cytokin quan trọng trong các viêm màng phổi cấp. ở các bệnh màng phổi mạn tính như lao màng phổi, dịch màng phổi chứa chủ yếu các tế bào đơn nhân [17],[18],[19],[20],[26]. Protein viêm của đại thực bào (Macrophage inflamatory proteinMIP1a) cũng được tìm thấy trong dịch màng phổi bệnh nhân lao. ở những bệnh nhân lao/HIV(+)nồng độ bạch cầu đơn nhân, và hai chemokine trờn đều thấp hơn ở bệnh nhân lao [40]. IFNγ là một cytokine quan trọng trong hoạt hoá bạch cầu đơn nhân và có rất nhiều trong dịch màng phổi ở bệnh nhân lao. Sự có mặt của IFNγ gợi ý rằng tế bào Th1 đang phản ứng lại với vi khuẩn lao. Sự trung hoà IFNγ gây nên sự biến mất các chemokine tại chỗ do tế bào màng phổi tiết ra và giảm tiết MIP1g và MCP1. Quan trọng là IL4 gõy nên sự giảm các chemokine này [29],[36],[40], [55]. Nồng độ 1,25 dihydroxyvitaminD, transforming growth factor-beta (TGF-b) trong DMP giảm liên quan tới các đáp ứng xơ. 14 * Đáp ứng toàn thân Hệ thống đụng mỏu cũng thay đổi ở BN lao MP. Tăng hoạt động của các yếu tố tiền đụng mỏu với tăng nồng độ ức chế hoạt hoá plasminogen type 1(PAI 1 plasminogen activator inhibitor) và giảm nồng độ chất phân giải fibrin với giảm nồng độ chất hoạt hoá plasminogen typ tổ chức (tissus type plasminogen activator tPA). Hoạt động tiền đông có liên quan trực tiếp với nồng độ TNFα và IL1b. Đáp ứng miễn dịch trong khoang màng phổi giống như đáp ứng của da với PPD ở các cơ thể mẫn cảm. Từ các mảnh sinh thiết da sau khi làm tét tuberculin cho thấy sự xuất hiện của đoạn mó hoỏ mRNA cho IFNγ và IL2. Thực tế khoảng 30% BN lao màng phổi có phản ứng tuberculin âm tính. Các tế bào đàn áp miễn dịch tìm thấy trong máu ngoại vi nhưng không có trong dịch ở các BN TDMP lao, những tế bào này có thể đàn áp hoạt động của các lymphocyte trong máu ngoại vi gây phản ứng tuberculin âm tính ở các BN này. Mặt khác, sự tập trung các lymphocyte trong khoang màng phổi gây sự giảm lymphocyte trong máu cũng gây nên hiện tượng này. Cơ chế chính của việc tích tụ dịch trong khoang màng phổi là tăng tính thấm mao mạch khi tế bào biểu mô màng phổi tiếp xúc với kháng nguyên của vi khuẩn lao. Các tế bào biểu mô màng phổi cũng giải phóng ra các cytokine làm tăng tính thấm qua màng, hấp dẫn tế bào viêm đến màng phổi. Phản ứng quá mẫn muộn với sự tham gia chủ yếu của lymphocyte T và các sản phẩm miễn dịch là nội dung căn bản trong đáp ứng miễn dịch lao màng phổi. 1.4. Chẩn đoán TDMP do lao 1.4.1 Hình ảnh lâm sàng 1.4.1.1. Tuổi mắc bệnh, các đối tượng dễ mắc bệnh Tuổi mắc lao màng phổi được báo cáo khác nhau theo các tác giả, các khu vực nghiên cứu và phản ánh tình hình bệnh lao tại khu vực đó. 15 Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, hầu hết lao màng phổi xảy ra ở tuổi trẻ, tuổi trung bình nhóm bệnh nhân lao màng phổi là 28 tuổi. Theo Richard W. Light (1995), bệnh nhân lao màng phổi trẻ hơn so với nhóm bệnh nhân lao phổi, tuổi trung bình là 28 tuổi so với 54 tuổi. Theo hai nghiên cứu độc lập trên gần 600 bệnh nhân lao màng phổi tại Tây Ban Nha, tuổi mắc bệnh trung bình là 34 tuổi [30],[55]. Một nghiên cứu (1997) trong một cộng đồng người Mexico, nơi có tình hình bệnh lao cao, 452 bệnh nhân lao màng phổi được thu thập trong 6 năm 1991-1996, trong số này có 133 trường hợp lao màng phổi đơn thuần không có tổn thương nhu mô trên Xquang chuẩn, tuổi trung bình là 42 [45]. Một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng, lao màng phổi thường xảy ra ở nhóm người cao tuổi. Đặc biệt ở Mỹ, lao màng phổi ngày càng trở thành nhóm bệnh của người già [33],[34]. Berger (1973) báo cáo 49 bệnh nhân lao màng phổi, 15% trong số này ngoài 70 tuổi, 40% ngoài 35 tuổi [23]. Tương tự, Epstein (1987) và cộng sự trong một nghiên cứu 29 bệnh nhân lao màng phổi nhận thấy tuổi trung bình là 54 và một phần ba trong số này là ngoài 60 [27]. Hee Joung Kim và cộng sự (2006) tiến hành nghiên cứu trên 106 trường hợp lao màng phổi, tuổi mắc lao trung bình là 53. Tuy nhiên trong biểu đồ về tuổi xuất hiện 2 đỉnh: 20-29 tuổi và 70-79 tuổi. [32] Dưới ảnh hưởng của đại dịch HIV, lao màng phổi càng trở nên phổ biến. Lao màng phổi là thể lao gặp với tần suất cao nhất trong các thể lao ngoài phổi và lứa tuổi của nhóm bệnh này là rất thấp. [22],[43] Tại Việt Nam, một số nghiên cứu đều chỉ ra tuổi trung bình của bệnh nhân lao màng phổi là thấp, khoảng 35-40 tuổi. [9],[12], [15], [18], [19] 16 1.4.1.2. Biểu hiện lâm sàng Hầu hết tràn dịch màng phổi do lao là tràn dịch một bên và chủ yếu là tràn dịch mức độ nhẹ và trung bình. Tràn dịch màng phổi bên phải chiếm ưu thế hơn bên trái chút ít, và TDMP hai bên chiếm tỷ lệ thấp dưới 10%. [30], [32], [55]. Theo Đặng Thị Hương (1991), TDMP phải là 50%, bên trái là 46%, hai bên là 4%. [3]. Theo Ngô Tiến Thành, TDMP bên phải là 44,6%, bên trái là 30,4%, hai bên là 25%.[15]. Hoàng Thị Phượng (1999) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân lao màng phổi thấy TDMP phải là 53,3%, trái là 43,4%, hai bên là 3,3%. [9] * Triệu chứng toàn thân: Mặc dù, bệnh lao được coi là bệnh mạn tính, tiến triển của các trường hợp tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao hầu hết là cấp tính và bán cấp. Diễn biến cấp tính chiếm khoảng trên 50% ca bệnh [11],[14],[18]. Bệnh biểu hiện trong vòng một tuần tới dưới một tháng với các triệu chứng sốt cao, rét run, đau ngực, khó thở, ho khan. Các biểu hiện này thường xảy ra sau một nhiễm lạnh đột ngột. [5],[30],[33],[55]. Khoảng 30% ca bệnh biểu hiện dạng mạn tính với các triệu chứng sốt nhẹ kéo dài, sốt chủ yếu về chiều và tối. Không sốt có thể gặp trong các trường hợp lao màng phổi, và không loại trừ được lao nếu không có sốt. Các trường hợp này thường gặp các biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính như mệt mỏi, ăn kém, xanh xao. Một số ớt cỏc trường hợp diễn biến bệnh rất âm thầm, bệnh nhân chỉ cảm giác tức ngực nhẹ, khi tới khỏm đó thấy xẹp toàn bộ lồng ngực bên tổn thương. Ngô Tiến Thành, nghiên cứu 56 ca TDMP do lao có tới 66% trường hợp diễn biến cấp tính, tương tự như vậy, 60% bệnh nhân diễn biến cấp tính ở nghiên cứu Nguyễn Thanh Tú, theo báo cáo của Trần Văn Sáu tỷ lệ này là 78%. [11],[15],[19] 17 Theo các tác giả nước ngoài tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện sốt khá cao, khoảng 80% [33],[34],[55]. Theo các tác giả trong nước, kết quả cũng tương tự: 81% (Đặng Thị Hương), 92% (Trần Văn Sáu), 93,3% (Hoàng Thị Phượng), 68% (Nguyễn Thanh Tú). [3],[9],[11],[19] Các biểu hiện khác như mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân gặp ở đa số bệnh nhân. Triệu chứng mệt mỏi, suy nhược gặp ở tất cả (64/64) bệnh nhân trong nghiên cứu của Trần Văn Sáu. Gày sút cân gặp trong khoảng 43,3% ca bệnh, (Hoàng Thị Phượng).[9],[11] * Triệu chứng cơ năng: Các triệu chứng thường gặp là đau ngực, khó thở, tức ngực - Đau ngực là dấu hiệu của màng phổi bị kích thích do viêm. Đau thường xuất hiện sớm nhất. Đau có thể nhẹ hoặc đau dữ dội. Đặc điểm của đau là đau nhói buốt, đột ngột như dao đâm. Đau bên tổn thương, đau tăng khi hít thở sâu, ho hắt hơi. Đau có thể khu trú ở thành ngực hoặc lan lên vai hoặc lan xuống bụng cựng bờn tổn thương. Đau ngực thường giảm đi khi dịch có nhiều trong khoang màng phổi [33],[34]. Theo các tác giả nước ngoài, đau ngực là triệu chứng thường gặp, tần suất được báo cáo khác nhau theo tác giả, khoảng 75% [34],[55]. Hầu hết các nghiên cứu trong nước đều cho thấy tần suất đau ngực rất cao, trên 85%: Trần Văn Sáu: 100%, Trương Huy Hưng: 95,6%, Hoàng Thị Phượng: 90%, Đặng Thị Hương 85,4%, Nguyễn Thanh Tú: 58%.[3],[4],[9],[11],[19] - Ho: có thể là ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu. Ho khan gặp trong các trường hợp không có tổn thương nhu mô phổi. Nếu có tổn thương nhu mô kèm theo có thể ho khạc đờm và ho ra máu. Ho gặp khoảng 70%-80% ca bệnh, chủ yếu là ho khan [34]. Ho liên quan đến tình trạng xẹp phổi do dịch. Biểu hiện ho thường xuất hiện khi dịch màng phổi vượt quá 500ml [28],[29], [33],[34]. 18 - Tức ngực, đau ngực âm ỉ, cảm giác đau tức vùng giữa ngực là triệu chứng thường gặp. Tức ngực cũng liên quan đến lượng dịch trong khoang màng phổi. Mức độ tức ngực thường tỷ lệ với mức độ dịch trong khoang màng phổi. Biểu hiện tức ngực thường không xảy ra khi lượng dịch trong khoang màng phổi ít. Tức ngực thường xảy ra ở các trường hợp TDMP trung bình và nhiều [28],[29],[33],[34]. Triệu chứng này thuyên giảm rõ rệt khi bệnh nhân được dẫn lưu dịch. - Khó thở rất ít khi gặp ở các trường hợp TDMP ít, trừ khi triệu chứng đau màng phổi làm bệnh nhân không dám hít thở. Khó thở là yếu tố chỉ điểm có tràn dịch màng phổi nhiều, thông thường là trên 500ml [33],[34]. Khó thở hai thì, tăng dần, khó thở khi gắng sức. Khó thở tương ứng với tình trạng tràn dịch. Thường bệnh nhân không kêu khó thở cho tới khi tràn dịch mức độ nhiều gõy đố đẩy trung thất sang bên đối diện trên Xquang [28],[29],[34]. Các trường hợp này bệnh nhân thường khó thở không nằm được, phải ngồi để thở. Khó thở gặp ở 291/356 ca lao màng phổi (Đặng Thị Hương) chiếm tỷ lệ 81,7%.[3] * Triệu chứng thực thể Các dấu hiệu thực thể phụ thuộc vào mức độ tràn dịch màng phổi. Thăm khám lâm sàng thường không phát hiện được nếu lượng dịch dưới 300ml [29],[34]. Các dấu hiệu thường gặp là gõ đục, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm hoặc không nghe thấy, lồng ngực mất cân đối. Ở các trường hợp TDMP nhiều, lồng ngực bên tràn dịch vồng, các khoang liên sườn giãn rộng, di dộng hạn chế. Rung thanh mất tương ứng với vùng tràn dịch. Gõ đục vùng thấp tương ứng với vùng tràn dịch. Tiếng rì rào phế nang giảm hoặc mất hẳn. Có thể xác định vùng tràn dịch màng phổi khi thăm khỏm trờn lâm sàng. Đó là vựng gừ đục theo đường cong của 19 Damoiseau mà giới hạn trên ở vựng nỏch và giới hạn dưới là điểm sát cột sống. Các trường hợp mạn tính thường gặp lồng ngực bên tổn thương bị xẹp, các khoang liên sườn bị kộo sỏt lại, gõ đục và rì rào phế nang mất hoặc giảm trên diện rộng, thường tiếng rì rào phế nang giảm nghe rõ hơn ở vùng lưng. Có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi ở một số trường hợp tràn dịch ít hoặc giai đoạn lui bệnh, tiếng cọ được hình thành do hai lá màng phổi bị viêm thô ráp trà lên nhau, nghe rõ ở thì hít vào. Ở các trường hợp tràn dịch nhiều, thường là trên 1000ml dịch trong khoang màng phổi có thể thấy biểu hiện đè đẩy trung thất như mỏm tim lệch sang phải, hoặc gan bị đẩy xuống dưới bờ sườn [29],[34]. Vựng trên chỗ đục, dưới xương đòn gõ thấy quá vang gọi là tiếng gõ vang đỉnh phổi. 1.4.2. Dịch màng phổi Dịch màng phổi rất có giá trị trong chẩn đoán lao màng phổi. Dịch màng phổi là dịch tiết, lượng dịch chủ yếu là trung bình và ít. Tỷ lệ tràn dịch màng phổi lượng lớn ít gặp. Hầu hết các trường hợp là dịch trong màu vàng chanh, không mùi. Dịch máu gặp khoảng 10% trường hợp. Dịch mủ đục rất ít gặp, chỉ gặp trong các trường hợp mủ màng phổi do lao. Theo Đặng Thị Hương, thu thập trên 356 ca lao màng phổi, tỷ lệ dịch màu vàng chanh là 88%, màu đỏ, hồng là 7,5% và màu đục chỉ chiếm 4,5%. [3] 1.4.2.1. Xét nghiệm tế bào Xét nghiệm tế bào học cho thấy hầu hết các trường hợp có từ vài trăm bạch cầu đến mức xấp xỉ năm nghìn trong một mi li mét khối [33],[34]. Bệnh nhân HIV, tỷ lệ bạch cầu trong dịch thấp hơn, trung bình khoảng 720 bạch cầu /mm3. 20 Vì tràn dịch màng phổi do lao là quá trình viêm mạn tính nên tế bào trong dịch màng phổi hầu hết là tế bào lymphocyte. Qua các nghiên cứu trên thực nghiệm và trên lâm sàng cho thấy, khởi đầu dịch màng phổi có thể bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế, nhưng sau đó qua các lần chọc dịch màng phổi sẽ thấy sự thay đổi về tỷ lệ bạch cầu và cuối cùng thì lymphocyte chiếm ưu thế. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ bạch cầu lympho chiếm ưu thế, thường gặp tỷ lệ 90 đến 95%, ít khi tỷ lệ này dưới 50%.[34],[55]. Hà Văn Như cho thấy 89,9% số bệnh nhân TDMP do lao có tế bào lymphocyte chiếm ưu thế. Theo Trần Văn Sáu, tỷ lệ tế bào lympho /DMP trên 90%. Hoàng Thị Phượng cũng báo cáo kết quả tương tự ở một nghiên cứu về lao màng phổi độc lập khác, tỷ lệ tế bào lymphocyte/DMP trên 90%. Theo Bựi Xuõn Tỏm, tỷ lệ lymphocyte trong dịch màng phổi trên 50% đã có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân do lao [9],[11],[13],[14]. Việc phân biệt tế bào lymphoB hay lymphoT không giúp ích cho chẩn đoán. Nếu tỷ lệ bạch cầu ái toan được tìm thấy trong dịch màng phổi với tỷ lệ lớn (>10%) có thể loại trừ chẩn đoán lao màng phổi trừ khi bệnh nhân có tràn khí màng phổi hoặc đã chọc dịch màng phổi trước đó. Tỷ lệ tế bào biểu mô trong dịch màng phổi là rất thấp, khoảng 1,2%, thông thường thấp hơn 5% [30],[34]. Đó cú 4 nghiên cứu khẳng định rất hiếm khi lao màng phổi có tỷ lệ tế bào màng phổi cao hơn 5%. Do vậy, khi tỷ lệ tế bào biểu mô màng phổi >5% thì hầu hết là căn nguyên ngoài lao. Tuy nhiên tỷ lệ tế bào màng phổi ở nhóm nhiễm HIV được báo cáo là cao hơn. [30] 1.4.2.2. Xét nghiệm sinh hoá dịch màng phổi do lao: DMP do lao là dịch tiết với đậm độ protein cao. Hầu hết các trường hợp cú trờn 50g/l. Lượng protein trong dịch màng phổi vượt quá một nửa lượng
- Xem thêm -