Tài liệu Các nghiên cứu các loại bệnh lây nhiễm cũng như các hiện tượng khí hậu bất thường có liên quan

Các nghiên cứu các loại bệnh lây nhiễm cũng như các hiện tượng khí hậu bất thường có liên quan đến Dao động El Nino hướng nam CHƯƠNG 5 Tác động của biến đổi khí hậu đối với sức khỏe S. Hales1, S.J Edwards2, R.S.Kovats3 Giới thiệu Các hiện tượng khí hậu bất thường giờ đây đã xuất hiện thường xuyên hơn do kết quả của biến đổi khí hậu. Các hiện tượng khí hậu bất thường có thể có những tác động to lớn lên xã hội loài người. Lịch sử đã ghi nhận biết bao trận thiên tai trên diện rộng, nạn đói và bựng phỏt dịch bệnh do hậu quả của hạn hán và lũ lụt. Sự xuống cấp phức tạp, trên diện rộng của khí hậu đã gây ra những tác động tồi tệ nhất đối với không chỉ các nước nghèo mà còn cả với các nước công nghiệp hùng mạnh nhất cũng không thể tránh khỏi. Các hiện tượng thời tiết bất thường, theo định nghĩa, là các hiện tượng ngẫu nhiên ít gặp. Có hai loại hiện tượng bất thường như sau (1): • Hiện tượng bất thường dựa trên các thống kê khí hậu thông thường như nhiệt độ quá thấp hoặc quá cao. • Phức tạp hơn, các hiện tượng trở nên bất thường như: hạn hán, lũ lụt hoặc bão – không cần thiết xảy ra quanh năm tại một địa điểm. Với sự biến đổi khí hậu, thậm chí nếu sự phân bố về thống kê các hiện tượng bất thường đơn thuần luôn không thay đổi, sự thay đổi mức trung bình sẽ cho kết quả ở các biến đổi phi tuyến tính trong tần xuất xuất hiện các hiện tượng bất thường. Việc phát hiện biến đổi các hiện tượng khí hậu bất thường đơn thuần có thể khả thi hơn việc phát hiện biến đổi của các hiện tượng bất thường. Sự dao động khí hậu có thể được thể hiện dưới dạng thời gian (theo ngày, mùa và năm) và là đặc tính cố hữu của khí hậu dù hệ thống khí hậu có biến đổi hay không. Người ta ngày càng quan tâm nhiều đến tác động của Dao động năm El Nino (ENSO) đối với kiểu thời tiết tại nhiều nơi trên thế giới. Tại cỏc vựng nhạy cảm, ENSO có thể gây ra những quan ngại qua nhiều năm về nhiệt độ và/hoặc lượng mưa theo một chu kỳ 2-7 năm. Tuy nhiên, điều quan trọng là những quan ngại trên là không rõ ràng đối 1 với biến đổi khí hậu. Trên thực tế, các dao động biểu hiện rõ nét hơn ở các xu hướng lâu dài khiến cho việc phát hiện các dấu hiệu biến đổi khí hậu trở nên khó khăn hơn. Tác động của biến đổi khí hậu đối với tần xuất và/hoặc biên độ El Nino là không chắc chắn. Tuy nhiên, dự có rất ít hoặc không có biến đổi trong biên độ, biến đổi khí hậu vẫn có thể gây ra các hiện tượng khí hậu bất thường lớn hơn như khô hạn và lượng mưa lớn cùng với sự tăng lên nguy cơ hạn hán và lũ lụt xuất hiện cùng El Nino tại nhiều vùng. Các cơ chế xã hội, sinh thái học và tự nhiên có thể minh chứng cho mối liên hệ giữa các hiện tượng thời tiết bất thường và dịch bệnh (Hình 5.1, Bảng 5.1 và Bảng 5.2). Các cơ chế xã hội có thể rất quan trọng nhưng khó có thể định lượng: chẳng hạn hạn hán và lũ lụt luôn gây ra tình trạng biến đổi dân số. Sự bựng phỏt cỏc dịch bệnh lây nhiễm thường xảy ra trong cộng đồng dân số tỵ nạn do hạ tầng y tế cụng khụng đảm bảo. HèNH 5.1. ENSO và bệnh dịch. Hiện tượng ENSO gây ra các ảnh hưởng vật chất như hạn hán hoặc lụt lội (vòng tròn xanh). Nếu hiện tượng này chồng lấn hoặc tác động tới các điều kiện sinh thái cũng như kinh tế xã hội thích hợp (trong phần đường kẻ chấm), chúng có thể gây ra sự bùng nổ dịch bệnh (vùng tối). Hạn hán và lụt lội Phá hỏng hệ thống cung cấp lương thực và nước Nguồn bệnh ảnh hưởng của nhiệt độ và lượng mưa đối với số lượng và sự phân bố Hệ sinh thái côn trùng (muỗi, bọ) và động vật trung gian (thú, chim) • Số lượng • Sự phân bổ • Thói quen • • Các yếu tố xã hội Thói quen của con người (Thói quen lưu trữ nước) Sử dụng đất đai (Thủy lợi/phá rừng/vật nuôi) • • • • • • Miễn dịch cộng đồng Tình trạng dinh dưỡng Các yếu tố kinh tế Đói nghèo Thay đổi/di chuyển dân số Nhà ở/đô thị hóa/mật độ dân số Hạ tầng sức khỏe cộng đồng Hạ tầng y tế, tình trạng vệ sinh và nguồn nước không đảm bảo, quá tải dân số, thiếu nhà ở. Khí hậu cũng có thể là một yếu tố ảnh hưởng lớn tới các loại dịch 2 bệnh lây lan qua lương thực hoặc nguồn nước bị ô nhiễm. Các loại dịch bệnh liên quan tới nguồn nước là vấn nạn tại các quốc gia và các cộng đồng nghèo, nơi mà vấn đề vệ sinh và cung cấp nước luôn trong tình trạng không đảm bảo. Các loại bệnh như dịch tả, thương hàn và tiêu chảy thường bựng phỏt sau lũ lụt nếu nước lũ bị ô nhiễm do chất thải của người và động vật, trong khi đó nạn hạn hán lại là tác nhân làm giảm lượng nước sử dụng cho tắm giặt và vệ sinh cũng như có xu hướng trầm trọng hóa nguy cơ dịch bệnh. Trên thực tế, luôn tồn tại một mạng lưới tương tác giữa các hệ sinh thái, khí hậu và con người, mạng lưới này tác động đến sự xuất hiện của các loại bệnh do nhiễm khuẩn. Chẳng hạn, người ta vẫn cho rằng việc phát sinh các loại bệnh lây nhiễm trong những thập kỷ trước là kết quả bắt nguồn từ các yếu tố xã hội như tăng trưởng dân số, đô thị hóa, thay đổi trong quá trình sử dụng đất và tập quán canh tác, nạn phá rừng, giao lưu quốc tế và sự xuống cấp hạ tầng sức khỏe cộng đồng (3). Từ khía cạnh tiêu cực, các loại bệnh lây nhiễm như sốt rét cũng có thể làm hạn chế quá trình phát triển xã hội (4). BẢNG 5.1 Cơ chế lượng mưa trên trung bình có thể ảnh hưởng tới sức khỏe Hiện tượng Mưa lớn Lụt lội Loại Khí tượng học Thủy học Miêu tả Hiện tượng tiêu cực Sông/suối tràn bờ Lụt lội Xã hội Tài Tác động tới sức khỏe Giảm số lượng Thay đổi ô nhiễm số lượng hoặc muỗi ở tầng nước mặt mùa Thay đổi ô nhiễm số lượng màng bị phá hủy muỗi ở tầng nước mặt do chứa sản các dạng phù lưu và nước tiểu loài gặm nhấm (bệnh trùng Lụt lội xoắn móc câu) Lụt lớn/ “thiên Lụt lội khiến trên 10 Thay đổi ô nhiễm số lượng muỗi tai” chết và/hoặc 200 ở tầng nước mặt do chứa các người bị ảnh hưởng, dạng phù lưu và nước tiểu loài và/hoặc chính phủ yêu gặm nhấm và nguy cơ tử vong do cầu hỗ trợ từ các nước các bệnh về hô hấp và tiêu chảy khác (ngập lụt), các ảnh hưởng sức khỏe có liên quan đến thay đổi dân số, thiệt hại nguồn cung cấp 3 lương thực cũng như các tác động tâm lý xã hội khác Nguồn: Từ nguồn tham khảo (2) BẢNG 5.2 Cơ chế lượng mưa dưới trung bình có thể ảnh hưởng tới sức khỏe Hiện tượng Hạn hán Loại Khí tượng học Miêu tả Tác động tới sức khỏe Hiện tượng bay hơi vượt Thay đổi số lượng côn trùng quá khả năng hút nước, nếu côn trùng sống ở các độ ẩm của đất giảm khu vực lòng sông khô hạn Hàng loạt các chỉ số được phát triển dựa trên các biến số khí tượng học Ví dụ: Palmer, Chỉ số mức độ nguy cấp của Hạn hán Nông nghiệp hạn hán Hiện tượng khô hạn hơn Phụ thuộc vào các yếu tố so với điều kiện bình kinh tế xã hội: Các nguồn thường khiến sản lượng lương thực khác và phương Hạn hán mùa màng giảm thức đạt được Giảm sản lượng và mức Thiếu lương thực, bệnh tật, Xã hội độ cung cấp lương thực, thiếu dinh dưỡng (nguy cơ giảm chất lượng và mức nhiễm bệnh tăng cao), tăng độ cung cấp nước nguy cơ dịch bệnh có liên quan đến hiện tượng thiếu Hạn hán Thiếu nước cho vệ sinh lương Thiếu lương thực dẫn Các ảnh hưởng tới sức khỏe thực/nạn đói/thảm đến tử vong có liên quan đến hiện tượng họa Trên 10 người chết, thay đổi dân số hạn hán và/hoặc 200 người bị ảnh hưởng, hoặc chính phủ phải kêu gọi hỗ trợ của các nước khác Nguồn: Từ nguồn tham khảo (2) 4 Chương này sẽ tóm tắt những tác động trong lịch sử của các hiện tượng khí hậu bất thường đối với sức khẻo con người. Phần tiếp theo sẽ đề cập đến các nghiên cứu các loại bệnh lây nhiễm cũng như các hiện tượng khí hậu bất thường có liên quan đến Dao động El Nino hướng nam. Phần kế tiếp sẽ đề cập đến các tác động các hiện tượng bất thường tạm thời của thời tiết. Phần cuối cùng bao gồm nội dung đánh giá về các thảm họa có liên quan đến khí hậu. El Nino và các loại dịch bệnh lây nhiễm Có một mối liên hệ đã được nghiên cứu hết sức kỹ lưỡng giữa lượng mưa và các loại dịch bệnh lây lan do côn trùng sống trong nước và phụ thuộc vào mức độ sẵn có của tầng nước mặt. Loài côn trùng chủ yếu được đề cập là muỗi vốn là trung gian gây bệnh sốt rét và các bệnh vi rút như sốt xuất huyết và sốt vàng da. Như vậy có bằng chứng rõ ràng về mối liên hệ giữa số lượng muỗi và lượng mưa. Muỗi thường sinh sống trong các vũng nước ứ đọng – các điều kiện thuận lợi thường là khô hoặc ẩm ướt. Chẳng hạn, mưa lớn có thể vừa tạo ra mà còn rửa trụi cỏc khu vực sinh sống, trong khi đó, tại các khu vực ẩm ướt, thường thỡ cỏc điều kiện khô hạn có thể làm phát sinh thêm môi trường sinh sống cho muỗi bằng cách tạo ra các vũng nước đọng trên sông. Việc tính lượng mưa trong năm cũng như những biến đổi của các yếu tố khí hậu khác cũng hết sức quan trọng. Lây bệnh do côn trùng thường rất nhạy cảm với sự biến động nhiệt độ. Nhiệt độ tăng sẽ thu hẹp thời gian sinh trưởng của côn trùng. Nhiệt độ tăng cũng thu hẹp chu kỳ ủ bệnh (chẳng hạn, kí sinh trùng sốt rét, vi rút sốt xuất huyết và sốt vàng da), điều này đồng nghĩa với việc quá trình côn trùng trở thành tác nhân gây bệnh sẽ diễn ra nhanh hơn (5). Mặt khác (phụ thuộc vào ngưỡng các loài cụ thể), các điều kiện khụ núng có thể rút ngắn vòng đời của muỗi. Nhiệt độ cũng có thể ảnh hưởng tới phản ứng của các loài côn trùng cũng như con người, ảnh hưởng tới khả năng lây nhiễm. Nhiệt độ cao có xu hướng kích thích khả năng hút máu của muỗi cũng như tạo ấu trùng cần nhiều máu để tái sinh. Bệnh sốt rét Sốt rét là một trong những loại dịch bệnh lây truyền qua côn trùng nghiêm trọng nhất thế giới. Hiện có trên 2,5 tỷ người đang gặp nguy hiểm, hàng năm có khoảng 0,5 tỷ ca mắc bệnh và trong số đú cú đến hơn 1 triệu người tử vong vì sốt 5 rét (6). Tỷ lệ mắc bệnh sốt rét chịu tác động bởi tính hiệu quả của hạ tầng sức khỏe cộng đồng, thuốc diệt côn trùng và thuốc kháng sinh, sự gia tăng dân số, khả năng miễn dịch, quá trình di cư, thay đổi loại hình sử dụng đất và các yếu tố khí hậu. Nhiệt độ quá cao đặc biệt nguy hiểm đối với loài muỗi và ký sinh trùng. Tại các khu vực có nhiệt độ gần với giới hạn chịu đựng của cơ thể ký sinh trùng. Chỉ cần nhiệt độ tăng lên một chút cũng đủ gây chết ký sinh trùng từ đó làm giảm khả năng truyền nhiễm bệnh sốt rét. Tuy nhiên, ở mức nhiệt độ thấp, khi nhiệt độ tăng lên ngay lập tức dẫn tới nguy cơ truyền nhiễm bệnh sốt rét (7). Sự nhạy cảm của bệnh sốt rét đối với khí hậu được thể hiện rõ nhất ở các khu vực xa mạc và ven cao nguyên nơi mà lượng mưa và nhiệt độ lần lượt là các yếu tố quan trọng cho việc lây truyền dịch bệnh (8). Tại cỏc vựng mà nhiệt độ cao và/hoặc lượng mưa tăng do El Nino có thể làm tăng hiện tượng lây nhiệm bệnh sốt rét. Tại cỏc vựng bệnh sốt rét không ổn định tại các nước đang phát triển, người dân không có đủ khả năng miễn dịch phòng bệnh và thường mắc bệnh khi điều kiện thời tiết thuận lợi cho việc lây nhiễm. Trên phạm vi toàn cầu, tại cỏc vựng như vậy đã trải qua các cơn hạn hán hoặc có lượng mưa quá cao trung quá trình diễn ra hiện tượng ENSO. Hạn hán trong những năm trước đây được xác định là nhân tố gây nên tăng tỷ lệ tử vong do sốt rét. Có rất nhiều lý do giải thích cho mối liên hệ này. Hiện tượng thiếu dinh dưỡng có liên quan đến hạn hán có thể làm tăng tính nhạy cảm của người trước sự lây nhiễm dịch bệnh (9). Đồng thời, hạn hán cũng có thể giảm khả năng chống lại sự lây nhiễm bệnh sốt rét do sự suy giảm tính miễn dịch cộng đồng của người dân. Chính vì lẽ đó, trong những năm sau đó, số lượng người dễ mắc bệnh cũng tăng theo (10). Ngoài ra, những thay đổi trong hệ sinh thái động vật tự nhiên có thể ảnh hưởng tới độc lực học loài muỗi; số lượng muỗi thường tăng nhanh hơn nhiều so với số lượng vật chủ trong những năm khô hạn. Tình trạng khan hiếm có thể là tác nhân làm tăng tỷ lệ tử vong do dịch sốt rét trong lịch sử, chẳng hạn như hiện tượng El Nino tại Ấn Độ năm 1877 trước đây. Sau hạn hán, có rất nhiều người tử vong: nguyên nhân được dự đoán là do bệnh sốt rét khi những cơn mưa sau hạn làm tăng số lượng côn trùng do quá trình di cư và sự tập trung đông người tại các trại cứu tế (11). 6 Nhiều vùng tại Nam Mỹ cho thấy những bất thường về khí hậu có liên quan đến ENSO. Nhiều dịch bệnh nghiêm trọng tại các nước phía bắc Nam Mỹ xuất hiện chủ yếu vào năm sau El Nino (năm + 1). Năm 1983 sau khi xảy ra hiện tượng El Nino mạnh, Ecuador, Peru và Bolivia đó có xảy ra dịch sốt rét (12, 13, 14). Tại Venezuela và Colombia, dịch sốt rét tăng vào các năm sau El Nino (+1) (10, 15, 16, 17). Người ta đã tìm thấy mối liên hệ đáng lưu ý về mặt thống kê giữa El Nino và dịch sốt rét tại Colombia, Guynia, Peru và Venezuela (18). Các cơ chế thông thường lại không được hiểu một cách thấu đáo El Nino có liên quan đến hiện tượng giảm cơ chế lượng mưa cao tại hầu hết lãnh thổ Colombia cũng như hiện tượng tăng lên của nhiệt độ trung bình và độ bão hòa, đồng thời giảm lưu lượng các con sông (17). Tuy nhiên, mối liên hệ giữa bệnh sốt rét và hiện tượng ENSO lại có thể được dùng để dự đoán các năm có nguy cơ thấp hoặc cao đối với bệnh sốt rét, giúp có đủ thời gian huy động các nguồn lực để giảm thiểu tác động của dịch bệnh (15). Châu Phi cũng xuất hiện bệnh sốt rét cận xa mạc xung quanh khu vực sa mạc Sahara (chẳng hạn như Sudan) và sa mạc Kalahari (Nambia, Botswana). Đối với các khu vực này, vùng nam Châu Phi và đông Sahara cũng cho thấy các hiện tượng lượng mưa bất thường có liên quan đến ENSO. Các nghiên cứu gần đây đã tìm hiểu bằng chứng về mối liên hệ giữa hiện tượng bất thường của khí hậu và bệnh sốt rét tại Châu Phi (19, 20, 21). Hiện tượng El Nino xảy ra trong các năm 1997/98 có liên quan đến lượng mưa lớn và lụt lội tại Kenya, sau hai năm hạn hán trước đó. Từ tháng 1 đến tháng 5 năm 1998, dịch bệnh sốt rét falciparum lớn đã xuất hiện. Nghiên cứu của Brown (19) cho thấy tỷ lệ mắc bệnh xấp xỉ 40% tại thị trấn Wajir, Kenya. Ba quận khác của Kenya cho thấy tỷ lệ các ca mắc bệnh sốt rét tăng gấp sáu lần chỉ trong hai tháng đầu năm 1998 so với cùng kỳ năm 1997 (22). Dịch sốt rột cú nguồn gốc từ nạn thiếu lương thực lan rộng. Các nghiên cứu khỏc đó nhấn mạnh các đặc tính của các yếu tố phi khí hậu trong việc chứng minh dịch tễ học gần đây tại Châu Phi (23). Sự trở lại của bệnh sốt rét tại các vùng cao nguyên của Kenya trong hơn 20 năm qua đã được cho là do hiện tượng kháng thuốc chống sốt rét (24). Một nghiên cứu khác lại khụng tỡm 7 thấy mối liên hệ giữa xu hướng khí hậu và việc tính toán thời gian dịch bệnh sốt rét xuất hiện tại Kenya. Dựa trờn các số liệu về dịch bệnh và khí hậu được tính trong vòng 30 năm, nghiên cứu này kết luận “…bản thân động lực học dân số đã cho thấy những minh chứng hết sức mờ nhạt về các giai đoạn dịch bệnh” (25). Có nghiên cứu lại đưa ra các xu hướng khí tượng học không hề nổi bật tại 4 khu vực có độ cao lớn tại Đông Phi nơi phát hiện hiện tượng dịch sốt rét tăng mạnh (26). Nghiên cứu này đã sử dụng các số liệu khí hậu bình quân về mặt không gian có thể không đáng tin cậy. Mối liên hệ giữa lượng mưa, nhiệt độ và số lượng ca bệnh nhân sốt rét nằm viện sau đó 3 đến 4 tháng đã được đưa vào báo cáo gần đây (27). Bệnh sốt xuất huyết Sốt xuất huyết là một loại bệnh vi rút nguy hiểm đối với con người xuất hiện tại các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên khắp thế giới. Trong những thập niên gần đây, sốt xuất huyết đã trở thành một vấn nạn sức khỏe ở đô thị tại các nước nhiệt đới. Người ta cho rằng loại bệnh này đã lan rộng chủ yếu là do việc kiểm soát côn trùng và bệnh dịch kém hiệu quả; hạ tầng sức khỏe cộng đồng không đảm bảo; tăng trưởng dân số; đô thị hóa không kiểm soát và không có kế hoạch; và hiện tượng di cư tăng lên (28, 29). Côn trùng gây bệnh sốt xuất huyết chủ yếu là muỗi nhà, Aedes aegypti, sống trong môi trường đô thị tại vật chứa nhân tạo có nước. Sốt xuất huyết cũng có thể lây lan thông qua Aedes albopictus, loài muỗi có thể chịu được nhiệt độ thấp. Sốt xuất huyết xuất hiện theo mùa và thường liên quan tới thời tiết nóng ấm và độ ẩm cao. Có bằng chứng cho thấy rằng lượng mưa tăng tại nhiều nơi có thể ảnh hưởng tới mật độ côn trùng và nguy cơ lây truyền. Hiện tượng ENSO có thể tác động trực tiếp thông qua việc gây ra các thay đổi về thói quen dự trữ nước do sự xuống cấp của các hệ thống cấp nước thường xuyên (5). Lượng mưa cũng có thể tác động tới quá trình sinh trưởng của muỗi nhưng lại không đóng vai trò quan trọng tại cỏc vựng đô thị: Aedes aegypti sống trong các vật chứa nhỏ chẳng hạn như hốc cây thường chứa nước dù không có mưa. Giữa các năm 1970 và 1995, số lượng dịch bệnh sốt xuất huyết hàng năm tại Nam Thái Bình Dương có liên hệ chặt chẽ với Chỉ số Dao động nam (SOI) (30). Điều này là rất đáng tin cậy vì, tại khu vực này của thế giới, các giá trị có xác thực 8 cao của SOI (thể hiện các điều kiện La Nina) có liên quan đến điều kiện khí hậu nóng ẩm nhiều hơn so với mức trung bình – điều kiện lý tưởng để muỗi phát triển. Trong một nghiên cứu sau đó, Hales đã xem xét mối liên hệ giữa ENSO và các báo cáo tháng về những ca sốt xuất huyết tại 14 quốc đảo thuộc Thái Bình Dương (31). Có một mối liên hệ tích cực giữa SOI và bệnh sốt xuất huyết tại 10 quốc gia. Tại 5 trong số đó (American Samoa, Nauru, Tokelau, Wallis và Western Samoa), lại có mối liên hệ mật thiết giữa SOI và nhiệt độ và/hoặc lượng mưa tại chỗ. Trong quá trình diễn ra hiện tượng La Nina, 5 quốc gia trên thường có khí hậu nóng ẩm hơn so với điều kiện bình thường. Các kiểu thời tiết địa phương có thể làm tăng khả năng lây nhiễm tại các đảo lớn và đông dân hơn nơi mà sốt xuất huyết trở thành bệnh địa phương nhưng những người mắc bệnh lại mang mầm bệnh từ những người đến từ các đảo nhỏ hơn. Điều này cho thấy tác động của khí hậu đối với loại bệnh có liên quan đến côn trùng không nhất thiết chỉ giới hạn tại cỏc vựng vùng bị nhiễm do khí hậu thay đổi, chính vì thế các dự báo cần tính đến các yếu tố môi trường và xã hội địa phương. Một nghiờn cứu về sốt xuất huyết tại Việt Nam cho thấy, số lượng các ca nhiễm bệnh đã tăng khi có El Nino (32). Tại Thái Lan, nơi không có dấu hiệu mạnh về ENSO, lại không thấy xuất hiện mối tương quan này (25). Nhiều quốc gia Châu Á đã cho thấy mức độ bất thường của bệnh sốt xuất huyết cũng như sốt xuất huyết vào năm 1998, một số trường hợp có thể là do các hiện tượng thời tiết liên quan đến El Nino (5). Báo cáo của Gagnon cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa El Nino và dịch sốt xuất huyết tại Guyana thuộc Pháp, Indonesia, Comlombia và Suriname, những nơi có nhiệt độ cao và lượng mưa thấp trong các năm diễn ra El Nino (33). Các nghiên cứu này đã không làm rừ cỏc yếu tố nguy cơ môi trường đối với sự tăng lên của các ca nhiễm sốt xuất huyết. Các nghiên cứu mang tầm khu vực hoặc toàn cầu là cần thiết để xác định rõ liệu có hay không mối liên hệ giữa El Nino và sự thay đổi trong diễn biến bệnh sốt xuất huyết cũng như nếu có thì thông số khí hậu nào (nhiệt độ, lượng mưa, độ ẩm. mực nước biển hoặc vận tốc gió) có tác động trực tiếp. 9 Các loại dịch bệnh liên quan đến động vật gặm nhấm Loài gặm nhấm được coi là các ổ dịch bệnh cũng như là nguồn trung gian hoặc vật chủ của các loại côn trùng chân đốt chẳng hạn như bọ chét. Một số bệnh nhất định có liên quan đến động vật gặm nhấm có mối liên hệ với lũ lụt như bệnh trùng xoắn móc câu, tu-la và bệnh xuất huyết do vi rút. Một số bệnh khác có liên quan đến động vật gặm nhấm và các loại bọ bao gồm sốt xuất huyết, Lyme, bệnh viêm não có liên quan đến loài bọ (TBE) và hội chứng bệnh phổi do vi rút (HPS). Số lượng các loại động vật gặm nhấm có dấu hiệu tăng lên tại những khu vực có nhiệt độ ôn hòa sau mỗi mùa đông có độ ẩm thấp (34). Một nghiên cứu cho thấy các ca mắc sốt xuất huyết ở người tại New Mexico đã xuất hiện thường xuyên hơn trong giai đoạn đụng xuõn với lượng mưa trên trung bình (35). Các điều kiện này có thể làm tăng nguồn thức ăn cho loài gặm nhấm cũng như cải thiện môi trường sống của bọ chét. Các loại bọ chét cũng rất nhạy cảm với khí hậu. Việc lây nhiễm do vi rút chủ yếu xuất hiện do hít phải các phần tử khí từ nước tiểu của loài gặm nhấm. Sự xuất hiện của Hội chứng bệnh về hô hấp do vi rút đầu thập niên 90 tại miền nam nước Mỹ được cho là có liên quan đến những thay đổi về mật độ loài gặm nhấm tại địa phương (36). Sự khô hạn đã làm giảm số lượng các loài ký sinh tự nhiên của loài gặm nhấm; sau đó lượng mưa cao lại làm giàu nguồn thức ăn dưới dạng côn trùng và hạt mầm. Các tác động qua lại này khiến số lượng chuột tăng gấp 10 lần từ 1992 (36) đến 1993. Năm 1998, sự tăng lên số ca mắc bệnh do vi rút lại có liên quan đến sự tăng lên về số lượng loài gặm nhấm mà theo đó tương ứng với hai giai đoạn mùa đông ẩm và ấm nhẹ tại miền nam nước Mỹ gắn liền với El Nino năm 1997/98 (37, 38). Một nghiên cứu toàn diện do Engelthaler tiến hành tại Vùng tứ giác, Mỹ, đã kết luận rằng lượng mưa trên trung bình vào mùa đông và mùa xuân trong giai đoạn 1992-1993 có thể làm tăng số lượng các loài gặm nhấm và từ đó làm tăng mối liên hệ giữa loài gặm nhấm và con người cũng như lây truyền vi rút (39). Bệnh tiêu chảy Các chứng bệnh về đường ruột cho thấy sự biến đổi theo mùa và nhạy cảm với khí hậu. Tại các vùng nhiệt đới, bệnh tiêu chảy đạt đỉnh chủ yếu vào mùa mưa. Lũ lụt và hạn hán tương ứng liên quan đến nguy cơ tăng cao của bệnh tiêu chảy 10 mặc dù phần lớn dấu hiệu của hiện tượng này đều không đáng kể. Tuy nhiên, những gợi ý ở đây lại rất đáng tin cậy, do lượng mưa cao có thể đưa các phần tử ô nhiễm tới các hệ thống cấp nước, trong khi đó, hạn hán lại làm khô kiệt nguồn nước sạch khiến cho các loại bệnh liên quan đến vấn đề vệ sinh. Các nguyên nhân chính của bệnh tiêu chảy có liên quan đến hệ thống cấp nước bị ô nhiễm bao gồm: dịch tả, bào tử ẩn, vảy khuẩn tả E.coli, vi khuẩn hỡnh lờ, vi khuẩn que, thương hàn và các loại vi rút như bệnh viêm gan A. Sự bựng phỏt của bào tử ẩn, vi khuẩn hỡnh lờ, vi khuẩn que và các trung gian lây nhiễm khác cũng thể hiện mối liên hệ với hiện tượng lượng mưa cao tại các quốc gia có hệ thống cấp nước công cộng điều hòa (40, 41, 42, 43, 44, 45). Mối liên hệ giữa các tạp chất trong nước uống và các loại bệnh về tiêu hóa đã được tìm ra (46). Đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên áp dụng phương pháp chuỗi thời gian để phân tích các bệnh có liên quan đến nước. Một nghiên cứu về sự bựng phỏt cỏc loại bệnh liên quan đến nước tiến hành tại Mỹ đã cho thấy, khoảng phân nửa các loại bệnh này có liên quan chặt chẽ tới lượng mưa bất thường (41). Vị trí bựng phỏt, theo cơ sở dữ liệu của Cơ quan bảo vệ môi trường, được cho là tại lưu vực các con sông. Lượng mưa vào thỏng bựng phỏt và các tháng trước được ước tính dựa trên các ghi chép về khí hậu: đối với cỏc bựng phỏt có liên quan đến nước mặt, thì mối liên hệ này biểu hiện mạnh mẽ nhất khi lượng mưa vào cỏc thỏng cú bựng phỏt tăng lên. Việc lây nhiễm các bệnh về đường ruột có thể tăng lên do nhiệt độ cao thông qua tác động trực tiếp khi các cá thể mang bệnh tăng lên trong môi trường (47, 48. 49). Năm 1997, số lượng bệnh nhân tiêu chảy và hiện tượng mất nước tăng lên rõ rệt tại vùng hạn hán tại Lima, Peru trong thời gian diễn ra El Nino (50). Phương pháp phân tích chuỗi thời gian đối với các số liệu hàng ngày từ cơ sở y tế cho thấy tác động của nhiệt độ đối với khả năng nhiễm dịch tả với tỷ lệ nhiễm khoảng 8% với mỗi 1oC tăng lên (51). Việc phân tích các báo cáo bệnh tiêu chảy mức độ trung bình tại các quốc đảo Thái Bình Dương (1978-1986) cho thấy mối liên hệ chặt chẽ với nhiệt độ trung bình và mối liên hệ trái ngược khác với lượng nước ước tính (52). Phương pháp phân tích chuỗi thời gian các bệnh án bệnh tiêu chảy tại quốc đảo Fiji (1978-1992) 11 cho thấy tác động nổi bật về mặt thống kê đối với những thay đổi nhiệt độ hàng tháng (khoảng tỷ lệ tăng khoảng 3% các ca tiêu chảy với mỗi 1 oC tăng lên). Lượng mưa bất thường cũng liên quan đến sự tăng lên các ca nhiễm tiêu chảy (52). Nói tóm lại, rõ ràng là có bằng chứng về mối liên hệ giữa hàng loạt các loại bệnh lây nhiễm nghiêm trọng và khí hậu trên bình diện thời gian và địa lý. Điều này đúng với các bệnh có liên quan đến côn trùng, nhiều loại bệnh về đường ruột cũng như một số bệnh nhất định có liên quan đến nước. Các mối liên hệ này không hẳn đã dễ phát hiện, đặc biệt là với các phương pháp thông thường. Mối quan hệ giữa sự biến động khí hậu theo năm và các loại bệnh lây nhiễm nổi bật nhất tại những nơi biến đổi khí hậu trở nên rõ ràng cũng như tại nhóm dân số dễ bị lây nhiễm tại các nước nghèo. Các nghiên cứu khoa học quan trọng cũng nhất trí rằng El Nino có thể đưa đến những tác động phần nào tương tự như sự biến đổi khí hậu toàn cầu đối với các loại bệnh lây nhiễm (53). Tuy nhiên, theo Bản thụng cáo liên chính phủ về biến đổi khí hậu (IPCC) thì: “Cỏc nhà hoạch định chính sách cần phải nhận thức được rằng dù khả năng khoa học của chúng ta áp dụng để dự đoán và định hình những tác động đối với sức khỏe của hiện tượng biến đổi khí hậu là đương nhiên nhưng chúng ta khó mà đưa ra các quy chiếu rõ ràng và khu biệt về những tác động đối với sức khỏe…” (3). Hiện tượng nhiệt độ bất thường: Sóng nhiệt và lạnh bất thường Trong những năm gần đây, người ta ngày càng quan tâm nhiều hơn đến các nghiên cứu chuỗi thời gian về nhiệt độ và tỷ lệ tử vong. Những nghiên cứu này được coi như phương pháp tối ưu để xác định số lượng những mối liên hệ tạm thời giữa nhiệt độ xung quanh và tỷ lệ tử vong theo ngày. Tất cả các phương pháp dài hạn (chẳng hạn như vòng xoay theo mùa) đều được thay thế. Những tác động trong các ngày nắng nóng chỉ ảnh hưởng một số ngày nhất định của chuỗi tỷ lệ tử vong; ngược lại, những ngày lạnh lại có đến 2 tuần ảnh hưởng. Tại nhiều nước ôn đới, tỷ lệ tử vong vào mùa đông là 10-25%, con số này cao hơn so với mùa hè nhưng nguyên nhân của sự khác biệt này lại không được tìm hiểu một cách thấu đáo (61). 12 HỘP 5.1 Tác động của hiện tượng khí hậu bất thường đối với bệnh sốt rét tại Irian Jaya Bắt đầu từ tháng 8 năm 1997, sự tăng lên đáng kể của các ca tử vong không thể giải thích xuất hiện tại huyện cao nguyên Jayawajay. Những con số tử vong đáng báo động tăng lên chóng mặt vào tháng 9 và đạt đỉnh vào tháng 10. Có đến hơn 550 ca tử vong do các bệnh “do hạn hán” trong thời gian 10 tuần được chính thước công bố từ huyện này. Sự bùng phát xuất hiện tại các vùng đặc biệt khó khăn có địa hình núi bậc thang, nơi sinh sống của những cư dân nông nghiệp. Các bản sao microfilm và số liệu khảo sát thực địa đã khẳng định bệnh sốt rét là nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong tăng trong khoảng độ cao địa hình từ 10002000m. Sự bùng phát mạnh mẽ của bệnh sốt rét cũng như các ca tử vong có liên hệ gián tiếp tới nạn hạn hán khốc liệt và kéo dài do El Nino trong giai đoạn 1997-98 tại khu vực Á-Úc. Các ca mắc bệnh sốt rét thường rất trầm trọng do cả một khu vực rộng lớn chỉ có mức miễn dịch tự nhiên thấp trong cộng đồng cư dân vùng cao nguyên cũng như sự lây nhiễm trùng sốt rét. Bệnh dịch có thể còn trầm trọng hơn do tình trạng thiếu dinh dưỡng của người dân do nạn thiếu lương thực thiết yếu trầm trọng liên quan đến hạn hán. Được dựa trên các điều tra trước đây, người ta đã trình bày một nghiên cứu tiền dịch tễ học đối với các nguyên nhân liên quan có thể xảy ra như sau: “Bắt đầu từ cuối tháng 7 năm 1997, sự khô hạn làm phát sinh các vũng nước ứ đọng tạm thời tại các dòng suối dốc nước chảy mạnh. Điều này dẫn đến sự gia tăng nhanh chóng và đầy đủ số lượng côn trùng (Phức hợp Anophen) đồng thời kéo dài tình trạng lây nhiễm bệnh sốt rét cấp thấp tại chỗ đã được đề cập hoặc tăng mạnh gần đây. Ngoài ra, tình trạng khan hiếm nước và lương thực cũng góp phần làm tăng quá trình di chuyển nhân khẩu học mà mở rộng ra các vùng thấp có nguy cơ sốt rét cao, từ đó làm tăng sự phổ biến hiện tượng lây nhiễm ở người cũng như các nguồn nhiễm trong nhóm dân số di cư lên các vùng cao nguyên”. Nguồn:Từ nguồn tham khảo (54) 13 HỘP 5.2 Bệnh dịch tả Thường thì dịch tả được coi là bệnh lây nhiễm theo đường miệng-tiêu hóa nặng nề, nhưng hiện nay người ta ngày càng quan tâm nhiều hơn đến các nhân tố môi trường đối với dịch bệnh này. Việc phát hiện các điểm chứa nước mầm bệnh dịch tả cũng như sự tồn tại lâu dài của các cơ cấu chứa nước (ở phần màng nhầy của của tảo lục-lam và động vật thân giáp) giúp chúng ta giải thích tính đặc hữu tại một số vùng nhất định chẳng hạn như các vùng của sông tại Ganges và Bramaputra, Bangladesh (55). Công trình nghiên cứu hiện nay đã cho thấy mối liên hệ giữa tính biến đổi theo mùa của bệnh dịch tả và phiêu sinh vật (hoa tảo) và chuỗi lương thực thủy sinh. Công trình nghiên cứu Phẩy khuẩn tả 01 tại Bangladesh (1987-90) cho thấy, sự tăng lên về sống lượng loài thân giáp (sống nhờ các loài phiêu sinh vật) tại các vùng nước ven biển (55). Các phân tích số liệu về bệnh tả từ Bangladesh chỉ ra rằng tính biến đổi theo mùa của bệnh dịch tả thể hiện thành tố bình thường tần xuất nổi bật của El Nino (56, 57). Hàng loạt các bùng phát bệnh dịch tả năm 1997 tiếp ngay sau những trận mưa lớn. Các quốc gia thuộc Đông Phi bị ảnh hưởng nặng nề nhất: Các ổ dịch lớn xuất hiện ở Cộng hòa Tanzania, Kenya, Guinea Bissau, Chad và Somali (2, 58). Người ta cũng phát hiện ra dịch tả tại Peru, Nicaragua và Honduras (59, 60). Tuy nhiên, con số tổng hợp về các ca mắc dịch tả được WHO ghi nhận trong năm, trên bình diện toàn cầu và khu vực, cũng chỉ tương tự như năm 1996. Các quốc gia có số lượng người mắc dịch tả tăng trong năm 1997 cũng vẫn tiếp tục nằm trong tầm nguy hiểm trong những năm tiếp sau đó. Năm 1997, nhóm khảo sát tình hình bệnh dịch tả khu vực của WHO đã lưu ý đến những dự báo về nạn hạn hán do El Nino tại đông nam Châu Phi. Nhóm này đã tiến hành các biện pháp nhằm giúp giảm thiểu mức độ nguy hại khi dịch tả bùng phát tại Moxambique thông qua việc quản lý và chuẩn bị tốt các cơ sở chăm sóc y tế (60). Có vẻ như các cơ chế khác nhau đều nằm trong tỷ lệ tử vong do lạnh và nóng; tỷ lệ tử vong do lạnh ở các nước ôn đới chủ yếu liên quan đến sự xuất hiện của các bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp. Nhiệt độ cao có thể gây ra một số triệu trứng y học như sốc nhiệt (62). Có rất ít các ca tử vong trực tiếp do nhiệt được thông báo. Việc chịu tác động của nhiệt độ cao làm tăng tớnh đụng mỏu đồng thời sự căng thẳng do nhiệt có thể làm bựng phỏt cỏc triệu trứng như đau tim hoặc đột quỵ (63). Các nghiên cứu cho thấy, sức khỏe người già bị ảnh hưởng nặng nề bởi cơ chế 14 nhiệt độ (62, 64, 65, 66). Các nghiên cứu về thể chất ở người già nêu rõ rằng nhiệt độ thấp có liên quan đến hiện tượng tăng huyết áp và mức độ fibrinogen (67, 68). Tác động của sóng nhiệt đối với tỷ lệ tử vong Sóng nhiệt có thể gây tử vong. Vào tháng 7 năm 1995, tại Chicago, Mỹ, sóng nhiệt đã gây ra 514 ca tử vong do nhiệt (12 người/100.000 dân) và 3300 ca cấp cứu (69). Các nhà xác trở nên chật trội và thi thể phải bảo quản trong xe lạnh. Từ ngày 12 đến 20 tháng 7, nhiệt độ hàng ngày thường ở mức từ 34-40 oC với đỉnh là ngày 13 tháng 7. Số ca tử vong cao nhất rơi vào ngày 15 tháng 7 (70). Trong thời gian diễn ra sóng nhiệt, số ca tử vong cao nhất ở người già và những người có tiền sử về bệnh lý (71). Phần lớn các ca tử vong đều do các bệnh về tim mạch, não mạch và hô hấp. Tỷ lệ tử vong do sóng nhiệt thường không rõ ràng xột trờn phương diện số lượng người thiệt mạng: tỷ lệ tử vong thường diễn ra ở những người nhạy cảm vốn có khả năng tử vong trong tương lai gần. Tuy nhiên, chắc chắn một điều rằng cường độ và tần xuất sóng nhiệt tăng sẽ làm tăng số lượng các ca tử vong trong thời tiết nắng nóng. Thực tế chưa có bất kỳ một định nghĩa chuẩn mang tính quốc tế nào về sóng nhiệt. Các định nghĩa chuyên môn cần phải xác định rõ trong lĩnh vực khí tượng học. Khi ngày càng trở nên thương mại hóa, các cơ quan khí tượng học thường chú trọng phát triển việc ứng dụng thực tế các dự đoán của mình và định hướng các ứng dụng đó cho nhu cầu người dùng. Cục khí tượng Hà Lan hiện đang sử dụng định nghĩa sau để đưa ra các cảnh báo trên phương tiện truyền thông và trực tiếp tới các cơ sở y tế: Ít nhất 5 ngày có nhiệt độ tối đa trên 25 oC trong đó có ít nhất 3 ngày có nhiệt độ tối đa trên 30oC. Cơ sở của định nghĩa này là không rõ ràng. Tại Mỹ, Cơ quan khí tượng quốc gia cho rằng sẽ đưa ra thông báo tư vấn (cảnh báo sớm) khi chỉ số nhiệt độ ban ngày đạt 40.6 oC và chỉ số nhiệt độ ban đêm tối thiểu đạt 26.7oC kéo dài trong 48 giờ (72). Một số định nghĩa địa phương khác cũng được áp dụng: Tại Dallas, các nhà khảo nghiệm y tế đưa ra định nghĩa sóng nhiệt là chuỗi 3 ngày liên tiếp có nhiệt độ trên 37.8oC. Thật ngạc nhiên rằng khó có thể coi sóng nhiệt là các phản ứng khi có nhiệt độ quá cao dao động giữa các nhóm dân cư cũng như trong cùng một nhóm dân cư theo thời gian. Sóng nhiệt năm 1987 tại Athens đã gây ra 926 ca tử vong được xác định là 15 do nhiệt mặc dù con số ca tử vong được cho là phải lên đến trên 2000 (73). Đợt sóng nhiệt tiếp theo diễn ra vào năm 1998 chỉ gõy ra con số tử vong thấp hơn nhiều. Điều này cũng được theo dõi tại Chicago trong đợt sóng nhiệt năm 1995 (74). Một số ớt cỏc kết quả phân tích đưa ra đánh giá về các tác động của sóng nhiệt tại các nước đang phát triển và dấu hiệu là rất đáng kể. Đợt sóng nhiệt tại Ấn Độ vào tháng 6 năm 1998 ước tính có khoảng 2600 người tử vong trong khoảng thời gian hơn 10 tuần nhiệt độ cao (75). Tại Ores, nhiệt độ tăng lên đến 49.5oC và đã gây ra 1300 ca tử vong. Nhiệt độ cao càng được tăng lên do những sai sót trong thu hồi năng lượng ảnh hưởng tới các hệ thống làm lạnh cũng như các cơ sở y tế tại Delhi. Các nhân tố hành vi học quan trọng thường rõ nét ở một số quốc gia nhất định: tại Nhật Bản, trẻ nhỏ thường bị ảnh hưởng khi ở trong xe hơi. Không phải tất cả các ca tử vong liên quan đến nhiệt đều do các điều kiện thời tiết. Chẳng hạn, vào năm 1994 tại Mỹ, 221 ca tử vong liên quan đến nhiệt được ghi nhận, nhưng chỉ có 101 ca (46%) là do các điều kiện thời tiết xung quanh. Số còn lại là do lao lực trong quá trình hoạt động. Trong giai đoạn 1979-1994, tỷ lệ tử vong do các điều kiện thời tiết là 2.7-3.7 người trên 1 triệu dân được dẫn ra tại 4 bang có tỷ lệ cao nhất (Arizona, Arkansas, Kansas và Missouri) (72). Phần lớn các ca tử vong rơi vào nhóm người có độ tuổi trên 55. Nhìn chung, tác động đối với tỷ lệ tử vong vẫn chưa được xác định rõ ràng do tỷ lệ này từ các loại bệnh khác tăng lờn trong các giai đoạn sóng nhiệt. Điều này đúng với mọi nhóm dân số điều tra. Rooney đã ước tính số lượng người chết do nhiệt vào năm 1995 tại Anh Quốc (76). Ước tính con số tử vong cao hơn khoảng 619 ca so với dự đoán ban đầu (tăng 8.9%) thông qua việc lấy trung bình trong 31 ngày của giai đoạn này. Số ca tử vong tăng cao nằm ở tất cả các nhóm tuổi, nhưng chủ yếu là ở nhóm nữ giới và nhóm những người tử vong do các bệnh về hô hấp và vữa sơ động mạch. Một đợt sóng nhiệt diễn ra tại Bỉ vào năm 1994 cũng gây ra tỷ lệ tử vong ngoài ước tính. Con số dôi ra này một phần là do sự chuyển đổi tỷ lệ tử vong vì số ca tử vong vượt trội ở nhóm người cao tuổi do sóng nhiệt (con số này không xuất hiện trong nhóm tuổi từ 0-64) (77). Độ nhạy cảm đối với tử vong do nhiệt Các chỉ số độ nhạy cảm đối với tử vong do nóng và lạnh được điều tra bao gồm: • Tuổi tác và bệnh lý 16 • Tình trạng kinh tế xã hội • Điều kiện ăn ở • Sự phổ biến của điều hòa nhiệt độ • Thói quen (chẳng hạn như ăn mặc) Các yếu tố này tương ứng ở từng cá nhân với tư cách là các chỉ số nguy cơ tử vong hoặc bệnh tật do nhiệt, chẳng hạn như sự có mặt của điều hòa nhiệt độ trong khoảng thời gian tử vong. Các nghiên cứu ở cả hai cấp độ cá nhân và cộng đồng dân cư được tiến hành sau đợt sóng nhiệt năm 1995 tại Chicago. Semenza đã tiến hành phỏng vấn họ hàng của những người thiệt mạng trong đợt sóng nhiệt, những người sống gần khu vực xảy ra sự việc có tính đến tuổi tác và mối quan hệ láng giềng (78). Các nhân tố nguy tử vong do sóng nhiệt đã được xác định: Bệnh mãn tính; ốm liệt giường; không thể tự chăm sóc cho bản thân; bị cách ly; không có điều hòa không khí. Một phép so sánh tỷ lệ tử vong trong các đợt sóng nhiệt (1966) tại Illiois theo độ tuổi, giới tính và nhóm chủng tộc (da trắng so với cỏc nhúm khỏc) cho thấy rằng phụ nữ và người da trắng có nguy cơ cao hơn (79). Tử vong về mùa đông Tại nhiều nước ôn đới, có tồn tại sự biến đổi tỷ lệ tử vong theo mùa rõ ràng (80, 81). Tỷ lệ tử vong vào mùa đông thường cao hơn từ 10-25% so với mùa hè. Nguyên nhân chủ yếu của các ca tử vong vào mùa đông là do các bệnh về tim mạch, tai biến mạch mỏu não, tuần hoàn máu và hô hấp (82, 83). Sự bựng phỏt cỏc bệnh mùa đông hàng năm chẳng hạn như cảm cúm, vốn tác động mạnh lên tỷ lệ tử vong về mùa đông, không thực sự liên quan chặt chẽ tới nhiệt độ mùa đông hàng tháng (84). Việc thích nghi xã hội và thói quen đối với thời tiết lạnh đóng vai trò quan trọng trong việc phòng chống tử vong mùa đông tại các nước có vĩ độ cao. Sự nhạy cảm với thời tiết lạnh (được tính theo phần trăm tử vong tăng theo mỗi 1oC nhiệt độ thay đổi) thường lớn hơn tại cỏc vựng núng ấm. Tỷ lệ tử vong tăng cao trên diện rộng hơn khi nhiệt độ giảm tại cỏc vựng cú mựa đông ấm, trong nhóm dân số không có hệ thống sưởi ấm trong nhà và những người mặc quần áo không đủ ấm (85). 17 Người già (trên 75) đặc biệt nhạy cảm với hiện tượng tử vong về mùa đông, với tỷ lệ tăng hơn 30% vào mùa đông. Sự nhạy cảm này trên thực tế vẫn chưa được xem xét thấu đáo nhưng có thể nắm bắt được phần nào thông qua việc xâu chuỗi các yếu tố như độ tự cảm, hành vi và những bất lợi về mặt kinh tế xã hội. Tỷ lệ tử vong tăng hơn trong mùa đông là một vấn nạn nghiêm trọng tại Anh Quốc nơi mà đã nổ ra rất nhiều tranh cãi xoay quanh tác động của tình trạng nhà ở nghèo nàn, thiếu hụt nhiên liệu cũng như các vấn đề khác đối người già (86). Hàng loạt các nghiên cứu đã liên kết các số liệu tử vong thông thường tại cấp phường hoặc thống kê quận với các chỉ số diện hẹp về nhà ở và nghèo đói. Một nghiên cứu về tử vong do căn bệnh tim thiếu máu cục bộ tại Stockport phát hiện thấy rằng tỷ lệ tử vong về mùa đông tăng cao hơn ở nhúm cú đẳng cấp xã hội cao hơn mặc dù chưa theo dõi các dấu hiệu một cách rõ ràng (87). Một nghiên cứu khỏc trờn diện hẹp cũng cho thấy rằng hệ thống sưởi ấm gia đình không đảm bảo cũng như đời sống kinh tế nghèo nàn chính là các tiêu chí dự đoán hiệu quả nhất đối với dao động cấp xã phường ở mức tăng tỷ lệ tử vong về mùa đông tại Anh và Xứ Wales (88). Tuy nhiên, nhìn chung các nghiên cứu mới chỉ phát hiện ra mối liên hệ mờ nhạt giữa mức tăng tỷ lệ tử vong mùa đông và đúi nghèo (86). Các tác động tiềm tàng của biến đổi khí hậu đối với vấn đề tử vong do nhiệt độ Biến đổi khí hậu toàn cầu dường như đi kèm với nó là sự tăng lên về cường độ và tần xuất của các đợt sóng nhiệt cũng như việc mùa hè nóng hơn còn mùa đông thì ấm hơn (2). Tác động của hiện tượng nóng bất thường vào mùa hè đối với sức khỏe của con người càng trở nên nghiêm trọng hơn do sự tăng lên của độ ẩm. Trong vòng 25 năm qua nhiệt độ đã tăng lên đáng kể ở hầu hết các khu vực trên thế giới (xem Chương 5), một vài trong số đó IPCC cho là do bắt nguồn từ các hành động của con người. Tuy nhiên, cũng chưa hẳn tần xuất các đợt sóng nhiệt đã tăng lên dù cho một số nghiên cứu đã tiến hành phân tích các số liệu nhiệt độ hàng ngày để xác định (1). Các xu hướng được theo dõi phần lớn chứa đựng sự biến đổi theo khu vực. Gaffen và Ross đã tiến hành xem xét các số liệu trong giai đoạn 1961-1990 tại 113 trạm khí tượng tại Mỹ và rút ra kết luận rằng tần xuất theo năm của các ngày vượt quá ngưỡng nhiệt đều tăng tại hầu hết các trạm (89). 18 Các nghiên cứu mô hình hóa dự báo đã sử dụng các dự đoán khí hậu để đưa ra con số ước tính về tỷ lệ tử vong do nhiệt độ trong tương lai. Các nghiên cứu sử dụng các mô hình thống kê mang tính kinh nghiệm (dựa trên các thông số từ phép hồi quy tuyến tính từ mối quan hệ giữa tử vong và nhiệt độ) này cho thấy rằng mức giảm tỷ lệ tử vong về mùa đông cao hơn mức tăng của tỷ lệ này vào mùa hè tại các nước ôn đới (84, 90). Tuy nhiên, một số phương pháp khỏc đó chỉ ra mức tăng đáng kể hơn đối với tỷ lệ tử vong về mùa hè. Kalkstein và Green đã ước tính mức tăng tỷ lệ tử vong trong tương lai sẽ cao hơn do biến đổi khí hậu tại các thành phố của Mỹ (91). Chẳng hạn, mức tăng tỷ lệ tử vong về mùa hè bắt nguồn từ biến đổi khí hậu, xét về khí cạnh thích nghi đối với khí hậu, được ước tính vào khoảng 5001000 tại New York và 100-250 tại Detroit vào năm 2050. Hy vọng người dân sẽ thích nghi được với những biến đổi khí hậu thông qua các thay đổi về sinh lý học, thói quen và công nghệ. Điều này có xu hướng làm giảm tác động của việc tăng các đợt sóng nhiệt trong tương lai. Những thích nghi với khí hậu ban đầu về mặt sinh lý học khi môi trường nóng lên có thể chỉ mất trong một vài ngày nhưng những thay đổi về mặt hành vi thói quen và công nghệ, chẳng hạn như thay đổi môi trường hiện tại, thì phải mất nhiều năm. Trong lúc có thể dễ dàng nhận thấy mối quan hệ giữa các đợt sóng nhiệt vào mùa hè và tỷ lệ tử vong tăng lên trong thời gian ngắn thì xác định phạm vi tỷ lệ tử vong có liên quan đến mùa đông với tác nhân trực tiếp là thời tiết khắc nghiệt lại là việc là khó khăn. Những bằng chứng ít ỏi cho thấy ít nhất ở một vài quốc gia ôn đới, số ca tử vong về mùa đông giảm sẽ làm tăng con số này ở mùa hè. Tác động cụ thể đối với tỷ lệ tử vong sẽ dao động giữa các nhóm dân số. Hiện không có mối liên hệ rõ ràng nào giữa biến đổi khí hậu và những hậu quả có thể tránh được khi không có những nghiên cứu thích đáng. Thiên tai Không dễ dàng đánh giá được mức độ các ảnh hưởng của thiên tai đối với sức khỏe do các hậu quả phụ và đến sau thường không được báo cáo và công khai rõ ràng. Nói chung các thông tin về thiên tai thường được thu thập thông qua các cơ quan, tổ chức trực tiếp tham gia giảm nhẹ và tái thiết sau thiên tai. Chính vì thế, các thông tin này chỉ được thu thập để phục vụ cho các mục đích chuyên môn cụ 19 thể chứ không phải để nhập vào cơ sở dữ liệu; các số liệu chỉ được ước tính chứ không phải được tính toán trực tiếp (92). Điều này đặc biệt đúng đối với trường hợp khi xảy ra lũ lụt và bão do các con số thực về tử vong và thương tổn trực tiếp thường nhỏ hơn so với những vấn đề hậu quả phát sinh sau đó như tử vong do các loại bệnh lây nhiễm cũng các thiệt hại về kinh tế đi kèm (93, 94, 95) (xem Hộp 5.3 Cơn bão Mitch). El Nino cũng có tác động nhất định lên số người bị ảnh hưởng bởi thiên tai (96, 97). Trên bình diện thế giới, các thảm họa do hạn hán đến nhiều gấp hai lần trong, sau khi có El Nino so với các năm khác (97). Nguy cơ này chủ yếu tập trung ở Nam Châu Phi và Đông Nam Á. Tác động của El Nino đối với các thiên tai là nổi bật trên bình diện toàn cầu (96). Trong một năm diễn ra El Nino, khoảng 35 trên 1000 người bị ảnh hưởng bởi thiên tai. Theo các phân tích số liệu trong các năm từ 1963-192 thì con số này cao gấp hơn 4 lần so với các năm không có El Nino. Sự khác biệt nằm trong các nguy cơ này biểu hiện mạnh mẽ hơn nhiều ở nạn đói; dấu chân thảm họa toàn cầu của El Nino có thể dễ dàng nhận ra thông qua hậu quả của nó là nạn hạn hán. Trong các năm 1997/98, Kenya bị ảnh hưởng nặng nề bởi lũ lụt và lượng mưa tăng cao. Cả Ecuador và miền bắc Peru cũng đã trải qua nạn lụt và lở đất ở cỏc vựng dọc bờ biển gây thiệt lớn đối với hạ tầng cơ sở địa phương (98). Tại Peru, 9.5% cơ sở y tế bị phá hủy, bao gồm 2% các bệnh viện và 10% các trung tâm y tế khác (98). Với những nơi khác, Guyana, Indonesia và Papua New Guinea cũng bị ảnh hưởng nặng nề bởi nạn hạn hán. Mặc dù không phải tất cả các thiên tai trong các năm 1997/98 đều do El Nino gây ra, nhưng các ước tính về số lượng ca tử vong trên toàn cầu dao động từ 21000 (99) đến 24000 (100). Các xu hướng thảm họa thời tiết Trên toàn cầu, xu hướng tác động của thiên tai ngày càng tăng lờn. Một số phân tích của công ty tái bảo hiểm Munich Re cho thấy số lượng các đợt thiên tai đã tăng lên gấp 3 lần trong 10 năm trở lại đây so với thập niên 60 (94). Điều này chủ yếu xuất phát từ xu hướng toàn cầu ảnh hưởng tới tính nhạy cảm của dân số chứ không phải là từ những biến đổi tần xuất các tác nhân khí tượng học. 20