Tài liệu Các mô hình toán kinh tế trong ước lượng chi phí khám chữa bệnh do bảo hiểm y tế chi trả ở việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN --------------------------------- CÁC MÔ HÌNH TOÁN KINH TẾ TRONG ƯỚC LƯỢNG CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ Ở VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ NGÀNH KINH TẾ HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN --------------------------------- CÁC MÔ HÌNH TOÁN KINH TẾ TRONG ƯỚC LƯỢNG CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ Ở VIỆT NAM Chuyên ngành: Toán kinh tế Mã số: 9310101 LUẬN ÁN TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2019 i LỜI CAM KẾT Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật. Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng Luận án này do tôi thực hiện và không vi phạm yêu cầu về sự trung thực trong học thuật. Nghiên cứu sinh 2 MỤC LỤC LỜI CAM KẾT...........................................................................................................i MỤC LỤC..................................................................................................................ii CÁC THUẬT NGỮ...................................................................................................v CÁC TỪ VIẾT TẮT..................................................................................................v DANH MỤC BẢNG................................................................................................ vii DANH MỤC HÌNH.................................................................................................. ix MỞ ĐẦU.....................................................................................................................1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU.................9 1.1. Cơ sở lý luận....................................................................................................9 1.1.1. Các khái niệm và lịch sử phát triển của bảo hiểm......................................9 1.1.2. Các loại hình bảo hiểm.............................................................................11 1.1.3. Các đặc trưng của bảo hiểm..................................................................... 13 1.1.4. Định phí và dự phòng bảo hiểm............................................................... 15 1.1.5. Bảo hiểm y tế............................................................................................16 1.2. Tổng quan các mô hình ước lượng, dự báo chi phí KCB.........................18 1.2.1. Các mô hình dự báo chi phí khám, chữa bệnh......................................... 18 1.2.2. Các mô hình hồi quy ước lượng chi phí khám, chữa bệnh...................... 21 1.2.3. Các mô hình tổn thất ước lượng chi phí khám, chữa bệnh...................... 24 1.2.4. Các mô hình ước lượng chi phí khám chữa bệnh được áp dụng ở Việt Nam 27 Kết luận chương 1....................................................................................................28 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................30 2.1. Mô hình rủi ro nhóm trong ước lượng chi phí khám chữa bệnh.............30 2.1.1. Mô hình hóa số lượt KCB........................................................................31 2.1.2. Mô hình hóa chi phí KCB theo lượt.........................................................32 2.2. Phương pháp ước lượng...............................................................................33 2.2.1. Phương pháp tần suất............................................................................... 33 2.2.2. Phương pháp Bayes..................................................................................34 2.3. Phương pháp kiểm định lựa chọn mô hình................................................ 38 2.3.1. Kiểm định Kolmogorov – Smirnov.......................................................... 38 2.3.2. Kiểm định Anderson – Darling................................................................ 39 2.3.3. Kiểm định Khi bình phương.....................................................................39 3 2.3.4. Các tiêu chí so sánh.................................................................................. 40 2.4. Phương pháp mô phỏng ngẫu nhiên........................................................... 41 2.4.1. Mô phỏng biến ngẫu nhiên rời rạc........................................................... 41 2.4.2. Mô phỏng biến ngẫu nhiên liên tục..........................................................41 2.4.3. Mô phỏng tổng chi phí theo mô hình rủi ro nhóm................................... 43 2.5. Độ đo rủi ro và ứng dụng............................................................................. 43 2.5.1. Độ đo rủi ro dùng để tính phí (Premium – based risque measures)........44 2.5.2. Độ đo rủi ro dùng để tính vốn kinh tế (Capital – based risque measure).....44 Kết luận chương 2....................................................................................................46 CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG VỀ THAM GIA VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM.....................47 3.1. Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam............................................................................47 3.1.1. Một số khái niệm......................................................................................47 3.1.2. Quá trình ra đời và phát triển của Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam................48 3.1.3. Quỹ Bảo hiểm Y tế...................................................................................50 3.2. Thực trạng tham gia Bảo hiểm Y tế............................................................51 3.3. Thực trạng sử dụng Bảo hiểm Y tế trong khám, chữa bệnh....................55 3.4. Tình hình KCB BHYT TP HCM giai đoạn 2014 - 2016........................... 60 3.4.1. Số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế...................................................61 3.4.2. Chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế.................................................. 66 Kết luận chương 3....................................................................................................71 CHƯƠNG 4: SỬ DỤNG MÔ HÌNH RỦI RO NHÓM ƯỚC LƯỢNG CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM: NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH..................................................73 4.1. Kiểm định lựa chọn mô hình phù hợp đối với từng nhóm....................... 75 4.1.1. Mô hình cho số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế..............................75 4.1.2. Mô hình cho chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế..............................78 4.2. Ước lượng tham số cho các mô hình........................................................... 82 4.2.1. Ước lượng tham số mô hình số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế...83 4.2.2. Ước lượng tham số cho mô hình chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế ... 84 4.3. Mô phỏng tổng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế và đánh giá sai số của ước lượng....................................................................................................... 86 4.3.1. Mô phỏng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo mô hình rủi ro nhóm 86 4.3.2. Đánh giá sai số của ước lượng................................................................. 88 4 4.3.3. Ước lượng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đầu người cho năm 2017............................................................................................................90 4.4. Dự báo số người tham gia Bảo hiểm Y tế và ước lượng tổng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế.....................................................................................92 4.4.1. Số người tham gia Bảo hiểm Y tế............................................................ 92 4.4.2. Ước lượng tổng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế.........................94 4.5. Tính toán các độ đo rủi ro và ứng dụng..................................................... 95 4.5.1. Độ đo rủi ro dùng để tính phí................................................................... 95 4.5.2. Độ đo rủi ro dùng để tính vốn kinh tế...................................................... 97 Kết luận chương 4....................................................................................................98 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ......................................................................... 99 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN......................................................................................................103 TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................104 PHỤ LỤC............................................................................................................... 112 5 CÁC THUẬT NGỮ Tiếng Anh Tiếng Việt Collective risk model Mô hình rủi ro nhóm Conditional Tail Expectation Kỳ vọng đuôi có điều kiện Economic capital Vốn kinh tế Individual risk model Mô hình rủi ro đơn Insurance premium Phí bảo hiểm Loss model Mô hình tổn thất Pure premium Phí thuần Value at Risk Giá trị rủi ro VaR Regression Model Mô hình hồi quy Exponential Conditional Mean Trung bình mũ có điều kiện Machine Learning Algorithm Thuật toán học máy Nonlinear Least Squares Bình phương nhỏ nhất phi tuyến Quasi Maximum Likelihood Tựa hợp lý tối đa Generalised Method of Momments Phương pháp mô men tổng quát Generalised Linear Model Mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát Generalised Additive Model Mô hình cộng tổng quát Machine Learning Algorithm Thuật toán học máy Classification And Regression Trees Mô hình cây hồi quy và phân loại Random Forest Regression Hồi quy rừng ngẫu nhiên Premium – based risque measure Độ đo rủi ro dùng để tính phí Capital – based risque measure Độ đo rủi ro dùng để tính vốn kinh tế Posterior distribution Phân phối xác suất hậu nghiệm Prior distribution Phân phối xác suất tiên nghiệm CÁC TỪ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám, chữa bệnh USAID/HFG USAID/Health and Finance Governance (Dự án Tài chính và Quản trị Y tế của USAID) VHLSS Vietnam Household Living Standard Survey (Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam) 7 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Bảng phân phối xác suất cho số lượt KCB...............................................31 Bảng 2.2. Bảng phân phối xác cho chi phí KCB theo lượt.......................................32 Bảng 2.3. Ước lượng hợp lý tối đa cho một số phân phối........................................33 Bảng 2.4. Các phân phối liên hợp và hàm hợp lý tương ứng....................................37 Bảng 2.5. Các loại phí bảo hiểm................................................................................44 Bảng 3.1. Nhóm đối tượng tham gia BHYT và tỷ lệ đóng.......................................51 Bảng 3.2. Tỷ lệ tham gia BHYT theo các nhóm đặc trưng.......................................54 Bảng 3.3. Tần suất sử dụng BHYT của theo các loại KCB, 2014............................56 Bảng 3.4. Số lượt khám, tổng chi và chi phí trung bình KCB của NCT..................58 Bảng 3.5. Năm nhóm bệnh phổ biến nhất của NCT theo số lượt KCB....................59 Bảng 3.6. Năm nhóm bệnh phổ biến nhất của NCT theo chi phí KCB....................60 Bảng 3.7. Số lượt KCB BHYT của người trên 95 tuổi so với các nhóm tuổi khác 64 Bảng 3.8. Chi phí KCB theo nhóm bệnh so với tổng chi phí....................................70 Bảng 4.1. Một số thống kê cơ bản của chuỗi dữ liệu về số lượt KCB......................75 Bảng 4.2. Kết quả kiểm định Khi bình phương.........................................................77 Bảng 4.3. Kết quả kiểm định Khi bình phương theo thời gian.................................77 Bảng 4.4. Số các nhóm đối tượng có số lượt KCB thỏa mãn các phân phối tương ứng theo năm.............................................................................................................78 Bảng 4.5. Một số thống kê cơ bản của chuỗi dữ liệu chi phí KCB BHYT..............78 Bảng 4.6. Thống kê kiểm định các phân phối...........................................................81 Bảng 4.7. Kết quả kiểm định Kolmogorop – Smirnov của nhóm theo thời gian ...81 Bảng 4.8. Số các nhóm đối tượng có chi phí KCB thỏa mãn các phân phối tương ứng theo thời gian......................................................................................................82 Bảng 4.9. Ước lượng hợp lý tối đa của tham số trong phân phối Poisson................83 Bảng 4.10. Các tham số ước lượng của phân phối tiên nghiệm và hậu nghiệm của Θ trong phân phối Poisson............................................................................................84 Bảng 4.11. Ước lượng hợp lý tối đa của tham số trong phân phối Lognormal 85 Bảng 4.12. Các tham số ước lượng của phân phối tiên nghiệm và hậu nghiệm của Θ trong phân phối Lognormal.......................................................................................86 Bảng 4.13. Sai số ước lượng của một nhóm đối tượng.............................................89 Bảng 4.14. Số nhóm đối tượng có mô hình phù hợp.................................................89 Bảng 4.15. Thống kê chi phí đầu người KCB BHYT mô phỏng được.....................90 Bảng 4.16. Bảng dự báo dân số theo giới tính và theo tuổi của GSO.......................93 Bảng 4.17. Tỷ lệ tham gia BHYT TP. Hồ Chí Minh năm 2016 theo nhóm tuổi...93 Bảng 4.18. Tỷ lệ tham gia BHYT TP. Hồ Chí Minh năm 2017 theo nhóm tuổi......93 Bảng 4.19. Dự báo số người tham gia BHYT, năm 2017.........................................94 Bảng 4.20. Thống kê cơ bản của tổng chi phí KCB BHYT tại TP. Hồ Chí Minh được mô phỏng cho năm 2017..................................................................................94 Bảng 4.21. Một số tham số của mức chi phí KCB BHYT theo đầu người..............96 Bảng 4.22. Một số độ đo rủi ro cho chi phí KCB BHYT theo đầu người................97 9 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Khung nghiên cứu cho mô hình ước lượng chi phí KCB..............................3 Hình 3.1. Bảo hiểm y tế Việt Nam – Các dấu mốc quan trọng................................49 Hình 3.2. Lộ trình bao phủ các đối tượng tham gia BHYT, 1992-2014..................50 Hình 3.3. Dân số và tham gia BHYT qua các năm 2008-2016................................52 Hình 3.4. Tỷ lệ tham gia BHYT qua các năm 2008-2016........................................52 Hình 3.5. Tỷ lệ tham gia BHYT theo nhóm tuổi, 2006 – 2016................................53 Hình 3.6. Tần suất KCB nội trú và ngoại trú qua các năm 2008-2016....................55 Hình 3.7. Chi phí KCB trung bình qua các năm 2008-2016....................................56 Hình 3.8. Số lượt KCB và tổng chi phí KCB của NCT và người không cao tuổi ..57 Hình 3.9. Chi phí trung bình một lượt KCB của NCT và người không cao tuổi.....57 Hình 3.10. Số lượt KCB BHYT trung bình qua các năm 2014 - 2016....................61 Hình 3.11. Số lượt KCB BHYT trung bình qua các năm 2014 - 2016....................62 Hình 3.12. Số lượt KCB BHYT trung bình theo giới tính qua các năm 2014 - 2016. .62 Hình 3.13. Số lượt KCB BHYT trung bình theo nhóm tuổi, 2014 - 2016...............63 Hình 3.14. Số lượt KCB BHYT trung bình theo tuổi, 2014 – 2016.........................63 Hình 3.15. Số lượt KCB BHYT trung bình theo tuổi, 2014 – 2016.........................64 Hình 3.16. Số lượt KCB BHYT trung bình theo loại KCB, 2014 - 2016................65 Hình 3.17. Số lượt KCB BHYT trung bình theo tuyến KCB, 2014 - 2016.............65 Hình 3.18. Số lượt KCB BHYT trung bình theo nhóm bệnh, 2014 - 2016..............66 Hình 3.19. Chi phí KCB trung bình, 2014-2016......................................................67 Hình 3.20. Chi phí KCB trung bình theo giới tính, 2014-2016................................67 Hình 3.21. Chi phí KCB trung bình theo nhóm tuổi, 2014-2016.............................68 Hình 3.22. Chi phí KCB trung bình theo loại KCB, 2014-2016..............................68 Hình 3.23. Chi phí KCB trung bình theo tuyến KCB, 2014-2016...........................69 Hình 3.24. Chi phí KCB trung bình theo nhóm bệnh, 2014-2016...........................69 Hình 4.1. Phân phối tần suất của số lượt KCB.........................................................76 Hình 4.2. Miền hệ số nhọn và bất đối xứng..............................................................76 Hình 4.3. Hàm mật độ và phân phối xác suất thực nghiệm......................................79 Hình 4.4. Miền hệ số nhọn và bất đối xứng..............................................................80 Hình 4.5. Hàm mật độ xác suất thực nghiệm và lý thuyết........................................80 Hình 4.6. Đồ thị hàm mật độ xác suất thực tế và mô phỏng của chi phí KCB BHYT ..88 Hình 4.7. Đồ thị hàm mật độ xác suất của chi phí đầu người KCB BHYT được mô phỏng cho năm 2017.................................................................................................91 Hình 4.8. Đồ thị hàm mật độ xác suất thực nghiệm chi phí đầu người KCB BHYT, năm 2017...................................................................................................................92 Hình 4.9. Đồ thị hàm mật độ xác suất của tổng chi phí KCB BHYT mô phỏng cho năm 2017...................................................................................................................95 1 MỞ ĐẦU 1. Sự cần thiết của đề tài nghiên cứu Sau hơn 30 năm thực hiện công cuộc Đổi mới, Việt Nam đã vươn lên từ một trong những nước nghèo nhất vào đầu những năm 1980 để trở thành quốc gia có thu nhập trung bình thấp từ năm 2008. Tốc độ tăng trưởng kinh tế trung bình gần 7% giai đoạn 1990 - 2018 đã tăng thu nhập bình quân đầu người theo giá hiện hành lên hơn 20 lần và đạt khoảng 2.800 đô la Mỹ vào năm 2018 (Tổng cục Thống kê, Nhiều năm). Cùng với thành tựu trong lĩnh vực kinh tế, hệ thống y tế cũng phát triển với những tiến bộ quan trọng như số lượng đơn vị cung cấp dịch vụ y tế, đặc biệt ở tuyến cơ sở, đã tăng lên nhanh chóng và chất lượng ngày càng được cải thiện. Tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh và trẻ em giảm và tuổi thọ trung bình dân số ngày càng cải thiện. Theo Báo cáo Các chỉ số phát triển thế giới (WDI) năm 2016 của Ngân hàng Thế giới (2017), chi tiêu y tế bình quân đầu người của Việt Nam theo giá hiện hành vào năm 2015 là 142,4 đô la Mỹ - bằng 3,9 lần so với năm 2005 và 1,8 lần so với năm 2010. Để đáp ứng tốt hơn nhu cầu khám, chữa bệnh (KCB) cũng như giảm chi tiêu y tế đối với mọi người dân, Việt Nam đã áp dụng hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) từ năm 1992. Tính đến hết năm 2018, khoảng 85% tổng dân số (tương đương với gần 78 triệu người) đã tham gia BHYT. Tỷ lệ này có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây khi Việt Nam đặt mục tiêu BHYT toàn dân vào năm 2020. Cũng theo Báo cáo Các chỉ số phát triển thế giới, tỷ lệ chi tiêu tiền túi (tính bằng chi tiêu tiền túi so với tổng chi tiêu KCB) giảm từ 68% vào năm 2005 xuống 47% vào năm 2010 và xuống 36,7% vào năm 2015. Một trong những yếu tố quan trọng làm giảm chi tiêu tiền túi của người dân trong KCB là việc BHYT ngày càng đóng vai trò quan trọng hơn trong việc giảm gánh nặng chi trả KCB cho người dân (Bộ Y tế và nhóm tác giả y tế, 2011). Tính toán gần đây cho thấy, tính trung bình, BHYT bao phủ khoảng 80-85% tổng chi phí KCB nội trú và ngoại trú ở Việt Nam, đặc biệt là cho những nhóm NCT – nhóm với rủi ro sức khoẻ cao và tần suất và chi phí khám, chữa bệnh lớn (Long và cộng sự, 2016; Kelly và cộng sự, 2016). Tuy vậy, một vấn đề phát sinh trong KCB bằng BHYT ở Việt Nam là có sự gia tăng đột biến về chi phí trong một vài năm gần đây. Ngay cả khi không tính tới các điều chỉnh chính sách có liên quan trực tiếp tới việc thay đổi giá dịch vụ (như Thông tư 37/2015 ngày 29/10/2015 của Bộ Y tế về quy định giá viện phí) thì tổng chi phí do BHYT chi trả vẫn tăng tới 15-20%/năm. Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng việc sử dụng và chi tiêu chưa có hiệu quả cho thuốc và dịch vụ kỹ thuật là nguyên nhân chính dẫn tới việc gia tăng lớn về chi phí (Kelly và cộng sự, 2016). Mục tiêu cải cách BHYT thực chất là nhằm cung cấp dịch vụ tốt hơn cho người bệnh nhưng đồng thời kiểm soát được chi phí hợp lý và giảm tối đa tiền túi của người dân trong KCB. Do đó, việc ước lượng một cách tốt nhất chi phí KCB mà BHYT phải chi trả trong những năm tới đóng vai trò cấp thiết trong việc cân đối, đảm bảo cho quỹ BHYT hoạt động một cách bền vững. Đặc biệt, trong bối cảnh cấu trúc của việc chi trả cho KCB thay đổi khá nhanh do dân số đang già hóa, xu hướng bệnh tật chuyển từ các bệnh lây nhiễm sang không lây nhiễm và mạn tính, mức chi phí KCB khác nhau giữa các tuyến kỹ thuật KCB (trung ương, tỉnh, huyện, xã)... thì càng cần phải sử dụng những cách tiếp cận ước lượng chi phí KCB có tính đến các thay đổi này sau khi đã loại bỏ các yếu tố nhiễu. Cho tới nay đã có một số phân tích về chi phí KCB (ví dụ, Long và cộng sự, 2016; Kelly và cộng sự, 2016...) cũng như ước lượng và dự báo chi phí KCB do Quỹ BHYT chi trả (ví dụ, BHXH Việt Nam & InWent, 2012; Kelly và cộng sự, 2018). Tuy nhiên, theo hiểu biết tốt nhất của NCS thì chưa có một nghiên cứu nào áp dụng các mô hình toán để ước lượng chi phí KCB có tính đến các thay đổi về cấu trúc chi trả của BHYT. Không có những mô hình ước lượng tin cậy thì rất khó có những dự báo phù hợp với những thay đổi về nhân khẩu, kinh tế-xã hội, xu hướng bệnh tật cũng như thay đổi trong chính sách KCB bằng BHYT. Xuất phát từ những vấn đề có cả tính thực tiễn chính sách và hàn lâm này, NCS thực hiện Luận án “Các mô hình toán kinh tế trong ước lượng chi phí khám chữa bệnh do Bảo hiểm y tế chi trả ở Việt Nam” nhằm đóng góp cả lý luận và thực tiễn về việc ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả. 2. Mục tiêu nghiên cứu 2.1. Mục tiêu chung Mục tiêu nghiên cứu chung của Luận án là kiểm định và lựa chọn mô hình toán kinh tế phù hợp để ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả ở Việt Nam để từ đó đưa ra các gợi ý chính sách đối với việc dự phòng quỹ BHYT ở Việt Nam. 2.2. Mục tiêu cụ thể Để thực hiện được mục tiêu chung ở trên, Luận án có các mục tiêu cụ thể theo các câu hỏi nghiên cứu sau đây: (1) Để ước lượng chi phí KCB, cho đến nay các nghiên cứu đã sử dụng các mô hình toán kinh tế nào? (2) Với dữ liệu KCB do BHYT chi trả ở Việt Nam trong giai đoạn 2014 – 2016 thì lớp mô hình toán kinh tế nào là phù hợp để ước lượng chi phí KCB BHYT? (3) Với các mô hình toán kinh tế phù hợp, việc ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả ở VN cho kết quả thế nào? 3. Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu của Luận án là các mô hình toán kinh tế ước lượng chi phí KCB. - Phạm vi nghiên cứu của Luận án bao gồm các chi phí KCB do BHYT chi trả tại TP. Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2014 – 2016. Với tổng mức chi phí KCB do BHYT chi trả chiếm gần 20% cả nước, TP. Hồ Chí Minh được chọn như một trường hợp nghiên cứu điển hình của phương pháp mô hình hóa trong Luận án. Các địa phương khác hay cả nước cũng có thể áp dụng các quy trình của phương pháp mô hình hóa này. 4. Phương pháp nghiên cứu 4.1. Khung phân tích Để ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả, Luận án sẽ sử dụng khung phân tích như trong Hình 1 dưới đây. Cho từng cấu phần, Mục 4.2 dưới đây sẽ trình bày chi tiết việc thực hiện. Dân số Sử dụng BHYT Số lượt KCB Chi phí KCB Tham gia BHYT Tổng chi BHYT Hình 1. Khung nghiên cứu cho mô hình ước lượng chi phí KCB Nguồn: Tác giả điều chỉnh từ Cichon (1999) Từ dữ liệu dự báo dân số của Tổng cục Thống kê (theo tuổi và giới tính) và dữ liệu về tỷ lệ bao phủ BHYT (theo nhóm tuổi) sẽ tính được số người tham gia BHYT theo từng năm (theo tuổi và giới tính). Sử dụng dữ liệu KCB BHYT (theo tuổi và giới tính cùng một số yếu tố phi nhân khẩu khác như số lượt KCB, chi phí KCB...) với việc áp dụng mô hình rủi ro nhóm sẽ ước lượng được chi phí KCB BHYT của một người trong năm (theo tuổi, giới tính và một số dấu hiệu phi nhân khẩu). Nhân số người tham gia BHYT và chi phí ước lượng theo đầu người theo từng nhóm đặc trưng (như tuổi, giới...) rồi cộng lại sẽ thu được tổng chi phí KCB BHYT chi trả trong năm. 4.2. Mô hình nghiên cứu và phương pháp ước lượng Luận án sẽ sử dụng mô hình rủi ro nhóm để ước lượng và dự báo chi phí KCB do BHYT chi trả. Dân số và những người tham gia BHYT được chia thành các nhóm đối tượng dựa vào các yếu tố nhân khẩu, gồm có giới tính (nam, nữ) và tuổi (có 81 nhóm tuổi được xét là từng tuổi từ 0 đến 79 và nhóm từ 80 tuổi trở lên). Trong những người sử dụng các dịch vụ KCB do BHYT chi trả, ngoài việc được phân chia theo các yếu tố nhân khẩu như đã nêu, họ còn được chia theo các yếu tố phi nhân khẩu như loại KCB (nội trú, ngoại trú), tuyến kỹ thuật KCB (trung ương, tỉnh, huyện) và nhóm bệnh (11 nhóm theo phân loại nhóm bệnh quốc tế ICD). Như vậy, tổng cộng có 10.692 nhóm đối tượng được phân chia để nghiên cứu. Đối với mỗi nhóm đối tượng i nào đó, Luận án giả định rằng tất cả các cá nhân trong nhóm đều có cùng đặc điểm nên cùng đối mặt với rủi ro như nhau và vì thế mà chi phí KCB sẽ giống nhau. Mức chi phí này được mô hình hóa bởi mô hình rủi ro nhóm, có dạng: i i i Si = X1 + X2 + ⋯ + XNi , trong đó Ni là số lượt KCB trong năm của một người trong nhóm i, Si = 0 nếu Ni = 0, i là chi phí của lượt KCB thứ j trong năm của đối tượng thuộc nhóm i. và Tổng chi phí KCB BHYT của cả nhóm đối tượng i nào đó, kí hiệu TCi được tính Xj bằng công thức: TCi = ni ∗ Si, trong đó ni là số người tham gia BHYT thuộc nhóm i, được tính toán từ dữ liệu dự báo dân số và tỷ lệ bao phủ BHYT dự kiến. Tổng chi phí KCB BHYT của tất cả các nhóm được tính bằng cách cộng tất cả tổng chi phí KCB của từng nhóm, đó là: 10.692 TC = ) TCi i=1 Như vậy, để ước lượng được tổng chi phí KCB BHYT cho tất cả các nhóm, Luận án chia thành hai phần riêng biệt: i) ước lượng chi phí KCB BHYT theo mô hình rủi ro nhóm cho một người trong nhóm i ( i = 1, … , 10.692) dựa vào dữ liệu KCB BHYT; và ii) ước tính số người tham gia BHYT trong từng nhóm dựa vào các dữ liệu dự báo dân số và tỷ lệ tham gia BHYT. Luận án sử dụng mô hình xác suất để ước lượng chi phí KCB BHYT, tức là mức chi phí được ước lượng dưới dạng các giá trị thực nghiệm của một biến ngẫu nhiên. Từ phân phối xác suất thực nghiệm của biến chi phí có thể tính được các tham số đặc trưng của chi phí và từ đó suy ra được những tham số phục vụ cho việc ra quyết định. Yếu tố ngẫu nhiên của tổng chi phí KCB BHYT được Luận án khai thác từ chi phí KCB BHYT của từng người trong từng nhóm Si theo mô hình rủi ro nhóm. Phân phối xác suất của Si sẽ là phân phối dạng phức vì nó phụi thuộc đồng thời vào phân phối xác suất của số lượt KCB BHYT (Ni) và chi phí X ) của lượt KCB BHYT thứ j. Các phân phối xác suất của Ni có thể kể đến là Poisson, Nhị thức i (Binomial), Nhị thức âm (Negative Binomial)..., trong khi đó các X lại có thể có các j phân phối như Mũ, i Log-normal, Gamma, Pareto, Weibull... Các phân phối xác suất của và Ni cũng như j Xj các tham số tương ứng sẽ được kiểm định và ước lượng dựa vào dữ liệu KCB BHYT của từng nhóm đối tượng. Các phương pháp kiểm định có thể kể đến là Kolmogorov – Smirnov, Anderson – Darling, Khi bình phương. Trong ước lượng các tham số của phân phối, với các ưu điểm vượt trội, phương pháp Bayes sẽ được sử dụng thay vì phương pháp ước lượng theo tần suất thông thường. Cuối cùng, từ các phân phối được lựa chọn cùng các tham số ước lượng được theo phương pháp Bayes, Luận án mô phỏng được các mức chi phí Si bằng phương pháp mô phỏng Monte-Carlo. Kết quả nhận được từ các mô phỏng là chi phí KCB BHYT dưới dạng phân phối xác suất thực nghiệm. Dựa vào phân phối xác suất của chi phí sẽ ước lượng được mức phí trung bình, độ ổn định của chi phí hay các độ đo rủi ro khác nhằm tính toán mức phí thu, mức dự phòng hay một số tham số trong việc quản lý quỹ BHYT. 5. Dữ liệu và phương pháp xử lý dữ liệu Luận án sử dụng bộ dữ liệu của Cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXHVN) cung cấp cho Bộ Y tế với sự hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật của Tổ chức USAID thông qua Dự án Quản trị và Tài chính Y tế (HFG). Thông tin cụ thể về bộ dữ liệu này được mô tả như dưới đây. Bên cạnh đó, Luận án cũng sử dụng dữ liệu thống kê cấp tỉnh của BHXHVN về số người và tỷ lệ dân số tham gia BHYT hàng năm. Số liệu dự báo dân số Việt Nam của Tổng cục Thống kê (2016) cho giai đoạn 2014-2049 cũng được sử dụng làm cơ sở dữ liệu dân số những năm tới. 5.1. Dữ liệu 5.1.1. Dữ liệu dự báo dân số của Tổng cục Thống kê Luận án sẽ sử dụng dữ liệu dự báo dân số trong giai đoạn 2014-2049 của Tổng cục Thống kê (TCTK, 2016). Dự báo dân số này được thực hiện với giả định mức sinh trung bình. Kết quả được thể hiện cho từng năm theo từng tuổi (từ 0 đến 79 và từ 80 trở lên) và theo giới tính (nam và nữ). 5.1.2. Dữ liệu thẻ và sử dụng thẻ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam Đây là dữ liệu thống kê hàng năm về số người tham gia, tỷ lệ tham gia và tình hình sử dụng thẻ BHYT của BHXHVN. 5.1.3. Dữ liệu khám, chữa bệnh do Bảo hiểm y tế chi trả Đây là bộ dữ liệu do BHXHVN cung cấp cho Bộ Y tế với sự hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật của Tổ chức USAID thông qua Dự án Quản trị và Tài chính Y tế (HFG) (Bộ Y tế và HFG, 2015). Mục tiêu của việc thu thập dữ liệu là đánh giá và phân tích thống kê tình hình KCB do BHYT chi trả phân chia theo các loại KCB (nội trú và ngoại trú) được cung cấp ở các cơ sở y tế (bệnh viện, trung tâm y tế, trạm y tế) ở bốn tuyến kỹ thuật (trung ương, tỉnh/thành phố, huyện/quận và xã/phường). Dữ liệu được sử dụng trong Luận án này là dữ liệu thống kê KCB do BHYT chi trả của TP. Hồ Chí Minh giai đoạn 2014 – 2016. Dữ liệu được phân theo loại hình KCB (ngoại trú và nội trú, tương ứng với các biểu mẫu 79b và 80b được Cơ quan BHXH Việt Nam quy định). Các trường dữ liệu cho biết thông tin về người bệnh như ngày sinh, giới tính, mã thẻ, nơi KCB, loại bệnh, các loại chi phí cho cả đợt KCB đó và phần chi phí do BHYT chi trả. Mỗi bản ghi tương ứng với một lượt KCB của một bệnh nhân nào đó trong năm. Dựa vào bộ dữ liệu này, NCS đã phân chia người bệnh thành nhiều nhóm dựa vào các thuộc tính khác nhau, cụ thể là theo giới tính, tuổi/nhóm tuổi, loại KCB (nội trú, ngoại trú) và tuyến kỹ thuật KCB (trung ương, tỉnh, huyện)1. Mã thẻ BHYT cho phép phân biệt từng cá nhân người bệnh nên giúp tính được số lượt KCB của mỗi người bệnh trong năm. 5.2. Phương pháp xử lý dữ liệu  Sử dụng các phần mềm xử lý số liệu phù hợp (Stata, SPSS, MSExcel...) để có kết quả theo biểu mẫu yêu cầu đầu vào tính toán và để chạy các mô hình lựa chọn;  Sử dụng các phần mềm phù hợp (Matlab, R...) để ước lượng, kiểm định và viết các chương trình mô phỏng. 6. Các kết quả nghiên cứu dự kiến 6.1. Các kết quả chính dự kiến của luận án sẽ bao gồm  Tổng hợp được các mô hình toán kinh tế trong ước lượng và dự báo chi phí KCB; 1 Do dữ liệu về chi phí KCB do BHYT chi trả ở các cơ sở y tế xã/phường tại TP. Hồ Chí Minh không được trình bày ở dạng 79b và 80b nên Luận án chỉ tập trung phân tích chi phí tại các cơ sở y tế của ba tuyến kỹ thuật là trung ương, tỉnh và huyện  Lựa chọn các mô hình phù hợp cho số liệu KCB BHYT ở TP. Hồ Chí Minh trong các năm 2014 - 2016;  Đưa ra dự báo về chi phí KCB do BHYT chi trả trong ngắn hạn ở TP. Hồ Chí Minh để từ đó tính toán một số các tham số đặc trưng hỗ trợ việc ra quyết định về chính sách liên quan đến quỹ BHYT. 6.2. Đóng góp mới, điểm mạnh và điểm hạn chế của luận án  Đóng góp mới: Về mặt lý luận, Luận án đánh giá được sự phù hợp của hệ thống mô hình đối với một quốc gia đang phát triển có nhiều đặc điểm riêng biệt của hệ thống BHYT như Việt Nam. Về mặt thực tiễn, đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam có sử dụng các phương pháp tính toán mới nhất cho bối cảnh Việt Nam nhằm đưa ra các chính sách hiệu quả hơn cho hệ thống BHYT. Việc ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả giúp đưa ra các phương pháp dự phòng rủi ro cho quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Ngoài ra, Luận án cũng đưa ra góc nhìn về tiếp cận và sử dụng dữ liệu hiện có với việc nhấn mạnh rằng để có được ước lượng tốt thì cần phải có hệ thống cơ sở dữ liệu đầy đủ về tình trạng sức khỏe, hành vi KCB của người dân.  Điểm mạnh: Nghiên cứu áp dụng phương pháp mô hình toán kinh tế trong ước lượng và dự báo chi phí KCB do BHYT chi trả ở Việt Nam nên ngay cả với cùng một bộ dữ liệu thì Luận án cũng cung cấp các kết quả chặt chẽ, logic hơn về mặt thống kê và toán học so với các nghiên cứu hiện có. Đặc biệt, Luận án áp dụng phương pháp tiếp cận ngẫu nhiên trong ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả nên kết quả ước lượng là phân phối xác suất của chi phí KCB và vì thế mà có thể đưa ra nhiều kết quả liên quan đến việc ra quyết định về mặt chính sách.  Điểm hạn chế: Do sự thiếu hụt về số liệu mà Luận án chưa áp dụng được các mô hình hồi quy trong ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả ở Việt Nam. Cụ thể là không có số liệu về các biến giải thích (như các đặc điểm cá nhân của người bệnh về giáo dục, việc làm... cũng như đặc điểm hộ gia đình về tình trạng nghèo, đặc điểm của chủ hộ...) có tính quyết định tới việc tham gia BHYT và sử dụng các dịch vụ KCB do BHYT chi trả. Hơn nữa, số liệu theo thời gian không đầy đủ nên mô hình chuỗi thời gian hay số liệu mảng là không khả thi. 7. Cấu trúc luận án Ngoài phần mở đầu và kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, Luận án gồm có bốn chương chính như sau: Chương 1: Cơ sở lý luận và tổng quan nghiên cứu