Mô tả:
BIỂU MẪU
BẢN CAM KẾT AN
TOÀN LAO ĐỘNG
Mã số
Ngày ban hành
Lần sửa đổi
BM01-QĐ-02
10/04/2009
00
Bản cam kết số
Tôi xin ký tên và cam kết ở dưới đây rằng bản thân tôi đã tham dự khóa huấn luyện về công
tác an toàn cơ bản và đã thông suốt các quy định & nội quy về an toàn khi làm việc trong công
trường.
Tôi xin hứa sẽ tôn trọng và tuân thủ nghiêm chỉnh theo các quy định, nội quy cùng các tiêu
chuẩn an toàn đã được huấn luyện trước khi làm việc trong công trường; bao gồm các điều khoản
sau đây:
1- Làm việc một cách an toàn, không để bất kỳ hành động mất an toàn nào xảy ra có thể gây
nguy hại cho bản thân và cho người khác.
2- Đảm bảo rằng các dụng cụ làm việc, máy móc, trang thiết bị, vật liệu và kể cả dụng cụ bảo
hộ cá nhân) đều được sử dụng đúng cách và được bảo quản trong tình trạng phục vụ tốt.
3- Báo cáo tức thời các sự cố bất thường và các hư hỏng của máy móc & thiết bị cho người
giám sát gần nhất.
4- Tham gia đều đặn các cuộc họp nhắc nhở an toàn hằng ngày, các cuộc họp khác và các
khóa đào tạo về an toàn (nếu có yêu cầu).
5- Tuân thủ các chỉ thị, lời hướng dẫn do người giám sát / Kỹ sư có trách nhiệm ban hành.
6- Chú ý và tuân thủ các dấu hiệu, hướng dẫn của các biển báo an toàn.
7- Không đùa nghịch, uống rượu bia hoặc đánh nhau trên công trường.
8- Các thiết bị và dụng cụ chữa cháy chỉ được sử dụng trong tình trạng khẩn cấp.
9- Hút thuốc chỉ được phép ở những nơi quy định có bảng “KHU VỰC HÚT THUỐC”.
10- Dọn vệ sinh sạch sẽ và luôn bảo quản tốt khu vực làm việc của mình.
Nếu tôi không tuân thủ nghiêm ngặt các điều đã cam kết như trên, tôi xin hoàn toàn chịu kỷ
luật nếu có bất kỳ vi phạm nào; kể cả đuổi việc.
TRUNG TÂM TT & KĐXD
Ngày….. Tháng …….. năm 2008
HỌ VÀ TÊN:………………………… .
Chức vụ, nghề nghiệp: …………………
KÝ TÊN: ………………………………
XÁC NHẬN BỞI NHÂN VIÊN HUẤN LUYỆN AN TOÀN TRUNG TÂM TT&KĐXD
HỌ VÀ TÊN:………………………………….
NGÀY THÁNG:………………………………
KÝ TÊN:………………………………………
CHÚ Ý: Mẫu này sẽ do công nhân ký tên ngay sau khi tham dự buổi huấn luyện an toàn do Ban an toàn
LAS138 đảm trách.
BIỂU MẪU
Mã số
Ngày ban hành
BIÊN BẢN VI PHẠM
Lần sửa đổi
AN TOÀN LAO ĐỘNG
BM04-QĐ-02
10/04/2009
00
Biên bản số
Hôm nay, ngày.... tháng........ năm 20….
Vào lúc:..........giờ.........tại khu…………………… công trường.....................................................
Chúng tôi gồm:
1. Họ và tên............................................................Chức vụ:..........................................................
2. Họ và tên............................................................Chức vụ:..........................................................
Đã tiến hành lập biên bản đối với:
1. Họ và tên...........................................................Chức vụ:..........................................................
2. Họ và tên...........................................................Chức vụ:..........................................................
3. Họ và tên............................................................Chức vụ:..........................................................
Nội dung vi phạm về an toàn vệ sinh & lao động như sau:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Biện pháp đề nghị xử lý:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Chúng tôi đồng ý với những nội dung trên.
Người vi phạm
Ký tên
Đơn vị:...................................................
Ngày..........tháng...........năm 20…..
Người lập biên bản
Ký tên
BIỂU MẪU
NHẬT KÝ AN TOÀN
THI CÔNG
Mã số
Ngày ban hành
Lần sửa đổi
10/04/2009
00
Trang
Công trình:............................................................................................................................................
I. Thời tiết:............................................................................................................................................
II. Nhân lực và thiết bị:
a. Nhân lực:
1. CB gián tiếp:
người
2. Công nhân:
người
3. Tổng cộng:
người
b. Thiết bị sử dụng:
1.
5.
9.
2.
6.
10.
3.
7.
11.
4.
8.
12.
III. Khu vực thi công:
................................................................................................................................................................
IV . Công việc thi công:
STT
Diễn giải
ĐVT Khối lượng
Ghi chú
V. Đánh giá về mức độ an toàn của thiết bị thi công:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
VI. Đề nghị:...........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
Trưởng bộ phận
Xác nhận
Công trường………..………Ngày…….tháng……..năm 20…..
Nhân viên An toàn phụ trách
Ký tên
BIỂU MẪU
Mã số
Ngày ban hành
BÁO CÁO AN TOÀN LAO Lần sửa đổi
ĐỘNG HÀNG THÁNG
BM07-QĐ-02
10/04/2009
00
Trang
(Từ ngày …… tháng ……đến ngày ……tháng ……năm 20……
I. Nhân lực tại cơ quan:
- Đầu tháng :
- Giữa tháng:
- Cuối tháng:
II. Tập huấn an tòan lao động:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
III. Trang bị BHLĐ:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
IV. Tai nạn và các sự cố trong tháng:
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
V. Đề nghị từ Trưởng bộ phận và Ban ATLĐ công trường:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
VI. Kế họach ATLĐ tháng tới:
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
…………, ngày…… tháng……năm 20……
Người lập báo cáo
Ký tên.
Mã số
BIỂU MẪU
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA
TAI NẠN LAO ĐỘNG
Ngày ban hành
Lần sửa đổi
BM06-QĐ-02
10/04/2009
00
Biên bản số
…….........., ngày….tháng……năm 20……
1. Đơn vị:………………………….……………………….……………………….………………..
2. Địa chỉ:………………………………………..............................………………………………….
3. Tên và địa điểm xảy ra tai nạn lao động:…………………………………………………………..
4. Số điện thọai:…………………………………………………….Số fax:………………………….
5. Email:
………………………………………………………………………………………………..
6. Tên và địa chỉ người sử dụng lao động:…………………………………………………………….
7. Lĩnh vực họat động kinh tế của cơ sở:……………………………………………………………...
8. Lọai hình cơ sở:……………………………………………………………………………………..
9. Tên và địa chỉ cơ quan trực tiếp quản lý (nếu có)…………………………………………………..
10. Địa phương………………………………………………………………………………………..
11. Thành phần đoàn điều tra (Họ tên, chức vụ và đơn vị công tác từng người)……………………..
-………………………………………………………………………………………………………..
-………………………………………………………………………………………………………..
-……………………………………………………………………………………………………….
12. Những người tham dự điều tra (Họ tên,chức vụ và đơn vị công tác từng người)………………...
-………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...
-………………………………………………………………………………………………………..
13. Sơ lược lý lịch người bị nạn:
- Họ và tên:…………………………………………………………………………………………….
- Giới tính:……………….Ngày, tháng, năm sinh…….…………Nơi sinh…………………………..
- Quê quán:…………………………………………………………………………………………….
- Nghề nghiệp:…………...............Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động được……....năm
- Tuổi nghề:……năm / Mức lương……………………..đồng / Bậc thợ ( nếu có )………………......
- Lọai lao động:…………………………………………Hợp đồng : Có / Không.
- Nơi làm việc:…………………………………………………………………………………………
- Nơi thường trú:………………………………………………………………………………………
- Hòan cảnh gia đình (bố,mẹ,vợ hoặc chồng,các con)………………………………………………...
- Huấn luyện an toàn : Có / Không.
14. Thông tin về vụ tai nạn:
- Tai nạn xảy ra lúc……...giờ……..ngày……..tháng…….năm………….
- Giờ bắt đầu làm việc:………..Tình trạng thương tích……………Vị trí vết thương………………..
- Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:
……………………………………………………………..
- Diễn biến vụ tai nạn lao động:…………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………
- Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
15. Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tái diễn …………………………………………..……….
……….............người thực hiện tên:………………………thời gian hoàn thành……………………..
16. Kết luận về những người có lỗi: …………………………………………………………………..
………………………………...hình thức xử lý………………………………………………………
17. Thiệt hại do TNLĐ và chi phí thực hiện:
Chi phí do người sử dụng lao động trả: Tổng số ………………………...đồng, trong đó bao gồm:
- Chi phí Y tế:…………………………………………………………………..…....….……….đồng
- Trả lương trong thời gian điều trị: ……………………………………………...….………..…đồng
- Bồi thường hoặc trợ cấp:……………………………………………………………….………đồng
- Thiệt hại về tài sản:……………………………………………………………………………..đồng
Ng. tham dự điều tra
Thành viên đoàn điều tra
Ký tên
Ký tên
Người sử dụng lao động Tr.đoàn điều tra
Ký tên
Ký tên
Mã số
BIỂU MẪU
BẢN KHAI BÁO TAI
NẠN LAO ĐỘNG
BM08-QĐ-02
Ngày ban hành
Lần sửa đổi
10/04/2009
00
Bản khai báo số
…………Ngày…….tháng…….năm 200……
BẢN KHAI BÁO TAI NẠN LAO ĐỘNG
Kính gửi: - Thanh tra Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.
- Công an quận (huyện)……………………….....
1. Thông tin về cơ sở:
- Tên , địa chỉ nơi xảy ra tai nạn:…………………………………………………………..
- Số điện thọai:…………………….Số Fax:………………………………………………
- Email:…………………………………………………………………………………….
- Tên, địa chỉ Cơ quan quản lý cấp trên (nếu có):…………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
2. Thông tin về vụ tai nạn lao động:
- Thời gian xảy ra tai nạn lúc……giờ…….phút . Ngày…….tháng……
năm……………...
- Nơi xảy ra tai nạn:……………………………………………………………………......
- Tóm tắt diễn biến sự việc…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
- Xác định bước đầu nguyên nhân xảy ra tai nạn lao động:……………………………….
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
3. Thông tin về nạn nhân:
Số
TT
Họ tên
Năm
sinh
Giới
tính
Nghề
nghiệp
Tình trạng tai nạn: chết,
bị thương nặng hoặc nhẹ
1
2
3
4
5
Người khai báo tai nạn.
Ký tên.
- Xem thêm -