Tài liệu Bệnh lao và bệnh phổi với nhiễm hiv aids

BỆNH LAO VÀ BỆNH PHỔI VỚI NHIỄM HIV/AIDS Mục tiêu: 1. Nhận biết được các triệu chứng lâm sàng hô hấp, toàn thân của bệnh lao, các loại bệnh nhiễm trùng phổi không lao ở người nhiễm HIV/AIDS. 2. Chẩn đoán được bệnh lao phổi, các loại bệnh nhiễm trùng phổi không lao ở người nhiễm HIV/AIDS. 3. Nêu các nguyên tắc chung của điều trị lao ở người nhiễm HIV/AIDS. 4. Nêu các mục đích và nguyên tắc điều trị ARV. 1. Chẩn đoán và phân giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn 1.1. Chẩn đoán nhiễm HIV: Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ Y tế). 1.2. Phân giai đoạn nhiễm HIV 1.2.1. Phân giai đoạn lâm sàng: Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV (Bảng 1). Bảng 1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng - Không có triệu chứng - Hạch to toàn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ - Sút cân mức đô ̣ vưa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể) - Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng) - Zona (Herpes zoster) - Viêm khoé miệng - Loét miệng tái diễn - Phát ban dát sẩn, ngứa. - Viêm da bã nhờn - Nhiễm nấm móng Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển 1 - Sút cân nă ̣ng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể) Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng. Sốt không rõ nguyên nhân tưng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng. Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn. Bạch sản dạng lông ở miệng. Lao phổi. Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết). - Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng. - Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x10 9/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân. Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng - Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân). - Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP). - Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng). - Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi). - Lao ngoài phổi. - Sarcoma Kaposi. - Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác. - Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương. - Bệnh não do HIV. - Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não. - Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả. - Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML). - Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia. - Tiêu chảy mạn tính do Isospora - Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,). - Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn). - U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B. - Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô). - Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình. - Bệnh lý thận do HIV. - Viêm cơ tim do HIV. 1.2.2. Phân giai đoạn miễn dịch: 2 Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chi số tế bào CD4. Số lượng CD4 phản ánh trung thực nhất tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân và hỗ trợ cho phân loại lâm sàng. Bảng 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn Mức đô ̣ Số tế bào CD4/mm3 Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể > 500 Suy giảm nhẹ 350 – 499 Suy giảm tiến triển 200 – 349 Suy giảm nặng < 200 1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS): - Có dấu hiệu bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định) và/hoặc - Số lượng CD4 < 350 TB/mm3 AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 giảm xuống < 200 TB/mm 3 2. Bệnh lao và bệnh phổi với nhiễm HIV/AIDS Viêm phổi nhiễm trùng là bệnh lý phổi do các tác nhân vi trùng, ký sinh trùng, vi nấm, siêu vi gây nên. Đây là những bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân lớn gây tử vong trên người nhiễm HIV/AIDS. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh là công việc khó khăn, phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật lấy bệnh phẩm và khả năng phân lập tác nhân gây bệnh. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm hô hấp qua nội soi phế quản ống mềm cho thấy tốt hơn hẳn so với phương pháp khạc đàm sâu, khạc đàm kích thích (induced sputum) nhưng khó thực hiện. Có thể phân lập được nhiều tác nhân gây bệnh tư bệnh phẩm hô hấp của một người bệnh. Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Mycobacterium tuberculosis, là vi khuẩn hiếu khí. Vi khuẩn này phân chia mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tính bằng phút của các vi khuẩn khác. Mycobacterium tuberculosis không được phân loại Gram dương hay Gram âm vì chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào có chứa peptidoglycan. Trên mẫu nhuộm Gram, nó nhuộm Gram dương rất yếu hoặc là không biểu hiện gì cả. Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần nhưng, trong điều kiện tự nhiên, chi có thể phát triển trong sinh vật ký chủ (cấy M. tuberculosis in vitro cần thời gian dài để lấy có kết quả, nhưng ngày nay là công việc bình thường ở phòng xét nghiệm). Trực khuẩn lao được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được phân loại là " trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). Với kỹ thuật nhuộm thông 3 thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên nền xanh. Trực khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vi huỳnh quang và phép nhuộm auramine-rhodamine. Bê ̣nh lao tồn tại cùng loài người hơn sáu ngàn năm. Trên thế giới, không một quốc gia nào, một dân tộc nào mà không có người bị nhiễm vi khuẩn lao, bị mắc bệnh lao và chết vì lao. Bác sĩ Robert Kock đã tìm ra vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis tư ngày 24/3/1882 và thuốc lao đầu tiên là Streptomycine cũng được tìm ra tư 1944. Nhưng sau 129 năm tìm ra vi khuẫn lao và 67 năm tìm ra thuốc trị lao, lao vẫn là bệnh gây chết người nhiều nhất hằng năm tại các nước đang phát triển. Năm 2009, trên toàn thế giới ước tính có khoảng 9,4 triệu người mắc lao, 5.780.714 người bê ̣nh lao mới hay tái phát (trong đó số lao phổi có phết đàm dương là 57%) và khoảng 1,3 triệu người chết vì bệnh lao. Tại Viê ̣t Nam, trong năm 2009 ước tính có khoảng 180.000 người mắc lao, 95.036 người bê ̣nh lao mới hay tái phát (trong đó số lao phổi có phết đàm dương là 73%) và khoảng 32.000 người chết vì bệnh lao. Người nhiễm HIV có nguy cơ phát triển bệnh lao 50 lần cao hơn người không nhiễm. Bệnh lao là “sát thủ” hàng đầu gây tử vong ở người nhiễm HIV. Năm 2009, tần suất HIV (+) trong số những người mắc lao trên toàn thế giới là 12%, tại Viê ̣t Nam là 4,2%. Bệnh lao có thể gặp ở 50% người nhiễm HIV. Ở một vài nơi tại Châu Phi, 75% bệnh nhân lao bị nhiễm HIV và tư 1990, HIV được xem là nguyên nhân chính làm gia tăng số người mắc lao tại lục địa này. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất và là nguồn lây chính cho người xung quanh. Nhiễm HIV làm thay đổi tần suất các cơ quan trong cơ thể bị tổn thương lao (bảng 3, biểu đồ 1), triê ̣u chứng, dấu hiê ̣u lâm sàng và câ ̣n lâm sàng của bê ̣nh lao (bảng 4, biểu đồ 2). Bảng 3: Vị trí tổn thương lao và tình trạng HIV Bảng 4: Tác đô ̣ng của nhiễm HIV trên triê ̣u chứng, dấu hiê ̣u lâm sàng của bê ̣nh lao 4 Số lượng tế bào CD4 Biểu đồ 1: Biểu hiê ̣n ngoài phổi (%) và đô ̣ nă ̣ng của suy giảm miễn dịch Phết đàm Biểu đồ 2: Phết đàm và tình trạng HIV 5 Theo số liê ̣u thống kê của Bê ̣nh Viê ̣n Phổi Trung ương Hà Nô ̣i cho thấy lao ngoài phổi chiếm ty lê ̣ tư 16% (2004) lên 18% (2009). Theo số liệu của chương trình chống lao thành phố Hồ Chí Minh, tư 2000 – 2010, ty lệ lao ngoài phổi/dân số chung tại thành phố Hồ Chí Minh có xu hướng gia tăng với tốc độ 1% mỗi năm. Nguyên nhân do (1) Tăng lao ngoài phổi ở nam giới nhóm bệnh nhân < 35 tuổi mà nguyên nhân là do đồng nhiễm HIV, (2) Tăng lao ngoài phổi ở độ tuổi 55 trở lên ở cả 2 giới. HIV hầu như không tác động lên nhóm tuổi này. Vị trí lao ngoài phổi phổ biến ở nam giới là lao màng phổi và màng não, trong khi ở nữ giới lao hạch chiếm ưu thế hơn. HIV không thấy có ảnh hưởng đến sự phát triển lao ở vị trí khác nhau giữa nam và nữ thể hiện ty lệ phẩn bố lao ngoài phổi theo vị trí không thay đổi tư 2000 – 2010 mặc dù ty lệ HIV có thay đổi ở người mắc lao ngoài phổi phân tích theo giới tính. Theo “Báo cáo kiểm soát lao toàn cầu năm 2010” của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ty lệ nhiễm lao đa kháng thuốc hiện nay ở mức cao chưa tưng có. Năm 2008, có khoảng 440.000 người bị lao đa kháng thuốc. Báo cáo này cũng đề câ ̣p đến tình hình lao siêu kháng thuốc, một dạng lao gần như không chữa lành được. Trong năm 2010 có 58 quốc gia và vùng lãnh thổ có báo cáo ít nhất mô ̣t trường hợp lao siêu kháng thuốc. Lao siêu kháng thuốc là nguy cơ cho sức khỏe cộng đồng có thể trầm trọng hơn cả nhiễm HIV/AIDS. Hiện trạng này đòi hỏi các nước đầu tư khẩn cấp để nâng cấp các cơ sở y tế, tăng cường các phòng thí nghiệm và cơ sở chẩn đoán nhanh, điều trị sớm bệnh lao. 2.1. Các tác nhân gây bệnh được phân lập a. Theo các nghiên cứu đã báo cáo trên thế giới: - Vi trùng: Mycobacterium tuberculosis M. avium – intracellulate Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Nocardia asteroids Staphylococcus aureus… 6 - Ký sinh trùng: Pneumocystis jiroveci - Nấm: Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Candida albicans. Penicilium marneffei - Siêu vi: Cytomegalovirus, HIV… b. Theo nghiên cứu tại BV.Bệnh Nhiệt Đới ( thực hiện trên 100 bệnh nhân): - Vi trùng: Acinetobacter spp Pseudomanas: Pseudomonas spp Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas mendoceria Pseudomonas putida. Staphylococcus aureus Klebsiella spp Streptococcus pneumoniae. Haemophilus parainfluenzae Chryseomonas luteola Burkholderia cepacia Haemophilus ducreyi Pneumocystis jiroveci Trực trùng kháng acid – alcool Vi nấm Candida albicans Penicilium marneffei Cryptococcus neoformans 7 2.2. Tiếp cận chẩn đoán, điều trị người nhiễm HIV/AIDS có triệu chứng hô hấp Sơ đồ 1: Tiếp cận chẩn đoán, điều trị người nhiễm HIV/AIDS có triệu chứng hô hấp Hô hấp (a, b) - Hỏi bệnh và đánh giá lâm sàng (c) Xét nghiệm cơ bản Chụp XQ phổi, soi đờm tìm AFB (d) Các xét nghiệm và thăm dò khác X-quang phổi bình thường hoặc thâm nhiễm lan toả hoặc tràn khí màng phổi BN khó thở nhẹ hoặc trung bình Bệnh tiến triển tư tư, BN suy giảm miễn dịch nặng Cân nhắc PCP, điều trị thử co-trimoxazole (e) XQ phổi nghi lao Diến biến mạn tính hoặc bán cấp Ho đờm, sốt, suy kiệt hoặc không Các bước chẩn đoán lao phổi AFB (-) theo Hướng dẫn quốc gia (d) AFB (-) Khởi phát cấp tính Sốt, ho có đờm, đau ngực () X-quang phổi: thâm nhiễm thuỳ AFB (+) Điều trị lao Điều trị căn nguyên nếu xác định được (e) Tiền sử tiêm chích ma tuý Sốt, khó thở X-quang phổi: nốt mờ lan toả, tổn thương áp xe Cân nhắc viêm phổi do phế cầu. Điều trị kháng sinh (e) Cân nhắc viêm phổi do tụ cầu viêm nội tâm mạc, điều trị kháng sinh (e) Tình trạng BN không tiến triển: Đánh giá lại lâm sàng Làm lại các xét nghiệm cần thiết (X-quang phổi, đờm, cấy máu, chọc hạch, v.v..) Điều trị theo hướng lao nếu trước đó chưa điều trị Xem xét các căn nguyên khác (nấm, CMV), điều trị thích hợp (a). Các biểu hiện hô hấp: ho, khó thở; thường đi kèm với sốt (b). Nguyên nhân: - Nguyên nhân hay gặp: Lao phổi-màng phổi, viêm phổi PCP, MAC, viêm phổi do vi khuẩn. - Nguyên nhân khác: bệnh do nấm Penicillium, Cryptococcus, Histoplasma (gây biểu hiện ở phổi trong bệnh cảnh nhiễm nấm toàn thân); bệnh do Cytomegalovirus; các nguyên nhân không nhiễm trùng: u lympho, sarcoma Kaposi. (c). Những điểm lưu ý khi hỏi và khám bệnh: Hỏi bệnh: Lâm sàng: - Khởi phát cấp tính, bán cấp - Tình trạng suy hô hấp: khó thở, tím tái - Tình trạng khó thở liên quan đến gắng sức - Các biểu hiện toàn thân: sốt, sụt cân, phát ban, sưng hạch, v.v.. - Tính chất đờm - Khám hô hấp: rale, rung thanh,… - Dấu hiệu đi kèm: sốt, đau ngực… - Dấu hiệu khác biểu hiện suy giảm miễn dịch: nấm họng, suy kiệt… - Tiền sử tiêm chích ma tuý 8 - Tiền sử lao của bản thân và trong gia đình 9 (d). Xét nghiệm chẩn đoán: Dựa trên các triệu chứng lâm sàng và bệnh sử - Xét nghiệm cơ bản, tế bào CD4, - X-quang phổi, soi đờm tìm AFB; soi cấy đờm tìm các vi khuẩn khác. - Cấy máu nếu BN có sốt - Chọc dò màng phổi, hạch nếu có tràn dịch màng phổi hoặc hạch to; xét nghiệm dịch màng phổi và dịch tư hạch - Nếu có điều kiện: chụp cắt lớp lồng ngực (e). Xem phần Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội 2.3. Lao phổi trên người nhiễm HIV/AIDS 2.3.1. Chẩn đoán lao: 2.3.1.1. Sàng lọc lao: Người nhiễm HIV phải được hỏi về các triệu chứng nghi lao trong tất cả các lần đến khám tại các cơ sở y tế: - Ho khạc đờm, có thể có ho ra máu - Sốt kéo dài - Ra mồ hôi ban đêm - Đau ngực, khó thở - Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi không rõ nguyên nhân - Xuất hiện hạch ngoại vi Người nhiễm HIV khi mắc lao thường không biểu hiện triệu chứng điển hình. Do vậy cần nghĩ đến lao khi người nhiễm HIV có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt, ho, gầy sút, ra mồ hôi đêm trên 2 tuần. Người nghi lao cần được khám lâm sàng, chụp X-quang phổi và xét nghiệm đờm tìm AFB để chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi. 2.3.1.2. Chẩn đoán lao phổi 2.3.1.2.1. Chẩn đoán lao phổi AFB (+) Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) được coi là lao phổi AFB (+) và cần được đăng kí và điều trị càng sớm càng tốt (quy trình phát hiện). 2.3.1.2.2. Chẩn đoán lao phổi AFB (-) Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình chẩn đoán và thoả mãn các điều kiện sau đây: ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-), hình ảnh X-quang phổi nghi lao tiến triển và bác sỹ chuyên khoa quyết định. Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV được trình bày trong sơ đồ 2, sơ đồ 3. 10 Sơ đồ 2: Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV NGƯỜI CÓ HIV (+) NGHI LAO và KHÔNG CÓ DẤU HIỆU NGUY HIẺM a Xét nghiệm đờm tìm AFB Chụp Xquang phổi AFB dương tínhb Điều trị lao, CPTd Đánh giá HIVe AFB âm tínhc Có khả năngXN mắcAFB lao và cấy đờmf , Đánh giá lâm sàng, phim X-quangg Ít khả năng mắc lao Điều trị PCP h Đánh giá HIVe Đáp ứngj Điều trị kháng sinh phổ rộng h CPTd, Đánh giá HIVe Không/ít đáp ứng Đáp ứngj Đánh giá lại chẩn đoán lao Chú thích: a b c d e f g h i Người bệnh đến không có dấu hiệu nặng (tự đi lại được, không khó thở, không sốt cao, mạch dưới 120/phút). Lao phổi AFB (+) khi có ít nhất một lần xét nghiệm AFB đờm dương tính, AFB âm tính khi có ≥ 2 mẫu đờm AFB(-). CPT: Điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol. Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 và xem xét điều trị HIV/AIDS (bao gồm cả điều trị A V). Chỉ một số nơi có điều kiện nuôi cấy. Phim chụp X-quang đã sẵn có từ lần khám đầu tiên, nếu có phim chụp các lần trước đây để so sánh càng tốt. Người bệnh được đánh giá kỹ về lâm sàng và X-quang phổi để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ. Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolone) Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứng tái xuất hiện. 11 Sơ đồ 3: Quy trình chẩn đoán lao phổi với người bệnh nặng có nhiễm HIV NGưỜI CÓ HIV (+) NGHI LAO và CÓ DẤU HIỆU NGUY HIỂM a Không thể chuyển ngay Chuyển lên tuyến trên Kháng sinh tiêm phổ rộngb Điều trị PCP XN AFB, Xquang phổic Kháng sinh tiêm phổ rộngb XN AFB và cấy đờm, Xquang phổiC HIV + hay không rõf Không lao Lao Chăm sóc, điều trị lao/HIV AFB dươngd AFB âmd Cải thiện sau 3-5 ngàyKhông cải thiện sau 3-5 ngày đầulaoe điều trị lao Lượng giá lại các bệnh liên quan Khả HIVnăng không mắcĐánh lao giá lại khả năng chẩnBắt đoán Kết thúc kháng sinh Chuyển chăm sóc điều trị lao /HIV Chú thích: a Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở >30/phút, sốt >39oC, mạch >120/phút và không tự đi lại được. b Kháng sinh phổ rộng trừ nhóm Quinolon. c Các xét nghiệm này cần được thực hiện sớm để tăng tốc độ chẩn đoán. d AFB dương tính được xác định khi có ít nhất một lần dương tính, AFB âm tính khi có 2 hay nhiều hơn các mẫu AFB âm tính. e Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB và lượng giá lâm sàng. 2.3.2. Điều trị lao 2.3.2.1. Nguyên tắc chung: - Người nhiễm HIV cần được đăng ký và điều trị lao sớm ngay sau khi có chẩn đoán lao. 12 - Điều trị lao theo phác đồ của Chương trình chống lao quốc gia giống như bệnh nhân lao không nhiễm HIV - Cần phối hợp với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng Cotrimoxazole. Điều trị ARV cần được xem xét sớm và chú ý đến tương tác giữa ARV và rifampicin, INH. 2.3.2.2. Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1): Chương trình chống lao Quốc gia quy định 5 loại thuốc chống lao thiết yếu: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). 2.3.2.3. Chi định phác đồ điều trị lao: Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực hiện kiểm soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì): Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E có thể thay thế cho S. Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày. Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã tưng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3: Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một tuần. Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị). Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR: Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3 loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thể lao trẻ em. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày. Chỉ định: Cho tất cả các thể lao trẻ em. Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng có thể cân nhắc dùng phối hợp với S. 13 Trên cơ sở công văn số 721/BVPTU-CTCLQG ngaøy 19 thaùng 6 naêm 2013 veà vieäc ñeà nghò thaønh phoá Hoà Chí Minh trieån khai quaûn lí beänh Lao theo taøi lieäu höôùng daãn môùi cuûa CTCLQG. Beänh vieän Phaïm Ngoïc Thaïch - CTCLTPHCM thoâng baùo ñeán TTYTDP/khoa Lao cuûa 24 quaän huyeän moät soá noäi dung nhö sau: 1. Chæ ñònh phaùt ñoà ñieàu trò beänh nhaân Lao, theo doõi vaø ñaùnh giaù ñieàu trò ñöôïc thöïc hieän theo höôùng daãn môùi cuûa CTCLQG vaø caùc höôùng daãn cuûa ñôït taäp huaán ngaøy 26/6/2013 do BV. Phaïm Ngoïc Thaïch toå chöùc. 2. Thôøi gian thöïc hieän vaø ñoái töôïng beänh nhaân phuïc vuï: keå töø ngaøy 1/7/2013 cho taát caû caùc beänh nhaân ñöôïc thu dung ngaøy 1/5/2013 trôû veà sau. Caùc tröôøng hôïp beänh nhaân töø caùc beänh vieän thaønh phoá hoaëc nôi khaùc chuyeån ñeán seõ ñöôïc ñieàu chænh chæ ñònh phaùc ñoà theo höôùng daãn môùi (neáu cô sôû y teá nôi chuyeån ñi coøn söû duïng phaùt ñoà cuõ naêm 2009). Caùc tröôøng hôïp beänh ñöôïc chæ ñònh phaùt ñoà ñaëc bieät khoâng thuoäc trong phaïm vi ñieàu chænh naøy vaø neáu caàn seõ ñöôïc hoäi chaån vôùi tuyeán thaønh phoá. 3. Cô sôû y teá caùc tuyeán quaän huyeän,phöôøng xaõ thöïc hieän chöùc naêng quaûn lyù ñieàu trò, toå chöùc giaùm saùt ñieàu trò taát caû nhöõng tröôøng hôïp ñöôïc chæ ñònh phaùt ñoà coù thaønh phaàn thuoác laø Rifampicin treân cô sôû: 3.1. Giai ñoaïn ñieàu trò taán coâng: beänh nhaân ñöôïc giaùm saùt töøng lieàu bôûi nhaân vieân phuï traùch Lao taïi cô sôû y teá. 3.2. Giai ñoaïn ñieàu trò duy trì: thuoác ñöôïc caáp moãi ñôït 15 ngaøy ñieàu trò, beänh nhaân ñöôïc giaùm saùt töøng lieàu bôûi giaùm saùt vieân 2 laø thaân nhaân, ngöôøi nhaø cuûa beänh nhaân tai nhaø. Caùn boä phuï traùch Lao tuyeán phöôøng xaõ thöïc hieän vaõng gia haøng thaùng toái thieåu 1 laàn/thaùng/beänh nhaân. Ngoaøi vieäc giaùm saùt söï tuaân thuû ñieàu trò cuûa ngöôøi beänh coøn giaùm saùt vaø höôùng daãn nhieäm vuï giaùm saùt ñieàu trò cuûa ngöôøi nhaø, thaân nhaân beänh nhaân (GSV2). Nhaèm muïc ñích taêng cöôøng nhieäm vuï cuûa giaùm saùt vieân 2, khoa Lao caàn toå chöùc giaùo duïc truyeàn thoâng cho moãi giaùm saùt vieân 2 ít nhaát 3 löôït vaøo cuoái thaùng thöù 2, cuoái thaùng thöù 3 vaø cuoái thaùng thöù 5 trong quaù trình ñieàu trò. 4. Khoa Lao tuyeán quaän huyeän phoái hôïp vôùi tram y teá phöôøng xaõ xaây döïng löïc löôïng giaùm saùt vieân 2 cho moãi moät beänh nhaân, thöïc hieän söï cam keát giaùm saùt ñieàu trò giöõa caùc GSV2 vaø GSV1. Caùc noäi dung thöïc hieän qui trình kyõ thuaät, bieåu maãu veà giaùm saùt ñieàu trò ñöôïc aùp duïng treân tinh thaàn taäp huaán ñaõ thoáng nhaát. 14 Löu yù: tröôøng hôïp ca beänh söû duïng phaùc ñoà khoâng coù Rifampicin trong giai ñoaïn ñieàu trò duy trì (ví duï: EH,…) khoâng nhaát thieát vaän duïng noäi dung muïc 3.2 vaø muïc 4 cuûa höôùng daãn naøy.vieäc caáp phaùt thuoác vaø vaõng gia thöïc hieän theo quy ñònh cuõ beänh nhaân laõnh thuoác moãi thaùng vaø vaõng gia toái thieåu moãi thaùng 1 laàn. 5. Khoa lao trung taâm y teá döï phoøng quaän huyeän thöïc hieän giaùm saùt tuyeán phöôøng xaõ, vaõng gia beänh nhaân theo quy ñònh cuûa chöông trình 6. Theo keá hoaïch ñaêng kyù cuûa töøng ñôn vò, töø 1/7/2013 coù 23/24 quaän huyeän ñöôïc trieån khai quy trình ñieàu trò môùi naøy. Rieâng quaän 12 do chöa chuaån bò kòp keá hoaïch neân döï kieán seõ trieån khai baét ñaàu töø 1/8/2013 (löùa beänh thu dung 1/6/2013). ÑIEÀU TRÒ BEÄNH LAO theo công văn số 721/BVPTU-CTCLQG ngaøy 19 thaùng 6 naêm 2013 1. Chæ ñònh vaø phaùc ñoà ñieàu trò a. Caùc thuoác choáng lao thieát yeáu (Haøng 1) Chöông trình Choáng lao Vieät Nam quy ñònh 5 thuoác choáng lao thieát yeáu laø : Isoniazid (H), Rifamplcln (R), Pyrazinamind (Z) , Streptomycin (S) vaø Ethabutol (E) . Thuoác caàn phaûi baûo quaûn trong nhieät ñoä maùt, traùnh aåm. Chöông trình Choáng lao chòu traùch nhieäm cung caáp ñaày ñuû, lieân tuïc thuoác choáng lao coù chaát löôïng. b. Chæ ñònh vaø phaùc ñoà ñieàu trò lao Phaùc ñoà 1A : 2RHEZ/4RHE  Höôùng daãn:  Giai ñoaïn taán coâng keùo daøi 2 thaùng, goàm 4 loaïi thuoác duøng haèng ngaøy  Giai ñoaïn duy trì keùo daøi 4 thaùng goàm 3 loaïi thuoác laø R, H va E duøng haøng ngaøy  Chæ ñònh : cho caùc tröôøng hôïp beänh lao môùi ngöôøi lôùn (chöa ñieàu trò lao bao giôø hoaëc ñaõ töøng ñieàu trò lao nhöng döôùi 1 thaùng). Phaùc ñoà 1B: 2RHEZ/4RH  Höôùng daãn:  Giai ñoaïn taán coâng keùo daøi 2 thaùng, goàm 4 loaïi thuoác duøng haøng ngaøy.  Giai ñoaïn duy trì keùo daøi 4 thaùng goàm 2 loaïi thuoác laø R va H duøng haøng ngaøy. 15  Chæ ñònh: cho caùc tröôøng hôïp beänh lao môùi treû em (chöa ñieàu trò lao bao giôø hoaëc ñaõ töøng ñieàu trò lao nhöng döôùi 1 thaùng). Phaùc ñoà II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE  Höôùng daãn: giai ñoaïn taán coâng keùo daøi 3 thaùng, 2 thaùng ñaàu tieân vôùi caû 5 loaïi thuoác choáng lao thieát yeáu (SHRZE) duøng haøng ngaøy, 1 thaùng tieáp theo vôùi 4 loaïi thuoác (HRZE) duøng haøng ngaøy. Giai ñoaïn duy trì keùo daøi 5 thaùng vôùi 3 loaïi thuoác H, R vaø E duøng haøng ngaøy  Chæ ñònh: cho caùc tröôøng hôïp beänh lao taùi phaùt, lao ñieàu trò laïi vaø caùc tröôøng beänh lao ñöôïc phaân loaïi laø “ khaùc” maø khoâng coù ñieàu kieän laøm xeùt nghieäm chuaån ñoaùn lao ña khaùng nhanh. 2. Theo doõi ñieàu trò Trong quaù trình ñieàu trò, ngöôøi beänh caàn ñöôïc kieåm soaùt duøng thuoác, ñaùnh giaù ñaùp öùng laâm saøng, Xquang vaø taùc duïng phuï cuûa thuoác, vaø caàn phaûi ñöôïc xeùt nghieäm ñôøm theo doõi:  Ñoái vôùi theå lao phoåi AFB(+): caàn phaûi xeùt nghieäm ñôøm 3 laàn  Phaùc ñoà 6 thaùng: xeùt nghieäm ñôøm vaøo cuoái thaùng thöù 2, 5 vaø 6  Phaùc ñoà 8 thaùng : xeùt nghieäm ñôøm vaøo cuoái thang thöù 3, 5, 7  (hoaëc 8). Ñoái vôùi theå lao phoåi AFB (-) : xeùt nghieäm ñôøm hai laàn ôû cuoái thaùng thöù 2 vaø 5. 3. Xöû trí keát quaû xeùt nghieäm ñôøm theo doõi  Vôùi PÑ I ñôøm coøn AFB(+) cuoái thaùng thöù 2, chuyeån ñieàu trò duy trì, laøm xeùt nghieäm soi tröïc tieáp cuoái thaùng thöù 3. Neáu cuoái thaùng thöù 3 coøn AFB(+) , caàn chuyeån ñôøm laøm Hain test, Xpert (hoaëc nuoâi caáy vaø KSÑ)  Vôùi PÑ II, neáu AFB(+) cuoái thaùng thöù 3 thì chuyeån ñôøm laøm Hain test, Xpert (hoaëc nuoâi caáy vaø KSÑ).  Caû PÑ I vaø II, neáu AFB(+) ôû cuoái giai ñoaïn taán coâng thì vaãn chuyeån ñieàu trò duy trì maø khoâng keùo daøi taán coâng theâm 1 thaùng nhö tröôùc ñaây  Löu yù: ôû baát kì thôøi ñieåm ñieàu trò naøo vôùi thuoác choàng lao haøng 1 , khi xaùc ñònh ñöôïc chuaån vi khuaån lao khaùng ña thuoác thì ngöôøi beänh caàn ñöôïc chæ ñònh PÑ IV 4. Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò ñoái vôùi lao phoåi AFB(+) 16  Khoûi: ngöôøi beänh ñieàu trò ñuû thôøi gian vaø coù keát quaû xeùt nghieäm ñôøm aâm tính thaùng cuoái cuøng vaø ít nhaát 1 laàn tröôùc ñoù.  Hoaøn thaønh ñieàu trò: ngöôøi beänh ñieàu trò ñuû thuoác, ñuû thôøi gian nhöng khoâng xeùt nghieäm ñôøm hoaëc chæ coù xeùt nghieäm ñôøm 1 laàn aâm tính töø thaùng thöù 2.  Thaát bai: ngöôøi beänh xeùt nghieäm ñôøm coøn AFB(+) hoaëc AFB(+) trôû laïi töø thaùng thöù naêm trôû ñi, hoaëc coù keát quaû xaùc ñònh chuûng vi khuaån khaùng lao thuoác baát kì thôøi ñieåm naøo.  Boû ñieàu trò: ngöôøi beänh boû thuoác lao lieân tuïc treân hai thaùng trong quaù trình ñieàu trò  Chuyeån ñi: ngöôøi beänh ñöôïc chuyeån ñi nôi khaùc ñieàu trò vaø coù phaûn hoài. Neáu khoâng coù phaûn hoài coi nhö ngöôøi beänh boû trò.  Cheát: ngöôøi beänh cheát vì baát cöù caên nguyeân gì trong quaù trình ñieàu trò lao  Khoâng ñaùnh giaù: nhöõng ngöôøi beänh ñaõ ñaêng kí ñieàu trò lao nhöng vì lyù do naøo ñoù khoâng tieáp tuïc ñieàu trò cho ñeán khi keát thuùc phaùc ñoà ñieàu trò(ví duï: thay ñoiå chaån ñoaùn khaùc) Ñoái vôùi ngöôøi beänh lao AFB(-) hoaëc lao ngoaøi phoåi, keát quaû ñieàu trò seõ ñöôïc ñaùnh giaù nhö treân nhöng khoâng coù keát quaû khoûi. 2.3.3. Dự phòng lao Người nhiễm HIV có nguy cơ nhiễm lao và mắc lao cao hơn rất nhiều, do vậy dự phòng lao cho người nhiễm HIV rất quan trọng, bao gồm giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao và giảm nguy cơ chuyển tư nhiễm lao sang bệnh lao. Các cơ sở y tế cần thực hiện tốt quy chế chống nhiễm khuẩn của Bộ Y tế. 2.3.3.1. Dự phòng nhiễm lao 2.3.3.1.1.Kiểm soát vệ sinh môi trường - Giảm đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong không khí bằng thông gió tốt: + Cửa đi và cửa sổ của buồng khám, khu chờ và buồng bệnh cần được mở cho thông gió tự nhiên hoặc dùng quạt điện đúng chiều để làm loãng các hạt nhiễm khuẩn và đẩy vi khuẩn ra ngoài, dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao sẽ dễ bị tiêu diệt. 17 + Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thông gió: Không để không khí đi tư người bệnh đến cán bộ y tế. - Thay đổi hành vi của người bệnh nhằm làm giảm các hạt nhiễm khuẩn ra môi trường: + Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với người khác, khi hắt hơi, ho. + Khạc đờm vào giấy hoặc ca cốc, bỏ đúng nơi quy định, rửa tay xà phòng thường xuyên. + Lấy đờm xét nghiệm đúng nơi quy định, tốt nhất là ngoài trời, môi trường thông thoáng. Nếu không, cần ở nơi có thông gió tốt, ít khả năng tiếp xúc của những người khác. Không nên đặt nơi lấy đờm ở những phòng nhỏ đóng kín hoặc nhà vệ sinh. 2.3.3.1.2. Giảm tiếp xúc nguồn lây - Cách ly: Nên có phòng riêng để chăm sóc điều trị cho người bệnh lao phổi AFB(+), đặc biệt với lao phổi kháng đa thuốc. - Cần phát hiện sớm người bệnh lao để điều trị kịp thời trong khu vực dành riêng, đặc biệt là trong các cơ sở như trại giam, trung tâm chữa bệnh, giáo dục và lao động xã hội (Trung tâm 05/06)... - Nhân viên y tế cần đảm bảo thực hienẹ tốt quy trình dự phòng phổ cập để tránh lây nhiễm lao - Dự phòng nhiễm vi khuẩn lao nói chung và đặc biệt cho người nhiễm HIV đến khám thông qua 5 bước thực hiện như sau: Bảng 5: Dự phòng lây truyền lao ở các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV Bước 1 Hoạt động Sàng lọc Mô tả - Sàng lọc người bệnh có triệu chứng nghi lao ngay khi họ tới các cơ sở khám chữa bệnh. - Người bệnh lao, người ho khạc nghi lao nên được quản lý theo các 2 Tuyên bước tiếp theo. - Hướng dẫn và yêu cầu người bệnh lao hoặc người nghi lao (đã sàng truyền lọc ở bước 1) sử dụng khẩu trang hoặc khăn che mũi, miệng khi ho, hắt 18 Giáo dục hơi trong suốt thời gian tại cơ sở khám chữa bệnh. 3 4 5 Cách ly Ưu - Cung cấp khẩu trang, khăn giấy (nếu có thể) - Đưa người nghi lao và người bệnh lao đến khu vực chờ riêng có thông gió tốt. tiên - Ưu tiên khám cho những người nghi lao và người bệnh lao để giảm khám thiểu thời gian mà những người khác bị phơi nhiễm tư họ và ngược lại. trước - Đây là bước đặc biệt cần thiết nếu không có khu chờ riêng biệt cho người bệnh này. Khám lao - Những xét nghiệm chẩn đoán lao cần được tiến hành tại chỗ, nếu / chuyển không có, cần thiết lập mối liên hệ với cơ sở chống lao để có thể sẵn sàng giới thiệu người bệnh có HIV nghi lao đến khám chẩn đoán. 2.3.3.2. Dự phòng mắc lao (chuyển tư nhiễm lao sang bệnh lao) bằng INH - Đối tượng: Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn và trẻ em) đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao tiến triển. - Phác đồ: Rimifon (INH) liều dùng 5 mg/kg/ngày (liều tối đa ở người lớn: 300 mg/ngày); uống một lần hàng ngày trong 9 tháng; phối hợp vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày. - Theo dõi đánh giá: Cấp thuốc hàng tháng và đánh giá việc dùng thuốc ít nhất 1 tháng/lần. Tiếp tục điều trị sau bỏ trị: Nếu người bệnh bỏ điều trị số liều ít hơn 50% tổng liều thì có thể bổ sung cho đủ, nếu số liều bỏ quá 50% tổng liều thì nên bắt đầu điều trị tư đầu. - Tác dụng phụ: + Nhẹ: Viêm thần kinh ngoại vi. Xử trí bằng vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày. + Nặng: Tổn thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao). Xử trí: Dưng INH và chuyển đến các cơ sở y tế để điều trị. Không được uống rượu, bia trong thời gian dùng thuốc. 2.3. Bệnh cảnh lâm sàng và điều trị một số bệnh viêm phổi nhiễm trùng (không do lao) trên người nhiễm HIV/AIDS: Tác nhân nhiễm trùng trên phổi người nhiễm HIV/AIDS nằm viện rất đa dạng và thường có nhiều tác nhân trên cùng một bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân đã vào giai đoạn AIDS nên có nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội đi kèm, một trường hợp đã dùng kháng 19 sinh, kháng nấm trước khi đến bệnh viện. Những điều này làm cho biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh phổi do các tác nhân khác nhau trên người nhiễm HIV/AIDS giảm đi tính đặc thù, gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị bệnh. 2.3.1. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci Là bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân AIDS ở nhiều vùng trên thế giới (Bắc Mỹ: 60 – 80%). Thời kỳ ủ bệnh thường kéo dài 20 – 28 ngày. Đặc điểm lâm sàng là dấu hiệu hô hấp xuất hiện tư tư, khi bệnh diễn tiến lâu bệnh nhân rơi vào suy hô hấp với khó thở khi hoạt động sau đó nặng dần khó thở ngay cả khi nằm nghi. X quang phổi thường có hình ảnh viêm phổi mô kẻ nhưng 5% có thể bình thường. Rửa phế nang qua nội soi phế quản, lấy bệnh phẩm làm miễn dịch huỳnh quang giúp chẩn đoán PCP. Điều trị TMP 15 mg/kg/ngày + SMX 75 mg/kg/ngày Hoặc Clindamycin 600 mg tiêm mạch 3 lần/ngày Hoặc Clindamycin 300 – 450 mg uống 4 lần/ngày + Primaquine (base) 30 mg/ngày. Thời gian điều trị 21 ngày. Duy trì TMP-SMX 960 mg/ngày liên tục đến cuối đời, có thể dưng khi BN được điều trị ARV có CD4>200/mm3 trên 3 tháng. Nếu Pa02 < 70 mmHg sử dụng thêm Prednisone 40 mg x 2 lần/ngày/x 5 ngày. Sau đó giảm còn 1 lần trong ngày trong 5 ngày kế rồi 20 mg cho những ngày còn lại tới khi hoàn tất điều trị. Nếu dùng Methylprednisolone TM thì liều dùng bằng 75% liều của prednisone. Pneumocystis jtroveci là một trong những tác nhân gây bệnh thường gặp tại Việt Nam nên việc sử dụng Trimethoprime – Sulfamethoxazole dự phòng là cần thiết. 2.3.2. Viêm phổi do vi trùng Viêm phổi do vi trùng trên người nhiễm HIV Là bệnh phổ biến trên người HIV (+)/100 ca/1000 năm, cao hơn người không nhiễm HIV 7-8 lần. Đối với một vài người HIV (+) là dấu hiệu của AIDS Bệnh nhân HIV/AIDS có thể mắc nhiễm phế cầu nặng mặc dù số lượng TCD4 vẫn tương đối bình thường. 20