Tài liệu Bệnh học nội khoa . tập 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ■ ■ ■ CHỦ BIÊN: GS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU ĐỒNG CHỦ BIÊN: GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT - PGS.TS. NGUYỀN ĐẠT ANH - GS.TS. PHẠM QUANG VINH TT TT -T V * Đ H Q G H N 616.07 BEN(l) 2015 NHA XUẨT BAN Y HỌC - 2015 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI • • • CHỦ BIÊN: GS. TS. NGÔ QUÝ CHÂU ĐỒNG CHỦ BIÊN: GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT - PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH GS.TS. PHẠM QUANG VINH BỆNH HỌC NỘI KHOA ■ ■ ■ TẬP 1 (Tái bản lần thứ nhất có sửa chữa và bổ sung) NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC ■ HÀ N Ộ I-2015 ■ CHỦ BIÊN: GS. TS. Ngô Quý Châu ĐỔNG CHỦ BIÊN: GS. TS. Nguyễn Lân Việt - PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh • GS. TS. Phạm Quang Vinh THAM GIA BIÊN SOẠN: Chương Hô hấp GS. TS. Ngô Quý Châu TS. BS. Phan Thu Phương TS. BS. Vũ Văn Giáp Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Tim m ạch GS. TS. Nguyễn Lân Việt GS. TS. Phạm Gia Khải GS. TS. Đỗ Doãn Lợi PGS. TS. Đinh Thu Hương PGS. TS. Trương Thanh Hương PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng PGS. TS. Nguyễn Quang Tuấn PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu ThS. BS. Trần Văn Dương ThS. BS. Nguyễn Tuấn Hải ThS. BS. Đinh Huỳnh Linh ThS. BS. Phan Đình Phong ThS. BS. Nguyễn Ngọc Quang Bộ môn Tim mạch - Trường Đại học Y Hà Nội Chương Thận - Tiết niệu PGS. irs . Đỗ Thị Liệu PGS. TS. Hà Phan Hải An PGS. TS. Đỗ Gia Tuyển TS. BS. Đặng Thị Việt Hà PGS. TS. Vương Tuyết Mai Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội C hư ơ ng B ện h h ọ c ngư ời cao tu ổ i GS. TS. Phạm Thắng PGS. T S íĐ ỗ Thị Khanh Hỷ TS. BS. Hồ Kim Thanh Bộ môn Nội Tổng hợp - Trường Đ ại học Y Hà Nội T H Ư K Ý B IÊ N S O Ạ N : TS. BS. Phan T h u P h ư ơ n g 2 LỜI NÓI ĐẦU Trong những n ăm qua, nhò sự tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ th u ật, các chuyên khoa tro n g n g àn h Nội đã có n h iề u th à n h tự u trong chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh. X uất p h á t từ n h u cầu cần cập n h ậ t th êm kiến thức chuyên ngành trên cơ sở những p h ản hồi r ấ t tích cực của độc giả đối với lần tá i b ản trước; thực hiện chỉ đạo của Bộ Y t ế và Trường Đ ại học Y H à Nội về xây dựng bài giảng theo phướng pháp giảng dạy tích cực với m ục tiê u từng bài cụ thể, rõ ràng; thực hiện yêu cầu của N hà x u ấ t b ản Y học về việc biên soạn tài liệu bệnh học nội khoa phục vụ cho công tác đào tạo bác sỹ đa khoa, chúng tôi gồm những nhà giáo/thầy thuốc hiện đ ang công tác tạ i Bộ môn Nội Tổng hợp, Bộ môn Tim mạch, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Bộ môn H uyết học Trưồng Đại học Y Hà Nội, biên soạn cuốn sách n ày n h ằm cập n h ậ t và n âng cao những kiến thức, chia sẻ kinh nghiệm vối các em sin h viên, các b ạ n đồng nghiệp, góp p hần chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thòi cho b ệnh n h â n mắc các bệnh nội khoa. Thay m ặt cho B an Biên tập , chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tối các Thầy/Cô, các th ế hệ đ àn a n h thuộc các Bộ môn hệ Nội, Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng giúp đõ, dày công đào tạo, khuyến khích động viên chúng tôi trong quá trìn h biên soạn cuốn sách này. Xin trâ n trọng cảm ơn các Thầy/Cô đã đóng góp ý kiến quý b áu tro n g quá trìn h biên soạn và sửa chữa giúp cho cuốn sách được hoàn thiện. Xin tr â n trọ n g cảm ơn các bệnh n h ân đã tin tưởng, giao phó cho chúng tôi trá c h nhiệm chẩn đoán, điều trị bệnh và cho phép sử dụng các hình ản h để m inh họa. Vì thời g ian có hạn, kinh nghiệm chưa nhiều nên chắc chắn cuốn sách n ày còn n h ữ n g điểm th iếu sót. Kính mong các bậc Thầy, các em sinh viên và các b ạn đồng nghiệp đóng góp ý kiến đê lần x u ất bản sau cuốn sách được hoàn th iệ n hơn. Xin tr â n trọ n g cảm ơn. H à N ội ngày 1 9 /0 5 /2 0 1 5 THAY MẶT CÁC TÁC GIẢ Chủ biên GS. TS. NGÔ QUÝ CHÂU 3 MỤC LỤC ■ ■ C hư ơng 1. Hô hấp 1 Viêm phế quản cấp Vũ Văn Giáp 2 Viêm phổi Ngô Quý Châu 3 Áp xe phổi Ngô Quý Châu 4 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngô Quý Châu 5 Hen phế quản Ngô Quý Châu 6 Giãn phế quản Ngô Quỷ Châu 7 Tâm phế mạn Ngô Quỷ Châu 8 Tràn dịch màng phổi Phan Thu Phương 9 Tràn khí màng phổi Vũ Văn Giáp 10 Hội chứng trung thất Ngô Quý Châu 11 Ung thư phổi Ngô Quỷ Châu 12 Ho ra máu Phan Thu Phương C hư ơng 2. Tim m ạch 13 Hẹp van hai lá Nguyễn Lẳn Việt, Phạm Mạnh Hùng 14 Tăng huyết áp Phạm Gia Khải, Nguyễn Quang Tuấn 15 185 Nhồi máu cơ tim cấp Nguyễn Quang Tuấn, Đinh Huỳnh Linh 16 202 Suy tim Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng 227 17Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Đỗ Doãn Lợi, Trương Thanh Hương 18 248 Viêm màng ngoài tim Trương Thanh Hương, Nguyễn Tuấn Hải 19 258 Một sô' rối loạn nhịp tim thường gặp Trần Văn Dương 20 271 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Đinh Thị Thu Hương, Nguyễn Tuấn Hải 21 283 Đại cương về bệnh tim bẩm sinh Trương Thanh Hương, Nguyễn Lân Hiếu Chương 3. Thận - Tiết niệu 22 292 Bệnh lý cầu thận Đỗ Thị Liệu 23 308 Bệnh thận IgA Vương Tuyết Mai 24 312 Bệnh thận đa nang Vương Tuyết Mai 25 Viêm cầu thận cấp sau nhiễm 317 liên cầu Hà Phan Hải An 26 324 Hội chứng thận hư Hà Phan Hải An 27 334 Nhiễm khuẩn tiết niệu Hà Phan Hải An 28 348 Định hướng chẩn đoán và xử trí đái máu Đặng Thị Việt Hà 29 356 Sỏi tiết niệu Đỗ Gia Tuyển 30 369 Bệnh thận lupus Đỗ Gia Tuyển 31 380 Suy thận cấp Đỗ Gia Tuyển 6 32 Bệnh thận mạn và suy thận mạn tính, định nghĩa và chẩn đoán 398 Đỗ Gia Tuyển 33 Bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn cuối, điều trị bảo tồn và thay thế thận suy 412 Đỗ Gia Tuyển Chương 4. Bệnh học người cao tuổi 34 Khám bệnh ở người cao tuổi 429 Phạm Thắng 35 Sa sút trí tuệ 446 Phạm Thắng 36 Suy tĩnh mạch mạn tính 462 Phạm Thắng 37 Tai biến mạch máu não 479 Hồ Thị Kim Thanh 38 Phì đại lành tính tuyến tiền liệt 491 Đỗ Thị Khánh Hỷ 7 Chương 1 HÔ HẤP VIÊM PHẾ QUẢN CẤP Vũ Văn Giáp MỤC TIÊU 1. 2. 3. 4. Trinh bày được định nghĩa, nguyên nhân của viêm p h ế quản cấp. Trình bày được triệu chứng lăm sàng, cận lăm sàng của viêm p h ế quản cấp. Trình bày được chấn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt của viêm p h ế quản cấp. Trình bày được điều trị và phòng bệnh viêm p h ế quản cấp. 1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA - Viêm phê quản cấp là tìn h trạn g viêm nhiễm cấp tín h của niêm mạc phê quản ở người trước đó không có tổn thương. Bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Nguyên n h ân thường do nhiễm virus, vi kh u ẩn hoặc cả hai. - Viêm phê quản cấp có thể xảy ra ở b ất kỳ lứa tuổi nào nhưng nhiều n h ấ t là trẻ em và người già. - Bệnh hay xảy ra về m ùa đông và đầu m ùa xuân. - Bệnh tiến triển lành tính. Khỏi hoàn toàn và không đề lại di chứng. 2. NGUYÊN NHÂN 2.1. V iêm phê quản cấp do virus Viêm p h ế quản cấp do virus chiếm 50 tới 90% các trường hợp viêm phế quản cấp. Người ta đã ghi n h ận có trên 180 loại virus gây bệnh! Các virus thường gặp n h ất là các M yxovirus (virus cúm và virus á cúm), các Rhinovirus, Coronavirus, virus đại thực bào đường hô hấp (Respiratory Syncticial Virus), Adenovirus, Enterovirus (coxsackie và echovirus) và một số chung Herpes virus (CMV, Varicellae). 2.2. V iêm p h ế quản cấp do vi k h u ẩ n Viêm p h ế quản cấp do vi k h u ẩn ít gặp hơn các trường hợp viêm phế quản cấp do virus. Trong sô" các vi kh u ẩn gây viếm p h ế quản cấp thường gặp n h a t là các vi khuẩn nội bào như Mycoplasma pneumoniae, và Chlamydia pneumoniae (nguyên nhân của 25% các trường hợp viêm phê quản cấp). Viêm phê quản cấp do phê cầu và H em ophịllus influenzae thưòng ít gặp ỏ ngữòi lớn? hây đi kèm VỐI sốt và các dấu hiệu ngoài đường hô hấp. Xét nghiẹm tìm vi k h u ẩn gay bệnh thường âm tính ở 80 đến 95% các trường hớp viêm p h ế quản cấp. 9 2.3. Hít phải hơi độc Khói thưổc lá, chlorine, amoniac, acid, dung môi công nghiệp, hơi độc chiến tranh. 2.4. Yếu tô' dị ứng Viêm phê quản cấp xảy ra ở trẻ em giống như cơn hen p h ế quản, viêm phê quản cấp cũng hay xảy ra trên người hen, mày đay, phù Quinck. 2.5. N guyên nhân th u ậ n lợi - Thay đổi thòi tiết, nhiễm lạnh đột ngột. - Cơ thể suy mòn, còi xương, suy dinh dưỡng ở trẻ em, suy giảm miễn dịch. - ứ đọng phổi do suv tim. - Mắc các bệnh của phổi như lao phối và ung thư phổi. - Môi trường sông ẩm thấp nhiều khói bụi. 3. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ Vị trí tổn thương: tốn thương giải phẫu thấy ở phế quản gốc, p h ế quản thuỳ, có thể cả khí quản và phê quản tận. Những tốn thương thấy được: niêm mạc phế quản bị phù nề, sung huyết, các mạch máu giãn to, có lớp dịch nhầy, mủ bao phủ, xâm nhập bạch cầu đa nhân, tê bào biêu mô bị bong và có chỗ bị loét, các tuyến nhầy phì đại và tăng tiết. 4. T R IỆ U CHỨNG Viêm phê quản cấp do virus bắt đầu điển hình bằng viêm long đường hô hấp trên với các biếu hiện h ắ t hơi, số m ũi và/hoặc viêm m ũi họng. Tôn thương viêm lan xuống đưòng hô hấp dưối biểu hiện trước tiên bằng ho khan, ho từng cơn, ho ông ổng. Bệnh toàn p h át gồm 2 giai đoạn: 4.1. Giai đoạn khô Bệnh n hân thưòng có cảm giác rá t bỏng sau xương ức (liên quan đến viêm khí phê quản), cảm giác này tăn g lên khi ho, đau ngực nguồn gôc do cơ vì ho liên tục. Ho khan, có khi ho ông ổng, ho từng cơn, k h àn tiếng. Triệu chứng toàn thân: thưòng sốt mức tru n g bình, khoảng 38°c. Nhức đầu, mệt mỏi, đau mình mẩy, biếng ăn. Khám phổi lúc đầu bình thường, sau có thê thấy rải rác có ran rít và ra n ngáv. Giai đoạn này kéo dài 3-4 ngày thì chuyển sang giai đoạn ướt. 4.2. G iai đ o ạ n ư ớ t Cảm giác đau rá t bỏng sau xương ức giảm dần rồi hết hẳn, khó thở nhẹ, ho khạc đờm nhầy hoặc đờm vàng-mủ, Nghe phổi có th ể có ra n ngáy và ra n ẩm, gõ không t.hấỵ vùng đục. Giai đoạn này kéo dài 4-5 ngày và khoảng 10 ngày thì khỏi hẳn. ơ một số trường hợp ho khan kéo dài nhiều tu ầ n lễ (tăng tín h phản ứng p hế q u rn sau nhiễm trùng). 10 Đôi khi bệnh bắt đầu một cách rầm rộ: sốt cao, ho nhiều, có thế ho ra máu... Nếu ở người lớn tuổi nghiện thuốc lá có ho ra m áu cần chú ý tìm ung thư phế quản bằng cách soi phê quản kê cả trong trường hợp X-quang không có biêu hiện gì rõ rệt. D ấu hiệu X-quang trong viêm phê quản cấp thường không có gì đặc biệt, có thê thấy th à n h phê quản dày. Xét nghiệm: công thức bạch cầu và m áu lắng tăn g vừa phải. Cấy đờm thấy nhiếu loại vi k h u ẩn nhưng ít có giá trị đê chấn đoán và thông thường không có chỉ định làm xét nghiệm này. 5. CHẨN ĐOÁN 5.1. Chẩn d oán xác định - Triệu chứng của viêm đường hô hấp trên Nhẹ: viêm họng đỏ, chảy nước mũi. Nặng: viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm am iđan, viêm tai giữa. - Triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới Nhe: ho, k h àn tiếng, thở khò khè và dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên, nghe phổi có thể có ran ngáy, ra n rít. Nặng: ngoài những triệu chứng trên, khó thỏ rõ rệt, co kéo lồng ngực, tím, nhịp thơ nh an h trên 30 lần/phút. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ ỏ vùng đáy phối. 5.2. Chẩn đoán phân b iệt - Viêm phổi: khám phổi thấỵ ran ẩm, ran nổ khu trú; chụp X-quang phổi thấy hình đám mò, trường hợp điển hình thấy đám mờ hình tam giác vối đáy quay ra ngoài, đỉnh quay về phía rốn phối. - Hen p h ế quản: có thể có cơ địa dị ứng. Ho, khó thỏ th à n h cơn, thường về đêm và khi thay đôi thời tiết, khó thở ra, có tiếng cò cứ, sau cơn hen thì hết các triệu chứng. Đáp ứng tốt VỐI liệu pháp corticoid và thuốc giãn phê quản. - Giãn phê quản bội nhiễm: tiền sử ho khạc đờm kéo dài, có các đợt nhiễm khuẫn tá i diễn, nghe phổi ra n nổ, ra n ẩm 2 bên. Chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng lm m độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định. - Dị vật đường thở: tiền sử có hội chứng xâm nhập, ngươi bệnh có ho khạc đờm hoặc ho máu, viêm phổi tái diễn nhiều đợt sau chỗ tắc do dị vật. Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản có thê p h át hiện dị vật. - Lao phổi: ho khạc đàm kéo dài, có th ể ho máu, sốt nhẹ về chiều. X-quang phôi th ấy tôn thương nghi lao (thâm nhiễm , nốt, hang, xơ). Soi, cấy đòm có vi kh u ẩn lao. - Ưng th ư phôi, p h ế quản: tiền sử h ú t thuốc lá, thuốc lào nhiều năm. Lâm sàng có thê bo m áu, đau ngực, gầy sú t cân. X-quang và/hoặc cắt lốp vi tính ngực có tôn thương dạng đám mờ hoặc xẹp phôi. Nội soi phê quản và sinh th iết giúp chân đoán xác định. 11 - Đợt cấp suy tim sung huyết: tiền sử có bệnh tim mạch (tăng huyêt áp, bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim ...), nghe phổi có ran âm, ran rít, ran ngáy. X-quang phổi bóng tim to, phổi ứ huyết. Điện tim có các dấu hiệu chỉ điểm. Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định. 6. TIẾN TRIÊN, BIẾN CHỨNG 6.1. T iến triể n trước m ắt Tiên lượng gần của viêm phê quản cấp nói chung là tôt. Tuy nhiên tiến triển trước m ắt có th ể đáng lo ngại hơn ở một số cơ địa như suy hô hấp mạn tính, hen phế quản, hoặc suy tim và trong trường hợp viêm tiểu phế quản ở trẻ nhỏ. ở người lốn tuổi, tìn h trạn g suy giảm hệ thống m iễn dịch, các biên đôi vê giải phẫu tại chỗ có th ể làm cho bệnh dễ lan tới các tiểu phê quản tận và các phê nang gây viêm phổi cấp, tiên lượng nặng hơn. 6.2. T iến triển lâu dài - Phần lớn bệnh khỏi hoàn toàn không để lại di chứng. Bệnh tái phát nhiều lần có thể dẫn đến giãn phế quản hoặc viêm tiểu p h ế quản tắc nghẽn, nhất là ở trẻ em. 6.2.1. Viêm tiêu p h ế q u ả n tắ c nghẽn - ở trẻ em sau viêm tiểu phê quản do virus, quá trìn h viêm và hoại tử nghiêm trọng biểu mô phê quản có th ể dẫn tói tăn g sinh rấ t m ạnh các tê bào biểu mô phủ tiểu phế quản gây bít tắc lòng p h ế quản bởi tổ chức xơ. Bệnh cảnh lâm sàng biểu hiện bằng suy hô hấp m ạn tính với khó thở, ho và tiêng bất thường đặc trư ng nghe thấy ở thì hít vào. v ề chức n ăn g hô hấp thường có rôi loạn thông khí tắc nghẽn nặng, không hồi phục với thuốc giãn phê quản kích thích (32 hoặc corticoid. Tiên lượng thường nặng, đôi khi cải thiện tạm thời với corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch. - ở người lốn sau nhiễm virus hiếm khi xuất hiện viêm tiểu phê quản tắc nghẽn và nếu có th ì phải tìm xem bệnh n h ân có bị các b ệnh hệ thông (xơ cứng bì, viêm đa khớp dạng thấp) hoặc một số nguyên n h ân do dùng thuôc (điểu trị bằng D-penicillamin). 6.2.2. Chứng t ă n g tín h p h ả n ứ ng p h ế q u ả n Tăng tính phản ứng phê quản và/hoặc rối loạn thông khí tắc nghẽn thoảng qua có thể gặp trong mọi trường hợp viêm phế quản cấp, ngay cả ỏ những người trước đây không hề bị các bệnh hô hấp. Các rối ỉoạn này, thường thấy sau khi bị viêm phê quản do virus hoặc do mycoplasma, và biên m ất ở 40% các trường hợp trong vòng 2 tháng sau đợt viêm khỏi phát. Vì vậy cần chò sau thời gian này mối nên kết luận là có tình trạn g tăng tính phản ứng phế q uản hoặc có hen phẽ quản. 12 7. ĐIỂU TRỊ - ở người lớn viêm phế quản cấp đơn thuần có thể tự khỏi không cần điều trị. - Điều trị triệ u chứng + Nghỉ ngơi, bỏ thuốc lá, giữ ấm. + Giảm ho, long đờm: ho k h an nhiều, gây m ất ngủ có thể cho các thuốc giảm ho như: Terpin codein 15-30 mg/24 giờ, hoặc D extrom ethorphan 10-20 mg/24 giờ ở người lớn hoặc - Nếu ho có đờm: thuốc long đờm có acetylcystein 200mg X 3 gói/24 giò. - Nêu có co th ắ t phê quản: thuốc giãn phê quản kích thích p2 đường phun hít như salbutam ol (Ventolin bình xịt) hoặc khí dung Ventolin 5mg X 2 - 4 nang/24 giờ hoặc uống salbutam ol 4mg X 2-4 viên/24 giờ. - Bảo đảm đủ nước uống, dinh dưỡng. - Không cần dùng kháng sinh cho viêm phê quản cấp đơn th u ần ở người bình thường. - Chỉ định dùng kháng sinh khi: Ho kéo dài trê n 7 ngày. Ho, khạc đờm mủ rõ. Viêm phế quản cấp ở ngưòi có bệnh m ạn tín h n ặng như suy tim, ung thư. - Chọn kháng sinh tùy thuộc mô hình vi kh u ẩn và tìn h hình kháng thuốc tại địa phương. Có th ể dùng kháng sinh như sau: Ampicillin, amoxicilin liều 3 g/24 giờ, hoặc amoxicillin + acid clavulanic; am picillin + sulbactam : liều 3 g/24 giò, hoặc Cephalosporin th ế hệ 1: cephalexin 2-3 g/24 giò, hoặc Cefuroxim 1,5 g/24 giò, hoặc Macrolid: erythrom ycin 1,5 g ngày X 7 ngày, azithrom ycin 500 mg X 1 lần/ngày X 3 ngày (trá n h dùng thuốc nhóm này cùng với thuốc giãn phế quản nhóm xanthin, thuốc nhóm IMAO). - Điểu trị bệnh lý ổ nhiễm trù n g khác. 8. PHÒNG BẸNH - Loại bỏ yếu tô" kích thích: không h ú t thuốc, trá n h khói bụi, môi trường ô nhiễm , giữ ấm vào m ùa lạnh. - Tiêm vaccin phòng cúm, phê cầu, đặc biệt cho những bệnh n h ân có bệnh phôi m ạn tính, suy tim , cắt lách, tuổi trê n 65. - Điều trị các nhiễm trù n g ta i mũi họng, răn g hàm m ặt, các tình trạn g bệnh lý gây suy giảm m iễn dịch. Vệ sinh răn g miệng. 13 VIÊM PHỔI N gô Q uý C h â u MỤC TIÊU 1. 2. 3. 4. 5. Trình bày được khái niệm, nguyên nhân và yếu tô'thuận lợi của viêm phôi thủy. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lăm sàng của viêm phôi thuỳ. Trình bày được chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt viêm phôi thuỳ. Trinh bày được biến chứng của viêm phổi thuỳ. Trình bày được điều trị và phòng bệnh viêm phôi thuỳ. 1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phê nang, túi phê nang, ông phê nang, tố chức liên kêt khe kẽ và viêm tiêu phê quản tậ n cùng. Nguyên n h ân do vi khuẩn, virus, ký sinh trù n g , không phải do trực khuẩn lao. Đặc trư ng và tổn thương giải phẫu trong bệnh lý viêm phổi là khôi đông đặc của nhu mô phổi. Vê giải phẫu bệnh người ta chia ra viêm phổi thùy và phê quản phế viêm. Ngày nay mặc dù có nhiều kháng sinh hiệu quả nhưng viêm nhiễm cấp tính ở phổi vẫn còn là nguyên n h ân tử vong quan trọng ở mọi lứa tuổi, n h ấ t là trẻ em ở dưới 1 tuổi và ngươi già. H àng năm tại Mỹ có từ 2 triệu tối 3 triệu trường hợp viêm phổi, trong đó khoảng 20% các bệnh n h ân phải nhập viện, và có tới 14% số bệnh n h ân này tử vong. Tại N hật Bản, h àn g năm có từ 5770/100.000 người tử vong do viêm phổi, và là nguyên n h ân gây tử vong dung hàng thứ tư. Viêm phổi bệnh phổi (Chu Bệnh viện Bạch thứ 4 trong tổng là bệnh thường gặp. ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các Văn Ý). Trong sô 3606 bệnh n h ân điều tr ị tại khoa Hô H ấp Mai từ 1996-2000 có 345 (9,57%) bệnh n h ân viêm phổi - đứng số bệnh n h ân đến điều trị tại khoa (Ngô Quý Châu). 2. NGUYÊN NHÂN VÀ Đ ĩỂ ư KIỆN THUẬN LƠI c ủ a v i ê m P H ổ I 2.1. N g u y ê n n h â n g ây b ệ n h Căn nguyên gây viêm phổi đầu tiên được p h át hiện là phê cầu k h u ẩn G ram dương được Talam on phân lập từ 1883. 14 Hiện nay, viêm phổi do rấ t nhiều căn nguyên gây ra. Các căn nguyên chính gây viêm phổi bao gồm: Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumonứie, Chlamydia pneumoniae và virus cúm. 2.2. Đ iều k iện th u ậ n lợi - Thòi tiế t lạnh, bệnh xảy ra về m ùa đông. - Cơ th ể suy yếu, còi xương, già yếu. - Nghiện rượu. - Chấn thương sọ não, hôn mê. - Mắc bệnh phải nằm điều trị lâu. - Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống. - Bệnh ở tai mũi họng: viêm xoang, viêm am idan. - Bệnh tắc nghẽn đường hô hấp. 3. C ơ C H Ế S IN H B ỆN H 3.1. Đ ường vào N hững tác n h ân gây viêm phổi có th ể theo những đường vào sau đây: - Hít phải vi kh u ẩn ở môi trường bên ngoài,trong không khí. - Hít phải vi k h u ẩn do ổ nhiễm kh u ẩn đường hô hấp trên. - Vi k h u ẩn theo đường máu từ những ổ nhiễm khu ẩn xa. - Nhiễm k h u ẩn do đường tiếp cận của phổi. 3.2. C ơ c h ế ch ô n g đỡ củ a phổi Khi có vật lạ vào phổi, nắp th a n h quản đóng lại theo p hản xạ. Từ th anh quản đôn tiểu phê quản tậ n có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ có lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy kết dính và đẩy các vật lạ lên phế quản lốn, từ đó p hản xạ ho tống các v ật lạ ra ngoài. Vai trò globulin m iên dịch là cơ sở bảo vệ đường hô hấp. IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp trên có tác dụng chông lại virus. IgA có nồng độ thấp hơn ở đường hô hấp dưới có tác dụng làm ngưng k êt vi khuẩn, tru n g hòa độc tô vi khuẩn, làm giảm sự bám của vi kh u ẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thê, tăng đại thực bào, tru n g hòa độc tô" vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn G ram âm. Trong p h ế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn. N hững người nghiện thuôc lá, thiêu oxy, thiếu máu, rối loạn vê bạch cầu bâm sinh, chức n ăn g thực bào tại phê nang bị suy giảm, giảm khả năng miễn dịch của cơ ihê là cơ sở tạo điều kiện cho vi kh u ẩn gây bệnh. 15 4. TỔN THƯƠNG GIẢI PHAU b ệ n h - Viêm phổi do phê cầu kh u ẩn thường gặp ở th ù y dưới phôi phải nhiều hơn phổi trái, trường hợp bị cả hai bên hiếm gặp hơn. - Có khi bị nhiều thùy phổi. - Các giai đoạn viêm phổi thùy cố điển của Laennec. 4.1. Giai đoạn su n g h u y ế t Vùng phổi bị tổn thương sung huvết m ạnh, các mạch m áu giãn rộng, thoát hồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phê nang, cấy dịch ở ổ viêm có nhiều vi khuan gây bệnh. 4.2. Giai đoạn gan h o á đỏ Sau khi bị bệnh 1-2 ngày, thuỳ phổi bị tổn thương có m àu đỏ chắc như gan, cắt m ảnh phổi bỏ vào nước th ì chìm, trong phê n ang chứa nhiều hồng cầu và bạch cầu. Lấy dịch p h ế nang cấy có nhiều vi khuẩn. 4.3. Giai đoạn gan h óa xám - Vùng phổi bị tổn thương chắc như gan, màu xám, trê n m ặt có mủ, trong phế nang có nhiều đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu. - Tổn thương giải phẫu bệnh trong phê quản p h ế viêm: những vùng tổn thương rải rác cả hai phối, xen lẫn với những vùng phổi lành, những vùng tôn thương tuổi cũng khác nhau, phê quản bị tổn thương n ặn g hơn; cắt m ảnh phôi bỏ vào nước thì chìm lơ lửng. 5. TRIỆU CHỨNG 5.1. Triệu chứng củ a v iê m phổi thùy - Triệu chứng toàn thể: + Bệnh xảy ra đột. ngột thường ở người trẻ tuổi, b ắt đầu với một cơn rét ru n kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tă n g lên 30 - 40°c, mạch nhanh, m ặt đỏ, sau vài giò thì khó thỏ, toát mồ hôi, môi tím, có mụn herpes ở mép, môi. + Ở người già, ngưòi nghiện rượu có thế có lú lẫn, ở trẻ con có co giật. Ở người già triệu chứng thường không rầm rộ. + Đau ngực: luôn có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương. + Ho khan lúc đầu, vê sau ho có đàm đặc, m àu gỉ sắt. Có khi nôn mửa, chướng bụng, đau bụng. - Triệu chứng thực thể: 16 Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào p h ế nang giảm bên tổn thương, sờ và gõ bình thường, có thế nghe thấy tiếng cọ m àng phổi và ran nô cuối thì hít vào. - Thòi kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc + Gõ đục. + R ung th a n h tăng. + Rì rào p h ế nang mất. + Có tiếng thổi ống. + Dấu hiệu X-quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy, có hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong. Phế quản hơi (Air bronchogram) Hình 2.1. Hình ảnh viêm phổi trái- thùy trên có phế quản hơi (air bronchogram) trên phim X-quang. + Xét nghiệm: • Công thức máu: bạch cầu tăn g 15 —25 giga/lít, 80-90% là bạch cầu đa nhân tru n g tính. • Cấy m áu có thể thấy vi kh u ẩn gây bệnh. . Nước tiểu có album in, có khi có urobilinogen. Tiến triển - Sốt duy tr ì trong tu ầ n đầu, nhiệt độ 38-40°C, khạc đờm mủ đặc. - Có khi vàng da, vàng m ắt nhẹ. Sau một tu ầ n lễ thấy các triệu chứng cơ năng tăng lên, như ng ngay sau đó thì sốt giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh nh ân cảm thấy khoan khoái dễ chịu và bệnh khỏi, khám phổi có thế vẫn còn hội chứng đông đặc, h ìn h ảnh X-quang tồn tại trong vài tuần. N hưng có trưởng hợp bệnh nhân bị sốc: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do tru ỵ tim mạch, phù phổi và viêm m àng ngoài tim có mủ. 17 5.2. Triệu ch ứ n g p h ế q u ản p h ế v iê m Trong nhiều năm trở lại đây người ta th ấy viêm phổi thùy do. phế cầu cố điển giảm đi rấ t nhiều, trá i lại x u ất hiện nhiều phế quản phế viêm. - Viêm phổi th ù y khởi p h át đột ngột ở người khỏe m ạnh, phê quản phế viêm th ứ p h át trê n những bệnh n h ân bị các bệnh: + Bệnh truyền nhiễm: cúm, sỏi, ho gà, sốt, xuất huyết. + Bệnh nung mủ m ạn tính: nhiễm k h u ẩn tiết niệu, viêm tai, viêm tuỷ xương, viêm xoang có mủ. + Bệnh toàn thể: gầy mòn, già yếu. + ứ đọng phổi: suy tim. - Triệu chứng: + Từ từ, sốt nhẹ, 37°5 - 38°c. + Đ au ngực không rõ rệt. + Ho và khạc đồm đặc có mủ. + Thòi kỳ toàn phát: khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi. + Khám phổi: có vùng đục, rung th an h tăng, nghe có ran nổ, ran ẩm cả hai bên phổi. - X-quang: có nhiều nốt mò rải rác hai bên n h ất là ở vùng đáy. - Tiến triển: bệnh thường nặng, nhất là ở trẻ sơ sinh, và những người già yếu. 6. CHẨN ĐOÁN 6.1. Chẩn đoán xác định 6.1.1. Chân đ o á n xác d i n h viêm p h ố i th u ỳ d ự a vào - Bệnh khởi p h át đột ngột ở người trẻ. - Có cơn ré t ru n và sốt cao 39°c - 40°c. - Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu cao. - Đau ngực có khi rấ t nổi bật. - Ho và khạc đờm m àu gỉ sắt. - Khám phổi: hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, ru n g th a n h tâng, rì rào phê nang giảm), tiếng thối ống. - X-quang: có hội chứng lấp đầy p h ế nang vói đám mờ đều h ìn h tam giác đáy quay ra ngoài. 18 - Chụp cắt lớp vi tính: hội chứng lấp đầy phế nang, có hình phế quản hơi. 6.1.2. Ch ẩn đ o á n xác đ ị n h p h ê q u ả n p h ê viêm - Bệnh xảy ra ở trẻ em và người già, sau khi mắc cácbệnh: cúm, sởi, ho gà, bạch hầu, suy dinh dưỡng. - Bệnh khởi p h át từ từ. Sốt nhẹ 37°5 - 38°c. - Khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi. - K hám phổi: nghe phổi hai bên có nhiều ra n rít và ra n nổ từng vùng. Gõ có vùng đục xen lẫn vùng phổi bình thường. - X-quang: có nhiều nốt mò rải rác khắp cả hai phê trường, nhất là ở vùng đáy. 6.1.3. Ch ẩn đ o á n vi sin h Việc chẩn đoán vi sinh nên được làm trước khi dùng kháng sinh, n h ất là ở các trường hợp nặng, bao gồm: - Đàm: nhuộm soi tươi và cấy. - Cấy máu. - Cấy dịch m àng phổi. - Cấy dịch phê quản. - Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh... - P h át hiện kháng nguyên qua nước tiểu. - PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt. 6.2. Một s ố t h ể lâm sà n g đặc b iệt - Thê đau bụng cấp: cơn đau bụng cấp như cơn đau bụng gan, cơn đau quặn thận, bụng chướng và sờ vào rấ t đau, thường xảy ra khi thùy dưới phổi phải bị viêm, có nhiều trường hợp đã phải mổ bụng, cần khám phổi kỹ và chụp X-quang phổi đế xác định. - Thể ỉa chảy: hay xảy ra ở trẻ em, triệu chứng ỉa chảy kéo dài, cần khám phối và chup phổi để xác định. - Thể vàng da, vàng mắt: có khi rấ t rõ, giống trường hợp viêm gan do virus, cần khám phổi kỹ và chụp phổi để xác định. 6.3. C hẩn đ o án phân b iệt - Xẹp phổi: tru n g th ấ t bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nâng lên cao. - T ràn dịch m àng phổi: n h ấ t là vừa có viêm phổi vừa có trà n dịch m àng phổi (chọc dò đế xác định). 19 - Nhồi m áu phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu, thường xảy ra ỏ người có bệnh tim, hoặc p h ẫu th u ậ t vùng hô' chậu. - Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe phôi không th ê p hân biệt được cần hỏi về tiền sử, có phẫu th u ậ t ở vùng m ũi họng, nhố răng... là những nguyên nh ân th u ậ n lợi gây áp xe phổi. - Ưng thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của un g th ư phổi có khi biểu hiện như một viêm phổi - với hội chứng nhiễm k h u ẩn cấp sau tắc phê quản do ung thư, sau khi điều trị h ết nhiễm k h u ẩn mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên một th án g th ì nên nghĩ đến ung thư, n h ấ t là người có tuổi, nghiện thuôc lá. - Giãn phê quản: trường hợp giãn p h ế q uản bị bội nhiễm . Bệnh nhân sốt kéo dài, ho và khạc nhiều, đờm có mủ. H ình ản h X -quang có khi là một đám mò không đồng đều giông phê quản viêm một vùng. B ệnh n h ân có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày, cần chụp phê quản có lipiodol hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng, độ p hân giải cao để xác định. 7. B IẾ N CHỨNG Ngày nay, nhờ có nhiều kháng sinh h iệu nghiệm , tiên lượng bệnh viêm phổi tốt hơn nhiều, tuy vậy những biến chứng của viêm phổi vẫn còn gặp. 7.1. B iến ch ứ n g tại phối - Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu. - Bệnh lan rộng ra hai hoặc nhiều th ù y phổi: bệnh n h ân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh n h ân có th ể chêt tro n g tìn h trạ n g sốc. - Xẹp một thuỳ phổi: do cục đàm đặc quánh làm tắc phê quản một thùy phối. - Áp xe phổi: r ấ t thường gặp, do điều kiện k h án g sinh không đủ liều lượng, bệnh n h ân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. X-quang: có một hoặc nhiều hình hang có mức nước, mức hơi. - Viêm phổi m ạn tính: bệnh tiến triể n kéo dài, th ù y phổi bị tổn thướng trỏ nên xơ hóa. 7.2. B iến ch ứ n g n goài phổi - T ràn dịch m àng phổi: viêm phổi dưới m àng phối gây trà n dịch màng phổi, dịch vàng chanh, số’lượng ít, chóng khỏi. - T ràn mủ màng phổi: bệnh n h ân sốt dai dẳng, chọc dò m àng phổi có mú, thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi m àng phổi, hoặc do chọc dò màng phôi gây bội nhiễm. - Viêm m àng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiêng cọ m àng tim, thường là viêm m àng tim có mủ 20 7.3. B iến ch ứ n g n h iễ m k h u ẩ n th ứ phát xa hơn - Viêm nội tâm mạc cấp tín h do p h ế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có cơn sốt ré t ru n , lách to, không phải luôn có triệu chứng van tim. - Viêm khớp do vi k h u ẩn : gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ, nóng, đau. - Viêm m àng não: là biến chứng hiếm gặp, dịch não tủy đục, áp lực tăng, protein dịch năo tủy tăn g , glucose giảm, nhiều bạch cầu đa n h ân tru n g tính thoái hóa. Cấy dịch não tủ y có th ể thấy vi k h u ẩn gây bệnh. - Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em. - Viêm tai xương chũm : thường gặp ở trẻ em. - Viêm thận: ít xảy ra. - Áp xe não: hiếm gặp. 7.4. B iến ch ứ n g tim m ạ c h - Nhịp tim n h an h , ngoại tâ m thu và đôi khi ru n g nhĩ. - Suy tim: xảy ra tro n g tìn h trạn g sốc, có tiếng ngựa phi, gan to ứ m áu ngoại biên. - Sốc: hạ h uyết áp, h ạ n h iệ t độ, tím môi, tiên lượng dè dặt. 7.5. Biến ch ứ n g tiê u h ổ a - Biểu hiện da vàng, v àng m ắt do suy gan vì th iếu oxy và ta n huyêt ở nơi tô chức phôi bị viêm. - Có khi biểu h iện liệt hồi tràn g , ỉa chảy, n h ất là ở trẻ em. 7.6. Biến ch ứ n g th ầ n k in h Vật vã, mê sảng, xảy ra ở người già, người nghiện rượu. 8. YỂU TỐ TIÊN LƯỢNG VÀ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ• NẶNG VIÊM P H ổ I • • N hững yếu tô" nguy cơ gầy tử vong ở bệnh n h ân viêm phổi bao gồm: tuổi, tiền sử nghiện rượu, b ện h lý ác tín h kèm theo, suy giảm miễn dịch, bệnh thận, suy tim sung huyết và đái th áo đường. Tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh n h ân nhiễm k h u ẩn G ram âm, Staphylococcus aureus, viêm phổi sau tắc nghẽn trê n những bệnh n h â n có bệnh lý ác tính, hay viêm phổi do h ít phải. 8.1. Đ án h giá m ứ c độ n ặ n g c ủ a v iê m p hổi th e o tiêu ch u ẩ n F ine - Đê đánh giá mức độ n ặn g của viêm phổi, Fine và cs (1997) đã đưa ra bảng 19 yếu tố để đ án h giá viêm phổi, bao gồm tuổi, giới các bệnh lý kèm theo, các triệu chứng lâm sàn g và xét nghiệm. 21