Tài liệu Bệnh do candida sp

  • Số trang: 33 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 353 |
  • Lượt tải: 0
nhattuvisu

Đã đăng 27125 tài liệu

Mô tả:

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bệnh do Candida sp được viết trong y văn từ thời Hypocrate và Galen dưới những tên gọi khác nhau như: Monilia, Candida…Năm 1792, Frank mô tả lâm sàng căn bệnh này. Năm 1894, Wilkinson xác định các triệu chứng lâm sàng của bệnh liên quan với căn nguyên do nấm. Đến 1923 Berkhout mô tả rất chi tiết nấm này dưới tên thống nhất Candida [82] 1.1. Đặc điểm nấm Candida (Yeast - Levure) [1, 22, 77, 82] Candida là một nấm men tồn tại khá phổ biến trong thiên nhiên, ký sinh trên người và súc vật. Ngày nay, nấm Candida là một trong những căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất. - Candida thuộc chi nấm men, họ Cryptococcaceae. - Tồn tại trạng thái đơn bào, có nhân chuẩn. - Hình dạng: Là nấm không màu, vách ngăn rộng, hình tròn hoặc hình bầu dục, đôi khi gặp dạng sợi hoặc vô định hình. - Kích thước dao động từ 3 – 10 m, thông thường lớn hơn gấp 10 lần so với vi khuẩn. - Sinh sản vô tính theo phương thức nảy chồi. Khi bào tử chồi được sinh ra theo dạng tuyến tính không phân cắt thì hình thành nên cấu trúc gọi là giả sợi nấm. - Khả năng thích nghi môi trường đường cao - Tồn tại trong thiên nhiên, trong các môi trường chứa đường như hoa quả, rau dưa, mật mía… Cos lowij…trong Journal…. - Có hơn 300 loài Candida sp gây bệnh, trong đó loài C.albicans hay gặp nhất, tiếp theo gặp C.glabrata, C.tropicalis, C.krusei, ít gặp hơn là C.parasillosis, C. guilliermondii, C.dublliensis ... Theo Đỗ Thị Hằng (2003) phân lập 50 mẫu bệnh phẩm nhiễm nấm Candida âm đạo tại bệnh viện Da liễu TWthaays tỷ lệ từng loại như sau: C.albicans 61,8%, C.glabrata 23,6%, C.tropicalis 10,9%, C.parapsilosis là 1,82% và C. guilliermondii 1,82%. Đàm Thị Hòa (2000) phân lập 62 mẫu bệnh phẩm nhiễm nấm Candida âm đạo tại Viên Da liễu thấy rằng tỷ lệ từng loại như sau: C.albicans 61,3%, C.glabrata 19,4%, C.tropicalis 8,1%, C.krusei là 4,8%, C. guilliermondii 3,2%. (10) 1.2. Cơ chế gây bệnh - Bình thường phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ luôn chế tiết nội tiết tố Oestrogen đều đặn. Nó tác dụng kích thích tăng sinh làm dày lớp tế bào biểu mô âm đạo, tạo nhiều glycogen. Nhóm vi khuẩn trí chủ yếu Lactobacilli đã biến đổi glycogen thành acid lactic và acid acetic tạo nên một môi trường acide cân bằng, hằng định với pH= 3,5 - 4,1. Từ đó, giúp bảo vệ biểu mô âm đạo trước sự tăng trưởng của các vi khuẩn gây bệnh nội sinh. Ngoài ra, chúng còn ngăn cản các vi sinh vật ngoại lai xâm nhập từ ngoài vào âm đạo (20,54). - Candida thuộc vi hệ tuy nhiên có thể bền vững hoặc thoáng qua. Bình thường có thể tìm thấy Candida ký sinh ở trên da, trong họng miệng, đường tiêu hoá, âm đạo… mà không gây bệnh, chúng sống cộng sinh và cân bằng trong vi hệ bình thường. Candida thực sự gây bệnh cho người khi cơ thể suy giảm miễn dịch và có yếu tố thuận lợi (77, 80) - Có nhiều loài Candida, mỗi loài khác nhau có độc tính khác nhau nên khả năng gây bệnh và độ nhạy cảm kháng sinh chống nấm cũng khác nhau [75]. - Các loài Candida tồn tại được trong môi trường niêm mạc âm đạo, đầu tiên chúng phải bám dính được vào tế bào biểu mô niêm mạc. Sau đó, xâm nhập vào tế bào biểu mô âm đạo nhờ men phân huỷ protein đặc hiệu do Candida tiết ra. Đối với C.albicans có khả năng bám dính và xâm nhập vào tế bào biểu mô niêm mạc cao hơn các loài Candida khác. Điều này lý giải vì sao nhiễm Candida âm đạo chủ yếu do loài C.albicans gây ra (4) - Khi vi nấm xâm nhập → thích nghi → nhân lên → phá hủy → gây bệnh. Khả năng đề kháng của cơ thể đóng vai trò quan trọng trong việc chống lại sự xâm nhập trước các tác nhân gây bệnh của nấm. Có hai cơ chế bảo vệ(12,54): + Miễn dịch không đặc hiệu: Sự tham gia lớp da, niêm mạc, hệ vi sinh vật hội sinh, các tế bào thực bào…. Ngoài ra, có sự tham gia các globulin miễn dịch và bổ thể. Những cơ chế này vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể chống lại những bệnh do nhiễm nấm cơ hội và những chủng nấm độc lực yếu. + Miễn dịch đặc hiệu: Sư tham gia đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào và dịch thể. Trong đó, miễn dịch trung gian tế bào vai trò quan trọng hơn. Các tế bào lympho T mẫn cảm sản sinh các lymphokine hoạt hóa đại thực bào. Các đại thực bào được hoạt hóa đóng vai trò quyết định trong việc chống lại nấm gây bệnh. Nhiều nghiên cứu miễn dịch học về nấm cho thấy những người có hệ miễm dịch hoạt động tốt bệnh khỏi nhanh, còn người thiếu hụt miễn dịch tế bào thường dai dẳng, dễ tái phát . 1.3 Các bệnh do nấm Candida 1.3.1 Nhiễm Candida ở da, móng - Bệnh thường gặp ở các nếp kẽ, vùng da ẩm ướt: Kẽ bẹn, kẽ cổ, nách, nếp lằn mông thường ở những người béo phì, bệnh nhân đái tháo đường. Thương tổn đỏ tươi, bề mặt có nhiều vẩy nhỏ, mụn nước rìa thương tổn và xuất hiện những thương tổn vệ tinh. - Viêm quanh móng do Candida, theo Lâm Văn Cấp (2001) chiếm tỷ lệ 3,7% tổng số bệnh nhân xét nghiệm nấm. Trong đó, có 70,1% do nhiễm nấm C. albicans. Bệnh biểu hiện viêm móng và quanh móng: Sưng, đau mưng mủ rãnh móng hoặc móng dày sừng đôi khi teo nhỏ [2] 1.3.2 Nhiễm nấm Candida niêm mạc miệng - Người ta thấy khoảng 30-50% người khoẻ mạnh nhiễm nấm Candida miệng, lưỡi. Hay gặp trẻ sơ sinh do lây nhiễm từ quá trình chuyển dạ do người mẹ nhiễm nấm AĐ không điều trị kịp thời. Hoặc trẻ bú mẹ cũng hay bị nhiễm nấm Candida miệng (Tưa lưỡi). Bệnh còn gặp người già, thường liên quan suy giảm hệ miễn dịch do bệnh lý như: tiểu đường, ung thư, bệnh bạch cầu cấp… - Nhiễm Candida lưỡi người trẻ tuổi có thể dấu hiệu chỉ điểm quan trọng người HIV/AIDS. Một nghiên cứu chỉ ra: gặp 50% người nhiễm HIV và 8090% người nhiễm AIDS và có 60% tái phát sau 3 tháng điều trị (17) 1.3.3. Nhiễm nấm Candida phủ tạng(5,14,26,84 ) + Nhiễm nấm Candida ở ống tiêu hoá Nấm gây bệnh thực quản là một trong những biểu hiện ban đầu bệnh nhân HIV/AIDS. Khoảng 10% bệnh nhân AIDS bị các suy giảm miễn dịch khác có nhiễm kèm Candida thực quản. Biểu hiện triệu chứng thường là khó nuốt, sút cân, hội chứng suy mòn có thể tử vong. Nhiễm nấm Candida đường ruột gây tiêu chảy kéo dài. + Nhiễm nấm Candida hô hấp. Nấm Candida có thể gây viêm thanh quản, tắc nghẽn khí quản, viêm phổi hoặc phế quản phổi. + Nhiễm nấm Candida tim. Có thể viêm màng ngoài tim sau mổ, những nguời đặt van tim nhân tạo hoặc nghiện heroin là yếu tố thuận lợi viêm nội tâm mạc do Candida. + Nhiễm nấm Candida huyết Chủ yếu gặp bệnh nhân có bệnh lý ác tính như lympho Hogdkin hoặc không Hogdkin, người nghiện ma tuý, bỏng rộng… Ngoài ra, Candida có thể xâm nhập vào thần kinh trung ương, mọi bộ phận của mắt như nhãn cầu, kết mạc, gây mù loài vĩnh viễn 1.3.4. Nhiễm nấm Candida đường sinh dục nam (5, 7) - Viêm quy đầu: Đối với những trường hợp viêm quy đầu do nấm ở nam giới gặp chủ yếu ở bệnh nhân bị tiểu đường hoặc vợ (bạn tình) bị viêm âm hộ(AH), âm đạo (AĐ) do nấm. Biểu hiện triệu chứng lâm sàng thấy viêm đỏ quy đầu, lộn bao da quy đầu có lớp giả mạc trắng. Đôi khi có vết trợt đỏ tươi kèm đau rát hoặc ngứa dữ dội. - Viêm niệu đạo: viêm niệu đạo cấp do nấm Candida ít gặp. Trên lâm sàng triệu chứng gần giống viêm niệu đạo do lậu. Niệu đạo viêm xuất tiết nhiều dịch mủ, đôi khi có máu kèm đái buốt, đái rắt. 1.3.5. Nhiễm nấm Candida âm đạo 1.3.5.1. Tác nhân gây bệnh Bình thường trong âm đạo phụ nữ, nấm Candida sống cộng sinh và hầu như không biểu hiện lâm sàng. Sự phát triển và gây bệnh của nấm chịu sự kìm chế của các vi khuẩn sống trong vi hệ, sự cân bằng môi trường âm đạo và hệ thống miễm dịch cơ thể. Khi một trong các yếu tố đó phá vỡ, nấm sẽ thoát kìm chế, phát triển nhanh chóng và gây bệnh. 1.3.5.2. Tình hình nhiễm nấm Candida âm đạo * Trên thế giới Nhiễm nấm Candida có thể gặp mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và khắp nơi trên thế giới. Nấm Candida có thể gây bệnh nhiều cơ quan, tổ chức; Ở nông trên da, niêm mạc miệng lưỡi, niêm mạc sinh dục nam nữ...Hoặc có thể xâm nhập sâu gây bệnh: Phổi, tim, máu, não, gan...có thể gây tử vong [1], [77], [82] Trong đó, nhiễm Candida AĐ chiếm tỷ lệ khá cao trong cộng đồng, đặc biệt phụ nữ đang độ tuổi sinh đẻ. Nhiều nghiên cứu khác nhau về tình hình nhiễm Candida AĐ. Người ta thấy có tới 75% phụ nữ ít nhất một lần trong đời nhiễm Candida AH-AĐ và khoảng 40–45% trong số đó bị từ 2 lần trở lên.(40) - Oterol Placio thấy tỷ lệ nhiễm nấm AĐ trên tổng số BNSTI 18,5% (52) - Nghiên cứu ở phụ nữ trong thời kỳ mang thai, tỷ lệ nhiễm Candida AĐ khoảng 25%.(37) - Một nghiên cứu khác thấy rằng 30% phụ nữ điều trị bằng kháng sinh kéo dài bị viêm âm đạo do Candida .(64) - Vùng Kwazuzu Natal thuộc Nam Phi, nghiên cứu 145 cô gái mại dâm, thấy tỷ lệ nhiễm nấm AĐ khá cao. Trong đó, C. albicans chiếm 40,6% (52) - Iavazzo C., Vogiatzi C., Falagas M.E (2008): cho thấy tỷ lệ nhiễm Candida AĐ khá cao, khoảng 42,5% trong căn nguyên viêm AĐ.() - Ở Mỹ, những dữ liệu từ năm 1979-1981 cho thấy; nấm sinh dục là căn nguyên thứ hai gây nhiễm trùng âm đạo theo sau bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn (BV). Năm 1990 có khoảng 1,3 triệu phụ nữ Mỹ bị nhiễm nấm sinh dục được công bố trong y văn. Nhiễm nấm Candida âm đạo không được coi là một bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhưng có 12-15% nam giới bị lây nhiễm sau khi quan hệ với những người phụ nữ đó.(70) - Victo Silva (2011): Tỷ lệ nhiễm Candida sinh dục dao động khoảng 5-30% - Klein Catherine cho rằng vấn đề không chỉ chẩn đoán và điều trị viêm âm đạo do nấm Candida sp mà cần thiết phải xem xét tình trạng tái phát [40, 82] * Tại Việt Nam - Nguyễn Thị Đào nhiễm Candida đường sinh dục ở phụ nữ khoẻ mạnh 2530%, còn ở phụ nữ có thai 40-50% [5, 82] - Phạm Văn Hiển và Nguyễn Duy Hưng (2000): Tỷ lệ nhiễm nấm âm đạo 17,4% trên tổng STIs (8) - Đàm Thị Hoà tại Viện Da liễu ( 1996-1998): Tỷ lệ Candida ânm đạo là 26,2% [10] - Châu Thị Khánh Trang (2005): Nghiên cứu viêm âm đạo ở những phụ nữ Chăm: Tỷ lệ nhiễm Candida âm đạo 28,9% [23] - Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001): Viêm âm đạo do Candida trên phụ nữ có thai là 44,9% [15] - Trần Thị Lợi (2008): Nghiên cứu ở phụ nữ đến khám phụ khoa TP Cần Thơ: Tỷ lệ viêm âm đạo do 3 tác nhân là 34%, trong đó căn nguyên do nấm Candida chiếm 10%. [16) 1.3.5.3. Các yếu tố liên quan (7, 9, 22, 25, 26, 82) - Độ pH âm đạo + Độ pH trung bình của âm đạo phụ thuộc vào tuổi và tình trạng nội tiết sinh dục. Nếu ở trẻ chưa hành kinh, pH âm đạo là 7, thì ở phụ nữ trong tuổi sinh sản pH dao động 4-5, phụ nữ mãn kinh sẽ có pH âm đạo 6-7. Sự thay đổi vi trùng thường trú, đặc biệt là Lactobacili và sự thay đổi pH âm đạo là nguyên nhân hay điều kiện thuận lợi cho tình trạng viêm nhiễm âm đạo. - Tiền sử dùng thuốc + Sử dụng kháng sinh: sử dụng kháng sinh hoạt phổ rộng, dài ngày là yếu tố thuận lợi phát sinh viêm âm đạo do Candida. Thuốc kháng sinh có tác dụng phụ là tiêu diệt vi khuẩn bảo vệ âm đạo (68) + Dùng Corticoid kéo dài có thể làm suy giảm hệ miễm dịch + Sự thay đổi nội tiết tố khi sử dụng thuốc tránh thai là điều kiện thuận lợi nấm Candida gây bệnh. Theo một số nghiên cứu cho rằng các tế bào vi nấm Candida có thụ thể với estrogen và progesterone. Do đó, khi bị kích thích các tế bào nấm sẽ sinh sản rất nhanh. Đặc biệt, sử dụng thuốc tránh thai một thành phần Oestrogen có nồng độ cao sẽ tạo điều kiện cho nấm Candida phát triển. Ngoài ra, việc sử dụng các chất có tác dụng diệt tinh trùng làm thay đổi vi hệ và tăng tính bám dính của nấm Candida. (80) Yếu tố nôi tiết, miễn dịch + Một số bệnh chuyển hóa Có sự liên quan giữa các bệnh chuyển hóa đến tình trạng gia tăng sự phát triển nấm men trong âm đạo, đặc biệt bệnh tiểu đường. Khi mắc tiểu đường sự chế tiết glycogen của tế bào biểu mô âm đạo suy giảm. Đồng thời, lượng đường tăng cao làm thay đổi pH âm đạo. Nghiên cứu chỉ ra rằng Neutrophil. là một yếu tố bảo vệ âm đạo thông qua khả năng oxy hóa (81,83,87,86). Nhưng ở những người bị tiểu đường do hàm lượng đường trong máu tăng cao ức yếu tố bảo vệ Neutrophil. Đồng thời, chính lượng đường tăng cao trong máu làm cho môi trường âm đạo giàu các chất tiết là Cacbon - đó là nguồn dinh dưỡng quan trọng kích thích nấm Candida phát triển. Người mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ bi nhiễm nấm Candida rất cao Những người bị tiểu đường tube 1 thường nhiễm chủng C.albicans, còn tube 2 chủ yếu nhiễm chủng C.glabrata. Nghiên cứu cũng cho biết người bị tiểu đường có hành vi quan hệ tình dục bằng miệng thường xuyên thì nguy cơ rất cao làm lây nhiễm nấm Candida âm đạo. Do đó, phải kiểm soát đường huyết và hướng dẫn hành vi tình dục an toàn ở người mắc bệnh tiểu đường. (22) Sobel JD nghiên cứu thấy có Fucose( 6 deoxy- galactose) là một thụ thể nằm trên tế bào biểu mô âm đạo nhưng nó có thể tăng cường thu hút khả năng bám dính của candida. Bởi vì nó là đồng phân của glucose. Vì vậy lương đường tăng tỷ lệ thuận với số lượng Candida.(71) + Chu kỳ kinh nguyệt: Sự biến đổi hoocmon buồng trứng đã kích thích sự tăng sinh nấm men. Trên thực tế lâm sàng thường gặp các triệu chứng viêm âm hộ- âm đạo do nấm vào tuần thứ 3 và thứ 4 của chu kỳ kinh nguyệt.(7,12) + Đang có thai Theo Beema B.M và Phan Thị Kim Anh lần lượt tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm nấm Candida âm đạo là 48,97% và 39,5%.( Kết quả của cuộc điều tra này cho thấy rằng việc mang thai là một trong những yếu tố chính khiến nấm Candida âm đạo gây bệnh.(27) Trong thời gian mang thai nồng độ hormone sinh sản (Oestrogen) tăng cao nhất là vào khoảng tháng thứ 7 và thứ 9. Lượng hoocmon tăng đã khiến môi trường axit của âm đạo bị thay đổi, tế bào biểu mô tăng chế tiết glycogen làm cho lượng cacbon tăng. Đó là môi trường thuận lợi để nấm Candida phát triển và gây bệnh. + Thời kỳ mạn kinh sẽ gây tình trạng chung là thiếu kích thích niêm mạc âm đạo chế tiết Oestrogen, dẫn đến teo biểu mô lát và làm gia tăng pH âm đạo + Nhiễm HIV/AIDS Tình trạng suy giảm hệ thống miễn dịch mắc phải ( HIV/AIDS) dẫn đến việc thiếu hoặc mất kiểm soát của hệ miễn dịch tạo điều kiện cho những vi sinh vật sống trong vi hệ bùng phát gây bệnh cơ hội. Đặc biệt, nhiễm nấm cơ hôi do Candida thường gặp nhất. - Quan hệ tình dục + Lây nhiễm từ vợ Nam giới thường lây nhiễm nấm Candida sau khi quan hệ với vợ hoặc bạn tình bị viêm âm hộ, âm đạo do nấm. + Nấm cũng xâm nhập vào phụ nữ qua quan hệ tình dục - Thủ thuật sản khoa Một số thủ thuât do vô trùng không tốt: nạo hút thai, đặt vòng, v.v...đã làm sang chấn hoặc viêm nhiễm đường sinh dục. - Từ môi trường sống + Sử dụng nguồn nước tắm ao hồ, sông suối..., hoặc dùng nguồn nước không qua khử trùng để rửa bộ phận vệ sinh dục. Ngoài ra, làm việc trong môi trường ẩm ướt, kém vệ sinh như lao động ngâm, mình trong các hồ ao cũng như việc dùng chung đồ lót, hay mặc những quần lót chật bằng nilong... - Lây nhiễm chéo Khi một vùng nào khác của cơ thể bi nhiễm nấm men như: Nếp bẹn, móng và quanh móng tay, miệng lưỡi, đường ruột...có thể lây âm đạo (12) - Thói quen thụt rửa âm đạo + Thói quen thụt rửa âm hộ và âm đạo bằng dung dịch sát khuẩn hay những sản phẩm vệ sinh chứa chất khử mùi. Đều cho thấy tỷ lệ viêm nhiễm âm đạo nói chung cao, đặc biệt nhiễm nấm âm đạo chiểm tỷ lệ cao nhất.(49). Theo Phạm Thị Lan và cộng sự (2009) nhận thấy rằng nguy cơ nhiễm nấm Candida âm đạo rất cao ở những phụ nữ có thói quen thụt rửa âm đạo thường xuyên (57). 1.3.5.4. Vai trò Lactobacilli trong viêm âm đạo do Candida Môi trường âm đạo không phải là vô trùng. Trái lại, trung bình có khoảng 6 loại vi trùng khác nhau, đa số vi trùng kỵ khí, đáng kể là nhóm Lactobacili. Trong quá trình chuyển hóa, nhóm vi khuẩn này sử dụng glycogen lớp tế bào biểu mô AĐ tạo acid lactic và môi trường acid AĐ. Đồng thời, chủng vi trùng này còn tạo H202 - tác nhân diệt trùng tự nhiên và làm tăng nồng độ acid AĐ. Các chủng vi khuẩn trong AĐ sống chung hòa bình và không gây hại cho AĐ. Khi cân bằng giữa các nhóm vi khuẩn phá vỡ, viêm nhiễm AĐ dễ xảy ra. Biến động chủng vi trùng thường trú, đặc biệt là nhóm lactobacili ảnh hưởng đáng kể pH âm đạo và tình trạng viêm AĐ (82). Một thí nghiệm khảo sát biến động của vi trùng thường trú âm đạo được tiến hành sau khi dùng Povidine thụt rửa âm đạo đã cho kết quả như sau (85) Chủng vi trùng Lactobacili G.vaginalis E.coli Sau 10 phút Tiếp sau đó Giảm 100 lần Không trở lại bình thường sau 24h Giảm 100 lần Gia tăng sau 4 giờ Tăng 1000 lần sau 24h Hay nói cách khác, Lacobacilli sụt giảm là điều kiện rất thuận lợi cho sự phát triển các vi sinh vật có hại, đặc biệt đối với nhiễm nấm Candida âm đạo. 1.4. Biểu hiện lâm sàng nhiễm nấm Candida âm đạo [5,26,41] 1.4.1 Triệu chứng cơ năng: thường không điển hình Ngứa. Đau rát. Khí hư màu trắng váng sữa, mùi hôi, bột dính. Tiểu tiện buốt. Đau khi giao hợp. pH âm đạo thay đổi 1.4.2 Triệu chứng thực thể Khám từ ngoài vào trong thấy có những triệu chứng như: Âm hộ : - Đỏ phù toàn bộ hoặc từng đám, bờ giới hạn rõ, - Môi lớn đỏ, rãnh giữa môi lớn, môi bé phủ dịch tiết trắng đục. Tiến hành lau sạch dịch tiết thấy niêm mạc màu đỏ sẫm, bóng và bờ không đều nham nhở kèm một lớp viền vảy đỏ bên ngoài . Âm đạo: - Thành niêm mạc âm đạo: phù nề, xung huyết và có màu đỏ tươi - Có dịch màu kem dính như phủ bột ở thành âm đạo, có khi không thấy rõ do xuất tiết nhiều dịch, đôi khi lẫn mủ. Nhưng triệu chứng thường gặp hơn là dịch âm đạo trắng đục và lổn nhổn như váng sữa. Cùng đồ sau thường có nhiều dịch đọng lại giống như cặn sữa. - Đo pH dịch âm đạo thường dưới 4,5. - Mùi dịch bình thường, nghiệm pháp Sniff không có mùi cá ươn. Cổ tử cung - Phù nề, trợt loét, có thể viêm lộ tuyến. - Cổ tử cung phủ một lớp màng trắng như màng giả lấy ra dễ dàng Biến chứng: Khi viêm âm đạo lây lan đến lớp tế bào tuyến cổ trong cổ tử cung, có khả năng sẽ lây lan đến lớp niêm mạc tử cung và vòi trứng. Do đó, có khả năng gây viêm nhiễm vùng chậu và tắc vòi trứng gây vô sinh.(6) 1.5. Chẩn đoán Dựa vào dấu hiệu: - Ngứa - Khí hư váng sữa - Âm hộ, âm đạo đỏ, phù nề - Xét nghiệm trực tiếp có nấm hướng tới Candida.sp 1.6. Điều trị 1.6.1. Nguyên tắc điều trị: 1.6.2. Chế độ ăn uống, sinh hoạt 1.6.3. Điều trị tại chỗ - Acid boric 1%: Đặt âm đạo hàng ngày đến khi xét nghiệm âm tính. Hoặc đặt âm đạo ngày hai lần trong 14 ngày (Flu trong RVVC- cũ…) - Tại chỗ: Thuốc bôi, thuốc đặt ( Nystatin, Clotrimazol, AB…) - Toàn thân * Nhóm thuốc diệt nấm: Nystatin, Amphotericine B, * Nhóm thuốc ức chế nấm: Ketoconazol, ITR, Flu, * Vai trò Lactobacili trong điều trị viêm âm đạo: Khi lactobacilli sụt giảm, tình trạng viêm âm đạo sẽ dễ xảy ra; cũng như khi có viêm âm đạo thì thường sẽ có thay đổi lactobacilli bất kể nguyên nhân nào gây viêm âm đạo. Khuynh hướng điều trị viêm âm đạo thường cố gắng tạo môi trường thuận lợi cho lactobacilli phát triển. (54, 70) 1.7. Vấn đề nấm Candida âm đạo tái phát (63), (67), (82) Tình trạng viêm âm đạo lập lại hơn 4 lần trong một năm. Cần xem rõ đây là bệnh cũ tái phát hay là tái nhiễm; có nghĩa là sẽ tìm và điều trị các yếu tố thuận lợi sinh bệnh hay là đặt vấn đề điều trị người bạn tình, sử dụng các biện pháp hàng rào nhằm chống các bệnh lây qua đường tình dục. Ngoài ra, có giả thuyết cho rằng có thể liên quan đến sự thiếu hụt rõ rệt kháng thể IgG kéo dài gây nhiễm nấm tái phát và nặng nề. Những người phụ nữ gốc phi và những người mang nhóm máu ABO có yếu tố di truyễn thường dễ bị nhiễm nấm Candida âm đạo (11) Theo Nguyễn Bích Ngọc: Trong các bệnh viêm nhiễm ĐSD, nấm Candida có tỷ lệ tái phát cao nhất [28] Nhiều nghiên cứu dich tễ học: Candida là nguyên nhân chính HCTDĐSD và ngày càng gia tăng, có nhiều bệnh nhân tái nhiễm (4-5 đợt/ năm). C.glabrata là nguyên nhân chính gây bệnh viêm âm đạo tái phát và có nhiều khả năng nhạy cảm nhóm azole rất thấp . Lý do có nhiều nhưng việc dùng thuốc đơn liều, thời gian điều trị ngắn ngày, liều thấp, OTC(46). Bên cạnh đó, ít quan tâm đến yếu tố nguy cơ và dùng kháng sinh kháng nấm theo thói quen thiếu sự kiểm soát. Do đó, gây tình trạng kháng thuốc đến mức đáng báo động ảnh hưởng không chỉ riêng người bệnh hay thầy thuốc mà là gánh nặng đến chất lượng cuộc sống và chi phí kinh tế tốn kém cho toàn xã hội. Vì vậy, nên kiểm tra nuôi cấy và làm kháng sinh đồ nấm trước khi tiến hành điều trị, đặc biệt với nhóm bệnh nhân nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát. Các nhà khoa học thuộc trường đại học Leeds ở Mỹ nghiên cứu rằng: Khi BN nhiễm nấm âm đạo đã điều trị đúng và đủ liều bằng thuốc kháng nấm nhưng do vẫn còn độc tố và bào tử nấm chưa bị tiêu diệt hết. Chúng vẫn có khả năng kích thích âm đạo đồng thời kết hợp với một trong các yếu tố thuận lợi làm cho bệnh tái diễn [18, 85]. Một thăm dò chéo, khảo sát yếu tố tâm lý liên quan những phụ nữ nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát mạn tính. Các tác giả nhận thấy những người phụ nữ này liên quan đến trạng thái tinh thần dễ bị trầm cảm (68). Một nghiên cứu khác nhận thấy rằng trạng thái căng thẳng thần kinh kéo dài làm người phụ nữ đẽ nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát. Có lẽ do yếu tố thần kinh căng thẳng đã làm suy yếu hệ miễn dịch. (49)Ảnh hưởng nghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh, đặc biệt trong trường hợp viêm nhiễm do chủng nấm kháng thuốc, bệnh dai dẳng hay tái phát. Một nghiên cứu khác ở 80 phụ nữ đến khám thai, phát hiện 14 người có triệu chứng nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát. Sau khi khảo sát tác giả thấy rằng: Đã tồn tại dai dẳng một kiểu gen của nấm Candida. Kiểu gen này đã thay đổi về hình thái và tính chất ngay trong môi trường có thuốc chống nấm [82] 1.8. Vấn đề kháng thuốc Tình trạng thuốc đặt âm đạo được xem như thuốc OTC, cho phép mua và sử dụng dễ dàng đã tạo thuận lợi cho bệnh nhân trong điều trị. Tuy nhiên, tình trạng này cũng đã đưa đến hiện tượng kháng thuốc, đặc biệt đối với nhóm nấm men gây bệnh. Đinh nghĩa kháng thuốc Một vi nấm được coi là đề kháng khi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của vi nấm đó cao hơn nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của các chủng vi nấm khác cùng loài. Các mức độ của MIC xác định cho tính nhạy cảm, tính trung gian và tính đề kháng đối với mỗi loài vi nấm. Và được một phòng thí nghiệm độc lập xác định thông qua viện nghiên cứu các tiêu chuẩn phòng thí nghiệm và lâm sàng (CLSI) cập nhật đều đặn hàng năm. Thực tế một chủng gọi là “đề kháng” khi nồng độ kháng sinh mà vi nấm có thể chịu đựng được tăng cao hơn nồng độ kháng sinh đạt được trong cơ thể sau khi dùng thuốc. Tóm lại hiện tượng một vi nấm được coi là đề kháng với kháng sinh khi trong môi trường có thuốc kháng nấm mà vi nấm vẫn sinh sản và phát triển bình thường. Đáng lưu tâm là tác dụng chọn lọc của kháng sinh kháng nấm. Bởi khi kháng sinh dùng rộng rãi và nhất là không đủ liều lượng thì chính kháng sinh đó sẽ chọn lọc và giữ lại những dòng vi nấm đề kháng. Đỗ Thị Hằng (2003): Chủng C.albicans hay gặp nhất (61,8%) và tỷ lệ nhạy cảm ITR và KET là 76,8%. Còn C.glabrata (23,6%) nhạy cảm KET 53,8% và ITR chỉ là 23,6% (7) Hiện tượng đề kháng chéo Đôi khi sự đề kháng với kháng sinh này lại gây ra sự đề kháng với kháng sinh khác. (77) Nghiên cứu của Magaldi S và cộng sự tiến hành phân lập 137 chủng Candida thấy: 45% C.albicans kháng chéo với Intraconazole và 10% kháng Fluconazol. Còn 30% C.tropicalis kháng với Intraconazole hoặc Fluconazol [57] Hiện tượng đa đề kháng Vi nấm gọi là đa đề kháng sau khi đã có tích lũy đầy đủ điều kiện tự nhiên và mắc phải. Chúng chỉ nhạy cảm với rất ít kháng sinh và đề kháng với rất nhiều kháng sinh hoặc nhóm kháng sinh (77) Hiện tượng đề kháng tự nhiên: Một số vi nấm không chịu tác động của một số kháng sinh nhất định. C. krusei đề kháng tự nhiên với Fluconazolazon (77,84) Nguyễn Thị Xiêm và Cộng sự ( 1975-1978) tình hình nhiễm nấm ở VN trong thập niên 70, 80 không thay đổi đáng kể, mặc dù có một số thuốc mới [27] Theo Sobel J.D(2002) trường đại học y khoa Mỹ: Viêm âm đạo do C.albicans đáp ứng tốt với các thuốc kháng nấm thông thường. Còn C.glabrata tỷ lệ thất bại tương đối cao [70] Thất bại điều trị do nhiều nguyên nhân liên quan đến các yếu tố: vật chủ, sử dụng thuốc và vi nấm gây bệnh. Vậy khi nào cần phát hiện hiện tượng đề kháng của chủng nấm. Hay nói cách khác là khi nào cần thiết làm thử nghiệm xác định độ nhạy cảm của các chủng nấm Candida với thuốc kháng nấm. Phương pháp kháng sinh đồ nấm * Nên làm thử nghiệm xác định mức độ nhạy cảm nấm men với kháng sinh chống nấm trong một số trường hợp khuyến cáo sau: - Nhiễm Candida bề mặt + Chỉ những trường hợp thất bại về lâm sàng, không nên sử dụng cho bắt đầu điều trị. - Nhiễm Candida spp và Trichosporon spp xâm nhập + Nên làm kháng sinh đồ khi bắt đầu điều trị và khi xuất hiện dấu hiệu của thất bại điều trị - Nhiễm Cryptococcus + Chỉ khi thấy thất bại điều trị - Với Amphotericin-B chỉ nên làm khi có vấn đề về điều trị + Các trường hợp khác nên thảo luận với các bác sỹ phòng xét nghiệm [26] Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu nhằm đánh giá sự nhạy cảm các chủng nấm Candida sp với kháng sinh chống nấm như: - Kỹ thuật E – Test (AB Biodisk), CLSI/ M 38-A2... Hạn chế: Các kỹ thuật đó có giá thành cao và phức tạp, không áp dụng trên phạm vi rộng. - Kỹ thuật so màu (Colorimetrix Panel): Fungifast, ATB Fungus Fungitest (Bio-rad)... Tại bệnh viện Da liễu TW có đề tài nghiên cứu Đỗ Thị Hằng (2003) nhưng chỉ là bước đầu đánh giá độ nhạy cảm của chủng nấm với các kháng sinh hiện hành bằng kỹ thuật Fungitest. Tuy nhiên, kỹ thuật này nhiều hạn chế.  Hạn chê: Có rất ít loại thuốc chống nấm và mỗi loại thuốc chỉ có hai nồng độ. Rất hạn chế trong việc phát hiện kháng thuốc (R: Resitants) Vì vậy, nghiên cứu xây dựng quy trình chuẩn nhằm định loại nấm Candida.sp gây bệnh là bước đầu tiên quan trọng trong việc xác định độ nhạy cảm chủng nấm với các kháng sinh chống nấm hiện hành. Từ đó, giúp các thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán chính xác căn nguyên gây bệnh và tìm được kháng sinh phù hợp để điều trị hiệu quả. Đồng thời, giúp người bệnh tiết kiện chi phí và dùng thuốc an toàn, hợp lý. Bên cạnh đó, có những chiến lược cụ thể nhằm quản lý và giám sát tình hình kháng thuốc của Candida âm đạo, đặc biệt nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng Trong thời gian từ tháng 03 đến tháng 9 năm 2012 có tất cả 1010 bệnh nhân có biểu hiện hội chứng tiết dịch âm đạo đến khám tại phòng khám bệnh viện Da Liễu TW. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng có 280 bệnh nhân nghi nhiễm nấm âm đạo và chỉ định làm xét nghiệm trực tiếp tìm nấm. Sau đó, chúng tôi chọn 217 bệnh nhân vừa có biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm trực tiếp tìm nấm dương tính. Trong số đó, chúng tôi lại chọn được 37 bệnh nhân NNCAĐ tái phát. Sau đó, tiến hành nuôi cấy định loại 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn BN - Bệnh nhân biểu hiện nghi ngờ viêm âm đạo do nấm. - Xét nghiệm soi tươi KOH 10% có nấm hướng tới Candida spp - Không dùng thuốc kháng nấm trước đó 07 ngày - Phụ nữ tuổi 15-49 2.1.3 Tiêu chẩn loại trừ - Bệnh nhân không có biểu hiện viêm niêm mạc âm đạo do nấm. - Bệnh nhân đang trong thời kỳ kinh nguyệt hoặc ra máu - Bệnh nhân đang có thai - Bệnh nhân HIV/AIDS - Bệnh nhân không hợp tác 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứư: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu cho nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố liên quan nhiễm nấm Candida âm đạo p1  p  n = Z21-α/2 ( p ) 2 n: cỡ mẫu cho nghiên cứu tỷ lệ nhiễm nấm Candida . Z1-α/2: Hệ số tin cậy 95% p: tỷ lệ bệnh nhân nhiễm nấm Candida sp AĐ có xét nghiệm dương tính (0,45). ε: giá trị tương đối (=0,15) Kết quả tính cỡ mẫu là n=209 bệnh nhân. Trên thực tế qua hỏi bệnh án chúng tôi chọn được 217 bệnh nhân Cỡ mẫu nghiên cứu để xác đinh Candida spp và đánh giá độ nhạy cảm chủng nấm với kháng sinh chống nấm. p1  p  n = Z21-α/2 ( p ) 2 n: cỡ mẫu cho nghiên cứu đặc điểm chủng nấm Candida sp âm đạo và xác định độ nhạy cảm chủng nấm với kháng sinh chống nấm. Z1-α/2: Hệ số tin cậy 95% (=1,96) p: tỷ lệ độ nhạy cảm của chủng nấm với kháng sinh chống nấm (0,05) ε: giá trị tương đối (=0,2) Kết quả tính cỡ mẫu là n= 37 bệnh nhân 2.2.3. Các bước tiến hành 2.2.3.1 Xác định tỷ lệ nhiễm nấm Candida và khảo sát các yếu tố liên quan: - Tỷ lệ nhiễm nấm Candida trong số các BN có HCTDÂĐ (1010 BN) + Chọn bệnh nhân: 217 có triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm trực tiếp tìm nấm dương tính. - Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến bệnh nấm Candida âm đạo: + Chọn bệnh nhân: 280 khám lâm sàng nghi nhiễm nấm Candida âm đạo ( Trong đó có 217 BN xét nghiệm nấm dương tính và 37 BN NNCAĐ tái phát) 2.2.3.2 Xác định chủng nấm Candida và độ nhạy cảm với một số kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát. - Lựa chọn được 37 bệnh nhân nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát theo tiêu chuẩn: + Bệnh nhân có biểu hiện ít nhất từ 2 triệu chứng trong số các triệu chứng lâm sàng và bị nhiễm nấm Candida âm đạo từ 4 lần trở nên trong vòng một năm. (13,46,71) 2.2.3. Biến số nghiên cứu Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư, trình độ, tiền sử dùng thuốc, yếu tố nội tiết, tuổi lập gia đình, số lần mang thai, tiền sử nao hút điều hòa kinh nguyệt, đặt dụng cụ tử cung, nguồn nước sử dụng sinh hoạt, thói quen thụt rửa âm đạo. Tỷ lệ nhiễm nấm Candida âm đạo trong số BN có HCTDAĐ. Tỷ lệ nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát trong số bệnh nhân có chẩn đoán viêm âm đạo do nấm. Xác định các chủng Candida spp thường gặp và độ nhạy cảm các chủng nấm với một số kháng sinh chống nấm ở bệnh nhân nhiễm nấm Candida âm đạo tái phát. 2.2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất (có mẫu bệnh án chi tiết kèm theo phần phụ lục) 2.2.5. Quy trình thu thập số liệu (sơ đồ 3) 2.2.5.1 Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm nấm và khảo sát các yếu tố liên quan bệnh nấm Candida âm đạo ( có mẫu bệnh án chi tiết kèm theo) - Họ tên, tuổi, địa chỉ gia đình, nghề nghiệp, địa dư. - Tiền sử bản thân: Tiền sử dùng thuốc, yếu tố nội tiết, tuổi lập gia đình, số lần mang thai, tiền sử nao hút điều hòa kinh nguyệt, đặt dụng cụ tử cung, nguồn nước sử dụng, thói quen thụt rửa âm đạo - Khám lâm sàng Bệnh nhân nằm tư thế phu khoa, bộc lộ bộ phận sinh dục + Khám bộ phận sinh dục ngoài ( môi lớn, môi bé, vùng hậu môn niệu đạo, tuyến Skene, tuyến Bartholin) nhằm phát hiện các tổn thương: + Khám âm đạo: - Đo pH âm đạo + Kỹ thuật đo:  Sử dụng dải giấy pH chỉ thị màu có kèm theo bảng màu chuẩn (bảng màu chuẩn có chỉ thị pH từ 1-14)  Lấy dịch tiết âm đạo bằng que cấy vô khuẩn qua mỏ vịt  Để bệnh phẩm tiếp xúc trực tiếp với dải giấy pH trong thời gian 10 giây + Đánh giá kết quả: So dải pH đã thấm dịch âm đạo với bảng màu chuẩn để xác định pH âm đạo - Kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp tìm nấm * Lấy bệnh phẩm Mở mỏ vịt và lấy bệnh phẩm ở cùng đồ sau âm đạo. * Làm tiêu bản - Dịch cùng đồ sau tiến hành nhuộm Gram hoặc soi trong Nacl 0,9% * Nhận định kết quả - Trên tiêu bản soi tươi: Sử dụng kính hiển vi quang học vật kính 10, 40 + Bào tử nấm men hình tròn hoặc bầu dục, kích thước 3-6-10m. Có tế bào men nẩy chồi, đôi khi thấy hiện tượng giả sợi nấm. - Trên tiêu bản nhuộm Gram: Sử dụng kính hiển vi quang học vật kính dầu 100 + Tế bào nấm men có chồi hoặc không, hình tròn hoặc bầu dục, đôi khi thấy sợi nấm hoặc giả sợi. Bắt màu Gram dương. Trong một nghiên cứu Seema nhằm so sánh hiệu quả các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng đối với nấm Candida nhận thấy là: Soi tươi với Nacl 0,9% (16,12%), soi tươi với KOH và nhuộm Gram hiệu quả như nhau (48,39%), nuôi cấy môi trường thạch Sabouraud đạt hiệu quả rất cao(100%) (203). Do đó, chúng tôi chọn phương pháp xét nghiệm trực tiếp là KOH 10%. Qua nghiên cứu Seema so sánh kỹ thuật nhuộm Gram và soi tươi KOH 10% đều có hiệu quả như nhau. Tuy nhiên, chúng tôi chọn kỹ thuật soi tươi KOH bởi những ưu điểm: Thao tác đơn giản, tiết kiệm chi phí và triển khai tuyến cơ sở. Sơ đồ 3: Quy trình thu thập số liệu Bệnh nhân HCTDAĐ (1010 BN) Khám lâm sàng nghi nhiễm nấm (280BN) Yếu tố liên quan NNCAĐ Soi tươi KOH 10% (280 BN) (-) (50BN) (+) 217 BN Tái phát (37 BN ) Nuôi cấy và phân loại KQ KSĐ Khoanh giấy khuếch tán Tỷ lệ nhiễm Candida spp 2.2.5.2 Xác định chủng nấm Candida âm đạo Thông thường các triệu chứng cơ năng và thực thể không đặc hiệu. Nên nếu thiếu điều kiện xét nghiệm, việc định nguyên nhân có thể gặp khó khăn (1). Ngoài ra, khoảng 1/3 trường hợp viêm âm đạo hoàn toàn không có triệu chứng, thường phát hiện qua khám kiểm tra định kỳ và cận lâm sàng (37). Sơ đồ 4:Tóm tắt quy trình định loại nấm Candida sp cải tiến Bệnh phẩm Xét nghiệm trực tiếp(+) Sabouraud+Chloramphenicol 24-48h, tº=25-30ºC Khuẩn lạc thuần Test mầm giá (3h, tº=37ºC)
- Xem thêm -