LuËn v¨n tèt nghiÖp
học sinh, cán bộ khai thác của PJICO đã phải chấp nhận cái tên gọi "Bảo Việt
PJICO" chỉ để đáp ứng được mục đích của mình là bán được bảo hiểm và để các
thầy cô giáo và phụ huynh học sinh hiểu được PJICO cũng là một công ty bảo
hiểm. Thương hiệu PJICO sẽ tồn tại song hành cùng với sản phẩm, dịch vụ của
doanh nghiệp, khẳng định đẳng cấp sản phẩm của doanh nghiệp, cho phép
doanh nghiệp tiếp cận với các loại khách hàng khác nhau, là nguồn củng cố khả
năng cạnh tranh, giúp nâng cao uy tín cũng như lợi nhuận của doanh nghiệp. Do
đó, việc đầu tư cho phát triển nghiệp vụ bảo hiểm con người là điều cần thiết và
có ảnh hưởng tích cực đến sự thành công của PJICO.
3.2 Kết quả khai thác
Qua khoảng thời gian 5 năm, tình hình khai thác tại PJICO tỏ ra khá năng
động, với tốc độ khai thác tăng trưởng trung bình là 20%, doanh thu phí từ các
nghiệp vụ bảo hiểm con người không ngừng tăng lên. Ta có thể thấy rõ trong
bảng sau:
BẢNG 5: Tỷ trọng doanh thu phí từ các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO
(1999-2003)
Năm
Đơn vị
1999
2000
2001
2002
2003
Tổng doanh thu phí
Triệu
dồng
92.433
109.987
137.641
177.839
337.894
Doanh thu BHCN
PNT. Trong đó:
Triệu
đồng
12.945
15.864
19.839
24.756
33.565
5.307
6.641
7.863
10.925
14.600
3.805
4.709
5.056
6.728
8.468
1.832
2.013
2.536
2.735
5.396
636
872
1.368
1.000
1..208
621
764
845
912
1.236
1.364
1.628
2.171
2.456
2.657
Chỉ tiêu
1.BHHS
2.BHKHCN
3.BHTNCN24/24
4.BHDL
5.BHTCNV&PT
6 Các nghiệp vụ
BHCN PNT khác
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
41
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Tỷ trọng
%
14,00
14,42
14,41
13,92
9,933
(Nguồn: PJICO)
Nhìn vào bảng ta thấy năm 2002 doanh thu đạt là 24,756 tỷ, tăng trưởng so
với năm 2001 là 19,86%. Có sự tham gia tăng nhanh đến như vậy là vì năm
2003, PJICO gặt hái được rất nhiều thành công trong các lĩnh vực: từ khai thác,
đề phòng hạn chế tổn thất, giám định bồi thường, công tác quảng bá tiếp thị sản
phẩm đã được chú trọng, đầu tư nên đã thu hút được nhiều khách hàng tham gia
bảo hiểm. Số người tham gia đều đã góp phần quan trọng nâng cao doanh thu
phí của PJICO lên, đạt trên 33 tỷ đồng.
Ta cũng thấy năm 2003 trong cơ cấu doanh thu, các nghiệp vụ bảo hiểm
con người đạt 9,933% và có xu hướng giảm dần (năm 1999 là 14%). Điều này là
do các nghiệp vụ bảo hiểm con người không có khả năng sinh lời nhiều, số
lượng khách hàng tham gia đông nhưng tỷ lệ chi bồi thường đã chiếm một phần
lớn trong doanh thu phí, lại thêm các khoản chi hoa hồng, chi quản lý, chi dự trữ
… làm cho lợi nhuận thu được từ việc khai thác nghiệp vụ này không lớn bằng
các nghiệp vụ khác. Tuy nhiên, với tỷ trọng 9,933% trong cơ cấu tổng doanh thu
cũng là một con số không nhỏ đóng góp vào kết quả kinh doanh chung toàn
công ty. Để quảng bá thương hiệu, gây dựng uy tín với khách hàng, trong những
năm tới PJICO phải tiếp tục giữ vững thị phần hiện có của mình, đẩy mạnh việc
khai thác các khách hàng tiềm năng vốn rất dồi dào trên thị trường.
Trong các nghiệp vụ trên thì nghiệp vụ học sinh có doanh thu phí thu về
cao nhất, chiếm 14,6 tỷ đồng. Hiện nay thị trường bảo hiểm học sinh đã được 3
công ty bảo hiểm triển khai nghiệp vụ là Bảo Việt (70% thị phần) Bảo Minh
(20% thị phần) và PJICO (10% thị phần). Sự cạnh tranh diễn ra khá gay gắt và
số học sinh đến trường ngày một tăng, năm 2002 có 780.029 học sinh trên địa
bàn Hà Nội với số học sinh tham gia bảo hiểm là 336.310 người (chiếm
43,11%). Đi liền với số học sinh gia tăng là nguồn thu phí cũng gia tăng lên một
cách nhanh chóng. Với 10% thị phần nhưng PJICO có tốc độ tăng trưởng mạnh
(30%/ năm) và ngày càng được công chúng thừa nhận với phong cách phục vụ
khách hàng nhiệt tình, chu đáo. Với hệ thống phí mà bộ tài chính phê duyệt, bảo
hiểm học sinh có 2 mức phí là 20 nghìn đồng/học sinh/năm vùng dân cư có thu
nhập trung bình trở lên hoặc 10 nghìn đồng/học sinh/năm đối với các vùng dân
cư có thu nhập thấp. Đây quả là con số không nhỏ tính trên toàn thị trường bảo
hiểm. Tuy nhiên các nhà bảo hiểm đều nói rằng tại thời điểm này, chiến lược
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
42
LuËn v¨n tèt nghiÖp
kinh doanh trong lĩnh vực bảo hiểm học sinh của công ty không đặt vấn đề lợi
nhuận lên hàng đầu và thực tế đây là sản phẩm bảo hiểm mang tính nhân đạo,
hơn nữa thực tế chi phí chỉ đủ bù đắp nếu không muốn nói là âm do việc đền bù
cho bảo hiểm học sinh khá lớn. Năm 2003, tốc độ tăng trưởng bảo hiểm học sinh
của PJICO đạt 25,17%.
Sau nghiệp vụ bảo hiểm học sinh, nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người
cũng có sự gia tăng phí đáng kể, tốc độ gia tăng phí bảo hiểm là 20,54% với năm
2002. Lý do là ngày càng nhiều người dân, cán bộ nhân viên thấy được những
ưu thế hơn hẳn của nghiệp vụ này so với các nghiệp vụ bảo hiểm con người như
bảo hiểm trợ cấp và phẫu thuật, lại được sự quảng cáo của các cán bộ bảo hiểm
trong công tác khai thác thực hiện tốt nên có số lượng người tham gia ngày một
đông.
Năm 2003 cùng với việc ban hành bảo hiểm bắt buộc trách nhiệm dân sự
chủ xe cơ giới, PJICO đã khai thác thêm một lượng đáng kể khách hàng mua
bảo hiểm cho xe máy kèm theo bảo hiểm tai nạn người ngồi, làm cho bảo hiểm
tai nạn con người tăng trưởng mạnh (49,3%), doanh thu phí đạt hơn 5 tỷ đồng .
Các nghiệp vụ còn lại đều có tốc độ tăng trưởng khá mạnh; bảo hiểm du
lịch khai thác được nhiều khách hàng mới như công ty du lịch thương mại Đống
Đa, chi nhánh du lịch Hạ Long, Dragon Travel… đạt trên 1,3 tỷ năm 2003; bảo
hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật đạt 1,236 tỷ; các nghiệp vụ BHCN PNT
khác đạt 2,657 tỷ.
3.3 Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT
Mục đích hoạt động của bất cứ một doanh nghiệp nào trên thị trường là
đảm bảo kinh doanh có lãi do đó họ tìm mọi cách phát triển doanh thu và giảm
chi phí. Các khoản chi phải đảm bảo hết sức tiết kiệm, chi đúng mục đích và
theo đúng quy định của Bộ Tài Chính. Từ những con số thống kê về kết quả
hoạt động có thể thấy được hoạt động của các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO
như sau:
BẢNG 6: Hiệu quả kinh doanh các nghiệp vụ BHCN PNT (1999-2003)
Đơn vị: Triệu đồng
Năm
1999
2000
2001
2002
2003
Chỉ tiêu
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
43
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Doanh thu phí nghiệp vụ
12.945
15.864
19.839
24.756
33.565
Tổng chi phí nghiệp vụ
10.202
12.893
15.870
19.448
25.819
1.BHHS
4.965
5.890
6.743
8.950
12.405
2.BHKHCN
2.426
3.935
4.438
5.524
6.125
3.BHTNCN24/24
1.264
1.490
2.044
2.141
3.885
4.BHDL
343
315
588
600
689
5.BHTCNV&PT
472
558
549
602
828
6.Các nghiệp vụ BHCN
PNT khác
732
905
1.508
1.631
1.889
Hd(đ/đ)
1,22
1,23
1,25
1,27
1,30
(Nguồn : PJICO)
Trong đó: Chi phí bao gồm :
+ Chi trả tiền bảo hiểm.
+ Chi hoa hồng.
+ Chi lập các quỹ.
+ Chi quản lý.
+ Các khoản chi phí khác.
Hiệu quả theo doanh thu:
Hd = Error!
Nhận xét: Qua các chỉ tiêu doanh thu phí, tổng chi phí nghiệp vụ và lợi
nhuận nghiệp vụ ta thấy trong thời gian 5 năm ta thấy cả doanh thu và tổng chi
phí của các nghiệp vụ bảo hiểm con người đều tăng lên nhưng tốc độ tăng của
doanh thu phí cao hơn tốc độ tăng của tổng chi do đó ta có thể thấy lợi nhuận
của các nghiệp vụ này tăng lên qua các năm. Đặc biệt là năm 2003, lợi nhuận đạt
hơn 7,3 tỷ đồng (tăng 27,68% so với năm 2002) có được điều này là do năm
2003 đã thực hiện tuyên truyền tốt công tác đề phòng hạn chế tổn thất, các
khoản chi khác được thực hành tiết kiệm nên lợi nhuận tăng nhanh.
Về mặt hiệu quả: Để đánh giá chính xác kết quả hoạt động kinh doanh của
các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ, ta cần phải xem xét một số chỉ
tiêu hiệu quả sau:
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
44
LuËn v¨n tèt nghiÖp
- Hiệu quả theo doanh thu: (Hd) phản ánh vốn một đồng chi phí bỏ ra sẽ
góp phần tạo ra được bao nhiêu đồng doanh thu.
Ta thấy năm 1999 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra sẽ góp phần tạo ra được 1,22
đồng doanh thu Đến năm 2003 cứ 1 đồng chi phí bỏ ra góp phần tạo ra 1,29
đồng doanh thu .
Như vậy đạt hiệu quả cao nhất trong 5 năm qua là năm 2003 cả về hiệu quả
theo doanh thu và hiệu quả theo lợi nhuận. Trong năm này doanh thu phí thu về
cao, số tiền bồi thường ở mức cho phép (70%), bên cạnh đó do thực hiện tốt các
công tác khác nên đạt hiệu quả kinh doanh cao. Thực tế đặt ra là phải tiếp tục
phát huy những kết quả đạt được trong năm 2003, ngoài ra tích cực tìm kiếm các
biện pháp phát triển kinh doanh bằng cách tiết kiệm các chi phí, chi đúng mục
đích. Đối với các nghiệp vụ bảo hiểm con người, việc thực hiện tốt công tác khai
thác, chi đề phòng hạn chế tổn thất có hiệu quả và thực hiện công tác giám định
chi trả bảo hiểm chính xác, trung thực, khách quan là cách tốt nhất để giảm chi
phí, tăng hiệu quả kinh doanh.
III. Thực trạng giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT ở PJICO
1. Đặc điểm công tác giải quyết khiếu nại trong BHCN PNT
Bảo hiểm con người là một loại hình của bảo hiểm thương mại nhưng do có
đối tượng được bảo hiểm là con người nên có những đặc điểm khác biệt so với
các nghiệp vụ bảo hiểm khác. Do đó công tác giải quyết khiếu nại, nghiệp vụ
này cũng có những điểm riêng, đòi hỏi được nghiên cứu để nhận thức rõ hơn về
tính chất và vai trò của công tác này trong toàn bộ quá trình hoạt động kinh
doanh nghiệp vụ bảo hiểm con người:
Thứ nhất là: Với những rủi ro, tổn thất là tính mạng tình trạng sức khỏe
của người tham gia hay các chi phí liên quan đến việc khám chữa bệnh, thường
là sau khi đã khắc phục tổn thất hay chữa chạy thì người tham gia mới thông báo
tổn thất cho nên việc giám định tình trạng tổn thất của người tham gia chủ yếu là
công tác xác minh tính trung thực của hồ sơ khiếu nại. Trong đó tính trung thực
của những giấy tờ liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của bệnh viện hay
biên bản khám nghiệm hiện trường của công an là quan trọng nhất.
Thứ hai là: Trong hồ sơ khiếu nại bồi thường phải có giấy chứng từ hay
giấy chứng nhận thương tật, giấy khám bệnh và giấy ra viện của các cơ sở khám
chữa bệnh hợp pháp do rủi ro được bảo hiểm liên quan đến tính mạng và tình
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
45
LuËn v¨n tèt nghiÖp
trạng sức khỏe của con người. Cho nên, khi khiếu nại bồi thường người được
bảo hiểm hay người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm phải chứng minh được tổn
thất của mình thông qua chứng nhận của những cơ quan y tế nơi người được bảo
hiểm đến khám chữa bệnh.
Thứ ba là: Do đối tượng bảo hiểm chính là tính mạng và sức khỏe con
người cho nên phương án bồi thường là thanh toán bằng tiền và là một số tiền
được ấn định từ trước trả cho người có quyền lợi bảo hiểm để bù đắp những
thiệt hại tài chính của họ. Cần phải giải quyết khiếu nại nhanh chóng để chi trả
cho người tham gia bảo hiểm kịp thời giúp họ ổn định về mặt tài chính cũng như
về mặt tinh thần.
Thứ tư là: Trong bảo hiểm con người không áp dụng nguyên tắc thuế
quyền người thứ ba truy đòi bồi thường cho nên trong công tác giám định bồi
thường không cần phải quan tâm đến trách nhiệm người thứ ba.
2. Thực trạng công tác giám định các nghiệp vụ bảo hiểm con người tại
PJICO
Mục đích chính của công tác giám định và bồi thường thiệt hại là xác định
nguyên nhân gây ra tổn thất có thuộc trách nhiệm bảo hiểm hay không, tính toán
chính xác mức độ tổn thất thực tế và số tiền chi trả, bồi thường có thể thuộc
trách nhiệm bảo hiểm để có cơ sở giải quyết khiếu nại nhanh chóng, chính xác
va công bằng cho khách hàng. Ngoài ra thông qua viẹc giám định có thể đề xuất
với người được bảo hiểm những biện pháp nhằm hạn chế đến mức thấp nhất hậu
quả của tổn thất đã xảy ra và ngăn ngừa những tổn thất phát sinh trong tương lai,
giúp cho cán bộ khai thác làm tốt hơn công tác đánh giá rủi ro trước khi nhận
bảo hiểm đối với những dịch vụ có tính chất tương tự.
Về phía công ty bảo hiểm phải có trách nhiệm giám định mọi tổn thất mà
khách hàng thông báo cho công ty một cách nhanh nhất. Trong quá trình giám
định, để tạo điều kiện thuận lợi cho việc giám định được nhanh chóng, chính xác
thì giám định viên phải tạo không khí tin cậy và hợp tác, nhưng tuyệt đối không
đưa ra bất kỳ cam kết nào về số tiền chi trả hoặc thông báo cho khách hàng về
cách tính toán số tiền chi trả để tránh trường hợp khách hàng đưa ra thông tin sai
lệch. Về phía người được bảo hiểm phải có trách nhiệm kê khai trung thực, đầy
đủ các điều quy định trong yêu cầu bảo hiểm và nộp phí bảo hiểm đúng, đủ theo
quy định tại hợp đồng bảo hiểm, trung thực trong việc khai báo, cung cấp các
chứng từ chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra.
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
46
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Để có được cái nhìn toàn diện hơn về thực trạng công tác giám định tại
PJICO, ta đi sâu vào các hoạt động cụ thể sau:
2.1. Tiếp nhận thông tin khiếu nại từ khách hàng
Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người để bảo đảm quyền lợi cũng như
giúp cho người tham gia nhanh chóng được ổn định về mặt tài chính, PJICO yêu
cầu người được bảo hiểm hoặc người có quyền lợi bảo hiểm phải thông báo
khiếu nại cho công ty một cách nhanh nhất trong một thời hạn nhất định đã được
quy định khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra.
Thông thường người tham gia bảo hiểm tại văn phòng, đại lý nào thì phải
thông báo khiếu nại trả tiền bảo hiểm ở tại đó. Việc thông báo có thể thực hiện
bằng nhiều cách như đến trực tiếp thông báo, thông báo bằng văn bản, điện tín,
fax nhưng phổ biến nhất là thông báo bằng điện thoại với các vụ tổn thất với các
vụ nhỏ, trung bình và đến gặp trực tiếp với các vụ lớn. Trường hợp tiếp nhận
thông tin về tai nạn con người ở mức độ nghiêm trọng, cán bộ tiếp nhận thông
tin cần phải thông báo với cán bộ lãnh đạo để cấp trên xử lý tình hình. Sau khi
nhận được thông báo khiếu nại của khách hàng, cán bộ bồi thường có thể tìm
hiểu các thông tin về mức độ thiệt hại của khách hàng, xem xét nó có thuộc
phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hay không. Nếu trường hợp thiệt hại xảy ra được
xác định không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm thì phải thông báo chính
thức bằng văn bản cho người được bảo hiểm kèm theo những giải thích thỏa
đáng.
Trong các nghiệp vụ bảo hiểm con người, đối tượng bảo hiểm đông và họ
thường ký kết hợp đồng lớn hoặc theo nhóm. Hợp đồng nhỏ có thể từ 50-100
người tham gia như Xí nghiệp vận dụng toa xe khách (84người), Công ty xây
lắp giao thông công chính (154 người) đến những hợp đồng có số lượng người
tham gia tương đối lớn như các hợp đồng bảo hiểm học sinh, giáo viên có thể từ
400-600 người như PTCS Tân Định (573 người), Trường PTTH Hai Bà Trưng(
452 người)…Đặc biệt có hợp đồng bảo hiểm cho người lao động lên đến mấy
nghìn người của công ty Honda Việt Nam (4.475 người). Địa bàn hoạt động rất
rộng, do đó việc thông tin khiếu nại cho cán bộ bảo hiểm thường thông qua đại
lý. Thường thì mỗi một đơn vị tham gia theo nhóm lớn như trên sẽ có một người
đại diện đứng ra lập danh sách thu tiền bảo hiểm và sẽ chịu trách nhiệm với tư
cách là một đại lý bảo hiểm, ăn hoa hồng. Người đại lý này có thể là kế toán của
công ty hay có thể là cán bộ y tế tại các đơn vị đó. Khi có bồi thường, cán bộ
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
47
LuËn v¨n tèt nghiÖp
bảo hiểm sẽ hướng dẫn khách hàng hoàn thiện đầy đủ các giấy tờ cần thiết trong
hồ sơ bảo hiểm. Việc đầu tiên là lấy bản kê khai của khách hàng về rủi ro xảy ra
qua việc khai báo trong " Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm" do PJICO cung
cấp.Theo nguyên tắc, người được bảo hiểm có trách nhiệm khai báo trung thực,
chính xác về rủi ro được bảo hiểm xảy ra bao gồm tên, địa chỉ, ngày tai nạn xảy
ra, nguyên nhân tai nạn ( khai báo cụ thể, chi tiết bị tai nạn…), hậu quả…Bản
khai này phải có xác nhận của nhà trường hoặc chính quyền nơi xảy ra tai nạn và
người tham gia bảo hiểm hoặc người đại diện của họ phải kí xác nhận về lời
khai của mình nhằm phục vụ cho công tác giám định.
Mỗi bộ hồ sơ khỉếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con người bao gồm những
chứng từ sau:
1.
Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (kèm xác nhận việc xảy ra)
2.
Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc trích sao danh sách tham gia
bảo hiểm.
3.
Các chứng từ y tế: giấy ra vào viện, phiếu điều trị, phiếu mổ
(trường hợp có phẫu thuật) và các chứng từ y tế liên quan khác.
4.
Giấy báo tử của bệnh viện trong trường hợp chết.
5.
Giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp.
6.
Tờ trình giải quyết bồi thường.
7.
Biên nhận tiền bảo hiểm.
8.
Bản thanh toán tiền bảo hiểm.
9.
Biên bản tai nạn.
Theo yêu cầu PJICO trả tiền bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người
thừa hưởng tiền bảo hiểm phải gửi cho PJICO các chứng từ (1-5) trong vòng
một tháng kể từ ngày người được bảo hiểm điều trị khỏi bệnh hoặc chết.
Trường hợp người được bảo hiểm và người thừa hưởng tiền bảo hiểm có
hành động không trung thực trong việc khai báo, thu thập các chứng từ trong hồ
sơ bồi thường, PJICO có quyền xem xét lại hoặc phối hợp với các cơ quan chức
năng để giải quyết. Tùy theo mức độ vi phạm của người được bảo hiểm và
người thừa hưởng tiền bảo hiểm PJICO có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
48
LuËn v¨n tèt nghiÖp
số tiền bảo hiểm. Trong trường hợp đương sự có dấu hiệu vi phạm pháp luật
PJICO có trách nhiệm đề nghị cơ quan pháp luật xem xét, giải quyết.
Do đối tượng tham gia đông, lại có hệ thống đại lý vận động tương đối tốt,
cán bộ giám định không phải trực tiếp xuống hiện trường đối với tất cả các
trường hợp mà có thể phối hợp với các đơn vị liên quan để lập hồ sơ tai nạn,
bệnh tật tại phòng cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan...điều đó giúp cho
công ty giảm được phần nào sự phức tạp do đi lại, tiết kiệm được chi phí, thời
gian liên lạc. Đồng thời việc này cũng dẫn đến việc lập hồ sơ giả, không hợp lệ
để đòi bồi thường. Do vậy cần sự có mặt của công tác xác minh hồ sơ.
2.2 Xác minh hồ sơ
Xem xét các giấy tờ có hợp lệ đầy đủ và trung thực không. Người giám
định phải rất chú trọng đến nguyên nhân của tai nạn xảy ra. Đây là nội dung
quan trọng và được thực hiện ngay khi tiến hành giám định để xác định trách
nhiệm của công ty bảo hiểm. Vì sự kiện được bảo hiểm là những rủi ro xảy ra
đối với sức khỏe con người nên đòi hỏi người giám định phải có những kiến
thức nhất định về y dược học, có kinh nghiệm, phán đoán nhạy bén để nhận biết
được hành vi của khách hàng có phải là trục lợi bảo hiểm hay không? cũng có
nhiều trường hợp, các cán bộ bồi thường của PJICO hợp tác với những cán bộ
chuyên môn của một số cơ quan để tiến hành xác minh thông tin như công an,
bác sỹ, kỹ sư…
Để xác minh được lời khai của khách hàng có trung thực hay không, cán bộ
bồi thường có thể sử dụng nhiều phương pháp khác nhau để thu thập thông tin:
tiếp xúc với khách hàng tại công ty, gọi điện thoại phỏng vấn hay trực tiếp đến
tận nơi để xem xét tình trạng thực tế của người được bảo hiểm và nắm bắt thông
tin. Trong thời gian qua tại PJICO đã có rất nhiều hồ sơ của khách hàng cần phải
đi xác minh lại. Tính riêng Văn phòng I của công ty trong năm 2003 có khoảng
50 hồ sơ của khách hàng cán bộ giám định phải xuống cơ sở y tế để kiểm tra.
Như trường hợp một em học sinh cấp hai Đoàn Kết có hồ sơ đòi bồi thường cho
mình khi em này phải nhập viện và phẫu thuật tai do điếc. Cán bộ bồi thường đã
xin giấy giới thiệu của cơ quan, đến bệnh viện- nơi trực tiếp phẫu thuật- để xác
minh xem có phải em này bị điếc bẩm sinh hay không? Nếu bị điếc bẩm sinh thì
không thuộc phạm vi trách nhiệm của công ty, ngược lại công ty sẽ chi trả bình
thường.
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
49
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Việc thực hiện theo phương pháp nào là hoàn toàn do cán bộ giám định chủ
động lựa chọn cho phù hợp tình hình thực tế, đảm bảo việc xác minh hồ sơ đạt
kết quả chính xác nhất. Nhìn chung, cán bộ giám định phải là người luôn ý thức
được trách nhiệm của mình, tự bản thân phải biết cách làm việc một cách độc
lập và khoa học, biết thu thập những thông tin cần thiết phục vụ cho công việc.
Do bảo hiểm thương mại và các nghiệp vụ bảo hiểm con người là ngành có khối
lượng công việc lớn vất vả đi lại nhiều, từ khi bắt đầu khai thác khách hàng cho
đến khi đáo hạn hợp đồng, những phẩm chất trên càng đòi hỏi cần phải có ở một
người giám định viên.
Đến phòng bảo hiểm khu vực I của PJICO, điều dễ dàng nhận thấy là cán
bộ bảo hiểm thật sự năng động, thái độ làm việc nghiêm túc, hợp tình hợp lý.
Khi có trường hợp gặp tổn thất, cán bộ trong phòng phân công nhau đi, tránh
tình trạng tồn đọng nhiều hồ sơ cùng một lúc. Công tác giám định được tiến
hành rất linh hoạt, tùy thuộc vào từng hồ sơ, từng đối tượng bảo hiểm.
2.3 Kiểm tra hoàn thiện hồ sơ
Cán bộ bồi thường kết hợp với bộ phận thống kê, kế toán kiểm tra lại hồ sơ
bảo hiểm. Việc tiến hành kiểm tra lại hồ sơ một mặt bổ sung đầy đủ các chứng
từ còn thiếu, một mặt rà soát lại tính hợp lý, trung thực của các loại bằng chứng
trên nhằm tránh trục lợi bảo hiểm.
Sau khi hoàn thiện hồ sơ, cán bộ bồi thường sẽ tính toán chi trả tiền bảo
hiểm cho khách hàng.
Nhận xét chung:
Nhìn chung hoạt động giám định trong bảo hiểm con người phi nhân thọ
không có sự khác biệt rõ ràng giữa các nghiệp vụ vì sự kiện được bảo hiểm là
các rủi ro liên quan đến sức khoẻ con người nên các chứng từ chủ yếu làm căn
cứ xét chi trả tiền bảo hiểm đều do bệnh viện cấp. Do đó khi xác minh hồ sơ,
cán bộ giám định thường phải xuống các cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc.
Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 và bảo hiểm
khách du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phải
liên hệ với bên cảnh sát giao thông làm rõ bản tường trình tai nạn trước khi đến
xác minh tại bệnh viện. Trong những trường hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểm
khách du lịch) khi có thông báo, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiện
trường để phối hợp với các cơ quan chức năng khác cùng giải quyết sự việc.
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
50
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám định viên sẽ phải liên
hệ với các đại lý tại các cơ quan, trường học để tiến hành xác minh hồ sơ.
Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người,
công tác giám định tại PJICO cũng gặp không ít khó khăn và còn nhiều hạn chế.
Số lượng người tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác. Có những trường hợp
xảy ra ở ngoại tỉnh, xa các chi nhánh và văn phòng. Theo quy định thì khách
hàng tham gia bảo hiểm tại đâu sẽ gửi yêu cầu bồi thường tại đó. Một thực tế là
đội ngũ đại lý hầu như không được trang bị kiến thức về y dược học. Do đó sự
đánh giá ban đầu về mức độ thiệt hại không chính xác. Đến cả cán bộ bồi
thường cũng rất mù mờ về vấn đề này, giám định chủ yếu dựa vào kinh nghiệm
và giác quan là chính. Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là các y, bác sỹ lại mỏng
(toàn công ty có khoảng gần 200 cộng tác viên) và không phải lúc nào họ cũng
có thời gian để cùng giám định hay tư vấn. Rủi ro có thể xảy ra bất cứ đâu, với
bất cứ người nào trong bất kỳ một khoảng thời gian nào…Một số trường hợp
giám định vì thế mà không chặt chẽ, biên bản giám định còn quá sơ sài không
thể dùng làm cơ sở giải quyết bồi thường. Ngoài ra, sự phối hợp với các đơn vị
liên quan như cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan, trường học...để lập hồ sơ
tai nạn, bệnh án còn lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảo
hiểm như kéo dài ngày nằm viện, ghi sai tình trạng thương tật hoặc khai tử trước
ngày hết hạn hợp đồng. Đối với những người tham gia bảo hiểm có người thân
quen làm trong ngành y tế, nếu có hành vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian
lận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải quyết bồi thường. Vì trục lợi
bảo hiểm là một vấn đề phức tạp nên xin được trình bày kỹ hơn ở phần sau.
Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi công ty và các văn phòng phải có sự đầu
tư thích đáng cũng như việc tăng cường liên kết với các đơn vị hữu quan nhằm
nâng cao chất lượng công tác giám định một cách tốt nhất.
3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Như đã nói ở trên, một trong các yếu tố đưa PJICO đi từ thành công này
đến thành công khác đó là việc giải quyết bồi thường (đối với nghiệp vụ bảo
hiểm trợ cấp nằm viện & phẫu thuật và trong bảo hiểm du lịch, hành khách), chi
trả (trong các nghiệp vụ BHCN PNT còn lại) cho khách hàng một cách nhanh
chóng và thỏa đáng. Quan niệm " không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính
mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
51
LuËn v¨n tèt nghiÖp
may gặp rủi ro" công tác bồi thường, chi trả tiền bảo hiểm ở PJICO được tiến
hành khá tốt và ảnh hưởng trực tiếp, tích cực đến sự nhìn nhận, đánh giá tâm lý
của khách hàng tham gia bảo hiểm. Hiện tại PJICO là một trong ba công ty hàng
đầu Việt Nam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ.
Khi đã có bộ hồ sơ bảo hiểm con người đầy đủ và hợp lệ, cán bộ bồi
thường căn cứ vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng như hợp đồng bảo hiểm
mà khách hàng đã tham gia kí kết để tính toán số tiền chi trả cho khách hàng.
Trong điều kiên cạnh tranh gay gắt giữa các nhà bảo hiểm, để tăng ưu thế của
mình so với đối thủ, PJICO đã tiến hành phân cấp cho các đơn vị để giải quyết
các sự kiện bảo hiểm, đảm bảo tính linh hoạt giảm bớt sự phiền hà cho khách
hàng. Cụ thể: nếu số tiền chi trả, bồi thường thấp hơn hoặc bằng 5 triệu đồng thì
văn phòng sẽ trực tiếp giải quyết hồ sơ. Và nếu lớn hơn 5 triệu đồng thì văn
phòng sẽ chuyển lên công ty giải quyết. Nếu hồ sơ còn vướng mắc, yêu cầu giải
thích thêm hoặc chứng từ chưa đủ, công ty sẽ yêu cầu văn phòng làm việc với
khách hàng để hoàn thiện hồ sơ. Khi hồ sơ được duyệt trả tiền bảo hiểm, công ty
sẽ có công văn gửi văn phòng thông báo cho người được bảo hiểm và tiến hành
chi trả tiền.
Trong quá trình tính toán phương án giải quyết quyền lợi bảo hiểm, PJICO
phải tuân thủ các nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm đã quy định. Chẳng hạn như
trong bảo hiểm toàn diện học sinh, Bộ tài chính ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo
hiểm thương tật kèm theo những nguyên tắc sau:
Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của
nạn nhân và quy định như sau:
1. Vết thương điều trị bình thường: không có hoặc có kèm theo tiền
phẫu thuật, vết thương không nhiễm trùng sẽ trả tiền bảo hiểm cho thương tật
này tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong
trường hợp này.
2. Vết thương điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phải
nằm điều trị ngoại trú tại bệnh viện, vết thương nhiễm trùng, vết thương phải
khâu lại hoặc bó bột lại hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng thì tùy theo
mức độ nặng nhẹ với thời gian điều trị nội, ngoại trú trên mức bình thường ở
điểm 1 trên, mỗi ngày được công thêm 0.5% số tiền bảo hiểm nhưng không vượt
quá mức cao nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này.
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
52
LuËn v¨n tèt nghiÖp
3. Trường hợp có đa vết thương có quy định trong bảng sẽ trả tiền bảo
hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền đã trả cho người được bảo hiểm
không vượt quá số tiền bảo hiểm.
4. Những vết thương nặng quy định trong phần II của bảng tỷ lệ trả
tiền bảo hiểm (nội tạng, tim, gan, phổi… hoặc vết thương đa phần mềm làm dập
nát chân, tay, đầu hay bỏng toàn thân…) xét trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị
nội, ngoại trú. Mỗi ngày bằng 0.4% số tiền bảo hiểm nhưng không được vượt
quá số tiền bảo hiểm.
Trong bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật khi ban hành bảng tỷ lệ trả
tiền bảo hiểm có kèm theo nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm như sau:
1. Những số liệu ghi trong bảng trên chỉ rõ mức đền bù có thể chi cho
loại phẫu thuật tương ứng và được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm của số tiền
bảo hiểm.
Trường hợp tiến hành phẫu thuật bình thường, vết thương không bị nhiễm
trùng, không để lại di chứng sau mổ sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng với
mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật
này.
Trường hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thương nhiễm trùng hoặc
sau khi phẫu thuật để lại di chứng thì tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ được trả
cao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định cho
trường hợp phẫu thuật này.
2. Trường hợp phẫu thuật đã tiến hành không được liệt kê trong bảng sẽ
được bồi thường một khoản tiền tương đương với dự chi cho một phẫu thuật ở
mức độ nặng tương tự.
3. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua cùng một đường
rạch, công ty sẽ chỉ chi cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất.
4. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua những đường mổ
khác nhau trong cùng một ca mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, công ty sẽ dựa
trên những chỉ dẫn đã nêu để trả tiền như sau:
100% tiền phí tổn cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất
50% tiền phí cho mỗi phẫu thuật khác.
5. Những điều khoản của quy tắc này chỉ trả theo loại phẫu thuật chứ
không trả cho hậu quả của phẫu thuật đó để lại.
6. Đối với những loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lần thì
lần sau sẽ trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau (không kể trường
hợp kết xương bằng đinh).
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
53
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Về nguyên tắc thì phải tuân thủ những quy định trên, nhưng trong thực tế,
việc tính toán bồi thường một phần dựa vào các bảng tỷ lệ đã ban hành (xem
phụ lục 2), một phần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro. Nếu là khách hàng bình
thường, việc tính toán tình tự tiến hành theo phương châm "chính xác, kịp thời,
khách quan, trung thực". Nếu khách hàng là người đứng đầu một cơ quan, đơn
vị để tăng uy tín cho công ty và tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng
năm sau, việc chi trả có thể linh hoạt đảm bảo làm cho khách hàng được hài lòng
ngoài việc tuân thủ thực hiện theo phương châm trên.
Với đối tượng bảo hiểm là con người, hiện nay PJICO triển khai nhiều
nghiệp vụ bảo hiểm (như đã trình bày). Chính vì vậy bảo hiểm con người hết sức
đa dạng, có một số hợp đồng bảo hiểm con người thoạt đầu tưởng như giống
nhau nhưng lại hoàn toàn khác biệt. Nếu không phân biệt được rạch ròi, việc
tính toán bồi thường sẽ dễ dàng dẫn đến lầm lẫn đáng tiếc. Chẳng hạn như ở các
nghiệp vụ bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và
phẫu thuật có đối tượng bảo hiểm chính là sức khỏe, tính mạng con người còn
đối với các nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm học sinh
có đối tượng bảo hiểm chính là sự kết hợp giữa sức khỏe và tính mạng con
người.Ta có thể chia thành các nhóm bảo hiểm như sau:
+ Nhóm bảo hiểm chính (theo các rủi ro đối với sức khỏe, tính mạng con
người): bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và
phẫu thuật
+ Nhóm bảo hiểm hệ quả (có sự kết hợp giữa các rủi ro chính): Bảo hiểm kết
hợp con người (kết hợp ABC,AB,AC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm (ĐKBH) A:
sinh mạng; Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn; Điều kiện bảo hiểm C: trợ cấp nằm
viện và phẫu thuật
Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con người một hợp đồng bảo hiểm ít nhất
phải tham gia hai trong ba ĐKBH (có cả điều kiện bảo hiểm A). Một số cặp hợp
đồng của 02 nhóm trên trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn như:
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia cả ba nhóm rủi ro chính và hợp đồng tham
gia bảo hiểm kết hợp con người ABC.
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo
hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm
kết hợp con người AC.
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
54
LuËn v¨n tèt nghiÖp
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo
hiểm tai nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB.
Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào ta
hãy phân tích một số ví dụ cụ thể sau:
Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ
công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người với cả 3
loại hình bảo hiểm trên (1,2,3). Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm
là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/
người; bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu
đồng/ người. Hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
* Tính phí bảo hiểm
Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng:
0.38%*10 triệu đồng/ người*200 người= 7.8 tr đ/năm
Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng:
0.28%*10 triệu đồng/ người*200 người=5.6 tr đ/năm
Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn
vị D đóng:
0.52%*10 triệu đồng/ người*200 người=10.4 tr đ/năm
Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm.
Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ
công nhân viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người theo
quy tắc bảo hiểm kết hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên người,
hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là:
0.97%*10 triệu đồng/ người*200 người=19.4 tr đ/năm
Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1. Tại
sao lại như vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm.
* Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
55
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Ví dụ 3: theo ví dụ 1, trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơn
vị D bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà M gãy 1/3 dưới xương
đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO sẽ tiến hành chi trả bồi
thường cho bà M như sau:
- Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gẫy 1/3 dưới xương đùi thì phải mổ trả tối đa
30%*10 triệu đồng=3 triệu đồng
- Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy dưới xương đùi, tỷ lệ bồi thường là
24%*10 triệu đồng=2.4 triệu đồng
- Trợ cấp ngày điều trị nội trú là 0.3%*10 triệu đồng*10 ngày = 0.3 triệu
đồng.
Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M là 5.7 triệu đồng.
Ví dụ 4: Theo ví dụ 2 trong thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà N
thuộc đơn vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà N cũng gãy
1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày.
Khi đó PJICO sẽ trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tật
tối đa là 30%* 10 triệu đồng= 3 triệu đồng
Nguyên tác xét trả tiền bồi thường của điều khoản kết hợp con người là:
nếu rủi ro xảy ra rơi vào ĐKBH nào thì chỉ giải quyết bồi thường theo ĐKBH
đó.
Như vậy đối nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người, một số quyền lợi bảo
hiểm trùng nhau đã được lựơc bớt như: phải phẫu thuật do tai nạn, nằm viện do
tai nạn. Vì vậy phí bảo hiểm của nghiệp vụ bảo kết hợp con người sẽ thấp hơn.
Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) do
áp dụng tỷ lệ phí rất thấp, nên PJICO cũng như các công ty bảo hiểm khác có
hướng dẫn bổ sung đối với trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu
thuật, nằm viện chỉ xét theo bảng trả tiền thương tật và trợ cấp ngày nằm viện
điều trị, không xét tỷ lệ phẫu thuật.
Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa các
hợp đồng bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ các
khâu ban đầu như giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và
xác minh hồ sơ bồi thường…thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợp
đồng. Mặt khác do sự phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi khách
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
56
LuËn v¨n tèt nghiÖp
hàng giữa các cán bộ, các bộ phận trong công ty đòi hỏi việc lập hợp đồng phải
đầy đủ, dễ hiểu, các điều khoản, quy tắc áp dụng của hợp đồng phải rõ ràng
tránh đưa thừa hoặc thiếu.
Khi đã tính toán xong số tiền bồi thường, cán bộ bảo hiểm gửi thông báo
trả tiền bảo hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán. Việc trả tiền này có thể trả
trực tiếp cho nạn nhân hoặc người thừa kế hợp pháp cũng có thể trả qua đại lý,
cộng tác viên với chữ ký xác nhận của cả hai bên vào các chứng từ liên quan
như: "thông báo trả tiền bảo hiểm" hoặc "phiếu thanh toán tiền bảo hiểm".
Để có thể hiểu một cách sâu sắc và toàn diện hơn về công tác giám định và
chi trả tiền bảo hiểm, chúng ta hãy đi vào phân tích các số liệu cụ thể sau:
BẢNG 7: Tình hình chi trả tiền trong BHCN PNT tại PJICO (1999-2003)
Chỉ tiêu
Số tiền chi trả
Doanh thu phí
Tỷ lệ
(triệu đồng)
(triệu đồng)
chi trả (%)
1999
7.233
12.945
55,87
2000
8.848
15.846
55,84
2001
12.324
19.839
63,12
2002
15.542
24.756
62,78
2003
19.769
33.565
58,89
Năm
(Nguồn:PJICO)
Qua bảng ta nhân thấy trong khoảng thời gian từ năm 1999 đến năm 2003,
tổng số tiền chi trả cho các nghiệp vụ BHCN PNT có xu hướng ngày một tăng
năm sau cao hơn năm trước. Năm 2001 có số tiền chi trả tăng 28,2% doanh thu
phí tăng được 3,933 tỷ (tăng trưởng so với năm trước là 20,13%). Như vậy so
với năm 2000, năm 2001 có tỷ lệ chi trả cao hơn hẳn (7.36%). Nguyên nhân là
do năm 2001 có nhiều biến động, tình hình kinh tế chính trị-xã hội trên thế giới
có nhiều phức tạp dẫn dến việc khai thác hợp đồng BHCN PNT của công ty
phần nào bị hạn chế. Trong khi đó rủi ro, bệnh tật đến bất ngờ, ngẫu nhiên. Năm
2001 là một trong những năm có tỷ lệ chi trả khá cao (chiếm 63.12%).
Đến năm 2003, công ty có một bước phát triển nhảy vọt về doanh thu phí
(trên 33tỷ) tăng 26,2% so với năm 2002 trong khi đó số tiền chi trả có tốc độ
tăng là 19,34%- rõ ràng tốc độ tăng của doanh thu cao hơn tốc độ tăng của số
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
57
LuËn v¨n tèt nghiÖp
tiền chi trả. Ngoài ra tỷ lệ chi trả đạt 58,89% thấp hơn so với năm 2002 là
62,78% cho thấy năm 2003 là năm mà công ty kinh doanh đạt hiệu quả cao. Có
được điều này là vì năm 2003 công ty đã làm tốt công tác khai thác, quảng bá
sản phẩm nên doanh thu phí đạt được cao hơn nhiều so với các năm trước, mặt
khác việc đề cao các biện pháp đề phòng hạn chế tổn thất, tuyên truyền quảng
cáo sâu rộng đến các khách hàng tham gia cũng giúp công ty hạn chế được phần
nào các thiệt hại do rủi ro của khách hàng tham gia gây ra, tỷ lệ bồi thường thấp
hơn các năm trước.
Nhìn chung qua 5 năm này, PJICO có tốc độ bồi thường, chi trả bảo hiểm
các nghiệp vụ BHCN PNT trung bình là 58.994%/năm. Với tỷ lệ chi bồi thường
cho phép là 70% thì con số này là có thể chấp nhận được. Các nghiệp vụ BHCN
PNT là những nghiệp vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thường nhiều do đó không có
khả năng sinh lời như các nghiệp vụ bảo hiểm khác nhưng với tỷ lệ chi trả như
trên thì cũng góp phần nâng cao hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản
phẩm này còn là cách để PJICO đưa thương hiệu của mình gần gũi hơn với
khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất về uy tín và hình ảnh của công
ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại.
Tại PJICO trong nghiệp vụ BHCN PNT hiện nay công ty đang triển khai
một số sản phẩm bảo hiểm phổ biến, phù hợp với nhu cầu của khách hàng. Ta có
thể kể đến bảo hiểm học sinh, giáo viên, đơn bảo hiểm cho người chủ chốt
doanh nghiệp, bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm người ngồi sau xe
máy, bảo hiểm tai nạn thủy thủ thuyền viên.Ở đây, ta chỉ đi vào phân tích tình
hình chi trả bảo hiểm ở các nghiệp vụ tiêu biểu sau:
BẢNG 10: Tình hình chi trả BHCN PNT theo từng nghiệp vụ (1999-2003)
Năm
1999
Số tiền
STBT
bồi thường
(tr.đ)
2000
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
STBT
(tr.đ)
2001
(TỶ LỆ
CHI
TRẢ
%)
STBT
(tr.đ)
2002
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
STBT
(tr.đ)
2003
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
STBT
(tr.đ)
TỶ LỆ
CHI
TRẢ
(%)
1. BHHS
3449
64,9
4383
66,0
5425,5
69,0
7101,2
65,0
9782
67,0
2.BHKHCN
1790
47,0
2270
48,2
3269
64,7
4360
64,8
4996
59,0
3.BHTNCN 24/24
893
48,7
982
48,8
1412
55,8
1613
59,0
2544
47,14
4.BHKDL
125
19,7
115
13,2
291
21,3
400
40,0
374
30,7
5.BHTCNV&PT
292
47,0
365
47,8
380
45,0
420
46,0
528
42,7
6.Các nghiệp vụ
BHCN PNT khác
684
50,1
733
45,0
1550
71,4
1648
67,1
1545
58,1
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
58
LuËn v¨n tèt nghiÖp
Tổng
7233
-
8848
-
12324
-
15542
-
19769
-
(Nguồn: PJICO)
Qua theo dõi bảng ta thấy, tỷ lệ chi trả bảo hiểm qua các năm của PJICO
với các nghiệp vụ BHCN PNT nhìn chung là có hiệu quả. Một số nghiệp vụ
được triển khai đạt hiệu quả khá tốt như bảo hiểm khách du lịch. So với tổng thu
phí, phí thu về từ bảo hiểm du lịch chiếm một tỷ trọng rất khiêm tốn nhưng
nghiệp vụ này lại có tỷ lệ bồi thường thấp, trung bình chỉ khoảng 25%/năm. Do
trong ngành vận tải chuyên trở hành khách đòi hỏi trách nhiệm của các lái xe rất
cao nên số vụ xảy ra tai nạn khá ít, dẫn đến chi bồi thường thấp. Song đây là
nghiệp vụ cần phải được trích dự phòng bồi thường lớn bởi vì khi tổn thất đã
xảy ra thì mức độ thương tật sẽ rất nghiêm trọng, chi trả tiền bảo hiểm sẽ lớn
hơn rất nhiều lần so với số phí thu được (bảo hiểm khách du lịch có số phí thu
thấp, tính theo một chuyến đi nhất định) .
Một trong những nghiệp vụ có tỷ lệ chi trả cao là nghiệp vụ bảo hiểm học
sinh. Nghiệp vụ này có số người tham gia đông trên một phạm vi rộng nhưng do
lứa tuổi này dễ bị ốm đau, bệnh tật lại là độ tuổi hiếu động, ham chơi nên dễ gặp
phải những rủi ro mang tính chất tai nạn (đặc biệt là tai nạn giao thông). Qua
bảng ta nhận thấy tỷ lệ chi trả tăng dần qua các năm, năm 1999 là 64.9% năm
2001 chiếm 69% đến năm 2003 là 67%. Một thống kê cho thấy nếu xét theo tỷ
lệ tai nạn rủi ro thì ở hai khối nhà trẻ- mẫu giáo và cao đẳng - đại học có tỷ lệ
cao nhất trong khi ở các khối này số lượng người tham gia bảo hiểm bình quân
lại ít hơn so với các khối khác. Điều này được giải thích là do công tác tuyên
truyền, đề phòng hạn chế tổn thất chưa được PJICO chú trọng toàn diện mà chỉ
tập trung vào các khối cấp I, II, III. Tuy tỷ lệ chi trả cao như vậy nhưng bảo
hiểm học sinh là nghiệp vụ thể hiện rõ nhất tính nhân văn, nhân đạo của ngành
bảo hiểm nói chung và PJICO nói riêng đối với lớp người kế cận sau này .
Một số nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm tai nạn
con người 24/24 đang được triển khai khá hiệu quả. Với những ưu thế hơn hẳn
bảo hiểm sinh mạng cá nhân, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo
hiểm tai nạn con người, bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp các nghiệp vụ
trên) có số người tham gia đông đảo. Tỷ lệ chi trả tăng đều qua các năm, đặc biệt
là năm 2001, tỷ lệ chi trả là 64,7%. Đó là do số tiền chi trả bảo hiểm so với số
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
59
LuËn v¨n tèt nghiÖp
phí thu về được còn quá lớn. Đến năm 2003, tỷ lệ chi trả 59% giảm so với 2 năm
trước vì năm 2003 là năm mà PJICO đạt được thành công vượt bậc trong rất
nhiều lĩnh vực của hoạt động kinh doanh bảo hiểm, công tác lựa chọn, đánh giá
rủi ro, công tác đề phòng và hạn chế tổn thất đã được chú trọng hơn trước.
Ngoài ra nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một nghiệp vụ đáng
quan tâm. Năm 2002 tỷ lệ chi trả là 59% sang năm 2003 tỷ lệ chi trả là 47,2%.
Tỷ lệ chi trả năm 2003 thấp hơn là do tốc độ gia tăng phí thu về lớn hơn tốc độ
tăng số vụ tai nạn giao thông xảy ra. Năm 2003 chính phủ đã ban hành quyết
định bắt buộc mua bảo hiểm trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với
người thứ ba. Việc triển khai bán loại hình bảo hiểm này, ngoài doanh thu phí
thu được, PJICO còn bán kèm thêm được một lượng đáng kể bảo hiểm tai nạn
người ngồi. Đó là lý do vì sao doanh thu từ nghiệp vụ này lại gia tăng như thế.
Tuy nhiên tại Việt Nam trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển mạnh
mẽ của hệ thống đường giao thông và sự gia tăng nhanh của các phương tiện
giao thông, nhất là xe máy đã khiến tai nạn giao thông ngày càng nghiêm trọng
và trở thành vấn đề bức xúc của xã hội. Vì vậy năm 2003 tuy tỷ lệ chi bồi
thường giảm nhưng mức độ nghiêm trọng của mỗi vụ tai nạn lại lớn hơn trước,
số tiền chi trả bảo hiểm cũng nhiều hơn trước.
Ở các nghiệp vụ BHCN PNT khác có ỷ lệ chi trả trung bình là 58,34 %,
nhìn chung vẫn đảm bảo được hiệu quả kinh doanh trong công ty.
Do tính chất đặc trưng của hoạt động kinh doanh bảo hiểm là lấy số đông
bù số ít nên các nghiệp vụ bảo hiểm được triển khai có thể bù đắp cho nhau về
hiệu quả hoạt động để cùng đạt được hiệu quả kinh doanh của công ty cũng như
hiệu quả xã hội. Xét đến hiệu quả chung thì có thể nói rằng các nghiệp vụ
BHCN PNT tại PJICO đang được triển khai một cách có hiệu quả, tỷ lệ chi trả
bảo hiểm trung bình như đã phân tích ở bảng 8 là 58.994% (nhỏ hơn 70%) con
số đã đạt được yêu cầu đề ra, đảm bảo được phần chi phí bỏ ra cho khai thác, chi
hoa hồng, chi quản lý, các khoản phụ phí và đem lại cho nhà bảo hiểm một phần
lãi nhất định.
Để thấy rõ được trong khoảng thời gian 5 năm các nghiệp vụ BHCN PNT,
nghiệp vụ nào chi trả tiền lớn nhất và bình quân mỗi vụ/1 nghiệp vụ, nhà bảo
TrÇn Thu Hång -B¶o hiÓm K42B
60