Tài liệu Bài thu hoạch module quản lý bệnh viện và module kinh tế y tế thực trạng tài chính y tế việt nam

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP. HỒ CHÍ MINH KHOA Y BÀI THU HOẠCH MODULE QUẢN LÝ BỆNH VIỆN VÀ MODULE KINH TẾ Y TẾ THỰC TRẠNG TÀI CHÍNH Y TẾ VIỆT NAM PHẠM THỊ HƯƠNG MSSV: 125272044 Tp.HCM, 08/2017 LỜI CẢM ƠN Em xin chân thành cảm ơn các thầy, cô trong bộ môn Quản lý bệnh viện - Kinh tế y tế Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh trong thời gian qua đã tận tình hướng dẫn chúng em trong môn học. Các thầy, cô không chỉ cung cấp kiến thức, những vấn đề mới ở trong nước và quốc tế mà còn giúp chúng em nêu bật lên các vấn đề nổi cộm trong vấn đề Quản lý bệnh viện và Kinh tế y tế nước ta hiện nay. Đây là bộ môn mà không có nơi nào có thể dạy em ngoài Khoa Y - Đại học quốc gia TP.Hồ Chí Minh. Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến thầy Nguyễn Thế Dũng, người chủ nhiệm bộ môn tận tình cũng như là người thầy đã không tiếc thời gian, công sức để đứng lớp giảng dạy, hướng dẫn chúng em từng chút từng chút một, từ những vấn đề to lớn nhất đến những vấn đề chi tiết nhất của môn học, của cuộc đời hành nghề y. Với vốn kiến thức bản thân còn hạn chế và nhận thức chưa đạt đến độ sâu sắc nhất định, chắc chắn khó tránh khỏi những thiếu sót trong quá trình làm bài thu hoạch này. Kính mong nhận được sự cảm thông cùng những ý kiến đóng góp quý báu từ các thầy, cô. Người viết bài thu hoạch 1 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN...............................................................................................................i MỤC LỤC.................................................................................................................... ii DANH MỤC BẢNG BIỂU.........................................................................................iii DANH MỤC HÌNH....................................................................................................iii DANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT........................................................iv CHƯƠNG I: GIỚI THIỆU.........................................................................................1 CHƯƠNG II: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT..............................................................3 1. Một số khái niệm và đặc điểm cơ bản của hệ thống tài chính y tế...............3 1.1. Kinh tế y tế...............................................................................................3 1.1.1. Định nghĩa........................................................................................3 1.1.2. Kinh tế vĩ mô áp dụng trong lĩnh vực y tế.......................................3 1.1.3. Kinh tế vi mô áp dụng trong lĩnh vực y tế.......................................5 1.2. Đặc điểm cơ bản của hệ thống tài chính y tế...........................................8 1.2.1. Mục tiêu và chức năng của hệ thống tài chính y tế.........................8 1.2.2. Cơ chế tài chính y tế........................................................................9 1.2.3. Tính công bằng của hệ thống tài chính y tế.....................................9 1.2.4. Tổng chi y tế quốc gia, chi công và chi tư cho y tế.......................10 2. Hệ thống tài chính y tế Việt Nam.................................................................11 2.1. Luồng tài chính và cơ chế tài chính y tế................................................11 2.2. Mức chi y tế............................................................................................12 2.3. Cơ cấu chi y tế........................................................................................12 CHƯƠNG III: THỰC TRẠNG TÀI CHÍNH Y TẾ Ở VIỆT NAM........................14 1. Mục tiêu và kết quả thực hiện các mục tiêu của Kế hoạch 5 năm 2011-2015 .....................................................................................................................14 2. Đánh giá kết quả thực hiện các nhiệm vụ về tài chính của Kế hoạch 5 năm 2011- 2015...................................................................................................15 2.1. Các nhiệm vụ liên quan đến huy động nguồn lực tài chính..................15 2.2. Kết quả thực hiện...................................................................................15 2.3. Khó khăn, hạn chế..................................................................................17 CHƯƠNG IV: CÁC VẤN ĐỀ ƯU TIÊN VÀ GIẢI PHÁP PHÁT TRIỂN TÀI CHÍNH Y TẾ VIỆT NAM.........................................................................................19 1. Các vấn đề ưu tiên........................................................................................19 1.1. Thiếu phối hợp, nhất quán, đồng bộ trong các chính sách tài chính y tế làm hạn chế hiệu quả của các chính sách...............................................19 1.2. Hiệu quả sử dụng nguồn tài chính còn hạn chế.....................................19 1.3. Mức độ bảo vệ tài chính chưa đủ...........................................................20 2. Đề xuất giải pháp..........................................................................................21 2.1. Các giải pháp về xây dựng chiến lược tài chính y tế.............................21 2.2. Các giải pháp nâng cao hiệu quả trong sử dụng nguồn tài chính y tế...21 2.3. Các giải pháp nâng cao mức bảo vệ tài chính y tế................................22 CHƯƠNG V: KẾT LUẬN.........................................................................................23 TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................24 2 DANH MỤC BẢNG BIỂU Tên bảng biểu Tra Biểu đồ 2.1: Cơ cấu chi y tế ở Việt Nam năm 2005.......................................................13 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tăng dự toán ngân sách nhà nước cho y tế so với tỷ lệ tăng dự toán ngân sách nhà nước, 2011 – 2015...................................................................................16 Y DANH MỤC HÌNH Tên hình Trang Hình 2.1: Luồng tài chính y tế ở Việt Nam....................................................................12 3 DANH SÁCH CÁC THUẬT NGỮ VIẾT TẮT GDP: Gross Domestic Product- Tổng sản phẩm quốc nội. GNP: Gross National Product- Tổng sản lượng quốc gia. HDI: Human Development Index- Chỉ số phát triển con người. ODA: Official Development Assistance- Hỗ trợ phát triển chính thức. 4v CHƯƠNG I: GIỚI THIỆU Sau nhiều năm thực hiện chính sách đổi mới và hội nhập quốc tế, ngành y tế Việt Nam đã đạt được nhiều thành tựu to lớn, sức khỏe nhân dân đã được cải thiện một cách rõ rệt và toàn diện. Tuổi thọ trung bình của người Việt Nam (72,8 tuổi) cao hơn một số nước trong khu vực như Thái Lan (72 tuổi), Philippin (70 tuổi)... [1;2]. Tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi ở nước ta đã giảm nhanh trong hai thập kỷ gần đây, từ 55‰ năm 1983 xuống còn 16‰ năm 2009 [1;7]. Mặc dù nhiều chỉ số về sức khỏe con người đã được cải thiện nhanh nhưng Việt Nam vẫn nằm trong nhóm các nước có HDI ở mức trung bình. Số năm trung bình sống khỏe mạnh chỉ đạt 66 tuổi và xếp thứ 116/182 nước trên thế giới vào năm 2009 [2;3]. Tài chính y tế là một trong sáu thành phần chủ chốt của hệ thống y tế, có tác động quan trọng đến định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển của hệ thống y tế [2]. Trong những năm gần đây, nhà nước đã ban hành hàng loạt chính sách liên quan đến tài chính y tế như tăng nguồn tài chính công cho y tế; thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân; đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính... đã giúp cho Việt Nam đạt được nhiều thành tựu về y tế với nguồn ngân sách còn hạn chế. Tổng mức chi toàn xã hội cho y tế của Việt Nam tăng khá nhanh trong thời gian gần đây. Trong giai đoạn 1998-2008, tính theo giá so sánh, tốc độ tăng chi y tế bình quân hàng năm đạt 9,8% cao hơn so với tốc độ tăng GDP bình quân hàng năm là 7,2% [2; 4; 5]. Tổng chi y tế so với GDP tăng qua các năm giai đoạn 1998-2008 và đạt 6,4% GDP năm 2008. Trong khi theo tổ chức Y tế thế giới, tổng chi cho y tế cần chiếm ít nhất 4-5% GDP đã có thể đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân [5; 6]. So với nhiều nước khác Việt Nam có tỷ lệ tổng chi y tế so với GDP cao hơn mặc dù GDP bình quan đầu người của Việt Nam thấp hơn như Ma-lai-xia, Thái Lan...[6]. Tuy nhiên, lĩnh vực tài chính y tế còn một số vấn đề đáng quan tâm. Mặc dù tỷ lệ chi tiêu công cho y tế trong thời gian gần đây đã tăng lên, nhưng vẫn thấp so với nhu cầu (dưới 50%). Ngân sách nhà nước đầu tư cho y tế chưa đáp ứng được các yêu cầu đầu tư phát triển ngành y tế. Tỷ lệ chi tiền túi của hộ gia đình vẫn cao, ở trên mức 50%. Chi từ quỹ bảo hiểm y tế cho y tế rất thấp, mới chiếm 17,9% tổng chi y tế năm 2009. Tổng giá trị viện trợ và vay nước ngoài hàng năm còn chiếm 1,8% tổng chi y tế và có khả năng sẽ giảm trong tương lai do Việt Nam trở thành nước có thu nhập trung bình [5;6;7]. Mặt khác, giai đoạn này Chính phủ chủ trương xã hội hóa các hoạt động y tế nhằm huy động các nguồn lực của xã hội khi mà đầu tư công cho y tế chưa đủ đáp ứng nhu cầu. Cùng với việc các luật bảo hiểm y tế, luật khám chữa bệnh,...đã được thông qua và có hiệu lực đang dẫn đến những tác động cả tích cực và tiêu cực trong hệ thống y tế mà Chính phủ đang yêu cầu phải đánh giá đầy đủ hơn để có những chính sách thích hợp [3;6]. Để hiểu rõ về mô tả thực trạng nguồn và chi tiêu tài chính y tế của nước ta hiện nay, xác định các vấn đề ưu tiên liên quan đến lĩnh vực tài chính y tế, từ đó nêu ra các giải pháp phù hợp để phát triển, em chọn chủ đề: “Thực trạng tài chính y tế Việt Nam”. Bài thu hoạch gồm những phần sau: 1. Tổng quan lý thuyết. 1 2. Thực trạng tài chính y tế Việt Nam. 3. Đề xuất các giải pháp phát triển tài chính y tế ở Việt Nam. 2 CHƯƠNG II: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 1. Một số khái niệm và đặc điểm cơ bản của hệ thống tài chính y tế. 1.1. Kinh tế y tế 1.1.1. Định nghĩa Có thể nói ngắn gọn “Kinh tế y tế” là việc áp dụng các nguyên lý của “Kinh tế” vào “Y tế” [9]. Nói cụ thể hơn, “Kinh tế y tế” là môn học nghiên cứu việc sử dụng nguồn lực y tế trong cơ sở cung cấp dịch vụ y tế nhằm thỏa mãn tốt nhất nhu cầu ngày càng cao về dịch vụ y tế của cá nhân và cộng đồng. 1.1.2. Kinh tế vĩ mô áp dụng trong lĩnh vực y tế. 1.1.2.1. Thu nhập bình quân đầu người và sức khỏe. Tổng sản phẩm quốc nội (GDP) hay tổng sản phẩm quốc dân (GNP) là một trong những chỉ số của Kinh tế học vĩ mô. Để dễ so sánh giữa các quốc gia, người ta thường dùng chỉ số thu nhập bình quân đầu người, tức là lấy tổng thu nhập của một quốc gia chia cho dân số của quốc gia đó, và gọi là thu nhập bình quân đầu người, với đơn vị là Dollar Mỹ. Ngày này, nhiều khi người ta dùng đơn vị Dollar quốc tế, viết tắt là PPP (Purchasing Power Parity - sức mua tương đương của đồng tiền). Về tổng thể, khi thu nhập bình quân đầu người thấp thì sức khỏe sẽ kém. Vì khi nghèo khó, thường là dẫn đến khẩu phần ăn thiếu thốn, điều kiện nhà ở, vệ sinh khó khăn. Tất cả những điều này tạo điều kiện cho bệnh tật phát sinh (đặc biệt là các bệnh nhiễm trùng). Nghèo khó cũng có thể làm giảm tuổi thọ cá nhân Một nghiên cứu ở 38 nước về mối quan hệ giữa nghèo khổ và tỷ lệ tử vong trẻ em cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi ở những nước không nghèo trung bình là 41/1.000 trong khi đó ở các nước nghèo (thu nhập <1 USD/ngày) là 215/1.000 [9]. Tuy nhiên người ta cũng thấy có một nhóm bệnh mà tỷ lệ mắc tăng lên cùng với sự "phát triển": Ung thư, tim mạch, các vấn đề liên quan đến stress và suy sụp. Những bệnh này tăng lên do các khía cạnh của sự hiện đại hoá, như nơi làm việc, sự sụp đổ của xã hội, béo bệu và tăng sử dụng chất gây nghiện như rượu, thuốc lá. Ô nhiễm công nghiệp cũng là điều đáng quan tâm, đặc biệt trong thời kỳ chuyển đổi nền kinh tế, tập trung cho công nghiệp hoá mà không chú ý đúng mức đến việc bảo vệ môi trường. Hiện nay nhiều nước đang phát triển đang phải đối đầu với "gánh nặng bệnh tật kép" - một mặt vẫn tiếp tục "gánh" các bệnh cũ, như sốt rét, lao; mặt khác lại phải "gánh" các bệnh mới như tim mạch, ung thư. Gánh nặng bệnh tật dự báo năm 2020 đối với các nước đang phát triển thể hiện rõ điều này, các bệnh của giầu sang giữ vị trí hàng đầu, nhưng cũng chưa thể thay thế hoàn toàn các bệnh hiện đang là nguyên nhân tử vong chính, như nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu chảy và lao 1.1.2.2. Chi phí cho y tế và sức khỏe. Trong lĩnh vực y tế, có phải là chi càng nhiều thì sức khoẻ càng tốt không ? Câu trả lời là tuỳ thuộc vào việc chi số tiền đó như thế nào. Về tổng chi cho y tế và đầu ra về sức khỏe, các quốc gia được chia làm 4 nhóm : Chi nhiều, kết quả nhiều; Chi nhiều, 3 kết quả ít ; Chi ít kết quả nhiều; Chi ít kết quả ít. Không có một mô hình rõ ràng nào về mối quan hệ giữa chi phí và sức khỏe. Lấy nước Mỹ làm ví dụ: Quốc gia này chi cho sức khỏe nhiều hơn bất kể một quốc gia nào khác, nhưng các chỉ số sức khoẻ không phải là cao nhất. Lý do là hệ thống bảo hiểm y tế tư nhân ở Mỹ đã khuyến khích việc tăng giá dịch vụ, bởi vậy những người không có đủ điều kiện mua bảo hiểm y tế (mà lại không nằm trong diện Medicaid hoặc Medicare) thì sẽ phải chi trả rất nhiều khi sử dụng dịch vụ y tế. Và điều này dẫn đến có một số người trong xã hội không nhận được chăm sóc sức khoẻ vì không có khả năng chi trả. Trái lại, Srilanka trong nhiều năm đã duy trì những chỉ số xã hội tốt hơn dự kiến, đạt được mức thu nhập quốc gia cao do thực hiện các chính sách thích hợp, nâng cao sức khoẻ, giáo dục và phân bổ thu nhập một cách hợp lý. Tuy không có mối quan hệ rõ ràng giữa chi phí và hiệu quả về mặt y tế nhưng người ta cũng phải thừa nhận rằng nếu thu nhập của một quốc gia cao thì phần chi cho y tế cũng cao lên. Mức chi trung bình cho y tế của các quốc gia đang phát triển là 4,7% GDP vào năm 1993. Trong khi đó, các quốc gia phát triển cao lại chi phí gấp đôi cho y tế, lên tới 9,2% GNP. Cũng có xu thế cho rằng, phần chi cho chăm sóc sức khỏe nằm ngoài những nguồn công cộng cho nên nó sẽ tăng lên khi thu nhập của người dân tăng lên. Điều này không chỉ có ý nghĩa về mặt công bằng và tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ mà còn vì tài chính công được sử dụng chi trả cho các can thiệp y tế công cộng nhiều hơn tài chính tư. Chăm sóc sức khoẻ được các nhà kinh tế coi là hàng hoá xa xỉ vì khi thu nhập càng cao bao nhiêu thì người ta càng muốn đầu tư cho sức khỏe bấy nhiêu. Điều này một phần do tăng thu nhập và trình độ văn hoá dẫn đến tăng hiểu biết về nhu cầu sức khoẻ, một phần vì giá cả trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ leo thang do tăng những chi phí trung gian. Như vậy, điều quan trọng hơn là phải xem xét hệ thống y tế được tổ chức như thế nào để đưa lại lợi ích nhiều nhất so với kinh phí đã đầu tư. ở những quốc gia đang phát triển, khi giá thành sức khoẻ, và chi phí cho sức khoẻ tăng theo tỷ lệ thuận với thu nhập thì chi phí biên có xu thế giảm đi; ở những nước này, cứ mỗi USD chi thêm cho y tế trên đầu người sẽ giảm được 1 trường hợp chết trên 1.000 trẻ đẻ sống hoặc giảm được 1,25 DALY (Disability Adjusted Life Years- số năm sống được điều chỉnh theo mức độ tàn tật). Ngược lại, đối với các nước có thu nhập cao, thì chi phí thêm như vậy không đưa lại hiệu quả gì lớn. Bởi vì, ở các nước giàu có, chết sơ sinh cũng giống như những trường hợp tai nạn hay các bệnh không truyền nhiễm, đều rất khó chữa trị. Do đó với các quốc gia có thu nhập cao, chi phí y tế hầu như tác động nhiều hơn lên các chỉ số chất lượng cuộc sống như tăng vận động, giảm đau đớn ở tuổi già hơn là tác động lên tỷ lệ tử vong. 1.1.2.3. Tỷ lệ chi phí công cho y tế. Như phần trên đã đề cập, không phải cứ càng tăng tỷ lệ chi phí cho y tế thì các chỉ số sức khoẻ sẽ càng tốt. Trong phần chi phí cho y tế, người ta còn chia ra, bao nhiêu từ nhà nước và bao nhiêu từ phía cá nhân. Kết quả tổng hợp cho thấy, tỷ lệ chi phí công cho y tế càng lớn thì chỉ số sức khoẻ càng tốt. Tỷ lệ chi phí công là tỷ lệ phần 4 trăm các chi phí từ nguồn nhà nước chi trả cho các dịch vụ y tế trên tổng chi y tế. Ví dụ: Một quốc gia có tổng chi y tế trên đầu người là 20 USD/năm, trong đó, người dân phải tự chi trả là 12 USD, như vậy tỷ lệ chi phí công sẽ là 40% [9]. Có một số nước tài chính y tế dựa phần lớn vào nguồn tư nhân, ví dụ: Hệ thống chăm sóc sức khỏe ở Mỹ. Người ta thấy, ở nước này số người không được bảo hiểm y tế tăng lên cùng với việc tăng tổng chi phí cho chăm sóc sức khỏe. Hiện nay, 14-15% GNP được chi cho chăm sóc sức khỏe ở Mỹ, trong khi đó, ở các nước Tây Âu, tỷ lệ này là 8-9% nhưng ở các nước Tây Âu, tỷ lệ chi phí cho y tế từ cá nhân rất thấp, chỉ chiếm 10-20% còn đối với Mỹ tỷ lệ này lại là hơn 50%. ở Mỹ, số người không được bảo hiểm y tế rất lớn (khoảng 45 triệu người) và một lượng lớn khác được bảo hiểm không đầy đủ [9]. 1.1.3. Kinh tế vi mô áp dụng trong lĩnh vực y tế. 1.1.3.1. Cầu. Bên cạnh bệnh viện công của nhà nước còn có những hình thức cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ khác nữa như phòng mạch tư, người bán thuốc tư,... Trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được khám chữa bệnh miễn phí tại các bệnh viện công, tuy nhiên đôi khi người dân vẫn sử dụng dịch vụ y tế tư nhân. Theo quan điểm kinh tế thì người sử dụng dịch vụ y tế sẽ là “cầu”. Khi phải sử dụng dịch vụ tế, người ta sẽ phải đến với những người “cung”. “Cầu” xuất phát từ người ốm, họ sẽ phải quyết định mua loại dịch vụ nào. Quyết định của họ phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Yếu tố đầu tiên là tính “sẵn có” của dịch vụ, liệu người cung ứng có cung cấp được dịch vụ thích hợp không? Yếu tố thứ hai là “giá cả”. Giá của dịch vụ là bao nhiêu? Nếu so sánh với các loại hàng hoá khác, khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, người ta ít quan tâm đến giá hơn (ví dụ: Khi đi mua thuốc hầu như khách hàng không mặc cả). Tuy nhiên, khi những vấn đề khác (tính sẵn có và chất lượng) đều như nhau, thì người mua sẽ vẫn chọn loại dịch vụ rẻ nhất. Nói cách khác “giá cả” vẫn là một yếu tố mà người sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ quan tâm khi quyết định lựa chọn mua loại dịch vụ nào. Nếu so sánh tổng chi phí, kể cả trong trường hợp đến với bác sĩ tư, phải trả tiền điều trị, nhưng bệnh nhân sẽ được khám ngay và lại không phải đi lại xa xôi hay trong trường hợp tự mua thuốc tại các quầy bán thuốc, bệnh nhân sẽ được nhận thuốc ngay thì cũng chưa biết loại hình nào sẽ có giá thấp hơn. Đấy là chưa kể đến những chi phí không nhìn thấy được như sự không vừa lòng hay sự lo âu về việc không được chăm sóc tận tình, sự chán nản về thái độ thờ ơ, cửa quyền,... Ngoài hai yếu tố nói trên, còn yếu tố nào nữa? Thông thường, nếu người ta nghĩ chất lượng của một loại hàng hoá/dịch vụ tốt hơn hàng hoá/dịch vụ khác, người ta sẵn sàng chi cao hơn. Nhưng việc đánh giá chất lượng không phải bao giờ cũng đơn giản, đặc biệt khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Trên thực tế, người sử dụng rất dễ đánh giá nhầm về chất lượng dịch vụ y tế. Thái độ mềm mỏng của người thầy thuốc có thể sẽ được coi là chất lượng tốt, thâm chí việc kê nhiều thuốc đắt tiền, cao cấp cũng được coi là chất lượng tốt. Như trên đã nói, “Cần” là do nhà chuyên môn quyết định, trong trường hợp này do thầy thuốc. Người thầy thuốc chỉ làm việc này tốt khi được đào tạo tốt, được trang bị thích hợp và có đầy đủ khả năng chuyên môn cũng như lương tâm nghề nghiệp. 5 Hành vi của họ đôi khi bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác hơn là những thứ mà người bệnh thực sự “cần”, ví dụ: hệ thống giá cả hay cách nhìn nhận, đòi hỏi của bệnh nhân. Một nghiên cứu về hành vi của thầy thuốc tư ở thành phố Hồ Chí Minh cho thấy nhiều khi thầy thuốc đã vì “chiều” theo yêu cầu của cha mẹ bệnh nhi mà kê những thuốc mạnh, đắt tiền mặc dù tình trạng bệnh không cần dùng đến. “Mong muốn” là cái mà người bệnh cho rằng sẽ tốt nhất với họ, là cái mà họ muốn (trong trường hợp này là một loại thuốc có tác dụng nhanh). “Mong muốn” có thể phù hợp và cũng có thể không phù hợp với "cần". “Cầu” là cái mà cuối cùng người tiêu dùng mua. Cái người tiêu dùng mua thường là do hiểu biết về y học của họ quyết định, nhưng nhiều khi cũng còn do những yếu tố khác, ví dụ: họ có thể chấp nhận bất cứ cách điều trị nào do thầy thuốc đưa ra hay có khi họ tin lời khuyên của một người nào đó, hơn cả tin thầy thuốc. “Cầu” có thể trùng hoặc không trùng với “cần” và “mong muốn”. Sự phân biệt này rất quan trọng, mục tiêu của chúng ta là đáp ứng được “cần”, tức những thứ cần thiết cho sức khỏe của nhân dân, càng nhiều càng tốt. Để làm được như vậy, chúng ta cần nâng cao năng lực của nhân viên y tế để họ có thể nhận biết và xử lý cái “cần” thực tại (thông qua giáo dục, hỗ trợ, hệ thống chi trả,...). Và chúng ta cũng cần tác động vào “cầu” và “mong muốn”, sao cho “cầu”, “mong muốn” càng trùng với “cần” càng tốt (giáo dục cộng đồng về cách thức điều trị, hoặc khẳng định là đã sẵn có cách thức điều trị hợp lý). 1.1.3.2. Cung. Trong thị trường cạnh tranh, nếu như người cung ứng nào tăng giá, cao hơn giá thị trường thì sẽ bị mất khách. Tuy nhiên, nếu người cung ứng có thể làm cho sản phẩm của họ khác với của những người cung ứng khác (hiệu quả hơn, chất lượng hoặc thuận tiện hơn) thì họ vẫn có thể tăng giá và giữ được thị phần. Trong chăm sóc sức khỏe, sản phẩm là không đồng nhất. 1.1.3.3. Công bằng. Trong kinh tế y tế, nhiều khi người ta cho “công bằng” là một mục tiêu quan trọng. “Công bằng” cũng còn là một tiêu chuẩn để đánh giá sự thành công của những chính sách trong lĩnh vực y tế. Nhưng “công bằng” là gì? Và áp dụng khái niệm này thế nào? “Công bằng” là không thiên vị, không khác biệt. Không khác biệt đối với tất cả mọi khía cạnh trong cuộc sống. Con người là sinh vật mang tính xã hội và đánh giá sự việc một cách tương đối: Chúng ta chỉ biết chúng ta có cái gì khi chúng ta nhìn thấy cái mà nhà hàng xóm có. Điều này ảnh hưởng đến cách đánh giá của chúng ta về vị trí và thứ bậc của chúng ta trong xã hội, về mong ước và cuối cùng về hạnh phúc của chúng ta. Tuy nhiên, “không khác biệt” chỉ là khái niệm cơ bản, và đặc biệt nó được áp dụng trong lĩnh vực sức khoẻ, một lĩnh vực đóng vai trò quan trọng trong hệ thống phúc lợi của con người. Có một số cách giải thích "công bằng" như sau: (1) Ngang bằng về nguồn lực/sử dụng dịch vụ. Mọi người đều đựợc nhận những loại dịch vụ giống nhau hay có cùng một nguồn lực như nhau để sử dụng, điều này ít 6 thuyết phục vì theo quan điểm hiệu quả, thì nhu cầu về sức khoẻ của mỗi người rất khác nhau. (2) Ngang bằng về sức khoẻ. Với quan điểm này thì mọi người phải có sức khoẻ ngang nhau. Điều đó là tham vọng và có thể là lầm lạc. Bởi ngay từ khi sinh ra, con người cũng đã có sức khoẻ khác nhau. Trong quá trình sống, phụ thuộc vào điều kiện sống, lối sống mà sức khoẻ của từng người cũng khác nhau rất nhiều. (3) Cơ hội như nhau. Một cách giải thích khác cho công bằng trong chăm sóc sức khoẻ là mọi người đều có “cơ hội như nhau”. Ví dụ người ta có thể đặt mục tiêu đạt được một tuổi thọ nào đó, khi đó các hoạt động y tế đều tập trung làm thế nào để càng nhiều người sống đến tuổi đó càng tốt. Hậu quả của điều này là sao? Nếu người nào đó do yếu tố di truyền hoặc do hành vi của mình khiến chết sớm hoặc bị tàn phế thì sẽ nhận được nguồn lực cho sức khoẻ không cân đối, trong khi đó thì những người sống quá tuổi trên cũng sẽ ít được quan tâm, kể cả một điều trị có tính hiệu quả cao mà ít tốn kém cho họ. Theo giải thích này, công bằng chẳng mang tính hiệu quả mà cũng chẳng phải là “không thiên tư”. (4) Ngang bằng trong tiếp cận và sử dụng dựa theo cái cần. Chúng ta đã biết đến cái “cần” trong việc sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế. Khi nói đến cái “cần”, chúng ta mặc định với nhau là cái “cần” do nhà chuyên môn xác định và sự xác định đó là chuẩn xác, hoặc chí ít là chuẩn xác nhất theo trình độ chuyên môn của cán bộ y tế chứ không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác. Điều này nếu nói theo nghĩa hẹp thì đó là sự ngang bằng về địa lý trong tiếp cận cơ sở y tế, theo nghĩa rộng thì nó bao hàm cả chất lượng dịch vụ và có khả năng chi trả các dịch vụ này. Nếu theo nghĩa rộng thì giá viện phí phải khác nhau hoặc phải có sự tái phân bổ thu nhập nhằm đảm bảo chi phí thật là bình đẳng giữa các nhóm có thu nhập khác nhau. Nếu lấy ngang bằng trong sử dụng là mục tiêu thì sẽ phá vỡ hàng rào văn hoá, mà hàng rào này khiến cho những nhóm người nào đó (về giới tính, dân tộc, tôn giáo) và cả những hàng rào khác, như hàng rào về kinh tế xã hội, không sử dụng hết hay không được sử dụng những dịch vụ chăm sóc sức khỏe thích hợp. Điều trị ngang bằng cho những cái “cần” như nhau là quan điểm đạo đức cơ bản đối với những thầy thuốc lâm sàng, nghĩa là đối với những người có bệnh như nhau sẽ được chữa trị như nhau. (5) Điều trị dựa trên mức độ hiệu quả của liệu pháp điều trị. Mức độ hiệu quả của một liệu pháp điều trị phụ thuộc vào khả năng hiệu lực của kỹ thuật và đặc tính của người bệnh, đặc tính bệnh nhân có thể làm cho một liệu pháp trở thành có hay không có tác dụng. Định nghĩa này được các nhà kinh tế ưa dùng vì nó liên kết khái niệm không thiên tư với khái niệm hiệu quả và với khái niệm tối ưu hoá lợi ích sức khoẻ. Giả thiết được đặt ra là đồng tiền nên bỏ vào vào những chỗ có thể đem lại hiệu quả điều trị tốt nhất. Như vậy, có nhiều cách định nghĩa “công bằng”. Trên thực tế, người ta hay sử dụng định nghĩa thứ tư, tức là công bằng dựa trên cái “cần”. Tuy nhiên điều này cũng không thể thực hiện được với tất cả các loại bệnh, đặc biệt là đối với những hệ thống y tế mà bảo hiểm y tế chưa phát triển. Thí dụ: Không thể áp dụng thay thận cho tất cả các bệnh nhân suy thận, mặc dù các bệnh nhân này đều có cái “cần” như nhau. Để giải quyết tình trạng này, ở một số quốc gia, ví dụ Thái Lan, người ta xây dựng gói điều trị 7 thiết yếu. “Gói” này bao gồm một số bệnh nhất định, khi bị mắc các bệnh trong “gói” thì mọi người dân đều được chữa trị như nhau. 1.2. Đặc điểm cơ bản của hệ thống tài chính y tế. 1.2.1. Mục tiêu và chức năng của hệ thống tài chính y tế. Hệ thống tài chính y tế là một bộ phận quan trọng của hệ thống y tế, có 4 mục tiêu chính:  Huy động đủ nguồn lực tài chính cho công tác chăm sóc sức khỏe.  Quản lý và phân bổ nguồn lực theo hướng công bằng, với hiệu suất cao (hiệu suất phân bổ).  Khuyến khích nâng cao chất lượng và hiệu suất trong cung ứng dịch vụ (hiệu suất kỹ thuật).  Bảo vệ người dân trước các rủi ro tài chính gây nên bởi chi phí y tế. Để đạt được các mục tiêu trên, hệ thống tài chính y tế phải thực hiện 3 chức năng cơ bản sau đây:  Huy động các nguồn tài chính thông qua hệ thống thu thuế của nhà nước, hệ thống thu phí bảo hiểm, và các cơ chế khác, như thu thuế hoặc phí đánh vào việc sử dụng thuốc lá, rượu, phương tiện giao thông, v.v.., để có nguồn tài chính đủ lớn và được huy động một cách công bằng cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng.  Tích lũy/tập trung thành quỹ/quản lý quỹ tài chính (quản lý tốt, tránh thất thoát, tạo được tiếng nói với bên nhà cung ứng, đảm bảo đủ tài chính cho các ưu tiên sức khỏe của xã hội và chia sẻ rủi ro giữa các thành viên trong cộng đồng).  Chi trả/ mua dịch vụ hoặc phân bổ cho đơn vị cung ứng (nhằm tạo nên giá trị sức khỏe cao nhất, thỏa mãn nhu cầu sức khỏe của người dân với chi phí thấp nhất, giúp người dân, đặc biệt là người nghèo tránh các rủi ro về tài chính; phương thức chi trả phải tạo ra các khuyến khích tài chính phù hợp, nhằm nâng cao chất lượng và hiệu suất cung ứng dịch vụ). Trong các chức năng nêu ở trên, chức năng tập trung quỹ là chức năng quan trọng để đảm bảo mục tiêu chia sẻ rủi ro và bảo vệ tài chính hộ gia đình. Để thực hiện được chức năng này, người lao động, doanh nghiệp, hộ gia đình phải có những khoản đóng góp trước (trả trước), khi chưa bị đau ốm, chưa sử dụng dịch vụ. Các đóng góp từ hộ gia đình, doanh nghiệp, ví dụ thông qua hệ thống thu thuế (sau đó một phần thuế thu được sẽ được phân bổ cho y tế), hoặc thu phí bảo hiểm y tế xã hội (chỉ chi cho mục tiêu y tế), đều là các khoản trả trước (pre-payment). Việc trả trước sẽ tạo điều kiện để một đơn vị tài chính trung gian đứng ra thu phí, tích lũy (accumulation) và tập trung quỹ (pooling). Khi đơn vị quản lý quỹ đứng ra thanh toán cho đơn vị cung ứng dịch vụ, cũng có nghĩa là chi phí tài chính của một người được trả bởi quỹ chung do nhiều người đóng góp. Điều đó cũng có nghĩa rủi ro được chia sẻ (risk sharing). Mức độ chi trả trước, khả năng tập trung quỹ là hai yếu tố cơ bản đảm bảo sự chia sẻ rủi ro và bảo vệ người dân trước các rủi ro tài chính. 8 Ngược lại, khi bị đau ốm, bệnh nhân tự trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, cũng có nghĩa là không hề có tập trung quỹ, cũng không có chia sẻ rủi ro. Khi đơn vị giữ quỹ thanh toán (mua) dịch vụ một cách chiến lược, đại diện cho nhóm dân số khá lớn, cũng có nghĩa đơn vị giữ quỹ có một quyền lực nhất định để thương lượng với bên cung ứng dịch vụ, về số lượng, chất lượng, và giá cả dịch vụ. Điều này sẽ không làm được nếu từng hộ gia đình đứng ra tự thanh toán cho mình. Phương pháp thực hiện ba chức năng trên của hệ thống tài chính y tế tác động sâu sắc đến hệ thống y tế, bởi hệ thống tài chính y tế sẽ quyết định ai tiếp cận được dịch vụ, chất lượng dịch vụ được cung ứng thế nào, bao nhiêu người có thể bị rơi vào đói nghèo vì chi phí y tế, và liệu chính phủ có thể kiểm soát được chi phí y tế hay không. 1.2.2. Cơ chế tài chính y tế. Cách thức một quốc gia thực hiện 3 chức năng trên sẽ tạo nên các cơ chế tài chính y tế khác nhau. Các cơ chế tài chính y tế phổ biến trên thế giới gồm có:  Tài chính cho y tế từ nguồn thu thuế của nhà nước- ngân sách nhà nước cấp trực tiếp cho hệ thống cung ứng dịch vụ.  Tài chính cho y tế qua hệ thống bảo hiểm y tế xã hội (bắt buộc) – người lao động và chủ sử dụng lao động đóng góp (bắt buộc) trên cơ sở thu nhập của người lao động. bảo hiểm y tế cũng có thể mở rộng cho các nhóm dân số khác trong xã hội như người nghèo, người hưởng bảo trợ xã hội, trẻ em… với sự trợ cấp phí bảo hiểm của nhà nước hoặc các đóng góp khác.  Tài chính cho y tế thông qua bảo hiểm y tế tư nhân – đây là một dạng bảo hiểm y tế tự nguyện, vì lợi nhuận, do tư nhân điều hành. Tuy nhiên, khác với bảo hiểm y tế xã hội, mức đóng góp bảo hiểm y tế tư nhân dựa trên cơ sở mức độ rủi ro sức khỏe của mỗi cá nhân (ví dụ, người già, người có bệnh mãn tính sẽ phải trả phí bảo hiểm cao hơn, hoặc chi phí cho những bệnh biết trước không được thanh toán, hoặc có thể bị từ chối tham gia).  Tài chính y tế cộng đồng/ bảo hiểm y tế cộng đồng – thường bao phủ một cộng đồng nhỏ, quy mô nhỏ, do người dân tự nguyện tham gia, với mức đóng góp và gói quyền lợi dựa vào sự đồng thuận trong cộng đồng. Những mô hình này phần lớn do cộng đồng tự quản lý. Vì quy mô nhỏ nên mức độ tập trung quỹ và chia sẻ rủi ro bị hạn chế.  Tài chính cho y tế thông qua chi trả trực tiếp (từ tiền túi) của hộ gia đình cho đơn vị cung ứng dịch vụ, khi hộ gia đình sử dụng hoặc mua hàng hóa, dịch vụ y tế.  Tài chính cho y tế từ nguồn nước ngoài (vay và viện trợ do nhà nước điều phối). Những nước nghèo có thể phụ thuộc nhiều vào cơ chế này. Nguồn tài chính này thường được cấp trực tiếp cho đơn vị cung ứng để thực hiện các chương trình y tế ưu tiên. 1.2.3. Tính công bằng của hệ thống tài chính y tế. Cách thức một quốc gia thực hiện 3 chức năng của tài chính y tế cũng tác động đến tính công bằng của hệ thống y tế nói chung (xem thêm khái niệm công bằng sức 9 khỏe trong phần giới thiệu). Trong tài chính y tế, vấn đề công bằng thường được cân nhắc từ hai góc độ: công bằng trong đóng góp về tài chính và công bằng trong hưởng thụ từ các dịch vụ y tế. Về mặt nguyên tắc, công bằng trong đóng góp tài chính nghĩa là đóng góp theo khả năng chi trả. Những người có thu nhập cao thì đóng góp cao và thu nhập thấp thì đóng góp ít. Như vậy, đóng góp cho hệ thống y tế thông qua nộp thuế thu nhập là một hình thức đóng góp mang tính công bằng. Đóng góp phí bảo hiểm y tế xã hội, theo tỷ lệ phần trăm nhất định của thu nhập của người lao động, cũng được coi là công bằng. Những người thu nhập thấp hoặc không có thu nhập, về danh nghĩa không phải đóng, hoặc được ngân sách nhà nước bao cấp. Trong khi đó, công bằng trong hưởng thụ dịch vụ nghĩa là người hưởng thụ được hưởng dịch vụ y tế theo nhu cầu trong khám, chữa bệnh của mình. Việc hưởng thụ không liên quan đến mức độ đóng góp. Việc hưởng thụ ở đây bao gồm khả năng tiếp cận dịch vụ và chất lượng dịch vụ (chất lượng chuyên môn) được hưởng. Đó chính là sự khác biệt của khái niệm công bằng từ góc độ sức khỏe và y tế so với khái niệm công bằng trong kinh tế và cơ chế thị trường. Trong các cơ chế tài chính nêu ở trên, hai cơ chế tài chính cho y tế từ nguồn thuế của nhà nước và bảo hiểm y tế xã hội sẽ công bằng hơn nhiều so với cơ chế chi trực tiếp của hộ gia đình. Hai cơ chế tài chính đầu dựa vào các khoản chi trả trước, có tích lũy và tập trung quỹ (pooling), tách bạch giữa mức độ đóng góp và mức độ hưởng thụ, do đó có chia sẻ rủi ro. Trong khi đó, với cơ chế hộ gia đình chi trả trực tiếp (ví dụ trả viện phí trực tiếp) thì không có tập trung quỹ và không chia sẻ rủi ro. Theo cơ chế này, nếu không có sự hỗ trợ của Nhà nước thì những người không có khả năng chi trả sẽ không thể tiếp cận được dịch vụ, hoặc nhận dịch vụ với chất lượng thấp, hoặc trở nên hộ nghèo vì chi phí ốm đau. Bảo hiểm y tế tư nhân và bảo hiểm y tế cộng đồng cũng có sự tập trung quỹ và chia sẻ rủi ro, song mức độ hạn chế hơn, bởi những hộ gia đình nguy cơ cao hoặc không có khả năng đóng góp có thể bị loại trừ. 1.2.4. Tổng chi y tế quốc gia, chi công và chi tư cho y tế. Tổng chi y tế quốc gia thể hiện tổng chi của toàn xã hội cho y tế, được tạo nên bởi hai nhóm chi tiêu chính là chi công và chi tư cho y tế. Tổng chi y tế quốc gia = Chi công cho y tế + Chi tư cho y tế Nói theo cách đơn giản, khi một dịch vụ được chi trả từ nguồn thu thuế của nhà nước, hay từ quỹ bảo hiểm y tế xã hội, hay từ nguồn vốn ODA (do nhà nước điều phối), thì khoản chi đó được gọi là chi công. Chi công = chi ngân sách nhà nước cho y tế (không tính chi ngân sách nhà nước cấp Còn các khoản chitế) +cá nhân, hộ gia đình trảxã hội + chi nguồn ODA dịchvụ qua bảo hiểm y do chi quỹ bảo hiểm y tế trực tiếp cho nhà cung ứng khi ốm đau và sử dụng dịch vụ, khi mua thuốc và các vật tư thiết bị liên quan đến sức khỏe, là chi tư. Với khái niệm như vậy, viện phí và các khoản đồng chi trả (khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế) do bệnh nhân trả trực tiếp từ tiền túi, dù được thu ở bệnh viện công hay bệnh viện tư, đều là chi tư. Ngoài ra, chi tư còn bao gồm các khoản chi khác do doanh nghiệp, các tổ chức xã hội, từ thiện chi trả, nhưng quy mô thường nhỏ. Chi từ bảo hiểm y tế tư nhân vì lợi nhuận cũng được tính là chi tư. Chi tư = chi trực tiếp của hộ gia đình + chi bởi tổ chức từ thiện, doanh nghiệp (không tính đóng góp của doanh nghiệp cho bảo hiểm10 tế xã hội) + chi bảo hiểm y tế tư nhân y Khái niệm về chi công và chi tư giúp trả lời câu hỏi: “Ai là người trả tiền cho dịch vụ y tế”, chứ không liên quan đến “ai là người cung ứng dịch vụ y tế”. Trên thực tế, chi công thường được dùng chủ yếu để trả cho đơn vị cung ứng công, nhưng cũng có thể được trả tại đơn vị cung ứng tư (bảo hiểm y tế xã hội thanh toán cho bệnh viện tư). Tương tự, chi tư có thể được trả tại đơn vị cung ứng công (viện phí thu tại bệnh viện công) hoặc đơn vị cung ứng tư. Trên thế giới, hầu hết các quốc gia đều có một hệ thống cung ứng dịch vụ công tư hỗn hợp, đồng thời quốc gia nào cũng có một hệ thống tài chính y tế dựa vào chi công và chi tư. Tuy nhiên, về mặt chiến lược, để đạt được mục đích công bằng trong chăm sóc sức khỏe, các nước thường có xu hướng nâng tỷ trọng chi công cao, giảm tỷ lệ người dân phải tự chi trả cho y tế bằng tiền túi. Chi công thường công bằng hơn (trong đóng góp), mang tính chia sẻ hơn (trong hưởng thụ). Chi tư, đặc biệt là chi từ tiền túi của hộ gia đình khi ốm đau, được coi là rất mất công bằng, là lý do đẩy người dân vào hoàn cảnh kinh tế khó khăn và dẫn đến đói nghèo. 2. Hệ thống tài chính y tế Việt Nam. 2.1. Luồng tài chính và cơ chế tài chính y tế. Có 2 luồng tài chính công lớn để cung cấp tài chính cho y tế ở Vịệt Nam, đó là luồng từ ngân sách của nhà nước cấp trực tiếp cho đơn vị cung ứng dịch vụ, thông qua Bộ Y tế và Sở y tế/ Sở tài chính, và luồng từ quỹ bảo hiểm y tế xã hội. Mấy năm gần đây, với mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho người nghèo, hằng năm Chính phủ đã phân bổ ngân sách nhà nước để mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo và một số đối tượng chính sách. Bên cạnh hai luồng tài chính công này, còn một luồng tài chính khá lớn nữa, đó là người dân chi trả trực tiếp cho nhà cung ứng dịch vụ hoặc mua thuốc điều trị khi ốm đau. Kênh tài chính này được thể hiện bằng đường đậm, chỉ luồng tiền từ hộ gia đình trực tiếp đến nhà cung ứng dịch vụ. Tài chính y tế ở Việt Nam hiện tại phụ thuộc khá nhiều vào các khoản chi trả trực tiếp này. Các kênh tài chính khác (chi ODA, bảo hiểm y tế tư nhân, chi tư khác) đều ở quy mô nhỏ trong tổng chi y tế. Trong những năm gần đây, Chính phủ chủ trương xã hội hóa các hoạt động y tế nhằm huy động các nguồn lực của xã hội (trong đó có nguồn lực tài chính) khi mà đầu tư công cho y tế chưa đủ đáp ứng nhu cầu. Với chính sách này, đầu tư tư nhân cho y tế đang tăng lên. Tuy nhiên, vì là đầu tư tư nhân, nên các khoản đầu tư này có sức ép là phải mang lại lợi nhuận. Việc này dẫn đến những tác động cả tích cực và tiêu cực trong hệ thống y tế mà Chính phủ đang yêu cầu phải đánh giá đầy đủ hơn để có những chính sách thích hợp. Trong khi thực hiện chủ trương xã hội hóa y tế, Chính phủ vẫn khẳng định sẽ tiếp tục tăng ngân sách cho y tế nhằm mục tiêu công bằng và hiệu quả của ngành y tế. 11 Hình 2.1: Luồồng tài chính y tếế ở Việt Nam [2] 2.2. Mức chi y tế. Tổng thể chi cho y tế ở Việt Nam khoảng 5-6 % GDP và có xu hướng tăng dần trong những năm qua, từ khoảng 4,9% GDP năm 1999, lên 5,9% GDP năm 2005. Trên thế giới, các nước có thu nhập thấp và trung bình cũng chi cho y tế trong khoảng từ 5 đến 6% GDP [2]. Như vậy, tổng chi y tế của Việt Nam không phải thấp. Tuy nhiên, chi công chỉ chiếm khoảng gần 30% tổng chi y tế. Tỷ trọng chi công như vậy được coi là rất thấp so với các nước có thu nhập thấp và trung bình trên thế giới. 2.3. Cơ cấu chi y tế. 12 Biểu đồồ 2.1: Cơ cấếu chi y tếế ở Việt Nam năm 2005 [2] Biểu đồ 2.1 trình bày cơ cấu chi y tế của Việt Nam theo nguồn và các cơ chế tài chính năm 2005 (năm có số liệu đầy đủ gần nhất). Số liệu cho thấy tài chính y tế Việt Nam dựa chủ yếu vào các chi trả trực tiếp của hộ gia đình (chiếm tới 67% tổng chi y tế), trong khi chi từ các nguồn tài chính công chiếm 27% (gồm ngân sách trung ương 6%, ngân sách địa phương 10%, chi ODA chiếm khoảng 2%, và bảo hiểm xã hội, bao gồm chủ yếu chi từ quỹ bảo hiểm y tế, chiếm gần 9%). Năm 2006, với việc thực hiện Nghị định 63 về bảo hiểm y tế, trong đó quyền lợi bảo hiểm y tế được mở rộng và số người tham gia tăng lên (người nghèo, tự nguyện), ước tính chi từ quỹ bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế chiếm xấp xỉ 13% tổng chi y tế. Thực tế, tỷ lệ này vẫn còn thấp để bảo hiểm y tế trở thành một đại lý đủ mạnh, có thể mua dịch vụ y tế theo một chiến lược hợp lý cho hơn 30 triệu người hiện có thẻ bảo hiểm y tế. Việc theo dõi và dự đoán cơ cấu chi y tế theo thời gian có thể giúp phân tích quá trình biến đổi của các nguồn vốn, các cơ chế tài chính, và tác động của các chính sách y tế, đặc biệt là các chính sách tài chính y tế. Các nhà hoạch định chính sách có thể theo dõi cơ cấu chi y tế để đối thoại hoặc có những kiến nghị về chính sách tài chính y tế với chính phủ và các ngành liên quan. CHƯƠNG III: THỰC TRẠNG TÀI CHÍNH Y TẾ Ở VIỆT NAM. 1. Mục tiêu và kết quả thực hiện các mục tiêu của Kế hoạch 5 năm 2011-2015. Trong Kế hoạch y tế 5 năm 2011–2015, trong phần mục tiêu cụ thể liên quan đến công tác tài chính được xác định là: “Đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính ngành y tế theo hướng tăng nhanh chi tiêu công cho y tế, phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, điều chỉnh phân bổ và sử dụng tài chính y tế để tăng hiệu quả.” Mục này đánh giá chung về kết quả thực hiện các mục tiêu về tài chính y tế còn các nhiệm vụ cụ thể để đạt các mục tiêu được phân tích ở mục sau. Về đổi mới cơ chế hoạt động, tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập có ba chính sách quan trọng là: (i) Nghị định số 85/2012/NĐ-CP đưa ra lộ trình thực hiện tự chủ toàn phần và tính đủ giá dịch vụ khám chữa bệnh đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập; (ii) Thông tư liên tịch 04/2012/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế và Bộ Tài chính sửa đổi khung giá một số dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước; và (iii) Nghị quyết 93/NQ-CP năm 2014 ban hành cơ chế cho tăng cường phối hợp công tư, phát triển y tế. Trong khi mục tiêu của Kế hoạch 5 năm là “tăng nhanh chi tiêu công cho y tế”, số liệu từ Tài khoản Y tế quốc gia cho thấy tỷ lệ chi tiêu công có giảm so với tổng 13 chi y tế. Năm 2010, chi công cho y tế chiếm 49,4% tổng chi y tế. Trong giai đoạn 2010 đến 2012, chi tiêu công cho y tế tăng 12,6% bình quân một năm tính theo giá thực tế, song nếu tính theo giá so sánh thì chi tiêu công cho y tế không tăng mà còn giảm 3,5% trong giai đoạn này. Trong khi đó, tổng chi y tế tăng 19% bình quân một năm (theo giá thực tế) và tăng 2,9% bình quân năm (theo giá so sánh). Do vậy, đến năm 2012, chi tiêu công cho y tế đã giảm còn 44,1% so với tổng chi y tế. Xu hướng giảm tỷ lệ chi công trong tổng chi y tế và sự suy giảm tốc độ tăng chi công cho y tế trái ngược với mục tiêu của Kế hoạch 5 năm. Hậu quả là tỷ lệ tiền túi của hộ gia đình cho y tế trong tổng chi y tế đã tăng từ 44,8% năm 2010 lên 48,8% năm 2012 [8]. Việt Nam xác định xây dựng hệ thống y tế dựa trên bảo hiểm y tế xã hội và đây được coi là một trong các giải pháp để đạt mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân. Hiến pháp năm 2013 của Việt Nam quy định “Nhà nước, xã hội đầu tư phát triển sự nghiệp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân...”. Lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân đã được Thủ tướng phê duyệt, theo đó đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia bảo hiểm y tế. Tỷ lệ dân số được bao phủ bảo hiểm y tế là 60% vào năm 2010, tăng đến 71% vào cuối năm 2014, 4 ước đạt 75,3% vào cuối năm 2015 [8]. Về điều chỉnh phân bổ và sử dụng nguồn tài chính y tế để tăng hiệu quả chủ yếu có các chính sách về đổi mới phương thức chi trả. Có hai văn bản quan trọng trong lĩnh vực này, đó là Quyết định số 5380/QĐ-BYT (2013) về việc triển khai thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất và Quyết định số 488/QĐ-BYT (2015) về việc triển khai thí điểm phương thức chi trả chi phí khám chữa bệnh theo nhóm chẩn đoán. Các chỉ tiêu và chỉ số cơ bản về tài chính y tế được theo dõi thường xuyên để đánh giá tình hình tài chính y tế tổng thể và xác định có đạt hay chưa đạt mục tiêu của Kế hoạch 5 năm.. Tuy nhiên, mục tiêu tăng mức độ bảo vệ tài chính không đạt được như mong đợi vì tỷ lệ chi y tế từ tiền túi so với tổng chi y tế tăng lên, trong khi tỷ lệ chi y tế ở mức thảm họa và tỷ lệ hộ bị nghèo hoá do chi y tế vẫn còn ở mức tương đối cao. Tỷ lệ GDP được chi cho y tế ở Việt Nam tương đối cao so với một số quốc gia khác. Điều này gợi ý rằng đổi mới tài chính y tế sẽ phải tập trung vào việc nâng cao tính hiệu quả (hiệu suất) hơn là huy động thêm nguồn tài chính cho y tế, đồng thời phải đổi mới các chính sách nhằm giảm hiệu quả gánh nặng tài chính của các hộ sử dụng dịch vụ y tế. 14 2. Đánh giá kết quả thực hiện các nhiệm vụ về tài chính của Kế hoạch 5 năm 2011- 2015. 2.1. Các nhiệm vụ liên quan đến huy động nguồn lực tài chính. Nhiệm vụ 1: Tăng nhanh chi ngân sách nhà nước cho y tế. Tiếp tục tăng nhanh chi ngân sách nhà nước cho y tế với tốc độ tăng cao hơn tốc độ tăng chi ngân sách nhà nước theo tinh thần Nghị quyết 18 của Quốc hội; phấn đấu tỷ lệ chi ngân sách nhà nước cho y tế ở mức 10% trở lên để bảo đảm các nhu cầu đầu tư và chi thường xuyên cho y tế. Phấn đấu đến năm 2015, tỷ lệ chi tiêu công cho y tế (gồm ngân sách nhà nước, bảo hiểm y tế xã hội và viện trợ) đạt tối thiểu 50% tổng chi tiêu xã hội cho y tế. Nhiệm vụ 2: Bảo đảm vốn từ các nguồn công để đầu tư các đề án được duyệt. Bảo đảm ngân sách nhà nước, trái phiếu chính phủ và các nguồn viện trợ để đầu tư theo các đề án đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt: Quy hoạch phát triển hệ thống y tế (theo Quyết định số 153/2006/QĐ-TTg) và các Đề án 47/2008/QĐ-TTg (đầu tư cho bệnh viện huyện), Quyết định số 930/2009/QĐ-TTg (đầu tư cho bệnh viện chuyên khoa), Quyết định số 950/2007/QĐ-TTg (đầu tư cho TYT xã). Nhiệm vụ 3: Mở rộng hợp tác quốc tế. Mở rộng hợp tác quốc tế, tiếp tục huy động và triển khai có hiệu quả các dự án viện trợ nước ngoài đầu tư để phát triển ngành y tế. 2.2. Kết quả thực hiện. Tỷ lệ chi ngân sách nhà nước cho y tế năm 2014 ước tính là 8,2%, tăng so với năm 2010 là 7,7% [8]. Theo số liệu báo cáo thực hiện dự toán ngành y tế 2011 – 2015, chi ngân sách nhà nước cho y tế trong giai đoạn 2011- 2015 tăng qua các năm với tỷ lệ tăng cao hơn so với mức tăng chi ngân sách nhà nước, đạt chỉ tiêu theo Nghị quyết 18 của Quốc hội (trừ năm 2011 có mức tăng trưởng âm sau khi trừ đi tỷ lệ giảm phát GDP). Theo số liệu Tài khoản Y tế quốc gia 2012, tỷ lệ chi ngân sách nhà nước cho y tế chiếm 27% tổng các nguồn tài chính cho y tế. Chi thường xuyên chiếm tỷ lệ khoảng 55% trong đó phần lớn được phân bổ về cho các địa phương [8]. Phần chi từ ngân sách nhà nước mua toàn bộ hoặc hỗ trợ một phần thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng quy định theo Luật bảo hiểm y tế chiếm tỷ lệ trên dưới 20% tổng ngân sách nhà nước chi cho y tế. Trong tổng chi từ ngân sách nhà nước cho y tế, chi cho đầu tư phát triển bao gồm cả đầu tư từ trái phiếu chính phủ đạt tỷ lệ dao động trên dưới 20%. Phần kinh phí cấp từ trái phiếu chính phủ cho các đề án nâng cấp các cơ sở y tế bao gồm Đề án nâng cấp bệnh viện huyện theo Quyết định số 47/2008/QĐ-TTg và Đề án nâng cấp bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương theo Quyết định số 930/QĐ15