Tài liệu bài tập nhóm-Bệnh án trình bệnh tim mạch

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH TIM MẠCH GVHD: PGS. Lê Thị Bích Thuận Nhóm thực hiện: Y6M. Huế , ngày 8 tháng 3 năm 2018 BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I) II) PHẦN HÀNH CHÍNH: 1) Họ và tên bệnh nhân: PHẠM THỊ C. 2) Tuổi: 99t 3) Giới: Nữ 4) Nghề nghiệp: Già (quá khứ Buôn bán) 5) Địa chỉ: Tôn Thất Thuyết, Phường Tây Lộc, Tp Huế 6) Ngày vào viện: 05h 21’ 27/02/2018 7) Ngày làm bệnh án: 08/3/2018 BỆNH SỬ: 1) Lý do vào viện: Đau ngực 2) Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách vào viện 10 ngày với triệu chứng đau sau xương ức, không lan, xuất hiện khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi (không rõ về thời gian kéo dài cơn đau ), người nhà không điều trị gì, các cơn đau xuất hiện mật độ tăng dần về mức độ và thời gian. Cách vào viện 3 ngày bệnh nhân được khám tại phòng khám tư, đo ECG và siêu âm tim, điện tim không thấy bất thường , siêu âm chức năng thất trái giảm EF=25%, TAPSE = 18mm (chức năng tâm thu thất Phải (BT >16mm), thất trái giảm động, điều trị với Vastarel (Trimetazidin), Nitromint (Nitroglycerin), X-Plended (Rosuvastatin ), Pidocar (Clopidogel) với chẩn đoán: TD cơn đau thắt ngực, tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim cục bộ các triệu chứng có đáp ứng. Vào 1 giờ sáng ngày vào viện, bệnh nhân đột ngột lên cơn đau ngực, đau sau xương ức kiểu bóp nghẹt lan lên vai và cánh tay trái, kèm khó thở, người nhà theo dõi thấy không đỡ nên vào viện:  Ghi nhận lúc vào viện: - Tỉnh táo Mạch: 89 lần/phút - Khó thở, đau ngực to: 37oC - Phổi có rale rít, ngáy, ẩm 2 đáy HA: 110/60 mmHg. Nhịp thở: 25 lần/phút - Tim đều Cân nặng: 40 kg - Bụng mềm ● Chẩn đoán tại phòng cấp cứu: TD Hen Phế Quản/Cơn Đau Thắt Ngực. Xử trí: - Thở oxy 03 l/phút - Combivent x 01 tép - NaCl 0.9% 500ml x chai TM X giọt/phút. - Solumedron 4mg x 02 ống TM - Dimedrol 10mg x 01 ống TM.  Được làm các xét nghiệm: ECG, hs-Troponin T cấp cứu Kết quả: - ECG: ST chênh từ V1 đến V4. - hs-Troponin T: 0,855 ng/l. Lúc 7h30, mời nội tổng hợp và nội tim mạch hội chẩn với chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim vùng trước / Suy tim/ COPD. ● Xử trí: Rosuvastatin, Plavix, Aspirin, Kalbenox, Esomeprasol. Chuyển nội tim mạch điều trị. Bệnh tiên lượng nặng: TIMI 8 điểm, nhiều bệnh kèm Tiến hành chụp, nong, đặt stent động mạch vành cấp cứu. - Chụp mạch: hẹp động mạch liên thất trước và động mạch vành phải, tiến hành đặt stent mạch vành thường Cobalt và 1 stent sinh học phủ thuốc kép. - Sau đặt stent: bệnh nhân tỉnh, huyết động ổn, SpO2: 97%, lượng cản quang: 300ml. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm theo dõi: ECG, HbA1C, Pro BNP, ure, creatinin, ĐGĐ, CK, CKMB, hs-Troponin T, - Được điều trị với: Vimotram (Amoxicillin+ Sulbactam), Kalbenox, Pfertzel (clopidogrel 75 + 75mg Aspirin), Rosuvastatin, Micardis, Verospiron, Esomeprazol.  Diễn tiến của bệnh nhân: ● 27/2 12h Bệnh nhân tỉnh Huyết động ổn SpO2: 97% Lượng cản quang: 300ml - Bệnh nhân được làm các xét nghiệm theo dõi: ECG, HbA1C, Pro BNP, ure, creatinin, ĐGĐ, CK, CKMB, hs-Troponin T - Điều trị: Vimotram, Kalbenox, Bệnh nhân đau ngực Pfertzel, Rosuvastatin, Micardis, Verospiron, Esomeprazol. Bù dịch glucose 5% Thêm Nitromint 11h Bệnh nhân khó thở dữ Huyết áp: 140/90 Mạch: 120 lần/ phút Rải rác ngoại tâm thu nhĩ, phổi rale ngáy 2 phế trường Nằm Fowler Ngừng dịch Lasix 20mg x 03 ống TM Nitroglycerinx 01 ống hòa đủ 50ml NaCl bơm tiêm điện 10 ml/h 22h Bệnh nhân nôn Bệnh nhân mệt, tiếp xúc kém Cầu bàng quang dương tính Tiểu qua bỉm Kết quả xét nghiệm Creatinin 83→143 µmol/l => MLCT: 31 K+: 3.04 Na+: 126 Cl-: 88.2 Bệnh nhân được đặt sonde tiểu ra 1400ml sậm màu, sau ra dịch màu hồng Thêm Metoran. Chườm ấm hạ vị Kalium 0,6g x 02v uống NaCL 0,9% 500ml . 1/3 2h 5/3 7/3 Hiện tại III) TIỀN SỬ: 1) Bản thân: a) Nội khoa: Bệnh nhân tỉnh, vẻ mệt, tiếp xúc kém, qua sonde 1,8 l/24h nước tiểu vàng sậm , ăn uống có cải thiện Theo dõi mach, to, huyết áp 4 lần/ ngày Đổi kháng sinh Getmoxi (Moxifloxaxin), Ceftriaxone . - Tăng huyết áp cách 30 năm điều trị thường xuyên với Amlodipin 5mg x 01 viên / ngày - COPD cách 2 năm không điều trị thường xuyên. - Bệnh lý mạch vành 2 năm: tái khám định kỳ tại phòng khám tư và uống thuốc theo đơn không rõ loại. - Không mắc bệnh lý đái tháo đường b) Ngoại khoa: - Không mắc bệnh lý ngoại khoa. Sản khoa: - Mãn kinh năm 50 tuổi. d) Đời sống sinh hoạt: - Hút thuốc cẩm lệ 10 điếu/ ngày trong 80 năm => 40 gói .năm - Sống chung với con gái - Thường xuyên làm việc nhà - Ăn chay trường 70 năm c) IV) 2) Gia đình: - Không ai mắc bệnh lý mạch vành - 2 người con đang mắc THA THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1) Toàn thân: - Tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 89 lần/ phút to: 37oC - Da môi hồng HA: 90/60 mmHg. - Không phù không xuất huyết Nhịp thở: 20 lần / phút - Tuyến giáp không lớn Cân nặng: 40 kg - Hạch ngoại biên không sờ thấy VB: 72cm 2) Cơ quan BMI: 17,8 kg/m2 a) Tuần hoàn : - Không hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực - Tĩnh mạch cổ bình thường - Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-) - Chi ấm, mạch tứ chi bắt rõ - Tim đều, T1, T2 rõ - Không nghe âm bệnh lý V) b) Hô hấp: - Thở qua sonde mũi 0,5 l/ phút - Rì rào phế nang rõ - Rung thanh bình thường - Gõ trong - Phổi không nghe rale c) Tiết niệu: - Tiểu qua sonde, lượng 1,8 l/24h, nước tiểu vàng sậm , không bọt. - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Cầu bàng quang (-) d) Tiêu hóa: - Không buồn nôn, nôn, chán ăn - Chưa đi cầu - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không lớn e) Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường CÂN LÂM SÀNG: 1) Công thức máu (27/2): 27/2/2018 6/3/2018 Đơn vị WBC 15.42 10.5 G/l NEU 12.03 8.71 G/l LYM 2,31 1,57 G/l HC 4,22 3,4 T/l HGB 128 106 g/L HTC 38,4 33,2 % MVC 91 97.6 fl MCHC 333 319.0 g/l PLT 241 409 G/l 2) CRP (6/3/2018): 271.81 mg/l. 3) Tổng phân tích nước tiểu: LYM: 25 U/L ERY: 50 U/L 4) Men tim: CK CKMB hs-Troponin T 27/2 6h30 9.72 57.85 0.855 27/2 10h00 557 59.58 1.05 27/2 14h30 635 73.83 2.86 1/3 3/3 4/4 305 7.53 2.61 131 2.14 4.41 87 1.67 3.35 27/2 Pro BNP 20710 Đơn vị u/l ng/ml ng/ml Đơn vị pg/ml 5) Sinh hóa máu: 27/2 Cholesterol TP Triglycerid Cholesterol HDL Cholesterol LDL Glucose SGOT SGPT Ure 27/2 (18h) 4/3 6/3 Đơn vi 3.34 mmol/l 0.66 1.54 mmol/l mmol/l 1.88 mmol/l 9.98 101.8 25.1 4.4 mmol/l UI/L UI/L mmol/l 4.6 16.6 19.4 Creatinin MLCT 75 56.8 83 50.2 143 26 153 24 µmol/l ml/ phút/1.73m2 6) Điện giải đồ: K+ Na+ Cl7) 27/02 3.96 121 82.2 04/3 3.04 126 88.2 06/3 3.22 137 94,7 Đơn vị mmol/l mmol/l mmol/l Điện tâm đồồ 6h45 27/2/2017 7h12 27/2/2017 7h15 27/2/2017 9h09 ngày 27/2/2017 Ngày 5/3 Nhịp xoang: 99l/p, trục trung gian, ST chênh V1 ,V2, V3, V4 Nhịp xoang: 101 l/p trục trung gian, ST chênh V1, V2, V3, V4 Nhịp xoang: 101 lần/ phút, trục trung gian, ST chênh V1,V2, V3R, V4R Nhịp xoang 96 lần/phút, trục trung gian, ST chênh V1, V2,V3 Nhịp xoang: 100 lần/phút, trục trung gian, ST chênh nhẹ V1, V2, V3 8) Chụp mạch vành: - Hẹp: Động mạch liên thất trước 90% từ đầu DI tắc hoàn toàn từ DII, - Hẹp động mạch vành phải 80-99% kéo dài từ đầu DII đến hết DIII 9) Siêu âm tim: - EF: 45% - LVDd: 47mm - LVDs: 36mm - Giảm động thành tim. 10) X-quang phổi: - Đám mờ ở đáy phổi phải, xơ hóa rải rác 2 phế trường - Tim không to, chỉ số tim lồng ngực 5/10 VI) TÓM TẮT – BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN: 1) Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 99 tuổi vào viện vì đau ngực. Tiền sử tăng huyết áp 30 năm, bệnh mạch vành 2 năm, COPD 2 năm, hút thuốc 40 gói.năm. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rút ra các hội chứng, dấu chứng: Hội chứng vành cấp: Cơn đau thắt ngực không ổn định: + đau ngực có tính chất như mô tả ở trên khởi phát cả khi nghỉ ngơi và khi gắng sức. Điện tim biến đổi. (Như đã mô tả ) Men tim biến đổi: Troponin tăng dần : 0.855 -> 4.41. b) Hội chứng suy thận cấp, tăng ure máu: Chán ăn mệt mỏi Buồn nôn, nôn CLS có ure: 19,4 mmol/l, Creatinin 153 µmol/l (tăng sau can thiệp ), MLCT 24ml/ph/ 1.73m2 c) Hội chứng nước tiểu: Nước tiểu sẩm màu có cặn, không bọt. Tổng phân tích nước tiểu: LYM: 25 U/L ,ERY: 50 U/L d) Dấu chứng khác: Dấu chứng suy tim : ProBNP: 20710 pg/ml, siêu âm tim trước khi vào viện EF: 25%, sau can thiệp EF: 45% Dấu chứng nhiễm trùng: BC: 10.05 G/L, NEU 8.71 G/L, CRP: 271.81 mg/l Mức lọc cầu thận: 26 ml/phút/ 1,73m2 Cầu bàng quang (+) Dấu chứng rối loạn điện giải: K+: 3,04 mmol/l, Na+: 126 mmol/l a) - - - - - Tiền sử đau ngực khi gắng sức 2 năm nay - Dấu chứng thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường: xét nghiệm ( 6/3/2017) HGB: 106g/l, MCV: 97.6fl, MCHC: 319.0 g/l Dấu chứng âm tính có giá trị: - LVDd: 47mm, LVDs: 36mm, chỉ số tim / lồng ngực: 5/10 - Công thức máu ngày vào viện: HGB:128 g/l, MCV: 91fl, MCHC: 333g/l. Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên đã đặt stent biến chứng suy tim, suy thận cấp/THA,COPD 2) Biện luận: - Về hội chứng vành cấp thể hiện rõ qua cơn đau thắt ngực không ổn định, cận lâm sàng có điện tim biến đối ST chênh lên V1-V4R, men tim biến đổi nên càng khẳng định chẩn đoán. - Về việc đánh giá tiên lương NMCT cấp trên bệnh nhân: + Theo Killip: bệnh nhân có nghe rale ẩm ở 2 đáy phổi( <1/2 phổi) nên phân độ Killip 2. + Theo TIMI: bệnh nhân 99 tuổi (2 điểm), tiền sử đau thắt ngực (1 điểm), Killip II (2 điểm), cân năng 40 Kg (1điểm), nhồi máu thành trước có ST chênh (1 điểm), đến viện sau 4 tiếng(1 điểm). Tổng: 8 điểm, tiên lượng tử vong cao. Cần điều trị tái lưu thông ĐMV càng sớm càng tốt. - Về điều trị tái tưới máu động mạch vành trên bệnh nhân có các phương pháp sau: + Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết + Can thiệp động mạch vành qua da + Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành. Bệnh nhân 99 tuổi chống chỉ định , nên lựa chọn can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh nhân là hợp lý. Do đó em đồng ý với chỉ định đặt stent mạch vành trên bệnh nhân e) Theo khuyến cáo của ESC 2017 ưu tiên can thiệp mạch vành qua da và ưu tiên dùng stent phủ thuốc. Em đồng ý với điều trị của bệnh phòng Hiện tại bệnh nhân đã được đặt stent mạch vành cần dự phòng các biến chứng có thể sảy ra sau khi đặt: huyết khối, tái hẹp mạch vành sau đặt stent, nhiễm trùng, khi đặt tổn thương mạch máu. Nên dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép, thuốc chống đông và kháng sinh dự phòng . - Về hội chứng suy tim cấp trên bệnh nhân, bệnh nhân không có tiền sử chẩn đoán suy tim, bệnh nhân vẫn làm việc nhà bình thường, đường kính tâm trương thất trái 46mm trong giới hạn bình thường, chỉ số T/LN: 5/10, EF bệnh nhân tăng từ 25 %- 45 % sau khi can thiệp. Nên em nghĩ nhiều đến suy tim cấp trên bệnh nhân này do nhồi máu cơ tim. Về điều trị suy tim cấp, nên khởi đâu khi bệnh nhân tạm ổn, không dư dịch hay thiếu dịch , không dùng thuốc vận mạch, không nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt. Hiện tại bệnh nhân chưa tự bổ sung dịch theo đường uống, đang trong phòng chăm sóc đặc biệt nên chưa điều trị. - Trên lâm sàng bệnh nhân có mệt mỏi buồn nôn chán ăn CLS có Ure tăng dần từng ngày ure (04/3 ): 16.6 mmol/l, mức lọc cầu thận giảm từ 56,8 xuống 24 mmol/phút/173m2 sau khi can thiệp động mạch vành nên nghĩ nhiều đến tình trạng suy thận cấp do thuốc cản quang. Về điều trị trên bệnh nhân cần cho uống nhiều nước, lợi tiểu Lasix TM để thải nhanh thuốc cản quang ngay sau can thiệp, theo dõi mức lọc cầu thận để có chỉ định lọc máu khi có suy thận cấp, vô niệu. - Về dấu chứng rối loạn điện giải: bệnh nhân nôn do suy thận. - Về điều trị K+: 3.22 mmol/l nên tiếp tục bù K+ theo đường uống. - Về hội chứng nước tiểu: lâm sàng bệnh nhân bí tiểu đặt sonde tiểu ra dịch màu hồng , tổng phân tích nước tiểu LYM: 25 U/L, ERY: 50 U/L + dấu chứng nhiễm trùng. Nên nghĩ nhiều đến nhiễm trùng đường tiểu trên bệnh nhân. Ngoài ra trên bệnh nhân hiện đang dùng thuốc chống đông và liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép nên đây cũng là nguyên nhân. Cần xét nghiệm chức năng đông cầm máu, giảm liều thuốc chống đông. Vì điều trị nhiễm trùng hiện tại bệnh nhân đã dùng Vimotram đủ 1 tuần, đề nghị đổi kháng sinh ưu tiên đường tiết niệu. - Trên bệnh nhân có biến đổi công thức máu : HGB giảm 128 -> 106 g/l, nước tiểu màu hồng sau đặt sonde tiểu nên nghĩ đây là nguyên nhân, hiện tại đã ngưng thuốc chống đông trên bệnh nhân nước tiểu chuyển vàng sậm nên tiếp tục theo dõi trên bệnh nhân. - Về chẩn đoán khó thở lúc vào viên, bệnh nhân có tiền sử hút thuốc 40 gói.năm, tiền sử chẩn đoán COPD 2 năm trước không điều trị thường xuyên, 10 ngày trước bệnh nhân có triệu chứng viêm long đường hô hấp trên có thể là nguyên nhân khởi phát. Ngoài ra suy tim cấp do nhồi máu cơ tim cấp cũng có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng khó thở trên bệnh nhân. 3) Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh chính: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên đã can thiệp đặt stent thì đầu - Bệnh kèm: THA, COPD - Biến chứng: Suy tim cấp, suy thận cấp nghi do thuốc cản quang, rối loạn điện giải. VII) Điều trị: 1) Nguyên tắc: - Nghỉ ngơi vận động nhẹ tại giường - Giảm táo bón chống gắng sức - Ăn thức ăn lỏng dễ tiêu kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch. - Bổ sung nước đường uống 1.500ml - Dự phòng tắt mạch sau đặt stent bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong 1 năm, thuốc chống đông 5 ngày, và kháng sinh 1 tuần. Tiếp tục điều trị duy trì bằng Nitrat trên bệnh nhân Duy trì LDL mục tiêu 1.8 bằng nhóm statin Kiểm soát huyết áp nên thay bằng UCMC Dự phòng loét dạ dày bằng PPI Bù K+ theo đường uống Kháng sinh theo đường uống ưu tiên thấm qua đường tiết niệu, không ảnh hưởng chức năng thận 2) Điều trị cụ thể: - Theo dõi mạch, to, Huyết áp bằng monitoring - Getmoxi 0,4g x 01 chai CTM XX g/p 8h( trong 7 ngày) - Ceftriaxone 1gx 1 lọ TMC chia 2 8h- 16h( trong 7 ngày) - Esonix 40mg x 01 lọ TMC 20h (nên dùng buổi tối) - Pfertzel 75mg/75mg x 01 viên uống 8h hoặc sau ăn trưa - Nitromint 2,6mg x 01 viên uống 8h hoặc Vastarel - Rosuvastatin 20mg x 01 viên uống 20h. - Vitamin nhóm B, C, Omega 3 VIII) TIÊN LƯỢNG: 1) Gần: Trung bình - Tốt: + đã đặt stent TIMI : 3 đ + EF tăng sau đặt - Suy thận cấp do thuốc, bệnh nhân ăn uống kém 2) Xa: Nặng - Tuổi cao, - Có nhiều biến chứng xảy ra sau đặt stent IX) DỰ PHÒNG: - Bỏ thuốc lá -