Tài liệu bài tập lớn - BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Khoa Thận – Cơ xương khớp Bệnh viện Trường Đại học y dược Huế Người thực hiện: Giảng viên hướng dẫn: Nhóm sinh viên lớp Y6N ThS. BS. Nguyễn Hoàng Thanh Vân BS. Nguyễn Thị Hồng Vân I. PHẦN HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ Y. 2. Tuổi: 51 3. Giới: Nữ 4. Nghề nghiệp: Buôn bán 5. Địa chỉ: Đại Phú, Phong Chương, Phong Điền, TT Huế 6. Ngày vào viện: 10h35 - 07/03/2018 7. Ngày làm bệnh án: 15h00 - 12/03/2018 II. BỆNH SỬ 1. Lý do vào viện Chuyển viện từ bệnh viện Phong Điền với chẩn đoán viêm khớp gối 2 bên. 2. Quá trình bệnh lý Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 3 tháng với sưng, đau, hạn chế vận động khớp cổ tay trái, sốt 38oC, bệnh nhân tự mua thuốc điều trị, triệu chứng có giảm. Sau 1 tuần xuất hiện sưng đau các khớp có tính chất tiến triển theo thứ tự: khuỷu trái, khớp vai trái, các khớp bàn ngón tay trái, khớp gối trái, cổ chân trái và các khớp bên đối diện tương ứng. Các khớp sưng, đau, nóng. hạn chế vận động nhưng không kèm đỏ, ngoại trừ khớp gối có nóng; cứng các khớp bàn ngón chân 2 bên, khớp gối 2 bên buổi sáng (kéo dài khoảng 30 phút). Đau âm ỉ, liên tục, không giảm khi nghỉ ngơi, đau tăng lên lúc nửa đêm gần sáng, kèm sốt khoảng 38 oC lúc sưng, đau các khớp. Cách ngày nhập viện 2 tháng, bệnh nhân đi khám tại Bệnh viện Phong Điền và được chẩn đoán viêm đa khớp, điều trị 3 đợt với thuốc không rõ. Các triệu chứng cải thiện không đáng kể, bệnh nhân ra viện và điều trị với thuốc Nam. Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, sụt 6kg trong vòng 3 tháng. Cách đây 1/2 tháng, các triệu chứng sưng đau, hạn chế vận động các khớp nặng nề thêm, đặc biệt là khớp gối 2 bên hạn chế vận động nhiều nên bệnh nhân vào tái khám tại bệnh viện Phong Điền, chẩn đoán viêm khớp gối 2 bên, điều trị (không rõ) đáp ứng kém và xuất hiện buồn nôn, nôn khan, đau thượng vị âm ỉ, xử trí với Primperan 10mg x01 ống TB, chuyển vào vào bệnh viện Trường đại học Y Dược Huế vào ngày 07/03/2018. *Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 76 lần/phút + HA: 100/60 mmHg + Nhiệt: 37oC + Cân Nặng: 35kg + Chiều cao: 150cm - Thể trạng gầy sút (BMI = 15,56 kg/m2) - Tim, phổi thường - Bụng mềm, phản ứng thành bụng: (-) - Gan, lách không sờ thấy - Đại tiểu tiện thường - Sưng, đau 2 khớp gối - Bập bềnh xương bánh chè 2 bên: (+) - Hạn chế duỗi khớp gối 2 bên, khó đi lại, các khớp khác không đau - Tiểu thường, vàng trong *Chẩn đoán lúc vào viện: Viêm khớp gối 2 bên/ TD viêm dạ dày *Các chỉ định xét nghiệm: Công thức máu; định lượng ure máu, creatinin máu, CRP; siêu âm ổ bụng;; siêu âm khớp gối 2 bên; ECG; X quang khớp gối thẳng, nghiêng 2 bên; cấy máu khi sốt >38.5oC. *Theo dõi tại bệnh phòng: - Bệnh tỉnh táo, huyết động ổn - Ngày 10/03 xuất hiện sốt 38.8oC, lạnh run, đau vùng thắt lưng, ấn vào tăng đau - Giảm sưng, nóng khớp gối 2 bên; đau khớp vai và khuỷu tay trái vẫn còn, đi lại hạn chế - Ăn uống tạm, không nôn, không buồn nôn *Điều trị tại bệnh phòng: - Vinrolac (Ketorolac tromethamine) 30mg x01 ống TB (08/03 – 13/03) - Scolanzo (Lansoprazole) 30mg x01 viên uống 8h (08/03 – 13/03) - Prazopro (Esomeprazole) 20mg x01 viên uống 20h (08/03 – 13/03) - Panadol (Parcetamol) 0.5g x03 viên uống 8h- 14h- 20h (08/03 – 13/03) - Scanneuron (Cyanocobalamin) x02 viên uống 8h- 16h (08/03 – 13/03) - Seduxen (Diazepam) 5mg x01 viên uống 20h (09/03 – 13/03) - Myonal (Eperisone HCl) 50mg x02 viên uống 8h- 16h (13/03) - Methotrexate (Methotrexat) 2,5 mg x03 viên uống 8h (13/03) - Acid folic 2,5 mg x03 viên uống 8h (13/03) III. TIỀN SỬ 1. Bản thân - Năm 2015 bị sốt rét, đã điều trị. - Mổ u nang buồng trứng năm 2011. - Chưa phát hiện dị ứng gì. 2. Gia đình - Chưa phát hiện bệnh lí liên quan. IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI. 1. Toàn thân: • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Da niêm mạc hồng hào, không nổi ban trên da • Không phù, không xuất huyết dưới da • Không khô miệng khô mắt, mắt không đau không đỏ • Tuyến giáp không lớn • Hạch ngoại biên không sờ thấy • Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch 75l/p + Nhiệt 37oC + HA 120/80 + Thở 20 l/p + Nặng 35kg + Cao 150cm + BMI 15.56 kg/m2 => Tổng trạng gầy • Giảm 6kg/ 3 tháng • Đánh giá thang điểm đau VAS = 6 cm 2.Cơ quan a. Cơ xương khớp * Cơ năng - Sưng, đau (âm ỉ, liên tục, không giảm khi nghỉ ngơi, đau tăng lên lúc nửa đêm gần sáng), không đỏ, hạn chế vận động các khớp: + Ngón gần ngón tay số 1,2,3 bàn tay TRÁI và PHẢI + Hai cổ tay + Khớp khuỷu TRÁI + Hai khớp vai + Hai khớp gối (kèm nóng) + Hai khớp cổ chân - Cứng các khớp bàn ngón chân, các khớp ngón chân hai bên - Cứng hai khớp gối vào buổi sáng kéo dài khoảng 30 phút - Cột sống không đau, vận động bình thường. * Thực thể - Nhìn: sưng các khớp đã nêu - Sờ: + Nóng 2 khớp gối + Ấn tăng đau các khớp + Bập bềnh xương bánh chè dương tính 2 bên + Khám cơ: Sờ khối cơ cẳng tay, cánh tay, đùi, bắp chân 2 bên: nhão, không sờ rõ khối cơ Đo chu vi : • Bắp chân ( cách mắt cá trong 10cm): Trái 22cm Phải 22cm • Đùi (cách đầu dưới xương bánh chè 20 cm) : Trái 30 cm Phải 30cm • Cẳng tay ( cách đầu dưới xương trụ 10cm): Trái 15cm Phải 15cm • Cánh tay ( cách mỏm cùng vai 15 cm) : Phải 21cm Trái 20 cm + Cơ lực: không khám được do BN đau nhiều các khớp + Tầm vận động khớp: • Chủ động: giới hạn nhiều ở các khớp sưng đau • Thụ động: không khám do BN đau nhiều ở các khớp b. Tuần hoàn: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Không đánh giá được huyết áp tư thế do bệnh nhân không đứng được - Mỏm tim đập trên gian sườn V trên trung đòn trái - Mạch quay trùng với nhịp tim - Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe âm bệnh lí c. Hô hấp - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ - Không nghe rale d. Tiêu hóa - Không buồn nôn, không nôn - Không ợ hơi, ợ chua - Không đau bụng - Ăn uống kém, đại tiện phân vàng có khuôn - Bụng mềm , gan lách không sờ thấy e. Thận tiết niệu - Không tiểu buốt rát - Nước tiểu vàng trong. Lượng khoảng 1l/ ngày - Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính f. Thần kinh - Đau đầu, chóng mặt khi thay đổi tư thế, khoảng 15 phút thì hết - Trương lực cơ bình thường - Khám không phát hiện yếu liệt - Dấu ấn chuông, ấn thống điểm Valleix âm tính - Không có dấu thần kinh khu trú g. Cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường V. CẬN LÂM SÀNG 1. Công thức máu ( 07/03/2018) Thông số WBC NEU LYM RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT Kết quả 9.7 73 23 4.1 118 37.2 91.6 29.1 317 553 Giá trị bình thường 4-10 37-72 20-50 4-5.5 120-150 38-45 80-100 28-32 300-360 150-400 Đơn vị G/L % % T/L G/L % FL PG G/L G/L 2. Sinh hóa máu ( 07/03/2018) Thông số Ure Creatinine RF CRP Kết quả 4.2 46 712.7 126.68 Giá trị bình thường 2.76-8.07 44-80 0-14 0-5 Đơn vị mmol/l um/l UI/ml mg/l 3. Siêu âm khớp gối hai bên (07/03/2018) Tràn dịch khớp gối hai bên, vị trí mặt trước xương đùi bề dày khoảng 4 mm (bên phải) 5 mm bên trái Kèm dày bao hoạt dịch, không thấy thoát vị bao hoạt dịch vùng khoeo hai bên Kết luận: Tràn dịch kèm dày bao hoạt dịch khớp gối hai bên 4. Siêu âm bụng Chưa phát hiện hình ảnh bất thường 5. ECG Nhịp xoang, trục trung gian, f =96l/p 6. X Quang - Hai khớp gối thẳng nghiêng: Hẹp khe khớp gối hai bên Chưa thấy hình ảnh phá hủy khớp - Bàn ngón tay 2 bên: chưa thấy hình ảnh bất thường VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN 1, Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 51 tuổi vào viện vì sưng đau khớp gối hai bên, tiền sử sốt rét cách đây 3 năm, chưa phát hiện gì đặc biệt. Qua thăm khám lâm sàng, kết quả cận lâm sàng rút ra các hội chứng, dấu chứng sau: a. Dấu chứng tổn thương khớp: Sưng, đau nhiều khớp đối xứng: Khớp liên ngón gần ngón tay số 1,2,3 bàn tay, hai khớp cổ tay, khớp khuỷu TRÁI, hai khớp vai, hai khớp cổ chân.Hai khớp gối, sưng nóng, đau nhiều Đau tăng lên về đêm và khi thời tiết lạnh Đau liên tục, nghỉ ngơi không giảm đau Đau làm hạn chế vận động Cứng các khớp bàn ngón chân, các khớp ngón chân hai bên Cứng hai khớp gối vào buổi sáng kéo dài khoảng 30 phút Siêu âm khớp gối 2 bên: tràn dịch, kèm dày bao hoạt dịch khớp gối 2 bên Xquang khớp gối 2 bên thẳng nghiêng: hẹp khe khớp, chưa thấy hình ảnh phá hủy khớp b. Dấu chứng teo cơ • Sờ khối cơ cẳng tay, cánh tay, đùi, bắp chân 2 bên: nhão, không sờ rõ khối cơ • Đo chu vi : + Bắp chân ( cách mắt cá trong 10cm): Trái 22cm Phải 22cm + Đùi ( cách đầu dưới xương bánh chè 20 cm): Trái 30 cm Phải 30cm + Cẳng tay ( cách đầu dưới xương trụ 10cm) 15cm + Cánh tay ( cách mỏm cùng vai 15 cm) : • Trái 15cm Phải Trái 20 cm Phải 21cm Giảm 6kg/ 3 tháng c. Hội chứng viêm • Sốt 380C • CRP: 126,68 mg/l d. Dấu chứng viêm dạ dày • Ợ hơi, ợ chua • Đau lâm râm vùng thượng vị, không lan, không liên quan bữa ăn, không có tư thế giảm đau e. Dấu chứng miễn dịch RF: 712.7 UI/ml f. Dấu chứng có giá trị: BMI: 15.5 kg/m2 *Chẩn đoán sơ bộ: viêm khớp dạng thấp/ TD viêm dạ dày/ suy kiệt 2. Biện luận: *Về chẩn đoán viêm khớp dạng thấp: Bệnh nhân thỏa mãn 2 điều kiện để hướng đến Viêm khớp dạng thấp: có ít nhất một khớp được xác định là viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng, không thể giải thích bằng các bệnh lý khác: - Thoái hóa khớp: bệnh nhân tuổi cao, sưng đau nhiều ở khớp gối, cứng khớp buổi sáng nhỏ hơn 30 phút, có tràn dịch khớp gối, Xquang có hình ảnh hẹp khe khớp nhưng bệnh khởi phát một cách đột ngột, các triệu chứng rầm rộ,biểu hiện ở nhiều khớp, có yếu tố dạng thấp dương tính cao, không có dấu hiệu lục khục khi cử động khớp, XQuang không có gai xương, Siêu âm khớp gối không có các mảnh sụn thoái hóa bong vào dịch khớp nên em loại trừ thoái hóa khớp trên bệnh nhân. - Cơn gút cấp xuất hiện lần đầu: bệnh nhân có sưng nóng đau các khớp ngón tay cổ tay, cổ chân, khởi phát đột ngột, rầm rộ như cơn gút cấp lần đầu tiên nhưng không có các đợt sốt cao, các khớp sưng nhưng không đỏ, không xuất hiện đầu tiên ở ngón cái bàn chân mà bắt đầu từ khớp cổ tay, cơn đau không dữ dội như trong cơn gút cấp, Xquang không có hình ảnh tinh thể urat lắng đọng tại các khớp. - Lupus ban đỏ hệ thống: bệnh nhân không có các biểu hiện tự miễn toàn thân. Theo tiêu chuẩn của ACR/EULAR 2010: Biểu hiện Điểm Biểu hiện tại khớp 1 khớp lớn 0 2-10 khớp lớn 1 1-3 khớp nhỏ ( có hoặc không có biểu hiện 2 tai các khớp lớn) 4-10 khớp nhỏ ( có hoặc không có biểu hiện 3 tai các khớp lớn) Lớn hơn 10 khớp ( ít nhất phải có 1 khớp 5 điểm nhỏ) B, Huyết thanh ( ít nhất phải làm 1 XN) RF âm tính và anti CCP âm tính 0 RF dương tính thấp hoặc anti CCP duơng 2 tính thấp RF dương tính cao hoặc anti CCP duơng 3 tính cao C. Các yếu tố phản ứng pha cấp ( cần ít nhất một XN) CRP và tốc độ lắng máu bình thường 0 CRP tăng cao hoặc tốc độ lắng máu tăng 1 D, Thời gian biểu hiện các triệu chứng < 6 tuần 0 >= 6 tuần 1 Chẩn đoán xác định khi số điểm >=6/10 điểm Dương tính thấp khi <= 3 giới hạn cao của bình thường Dương tính cao khi > 3 giới hạn cao của bình thường Bệnh nhân được 10/10 điểm nên đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp * Về đánh giá mức độ tiến triển của bệnh: Chỉ số Ritchie: chỉ số này được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân vối áp lực vừa phải. Tổng cộng có 26 vị trí khớp, mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau: 0 điểm — không đau 1 điểm — Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau. 2 điểm — Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt. 3 điểm — Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại. Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiến triển của bệnh từ 9 điểm trở lên. Đánh giá trên bệnh nhân tổng điểm là 22 điểm nên đây là đợt tiến triển của bệnh. *Về mức độ hoạt động: theo khuyến cáo ACR 2012 dùng thang điểm DAS 28 CRP Thang điểm VAS • DAS 28 < 2.9 : bệnh không hoạt động • 2.9=< DAS< 3.2 : hoạt động bệnh mức độ nhẹ • 3.2= 5.1 : bệnh hoạt động mạnh Trên bệnh nhân lúc mới vào viện: số khớp đau là 13 khớp, số khớp sưng 13 khớp, CRP 126.68 mg/l • DAS 28= 6.58 => nên xếp vào mức độ hoạt động mạnh *Về giai đoạn của bệnh: Dấu hiệu và triệu chứng khởi phát sớm (<6 tháng), chưa có biến dạng khớp, chưa có phá hủy khớp trên Xquang (giai đoạn I theo Xquang) nên giai đoạn bệnh là giai đoạn sớm. *Về biến chứng: -Hiện tại bệnh nhân sưng đau các khớp gây hạn chế vận động, chưa có các hình ảnh biến dạng khớp như bàn tay gió thổi, cổ tay lạc đà, ngón tay hình thoi, ngón tay hình ngỗng, ngón chân hình bưa, Xquang chưa thấy hình ảnh tổn thương phá hủy xương. -Không có biến chứng ở các cơ quan như: viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim, viêm kết mạc mắt, suy thận… *Về bệnh kèm: Bệnh nhân có đau vùng thương vị, đau âm ỉ, không lan, không có tư thế giảm đau, không liên qua bữa ăn, có ợ hơi ợ chua,lúc vào viện có buồn nôn, nôn khan, bệnh nhân có tiền sử sử dụng nhiều loại thuốc giảm đau không rõ loại nên hướng tới viêm dạ dày trên bệnh nhân, để làm rõ chẩn đoán xem xét mức độ đề nghị nội soi dạ dày tá tràng. Suy kiệt: bệnh nhân có tổng trạng gầy (BMI = 15,6 kg/m2), sụt cân nhiều 6kg trong vòng ba tháng, nguyên nhân của suy kiệt trên bệnh nhân có thể là do tình trạng bệnh viêm, sốt kéo dài, chán ăn, mệt mỏi, hạn chế hoạt động. Cần bổ sung dinh dưỡng, giải quyết bệnh nguyên để cải thiện tổng trạng. *Về điều trị: Viêm khớp dạng thấp : bệnh nhân đang ở giai đoạn sớm, mức độ hoạt động mạnh Theo khuyến cáo của EULAR 2016, tất cả bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đều được khởi đầu điều trị đơn trị liệu với methotrexate nếu không có chống chỉ định, có thể xem xét phối hợp corticoid để giảm viêm nhanh trong thời gian chờ methotrexate có tác dụng. Bệnh nhân không có các chống chỉ định của methotrexat như: các bệnh lí gan rượu, tiền sử rối loạn tạo máu, đồng thời thận trọng ở các bệnh nhân suy thận, loét dạ dày, viêm loét đại tràng….Trên bệnh nhân đang theo dõi bệnh lí dạ dày nhưng hiện tại các triệu chứng không còn nên vẫn ưu tiên sử dụng methotrexat nhưng trong quá trình điều trị phải theo dõi sát các triệu chứng về tiêu hóa để kịp thời phát hiện và có hướng điều trị khác. Trước khi chỉ định và trong khi sử dụng methotrexate các xét nghiệm cần tiến hành: + Công thức máu, ngừng thuốc khi bạch cầu dưới 2000/mm3 + Men gan (SGOT, SGPT) , chức năng gan ( tỉ prothrombin, albumin máu) + Chức năng thận ( ure, creatinine máu) + Kiểm tra chức năng hô hấp khi có triệu chứng về đường hô hấp. Corticoid dung liều cao, ngắn ngày (3 ngày) đường tĩnh mạch sau đó giảm liều dần. Giảm đau: VAS = 6 cm nên dung giảm đau bậc 2 : paracetamol + Codein Về điều trị viêm dạ dày: bệnh nhân có triệu chứng của viêm dạ dày, phải điều trị với corticoid nên sử dụng ức chế bơm proton 2. Chẩn đoán cuối cùng: -Bệnh chính: Viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm, mức độ hoạt động bệnh mạnh -Bệnh kèm: TD viêm dạ dày/Suy kiệt VII. Điều trị 1. Mục tiêu điều trị: Lâm sàng: + Giảm viêm, giảm đau + Đạt được lui bệnh Xquang: + Ngăn chặn phá hủy khớp Chức năng: + Duy trì khả năng làm việc, các hoạt động hàng ngày và ngăn ngừa tàn phế 2. Điều trị cụ thể: a, Dùng thuốc • Methotrexat 2,5 mg x 03 viên uống/ tuần (20/3) • Acid folic 5 mg x 02 viên uống / tuần ( 23/3) • Prazopro 20mg x 02 viên uống 8h -20h • Methylprednisolone 80 mg pha 250 ml NaCl 0.9 % truyền tĩnh mạch 3 ngày liên tiếp 8h • Calyptin Codein (Codein 100mg + eucalyptol 15mg) x 2 viên uống 8h-20h b, Không dùng thuốc: Trong đợt viêm cấp để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Tập phục hồi chức năng ngay khi viêm khớp thuyên giảm, để giảm cứng và đau khớp chống dính khớp Chế độ ăn nhiều dinh dưỡng, giàu canxi Tránh chấn thương trong sinh hoạt hàng ngày *Theo dõi đáp ứng điều trị: đánh giá sau 3 tháng Tiêu chuẩn lui bệnh trên lâm sàng (ACR/EULAR): đánh giá sau 6 tháng • • Tiêu chuẩn dựa trên các tiêu chí riêng rẽ: trong mọi thời điểm, bệnh nhân có • Số khớp đau 1 • Số khớp sưng 1 • CRP 1 mg/dL • Tình trạng sức khỏe chung của BN (VAS: 0-10) 1 Tiêu chuẩn dựa trên chỉ số tích hợp (DAS28, SDAI, CDAI) Lui bệnh: DAS-28 < 2.6 VIII. TIÊN LƯỢNG 1. Tiên lượng gần: dè dặt - CRP cao, tổn thương nhiều khớp, chỉ số DAS28: 6,58 -> High Disease Active - Độ trầm trọng của bệnh: mức độ nặng (dựa trên số khớp tổn thương, RF, biểu hiện ngoài khớp) - Suy kiệt kéo dài, BMI rất thấp 2. Tiên lương xa: dè dặt - Chưa có biến dạng khớp - Bệnh nhân 51 tuổi, không có bệnh kèm Nhưng: - Suy kiệt kéo dài, BMI rất thấp - VKDT là bệnh mạn tính, tiến triển nặng dần, điều trị kéo dài, dùng các thuốc có nhiều tác dụng phụ IX. DỰ PHÒNG - Giáo dục nâng cao ý thức sử dụng thuốc và tuân thủ điều trị nghiêm ngặt - Tránh stress, chấn thương, hoạt động gắng sức - Tái khám khi có bất thường, triệu chứng nặng lên, xuất hiện tác dụng phụ của thuốc gây ảnh hưởng đời sống.