Tài liệu ảnh hưởng của chăm sóc da đối với hiệu quả điều trị bệnh viêm da cơ địa trẻ em

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ XUÂN HƯƠNG Ảnh hưởng của chăm sóc da đối với hiệu quả điều trị viêm da cơ địa trẻ em Chuyên ngành: Da liễu Mã số: CK. 62723501 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Lan Anh HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo bác sĩ chuyên khoa cấp 2. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thày, các cô: PGS.TS. Trần Lan Anh- Nguyên Phó Chủ nhiệm bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên trưởng phòng đào tạo Bệnh viện Da liễu Trung ương, người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt 2 quá trình học tập và hoàn thành luận văn. GS.TS.Trần Hậu Khang- Nguyên Chủ nhiệm bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, Chủ tịch hội Da liễu Việt Namngười đã dậy dỗ tôi và tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian học tập PGS.TS. Nguyễn Văn Thường- Chủ nhiệm bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội, Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương người đã tận tình chỉ bảo cũng như tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập. PGS.TS. Nguyễn Hữu Sáu- Phó chủ nhiệm Bộ môn Da liễu Đại học Y Hà Nội,Phó Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, PGS.TS. Phạm Thị Lan - Trưởng phòng hành chính Đại học Y Hà Nội, PGS.TS. Đặng Văn Em Chủ nhiệm bộ môn Da liễu Viện nghiên cứu khoa học Y-Dược lâm sàng 108- các thầy, cô đã tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Da liễu Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tập thể cán bộ, nhân viên Bệnh viện Da liễu Trung ương đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn. Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, ban lãnh đạo cùng toàn thể chị em nhân viên của khoa Da liễu bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp đã tạo điều kiện cho việc học tập của tôi. Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, chồng, các con và toàn thể người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. BS. Nguyễn Thị Xuân Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này do chính tôi thực hiện. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa hề công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Hà Nội, ngày 8 tháng 12 năm 2015 Tác giả Nguyễn Thị Xuân Hương CÁC CHỮ VIẾT TẮT EASI : Eczema area and severity index (Chỉ số độ nặng và diện tích của eczema) IgE : Immunoglobulin E IL : Interleukin NMF : Natural moisturasing factor (Yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên) SCORAD : Scoring Atopic Dermatitis (Thang điểm Viêm da cơ địa) Th : Lympho T helper (Lympho T hỗ trợ) TNF : Tumor neucrosis factor (Yếu tố hoại tử u) VDCĐ : Viêm da cơ địa MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3 1.1. Đại cương về Viêm da cơ địa .............................................................. 3 1.1.1. Thuật ngữ bệnh và tình hình dịch tễ ................................................ 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................. 4 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ ...................................................... 10 1.1.4. Tiến triển và biến chứng ................................................................ 13 1.1.5. Chẩn đoán ...................................................................................... 14 1.1.6. Điều trị và quản lý bệnh VDCĐ .................................................... 15 1.2. Chăm sóc da VDCĐ ........................................................................... 18 1.2.1. Hạn chế tác động của các yếu tố kích thích ................................... 18 1.2.2. Chế độ tắm ..................................................................................... 19 1.2.3. Bổ xung độ ẩm cho da ................................................................... 21 1.3. Một số nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ .......................... 24 1.3.1. Các nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ trên thế giới ........ 24 1.3.2. Các nghiên cứu về chăm sóc da cho trẻ VDCĐ ở Việt Nam ........ 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 26 2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán .................................................................... 26 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................... 28 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 28 2.2. Vật liệu nghiên cứu ........................................................................... 28 2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................. 28 2.3.1. Thiết kế .......................................................................................... 28 2.3.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 29 2.3.3. Các bước tiến hành ........................................................................ 30 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ..................................................... 33 2.5. Xử lý số liệu ........................................................................................ 33 2.6. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 33 2.7. Hạn chế của đề tài .............................................................................. 33 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .............................................................................. 34 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................. 34 3.2. Thói quen dùng sản phẩm chăm sóc da cho trẻ VDCĐ ................. 36 3.2.1. Thói quen dùng sản phẩm tắm cho trẻ VDCĐ .............................. 36 3.2.2. Thói quen sử dụng sản phẩm dưỡng ẩm cho trẻ VDCĐ ............... 42 3.3. Ảnh hưởng của chăm sóc da đối với kết quả điều trị viêm da cơ địa trẻ em .......................................................................................................... 45 3.3.1. Đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu ................................................. 45 3.3.2. So sánh 1 số triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm nghiên cứu .......... 46 3.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị theo điểm SCORAD ........................... 46 3.3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị theo triệu chứng khô da và một số triệu chứng chủ quan ........................................................................................ 48 3.3.5. Tác dụng không mong muốn của sản phẩm dưỡng ẩm ................. 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 53 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................. 53 4.2. Thói quen chăm sóc da cho trẻ VDCĐ ............................................. 54 4.2.1. Thói quen sử dụng sản phẩm tắm cho trẻ VDCĐ .......................... 54 4.2.2. Thói quen dùng dưỡng ẩm làm mềm da cho trẻ VDCĐ ................ 60 4.3. Ảnh hưởng của chăm sóc da đối với điều trị VDCĐ trẻ em .......... 63 4.3.1. Đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu ................................................. 63 4.3.2. So sánh 1 số triệu chứng lâm sàng của VDCĐ giữa 2 nhóm nghiên cứu 64 4.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị theo điểm SCORAD ........................... 64 4.3.4. Đánh giá hiệu quả điều trị mức độ khô da và một số triệu chứng chủ quan 67 4.3.5. Tác dụng không mong muốn của sản phẩm dưỡng ẩm ................. 73 KẾT LUẬN ................................................................................................... 74 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 76 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .......................................... 34 Bảng 3.2: Thông tin về người chăm sóc trẻ ................................................ 35 Bảng 3.3: Mức độ bệnh theo thang điểm SCORAD ................................... 36 Bảng 3.4: Các cách thức tắm cho trẻ VDCĐ .............................................. 36 Bảng 3.5: Các loại cây cỏ thường dùng để tắm .......................................... 37 Bảng 3.6. Số loại cây cỏ dùng cho 1 trẻ ...................................................... 38 Bảng 3.7: Các chế độ tắm theo địa dư......................................................... 38 Bảng 3.8: Các cây cỏ được dùng để tắm theo địa dư .................................. 39 Bảng 3.9: Các chế độ tắm theo độ tuổi người chăm sóc ............................. 39 Bảng 3.10: Các chế độ tắm theo học vấn người chăm sóc .......................... 40 Bảng 3.11: Các chế độ tắm theo mức độ bệnh.............................................. 40 Bảng 3.12: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm ..................................................... 42 Bảng 3.13: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm theo địa dư .................................. 42 Bảng 3.14: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm theo độ tuổi người chăm sóc ...... 43 Bảng 3.15: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm theo trình độ người chăm sóc ..... 43 Bảng 3.16: Thói quen sử dụng dưỡng ẩm và mức độ bệnh .......................... 44 Bảng 3.17: So sánh đặc điểm của 2 nhóm nghiên cứu ................................. 45 Bảng 3.18: So sánh 1 số triệu chứng lâm sàng của 2 nhóm nghiên cứu ....... 46 Bảng 3.19: Hiệu quả điều trị của nhóm được chăm sóc da theo SCORAD . 46 Bảng 3.20: Hiệu quả điều trị của nhóm chứng theo điểm SCORAD .......... 47 Bảng 3.21: Hiệu quả điều trị triệu chứng khô da của nhóm được chăm sóc da 48 Bảng 3.22: Hiệu quả điều trị triệu chứng khô da của nhóm chứng .............. 48 Bảng 3.23: Hiệu quả điều trị triệu chứng ngứa của nhóm được chăm sóc da ... 49 Bảng 3.24: Hiệu quả điều trị triệu chứng ngứa của nhóm chứng ................. 50 Bảng 3.25: Hiệu quả điều trị triệu chứng mất ngủ của nhóm được chăm sóc da 51 Bảng 3.26: Hiệu quả điều trị triệu chứng mất ngủ của nhóm chứng ............ 51 Bảng 3.27: Tác dụng phụ của sản phẩm dưỡng ẩm ...................................... 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới........................................ 34 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư ................................................ 35 Biểu đồ 3.3: Các chế độ tắm theo mức độ bệnh ........................................... 41 Biểu đồ 3.4: So sánh hiệu quả điều trị của 2 nhóm nghiên cứu theo SCORAD ................................................................................. 47 Biểu đồ 3.5: So sánh hiệu quả điều trị triệu chứng khô da của 2 nhóm nghiên cứu ................................................................................ 49 Biểu đồ 3.6: So sánh hiệu quả điều trị của triệu chứng ngứa của 2 nhóm nghiên cứu ................................................................................ 50 Biểu đồ 3.7: So sánh hiệu quả điều trị triệu chứng mất ngủ của 2 nhóm nghiên cứu ................................................................................ 52 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm da cơ địa (atopic dermatitis-VDCĐ) là một bệnh viêm da mạn tính gặp ở mọi lứa tuổi. Bệnh khởi phát sớm với hơn 60% trường hợp xuất hiện trong năm đầu tiên của cuộc sống. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em cao lên đến 10-20% dân số [1]. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của VDCĐ cho thấy có sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm đột biến gen gây khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da, khiếm khuyết của hệ thống miễn dịch và đáp ứng miễn dịch với các yếu tố dị nguyên do vi khuẩn, nấm, virut hay hóa chất… gây nên hiện tượng viêm da và ngứa [1]. Bệnh gây cảm giác khó chịu, mạn tính, dai dẳng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh. Hà Nguyễn Phương Anh cho thấy 100% bệnh nhân VDCĐ bị ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, trong đó có 14,3% trẻ bị ảnh hưởng nhiều [2]. Để điều trị VDCĐ, tùy theo từng giai đoạn, từng trường hợp cụ thể có thể dùng các thuốc bôi tại chỗ hoặc kết hợp điều trị toàn thân. Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy cơ chế bệnh sinh của VDCĐ là sự đột biến gen filaggrin, giảm ceramid gây khô da, cùng với tăng hoạt động của men thủy phân protein làm hàng rào tế bào da suy yếu [1], từ đó da dễ bị kích thích và vi khuẩn, dị nguyên dễ dàng xâm nhập hơn vào da vì vậy ngoài điều trị tại chỗ và toàn thân thì chăm sóc da là phần không thể thiếu trong hỗ trợ điều trị. Việc sử dụng các sản phẩm có thành phần giữ ẩm da, tránh các yếu tố gây kích thích da đóng vai trò rất quan trọng, góp phần làm giảm bệnh, hạn chế tái phát. Ở Việt Nam, trong cộng đồng, đặc biệt khu vực nông thôn, người dân thường truyền miệng nhau từ đời này qua đời khác về thói quen chăm sóc da cho trẻ sơ sinh hoặc các trường hợp có bệnh ngoài da như chốc, lở, thủy đậu, 2 VDCĐ... Đó là dùng các loại lá cây được cho là “mát da” để tắm cho trẻ sau khi sinh. Các loài cây để tắm gồm nhiều loại, thông thường là chè tươi, chanh, trầu không, lá khế, sài đất và nhiều loại cây khác, thậm chí những cây ít nghe tên như đơn mặt trời, lá xà cừ, lá nhãn... Tuy nhiên thực tế cho thấy việc tắm này có thể gây tình trạng làm khô da, sẩn ngứa, nhất là ở trẻ sơ sinh có cơ địa dị ứng, VDCĐ sẽ làm tình trạng này sẽ nặng nề hơn. Bệnh sẽ phát ra sớm và dai dẳng hơn. Ở nước ta, nghiên cứu về VDCĐ đã được tiến hành trên một số khía cạnh như đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, vai trò của tụ cầu vàng và siêu kháng nguyên của tụ cầu vàng trong cơ chế bệnh sinh hoặc ảnh hưởng của VDCĐ đến chất lượng cuộc sống người bệnh. Gần đây cũng đã có đề tài khảo sát kiến thức người mẹ về VDCĐ trẻ dưới 2 tuổi và hiệu quả điều trị khô da của 1 sản phẩm dưỡng ẩm. Tuy nhiên chưa có đề tài nào đề cập sâu đến vấn đề chăm sóc da của người Việt Nam trên bệnh nhân VDCĐ, đặc biệt là VDCĐ ở trẻ em. Xuất phát từ tình hình đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Ảnh hưởng của chăm sóc da đối với hiệu quả điều trị viêm da cơ địa trẻ em” với mục tiêu: 1. Khảo sát thói quen dùng sản phẩm chăm sóc da cho trẻ bị viêm da cơ địa tại Bệnh viện Da liễu Trung ương. 2. Đánh giá ảnh hưởng của chăm sóc da đối với hiệu quả điều trị viêm da cơ địa trẻ em. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về Viêm da cơ địa 1.1.1. Thuật ngữ bệnh và tình hình dịch tễ VDCĐ là 1 bệnh viêm da có ngứa, mạn tính hay tái phát với tổn thương thay đổi theo lứa tuổi [3, 4]. Bệnh VDCĐ được biết đến từ lâu với nhiều tên gọi khác nhau: chàm thể tạng, chàm trẻ ấu thơ (infantile eczema), hoặc sẩn ngứa thể tạng (sẩn ngứa Besnier), chàm nếp gấp, viêm da thần kinh lan tỏa, lichen đơn giản mạn tính [5]. Năm 1925 Coca và cộng sự đưa ra thuật ngữ “atopy” nghĩa là “lạc chỗ”, “lạ” để mô tả tình trạng quá mẫn cảm ở người đặc trưng bằng tăng IgE trong đáp ứng với các loại kháng nguyên [6]. Đến 1933, Wise và Sulgeberge đã chi tiết chẩn đoán bệnh và đặt tên là VDCĐ [5] và đến nay thuật ngữ VDCĐ được phổ biến trên thế giới [6]. VDCĐ là bệnh rất thường gặp. Ở các nước phát triển Mỹ, Bắc và Tây Âu, vùng thành thị châu Phi, Nhật bản, Úc tỷ lệ bệnh tăng nhanh (tăng gấp 3 lần từ năm 1960). Đến nay tỷ lệ mắc VDCĐ ở trẻ em khoảng 10-20% dân số và người lớn khoảng 1-3% dân số. Tỷ lệ này thấp ở các nước nông nghiệp, đang phát triển như Trung quốc, Đông Âu, vùng nông thôn Châu Phi và Trung Á [1, 7]. Tỷ lệ nữ/nam là 1,3/1. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về tỷ lệ mắc trong cộng đồng. Theo 4 thống kê của Viện Da liễu từ năm 1995- 2000 VDCĐ chiếm khoảng 4,2% các bệnh da [8] và tỷ lệ trẻ dưới 2 tuổi chiếm 79.9% trong tổng số VDCĐ trẻ em [9]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh VDCĐ là hậu quả của sự tương tác giữa các gen mẫn cảm di truyền dẫn đến khiếm khuyết hàng rào bảo vệ da, giảm ceramid, khiếm khuyết hệ thống miễn dịch tự nhiên và tăng đáp ứng miễn dịch với các dị nguyên và các kháng nguyên vi khuẩn [1]. Cơ chế bệnh sinh của VDCĐ bao gồm nhiều yếu tố tác động: 1.1.2.1. Tổn thương hàng rào bảo vệ da Cấu trúc da bình thường bao gồm nhiều lớp tế bào liên kết với nhau bằng các chất gắn kết được ví như lớp xi măng tạo thành một hàng rào bảo vệ da, ngăn chặn sự mất nước và thâm nhập của các chất lạ và vi trùng vào cơ thể [10]. Sự toàn vẹn hàng rào thượng bì liên quan đến nhiều yếu tố, bao gồm việc điều hòa sự phân giải protein của các cầu nối gian bào lớp sừng, các lá lipid, sự hình thành của các yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên (natural moisturasing factor – NMF) [11]. Các lá lipid tạo một lớp kháng nước xung quanh các tế bào sừng, giúp ngăn ngừa sự mất nước qua da [11]. Hợp chất thiết yếu để hình thành các lá lipid là ceramid [12]. NMF được hình thành từ chất cắt nhỏ của filaggrin (FLG) là 1 protein cấu trúc giúp hình thành lớp vỏ sừng, làm bền vững tế bào sừng [13, 14]. NMF hút nước và giữ nó ở trong tế bào sừng làm tế bào sừng trương phồng lên. Các tế bào sừng trương phồng ngăn các khe hở, vết nứt hình thành giữa các tế bào, vì thế giúp lớp tế bào sừng kháng lại sự thâm nhập của các dị nguyên [11]. 5 Mànglipid nguyên vẹn NMF NMF Cystatin A Filaggrin Protease Pro-filaggrin Hình 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến hàng rào thượng bì. Cystatin A: Chất ức chế protease NMF: Natural moisturasing factor-yếu tố dưỡng ẩm tự nhiên Trong VDCĐ có đột biến gen mã hóa filaggrin và locicrin, giảm nồng độ ceramid làm tăng mất nước qua da, gây khô da và làm da dễ bị tổn thương [1]. Trên da bệnh nhân VDCĐ, người ta còn thấy có sự suy giảm cystatin A gây tăng nồng độ của men thủy phân protein nội sinh, gây phá hủy cầu nối gian bào tế bào sừng làm hàng rào da kém bên vững. Hàng rào da cũng có thể bị tổn thương do các men protease của các con mạt nhà và tụ cầu vàng tiết ra [15]. Những biến đổi trên ở thượng bì trong VDCĐ làm tăng hấp thụ kháng nguyên và tăng xâm nhập vi khuẩn, nấm, KST vào da [1]. 1.1.2.2. Yếu tố di truyền VDCĐ là bệnh phức tạp, có tính chất gia đình và chịu ảnh hưởng mạnh từ người mẹ [1]. Tỷ lệ cùng mắc VDCĐ ở cặp song sinh đồng hợp tử là 77%, cao hơn tỷ lệ ở cặp dị hợp tử 15% [7]. Mặc dù có nhiều gen cùng tham gia trong sinh bệnh học của VDCĐ nhưng người ta quan tâm đặc biệt đến vai trò của các gen hàng rào tế bào da/biệt hóa thượng bì và các gen đáp ứng miễn dịch/bảo vệ vật chủ [1]. 6 Đột biến mất chức năng của FLG được phát hiện khoảng 2/3 bệnh nhân VDCĐ [16]. Đây là yếu tố nguy cơ chủ yếu gây VDCĐ [17]. Bệnh nhân đột biến mất chức năng của filaggrin thường có VDCĐ khởi phát sớm và nặng hơn, mẫn cảm mạnh hơn với dị nguyên [1]. Gen filaggrin được thấy trên nhiễm sắc thể 21 chứa các gen trong phức hợp biệt hóa thượng bì (bao gồm locicrin và các protein gắn canxi S100). Phân tích sắp xếp của dãy DNA thấy có tăng điều hòa của gen gắn canxi S100 và giảm điều hòa của locicrin và filaggrin trong VDCĐ [1]. Ngoài ra còn thấy biến đổi của gen SPINK5 được hiển thị trong lớp trên cùng của thượng bì; LEKT1, ức chế 2 protease liên quan đến quá trình bong vảy và viêm. Trên nhiễm sắc thể 5q31-33 có chứa một nhóm các gen cytokine có liên quan với chức năng các gen IL-3,IL-4, IL-5, IL-13 và yếu tố kích thích dòng đại thực bào hạt [1]. 1.1.2.3. Thay đổi miễn dịch trong VDCĐ Mặc dù cơ chế bệnh sinh của VDCĐ còn nhiều điều chưa sáng tỏ, song nhiều tác giả cho rằng rối loạn điều hòa miễn dịch đóng một vai trò quan trọng trong tiến triển của VDCĐ [10]. Trong giai đoạn cấp tính, người thấy có phù gian bào rõ rệt của thượng bì (xốp bào). Các tế bào trình diện kháng nguyên có đuôi gai (langerhans, đại thực bào) có trong tổn thương (và có ít hơn trong da ở xung quanh tổn thương VDCĐ) trình diện phân tử IgE gắn trên bề mặt. Thâm nhiễm rải rác trong thượng bì chủ yếu là lympho. Ở trung bì có thâm nhiễm tràn ngập lympho, rải rác đại thực bào. Thâm nhiễm chủ yếu là lympho T nhớ hoạt hóa mang CD3, CD4 và CD 45-RO. Hiếm thấy bạch cầu ái toan. Số lượng dưỡng bào bình thường [1]. 7 Tổn thương lichen hóa mạn tính được đặc trưng bằng sự tăng sản thượng bì, ít xốp bào và tăng số lượng Langerhan mang IgE trong thượng bì. Ở trung bì chiếm ưu thế là đại thực bào trong số tế bào đơn nhân. Dưỡng bào cũng tăng số lượng nhưng không thoát hạt. Không thấy bạch cầu trung tính ngay cả khi có xâm nhập tụ cầu vàng và nhiễm khuẩn. Bạch cầu ái toan tăng và trải qua giai đoạn ly giải các hạt chứa protein vào trung bì nông của tổn thương da. Bạch cầu ái toan cũng được cho là góp phần gây viêm dị ứng bởi tiết các cytokin và các chất trung gian làm tăng quá trình viêm dị ứng và tạo ra tổn thương trong VDCĐ qua việc tạo các chất trung gian oxy hóa và giải phóng các hạt protein độc tế bào [1]. Các cytokin và chemokin trong VDCĐ Các nghiên cứu cho thấy tình trạng viêm da trong VDCĐ xảy ra do biểu hiện tại chỗ của các cytokin và chemokin tiền viêm [1]. Các cytokin như yếu tố hoại tử u anpha (Tumor Necrosis Factor anpha – TNF- α) và interleukin 1 (IL-1) từ các tế bào thường trú ở da (tế bào sừng, dưỡng bào, tế bào đuôi gai) gắn với các thụ thể trên nội mạc mạch máu, dẫn đến hình thành các phân tử bám dính vào tế bào nội mạch. Những hiện tượng này khởi đầu cho quá trình lôi kéo, hoạt hóa và gắn vào nội mạc mạch máu, tiếp đó là sự thoát mạch của các tế bào viêm vào da. Khi các tế bào viêm xâm nhập vào da sẽ phản ứng với các bậc thang hóa ứng động được tạo bởi các chemokin giải phóng từ vị trí tổn thương hoặc nhiễm khuẩn [1]. Trong giai đoạn cấp của VDCĐ có liên quan đến sự sản sinh các cytokin của tế bào T hỗ trợ 2 như IL-4, IL-5, IL6, IL-13 (liên quan đến miễn dịch dịch thế). Ngoài ra còn IL-31 liên quan đến mức độ nặng của tổn thương da [1]. 8 Trong giai đoạn mạn tính có sự tăng vai trò của Th1 rất quan trọng với việc tiết ra các chất IL2, IL-18. Tăng tạo yếu tố kích thích dòng dòng đại thực bào hạt trong VDCĐ ngăn chặn chết theo chương trình của bạch cầu đơn nhân, góp phần cho bệnh dai dẳng hơn [1]. Các tế bào miễn dịch trong VDCĐ Tế bào trình diện kháng nguyên (antigen-presenting cells): tế bào này đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện dị nguyên thông qua các thụ thể nhận biết như Toll-like receptors (TLR). Có 2 loại tế bào trình diện kháng nguyên: DCs và IDECs, có vai trò trình diện kháng nguyên cho các tế bào Th2 sản xuất IL4. - Tế bào lympho T: Đây là các tế bào quan trọng trong sinh bệnh học của VDCĐ, đặc biệt trong giai đoạn cấp tính. Thực nghiệm trên động vật không gây được tổn thương eczema ở da nếu không có tế bào T [1]. Th2 có vai trò trong giai đoạn cấp tính còn Th1 gây kích thích và hoạt hóa các tế bào sừng chết theo chương trình. Người ta cũng phát hiện tế bào T điều hòa miễn dịch (T regulation - Treg) có chức năng ức chế sự đáp ứng của Th1 và Th2. Ngoài ra còn vai trò đáng kể của Th17 trong bệnh học miễn dịch của VDCĐ [1, 18]. - Các tế bào sừng: Các tế bào này cũng đóng vai trò cơ bản trong việc gia tăng viêm của VDCĐ. Chúng tiết ra một tập hợp các cytokin và chemokin sau khi tiếp xúc với các cytokin tiền viêm [11]. Các tế bào sừng còn biểu lộ các Toll-like receptor, tạo các cytokin tiền viêm và các peptid kháng khuẩn trong đáp ứng với tổn thương mô hoặc vi khuẩn xâm nhập [1]. 9 1.1.2.4. Vai trò của IgE Có tới 80% bệnh nhân VDCĐ có nồng độ IgE trong máu cao [15]. IgE tăng ở cả giai đoạn phát bệnh và lui bệnh, có tương quan với mức độ bệnh [19]. Sự tổng hợp quá mức IgE trong VDCĐ liên quan đến “gen” cơ địa và rối loạn miễn dịch. Phản ứng viêm do IgE gây nên có hai pha: pha tức thời do dị nguyên gắn vào IgE gắn trên bề mặt các dưỡng bào làm phóng thích ra các chất hóa học trung gian. Phản ứng muộn gây các triệu chứng và tổn thương mạn tính. Tuy nhiên vai trò của IgE trong cơ chế bệnh sinh của bệnh VDCĐ vẫn còn tiếp tục được bàn luận [1]. 1.1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng - Thay đổi về nhiệt độ và độ ẩm: Bệnh nhân VDCĐ không chịu đựng được sự thay đổi nhiệt độ đột ngột. Sự tăng tiết mồ hôi tạo ra ngứa, đặc biệt ở vùng trước tai và vùng khoeo, làm tổn thương lan rộng. Việc nằm trong chăn ấm, bước vào trong phòng ấm hoặc trải qua một căng thẳng tâm lý làm tăng mong muốn cào gãi. Hạ nhiệt độ đột ngột như sau khi tắm nóng làm tăng gãi [7]. - Giảm độ ẩm: Không khí lạnh làm giảm độ ẩm ở môi trường sống. Da trở nên khô, ít mềm, dễ bị tổn thương và dễ bị kích thích hơn. Khi có ngứa, tổn thương da xuất hiện. Các máy tạo ẩm có tác dụng khi làm độ ẩm trong nhà lên trên 50% [7]. - Tiếp xúc với các chất kích thích: Len, các hóa chất công nghiệp và gia dụng, mỹ phẩm, xà phòng và bột giặt làm tăng kích thích và viêm da trong VDCĐ. Hút thuốc lá cũng làm tăng tổn thương chàm ở mi mắt [7]. - Các dị nguyên hô hấp (aerolergen): Mạt bụi nhà tiết ra men protease gây thương tổn hàng rào da làm tăng VDCĐ [1]. Nhiều bệnh nhân có IgE đặc hiệu với mạt bụi nhà cao cho thấy quá phát VDCĐ. Các dị nguyên hô hấp khác có thể là lông thú vật nuôi, phấn hoa, nấm mốc vv…[7, 20]. 10 - Các dị nguyên thức ăn: là sữa và các sản phẩm từ sữa, trứng, cá, lạc, đậu [7]. Có nghiên cứu cho thấy bà mẹ thực hiện chế độ ăn kiêng sản phẩm này trong thời gian có thai và cho con bú có thể làm giảm phát VDCĐ cho trẻ trong năm đầu [15]. - Tụ cầu vàng: được tìm thấy 90% trên tổn thương VDCĐ [21, 22], trong khi ở người bình thường là 5% [11, 21]. Theo các tác giả Việt Nam, tỷ lệ phát hiện tụ cầu vàng trên da tổn thương của bệnh nhân VDCĐ người lớn là 81,25% và ở trẻ VDCĐ là 76,7% [23]. Nguyên nhân của việc này là do khiếm khuyết hàng rào da tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ xâm nhập và bộc lộ phân tử chất nền gian bào làm tăng độ bám dính của tụ cầu vàng. Tụ cầu vàng có khả năng tiết các độc tố trên bề mặt da tạo ra siêu kháng nguyên làm tăng tổng hợp IgE đặc hiệu với dị nguyên và tạo ra sự kháng glucocorticoid trên bệnh nhân này [11]. - Yếu tố thần kinh, đặc biệt là các sang chấn tinh thần: cho đến nay cơ chế chính xác về sự tương tác giữa hệ thống thần kinh và hệ thống miễm dịch vẫn chưa được sáng tỏ. Tuy nhiên người ta thấy có sự liên quan giữa các peptid thần kinh như calcitonin gene-related peptid (CGRP) đến ảnh hưởng của trình diện kháng nguyên trên tế bào Langerhans từ đó ảnh hưởng đến quá trình viêm của bệnh nhân VDCĐ [24]. 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của VDCĐ Ngứa và tổn thương da là triệu chứng nổi bật của VDCĐ [25]. Ngứa nhiều từng cơn trong ngày và thường trội lên vào tối và đêm với hậu quả là cào, gãi, sẩn ngứa, lichen hóa [1]. Tổn thương VDCĐ thường chia làm 3 giai đoạn. 11 1.1.3.1. Thời kỳ ấu thơ (infantile phase): từ lúc sinh đến 2 tuổi. Thường gặp ở trẻ 2 - 3 tháng tuổi. Thương tổn cơ bản là các mụn nước tập trung thành từng đám. Các mụn nước tiến triển qua các giai đoạn: + Giai đoạn tấy đỏ: da đỏ, ngứa và có các mụn nước nhơ li ti như hạt kê. + Giai đoạn mụn nước: trên nền da đỏ xuất hiện nhiều mụn nước bằng đầu đinh ghim, tập trung thành từng đám dày đặc. + Giai đoạn đóng vảy: các dịch khô dần, đóng vảy tiết màu nâu nhạt. Nếu có bội nhiễm vảy dày màu nâu. + Giai đoạn bong vảy da: vảy tiết bong để lại lớp da mỏng, dần dần bị nứt ra bong thành các vảy da mỏng trắng, da trở lại bình thường. Vị trí hay gặp ở má, trán, cằm. Tuy nhiên tổn thương có thể lan ra tay, chân, lưng, bụng,… và có tính chất đối xứng. Trẻ bị VDCĐ thường ngủ kém do ngứa và hay gặp dị ứng thức ăn hơn lứa tuổi khác [10, 11]. 1.1.3.2. Thời kỳ trẻ em (childhood phase): từ 2 - 12 tuổi Hay gặp nhất là lứa tuổi từ 2-5 tuổi. Tổn thương là các sẩn nổi cao hơn mặt da, tập trung thành mảng hoặc rải rác. Dày da, lichen hóa. Có thể gặp các mụn nước tập trung thành đám. Vị trí tổn thương: mặt duỗi hay nếp gấp như khuỷu tay, khoeo chân, cổ tay, mi mắt. Thương tổn có thể ở một bên hoặc đối xứng [10].