Tài liệu [123doc] nghien cuu ung dung dieu tri thoat vi dia dem cot song co bang song cao tan tai benh vien viet duc

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ Tr−êng ®¹i häc y hμ néi ------------------------------ NguyÔn duy luËt Nghiªn cøu øng dông ®iÒu trÞ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ b»ng sãng cao tÇn t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc luËn v¨n th¹c sü y häc Hμ néi – 2010 Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé y tÕ Tr−êng ®¹i häc y hμ néi ------------------------------ NguyÔn duy luËt Nghiªn cøu øng dông ®iÒu trÞ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ b»ng sãng cao tÇn t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc Chuyªn ngµnh : Ngo¹i khoa M· sè : 60.72.07 luËn v¨n th¹c sü y häc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: Ts. NguyÔn v¨n th¹ch Hμ néi - 2010 Lêi c¶m ¬n T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n cña m×nh tíi: Ban Gi¸m hiÖu, Phßng §µo t¹o sau ®¹i häc, Bé m«n Ngo¹i tr−êng §¹i häc Y Hµ Néi ®· t¹o ®iÒu kiÖn vµ cho phÐp t«i b¶o vÖ luËn v¨n nµy. T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n Ban Gi¸m ®èc, Phßng KÕ ho¹ch tæng hîp, Khoa G©y mª håi søc, Khu mæ BÖnh viÖn ViÖt §øc ®· t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho t«i trong qua tr×nh thùc hiÖn ®Ò tµi. T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n Ban Gi¸m §èc, Khoa Ngo¹i BÖnh viÖn Ch©m cøu TW ®· t¹o ®iÒu kiÖn cho t«i ®−îc häc tËp vµ thùc hiÖn ®Ò tµi. T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n Gi¸o s− Hµ V¨n QuyÕt chñ tÞch héi ®ång chÊm ®Ò c−¬ng - Cïng c¸c Gi¸o s−, TiÕn sÜ trong héi ®ång chÊm luËn v¨n, c¸c thÇy trong Bé m«n Ngo¹i ®· gióp ®ì t«i thùc hiÖn, hoµn thµnh luËn v¨n nµy. T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c tíi TS NguyÔn V¨n Th¹ch, ng−êi thÇy ®· dån hÕt t©m huyÕt, trùc tiÕp h−íng dÉn t«i nghiªn cøu vµ häc tËp, hoµn thµnh luËn v¨n nµy. T«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n ®Õn Bs §inh Ngäc S¬n, Bs NguyÔn Lª B¶o TiÕn, Bs Hoµng Gia Du, Bs NguyÔn Hoµng Long, Bs TrÇn §×nh To¶n vµ c¸c Bs Khoa PTCS BÖnh viÖn ViÖt §øc nh÷ng ng−êi ®· trùc tiÕp d¹y dç, chØ b¶o t«i trong qu¸ tr×nh tiÕp cËn thùc tÕ lÜnh vùc phÉu thuËt cét sèng. T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n toµn thÓ c¸c anh, chÞ vµ c¸c b¹n ®ang lµm viÖc t¹i Khoa PhÉu thuËt PhÉu thuËt cét sèng, BÖnh viÖn ViÖt §øc, ®· hÕt søc t¹o ®iÒu kiÖn cho t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp t¹i khoa. T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n sù ®éng viªn, gióp ®ì cña c¸c Bs Cao häc ngo¹i khãa 17 Tr−êng §¹i Häc Y Hµ Néi, c¸c b¹n, c¸c ®ång nghiÖp th©n thiÕt trong qu¸ tr×nh häc tËp vµ thùc hiÖn ®Ò tµi. T«i xin ch©n thµnh c¶m ¬n gia ®×nh, cha, mÑ, vî vµ hai con ®· ®éng viªn, khuyÕn khÝch t«i trong qu¸ tr×nh häc tËp vµ thùc hiÖn ®Ò tµi. Hµ néi, ngµy 15 th¸ng 11 n¨m 2010 Häc viªn: NguyÔn Duy LuËt LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hµ néi, ngµy 15 th¸ng 11 n¨m 2010 Tác giả luận văn NguyÔn Duy LuËt Môc lôc §Æt vÊn ®Ò ........................................................................................................ 1 Ch−¬ng 1: Tæng quan ..................................................................................... 3 1.1. LÞch sö nghiªn cøu.................................................................................. 3 1.1.1. Trªn thÕ giíi............................................................................................3 1.1.2. T¹i viÖt nam.............................................................................................6 1.2. Gi¶i phÉu sinh lý ®o¹n cét sèng cæ ......................................................... 6 1.2.1. Gi¶i phÉu ®¹i thÓ cét sèng cæ .................................................................7 1.2.2. Gi¶i phÉu chøc n¨ng ®Üa ®Öm cét sèng cæ............................................10 1.3. Sinh bÖnh häc tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ ........................................................ 13 1.3.1. BÖnh nguyªn .........................................................................................13 1.3.2. BÖnh sinh...............................................................................................13 1.4. L©m sµng vµ cËn l©m sµng tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ........................... 15 1.4.1. TriÖu chøng l©m sµng ...........................................................................15 1.4.2. Ph©n lo¹i tho¸t vÞ ®Üa ®Öm. ...................................................................16 1.4.3. CËn l©m sµng.........................................................................................18 1.5. §iÒu trÞ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ.................................................... 25 1.5.1. §iÒu trÞ néi khoa ...................................................................................25 1.5.2. §iÒu trÞ ngo¹i khoa ..............................................................................26 Ch−¬ng 2: §èi t−îng vµ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu .................................... 31 2.1. §èi t−îng nghiªn cøu............................................................................ 31 2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu....................................................................... 32 2.2.1. ThiÕt kÕ nghiªn cøu ..............................................................................32 2.2.2. C¸c b−íc tiÕn hµnh................................................................................32 2.3. Xö lý kÕt qu¶......................................................................................... 44 Ch−¬ng 3: KÕt qu¶ nghiªn cøu .................................................................... 45 3.1. §Æc ®iÓm chung cña nhãm bÖnh nh©n nghiªn cøu ............................... 45 3.1.1. Ph©n bè theo giíi ..................................................................................45 3.1.2. Ph©n bè theo tuæi ..................................................................................46 3.2. NghÒ nghiÖp vµ tiÒn sö.......................................................................... 47 3.3. BÖnh c¶nh l©m sµng .............................................................................. 48 3.3.1. VÞ trÝ tho¸t vÞ theo tÇng.........................................................................48 3.3.2. §Æc ®iÓm l©m sµng ...............................................................................49 3.4. KÕt qu¶ h×nh ¶nh cËn l©m sµng............................................................. 50 3.5. §iÒu trÞ phÉu thuËt ................................................................................ 51 3.5.1. C¸c th«ng tin vÒ phÉu thuËt ..................................................................51 3.5.2. KÕt qu¶ sau phÉu thuËt.........................................................................51 Ch−¬ng 4: Bµn luËn ...................................................................................... 58 4.1. §Æc ®iÓm chung cña bÖnh nh©n ............................................................ 58 4.1.1. Giíi tÝnh. ...............................................................................................58 4.1.2. Tuæi .......................................................................................................58 4.1.3. NghÒ nghiÖp vµ tiÒn sö .........................................................................59 4.2. BÖnh c¶nh l©m sµng .............................................................................. 59 4.2.1. L©m sµng vµ chÈn ®o¸n h×nh ¶nh .........................................................59 4.2.2. VÒ vÞ trÝ tho¸t vÞ vµ ®é tho¸i ho¸ cña ®Üa ®Öm ....................................59 4.2.3. VÒ møc ®é ®au cæ vµ ®au lan tay .........................................................60 4.2.4. VÒ chØ sè gi¶m chøc n¨ng cét sèng cæ ................................................61 4.2.5. VÒ thêi gian tõ khi phÉu thuËt ®Õn khi trë l¹i c«ng viÖc hµng ngµy....61 4.2.6. VÒ biÕn chøng sau mæ ..........................................................................61 4.2.7. VÒ chôp céng h−ëng tõ sau mæ............................................................62 4.2.8. VÒ kÕt qu¶ chung ..................................................................................62 4.2.9. VÒ chØ ®Þnh phÉu thuËt..........................................................................62 KÕt luËn .......................................................................................................... 64 KiÕn nghÞ ........................................................................................................ 66 Tμi liÖu tham kh¶o phô lôc C¸c ch÷ viÕt t¾t BN BÖnh nh©n CHT Céng h−ëng tõ (Magnetic Resonance Imaging) CLVT C¾t líp vi tÝnh (Computer Tomography) TV Tho¸t vÞ % Tû lÖ phÇn tr¨m TV§§ Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm XQ Xquang quy −íc danh môc c¸c b¶ng B¶ng 3.1. Giíi tÝnh ..................................................................................... 45 B¶ng 3.2. Ph©n bè BN theo nhãm tuæi....................................................... 46 Bảng 3.3. Tiền sử bệnh tật.......................................................................... 47 B¶ng 3.4. VÞ trÝ tho¸t vÞ theo tÇng .............................................................. 48 B¶ng 3.5. TriÖu chøng khëi ®iÓm vµ lý do vµo viÖn................................... 49 B¶ng 3.6. Møc ®é tho¸i hãa dùa theo ph©n lo¹i cña Pfirrmann ................. 50 B¶ng 3.7. C¸c biÕn chøng sím sau mæ ...................................................... 51 B¶ng 3.8. KÕt qu¶ chung theo tiªu chuÈn MacNab c¶i tiÕn ....................... 55 danh môc c¸c biÓu ®å Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới .................................................................... 45 BiÓu ®å 3.2. Ph©n bè BN theo nhãm tuæi .................................................... 46 BiÓu ®å 3.3. Nhãm nghÒ nguy c¬ ................................................................ 47 BiÓu ®å 3.4. VÞ trÝ tho¸t vÞ theo tÇng ........................................................... 48 BiÓu ®å 3.5. TriÖu chøng khëi ®iÓm vµ lý do vµo viÖn ................................ 49 BiÓu ®å 3.6. Møc ®é tho¸i hãa dùa theo ph©n lo¹i cña Pfirrmann .............. 50 Biểu đồ 3.7. Điểm đau cổ trước và sau mổ ................................................. 52 Biểu đồ 3.8. Điểm đau tay trước và sau mổ ................................................ 53 Biểu đồ 3.9. ChØ sè gi¶m chức năng cột sống cổ ....................................... 54 BiÓu ®å 3.10. KÕt qu¶ chung theo tiªu chuÈn MacNab c¶i tiÕn .................... 55 danh môc h×nh H×nh 1.1. Gi¶i phÉu ®¹i thÓ cét sèng cæ....................................................... 7 H×nh 1.2. Cét sèng cæ th¼ng ........................................................................ 9 H×nh 1.3. Cét sèng cæ nghiªng .................................................................... 9 H×nh 1.4. CÊu tróc cña ®Üa ®Öm ................................................................. 11 H×nh 1.5. H×nh d¸ng cét sèng .................................................................... 12 H×nh 1.6. Ph©n lo¹i tho¸t vÞ ....................................................................... 18 H×nh 1.7. XQ cét sèng cæ th¼ng ................................................................ 19 H×nh 1.8. XQ cét sèng cæ nghiªng ............................................................ 19 H×nh 1.9. XQ cét sèng cæ chÕch ................................................................ 20 H×nh 1.10. H×nh ¶nh tho¸i hãa ®Üa ®Öm theo Pfirrmann.............................. 23 H×nh 1.11. H×nh ¶nh TV§§ trªn céng h−ëng tõ ......................................... 24 H×nh 1.12. M« pháng sãng cao tÇn bÎ gÉy c¸c liªn kÕt ph©n tö trong m« .. 29 H×nh 1.13. Minh häa ®¸m m©y ®iÖn tÝch ®−îc sãng cao tÇn t¹o ra ............. 30 H×nh 2.1. ChØ ®Þnh phÉu thuËt.................................................................... 31 H×nh 2.2. Tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ®· vì............................................................... 32 H×nh 2.3. Kim sö dông trong kü thuËt Nucleoplasty ................................. 36 H×nh 2.4. M¸y ®èt sãng cao tÇn sö dông c«ng nghÖ Coblation ................. 37 H×nh 2.5. T− thÕ bÖnh nh©n vµ m¸y Carm ................................................. 37 H×nh 2.6. H×nh ¶nh kim chäc vµo ®Üa ®Öm d−íi Carm .............................. 38 1 ®Æt vÊn ®Ò BÖnh lý tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng rÊt th−êng gÆp víi tû lÖ ngµy cµng t¨ng do thãi quen sinh ho¹t trong cuéc sèng hiÖn ®¹i. ChØ riªng t¹i Mü, bÖnh lý cét sèng ¶nh h−ëng ®Õn kho¶ng 10 triÖu ng−êi víi chi phÝ ®iÒu trÞ lªn ®Õn kho¶ng 20 tû ®« la hµng n¨m [Carey 1995]. ë B¾c Mü, theo nghiªn cøu cña Kelsey tû lÖ m¾c tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ mçi n¨m chõng 5,5/100.000 nguêi [38]. T¹i ViÖt Nam theo TrÇn Ngäc ¢n tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ gÆp tíi 40% trong sè tho¸t vÞ cét sèng nãi chung. §· cã nh÷ng nghiªn cøu vÒ bÖnh lý tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ, vµ c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu ¸p dông c¸c thµnh tùu khoa häc tiªn tiÕn trªn thÕ giíi ®em l¹i kÕt qu¶ tèt trong viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh lý tho¸t vÞ ®Üa ®Öm. ë ViÖt Nam, tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ ch−a ®−îc quan t©m vµ nghiªn cøu nhiÒu trong giíi y häc còng nh− trong céng ®ång. TV§§ cét sèng cæ chØ ®−îc chó ý chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ tõ nh÷ng n¨m 90 cña thÕ kû XX. TiÕp ®ã lµ c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu cña Hµ Kim Trung, D−¬ng Ch¹m Uyªn [3], Vâ Xu©n S¬n (1999), NguyÔn §øc HiÖp (2000), Hå H÷u L−¬ng (2003), NguyÔn §øc Liªn (2007) [3;8;17;7;4] … vÒ c¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ bÖnh lý tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ. HiÖn nay viÖc chÈn ®o¸n bÖnh lý tho¸t vÞ ®Üa ®Öm ®· ®¹t ®−îc nh÷ng b−íc tiÕn míi do ¸p dông c¸c kü thuËt chÈn ®o¸n h×nh ¶nh hiÖn ®¹i: Chôp c¾t líp vi tÝnh, chôp céng h−ëng tõ… VÒ ®iÒu trÞ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, ®iÒu trÞ néi khoa, ®· ®−îc ®Ò cËp tõ l©u. Trong mÊy n¨m gÇn ®©y ®iÒu trÞ ngo¹i khoa ®· ®−îc ¸p dông réng r·i vµ b−íc ®Çu mang l¹i kÕt qu¶ kh¶ quan. Nh−ng trong mét nghiªn cøu cña Carragee vµ céng sù (2001) víi nh÷ng tr−êng hîp kÝch th−íc cña tho¸t vÞ nhá h¬n 6mm 2 (tÝnh tõ bê sau cña th©n ®èt sèng), mæ lÊy tho¸t vÞ cho kÕt qu¶ tèt chØ ®¹t 24% so víi 98% cña nh÷ng BN cã kÝch th−íc tho¸t vÞ lín h¬n 9mm. Nh− vËy, cÇn cã ph−¬ng ¸n ®iÒu trÞ phï hîp víi nh÷ng tr−êng hîp tho¸t vÞ ®Üa ®Öm giai ®o¹n sím, nhá, ch−a vì (tho¸t vÞ cßn bao) ch−a cã dÊu hiÖu chÌn Ðp tuû, ®iÒu trÞ néi khoa thÊt b¹i. Sãng cao tÇn cã thÓ lµ mét gi¶i ph¸p cho nh÷ng tr−êng hîp nµy, ®−îc ¸p dông vµo ®iÒu trÞ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng tõ n¨m 2000. Víi t¸c dông lµm ph©n hñy, bèc h¬i mét phÇn nh©n nhÇy ®Üa ®Öm, gi¶m ¸p lùc néi ®Üa, tõ ®ã gióp phÇn tho¸t vÞ tù co nhá l¹i (khi ®Üa ®Öm ch−a r¸ch bao x¬), gi¶m chÌn Ðp cho nh÷ng tr−êng hîp tho¸t vÞ nhá. MÆt kh¸c, sãng cao tÇn gióp c©n b»ng c¸c rèi lo¹n vËt lý, hãa häc t¹i vÞ trÝ tho¸t vÞ chÌn Ðp, gãp phÇn lµm gi¶m triÖu chøng kÝch thÝch rÔ còng nh− ®au cét sèng. Tõ n¨m 2007 BÖnh viÖn ViÖt §øc ®· ¸p dông c¸c kü thuËt cao trªn thÕ giíi vµo ®iÒu trÞ bÖnh lý ®Üa ®Öm, trong ®ã cã kü thuËt t¹o h×nh nh©n nhÇy trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ b»ng sãng cao tÇn, nh−ng ch−a cã c«ng tr×nh nghiªn cøu, ®¸nh gi¸ nµo vÒ kü thuËt nµy vµ theo dâi kÕt qu¶ sau phÉu thuËt mét c¸ch cã hÖ thèng. Do ®ã chóng t«i nghiªn cøu ®Ò tµi: “Nghiªn cøu øng dông ®iÒu trÞ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ b»ng sãng cao tÇn t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc” nh»m môc tiªu sau: 1. M« t¶ ®Æc ®iÓm l©m sµng, chÈn ®o¸n h×nh ¶nh cña TV§§ cét sèng cæ ®iÒu trÞ b»ng sãng cao tÇn 2. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ b»ng sãng cao tÇn trong tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc 3 Ch−¬ng 1 Tæng quan 1.1. LÞch sö nghiªn cøu 1.1.1. Trªn thÕ giíi Vµo thËp niªn 50 cña thÕ kû XVI. Andreas Vealius lµ ng−êi ®Çu tiªn ®· m« t¶ gi¶i phÉu ®Üa ®Öm. Sau ®ã lµ mét sè c«ng tr×nh nghiªn cøu kh¸c vÒ gi¶i phÉu vµ nh÷ng biÕn ®æi cña ®Üa ®Öm nh− Cotunio (1764), Virchow (1857), vµ ®Æc biÖt lµ Luschka(1958) ®· m« t¶ sù kh¸c nhau gi÷a ®Üa ®Öm cét sèng cæ víi vïng kh¸c, ®−a ra gi¶i phÉu khíp mám mãc-®èt sèng (khíp Luschka) [18;44] Schumorld qua nghiªn cøu 10.000 cét sèng (1925-1951) ®· m« t¶ ®Üa ®Öm cét sèng gåm hai phÇn: nh©n lµ mét chÊt mÒm ®−îc bao bäc b»ng nh÷ng vßng sîi dµy vµ ch¾c ë phÝa tr−íc, máng vµ Ýt v÷ng ch¾c ë phÝa sau [33]. VÒ bÖnh lý, tr−íc thÕ kû XX bÖnh lý cét sèng cæ Ýt ®−îc nghiªn cøu, nhÊt lµ ®Üa ®Öm. LÇn ®Çu tiªn trªn thÕ giíi Guitzeit (1927) ®· m« t¶ bÖnh lý tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cæ, nh©n mét tr−êng hîp chÌn Ðp rÔ thÇn kinh cæ 6 do ®Üa ®Öm. N¨m 1928 Stookey ®· tr×nh bµy 7 tr−êng hîp chÌn Ðp tuû cæ do ®Üa ®Öm cæ. Mét n¨m sau Shmorl ®· m« t¶ gi¶i phÉu vµ h×nh th¸i bÖnh lý cña låi ®Üa ®Öm vµ coi ®ã lµ mét bÖnh lý riªng. Keyes vµ Compere (1932) ®Æc biÖt chó ý ®Õn vai trß cña nh©n nhÇy trong bÖnh lý cña ®Üa ®Öm cæ. Stookey (1940) ®· chia ra 3 lo¹i chÌn Ðp thÇn kinh do tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ bao gåm: chÌn Ðp tuû phÝa tr−íc, chÌn Ðp tr−íc bªn vµ chÌn Ðp bªn [7;44;42;41]. 4 C¸c t¸c gi¶ Semmes vµ Murphey (1940), Spurling vµ Mixter (1940) ®Òu nghiªn cøu tæn th−¬ng rÔ do chÌn Ðp tõ ®Üa ®Öm. Clarke vµ Robinson (1950), Allen (1952), Brain (1954) chó träng nghiªn cøu chÌn Ðp tuû, c¸c biÕn ®æi m¹ch m¸u vµ c¸c tho¸i ho¸ kÌm theo. GÇn ®©y Kokubun S, Tanaka (1995) ®· nghiªn cøu c¬ chÕ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ vµ chia thµnh c¸c møc ®é låi ®Üa, tho¸t vÞ ®Üa vµ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm t¸ch rêi [59;53;39;47]. VÒ chÈn ®o¸n, n¨m 1934 Mixter vµ Barr míi thùc sù m« t¶ kü l©m sµng, gi¶i phÉu bÖnh cña tho¸t vÞ ®Üa ®Öm. Saporta khi nghiªn cøu ®Æc ®iÓm l©m sµng cña tho¸t vÞ ®Üa ®Öm, t¸c gi¶ ®· nªu ra 6 triÖu chøng ®Ó chÈn ®o¸n tho¸t vÞ ®Üa ®Öm. ViÖc ra ®êi phim chôp XQ cuèi thÕ kû XIX (1895) ®· gãp phÇn gi¶i thÝch c¸c dÊu hiÖu l©m sµng b»ng h×nh ¶nh tho¸i ho¸ trªn phim. Nh−ng ngay tõ n¨m 1952 Brain ®· nhËn ®Þnh r»ng “C¸c h×nh ¶nh XQ râ rµng vÒ tho¸i ho¸ kh«ng nhÊt thiÕt bao hµm tho¸t vÞ ®Üa ®Öm” [30;29;48] N¨m 1919, lÇn ®Çu tiªn Dandy ®· tiÕn hµnh chôp èng tuû b¬m khÝ. Vµ tíi n¨m 1922 Sicard vµ Forestier J chôp èng tuû b»ng chÊt c¶n quang b»ng Lipiodol. N¨m 1972 Henz vµ Goldman ®Ò xuÊt chôp èng tuû cæ b»ng kü thuËt chäc gi÷a C1–C2 ®−êng bªn [7;4;13]. Junghans (1931), Lindbom (1948) tiÕn hµnh chôp c¶n quang ®Üa ®Öm cét sèng b»ng c¸ch tiªm chÊt c¶n quang vµo nh©n nhÇy ®Üa ®Öm. §©y lµ ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n trùc tiÕp c¸c thay ®æi h×nh th¸i vµ cÊu tróc bªn trong cña ®Üa ®Öm [7;61]. N¨m 1971 Housfield ng−êi Anh ®· cho ra ®êi m¸y chôp c¾t líp vi tÝnh (Computerized Tomography) øng dông vµo chÈn ®o¸n lµ mét b−íc tiÕn quan träng trong viÖc chÈn ®o¸n vÞ trÝ chÌn Ðp, møc ®é chÌn Ðp vµ c¸c h×nh ¶nh kÌm theo cña èng sèng. Di Chiro vµ Chellinger (1976) ®Ò xuÊt ph−¬ng ph¸p phèi 5 hîp chôp tuû c¶n quang vµ c¾t líp vi tÝnh vïng tæn th−¬ng ®Ó chÈn ®o¸n tho¸t vÞ ®Üa ®Öm [16;3]. Chôp céng h−ëng tõ (MRI) ®−îc tiÕn hµnh trªn ng−êi tõ ®Çu nh÷ng n¨m 80, lµ mét b−íc tiÕn lín trong chÈn ®o¸n bÖnh lý thÇn kinh vµ ®Æc biÖt lµ bÖnh lý cét sèng cæ. Chôp céng h−ëng tõ cho phÐp thÊy ®−îc h×nh ¶nh kh«ng gian 3 chiÒu, c¾t ë c¸c b×nh diÖn kh¸c nhau, thÊy ®−îc h×nh ¶nh chÌn Ðp do ®Üa ®Öm vµ møc ®é chÌn Ðp, ®©y lµ ph−¬ng ph¸p an toµn. VÒ ®iÒu trÞ, n¨m 1934 Mixter vµ Barr ®· b¸o c¸o 4 tr−êng hîp tho¸t vÞ cét sèng cæ ®−îc phÉu thuËt [7;19]. C¾t cung sau qua ®−êng mæ phÝa sau [55;59]. N¨m 1950 Badgley, Cloward, Robinson, Smith ®· phÉu thuËt ®−êng mæ phÝa tr−íc lÊy ®Üa ®Öm cét sèng cæ kÌm víi kÕt x−¬ng gi÷a 2 th©n ®èt sèng [26;27;35;42;46], sau ®ã Hirsch (1960), Roberson (1973) ®· phÉu thuËt ®−êng mæ tr−íc lÊy ®Üa ®Öm nh−ng kh«ng kÕt hîp x−ong. C¸c ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt Ýt x©m lÊn (minimal invasive discectomy) - Ho¸ tiªu nh©n nhÇy b»ng Chymopapain - Ph−¬ng ph¸p sö dông n¨ng l−îng sãng laser ®Ó tiªu nh©n nhÇy ®Üa ®Öm - Ph−¬ng ph¸p mæ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm vi phÉu (Microdiscectomy) - PhÉu thuËt c¾t ®Üa ®Öm vi phÉu néi soi hç trî (Microendoscopic discectomy, MED) - PhÉu thuËt néi soi lÊy ®Üa ®Öm (Arthroscopic discectomy or endoscopic discectomy) - Ph−¬ng ph¸p sö dông sãng cao tÇn ®Ó t¹o h×nh nh©n nhÇy ®Üa ®Öm sö dông c«ng nghÖ Cobalation (Nucleoplasty) [12] Víi sù ph¸t triÓn kh«ng ngõng cña y häc thÕ giíi, c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ hiÖn ®¹i còng dÇn ®ùîc nghiªn cøu vµ øng dông. 6 1.1.2. T¹i ViÖt Nam T¹i ViÖt Nam, tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ ®−îc chó ý chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ tõ nh÷ng n¨m 90 cña thÕ kû XX. ViÖc chÈn ®o¸n ®· ®¹t ®−îc nh÷ng b−íc tiÕn nhÊt ®Þnh do ¸p dông c¸c kü thuËt chÈn ®o¸n hiÖn ®¹i, nh− c¾t líp vi tÝnh, céng h−ëng tõ. N¨m 1999, Hoµng §øc KiÖt, TrÇn Trung, ®· c«ng bè nghiªn cøu chÈn ®o¸n tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ b»ng chôp céng h−ëng tõ qua 90 ca vµ rÊt nhiÒu c«ng tr×nh nghiªn cøu kh¸c [16;3;17;10;7]. §iÒu trÞ phÉu thuËt ®· ®−îc tiÕn hµnh ë mét sè trung t©m lín nh−. BÖnh viÖn ViÖt §øc, Xanh p«n, Chî RÉy tõ n¨m 1996. T¹i héi nghÞ PhÉu thuËt thÇn kinh ViÖt óc (BÖnh viÖn Chî RÉy) ®· c«ng bè kÕt qu¶ mæ 64 tr−êng hîp tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ [3]. Cïng víi sù ph¸t triÓn kh«ng ngõng cña y häc thÕ giíi, nÒn y häc ViÖt Nam còng cã nh÷ng b−íc ph¸t triÓn nhÊt ®Þnh, song song víi sù ph¸t triÓn kinh tÕ, gi¸o dôc, nhËn thøc vÒ søc khoÎ, vµ nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh cña ng−êi d©n ®−îc n©ng lªn, tõ ®ã c¸c ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt ®iÒu trÞ tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ ®−îc nghiªn cøu vµ øng dông ®Æc biÖt lµ c¸c ph−¬ng ph¸p mæ Ýt x©m lÊn vµ c«ng nghÖ cao nh− sãng cao tÇn [12]. 1.2. gi¶I phÉu sinh lý ®o¹n cét sèng cæ Theo vÞ trÝ gi¶i phÉu vµ chøc n¨ng, cét sèng cã tõ 33-35 ®èt sèng ®−îc chia thµnh c¸c ®o¹n (cæ, ngùc, th¾t l−ng, cïng côt) trong ®ã ®o¹n cét sèng cæ gåm 7 ®èt sèng, cong låi ra tr−íc vµ rÊt di ®éng [5]. 7 1.2.1. Gi¶i phÉu ®¹i thÓ cét sèng cæ H×nh 1.1. Gi¶i phÉu ®¹i thÓ cét sèng cæ Cét sèng cæ gåm 7 ®èt sèng, 5 ®Üa ®Öm vµ 1 ®Üa ®Öm chuyÓn ®o¹n (®Üa ®Öm cæ-l−ng C7-D11) nèi tõ lç chÈm ®Õn ®èt sèng ngùc 1 (T1). Mçi ®èt sèng gåm 3 phÇn chÝnh: th©n, cung sau, vµ c¸c mám. Gi÷a cung vµ th©n cã c¸c lç ®èt sèng, khi c¸c ®èt sèng chång lªn nhau t¹o thµnh cét sèng th× c¸c lç nµy hîp thµnh èng sèng, cã tuû sèng n»m trong [5;9;11]. Th©n ®èt sèng cã h×nh trô, mÆt trªn vµ mÆt d−íi viÒn xung quanh bëi gê x−¬ng, c¸c mÆt nµy gi¸p víi nhau víi ®Üa ®Öm. MÆt trªn th©n ®èt tõ C3-C7 cã thªm 2 mám mãc cã chiÒu cao 3,5mm «m lÊy gãc d−íi cña th©n ®èt sèng phÝa 8 trªn, h×nh thµnh khíp mám mãc-®èt sèng (khíp Luschka), cã vai trß gi÷ ®Üa ®Öm kh«ng lÖch sang 2 bªn, lµ ®Æc ®iÓm riªng cña vïng cæ [11;5;9]. Cét sèng cæ cã 5 ®Üa ®Öm vµ mét ®Üa ®Öm chuyÓn ®o¹n (®Üa ®Öm cæ – l−ng), gi÷a C1-C2 kh«ng cã ®Üa ®Öm. §Üa ®Öm cã h×nh thÊu kÝnh 2 mÆt låi, n»m trong khoang gian ®èt, bao gåm: nh©n nhÇy, vßng sîi vµ m©m sôn [4;11;2;1]. Xung quanh tæ chøc x−¬ng lµ d©y ch»ng, bao gåm: d©y ch»ng däc tr−íc, däc sau, d©y ch»ng vµng, d©y ch»ng liªn gai vµ d©y ch»ng trªn gai. D©y ch»ng däc tr−íc rÊt khoÎ vµ dµy nªn rÊt Ýt x¶y ra tho¸t vÞ tr−íc. C¸c sîi cña d©y ch»ng däc sau ë vïng cæ kh«ng tËp trung dµy ®Æc ë vïng gi÷a mµ tr¶i ®Òu trong ph¹m vi mÆt tr−íc cña èng sèng, cïng víi sù cã mÆt cña mám mãc nªn Ýt gÆp tho¸t vÞ ®Üa ®Öm cét sèng cæ ë lç gian ®èt sèng mµ hay gÆp TV§§ trung t©m vµ c¹nh trung t©m [7;4;41]. D©y ch»ng vµng lµ tæ chøc sîi ®µn håi mµu vµng phñ mÆt sau èng sèng ng¨n c¶n sù gÊp qu¸ møc vµ ®ét ngét cña ®èt sèng vµ còng h¹n chÕ sù nÐn Ðp qu¸ møc cña c¸c ®Üa ®Öm, nªn còng ng¨n c¶n tho¸t vÞ ra sau. Tuy nhiªn cèt ho¸ d©y ch»ng vµng lµ nguyªn nh©n chÝnh g©y hÑp èng sèng cæ tõ phÝa sau [8;7;10;4]. Tuû sèng n»m trong èng sèng, ®−îc bao bäc bëi 3 mµng: mµng cøng, mµng nhÖn, mµng mÒm. Gi÷a mµng nhÖn vµ mµng mÒm lµ khoang d−íi nhÖn, chøa dÞch n·o tuû. Tuû sèng cã 8 khoanh tuû, cÊu t¹o gåm chÊt x¸m ë trong vµ chÊt tr¾ng ë ngoµi. PhÝa tr−íc chÊt x¸m cã sõng tr−íc chi phèi vËn ®éng t¸ch ra rÔ vËn ®éng, phÝa sau sõng sau chi phèi c¶m gi¸c t¸ch ra rÔ c¶m gi¸c, hîp nhau ë h¹ch gai, sau ®ã t¸ch ra c¸c d©y thÇn kinh sèng chui ra ë lç tiÕp hîp. ë vïng cæ c¸c rÔ ch¹y ngang sang bªn (rÔ C1 tho¸t ra phÝa trªn ®èt sèng C1, cßn rÔ C8 tho¸t ra ë gi÷a ®èt sèng C7-D1) nªn møc cña tuû sèng vµ rÔ ngang nhau [60;5;9;40;39]. 9 H×nh 1.2. Cét sèng cæ th¼ng H×nh 1.3. Cét sèng cæ nghiªng 10 1.2.2. Gi¶i phÉu chøc n¨ng ®Üa ®Öm cét sèng cæ 1.2.2.1. CÊu tróc ®Üa ®Öm Luschka (1858) lµ ng−êi ®Çu tiªn m« t¶ gi¶i phÉu ®Üa ®Öm. §Üa ®Öm gåm 3 phÇn: nh©n nhÇy, vßng sîi vµ 2 tÊm sôn. C¸c ®−êng kÝnh cña ®Üa ®Öm b»ng c¸c ®−êng kÝnh cña th©n ®èt sèng t−¬ng øng. ChiÒu cao cña ®Üa ®Öm t¨ng dÇn tõ ®o¹n cæ ®Õn ®o¹n cïng, trong ®ã chiÒu cao trung b×nh ®Üa ®Öm cét sèng cæ ë ng−êi tr−ëng thµnh lµ 3mm [4;33]. * Nh©n nhÇy: lµ di tÝch cña d©y sèng, cã h×nh cÇu hoÆc bÇu dôc, n»m ë kho¶ng nèi 1/3 gi÷a víi 1/3 sau cña ®Üa ®Öm, c¸ch mÐp ngoµi cña vßng sîi 3-4mm, chiÕm kho¶ng 40% bÒ mÆt cña ®Üa ®Öm c¾t ngang. Nh©n nhÇy cã h×nh thÊu kÝnh hai mÆt låi, cã cÊu tróc l−íi, phÝa ngoµi lµ c¸c sîi Collagen, ë gi÷a lµ chÊt gelatin d¹ng sîi cã ®Æc tÝnh −u n−íc, trong ®ã cã chÊt keo glucoprotein cã chøa nhiÒu nhãm sulphat cã t¸c dông hót vµ ngËm n−íc, ®ång thêi ng¨n c¶n sù khuÕch t¸n ra ngoµi. Do ®ã nh©n nhÇy cã tû lÖ n−íc rÊt cao, khi míi sinh (90%) vµ gi¶m dÇn theo tuæi, ®¶m b¶o nh©n nhÇy cã ®é c¨ng phång vµ gi·n në tèt. Nh©n nhÇy gi÷ vai trß hÊp thu chÊn ®éng theo trôc th¼ng ®øng ph¸t t¸n lùc theo c¸c h−íng cña mÆt ph¼ng n»m ngang vµ di chuyÓn nh− mét viªn bi nöa láng trong c¸c ®éng t¸c gÊp duçi, nghiªng vµ xoay cña cét sèng. Khi cét sèng vËn ®éng (nghiªng, cói, −ìn) th× nh©n nhÇy sÏ di chuyÓn dån lÖch vÒ phÝa ®èi diÖn vµ ®ång thêi vßng sîi còng chun gi·n. §©y chÝnh lµ mét trong c¸c nguyªn nh©n lµm cho nh©n nhÇy ë ®o¹n cét sèng cæ dÔ låi ra sau [7;4;39]. * Vßng sîi: gåm nhiÒu vßng x¬ sôn ®ång t©m ®−îc cÊu t¹o b»ng nh÷ng sîi sôn rÊt ch¾c vµ ®µn håi, ®an ngoÆc víi nhau kiÓu xo¾n èc. ë vïng viÒn cña vßng sîi cã mét lo¹i sîi ®Æc biÖt lµ sîi Sharpey ch¹y tíi nh÷ng ®−êng riÒm x−¬ng ®Ó g¾n víi th©n x−¬ng. C¸c bã sîi cña vßng sîi t¹o thµnh nhiÒu líp, gi÷a c¸c líp cã c¸c v¸ch ng¨n ®ùîc gäi lµ yÕu tè ®µn håi. Khi cã lùc ®Ì nÐn