Tài liệu XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA I. ĐẠI CƯƠNG Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) là hiện tượng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vào ống tiêu hoá, biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu đi ngoài ra máu. Xuất huyết tiêu hóa được chia thành: - Xuất huyết tiêu hóa cao được tính từ góc Treitz trở lên. - Xuất huyết tiêu hóa thấp là xuất huyết tiêu hóa dưới góc Treitz. 1.1. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cao - Từ thực quản: do vỡ tĩnh mạch thực quản, hội chứng Mallory- Weiss, ung thư thực quản, polyp thực quản chảy máu… - Từ dạ dày: Viêm loét dạ dày tá tràng, polyp dạ dày, ung thư dạ dày… - Nguyên nhân ở tá tràng: Đa túi thừa ruột, polyp tá tràng, ung thư vùng tá tràng, chảy máu đường mật, chảy máu ở BN sán lá gan. 1.2. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa thấp - Từ ruột non: Đa túi thừa ruột non, polyp ruột non, loạn sản mạch máu vùng ruột non, khối u ác tính, viêm túi thừa Meckel. - Từ đại tràng: Ung thư đại tràng, xoắn đại tràng, lồng ruột, polyp, hội chứng lỵ, bệnh Chronn. - Nguyên nhân ở trực tràng và hậu môn: Trĩ là nguyên nhân thường gặp, nứt kẽ hậu môn, polyp trực tràng, các khối u ác tính. II. CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng - Tỉnh táo hay kích thích, lú lẫn hoặc hôn mê tùy theo lượng máu mất cấp tính. - Nôn ra máu: tính chất máu nôn ra tùy theo từng loại nguyên nhân. - Huyết áp có thể tụt hoặc bình thường, mạch thường nhanh. - Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt. - Đi cầu ra máu là triệu chứng chủ yếu của xuất huyết tiêu hóa thấp. - Lượng nước tiểu trong ngày có khi thiểu niệu do huyết áp thấp. - Thăm khám thực thể: gan có thể lớn bờ chắc trong xơ gan, ung thư gan. Lách to đôi khi gặp lách to quá rốn (lách to độ IV). Sờ nắn thấy khối u vùng thượng vị di động khó, ranh giới không rõ ràng, mật độ chắc thường là ung thư dạ dày... - Phân loại mức độ xuất huyết tiêu hóa: Mức độ Các thông số Thể tích máu mất(ml) Mạch (l/ph) HA tâm thu Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Nhẹ 100-300 90-100 Bình thường Trung bình Nặng 300-500 100-120 < 100 > 500 > 120 < 90 Trang: 1 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa Mức độ Nhẹ Trung bình Nặng Các thông số Hồng cầu > 3triệu 2-3 triệu < 2triệu Hct (%) 30-40 20-30 < 20 2.2. Cận lâm sàng - Xét nghiệm huyết học: hồng cầu giảm, Hb giảm, Hct giảm. - Có thể có rối loạn chức năng đông máu. - Chức năng gan biểu hiện xơ gan hoặc viêm gan mãn. - Nội soi thực quản dạ dày, nội soi tá tràng, nội soi mật tụy ngược dòng, nội soi đại tràng, trực tràng tìm nguyên nhân. - Các xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn HP. - Chụp dạ dày tá tràng có cản quang. - Siêu âm bụng. - Trong các trường hợp khó: chụp mạch cản quang, MRI, CT-Scaner. III. ĐIỀU TRỊ 3.1. Điều trị nội khoa 3.1.1. Bệnh nhân (BN) có tình trạng sốc mất máu - Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trong tình trạng sốc mất máu cần phải được cấp cứu kịp thời, khẩn trương theo các bước sau: - Cho BN nằm đầu thấp. - Hô hấp hỗ trợ bằng thở ôxy qua mask, qua sonde mũi 3-4l/phút, trong trường hợp BN sốc mất máu nặng, có suy hô hấp cần đặt NKQ và cho thông khí hỗ trợ. - Lấy đường truyền tĩnh mạch bằng kim lớn 18G, tốt nhất là đặt đường truyền trung tâm để kiểm soát lượng dịch và máu bù, khi CVP thấp chúng ta có thể truyền nhanh dịch, và máu để đạt được CVP = + 8cmH2O. Lượng dịch keo, tinh thể bù phụ thuộc vào CVP và lượng máu đã và cần bù, bù dịch tinh thể trước, sau đó bù dịch keo. - Truyền máu: nên truyền máu tươi là tốt nhất, thường dựa vào khối lượng máu mất và kết quả Hct chúng ta có thể bù máu theo công thức sau: KLMCB = (35-Hct-BN) x 2.5 x P + KLMCB = khối lượng máu cần bù. + 2,5 là số ml máu cần bù/kg trọng lượng cơ thể. + P = trọng lượng cơ thể. - Thuốc vận mạch: khi bù máu và dịch đủ mà huyết áp không lên thì dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp. - Khi bù máu > 500ml mà vẫn tiếp tục chảy máu nhiều, huyết áp tụt: nội soi chích xơ, hoặc kẹp clip mạch máu chảy, hoặc hội chẩn ngoại mổ cấp cứu cầm máu. - Đối với chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản, ngoài việc bù máu, dịch, đặt sonde Sangstaken-Blakemore, sonde Linton để chèn ép vào nơi chảy máu. 3.1.2. Bệnh nhân không trong tình trạng sốc mất máu - Bù máu khi HC < 3 triệu, Hct < 30%, lượng máu bù theo công thức trên. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 2 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa Các thuốc được dùng là (dùng cho cả trường hợp sốc và không sốc): - Nếu chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản: dùng các thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa như Sandostatin, Octreotid, Propranolone. - Nếu chảy máu do viêm loét dạ dày tá tràng: dùng phác đồ diệt vi khuẩn HP. Các loại kháng tiết ức chế thụ thể H2 như Cimetidine, Ratidine, ức chế proton H+ như Omeprazone, Lanzoprazole, Pantoloc. Các thuốc kháng tiết thường dùng vào 2 thời điểm 8-9 giờ và 20 giờ. - Các thuốc băng niêm mạc như Phosphalugel, Sucrategel. - Các thuốc cầm máu: Adrenoxyl, Transamine. - Nếu xuất huyết do sán lá gan dùng phác đồ điều trị sán lá gan với các thuốc Praziqantel, Emetine. - Dùng kháng sinh hoạt phổ rộng khi chảy máu đường mật. 3.2. Điều trị ngoại khoa Chỉ định điều trị ngoại khoa khi: - Điều trị nội khoa thất bại. - Truyền hơn 2 đơn vị máu mà hồng cầu, Hct không tăng. - Xác định được căn nguyên rõ ràng. - Tiếp tục chảy máu. - Xuất huyết tiêu hóa thấp chủ yếu điều trị ngoại khoa. VIÊM TỤY CẤP I. ĐẠI CƯƠNG Viêm tụy cấp (VTC) một bệnh lý cấp tính của tuyến tụy, có thể thay đổi từ viêm tụy phù nề, cho đến hoại tử tụy. Trong đó mức độ hoại tử liên quan đến độ trầm trọng của bệnh. II. CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng - Đau: thường khởi phát đột ngột với cơn đau bụng cấp. Đau có thể thay đổi từ nhẹ đến rất nặng, đau thường xuyên và có cơn trội hẳn lên. - Nôn cũng là triệu chứng thường gặp (70 – 80%). - Bụng chướng do liệt dạ dày và ruột cũng thường gặp. - Hội chứng nhiễm khuẩn trong trường hợp do giun và sỏi. Trong thể nặng xuất huyết hoại tử, các triệu chứng toàn thân nặng nề với hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc, bụng chướng và đau lan rộng, có thể có dấu bụng ngoại khoa. Ngoài ra có thể có dấu xuất huyết nội, hoặc có mảng bầm tím ở quanh rốn gọi là dấu Cullen, ở vùng hạ sườn trái gọi dấu Turner. - Vàng da có thể là do nguyên nhân của giun hoặc sỏi, hoặc đầu tụy bị viêm phù nề chèn ép lên đường dẫn mật. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 3 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa 2.2. Cận lâm sàng - Amylase máu: thường tăng 4 – 12 giờ sau cơn đau và phải tăng trên 4 lần bình thường. Trong VTC thể phù Amylase thường giảm sau 3 – 4 ngày. - Amylase niệu: tăng chậm hơn sau 2–3 ngày, cao nhất vào ngày thứ 4–5 và kéo dài 5-7 ngày. Tỉ Amylase niệu /Amylase máu = 1,7 – 2. - Hệ số thanh thải Amylase/Creatinine theo công thức của Fonstan và Levitt: A.C.R = Amylase niệu/Amylase máu x Cr máu/Cr. Niệu x 100 Bình thường A.C.R = 3,1 ± 1,0. Trong VTC chỉ số A.C.R > 5. - Lipase máu: Thường tăng song song với Amylase máu, đặc hiệu hơn Amylase và kéo dài hơn. Bình thường Lipase máu là 250 Ul/l. - Đường máu: có thể tăng. - Calci máu: giảm trong viêm tụy nặng. - LDH: tăng, khi LDH > 350 Ul, có ý nghĩa tiên lượng nặng. - PO2 < 60 mmHg, xảy ra 25% trường hợp viêm tụy hoại tử, nhất là trong trường hợp có hội chứng suy hô hấp ở người lớn. - CTM: bạch cầu trung tính cao. - Siêu âm: Tụy lớn, cấu trúc nghèo hơn bình thường. - Tỉ trọng cắt lớp, MRI trong những trường hợp khó. Chụp CT-scaner bụng có cản quang giúp chẩn đoán xác định và điều trị. - X quang: Thường ít giá trị trong chẩn đoán viêm tụy cấp. 2.3. Chẩn đoán xác định Cần nghĩ đến viêm tụy cấp khi bệnh nhân có các dấu hiệu: - Cơn đau bụng cấp, dữ dội vùng thượng vị và hạ sườn trái. - Nôn mửa nhiều. - Bụng chướng nhiều. - Khám các điểm tụy đau. - Amylase máu hoặc niệu lớn hơn 4 lần bình thường hoặc hệ số thanh lọc ACR > 5. Siêu âm hoặc CT-scaner bụng, MRI có hình ảnh viêm tụy. 2.4. Chẩn đoán phân biệt - Thủng tạng rỗng. - Viêm đường mật, túi mật cấp. - Tắc ruột, lồng ruột cấp. - Nhồi máu cơ tim. III. ĐIỀU TRỊ 3.1. Điều trị nội khoa Phần lớn viêm tụy cấp có thể phù (85-90%), điều trị chủ yếu bằng phương pháp nội khoa và bệnh sẽ thoái triển sau 5-7 ngày. Điều trị nội khoa chủ yếu: bằng mọi cách để cho tụy được nghỉ hoạt động: - Giúp tụy nghỉ ngơi làm giảm đau và giảm tiết bằng nhịn ăn, hút dịch vị, cho thở Oxy hỗ trợ. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 4 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa - Bù nước và thăng bằng điện giải. - Nuôi dưỡng: + Đường tiêm truyền: Đảm bảo lượng đạm, đường: 50 – 60 Calo/kg/ngày. + Cho ăn lại qua đường miệng: Khi bệnh nhân hết đau bụng, hết nôn ói (thường sau 7 ngày). Một đến hai ngày đầu cho uống nước, cháo, cơm nhão để giảm sự tiết dịch tụy. - Thuốc giảm đau (Dolargan hoặc Viscéralgin) chỉ dùng khi biện pháp nhịn và hút dịch không làm giảm đau. Không dùng Morphin vì làm co thắt cơ vòng Oddi. - Kháng sinh: Trong viêm tụy cấp do giun, nhiễm khuẩn rất sớm, nên sử dụng kháng sinh ngay từ đầu thường là kháng sinh gram (-) đường tiêm như: Ampicillin, Gentamycin. Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng cần phối hợp Cephalosporin thế hệ 3, 4 và Quinolon thế hệ 2; Nếu nhiễm khuẩn nặng và kéo dài, cần sử dụng kháng sinh chống kị khí như nhóm Imidazole, Betalactamin, Clindamycine. - Trong viêm tụy cấp do giun đũa thì việc sử dụng thuốc diệt giun có tác dụng nhanh tỏ ra rất hiệu quả; Đây được xem là điều trị nguyên nhân giúp làm giảm đau và làm lui bệnh rất nhanh. - Các thuốc kháng tiết: Cimetidin, Pantoloc, Sandostatin. - Nếu khí máu động mạch phát hiện giảm oxy, cần phải cho bệnh nhân thở oxy qua Mask hay mũi. Nếu giảm oxy máu vẫn không đáp ứng, cần thông khí hỗ trợ. Nếu giảm oxy máu vẫn còn, và áp lực động mạch phổi bít vẫn còn bình thường thì ARDS có thể phát sinh, lúc đó cần thông khí hỗ trợ với PEEP. - Trong viêm tụy cấp xuất huyết hoại tử thường kèm choáng do đó cần điều trị tích cực bằng bù dịch và điện giải. Nếu Albumin máu giảm <60g/l cần chuyền dung dịch có áp lực keo như Albumin, Plasmagen hoặc dung dịch có trọng lượng phân tử cao như Rhéodex; Nếu có xuất huyết (HC giảm >1 triệu hoặc Hct giảm >10%) thì cần chuyền máu. Ngoài ra cần dùng các thuốc vận mạch như Dopamin hoặc Dobutamin. 3.2. Điều trị ngoại khoa - Trong viêm tụy cấp do sỏi thì hiện nay có thể sử dụng phương pháp nội soi và chụp đường mật ngược dòng giúp chẩn đoán, đồng thời tán sỏi. - Mục đích của xử trí ngoại khoa là tách các mảnh hoại tử của tụy và các mô quanh tụy rồi dẫn lưu, có khi phải mổ nhiều lần vì tụy tiếp tục bị hoại tử. Có 3 phương pháp xử trí: + Phương pháp quy ước (Larvin M): Tách bỏ các tổ chức của tụy và các mô quanh tụy bị hoại tử, đặt nhiều ống dẫn lưu ở ổ tụy (dẫn lưu Redon) và các khoang bị nhiễm khuẩn. + Phương pháp dẫn lưu và rửa (Beger H. G, Mayer A. D): tách bỏ các tổ chức hoại tử, đặt 2 ống dẫn lưu đường kính 20mm, rửa ổ bụng 6 lít mỗi ngày bằng dung dịch pha loãng Sodium hypochlorite. + Phương pháp để ổ bụng ngỏ và đặt gạc to trong ổ tụy (Bradley), cho phép can thiệp nhiều lần. IV. TIÊN LƯỢNG 4.1. Theo Ranson J.H. (1974) đưa ra hai yếu tố dùng để tiên lượng diễn biến của viêm tụy cấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 5 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa - Khi vào viện: 1- Tuổi trên 55; 2- Bạch cầu trên 16.000/mm3; 3- Đường huyết > 200/dl; 4- Lacticodeshydrogenaza (LDH) > 350đv/l; 5- SGOT > 250đv/dl. - Trong 48 giờ đầu: Hct hạ quá 10%; Ure máu cao hơn 5mg/dl; Can xi máu hạ xuống dưới 8mg/dl (4mEq/l); PaO2 động mạch dưới 60mmHg; kiềm giảm 4mEq/l; nước ứ động trong ổ bụng trên 6 lít. Nếu có 2 chi tiết trên, chỉ cần điều trị hỗ trợ, không có tử vong; Nếu có 3-4 chi tiết cần điều trị tích cực, tử vong 15%; Nếu có 5-6 chi tiết tử vong 50%; Nếu có 7-8 chi tiết thì quá khả năng cứu chữa. 4.2. D Egidio A (1993) cho rằng tiên lượng của Ranson chưa tính đến biến chứng chảy máu và hoại tử 4.3. Theo Imrie scoring system Tuổi trên 55; Bạch cầu trên 15.000/mm 3; Đường huyết >180mg/dl (10mmol/l) ở bệnh nhân không đái tháo đường; LDH > 600U/l; AST hoặc ALT >100U/l; Calcium < 8mg/dl; PaO < 60mmHg. SỐC ĐA CHẤN THƯƠNG I. ĐẠI CƯƠNG - Đa chấn thương là bệnh tổn thương phối hợp từ 2-3 cơ quan trở lên hay gặp trong cấp cứu ngoại khoa do tác động từ bên ngoài vào như: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động). - Sốc chấn thương: là tình trạng phản ứng bệnh lý phức tạp có tính chất giai đoạn của cơ thể, mà tình trạng này gây ra bởi những chấn thương cơ giới mạnh và mất máu - tình trạng phản ứng bệnh lý này biểu hiện rối loạn chức năng của các cơ quan của cơ thể như: (Tuần hoàn, thần kinh, hô hấp, nội tiết, tiêu hóa, chuyển hóa). - Phân loại sốc chấn thương: + Theo nguyên nhân: Sốc thần kinh phản xạ, sốc mất máu, sốc nhiễm độc. + Theo thời gian xuất hiện bệnh: Sốc tiên phát, sốc thứ phát. + Theo diễn biến làm sàng: Sốc cương, sốc nhược, sốc hồi phục và không hồi phục. II. CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng - Triệu chứng thần kinh: Bệnh nhân trong tình trạng kích thích (lúc đầu) sau chuyển sang ức chế nhưng tri thức còn, phản xạ giảm. - Toàn thân: Da xanh xao, có thể có vết phù xám ở da, nhiệt độ giảm, da lạnh chảy mồ hôi, sống mũi và đầu chi lạnh. - Tuần hoàn: Tim nhịp nhanh, mạch nhanh nhỏ có khi không bắt được - Huyết áp động mạch và tĩnh mạch đều giảm. - Hô hấp: Thở nhanh dẫn đến thiếu O2, suy hô hấp. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 6 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa - Tiết niệu: Lượng nước tiểu giảm nguyên nhân do co thắt mạch máu thận, do huyết áp thấp. - Sinh hoá: Do chuyển hoá yếm khí nên toan chuyển hoá, và K+ máu tăng. 2.2. Cận lâm sàng - CTM: thường hồng cầu, Hb, Hct giảm tương ứng mức độ sốc và số lượng cơ quan bị thương tổn. - CT-Scanner: thường dùng trong chấn thương sọ não, chấn thương cột sống, chấn thương bụng, ngực. - Chụp XQuang. - Siêu âm. - Khí máu. II. ĐIỀU TRỊ 3.1. Nguyên tắc - Điều trị càng sớm kết quả càng cao. - Đề phòng sốc xảy ra sau chấn thương. - Thăm khám toàn diện, không rập khuôn. 3.2. Điều trị nội khoa 3.2.1.Chống rối loạn thần kinh Sử dụng các thuốc giảm đau: Morphin, Dolacgan - Fentanye - (chú ý nhịp thở). Những bệnh nhân có sọ não tổn thương, dùng các thuốc giảm đau Nonsteroide. 3.2.2. Giảm đau toàn thân Cho thuốc mê hoặc thuốc ngủ, khi có điều kiện đặt NKQ, kết hợp giãn cơ - hô hấp nhân tạo. - Phong bế giảm đau bằng Lidocain tại ổ gãy của các chi, của xương sườn. - Cố định các chi gãy, xương sườn, cột sống, vận chuyển nhẹ nhàng. - Sử dụng các thuốc ức chế thần kinh (Đông miên). Chống chỉ định các trường hợp huyết áp < 90mmHg, còn chảy máu, phát hiện chưa hết tổn thương. 3.2.3. Chống rối loạn tuần hoàn - Làm ngừng chảy máu (băng ép, garô, kẹp mạch máu, mổ cầm máu). - Bổ sung lại lượng máu đã mất: truyền dịch, truyền máu… - Ép tim khi có ngừng tim. - Phá rung thất. - Dùng thuốc vận mạch. 3.2.4. Điều trị suy hô hấp - Thở oxy. - Hô hấp nhân tạo. - Đặt nội khí quản và mở khí quản. 3.2.5. Điều trị rối loạn chuyển hoá - Chống toan. - Chống Kali máu tăng. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 7 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa - Truyền đạm, chế độ thích hợp. 3.2.6. Chống nhiễm khuẩn - Sử dụng kháng sinh. - SAT. - Chống hoại thư sinh hơi. 3.3. Điều trị ngoại khoa Chia 3 nhóm: 3.3.1. Nhóm 1 Can thiệp phẫu thuật là chỉ định sống còn đối với bệnh nhân gồm các bệnh đang chảy máu, ngạt thở do nguyên nhân trong lồng ngực, máu tụ trong não, dập nát các tạng trong ổ bụng… Nhóm này nhanh chóng dùng các biện pháp hồi sức tổng hợp chống sốc, sử dụng các biện pháp vô cảm hiện đại để mổ để giải quyết nguyên nhân. 3.3.2. Nhóm 2 Có trì hoãn: Cho thuốc kháng sinh đề phòng nhiễm khuẩn, cho SAT - điều trị ra khỏi tình trạng sốc rồi mới mổ. 3.3.3. Nhóm 3 Quá nặng, tình trạng tận cùng, không làm gì được. NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN I. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn ở trong máu hoặc ở các tổ chức gây nên. 1.2. Các thuật ngữ dùng trong nhiễm khuẩn (sepsis) 1.2.1. Nhiễm khuẩn (infection) Là sự hiện diện của vi sinh vật (vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinh trùng…) có trong tổ chức bình thường của cơ thể 1.2.2. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS=Systemic Inflammatory Response Syndrome) - Tại hội nghị về nhiễm khuẩn năm 1992 người ta đưa ra thuật ngữ Hội chứng đáp ứng viêm. - Tiêu chuẩn chẩn đoán ≥ 2 triệu chứng sau: + Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C. + Nhịp tim > 90 lần/phút. + Tần số thở > 20 lần/ph hoặc PaCO2< 32mmHg hoặc thông khí nhân tạo. + Bạch cầu >12.000/mm3 hoặc < 4.000/mm3 hoặc có 10% bạch cầu non ra máu ngoại vi. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 8 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa 1.2.3. Nhiễm khuẩn (sepsis) Nhiễm khuẩn = SIRS + nhiễm trùng (Sepsis=SIRS+Infection). 1.2.4. Nhiễm khuẩn nặng - Nhiễm khuẫn nặng = Nhiễm khuẩn + rối loạn chức năng cơ quan (Severe Sepsis = Sepsis + Organ Dysfunction). - Tiêu chuẩn của rối loạn chức năng các cơ quan: + Hô hấp: thở nhanh, yêu cầu tăng O2 nhằm duy trì SpO2 >90%. + Thận: Creatinin > 177 mcmol/l hoặc cung lượng nước tiểu < 0.5ml/kg/giờ trong 2 giờ liền. + Gan: Billirubin > 34 mmol/l, vàng da, tăng men gan, giảm Albumin máu + Tim: nhịp nhanh, rối loạn nhịp, huyết áp tụt, tăng CVP, tăng áp lực động mạch phổi. + Thần kinh: thay đổi tri giác, lú lẫn, rối loạn tâm thần, hôn mê. + Chức năng đông máu: rối loạn chức năng đông máu, giảm tiểu cầu, giảm protein-C. - Tiêu chuẩn của sốc và giảm tưới máu mô: + HA tâm thu < 90 mmHg hoặc HA động mạch trung bình < 65 mmHg. + Lactate máu > 2 mmol/l. 1.2.5. Sốc nhiễm khuẩn Là nhiễm khuẩn rất nặng, có HA tâm thu < 90 mmHg mặc dù đã bù đủ dịch. 1.2.6. Sốc nhiễm khuẩn phải giải quyết các vấn đề sau - Duy trì huyết động ổn định. - Phòng và điều trị suy thận cấp. - Phòng hội chứng đông máu nội mạc rải rác. - Phòng và điều trị ALI và ARDS. II. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định 2.1.1. Lâm sàng a. Tình trạng sốc - Huyết áp tụt: huyết áp tối đa dưới 90 mmHg, hoặc giảm trên 30 mmHg ở người có tăng huyết áp. - Vân tím trên da, đầu chi lạnh. - Lú lẫn, rối loạn ý thức. - Thiểu niệu. b. Tình trạng nhiễm khuẩn - Đường vào của vi khuẩn: Hô hấp (40%); gan mật, tiêu hoá (30%); tiết niệu (10%); da, màng não (5%); catheter (5%)... - 15-20% không rõ đường vào. 2.1.2. Cận lâm sàng - Các xét nghiệm: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 9 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa + Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, protein phản ứng C tăng (chứng tỏ có tình trạng nhiễm khuẩn). + Lactat máu tăng: tăng lactat máu phản ánh mức độ thiếu oxy tổ chức, xét nghiệm này vừa góp phần chẩn đoán xác định vừa có giá trị trong theo dõi và tiên lượng sốc. + Các xét nghiệm thăm dò tình trạng tổn thương các cơ quan: chức năng thận, chức năng gan, khí trong máu động mạch, xét nghiệm đông máu. Các xét nghiệm về vi khuẩn học để tìm đường vào và vi khuẩn nguyên nhân. - Các thăm dò: + Thăm dò huyết động: theo dõi huyết áp động mạch, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, đặt catheter Swan-Ganz đo áp lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít, cung lượng tim (nếu có điều kiện). + Các thăm dò để tìm đường vào của vi khuẩn: XQuangphổi, siêu âm tim, siêu âm bụng,... 2.2. Chẩn đoán phân biệt - Sốc do tim: nguyên nhân xuất hiện sốc, áp lực tĩnh mạch trung tâm (hầu như luôn cao trong sốc tim), áp lực mao mạch phổi bít (trên 15 mmHg), chỉ số tim (dưới 2,2 lít/ph/m2 diện tích da). - Sốc giảm thể tích: nguyên nhân xuất hiện sốc, đáp ứng với bồi phụ thể tích. - Sốc phản vệ: tình huống xuất hiện sốc, sốc xuất hiện khá đột ngột, các dấu hiệu dị ứng khác kèm theo, đáp ứng với Adrenalin. III. ĐIỀU TRỊ 3.1. Mục tiêu - Duy trì CVP 8-12 cmH2O. - Huyết áp động mạch trung bình > 65mmHg. - Đảm bảo cung lượng nước tiểu > 0.5ml/kg/giờ. - Đảm bảo độ bão hòa ôxy máu TM trung tâm hoặc máu tĩnh mạch trộn > 70%. 3.2. Điều trị 3.2.1. Mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu Theo hướng dẫn của SSCG (Surviving Sepsis Campaign Guidelines). Hồi sức = EGDT (early goal directed therapy) + cấy máu + Kháng sinh EGDT gồm: - Duy trì CVP 8-12 cmH2O. - Huyết áp động mạch trung bình > 65mmHg. - Đảm bảo cung lượng nước tiểu > 0.5ml/kg/giờ. - Đảm bảo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) > 70% hoặc máu tĩnh mạch trộn (SvO2) > 65%. - Làm ấm ngoại vi, áp lực đổ đầy mao mạch < 2 giây. - Lactate máu tĩnh mạch < 4 mmol/l. 3.2.2. Mục tiêu hồi sức sau 24 giờ đầu Steroides + Xigris + Kiểm soát đường huyết + Bảo vệ hô hấp Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 10 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa - Các thuốc điều trị sốc: Thứ tự các thuốc ưu tiên dùng: Norepinephrine, Vasopressine, Dopamin, Phenylephrine, Dobutamine; Dùng Dobutamine khi MAP, SBP, CVP, Hct có cải thiện nhưng ScvO2< 70% hoặc SvO2< 65%. - Liệu pháp kháng sinh: Tùy theo vi khuẩn khu trú ở đâu để dự đoán loại vi khuẩn cho việc dùng kháng sinh ban đầu, tốt nhất dựa theo kháng sinh đồ. - Đánh giá Lactate máu: Lactate máu là dấu hiệu cận lâm sàng hữu ích để đánh giá tưới máu mô. - Corticoides: Hydrocortisone 200-300 mg/ngày chia 3-4 lần x 7ngày, không dùng Corticoides khi không có triệu chứng sốc. - Kiểm soát đường huyết và liệu pháp Insulin: Dùng Insulin để kiểm soát đường huyết, theo SSG (Serviving Sepsis Guidlinees) nên kiểm soát đường huyết < 8.3 mmol/l (150mg/dl), cho phép từ 4.4-6.1mmol/l (80-110mg/dl). Khi kiểm soát đường huyết cải thiện tỷ lệ tử vong tại các khoa hồi sức. - Dự phòng loét dạ dày do stress: Các thuốc kháng tiết dịch dạ dày như: Lanzoprazol, Pantoloc, Famotidin. - Phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu. - Phòng và điều trị suy thận cấp. - Kiểm soát hô hấp: Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thường gây ra ALI và ARDS. Nếu BN có suy hô hấp cần đặt NKQ và thông khí nhân tạo với Vt khoảng 6-8 ml/kg theo hướng dẫn của ARDSNet, nhằm tránh chấn thương áp lực do căng dãn phế nang quá mức, thường áp lực đường thở không nên quá 35 cmH2O, với PEEP 10-15cmH2O. - Dinh dưỡng: Bệnh nhân thường mất một lượng nitrogen lớn khoảng 30-50 g/ngày + Nhu cầu năng lượng khoảng 50-70 kcalo/kg/ngày. + Nhu cầu năng lượng từ các chất không phải protein là 50%, tuy nhiên các dung dịch mỡ thường cấm dùng trong sốc nhiễm khuẩn. + Nhu cầu protein khoảng 2.0-2.5 g/kg/ngày, nếu bệnh nhân có suy thận thì cần giảm xuống 0.2-0.6 g/kg/ngày. HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP (ARDS = acute respiratory distress syndrome) I. ĐẠI CƯƠNG - Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) thường gặp trong các khoa hồi sức cấp cứu, do nhiều nguyên nhân gây ra như: chấn thương nặng, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, viêm tụy cấp, hội chứng trào ngược...., tỷ lệ tử vong còn cao. - Các yếu tố tiên đoán khả năng tử vong ở người bệnh ALI, ARDS là các bệnh lý gan mãn tính, nhiễm khuẩn nặng, rối loạn chức năng cơ quan không do phổi và tuổi tác. Thật ngạc nhiên, các yếu tố như tỷ lệ PaO2/FiO2 không nằm trong yếu tố tiên lượng bệnh. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 11 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa - Ở bệnh nhân (BN) sống sót, chức năng phổi phục hồi gần như hoàn toàn sau 612 tháng, nhưng sức khỏe và chất lượng sống giảm. II. CHẨN ĐOÁN 2.1. Chẩn đoán xác định Trải qua các giai đoạn khác nhau chúng ta có các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau dựa trên hiểu biết hiện tại trong giai đoạn đó (bảng 1) Bảng 1: Tiêu chuẩn xác định hội chứng suy hô hấp cấp Tác giả Năm Tiêu chuẩn - Rối loạn nhịp thở nặng, thở nhanh. - Xanh tím đề kháng với liệu pháp oxy. Petty và Ashbaugh 1971 - Giảm độ dãn nở phổi. - Thâm nhiễm lan tỏa 2 phổi trên X-quang. - Xẹp phổi, xung huyết phổi, xuất huyết, phù phổi. - Giải phẫu bệnh thấy màng hyaline hóa. - Tổn thương phổi trực tiếp hoặc gián tiếp từ trước. Murray và cộng sự 1988 - Tổn thương phổi mức độ trung bình tới nặng. - Rối loạn chức năng cơ quan không phải từ phổi. - Xuất hiện cấp. - Thâm nhiễm phổi 2 bên. Bernad và cộng sự 1994 - Áp lực mao mạch phổi bít ≤ 18mmHg, vắng mặt tăng áp nhĩ trái. - ALI khi: PaO2/FiO2 ≤ 300. - ARDS khi: PaO2/FiO2 ≤ 200. - Tại hội nghị Châu Á về hồi sức và chống độc ở Bắc Kinh Trung Quốc năm 2006 và hội nghị toàn quốc về hồi sức và chống độc vào tháng 6/2007 tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Ts. Nguyễn Gia Bình đã điểm qua vài nét hiểu biết về ARDS ngày nay của thế giới. Trong đó người ta nói về độ đặc hiệu trong chẩn đoán của tiêu chuẩn năm 1994 so với giải phẫu bệnh ở BN được chẩn đoán ARDS là thấp và sử dụng thông khí với Vt thấp và PEEP cao. Do đó trong tương lai có thêm một tiêu chuẩn sửa đổi nào khác không? 2.2. Chẩn đoán nguyên nhân Về nguyên nhân thường chia thành 2 nhóm: nhóm nguyên nhân tại phổi và nhóm nguyên nhân ngoài phổi (bảng 2) Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 12 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa Bảng 2: Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân tại phổi Nguyên nhân ngoài phổi Nguyên nhân thường gặp Nguyên nhân thường gặp - Viêm phổi. - Nhiễm khuẩn nặng. - Viêm phổi hít phải dịch dạ dày. - Chấn thương nặng có sốc, truyền nhiều dịch. Nguyên nhân ít gặp Nguyên nhân ít gặp - Đụng dập phổi. - Phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể. - Thuyên tắc mạch phổi do mỡ. - Quá liều thuốc. - Tổn thương phổi do hít. - Phù phổi do tái tưới máu trong. phẫu - Viêm tụy cấp. thuật cắt phổi, ghép phổi. - Truyền máu. III. ĐIỀU TRỊ Vấn đề quan tâm hiện nay của các nhà nghiên cứu trên thế giới về thông khí với thể tích khí lưu thông thấp và thông khí rung với tần số cao và PEEP bao nhiêu là đủ. 3.1. Thông khí với thể tích khí lưu thông thấp Bảng so sánh các nghiên cứu về thông khí trong ARDS (bảng 3) Bảng 3: Thông khí trong ARDS Amato Tác giả Brochard và Stewart và Brower và ARDSnet và cộng cộng sự cộng sự cộng sự sự Năm 2000 1998 1998 1998 1999 Cỡ mẫu 861 53 116 120 52 Tuổi trung 52 35 57 59 49 bình Đích can 6 -10 ≤8 ≤8 thiệp: 6 &12 ≤ 6 & 12 - Cài đặt &10-15 & 10-15 & 10-12 Vt (ml/kg) ≤ 30 ≤20 ≤ 25 -30 ≤ 30 ≤ 30 - Cao & ≤ 45 & không & ≤ 60 & ≤ 50 & ≤ 45-55 nguyên giới hạn áp lực (cmH2O) Vt thực 6,2 & 3,84 & 7,1 & 10,3 7.0 &10.7 7.3 & 10.2 ml/kg 11,8 7,68 Cao nguyên áp 25 & 33 30 & 37 26 &32 22 &27 25 & 31 lực thực cmH2O Tỷ lệ tử 31 & 40 38 & 71 47 & 38 50 &47 50 & 46 vong % P 0.007 0.001 0.38 0.72 0.61 Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 13 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa Áp dụng thực tế Ngày nay người ta chấp nhận áp dụng rộng rãi theo protocol hướng dẫn của ARDSnet trong thông khí ở BN ALI và ARDS. Bảng 4: thông khí ở BN ALI và ARDS Các thông số Protocol - Mode thở Kiểm soát thể tích. - Vt ≤ 6ml/kg trọng lượng cơ thể ước đoán. - Cao nguyên áp lực ≤ 30 cmH2O. đường thở 6-35 lần/phút, điều chỉnh để đạt được pH - Tần số thở/pH đích máu động mạch > 7.30 Hiệu chỉnh cho I/E=1.1/1.3 - I/E 55 ≤ PaO2 ≤ 80 hoặc 88 ≤ SaO2 ≤ 95%. - PaO2, SaO2 0.3/5, 0.4/5, 0.4/8, 0.5/8, 0.5/10, 0.6/10, - FiO2/PEEP kết hợp 0.7/10, 0.7/12, 0.7/14, 0.8/14, 0.9/14, 0.9/16, 0.9/18, 1.0/18, 1.0/22, 1.0/24 - Cai thở máy Cho thở chế độ PS khi FiO2/PEEP < 0.4/8 PS = pressure support ventilation: thông khí hỗ trợ áp lực. Cách tính trọng lượng cơ thể theo ước đoán: - Nam = 50 + 0.91 x (chiều cao [cm] - 152,4). - Nữ = 45 + 0.91 x (chiều cao [cm] - 152,4). Thông khí rung với tần số cao (HFOV = high-frequancy oscillatory ventilation) - Theo lý thuyết thì HFOV cũng là một phương thức thông khí bảo vệ phổi, theo phương thức thông khí này thì áp lực trung bình đường thở luôn luôn ổn định và cao hơn áp lực đường thở theo phương thức qui ước. Người ta chấp nhận duy trì áp lực trung bình đường thở cao nhằm làm mở phế nang (recruitment or lung open) và tránh làm giảm áp lực cuối thì thở ra và tránh tăng cao áp lực đỉnh. - Nghiên cứu của Derdark và cộng sự: nghiên cứu ở 13 trung tâm bắt đầu từ tháng 10 năm 1997 đến tháng 12 năm 2000 với 148 BN chia đều mỗi nhóm. Bước đầu cài đặt thông khí ở nhóm HFOV: FiO2 = 0.8-1.0, tần số rung (oscillatory frequancy) là 5Hz, áp lực đường thở trung bình cao hơn nhóm CV 5 cmH2O tại thời điểm ban đầu và sau khi đã chỉnh, Vt = 10 ml/kg trọng lượng cơ thể thực tế đo được. Kết quả cho thấy cải thiện PaO2/FiO2 sớm hơn ở nhóm HFOV. Không thở máy ở ngày thứ 30 là 36% (HFOV) và 31% (CV) với P = 0.686, tỷ lệ tử vong là 37% (HFOV) và 52% (CV) với P = 0.102. Sau 6 tháng tỷ lệ tử vong là: 47% (HFOV) và 59% (CV) với P = 0.143. Người ta thấy thông khí HFOV an toàn và ổn định huyết động hơn, có giảm tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 30 và 60, nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 3.2. Tư thế nằm sấp (prone position) - Về mặt lý thuyết, tư thế nằm sấp làm cải thiện ôxy trong ALI và ARDS bằng việc bổ sung thêm các phế nang hoạt động, tái phân bố thông khí về phía vùng được tưới máu tốt là cải thiện V/Q, đồng thời thể tích khí lưu thông tới vùng phổi sát thành ngực tốt hơn và là tư thế dẫn lưu đàm, dịch tốt. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 14 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa Các nghiên cứu lâm sàng: - Nghiên cứu của Gattinoni và cs ở 304 BN, 152 BN nằm sấp mỗi ngày 6 giờ kéo dài 10 ngày, 152 BN nằm ngửa. Gattinoni nhận thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỷ lệ tử vong tại ngày thứ 10 (21% ở nhóm nằm sấp, 25% nhóm nằm ngửa). - Nghiên cứu của Guerin và cs ở 802 BN, 417 BN nằm sấp mỗi ngày 8 giờ, 385 BN nằm ngửa. Ghi nhận tỷ lệ tử vong ở ngày thứ 28 và 90. Tại ngày thứ 28 tỷ lệ tử vong ở nhóm nằm sấp 32.4%, nằm ngửa 31,5%. Tại ngày thứ 90 tỷ lệ tử vong ở nhóm nằm sấp 43.3%, nằm ngửa 42.2%. như vậy về tư thế thì không có cải thiện tỷ lệ tử vong. 3.3. Thuốc trong điều trị hỗ trợ Các chất Sucfartan, NO, Ketoconazole cũng chưa thấy cải thiện sự sống cho BN. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 15 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa ÁP-XE NÃO (Do vi khuẩn) I. ĐẠI CƯƠNG 1.1. Định nghĩa Áp-xe não được định nghĩa là những ổ nhiễm khuẩn khu trú trong nhu mô não do nhiều tác nhân gây nên. 1.2. Tác nhân gây bệnh Thường gặp nhất là do vi khuẩn, ít gặp hơn như nấm, ký sinh trùng. Vi khuẩn gây bệnh hay gặp là liên cầu chiếm 30-40 %, tụ cầu (25-30 %), ít gặp hơn là E.coli, Proteus, Enterobacter… vi khuẩn kỵ khí hay gặp nhất là liên cầu kỵ khí (Peptostreptococcus), Bacterroides… 1.3. Cơ chế bệnh sinh Vi khuẩn xâm nhập vào nhu mô não có thể chia làm 4 loại cơ chế gây bệnh: - Nhóm thứ nhất: Vi khuẩn xâm nhập mô não từ ổ nhiễm trùng liền kề như viêm tai, viêm xoang hơi… - Nhóm thứ hai: Vi khuẩn di căn từ ổ nhiễm trùng xa não như nhọt, áp-xe răng, vết thương phần mềm nhiễm trùng, viêm phúc mạc, viêm phổi… Bệnh tim bẩm sinh là có tím là yếu tố thuận lợi gây áp-xe não. - Nhóm thứ ba: Vi khuẩn xâm nhập vào não qua vết rách màng cứng não như ở vết thương sọ não, sau mổ não… - Nhóm thứ tư: Vi khuẩn có thể dễ dàng xâm nhập nhu mô não ở người có hội chứng suy giảm miễn dịch (HIV, AIDS, xạ trị, hóa trị liệu…). Xác định đường vào của vi khuẩn là một bằng chứng quan trọng trong chẩn đoán và điều trị triệt để áp-xe não. II. CHẨN ĐOÁN 2.1. Lâm sàng Áp-xe não biểu hiện bằng 2 hội chứng là hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng tăng áp lực nội sọ. Dấu hiệu quan trọng thứ 3 là sự hiện diện cửa ngõ xâm nhập của vi khuẩn. - Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt là triệu chứng hay gặp nhất (60-70 %), thường sốt từ 37,50C-39 0C, hiếm khi sốt cao hơn 390C trừ khi có biến chứng viêm màng não (Đây là triệu chứng quan trọng để phân biệt với u não); Bạch cầu tăng ở 60-70% và lắng máu tăng ở 70-90% bệnh nhân. - Hội chứng tăng áp lực nội sọ: + Đau đầu gặp ở 60-90% bệnh nhân, đau tăng lúc nửa đêm về sáng, đau có thể kèm theo buồn nôn hay nôn (30-40%). + Mờ mắt cũng gặp ở 30-40% bệnh nhân. + Hơn 60% bệnh nhân có rối loạn tri giác. Hôn mê có thể xuất hiện đột ngột do áp-xe vỡ vào não thất. + Liệt 1/2 người là triệu chứng rất thường gặp (60-80%). Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 16 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa + Động kinh được xác định ở 30-50% bệnh nhân tùy tác giả. + Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng khác như rối loạn ngôn ngữ, dãn đồng tử, hội chứng tiểu não. - Dấu hiệu kèm theo: Khi có sự hiện diện cửa ngõ xâm nhập vi khuẩn là một yếu tố quan trọng cho chẩn đoán. Đứng trước bệnh nhân có hội chứng nhiễm và hội chứng tăng áp lực nội sọ kèm theo tiền sử bệnh tim có tím (chưa điều trị phẫu thuật), viêm tai xương chũm, viêm răng lợi, nhọt, vết thương phần mềm nhiễm trùng, viêm phổi, mổ não hay vết thương sọ não… phải nghĩ tới áp-xe não. 2.2. Cận lâm sàng - Chụp cắt lớp vi tính: Đây là thăm dò quan trọng nhất trong chẩn đoán áp-xe não. Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán sớm, hướng dẫn điều trị và theo dõi sau mổ. Đặc điểm áp-xe trên chụp cắt lớp vi tính cần phân biệt với 2 loại tổn thương tương đối giống là u não di căn và u não loại tế bào hình sao. - Cộng hưởng từ: Rất có giá trị trong chẩn đoán áp-xe não. Cộng hưởng từ có giá trị vì độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt với những trường hợp khó. - Một số xét nghiệm thường quy khác để giúp chẩn đoán và xác định nguyên nhân gây ra áp-xe não như: XQuang sọ, xét nghiệm công thức máu, tốc độ lắng máu, dịch não tủy, điện não đồ nếu bệnh nhân có động kinh. III. ĐIỀU TRỊ Áp-xe não là bệnh cần được điều trị ngay sau khi chẩn đoán vì sự chậm trễ trong xử trí làm nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có chỉ định mổ thì trong quá trình chờ mổ nên điều trị chống phù não bằng Mannitol 20%, lợi tiểu… 3.1. Điều trị nội - Chỉ định: Khi đường kính ổ áp-xe nhỏ hơn 2 cm. Hoặc điều trị nội phối hợp sau khi phẫu thuật. Sau khi phẫu thuật chọc hút hoặc mổ bóc bao áp-xe, điều trị nội thực hiện cho tới khi không còn hình ảnh áp-xe trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não. Không chỉ định điều trị nội nếu áp-xe có dị vật, áp-xe sau mổ. - Kháng sinh: Tốt nhất là dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Trường hợp không có kháng sinh đồ hoặc không phân lập được vi khuẩn, không có mẫu bệnh phẩm mủ ổ áp-xe, có thể dựa vào vi khuẩn ổ nhiễm khuẩn nguyên phát. Nếu không thể xác định được vi khuẩn thì nên kết hợp 2 loại kháng sinh: Cephalosporine thế hệ III với Metronidazol tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch trong khoảng 2-3 tuần. Sau đó sử dụng đường uống cho đến khi khỏi bệnh. - Thời gian dùng kháng sinh: Trung bình 60 ngày (2 tháng). Chỉ dừng kháng sinh khi khỏi bệnh. Một số trường hợp sử dụng kháng sinh tới 8 tháng. - Tiêu chuẩn khỏi bệnh: Không còn ổ áp-xe trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ có bơm thuốc. Chụp cắt lớp vi tính sau 1-2 tháng điều trị, nếu sau 2 tháng vẫn còn ổ áp-xe hoặc ổ ngấm thuốc tiếp tục điều trị kháng sinh. - Điều trị nội thất bại: Khi điều trị kháng sinh nhưng bệnh nhân không tốt hơn, tri giác xấu đi, hoặc khối áp-xe to lên trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ kiểm tra, khi đó phải đặt vấn đề phẫu thuật chọc hút hoặc mổ bóc ổ áp-xe. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 17 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa 3.2. Chọc hút áp-xe - Chỉ định: Chỉ định chọc hút với áp-xe đường kính trên 2 cm, áp-xe bán cầu, ápxe tiểu não, áp-xe thân não (chọc hút có hướng dẫn của khung định vị), áp-xe nông hay sâu. Trong trường hợp bệnh nhân mê nhanh, đột ngột hay phù não nhiều, áp-xe lớn thì chọc hút rất có hiệu quả vì giảm nhanh áp lực trong sọ. Kỹ thuật: + Chọn vị trí chọc hút phải đạt 3 tiêu chuẩn: nơi rạch da không phải là nơi nhiễm khuẩn, đường đi từ nơi rạch da tới ổ áp-xe là nơi ngắn nhất, đường chọc hút không đi qua vùng chức năng nguy hiểm. + Ngoài ra, không nên rạch da vùng trán vì để lại sẹo xấu. + Vô cảm: có thể gây tê hoặc gây mê tùy tình trạng bệnh nhân. + Dùng dao rạch da khoảng 2 cm, khoan sọ, mở màng cứng, đốt điện vỏ não, dùng Trocar đầu tù chọc vào ổ áp-xe, rút Trocar thay bằng sond Nelatone mềm, hút mủ từ từ bằng bơm tiêm cho đến khi hết mủ, bơm rửa ổ áp-xe bằng nước muối 0,9% tới khi trong. Có thể rút ngay sond Nelaton hoặc lưu sond 48 giờ. Đóng da. Nên gởi ngay mủ bệnh phẩm tới phòng vi sinh để phân lập vi khuẩn. - Điều trị sau mổ: + Chống phù não. + Kháng sinh: Trước tiên dùng Cephalosporine thế hệ III và Metronidazol trước khi phân lập được vi khuẩn, khi có kết quả phân lập thì dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. 3.3. Mổ bóc ổ áp-xe - Chỉ định: Chọc hút thất bại, áp-xe não có dị vật, áp-xe não sau mổ. Bóc ổ áp-xe có thể áp dụng cho mọi loại áp-xe. Tuy nhiên, áp-xe ở vùng chức năng, áp-xe nằm sâu trong nhu mô không nên bóc vì di chứng nặng. - Kỹ thuật: Rạch da hình vòng cung. Bộc lộ sọ. Mở nắp sọ. Mở màng não. Có thể chọc hút bớt mủ trong ổ áp-xe để tránh áp-xe vỡ trong quá trình bóc bao. Rạch vỏ não, bóc trọn ổ áp-xe, tuyệt đối tránh vỡ khối áp-xe trong quá trình bóc. Cầm máu, đóng màng cứng, đặt lại nắp sọ, đóng da. Trường hợp não phù nhiều nên để hở màng cứng hoặc vá chùng màng cứng, không đậy nắp sọ. - Điều trị sau mổ: Giống như sau chọc hút. 3.4. Theo dõi sau điều trị - Lâm sàng: Tình trạng bệnh nhân cải thiện và sẽ trở lại bình thường sau 2 tuần điều trị nếu không có biến chứng. - Bạch cầu và máu lắng trở về bình thường sau mổ và điều trị kháng sinh 3 tuần. - Chụp cắt lớp vi tính: Đây là dấu hiệu quan trọng nhất để đánh giá khỏi bệnh vì khách quan. Chụp cắt lớp vi tính có thể thực hiện ngày thứ hai sau mổ hoặc ngay sau mổ nếu tri giác xấu. Chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản quang kiểm tra vào tháng thứ hai sau mổ. Chỉ khi không còn hình ảnh áp-xe hay vỏ áp-xe mới khẳng định bệnh nhân đã khỏi bệnh. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 18 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ CAO I. ĐẠI CƯƠNG - Chấn thương cột sống (CTCS) cổ cao là chấn thương C1 và C2. - CTCS cổ cao chiếm 25% tổng số CTCS cổ và 17% số đó tử vong. II. PHÂN LOẠI THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU 2.1. Trật cổ-chẩm Là thương tổn hiếm gặp và tỷ lệ tử vong cao, phần lớn tử vong trước khi đến bệnh viện. 2.2. Vỡ đốt đội (C1) - Tỷ lệ thay đổi từ 3-13% trong tổng số CTCS cổ. Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông. Phần lớn vỡ C1 đơn độc, một số phối hợp với vỡ C2. - C1 có đặc điểm giải phẫu đặc biệt, giống như một chiếc nhẫn gồm cung trước, cung sau và hai mỏm khớp bên, đây chính là các điểm yếu của C1, dễ vỡ khi có chấn thương mạnh. 2.3. Trật C1-C2 Cơ chế gây thương tổn thường là do lực gập-xoay. Có thể trật một bên hoặc hai bên. Đôi khi có gãy mỏm nha phối hợp. 2.4. Gãy mỏm nha Chiếm 5-15% tổng số CTCS cổ. Cơ chế thường gặp là gấp hoặc ưỡn quá mức. Gãy mỏm nha được chia thành 3 độ tùy theo vị trí gãy. - Độ 1: Gãy qua chỏm là thương tổn vững. - Độ 2: Gãy qua eo là thương tổn mất vững. - Độ 3: Đường gãy qua thân C2 là thương tổn mất vững nhưng khả năng điều trị bảo tồn cao. 2.5. Gãy qua eo C2 Chiếm 12-18% CTCS cổ. Thương tổn từ lâu được gọi là thương tổn của người treo cổ, thường do lực kéo dãn và ưỡn quá mức. Hình 1: Gãy mỏm nha Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Hình 2: Gãy C2 qua eo, trật C2 - C3 Trang: 19 Phác đồ Ngoại - Sản - 3 Chuyên khoa Thương tổn được chia làm 4 loại: - Loại 1: Gãy ngang diện khớp, hay trên hoặc dưới khớp một chút. Di lệch < 3 mm, không gập góc. - Loại 2: Di lệch > 3 mm, gập góc tì trên C3. - Loại 2A: Gập góc nhưng không di lệch hoặc di lệch không đáng kể. - Loại 3: Di lệch và gập góc nhiều, kèm trật khớp C2 - C3. III. CHẨN ĐOÁN CTCS CỔ CAO 3.1. Lâm sàng - Dấu hiệu lâm sàng của CTCS cổ cao khá nghèo nàn. Những bệnh nhân có tổn thương tủy nặng thường chết trước khi đến viện do suy hô hấp. - Những bệnh nhân đến được viện thường không có thương tổn thần kinh hoặc thương tổn không hoàn toàn. Vì vậy, không ít bệnh nhân bị bỏ sót thương tổn và chỉ tới viện khi có thương tổn thần kinh thứ phát. - Một nguyên tắc khi chẩn đoán đối với bệnh nhân đa chấn thương là luôn nghĩ tới CTCS cổ, nhất là đối với bệnh nhân hôn mê do chấn thương sọ não. 3.1.1. Hỏi bệnh - Ngoài các thông tin bắt buộc với bệnh nhân chấn thương nói chung, cơ chế chấn thương có vai trò quan trọng gợi ý thầy thuốc nghĩ tới khả năng CTCS cổ. - Các dấu hiệu cơ năng làm nghĩ tới CTCS cổ cao là: + Đau cổ, đau lan lên chẩm do tổn thương rễ thần kinh C1 và C2. + Cứng cổ, động tác xoay bị hạn chế. + Một số cảm giác nuốt vướng nếu trật nhiều. + Tê bì hoặc dị cảm ở một hay 2 chi trên. 3.1.2. Khám thực thể - Khám tri giác: Khám và đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow. - Khám tại chỗ: Khám dọc theo cột sống cổ phía sau tìm các điểm đau chói, khối tụ máu hay bầm tím. - Khám thần kinh: + Thông thường những bệnh nhân CTCS cao đến được Bệnh viện ít khi có thương tổn thần kinh, nếu có cũng chỉ là các rối loạn vận động không hoàn toàn, rối loạn cảm giác (tê bì, dị cảm…) do thương tổn tủy không hoàn toàn hay tổn thương rễ. + Nếu thương tổn tủy nặng: có biểu hiện rối loạn hô hấp và liệt tứ chi. 3.2. Cận lâm sàng 3.2.1. XQuang thường quy Chụp các tư thế thẳng, nghiêng, tư thế thẳng mồm há. Mục đích để phát hiện thương tổn xương, rõ nhất là gãy mỏm nha và gãy eo C2. Thương tổn C1 và trật C1 C2 thường khó phát hiện bằng XQuang quy ước. 3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính Cho phép xác định chính xác thương tổn nghi ngờ trên XQuang quy ước, các thương tổn xương không thấy được trên XQuang, các mảnh xương vỡ trong ống tủy. Ngoài ra, chụp cắt lớp còn phát hiện các thương tổn phối hợp. Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định Trang: 20