Tài liệu Xu tri con rung nhi tai phong cap cuu 160229143014

XỬ TRÍ RUNG NHĨ TẠI PHÒNG CẤP CỨU (management of atrial fibrillation in emergency departerment) Bs Nguyễn Thanh Hiền NỘI DUNG    ĐẶT VẤN ĐỀ ĐÁNH GIÁ BN RN TẠI CẤP CỨU ĐIỀU TRỊ CẤP BN RN TẠI PHÒNG CẤP CỨU • KS tần số hay chuyển nhịp • Nếu chuyển nhịp:  Shock điện  Thuốc: • Thuốc nào là hiệu quả nhất • Nếu kiểm soát tần số:  Thuốc nào  Cách dùng • Có cần dự phòng thuyên tắc không (dùng KĐ) • Ai cần nhập viện  KẾT LUẬN ĐẶT VẤN ĐỀ    Rung nhĩ là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất và nhập cấp cứu khoảng 3,3-10% BN vào khoa cấp cứu. Tỷ lệ rung nhĩ # 0,4% dân số . Tỷ lệ này tăng theo tuổi, thường gặp ở BN >75 tuổi. Tuy nhiên RN ở người trẻ, không bệnh tim cấu trúc cũng ngày càng gia tăng thách thức mới trong điều trị Có nhiều nguyên nhân (có thể hồi phục ), nhiều thể lâm sàng (rung nhĩ mới khởi phát, tái phát, dai dẳng và vĩnh viễn…). ĐẶT VẤN ĐỀ RN có thể biểu hiện LS và độ nặng khác nhau ( từ k tr/ch đến RLHĐ quan trọng, biến chứng thuyên tắc..) mức độ ảnh hưởng đến BN cũng khác nhau . Chiến lược xử trí ban đầu bao gồm: (1) chẩn đoán chính xác, (2) ổn định lâm sàng, (3) nhận biết và điều trị những yếu tố nguy cơ và những nguyên nhân có thể hồi phục được, (4) điều trị triệu chứng bao gồm kiểm soát nhịp, (5) dự phòng các biến cố thuyên tắc từ tim. Việc chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang là mục tiêu chính trong điều trị rung nhĩ. Việc này mặc dù có thể không làm cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng có thể cải thiện được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. BS cấp cứu thường là người đầu tiên đối mặt, và tại cấp cứu, KS tần số là thường gặp và quan trọng nhất 4 CÂU HỎI LÂM SÀNG?      KS tần số hay chuyển nhịp Nếu chuyển nhịp: • Shock điện • Thuốc:  Thuốc nào là hiệu quả nhất Nếu kiểm soát tần số: • Thuốc nào • Cách dùng Có cần dự phòng thuyên tắc không (dùng KĐ) Ai cần nhập viện ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Đánh giá ban đầu tại phòng cấp cứu  • Hỏi bệnh sử và khám LS nhằm xác định :         • • • • • Các triệu chứng cơ năng và mức độ nặng nhẹ của RN (Thang điểm EHRA) Tình trạng huyết động Thể lâm sàng của RN (cơn đầu tiên, kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn) Khởi phát cơn đầu tiên Thời gian bị RN (cơn mới <48h?, or < 7 ngày, > 7 ngày…) Số cơn, yếu tố khởi phát và cách kết thúc RN (nếu có) Đáp ứng với các thuốc đã sử dụng Bệnh lý TM hay các tình trạng cấp tính đi kèm Điện tâm đồ XQ tim phổi XN máu thường quy (huyết học, đông máu, sinh hóa, INR…) Chức năng tuyến giáp SAT CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ      Chẩn đoán xác định : ECG Chẩn đoán biến chứng (RLHĐ) Chẩn đoán thể rung nhĩ (48h?) Đánh giá đáp ứng thất Chẩn đoán nguyên nhân (có hồi phục?) CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỂ PHÂN BIỆT NHỮNG RỐI LOẠN NHỊP DỄ NHẦM LẪN VỚI RN Sóng P Nhịp tim Tần số (nhịp/phút) Rung nhĩ Hình ảnh sóng P không rõ rệt và không theo qui luật. Sóng rung nhĩ lớn có thể gây nhầm lẫn với flutter nhĩ QRS không đều một cách không theo quy luật Tần số nhĩ: 300 – 600 Tần số thất: bình thƣờng, nhịp nhanh, nhịp chậm. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ ≥ 3 sóng P có hình dạng khác nhau. Không đều. Không đều một cách không theo quy luật Tần số nhĩ: 100-250 Tần số thất: thay đổi nhƣng thƣờng đáp ứng thất nhanh Nhịp nhanh nhĩ với ngoại tâm thu nhĩ Nhịp nhanh xoang với ngoại tâm thu nhĩ xen kẽ có thể làm cho hình dạng sóng P khác nhau. Có vẻ là nhịp không đều Hình dạng sóng P xoang và trục sóng P bình thƣờng > 100 Ngoại tâm thu nhĩ với hình dạng và khoảng ghép khác nhau so với nhịp xoang Flutter nhĩ Dạng counterclockwise hay điển hình: hình sóng răng cƣa (-) ở chuyển đạo dƣới và (+) hay hai pha ở V1 Dạng clockwise: hình sóng P ở hƣớng ngƣợc lại. Không điển hình: không biểu hiện dƣới dạng nào nêu trên, thƣờng là đã có bất thƣờng ở cơ nhĩ nhƣ đã cắt đốt nhĩ hay phẫu thuật tim Sóng P: đều. QRS: đều hoặc không đều Tần số nhĩ khoảng 300 Block nhĩ thất 2:1thƣờng xuyên → tần số thất khoảng 150 ( hoặc là bội số của ts nhĩ ). Tần số nhĩ và dẫn truyền nhĩ thất có thể chậm với thuốc chống loạn nhịp. 8 NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ, YẾU TỐ THÖC ĐẨY RUNG NHĨ Nguyên nhân gây rung nhĩ có thể hồi phục đƣợc Nguyên nhân gây rối lọan nhịp xuất phát từ nhĩ trái và rung nhĩ Nghiện rƣợu (hội chứng tim ngày nghĩ) Stress sau phẫu thuật. Hậu phẫu tim lồng ngực. Đau. Nhiễm trùng. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Nhồi máu cơ tim. Viêm màng ngoài tim. Viêm cơ tim. Thuyên tắc phổi. Viêm phổi. Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay cơn hen. Cƣờng giáp. Rối loạn điện giải. Rối loạn nhịp sẵn có: Flutter nhĩ Hội chứng Wolff – Parkinson – White. Nhịp nhanh vòng vào lại tại nút nhĩ thất. Lớn tuổi Bệnh tim: Tăng huyết áp Bệnh van tim: van hai lá, van động mạch chủ Bệnh mạch vành Suy tim Phì đại thất trái Bệnh cơ tim: Phì đại, dãn nở vô căn Bệnh tim bẩm sinh Bệnh tim do thâm nhiễm Amyloidosis Bệnh tim do nhiễm sarcoidosis Bệnh mang tính gia đình/di truyền Bệnh phổi: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngƣng thở lúc ngủ Bệnh thận mạn Bệnh hệ thống: Béo phì, Tiểu đƣờng 9 PHÂN LOẠI RUNG NHĨ RN mới phát hiện: chƣa từng phát hiện RN, có thể không xác định đƣợc cơn khởi phát và thời gian RN Kịch phát: những cơn RN tái phát tự về nhịp xoang < 7 ngày. RN Dai dẳng: cơn RN kéo dài > 7 ngày. RN Dai dẳng kéo dài: cơn RN kéo dài > 1năm. RN vĩnh viễn: cơn RN kéo dài chấp nhận việc kiểm soát đáp ứng thất là một phần trong chiến lƣợc điều trị và chuyển nhịp thất bại. RN đơn độc: RN ở BN nhóm tuổi < 60 và không có triệu chứng lâm sàng or SAT gợi ý đến bệnh lý tim phổi kể cả THA. Tiên lƣợng liên quan chặt với tỷ lệ tử vong và nguy cơ thuyên tắc do huyết khối là tốt. 10 PHÂN LOẠI RUNG NHĨ RN không do bệnh van tim: RN không kèm theo bệnh van hai lá hậu thấp, thay van nhân tạo hay sửa chữa van hai lá. RN thứ phát: RN do hậu quả của những bệnh lý có thể hồi phục đƣợc nhƣ nhồi máu cơ tim cấp, phẫu thuật tim, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, cƣờng giáp, bệnh lý phổi cấp tính. RN im lặng: cơn RN không triệu chứng. RN đƣợc phát hiện khi thăm khám lâm sàng . Cơn RN có thể là kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn. Những thuật ngữ này áp dụng cho những cơn RN kéo dài trên 30 giây mà không có nguyên nhân có thể hồi phục. Các thể RN có thể chuyển đổi qua lại/BN. 11 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT • • • • RN với đáp ứng thất rất nhanh > 140 lần phút RN với đáp ứng thất nhanh > 110 lần phút RN với đáp ứng thất chậm –trung bình (lưu ý khi tần số 40-60 lần/ph) 40-110lần/phút RN với block AV hoàn toàn <40 lần/phút ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT Braunwald’ heart disease. 2012: 827. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THẤT  Bn bị hẹp hẹp hở van 2 lá hậu thấp, dùng digoxin bị quá liều 14 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN RUNG NHĨ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH CĂN NGUYÊN VÀ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ HỒI PHỤC ĐƢỢC LÂM SÀNG ỔN ĐỊNH KIỂM SOÁT ĐÁP ỨNG THẤT TRIỆU CHỨNG CHUYỂN NHỊP PHÂN LỌAI NGUY CƠ THUYÊN TẮC DO HUYẾT KHỐI VÀ NGUY CƠ CHẢY MÁU ĐIỀU TRỊ CĂN NGUYÊN VÀ NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ HỒI PHỤC KHÔNG ĐIỀU TRỊ ASPIRIN KHÁNG ĐÔNG HÌNH 3: Chiến lƣợc xử trí tức thời rung nhĩ 15 CHUYỂN NHỊP: Chỉ định  Huyết động không ổn định (Hemodynamic instability ):          Thiếu máu cục bộ cơ tim đe dọa tính mạng Rối loạn ý thức Tụt HA nghiêm trọng Suy tim xung huyết tiến triển Cơn RN đầu tiên (first episode) Chọn kiểm soát nhịp dài hạn (Long-term rhythm control ) RN dai dẳng có triệu chứng (Symptomatic persistent AF ) Rn cơn kèm triệu chứng không thường xuyên (Infrequent symptomatic episodes ) RN với nguyên nhân có thể đảo ngược được (Potentially reversible cause ) CHUYỂN NHỊP: Chống chỉ định   RN không triệu chứng or t/c nhẹ, kèm bệnh kết hợp, cao tuổi (>80), tổng trạng chung kém Khả năng chuyển nhịp thành công thấp or duy trì nhịp xoang khó: • RN kéo dài >1 năm • Nhĩ trái lớn (>5cm or thể tích >40 mL/m2) • RN tái phát dù uống thuốc duy trì thích hợp or mới chuyển nhịp • Chưa ĐT khỏi NN gây Rn (cường giáp, VMNT, bệnh van tim…) CHỈ ĐỊNH CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC VÀ SHOCK ĐIỆN, LỰA CHỌN THUỐC CHUYỂN NHỊP/ RN MỚI KHỞI PHÁT( < 48H ) If cardioversion isdecided a hemodynamically stablehiện patient thatnhịp doesxoang: not appear to be selfBN on ổnfor định , khôngwww.themegallery.com có biểu tựwith hồiAF phục limited, two management decisions must be made: early versus delayed cardioversion and pharmacologic electrical Chuyển nhịp sớm (< 48h)versus or muộn (> cardioversion. 48h)và chọn biện pháp Cnhip nào? ƯU TIÊN KIỂM SOÁT NHỊP: ĐIỀU TRỊ CHUYỂN NHỊP BẰNG SHOCK ĐIỆN • Chỉ định ( IA)  Rối loạn huyết động  Thiếu máu cục bộ cơ tim cấp  Cơn đầu ( or cơn ngắt quãng ), có hay không kèm bệnh tim cấu trúc tối thiểu  Chuyển nhịp bằng thuốc thất bại  BN kèm hội chứng tiền kích thích với nhịp nhanh gây rối lọan huyết động  Nguy cơ LN cao nếu dùng thuốc chống LN : • QTc dài • Giảm K+. Mg++ • Nhịp chậm • Bếnh tim cấu trúc nặng