Tài liệu Xử trí cấp cứu Hội chứng vành cấp

Xử  trí  cấp  cứu   Hội  chứng  vành  cấp   TS.  BS.  Nguyễn  Ngọc  Quang   Bộ  môn  Tim  mạch  –  Trường  Đại  học  Y  Hà  Nội   Đơn  vị  Chăm  sóc  Mạch  vành  C7  –  Viện  Tim  mạch  Việt  Nam   Email:  [email protected]   Cách  Dếp  cận  ACTIVE   •  •  •  •  •  •  Assemble  into  groups     Convey  learning  objec9ves     Teach  background  info     Inquire  through  cases/ques9ons     Verify  understanding     Explain  answers  and  Educate  on  points     Sawatsky  A,  et  al.  BMC  Med  Ed,  2014,  14:129     Mục  Dêu   •  Hiểu  được  Fnh  liên  tục  của  bệnh  mạch  vành  và   chăm  sóc  bệnh  mạch  vành   •  Hiểu  được  cách  phân  tầng  nguy  cơ  và  tương   quan  giữa  lợi  ích  với  nguy  cơ  ở  một  bệnh  nhân   hội  chứng  vành  cấp   Vòng  đời  của  mảng  xơ  vữa   Biến  cố  cấp  Fnh   Lắng  đọng   mảng  xơ  vữa   Loét/nứt   mảng  xơ  vữa   Hình  thành   huyết  khối   Thuyên  tắc   Thiếu  máu  cơ  9m  mạn  Fnh   Xơ  vữa   ổn  định   Huyết  khối   Fch  hợp   vào  mảng   xơ  vữa   Đau  thắt  ngực  ổn  định     =  Mảng  xơ  vữa  lớn  dần   Hội  chứng  vành  cấp  (±  NMCT)   =  Mảng  xơ  vữa  nứt  loét  ±  Huyết  khối   Tắc  hoàn  toàn   Zimarino  M.  et  al.  Eur  Heart  J  Suppl  2008  10:I8-­‐13I.   Tiến  triển  của  mảng  xơ  vữa     Foam   Cells   Faqy   Streak   Intermediate   Lesion   Atheroma   Fibrous   Plaque   Complicated   Lesion/Rupture   Endothelial  DysfuncDon   From  first  decade   From  third  decade   Growth  mainly  by  lipid  accumulaDon   From  fourth  decade   Smooth  muscle   Thrombosis,   and  collagen   hematoma   Adapted  from  Stary  HC  et  al.  Circula_on  1995;92:1355-­‐1374.   Phân  loại  bệnh  mạch  vành     •  Bệnh  động  mạch  vành  (suy  vành,  thiểu  năng  vành,  bệnh  (cơ)   9m  thiếu  máu  cục  bộ)  bao  gồm:     •  Đau  thắt  ngực  ổn  định  mạn  Fnh   •  Hội  chứng  vành  cấp:   –  Đau  thắt  ngực  không  ổn  định   –  Nhồi  máu  cơ  9m  ST  không  chênh  lên   –  Nhồi  máu  cơ  9m  ST  chênh  lên     •  Thiếu  máu  cơ  9m  thầm  lặng     •  Đau  thắt  ngực  do  co  thắt,  đau  thắt  ngực  do  bệnh  lý  vi  mạch,   hội  chứng  X...   •  Bất  thường  động  mạch  vành   Hội  chứng  vành  cấp  &  bệnh  Dm  thiếu  máu  cục  bộ   Fihn  SD  et  al.  Circula_on  2012;126(25):e354-­‐471      Hội  chứng  ĐMV  cấp  có   đoạn  ST  chênh  lên   CK-­‐MB  hoặc  Troponin   Hội  chứng  ĐMV  cấp  không   có  đoạn  ST  chênh  lên   Troponin  tăng  hoặc  không   Adapted  from  Michael  Davies   Định  nghĩa  về  nhồi  máu  cơ  Dm   •  NMCT  là  €nh  trạng  hoại  tử  tế  bào  cơ   9m  do  thiếu  máu  nuôi  dưỡng  kéo  dài   •  NMCT  có  sự  tăng  và/hoặc  giảm  marker   sinh  học  cơ  9m  (Troponin)  trên  ít  nhất   99%  bách  phân  vị,  kèm  theo  ≥  1  yếu  tố:   –  Đau  thắt  ngực  kiểu  mạch  vành   –  Thay  đổi  điện  tâm  đồ  (ST  chênh;   bloc  nhánh  trái  mới;  sóng  Q  bệnh  lý)   –  Bằng  chứng  hình  ảnh  thiếu  máu  cơ   9m  (rối  loạn  vận  động  vùng)   –  Hình  ảnh  huyết  khối  trong  ĐMV   (chụp  chọn  lọc  ĐMV;  mổ  tử  thi…)   Phân  loại  hội  chứng  vành  cấp     Sinh  lý   bệnh   Tắc  Hoàn  toàn   Cấp  Fnh         Tắc  Không  Hoàn  toàn   Cấp  Fnh    Hội  chứng  Vành  Cấp  -­‐  Acute  Coronary  Syndrome   Điện  9m   ST  Chênh  lên     cố  định   Bất  thường  ST/T   Chỉ  điểm     sinh  học   Troponin   dương  Fnh   Troponin   dương  Fnh   Troponin   2  lần  âm  Fnh   Nguy  cơ  Cao   Nguy  cơ  Thấp   Phân  tầng   Nguy  cơ     Nguy  cơ  Rất  Cao   Chẩn   đoán   STEMI   Xử  trí   Can  thiệp  ĐMV/   Tiêu  sợi  huyết   NSTEMI   Bình  thuờng  hoặc     Không  Xác  định   Unstable  Angina   Điện  9m   ban  đầu   Điện  9m   cuối     Điều  trị  bảo  tồn  hay  Can  thiệp  sớm   Adapted  from  Bassand  et  al.  EHJ  2007;  28:  1598-­‐660   Huyết  khối  trong  nhồi  máu  cơ  Dm  cấp   Huyết  khối   Nứt  vỏ  mảng  vữa  xơ   Loét  vỏ  mảng  vữa  xơ   Kubo  T  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol   2007;50:933-­‐939.   Xơ  vữa  xảy  ra  trên  khắp  hệ  động  mạch  vành   Huyết  khối  (#8)  ở  bệnh  nhân  NMCT  trước  rộng,  xơ  vữa  ở  nhiều  nơi  (#1-­‐7,10-­‐12)   Asakura  M,  et  al.  J  Am  Coll  Cardiol,  2001;37:1284-­‐88.   Nứt  mảng  xơ  vữa  ĐMV  ở  nhiều  vị  trí!   Vị  trí  nứt  mảng  xơ  vữa  (IVUS  cả  3  ĐMV)  trong  NMCT  cấp  và  bệnh  ĐMV  ổn  định   80   %   NMCT  cấp  (n=122)   Bệnh  ĐMV  ổn  định  (n=113)   66   60   40   P<0.001   P<0.008   P<0.004   27   20   17   20   5   6   0   ĐMV  thủ  phạm     Vị  trí  khác   Nhiều  vị  trí   Hong  MK  et  al.  Circula_on  2004;110:928-­‐33.   Biến  cố  xảy  ra  trên  nhiều  vị  trí  xơ  vữa  ĐMV   Time-­‐to-­‐Event  Curves  for  MACE  a`er  Successful,  Uncomplicated  PCI  in  ACS   Stone  GW  et  al.  N  Engl  J  Med  2011;364:226-­‐235.   Nguy  cơ  lâu  dài  xảy  ra  biến  cố  sau  ACS   days   STEMI   NSTEMI   years   Nauta  ST,  et  al.  PLoS  One  2011;6:e26917   days   years   Biến  cố  Dm  mạch  sau  hội  chứng  vành  cấp   12.7%  có  ≥  1  NMCT   7.7%  có  ≥  1  TBMMN   53.6%  có  ≥  1nhập  viện  do  h/c  vành  cấp   Fox  K  et  al.  Eur  Heart  J,  2010;  31:2755-­‐64.   Chăm  sóc  liên  tục  bệnh  Dm  mạch   Tỷ  lệ  mới  mắc  NMCT  cấp  ở  Hoa  Kỳ   Tử  vong  30  ngày   • Yeh  RW  et  al.  N  Engl  J  Med  2010;362:2155-­‐65   Tử  vong  30  ngày   Liệu  hẹp  mạch  vành   đơn  thuần  đủ  để  gây   bệnh  Dm  thiếu  máu   cục  bộ?   Patel  MR  et  al.  N  Engl  J  Med  2010;362:886-­‐895.   Khởi  phát  biến  cố  do  nứt/loét  mảng  xơ  vữa   Yếu  tố  khởi  phát   •  •  •  •  •  gắng  sức   thay  đổi  tư  thế   hút  thuốc   lạnh  đột  ngột   cảm  xúc  mạnh   Yếu  tố  trung  gian   •  •  •  •  •  chênh  lệch  huyết  áp   nhịp  9m   huyết  áp  tâm  thu   tăng  sức  cản  mạch   nồng  độ  catecholamine   Nứt/loét  mảng  xơ  vữa,   hoạt  hóa  Dểu  cầu  và   đông  máu,  co  mạch