Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

  • Số trang: 68 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 29 |
  • Lượt tải: 0
minhtuan

Đã đăng 15929 tài liệu

Mô tả:

Viªm néi t©m m¹c nhiÔm khuÈn Pgs.ts. Tr¬ng Thanh H¬ng ViÖn Tim m¹ch ViÖt nam ®¹i c¬ng VNTMNK: t×nh tr¹ng viªm cã loÐt vµ sïi, thêng x¶y ra (nhng kh«ng ph¶i b¾t buéc) trªn mét néi t©m m¹c ®· cã tæn th¬ng bÈm sinh hoÆc m¾c ph¶i tõ tríc. HiÖn tîng miÔn dÞch: kh¸ng thÓ ®Æc hiÖu trong huyÕt thanh ph¶n øng kh¸ng nguyªn - kh¸ng thÓ  kÕt tô c¸c tiÓu cÇu, viªm ë néi t©m m¹c,nh÷ng biÓu hiÖn ë, da, khíp, thËn. Nghiªn cøu míi: vi khuÈn, thÓ sau phÉu thuËt tim, siªu ©m tim chÈn ®o¸n, kh¸ng sinh diÖt khuÈn m¹nh, phßng bÖnh Nguyªn nh©n 1. Vi khuÈn g©y bÖnh 1.1. Trong ®a sè trêng hîp, VK g©y bÖnh lµ liªn cÇu khuÈn Theo kinh ®IÓn, ®ã lµ lo¹i viridans. VNTM cßn cã thÓ do nhiÒu lo¹i VK kh¸c g©y nªn. Ngêi ta ph©n biÖt nhiÒu lo¹i liªn cÇu khuÈn theo møc ®é g©y tan huyÕt vµ ph©n lËp c¸c nhãm A, B, C vµ G nh¹y c¶m víi Penicillin vµ c¸c nhãm H, K vµ N cÇn Penicillin liÒu rÊt cao. Trµng cÇu khuÈn (Streptococcus fecalis) cßn ®îc gäi lµ liªn cÇu khuÈn D, lµ mét lo¹i VK thêng gÆp trong bÖnh Osler, Ýt nhËy c¶m víi Penicillin liÒu th«ng dông. Nguyªn nh©n 1. Vi khuÈn g©y bÖnh 1.2. Nh÷ng lo¹i vi khuÈn vµ t¸c nh©n g©y bÖnh kh¸c Tô cÇu khuÈn: hay gÆp sau n¹o ph¸ thai,c¸c tæn th¬ng thêng hay gÆp ë van ba l¸. N·o m« cÇu, phÕ cÇu, lËu cÇu. Trùc khuÈn Salmonella, Brucella, mñ xanh NÊm ActynomycÌs, Candida albicans: hay gÆp ë c¬ thÓ  miÔn dÞch, hoÆc ®iÒu trÞ kh¸ng sinh qu¸ dµi. Tiªn lîng xÊu HACEK: Haemophilus parainfluenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Nguyªn nh©n 1. Vi khuÈn g©y bÖnh 1.3. §êng vµo cña vi khuÈn NhiÔm khuÈn r¨ng miÖng. Nguy c¬ nhiÔm khuÈn sau khi nhæ r¨ng cµng nhiÒu nÕu t×nh tr¹ng lîi bÞ viªm cµng nhiÒu, nÕu sè r¨ng bÞ nhæ cµng cao vµ nÕu thêi gian lµm thñ thuËt cµng dµi. NhiÔm khuÈn da, nhiÔm khuÈn do n¹o ph¸ thai, mét sè thñ thuËt kh«ng ®îc v« khuÈn cÈn thËn (®Æt cathÐter, truyÒn m¸u, ch¹y thËn nh©n t¹o…) sÏ lµ ®êng vµo thuËn lîi cña c¸c lo¹i vi khuÈn nhÊt lµ tô cÇu. NhiÔm khuÈn tiªu ho¸, nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu do phÉu thuËt ë hÖ tiÕt niÖu, sái bµng quang.. chiÕm mét tû lÖ quan träng trong nguyªn nh©n g©y bÖnh do liªn cÇu khuÈn nhãm D. Trong nhiÒu trêng hîp ngêi ta kh«ng t×m thÊy râ ®êng vµo cña vi khuÈn (Theo Cates vµ Christic cã 62% c¸c trêng hîp kh«ng ph¸t hiÖn râ ®êng vµo cña vi khuÈn). Nguyªn nh©n 2. Vai trß cña bÖnh tim cã tríc VNTM nguyªn ph¸t rÊt Ýt gÆp. BÖnh thêng x¶y ra trªn mét BN ®· cã tæn th¬ng tim tõ tríc TiÒn sö cã bÖnh thÊp rÊt hay gÆp tõ 50-80% c¸c trêng hîp. Thêng tiÕn triÓn thÊp ®· æn ®Þnh khi xuÊt hiÖn VNTM VNTM cßn lµ biÕn chøng cña mét sè BTBS: 7,7% c¸c trêng hîp theo Maud Abbott vµ kho¶ng 10% theo Rriedberg. Thêng gÆp lµ: CO§M, TLT, van ®éng m¹ch chñ hai l¸ (bicuspide), hÑp ®éng m¹ch phæi, tø chøng Fallot, hÑp díi van §MC, hÑp eo §MC. TLN rÊt Ýt khi cã biÕn chøng VNTM Gi¶i phÉu bÖnh 1. Tæn th¬ng ë tim 1.1. Tæn th¬ng ë néi t©m m¹c  Nh÷ng nèt sïi ë néi t©m m¹c: hay gÆp ë l¸ van lín VHL hoÆc l¸ van sau §MC. Sïi nµy dÔ bÞ t¸ch rêi ra theo dßng m¸u ®i ®Õn c¸c c¬ quan g©y nªn t¾c m¹ch, vµ ®Ó l¹i c¸c vÕt loÐt nhá ë van, thêng lµ loÐt n«ng, nhng còng cã khi s©u ®Õn møc cã thÓ lµm thñng van hoÆc thËm chÝ lµm ®øt c¶ d©y ch»ng, cét c¬ hoÆc lµm thñng c¶ v¸ch liªn thÊt.  VÒ tæ chøc häc, cã t¨ng sinh tÕ bµo vµ phï nÒ tæ chøc van tim. Trong sïi cã nh÷ng ®¸m vi khuÈn ®îc bao bäc bªn ngoµi bëi mét líp fibrin - b¹ch cÇu, sïi kh«ng cã m¹ch m¸u, nªn KS ph¶i cã ®Ëm ®é cao, víi thêi gian dµi míi cã thÓ thÊm s©u vµo ®îc c¸c æ nµy ®Ó tiªu diÖt vi khuÈn ë trong ®ã. Gi¶i phÉu bÖnh 1.2. Tæn th¬ng kh¸c: viªm c¬ tim, viªm mao qu¶n, tiÓu §M. Th©m nhiÔm ngo¹i t©m m¹c do viªm quanh m¹ch m¸u r¶i r¸c. 2. Tæn th¬ng ë ngoµi tim  §éng m¹ch t¾c hoÆc gi·n do viªm néi m« lan to¶  Viªm néi m« mao m¹ch g©y xuÊt huyÕt díi da, h¹t Osler, côc nghÏn m¹ch.  Gan vµ l¸ch to: hay gÆp c¸c æ nhåi m¸u míi hoÆc cò cïng víi c¸c tæn th¬ng ë hÖ liªn vâng - néi m«.  Viªm cÇu thËn b¸n cÊp kÌm theo xung huyÕt m¹ch m¸u, x©m nhËp nhiÒu hång cÇu vµ b¹ch cÇu vµo trong tæ chøc kÏ. TriÖu chøng 1. L©m sµng 1.1. Giai ®o¹n khëi ph¸t Thêng b¾t ®Çu b»ng mét t×nh tr¹ng sèt "kh«ng râ nguyªn nh©n" ë bn cã bÖnh tim. Tríc mét bn cã bÖnh tim, l¹i sèt kh«ng râ nguyªn nh©n tõ 8 ®Õn 10 ngµy trë lªn, cã kÌm theo suy nhîc c¬ thÓ, kÐm ¨n th× ta ph¶i nghÜ ®Õn VNTMNK vµ tiÕn hµnh ngay: T×m ®êng vµo cña vi khuÈn. XÐt nghiÖm níc tiÓu t×m hång cÇu CÊy m¸u nhiÒu lÇn ►CÇn chó ý lµ tríc khi cÊy m¸u, kh«ng nªn cho kh¸ng sinh liÒu nhá, v× nã dÔ lµm sai l¹c chÈn ®o¸n. Mét sè Ýt trêng hîp, bÖnh b¾t ®Çu b»ng mét tai biÕn m¹ch m¸u ®ét ngét: nhòn n·o hoÆc nhåi m¸u c¸c phñ t¹ng kh¸c. TriÖu chøng 1. L©m sµng 1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (1) 1.2.1 Sèt  Lµ mét triÖu chøng lu«n lu«n gÆp, nhng h×nh th¸i sèt vµ møc ®é sèt rÊt thay ®æi. Th«ng thêng nhÊt lµ kiÓu sèt võa, nhng sèt cã tÝnh chÊt dao ®éng vµ nhÊt lµ sèt kÐo dµi mét c¸ch dai d¼ng. Còng cã khi bÖnh nh©n sèt cao, rÐt run vµ ra må h«i nhiÒu.  ViÖc cÆp nhiÖt ®é 3 giê mét lÇn lµ cÇn thiÕt ®Ó ph¸t hiÖn c¬n sèt vµ tiÕp ®ã sÏ lµ cÊy m¸u trong lóc sèt th× tû lÖ cÊy m¸u d¬ng tÝnh thêng cao h¬n.  KÌm theo sèt, bÖnh nh©n thêng xanh xao, kÐm ¨n, nhøc ®Çu, c¬ thÓ b¾t ®Çu suy nhîc. Còng cã khi bÖnh nh©n bÞ ®au c¬, ®au khíp. TriÖu chøng 1. L©m sµng 1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (2) 1.2.2. BiÓu hiÖn ë tim  Trªn mét bn cã bÖnh tim ®· biÕt, c¸c tiÕng tim thêng Ýt thay ®æi. NÕu tæn th¬ng tim míi ®îc ph¸t hiÖn th× cÇn ph©n biÖt víi tiÕng thæi c¬ n¨ng hay gÆp ë bn cã sèt vµ thiÕu m¸u.  C¸c bÖnh tim hay gÆp lµ: HoHL, HoC, bÖnh VHL-V§MC, CO§M, TLT  VNTMNK thêng kh«ng g©y nh÷ng biÕn ®æi g× thªm cho c¸c tæn th¬ng ë tim. Nhng ë mét sè BN, loÐt sïi cã thÓ lµm thay ®æi nh÷ng tiÕng ë van tim do g©y thñng van tim, ®øt d©y ch»ng TriÖu chøng 1. L©m sµng 1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (3) 1.2.3. Nh÷ng biÓu hiÖn ë da, niªm m¹c vµ ë ngãn tay (1)  §èm xuÊt huyÕt díi da vµ niªm m¹c, thêng tËp trung ë mÆt tríc trªn cña th©n nhÊt lµ ë vïng thîng ®ßn, niªm m¹c miÖng, kÕt m¹c, tiÕn triÓn tõng ®ît, mçi ®ît trong vµi ngµy. ►Soi ®¸y m¾t: d¹ng xuÊt huyÕt nhá thÓ hiÖn b»ng nh÷ng vÕt tr¾ng nh¹t cña Roth.  Mãng tay khum vµ ngãn tay dïi trèng: cã gi¸ trÞ gîi ý chÈn ®o¸n, nhng thêng xuÊt hiÖn muén. TriÖu chøng 1. L©m sµng 1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (4) 1.2.3. Nh÷ng biÓu hiÖn ë da, niªm m¹c vµ ë ngãn tay (2)  ChÝn mÐ gi¶: nèt ë móp ®Çu ngãn tay, mµu ®á tÝm ë gi÷a cã mét chÊm tr¾ng. ®au nhiÒu, tån t¹i trong mét vµi ngµy råi mÊt ®i kh«ng ®Ó l¹i dÊu vÕt g×.  DÊu hiÖu Janeway, gåm nh÷ng nèt xuÊt huyÕt nhá ë lßng bµn tay hay gan bµn ch©n.  L¸ch to: + L¸ch to lµ mét triÖu chøng cã nhiÒu gi¸ trÞ gîi ý cho chÈn ®o¸n trªn c¬ së mét bÖnh nh©n tim cã sèt. + Thêng l¸ch kh«ng to nhiÒu mµ chØ vît qóa bê sên kho¶ng 2-4 cm cã khi chØ mÊp mÐ bê sên, nhng ch¹m vµo BN thÊy ®au. TriÖu chøng 1. L©m sµng 1.2.Giai ®o¹n toµn ph¸t (5) 1.2.3. C¸c tai biÕn t¾c nghÏn m¹ch. V× hay x¶y ra nªn cã thÓ ®îc xÕp vµo triÖu chøng häc cña bÖnh.  Nhåi m¸u néi t¹ng cã thÓ x¶y ra ë gan, ruét, l¸ch, thËn vµ nhÊt lµ ë n·o. Tæn th¬ng ë n·o cã thÓ g©y ra liÖt nöa ngêi, nãi ngäng hoÆc mÊt tiÕng nãi…  Cã thÓ mï ®ét ngét do t¾c ®éng m¹ch trung t©m vâng m¹c.  HiÕm gÆp c¸c trêng hîp t¾c ®éng m¹ch vµnh g©y nhåi m¸u c¬ tim hoÆc t¾c ®éng m¹ch ë c¸c chi. TriÖu chøng 2- CËn l©m sµng 2.1.XÐt nghiÖm m¸u (1) 2.1.1 CÊy m¸u:  ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh bÖnh, th«ng qua KS§ ®Ó ®iÒu trÞ.  CÊy m¸u nhiÒu lÇn tríc khi cho kh¸ng sinh.  CÊy m¸u khi bn ®ang sèt: kh¶ n¨ng d¬ng tÝnh cao h¬n  CÇn cã mèi liªn hÖ víi phßng XN ®Ó th«ng b¸o ®Æc ®iÓm LS cña bn: nÕu tríc khi cÊy m¸u, BN ®ang dïng Penicilin, th× nªn cho thªm men Penicilinase vµo m«i trêng nu«i cÊy.  Vi khuÈn ®«i khi mäc chËm, v× vËy cÇn ph¶i quan s¸t m«i trêng trong kho¶ng hai tuÇn, tríc khi kÕt luËn lµ cÊy m¸u (-) TriÖu chøng 2- CËn l©m sµng 2.1.XÐt nghiÖm m¸u (2) 2.1.2 C¸c xÐt nghiÖm kh¸c  Tèc ®é l¾ng m¸u t¨ng cao  C«ng thøc m¸u:  Sè lîng hång cÇu thêng gi¶m nhÑ  Sè lîng b¹ch cÇu t¨ng võa, nhÊt lµ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh.  Anpha 2 vµ gamma - globulin ®Òu t¨ng. 2.2. XÐt nghiÖm níc tiÓu:  Protein niÖu  Kho¶ng 70 - 80% trêng hîp cã ®¸i ra m¸u vi thÓ, ph¸t hiÖn b»ng XN cÆn Addis. Chøng ®¸i ra hång cÇu nµy kh«ng ph¶i lµ liªn tôc, nªn cÇn ph¶i lµm XN nhiÒu lÇn. TriÖu chøng 2- CËn l©m sµng 2.3. Siªu ©m tim  §Ó (+) vµ theo dâi c¸c tæn th¬ng tim. Víi siªu ©m TM vµ siªu ©m 2D qua thµnh ngùc vµ qua thùc qu¶n, ®Ó t×m sïi trªn bÒ mÆt c¸c van tim, ®øt c¸c d©y ch»ng, cét c¬ hoÆc thñng van hoÆc v¸ch tim  NÕu nh×n thÊy râ sïi th× cã thÓ (+) bÖnh (dï cÊy m¸u ©m tÝnh). Nhng nÕu kh«ng thÊy râ sïi th× còng kh«ng lo¹i trõ chÈn ®o¸n, v× cã thÓ chïm tia siªu ©m cha quÐt ®îc ®óng vïng tæn th¬ng, hoÆc lµ sïi cßn qu¸ nhá nªn cha ph¸t hiÖn ®îc trªn siªu ©m. ChÈn ®o¸n Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK 1.Tiªu chuÈn chÝnh Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM *Loại vi khuẩn điển hình phù hợp với chủng loại vi khuẩn hay gây VNTM phân lập được từ hai lần cấy máu riêng biệt: -Viridans streptococci, Streptococcus bovis, các vi khuẩn thuộc nhóm HACEK, Staphylococus aureus; hoặc -Enterococci mắc phải tại cộng đồng, trong trường hợp không thấy ổ nhiễm trùng tiên khởi; hoặc ChÈn ®o¸n Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK 1.Tiªu chuÈn chÝnh Cấy máu dương tính với loại vi khuẩn thương gặp gây VNTM * Loại vi khuẩn phù hợp với chủng vi khuẩn gây VNTM phân lập được từ các lần cấy máu dương tính liên tiếp: - Có ít nhất hai lần cấy máu dương tính từ các mẫu máu được lấy cách nhau > 12 giờ; hoặc -Tất cả 3 lần cấy máu đều dương tính hoặc nếu cấy máu từ 4 lần trở lên (≥ 4 lần) thì đại đa số các lần cấy đều dương tính. Với lần đầu và lần cuối lấy mẫu máu cách nhau ít nhất 1 giờ hoặc * Chỉ một lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetii hoặc hiệu giá kháng thể IgG pha I > 1:800. ChÈn ®o¸n Tiªu chuÈn Duke ®Ó chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh VNTMNK 1.Tiªu chuÈn chÝnh Bằng chứng tổn thương nội mạc tim * Siêu âm tim cho thấy có tổn thương VNTMNK: • sùi • Ap xe • hở một phần van nhân tạo mới xuất hiện * Hở van mới xuất hiện
- Xem thêm -