viêm màng ngoài tim

  • Số trang: 28 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 71 |
  • Lượt tải: 0
nguyenthihongtrang3771

Đã đăng 9 tài liệu

Mô tả:

hiểu biết hơn về viêm màng ngaoif tim
3/15/2010 VIÊM MÀNG NGOÀI TIM (PÉRICARDITES) BS TRẦN THÚC KHANG BỘ MÔN NGOẠI ĐẠI CƯƠNG  MÀNG NGOÀI TIM (MNT)  Là một túi sợi đàn hồi, gồm hai lá thành và tạng (thượng tâm mạc) bao xung quanh tim  Khoang MNT chứa khoảng 15 15--50ml 50ml dịch gần giống như huyết tương GIẢI PHẪU MNT 1 3/15/2010 VIÊM MNT = Viêm hai lá MNT  Viêm MNT cấp (péricardite aigue)  Không có tràn dịch MNT (TDMNT) (thể ‘khô’)  Có TDMNT (Epanchement)  Không gây chèn ép tim  Gây chèn ép tim cấp (Tamponnade)  Viêm MNT mạn (péricardite chronique)  Tái diễn (récidive)  Co thắt (constrictive) +/+/- tràn dịch III. BỆNH NGUYÊN Nhóm VMNT nhiễm trùng Nhóm tác nhân - Virus Tác nhân cụ thể - Coxsakie A,B; échovirus, rubéole, viêm gan, sida, herpès - Lao - Vi khuẩn - Ký sinh trùng - Thấp khớp cấp - Bệnh hệ thống VMNT -Do thuốc tự miễn - Sau tổn thương - Sinh mủ: streptocoque, staphylocoque, bacille à Gr négatif, gonocoque, méningocoque - Candida, Actinomyces... - Lupus, viêm đa khớp, sarcoidose - Hydralazine, procainamide, pénicilline - Sau nhồi máu cơ tim (hc Dressler), sau mủ màng tim (*) Theo Lorell, Heart disease - W.B Saunder 1992, p. 1465-1516 Nhóm VMNT thứ phát sau bệnh lý cơ quan kế cận VMNT tân sinh u Nhóm tác nhân Tác nhân cụ thể - Bệnh cơ tim - Bệnh ĐMC - Bệnh phổi - Bệnh thực quản - NCT, viêm cơ tim - Bóc tách ĐMC, phình ĐMC - Thuyên tắc phổi, viêm phổi - Loét, làm xơ hoá tm trướng TQ - Bệnh ác tính - U màng tim nguyên phát hoặc di căn (phổi, vú, thực quản) - Bệnh máu ác tính (leucémie, Hodgkin) VMNT do RLCHoá - Suy thận VMNT do chấn thương - Sau CT - Sau tia xạ - CT ngực kín hoặc hở 2 3/15/2010 PLAN  VIÊM MNT CẤP KHÔNG TRÀN DỊCH  VIÊM MNT MẠN CO THẮT  TRÀN DỊCH MNT VÀ CHÈN ÉP TIM CẤP VIÊM MNT CẤP  VIÊM CẤP HAI LÁ MNT  NGUYÊN NHÂN THƯỜNG DO VIRUS  VIÊM THƯỜNG TỰ GIỚI HẠN Ở HAI LÁ MNT LÂM SÀNG  ĐAU NGỰC     Khởi phát đột ngột trong bối cảnh nhiễm virus gần đây Thường đau dạng viêm màng phổi, tăng lên khi hít vào Đau sau xương ức => phân biệt suy vành Không liên quan đến gắng sức, không giảm khi dùng TNT  TIẾNG CỌ MNT (frottement péricardique) => ĐẶC HIỆU CHO BỆNH  Tiếng cọ có 3 thành phần cơ bản bản:: bắt đầu và cuối tâm trương, trong thì tâm thu  Nghe nông, mới xuất hiện  Không hằng định, cường độ thay đổi  Thoáng qua  SỐT VỪA (ngay lúc đầu)  ĐAU THẮT NGỰC VỚI ĐOẠN ST CHÊNH RỘNG 3 3/15/2010 Một số bối cảnh lâm sàng định hướng nguyên nhân  Nhiễm khuẩn cấp, hội chứng cúm gần đây  K, suy giảm miễn dịch  Xạ trị  Bệnh tự miễn  Saunhồi máu cơ tim (viêm), muộn (hội chứng Dressler) ECG trong viêm MNT cấp ST chênh ở tất cả các chuyển đạo Thay đổi đoạn ST phụ thuộc vào mức độ viêm của lớp thượng tâm mạc (lá tạng màng ngoài tim) 4 3/15/2010 PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN ECG (*) (*) Spodick DH, Pericardial Disease. Braunwauld 6th ECG-- VIÊM MNT CẤP ECG CẤP-- NMCT CẤP VIÊM MNT CẤP NMCT CẤP ST chênh ở tất cả các ST chênh ở vùng động chuyển đạo, ngoại trừ aVR mạch vành bị tổn thương +/ +/-- V1 ST chênh, bề lồi lên trên ST chênh, dạng lõm Đoạn PR sâu Không thấy, ngoại trừ nhồi máu nhĩ Không xuất hiện sóng Q Thường có sóng Q T đảo ngược sau khi đoạn ST đảo ST trở về đường đẳng điện chênh) ngược(khi ST SIÊU ÂM TIM ECHCARDIOGRAPHIE  Trong VMNT cấp thể ‘khô’, SA nói chung là bình thường  Có thể thấy tràn dịch MNT (xem sau) 5 3/15/2010 XÉT NGHIỆM SINH HỌC     CTM, TIỂU CẦU CRP, VS TROPONINE CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC TUỲ THEO NGUYÊN NHÂN HÌNH ẢNH X QUANG  NÓI CHUNG LÀ BÌNH THƯỜNG  CÓ THỂ TÌM THẤY BỆNH LÝ NGUYÊN NHÂN TẠI PHỔI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA VIÊM MNT CẤP      NHỒI MÁU CƠ TIM VIÊM CƠ TIM THUYÊN TẮC PHỔI TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TRÀN KHÍ MÀNG NGOÀI TIM 6 3/15/2010 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VMNT CẤP MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ  Giảm đau  Điều trị viêm  Ngăn ngừa biến chứng tràn dịch và chèn ép tim BILAN TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ  Urée, créatinine máu  CTM, CT bạch cầu, tiểu cầu  CRP, VS  Bilan đông máu  Huyết thanh học virus  Tuỳ theo 1 số nguyên nhân: nhân: TDM thx, chậu, marquers tumoraux, TSH, IDR,… IDR,… NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VMNT CẤP  PHẦN LỚN DO VIRUS  TỰ GIỚI HẠN VÀ LÀNH TÍNH  ĐIỀU TRỊ BAO GỒM: GỒM: Nghỉ ngơi tại giường +++ AINS: Aspirine liều kháng viêm (3g/j x 2 tuần – 1.5g/j x 2 tuần) Bảo vệ dạ dày: IPP (Oméprazone,…) Thời gian điều trị trung bình 4 tuần. tuần. Đối với một số trường hợp điều trị cho đến khi VS trở về bình thường Stéroides:  Những trường hợp triệu chứng đau ngực nhiều hoặc triệu chứng dai dẳng (không đáp ứng AINS sau 48h) Colchicine:  Điều trị VMNT tái diễn hoặc phụ thuộc stéroide  Tác dụng kháng viêm lên chức năng của neutrophile  Liều 3mg/j -> 1mg/j x 11-27 tháng !!! (*) Theo dõi:  Lâm sàng: đau ngực, cọ MNT  Sinh học: CT bạch cầu, VS, CRP  Siêu âm tim: tràn dịch ? (*) Adler Y, et al. Circulation, 1998 June 2 7 3/15/2010 ĐiỀU TRỊ THEO MỘT SỐ NGYÊN NHÂN CỤ THỂ  VMNT do bệnh hệ thống: Corticoide  VMNT mủ  Dẫn lưu (xem sau)  Kháng sinh TM tuỳ theo tác nhân  VMNT do lao:  Điều trị kháng lao (theo phác đồ)  +/ +/-- Corticoide ???  giảm nguy cơ VMNT co thắt  VMNT do K hoặc do xạ trị: Ngoại khoa !!!  VMNT sau NMCT:  Sớm:  Aspirine (liều AINS 3g/j) hoặc colchimax (2/j)  Bảo vệ dạ dày  Muộn (Hc Dressler)  Aspirine 3g/j hoặc colchimax 1/j  Bảo vệ dạ dày MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG XẤU (*)  NGUYÊN NHÂN: K, lao, viêm mủ màng tim  NGUY CƠ BIẾN CHỨNG CAO NẾU:     Sốt > 38° 38°C Tiến triển bán cấp Tràn dịch MNT nhiều hoặc chèn ép Thất bại điều trị với Aspirine hoặc AINS (*) M Imazio, Indicators of poor prognosis of acute pericarditis. Circulation 2007; 115 8 3/15/2010 VIÊM MNT MẠN TÍNH CO THẮT (PERICARDITE CHRONIQUE CONSTRICTIVE)         ĐẠI CƯƠNG NGUYÊN NHÂN SINH LÝ BỆNH GIẢI PHẪU BỆNH LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐẠI CƯƠNG  Là một quá trình viêm mạn  Tổn thương hai lá MNT (lá sợi và thanh mạc)  dày MNT  chèn ép tâm thất  Đưa đến giảm làm đầy tâm trương  vô tâm trương (adiastolie) NGUYÊN NHÂN        Sau phẫu thuật +++ (PAC, Valve, cắt phổi) Sau xạ trị: Hodgkin, K vú,… Bệnh hệ thống: Lupus, … Rối loạn chuyển hoá: suy thận cấp, mạn,. Lao K Chấn thương ngực 9 3/15/2010 SINH LÝ BỆNH  Co thắt MNT luôn luôn ảnh hưởng đến 2 thất  Trong đầu kỳ tâm trương, thành tâm thất sẽ giãn ra rất nhanh, nhưng vận động bị hạn chế đột ngột, và sau đó là bất động hoàn toàn vào giữa và cuối thì tâm trương, đây là nguồn gốc của DIPDIPplateau  Về sinh lý: lý: khi hít vào  áp lực và thể tích gia tăng trong các buồng tim (P)  giảm thể tích thất (T) : PAs  ≤ 10 10mmHg mmHg  Mạch nghịch đảo (pouls paradoxal): paradoxal): khi hít vào, PAs  > 20 20mmHg mmHg (trong tamponnade PAs  > 10 10mmHg) mmHg).. GIẢI PHẪU BỆNH  Viêm MNT mạn tính co thắt có tràn dịch: 2020-50%  Dày lan toả hai lá MNT, có những khoang chứa dịch  Dày xơ, lắng đọng fibrine, tăng sinh tế bào  Có thể ảnh hưởng đến cơ tim kế cận  Viêm MNT co thắt không tràn dịch: 75%75%- 80%  Vôi hoá, xơ, tăng sinh dạng mô hạt Dạng ”Bánh mì và bơ” Các cầu sợi 10 3/15/2010 LÂM SÀNG  CƠ NĂNG  Khó thở gắng sức (dyspnée d’effort) d’effort):: 85 85% % cas  Suy nhược (asthénie) (asthénie):: 20 20--50 50% % cas  Đau vùng gan khi gắng sức (hépatalgies d’effort) HỘI CHỨNG PICK  DẤU HIỆU NGOẠI VI MẠCH NGHỊCH ĐẢO (PULSUS PARADOXUS) 11 3/15/2010 HỘI CHỨNG PICK  DẤU HIỆU TẠI TIM ECG  Điện thế thấp (micro (micro--voltage) voltage)::  < 5mm ở các chuyển đạp ngoại biên  < 10 10mm mm ở các chuyển đạo trước tim tim..  FA  Các bất thường sóng T dường như hằng định (T âm, 2 pha,… pha,…) X QUANG NGỰC  Hình ảnh vôi hoá MNT (20 20-- 60 60% %)  Bóng tim không lớn ở bệnh nhân có triệu chứng suy tim (30 30-- 50 50% %)  Bóng tim lớn (25 25% % cas): cas): khi có tràn dịch MNT, bệnh lý van tim phối hợp hợp..  Hình ảnh tràn dịch màng phổi, viêm dày màng phổi,… phổi,… 12 3/15/2010 ECHOCARDIAPHIE THƯỜNG CHO PHÉP CHẨN ĐOÁN +++   dòng máu qua van 3 lá khi hít vào   dòng máu đi qua van hai lá khi hít vào  MNT dày lên và bất động  Các buồng nhĩ giãn lớn, các buồng thất không giãn  VCI giãn và không thay đổi đường kính theo hô hấp  Giãn tĩnh mạch trên gan  Dịch MNT +/ +/-- 13 3/15/2010 TOMODENSITOMÉTRIE IRM-IRM Imagerie par résonance magnétique 14 3/15/2010 SINH THIẾT MÀNG NGOÀI TIM (Biopsie péricardique)  Kỹ thuật này ít có lợi  Không có chỉ định nhằm chẩn đoán bệnh, ngoại trừ trừ::  Viêm MNT co thắt khi mà ta có cơ hội tiến hành phẫu thuật  Trong một số trường hợp viêm MNT nghi ngờ ác tính  Không có chỉ định trong viêm MNT cấp THÔNG TIM – Cathéterisme cardiaque +++  Gia tăng áp lực OD OD,, áp lực OD không thay đổi theo hô hấp  Gia tăng áp lực VD cuối tâm trương (thường >/= 1/3 áp lực tâm thu VD)  Cân bằng áp lực tâm trương VG VG--VD tạo nên dạng DipDip-plateau  Không còn mối liên hệ giữa áp lực đỉnh tâm thu của VD VD--VG với hô hấp Áp lực nhĩ phải bình thường Áp lực nhĩ phải trong VMNT co thắt 15 3/15/2010  Gia tăng và cân bằng áp lực tâm trương thất trái - thất phải  dạng Dip-plateau  Áp lực tâm thu đỉnh của thất trái - thất phải không thay đổi theo hô hấp ĐIỀU TRỊ  ĐIỀU TRỊ CÓ HIỆU QUẢ DUY NHẤT ĐỐI VỚI VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MẠN TÍNH CO THẮT LÀ CẮT BỎ MÀNG NGOÀI TIM BẰNG PHẪU THUẬT  ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHỈ HỖ TRỢ  LỢI TIỂU  NGHỈ NGƠI  ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN CẮT MÀNG NGOÀI TIM  CHUẨN BỊ: BỊ:  Đường động mạch  Đường tĩnh mạch trung tâm  ĐƯỜNG MỞ NGỰC  Đường mở ngực trái trái:: • Bộc lộ tốt để giải phóng hoàn toàn thất T, kể cả mặt hoành  Đường mở dọc giữa xương ức • Bộc lộ rộng rãi và dễ thực hiện đối với trường hợp vôi hoá trầm trọng thất P • Tốt hơn khi cần đến CEC  Lựa chọn tuỳ thuộc vào PTV !! 16 3/15/2010 PHẪU THUẬT CẮT MÀNG NGOÀI TIM (Péricardiectomie Péricardiectomie)) CHỈ ĐỊNH CẮT MÀNG NGOÀI TM (*)  Nói chung, khi chẩn đoán viêm MNT co thắt thì có chỉ định điều trị phẫu thuật  Khi hậu quả co thắt là tối thiểu, đặc biệt khi bệnh nhân có biểu hiện một bệnh lý khác nặng nề, thì chỉ định phẫu thuật có thể trì hoãn cho đến khi triệu chứng xuất hiện rõ  Khi bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng, nhưng không có biểu hiện lâm sàng của viêm MNT co thắt => thông tim chẩn đoán => cắt màng tim => kết quả rất tốt trong những trường hợp này (*) Kirklin, 3 edition, 2003, 1779-1791 KẾT QUẢ  TỶ LỆ TỬ VONG TĂNG CAO THEO MỨC ĐỘ SUY TIM (NYHA) (*)  Tử vong 1%  Tử vong 10%  Tử vong 46%  NYHA II-II  NYHA III  NYHA IV  CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG # 90% (**) (*) Theo A. Millaire, Pericardites aigues et chroniques. EMC - Traité de Médecine Akos, 2005: 2-0310 ) (**) Loïc Guillevin, Hôpital Cochin, Université de Paris, 55ème Congrès de la SNFMI, Béziers-Narbonne, 9 Juin 2007 17 3/15/2010 TỶ LỆ SỐNG SAU CẮT MÀNG NGOÀI TIM % sống sót 100 NYHA I - II 90 80 70 NYHA III - IV 60 50 0 5 10 15 20 25 Năm sau cắt màng tim (*) Kirklin, Barrat-Boyes, Cardiac Surgery, Vol 2, Elsevier Science, 2003 KẾT QUẢ (*)  Tử vong bệnh viện 44-14%, trung bình 10%; do (**):  75% là do suy tim cấp hay bán cấp  Chảy máu sau phẫu thuật  Suy hô hấp  Tử vong muộn => do suy tim mạn  Biến chứng phẫu thuật: thuật:     Nhiễm trùng: 11-7% Chảy máu: 11-7% Tổn thương thần kinh hoành Liệt thần kinh quặt ngược  Tỷ lệ sống  Sau 5 năm : 70 70-- 85%  Sau 10 10-- 15 năm : 6060- 70% (*) G. GOURMAY, E. ILLOUZ, EMC- Cardiologie 11- 016- A- 10- 1999 (**) KIRKLIN, Cardiac surgery, 2003 Theo Lieng H Ling - Constrictive pericarditis in the modern Era; Circulation 1999, 100: 1380-6 18 3/15/2010 TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM VÀ CHÈN ÉP TIM CẤP (Épanchement péricardique Tamponnade cardiaque) ĐẠI CƯƠNG TDMNT: Dịch trong khoang MNT (bt 20 TDMNT: 20--50 50ml) ml) CHÈN ÉP TIM CẤP (tamponnade) (tamponnade)::  Tích luỹ dịch đủ lớn để gây cản trở làm đầy thất  vô tâm trương (adiastolie)  Đây là một tràn dịch: dịch: • Hoặc hình thành rất nhanh • Hoặc số lượng rất nhiều  Chèn ép tim cấp là một cấp cứu nội nội-- ngoại khoa, bởi vì nó đóng vai trò tiên lượng sống cho bệnh nhân  3 đặc điểm điểm:: (1) Tăng p trong các buồng tim, (2) Hạn chế làm đầy thất, (3) Giảm cung lượng tim NGUYÊN NHÂN  Bệnh lý ác tính: là vị trí thứ phát của K nguyên phát là hay gặp nhất ++ (30%)  Sau phẫu thuật tim  Phình bóc tách động mạch chủ  Virus (15%)  Suy thận mạn  Lao  Hội chứng Dressler sau nhồi máu cơ tim  Sau chấn thương  Sau tia xạ 19 3/15/2010 SINH LÝ BỆNH  BÌNH THƯỜNG  ÁP LỰC KHOANG MNT < ÁP LỰC KHÍ QUYỂN  = ÁP LỰC KHOANG MÀNG PHỔI  ÁP LỰC ÂM KHI HÍT VÀO  ÁP LỰC CAO NHẤT VÀO CUỐI THÌ TÂM TRƯƠNG  MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC VÀ THỂ TÍCH KHOANG MÀNG NGOÀI TIM Mối liên quan giữa áp lực và thể tích P (mmHg) 120 90 60 30 0 150 Spodick D. N Engl J Med 2003;349:684-690 300 V (ml) CHÈN ÉP TIM CẤP (TAMPONNADE) TĂNG ÁP LỰC MÀNG NGOÀI TIM TĂNG ÁP LỰC NHĨ PHẢI GIẢM THỂ TÍCH LÀM ĐẦY THẤT NHỊP TIM NHANH GIẢM THỂ TÍCH TỐNG MÁU TRỤY MẠCH Retour 20
- Xem thêm -