VÀNG DA
•
•
•
•
Đại cương
Một số nguyên nhân vàng da
Tiếp cận bệnh nhân vàng da
Tóm tắt xử trí vàng da sau gan
Đại cương
• Vàng da là tình trạng nhuốm màu vàng ở da
niêm mạc và kết mạc mắt do lượng bilirubin
toàn phần trong máu tăng quá giới hạn bình
thường
• Bình thường bilirubin toàn phần trong máu là
0.8-1.2mg/dl , GT là 0.6-0.8, TT là 0.2-0.4
• Vàng da xuất hiện rõ khi bili TP>2.5mg/dl
Đại cương
Chu trình bilirubin
Đại cương
• Bilirubin không liên hợp: sự phân hủy của
heme tạo ra bilirubin không liên hợp, không
tan trong nước ,gắn với albuminkhông qua
nước tiểu, nước tiểu và phân màu bình thường
• Tán huyết: tăng LDH, giảm Haptoglobin, phết
máu thấy hồng cầu vỡ
• Liên quan tới khiếm khuyết giảm tiếp nhận,
hay giảm khả năng liên hợp của gan: Gilbert:
thiếu men glucoronyl transferase
Nguyên nhân vàng da trước gan :gián
tiếp
• Tăng phá hủy hồng cầu
Tán huyết cấp, mạn
Bướu máu, truyền máu nhiều lần
w
Hội chứng Gilbert
• Giảm khả năng liên hợp
Hội chứng Gilbert
Hội chứng Crigler-Najar
Tăng bilirubin gián tiếp có tính gia đình
Nguyên nhân vàng da tại gan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Viêm gan: virut,tự miễn,rượu
Thuốc và hormones
Bệnh lý đường mật trong gan
Bệnh lý thâm nhiễm gan
w
Nhiễm trùng hệ thống
ứ mật trong gan sau phẩu thuật
ứ mật trong gan do u lành tái phát
ứ mật nguyên phát
Khiếm khuyết chuyển hóa di truyền
Không rõ nguyên nhân
Nguyên nhân vàng da sau gan
Tắc nghẽn 1/3 trên
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bệnh gan đa nang
Caroli
Ung thư tế bào gan
Viêm gan đường mật phươngw đông
Huyết khối động mạch gan
Chảy máu đường mật : thủ thuật trên đường mật
Tổn thương đường mật do thầy thuốc
Ung thư đường mật: u Klatskin
Viêm đường mật xơ hóa
U nhú đường mật
Nguyên nhân vàng da sau gan
Tắc nghẽn 1/3 giữa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ung thư đường mật
Viêm đường mật xơ hóa
Ú nhú đường mật
Ung thứ túi mật
w
Nang ống mật chủ
Ký sinh trùng đường mật
Hội chứng Mirizzi
Tổn thương đường mật sau thủ thuật
Xơ nang
Hẹp đường mật lành tính vô căn
Nguyên nhân vàng da sau gan
Tắc nghẽn 1/3 dưới
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ung thư đường mật
Viêm đường mật xơ hóa
U nhú đường mật
Ung thư tụy
Ung thư bóng Vater
Viêm tụy mạn
Rối loạn cơ vòng Oddi
Túi thừa tá tràng
Loét tá tràng xâm lấn
Hạch sau tá tràng
w
Bệnh nhân có vàng da
Đánh giá lâm sàng
• Khám vàng da ở niêm mạc miệng, lòng bàn
tay, lòng bàn chân, cũng mạc mắt.
• Loại trừ sử dụng thức ăn có chứa lycopene,
carotene, sử dụng thuốc :rifampin, quinacrine
Phân biệt vàng da do tăng bilirubin trực tiếp hay
gián tiếp
Trực tiếp hay gián tiếp
Trực tiếp : liên hợp
• Nước tiểu sậm màu, phân bạc
màu hay triệu chứng ứ mật:bao
gồm tăng bilirubin trực tiếp và
rối loạn hấp thu vitamin tan
trong mỡ: ngứa,bầm
máu,quáng gà,loãng xương,
yếu cơ
• Liên quan tới bệnh ngoại khoa
nhiều hơn
• Xét nghiệm bilirirubin toàn
phần, gián tiếp và trực tiếp gợi
ý phân biệt
Gián tiếp: không liên hợp
• Phân và nước tiểu màu sắc
bình thường
Bệnh nhân vàng da có tăng bilirubin
trực tiếp
Khi đã xác định vàng da do tăng bilirubin trực
tiếp bước tiếp theo là xác định vàng da tại gan
hay sau gan
So sánh vàng da tại gan và sau gan
Tại gan
• Tiền triệu có hội chứng
nhiễm siêu vi : mệt mỏi,đau
nhức cơ,chán ăn
• Tiền sử bệnh gan
• Tiền sử tiếp xúc nguồn lây
nhiễm: viêm gan siêu vi B,
truyền máu, chích ma túy
• Hội chứng suy tế bào gan
• Hội chứng tăng áp lực tĩnh
mạch cữa
Sau gan
• Lớn tuổi
• Tiền căn phẩu thuật đường
mật
• Đau bụng
• Sốt lạnh run
• Gan to , túi mật to
• Đề kháng thành bung
So sánh vàng da tại gan và sau gan
Tại gan
Men transaminase kiềm tăng
vượt trội so với phosphatase
kiềm
TQ kéo dài không điều chỉnh
khi dùng vitamin K
Xét nghiệm miễn dịch học chỉ
đình bệnh viêm gan
Sau gan
• Phosphatase kiềm tăng vượt
trội so với transaminase
• TQ kéo dài điều chỉnh về
bình thường sau khi sử dụng
vitamin K
• Tăng amylase hoặc lipase
trong máu
Nghi ngờ vàng da sau gan
• Siêu âm để xác định vàng da sau gan và mức
độ tắc nghẽn đường mật
• Trong một số trường hợp siêu âm không phát
hiện ra nguyên nhân vàng da sau gan,thì HIDA
scan, ERCP, PTC, hay làm lại siêu âm là cần
thiết. Nếu tất cả đều loại trừ cần tìm nguyên
nhân tại gan và xem xét sinh thiết gan
siêu âm
• Siêu âm phát hiện dãn đường mật với độ chính
xác lên tới 95%
• Trong vài trường hợp siêu âm không thể phát hiện
ra đường mật dãn: những trường hợp tắc nghẽn
sớm chưa đủ để làm dãn đường mật:HIDA hepato
iminodiacetic acid scan: có thể giúp ích,
• Trong vài trường hợp đường mật trong gan không
dãn : xơ hóa gan nặng, xơ gan,viêm đường mật xơ
hóa, ghép gan ERCP, PTC cần thiếp để chẩn đoán
có tắc nghẽn đường mật
• Ngoài ra siêu âm còn xác định được mức độ
tắc nghẽn
• Siêu âm : là phương tiện sẵn có, tiết kiệm, ít
xâm lấn, phân biệt vàng da sau gan, tại gan,
cũng như mức độ tắc nghẽn
• MRCP và EUS đã được sử dụng cho vàng da tắc
nghẽn
• MRCP có thể phát hiện được sỏi nhỏ trong
đường mật
• So sánh với chụp đường mật trực tiếp thì cả
MRCP và EUS là phương tiện rất tốt để chẩn
đoán tắc nghẽn đường mật
• Về phương diện thực hành lâm sàng sau siêu âm,
EUS được sử dụng cho bệnh lý quanh bóng, MRI
với MRCP cho bệnh lý đoạn xa
• Tiêu chuẩn vàng để xác định mức độ tắc nghẽn
đường mật: chụp đường mật trực tiếp
• ERCP: bc viêm tụy cấp, viêm đường mật 4-7%
• PTC: bc chảy mật, viêm đường mật, chảy máu
4%
• Tuy nhiên vì nguy cơ biến chứng trên bệnh
nhân cao,nên khảo sát hình ảnhđường mật
khác nên được thực hiện, ERCP, và PTC chỉ
nên chỉ định trong trường hợp có can thiệp
- Xem thêm -