Tài liệu Trình bày những kiến thức cơ bản về tỷ lệ mắc bệnh, nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng sinh dục - tiết niệu sau sinh

ĐẶT VẤN ĐỀ Tiểu không kiểm soát (TKKS) hay són tiểu là hiện tượng thoát nước tiểu qua miệng sáo không theo ý muốn, được Tổ chức Y tế Thế giới nhận định là một bệnh lý phổ biến có tính chất toàn cầu nhưng là một trong những lĩnh vực còn ít được ngành y tế ở nhiều quốc gia quan tâm đến. Ước tính có tới hơn 200 triệu người trên toàn thế giới phải chung sống với chứng són tiểu [3 . ệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ với tỉ lệ khoảng 2 , 6% (dao động từ , 8 –5 , 4%) [8 [3 . Với phụ nữ ở độ tuổi lao độn, TKKS chiếm tỉ lệ 25 - 40%[ 3, 3. Ở Việt na, tỷ lệ mắc són tiểu là 2 . 4% [ . Tình trạng thừa câ, thai nghén (đẻ thai t, sinh đẻ nhiề, tuổi tá, mãn kinh và bệnh lý phối hợp (táo bó, viêm đường tiết niệu) là các yếu tố nguy cơ thường được nhắc tới [1 Tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng tiểu không kiểm soát là một gánh nặng tâm lý làm giảm chất lượng sống. Người phụ nữ mắc chứng TKKS thường cảm thấy buồn bã, kém tự tin, xấu hổ, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, không muốn hồ nhập với xã hội. TKKS cũng gây mất khả năng tập trung làm việc, giảm năng suất lao động, các quan hệ xã hội, bạn bè bị hạn chế, hạnh phúc gia đình bị đe doạ. TKKS còn gây tốn kém cho dịch vụ y tế và cá nhân người bị mắc có cuộc sống giảm chất lượng về nhiều mặt do tâm lý lo lắng, xấu hổ, buồn chán, khó hồ nhập cộng đồng. Không ít phụ nữ bị đau hay bị ra nước tiểu trong khi giao hợp khiến họ mặc cảm, lảng tránh quan hệ tình dục, mất đi hạnh phúc gia đình.. Hiện nay có 3 phương pháp chính để điều trị TKKS: nội khoa, tập phục hồi chức năng (TPHCN) và phẫu thuật. Tập phục hồi chức năng cơ đáy chậu bằng bài tập Kegel, kích thích xung điện, phản hồi sinh học có thể cải thiện và điều trị khỏi cho khoảng 70% - 90% các trường hợp TKKS nên vẫn là lựa chọn đầu tiên do tính an toàn, hiệu quả cao và ít tốn kém. Tập sớm trong thời kỳ mang thai và sau sinh có khả năng phòng TKKS và sa sinh dục. Mang thai, sinh đẻ làm tăng nguy cơ són tiểu nhưng đương nhiên chúng ta không thể khuyên người phụ nữ từ bỏ thiên chức của mình là sinh ra những người con cho xã hội. Làm sao hạn chế những yếu tố nguy cơ trong sản khoa, áp dụng tập 1 phục hồi chức năng cơ đáy chậu trước và sau đẻ sẽ là các biện pháp hữu hiệu góp phần phòng ngừa són tiểu. Do vậy chuyên đề này được thực hiện nhằm mục đích: - Trình bày những kiến thức cơ bản về tỷ lệ mắc bệnh, nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng sinh dục - tiết niệu sau sinh. - Trình bày một số biện pháp điều trị và phòng rối loạn chức năng sinh dục tiết niệu sau sinh. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. TỶ LỆ MẮC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SINH DỤC - TIẾT NIỆU Rối loạn chức năng sinh dục – tiết niệu (SD - TN) sau sinh là bệnh lý có tính chất phổ biến toàn cầu, chiếm tỷ lệ 25% ở phụ nữ mọi lứa tuổi [31], [35]. Các rối loạn bao gồm: tiểu không kiểm soát (TKKS), són phân, bất thường trong quan hệ tình dục (giảm hưng phấn, đau, són tiểu khi giao hợp). Tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng gây ảnh hưởng đến tâm sinh lý, công việc, chất lượng sống và hạnh phúc gia đình của người bị mắc. Biểu đồ 1. 1 - Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi (Theo Norton - 2006 - Lancet) [39] 1. 2. SINH LÝ TIỂU TIỆN VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT 1. 2. 1. Các yếu tố tham gia duy trì sự tự chủ trong tiểu tiện Sự tự chủ hay kiểm soát tiểu tiện được quyết định bởi một phức hợp bao gồm nhiều yếu tố: hệ thống thần kinh, bàng quang, niệu đạo, cơ đáy chậu và các tổ chức liên kết bao quanh. Thay đổi của một trong các yếu tố kể trên sẽ dẫn đến sự thoát nước tiểu không theo ý muốn (són tiểu). Sự tự chủ bình thường được duy trì khi áp lực của cổ bàng quang và niệu đạo cao hơn áp lực trong lòng bàng quang. Áp lực ở cổ bàng quang và niệu đạo được 3 duy trì và điều khiển bởi sự phối hợp phức tạp của hệ thống bàng quang, niệu đạo, cân, dây chằng, cơ đáy chậu và thần kinh. Quá trình chứa và lưu giữ nước tiểu được kiểm soát một cách có ý thức và được điều chỉnh thông qua trung tâm tiểu tiện. Mối liên quan của bàng quang, niệu đạo với các cơ quan và thành phần trong tiểu khung được thể hiện qua thiết đồ đứng dọc qua tiểu khung (Hình 1. 1). Xương Trực cùng tràng Tử cung Xương mu Cổ bàng quang Niệu đạo Đáy chậu Cơ thắt trong hậu môn Cơ thắt ngoài hậu môn Âm đạo moommôn Miệng sáo Hình 1. 1 - Thiết đồ cắt dọc qua hố chậu [9] 1. 2. 1. 1. Bàng quang Bàng quang có thể giãn ra theo lượng nước tiểu chứa trong lòng (thể tích lấp đầy sinh lý là khoảng 500 - 600ml) và thay đổi để tăng thể tích mà không tăng áp lực trong lòng bàng quang. Cơ chế giãn này không gặp ở bất cứ cơ quan nào khác nhờ chức năng đặc biệt của cơ trơn thành bàng quang và điều chỉnh thần kinh [1 . . . . . Niệu đạo và các yếu tố tham gia tạo áp lực đúng cổ bàng quang - niệu đạ Có nhiều yếu tố phối hợp: chiều dài chức năng niệu đạ, niêm mạc ph, tổ chức liên kết chun giã, cơ trơ, mạch má, cơ vân quanh niệu đạo và cơ đáy chậu5 - Chiều dài niệu đạo: Niệu đạo phụ nữ bình thường dài 3 - 4 cm, giữ áp lực đủ 4 để chống thoát nước tiểu khi áp lực bàng quang tăng lên (ho, hoạt động thể lực). - Lớp niêm mạc gồm các liên bào phủ giúp duy trì hoạt động chức năng của niệu đạo. - Lớp tổ chức liên kết chun giãn: tập trung nhiều ở vùng cổ bàng quang - niệu đạo, giữ trương lực niệu đạo khi nghỉ. - Lớp cơ trơn: nằm trong lòng bàng quang, vùng tam giác trigone và niệu đạo duy trì lực giữ thụ động. Cơ dọc ngoài khi co làm đúng cổ bàng quang. Cơ dọc trong khi co làm mở cổ bàng quang. Các cơ này chịu ảnh hưởng của nội tiết nên bị thay đổi trong quá trình kinh nguyệt hay mãn kinh. - Lớp mạch máu: chiếm 30% vai trò giữ trương lực thụ động của niệu đạo khi nghỉ. - Lớp cơ vân gồm có 2 phần: phần bao quanh lòng niệu đạo giữ trương lực niệu đạo thụ động khi nghỉ và phần ngoại vi, chống són tiểu khi gắng sức (cơ thắt ngoài). - Lớp cơ đáy chậu đóng vai trị quan trong trong cơ chế tự chủ. Cơ nâng hậu môn khi co sẽ ép âm đạo về phía xương mu, tạo nên sức cản phía sau của dòng tiểu. Sự cản phía sau này chèn vào hai thành niệu đạo, chống lại són tiểu khi gắng sức 1. 2. 1. 3. Vị trí giải phẫu của đoạn bàng quang - niệu đạo Vị trí của cổ bàng quang và phần niệu đạo trên được duy trì bởi hệ thống nâng đỡ giống như một chiếc võng nằm ở phía sau cổ bàng quang - niệu đạo. Hệ thống này do nhiều cân, cơ, tổ chức liên kết hợp thành, có vai trò ngăn cản sự sa niệu đạo khi gắng sức. Rối loạn nâng đỡ của cổ bàng quang và niệu đạo trên là nguyên nhân hay gặp nhất của són tiểu khi gắng sức [2 . Tóm lạ, có rất nhiều yếu tố tham gia vào việc kiểm soát tiểu tiệ . Các yếu tố quan trọng phải kể đến là: sức chứa bàng quan, vị trí giải phẫu cổ bàng quang và niệu đạo trê, áp lực đúng niệu đạ, cơ nâng hậu môn và điều khiển thần kin . . . . Sinh lý bệnh . . . . Định nghĩa tiểu tiện không tự chủ (són tiểu) Theo Hội quốc tế tự chủ đại tiểu tiện (International Continence Society - ICS) “Tiểu tiện không tự chủ hay són tiểu là tình trạng thoát nước tiểu ra ngoài miệng sáo không theo ý uốn , là một vấn đề xã hội và vệ sinh có thể xác định một cách khách 5 qu[ . Tiểu không tự chủ hay són tiểu có 3 loại biểu hiện khác nhau: Són tiểu khi gắng sức (STDGS) xảy ra khi có hoạt động gắng sức như h, hắt hơ, cười t, mang vác vật nặng… Són tiểu do mót tiểu khẩn cấp (STDMTKC): cảm giác buồn tiểu đến nhanh và mạn, không có báo trướ, són tiểu xảy ra trước khi đến được nhà vệ sin . Són tiểu phối hợp: bao gồm cả hai loại trê . . . . . Sinh lý bệnh Đáy chậu hay còn gọi là sàn chậu được tạo nên bởi một nhóm các cơ và dây chằng có vai trò nâng đỡ các cơ quan như bàng uan, tử cun, trực tràn, giữ các cơ quan này ở đúng vị tr . Các cơ sàn chậu cũng kiểm soát sự đún, mở của niệu đạo (đường dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài) và hậmôn , giúp duy trì khả năng kiểm soát tiểu tiện và rung , đạitiện . Ở một số pụ nữ , việc mang thai và sinh đẻ làm tổn thương hệ thống nâng đỡ kểtrên , khiến cho âm đạorộng , các tạng trong tiểu khung như bàng uang , tửcung , trực tràng bị sa xuốngthấp . Bên cạnh đó còn km th eo sự mất tự chủ về tiểu tện ( són tiểu) và đại tiện (són hân) , giảm ham muốn hoặc đau khi quan hệ vợ hồ . Són tiểu là do rối loạn chức năng của bàng quang hoặc niệ đ . * Són tiểu do gắng ức Xảy ra khi áp lực trong lòng bàng quang vượt quá áp lực niệ đạo . Nguyên nhân do thay đổi giải phẫu (mất sự nâng đỡ phía sau cổ bàng uang , sa bàng quang) hoặc tổn thương thần kinh - cơ của bản thân các cơthắt . Mất sự nâng đỡ biểu hiện bằng tăng di động quá mức cổ bàng quang - niu đo . Đ iều trị chủ yếu là cố định cổ 6 bàng quang và tái lập lại sự nâng đỡ này bằng tập phục hồi chức năng hay phẫuth. ] S ún tiểu gắng sức phần lớn là do sang chn cơ , thầnkinh , tổ chức liên kết trong quá trình mang thai à đẻ . Tổn thương mạch máu do đầu thai đố vào gây ảnh hưởng đến cả thần kinh à cơ , hậu quả là cổ bàng quang và niệu đạo không đóng được kín khi có sự tăng áp lực ổ bụng nư ho , hắhơi , hoạt động thể lực (Hnh 1. 7 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU Bình thường Âm đạo Dây chằng Thay đổi trong đẻ Bàngquang Chèn ép BQ Căng giãn dây chằng Mạch máu và thần Hnh kinh . 3 . Thay đổi giải phẫu tro Trực tràng Cơ nâng Mặt HM Vách AĐ-TT tràng Tổn thương thần kinh- mạch máu Đứt vách AĐ-TT Căng cơ nâng HM Hnh1 . 2 - Thay đổi giải phẫu trog đẻ . (Theo Boston Scientific - Di động quá mức cổ BQ - NĐ Suy yếu cơ thắt 8 Hnh1 . 3 -Nguy ên nhân són tiểu do gắng sc 9] Hai cơ chế này có thể xuất hiện độc lập hoặc phối hợp với * Són tiểu do mót tiểu khẩn cấp (STDMTK Nguyên nhân do bàng quang cường hoạt động (BQCHĐ) hay bàng quang không ổn định. Xuất phát điểm là do 1 cơn co thắt bàng quang tự phát, không bị ức chế, làm tăng đột ngột áp lực trong lòng bàng quang. Cơn co này dẫn đến són tiểu nếu hệ thống đúng của cổ bàng quang – niệu đạo thay đổi về giải phẫu hoặc suy yếu. Suy yếu hệ thần kinh trung ương trong kiểm soát quá trình trữ nước tiểu cũng gây són tiểu do mót tiểu khẩn cấp. Nhiều bệnh lý như tổn thương tuỷ sống, sang chấn hộp sọ hay vùng tuỷ, đột quỵ cũng gây chứng BQCHĐ [1 . * Các trường hợp phức tạ : nhiều nguyên nhân phối hợ . Giảm lượng Estrogen khi mãn kinh ảnh hưởng đến chức năng của cả bàng quang và niệu đạo gây són tiểu do nhiều nguyên nhân phối hợp ở người cao tuổ . . . CÁC YẾU TỐ NGUY C Nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau đã được kể đến trong các nghiên cứu dịch t . Những yếu tố được nói đến nhiều nhất là tuổi tá, các yếu tố sản kho, tiền sử mổ cắt tử cung…Tuy nhiên có 3 nhóm nguy cơ lớn đối với TKKS là - Thể trạng: tuổi tác và béo phì - Sản khoa: thai nghé, đẻ đường dướ, đẻ nhiều lầ, thai t, són tiểu sau sin . - Phụ khoa: cắt tử cun Những yếu tố nguy cơ khác được nhắc đến ít thường xuyên hơn là trình độ văn ho, chủng tộ, hoạt động thể lực mạn, táo bó, tiểu đườn, ho kéo dà, viêm đường tiết niệu mãn t n, mãn kin, hút thuố, loại nước và lượng nước uống và .. . . . Thể trạn 9 * Tuổi ác nghiên cứu đều thống nhất tỷ lệ són tiểu tăng lên theo tuổi6,[ 0] . Tuổi > 40 có nguy cơ són tiểu cao hơn (RR2 , 6 , CI1 , 86 -2 , 57 [4 . Chính vì p ổ biến ở người cao tuổ, són tiểu bị coi là sự tiến triển bình thường không thể tránh được của tuổi tá . Tuy vậ, không nên coi són tiểu là bình thường ở người có tuổi cho dù sự thay đổi ở bàng quang và tổ chức trong tiểu khung góp phần làm bệnh xuất hiện7 * Béo phì: Nguy cơ són tiểu tăng lên cùng chỉ số cơ thể (BMI) 1 , [3. Trong nghiên ứu phân tích đa biến của Song 200, người có chỉ số BMI > 22 có nguy cơ són tiểu là , 8 (CI = ,5 - , 2 . Theo Doran và Peyra, mỗi cân nặng thừa sẽ tạo thêm áp lực lên bàng quang và gây són tiể, giảm cân nhiều cũng làm giảm rõ rệt són tiểu ở phụ nữ b o phì [0 1. 3. 2. Yếu tố sản khoa - Thai nghén là yếu tố nguy cơ [ : nguy ơ tương đối bị T KS ở người có thai là , 22 (CI = ,7 - , 87) [0 ,t ương tự như kết quả của McKinnie (OR =2 , 6 , CI =1 . 53 -3 , 95 [3 . Són t ểu trong thời kỳ mang thai phổ biến 31% [8 , trên 50 [2 . - Đẻ đường âm đạ: tăng nguy cơ són tiểu lên , 47 - ,8 lần [3, [2 - Mổ đẻ: là yếu tố bảo vệ [4, là yếu tố nguy cơ gây són tiểu [0, [5 - Tăng cân quá mức thời kỳ mang thai ( trên 14kg), con to trên 3500g, són tiểu sau đẻ được coi là yếu tố nguy cơ [,6 [ . Số lần đẻ liên quan đến són tiểu: OR = , 2 (đẻ 1 lần, OR = , 9 (2 lần, OR = , 5 (sau 3 lần) [8 1. 3. 3. Phụ khoa Tổng hợp các tài liệu đã công bố, Brown (2000) thấy có sự phối hợp giữa tiền sử mổ cắt tử cung và són tiểu [1 . ú thể do tổn thương thần kinh trong phẫu thuật hay phá vỡ hệ thống cân cơ nâng đỡ bà g quang với thành tiểu khung [1 . . . . Các yếu tố khá 10 * Hút thuốc: Người hút thuốc có nguy cơ són tiểu tăng do hay h . Hút thuốc gây ho làm thay đổi sự dẫn truyền áp lực vượt quá khả năng co thắt của các van niệu đạ, tác động đến tổ chức liên kết và ảnh hưởng đến chức năng bàng quan, niệu đạo [1 * Mãn kinh: Giảm nội tiết nữ sau mãn kinh gây teo tổ chức mỡ, da, cơ, gây són tiểu, khô âm đạo và đau khi giao hợp. Điều trị Estrogen thay thế có thể cải thiện được tình trang trên [ . * H ạt động thể lực mạnh ập thể thao hay làm việc nặng gây tăng áp lực trong ổ bụn, dẫn đến KKS [5 * Táo bón: Táo bón là nguy cơ gây són tiểu và sa sinh dục [ . Ba nghiên ứu thuần tập lớn tiến hành ở phụ nữ Úc thấy có mối liên quan giữa tăng áp lực ổ bụng và són tiểu như táo bón và béo phì [7 * Chủng tộc: Theo Abrams và một số tác giả: phụ nữ da trắng bị són tiểu nhiều gấp 2, 3 lần người da đen [ . ột số khác lại thông báo tỷ lệ tương đương giữa phụ nữ da trắng và da đen [0 * Các bệnh lý phối hợp: Viêm đường tiết niệu mạn tính, tiểu đường phối hợp với són tiểu trong một số nghiên cứu [3 . T ểu đường không kiểm soát gây tăng lượng nước tiể, ảnh hưởng đến cơ chế tiểu tiện bình thường [5 11 1. 4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ Tuy phương pháp phẫu thuật điều trị TKKS bằng sử dụng vòng đai âm đạo - mu được Giordano áp dụng từ năm 1907 nhưng người có công phát triển chuyên ngành Phụ - Tiết niệu sớm là Howard Kelly. Năm 1914, ông công bố kỹ thuật điều trị STDGS bằng phẫu thuật qua đường âm đạo [3 . ừ cuối những năm 197, hững phương tiện mới (máy kích thích điện c, phản hồi sinh họ, nội soi phẫu thuậ .. ) cho phép các thầy thuốc phát triển những kỹ thuật tốt hơn để điều trị bệnh nhâ . . . . Các phương pháp điều trị . . . 1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuậ Điều trị són tiểu do mót tiểu khẩn cấp: - Điều chỉnh lượng nước uống vào là một thay đổi lối sống quan trọn . - Luyện tập cơ đáy chậu: ốn luyện bàng quan, loại bỏ cảm giác mót tiểu khẩn cấ, tăng cường dung tích và sự kiềm chế của bàng quang [1 - Điều trị thuốc loại bỏ co bóp bàng quang bằng thuốc uống hoặc tiêm vào cơ bàng quang [2 . - ích thích thần kinh: tăng khả năng ức chế co thắt cơ bàng quang [5 *Điều trị són tiểu do gắng sức - Tập phục hồi cơ đáy chậu (TPHCĐC): tập phục hồi chức năng các cơ đáy chậu được Arnold Kegel, nhà Sản - Phụ khoa người Mỹ đề xuất lần đầu tiên năm 1949. Trong thời kỳ mang thai, tập cơ đáy chậu giúp bù trừ sự tăng áp lực trong ổ bụng do thai phát triển, giảm áp lực niệu đạo vì nội tiết và sự lỏng lẻo của các cân, dây chằng vùng chậu. Việc phòng són phân cũng được giải thích tương tự [2 . TPHCĐC cải thiện chất lượng h ạt động tình dục: tăng ham muố , dẻo da, dễ đạt được sự thoả mãn [1 - Sử dụng thuốc: Duloxetine đang được dùng ở giai đoạn 3 thử nghiệm lâm sàng *Điều trị són tiểu phối hợp Sử dụng phương pháp có tác dụng đối với cả hai loại són tiểu như: thay đổi thói quen, điều chỉnh lượng nước, tập phục hồi cơ đáy chậu và dựng thuốc. 1. 4. 1. 2. Điều trị phẫu thuật 12 Chỉ định cho STDGS, STDMTKC thất bại với điều trị bảo tồn [1 . - ố định niệu đạo hoặc cổ bàng quang vào dây chằng Cooper hay vào sau xương mu (kỹ thuật Burch và Marchall - Marchetti - Krantz) [4 (Hình 1. 5). Xương mu Dây chằng Copper Hình 1. 4 - Kỹ thuật cố định sau xương mu - Vòng đai dưới niệu đạo (suburetral sling): Kỹ thuật nâng đỡ cổ bàng quang niệu đạo được Giordano mô tả năm 1907 [2 (Hình . 6 Bàng quang Niệu đạo Vòng đai ình .5 - Vòng đai dưới niệu đạ Vòng đai tạo thành “vừng” nâng đỡ cổ bàng quang và sau đó cố định vào mạc ngang bụng hay dây chằng Coope . Cải tiến mới về dải đai không ép vào niệu đạo giữa (tension - free vaginal tape . Kỹ thuật vòng đai giữa niệu đạo đi qua hố bịt ( rans Obturator Vaginal tape - TOT) đang được nhiều nhà phẫu thuật thử nghiệm [9 13 Nhược điểm của phẫu thuật là đắt tiền và tai biến chảy máu, nhiễm trùng, đau, bí tiểu sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ khoảng 2 - 10% - Tiêm các chất làm căng: collagen, silicone và các hạt phủ Cac - bon vào tổ chức xung quanh niệu đạo tại cổ bàng quang. Phương pháp này đắt tiền và phải tiêm nhắc lại [2 . Tóm tắt - Những người bị són tiểu bị giảm chất lượng sống về nhiều mặ . ọ hay lo lắn, trầm cả, không hài lòng với cuộc sốn . ún tiểu làm “huỷ hoại” chất lượng sống không chỉ của người bệnh mà còn gia đình và bạn bè h .7 - Các yếu tố nguy cơ:tuổi tác, béo phì, thai nghén, đẻ đường dưới, mổ cắt tử cung. Các yếu tố được nói đến ít hơn là chủng tộc, mãn kinh, hoạt động thể lực mạnh, thai to, hút thuốc, táo bón. Mổ đẻ có là yếu tố bảo vệ hay không còn có nhiều tranh cãi. Một số bệnh lý phối hợp với són tiểu là: tiểu đường, ho kéo dài, viêm đường tiết niệu mạn. - Điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) chỉ định cho phần lớn các trường hợp sỉn tiểu, mổ chỉ áp dụng cho một số trường hợp són tiểu do gắng sức không đáp ứng với tập PHCĐC. Tập phục hồi chức năng cơ đáy chậu vẫn được khuyến cáo như là biện pháp đầu tiên và trụ cột trong điều trị do tính an toàn, rẻ tiền và hiệu quả điều trị cao. 1. 5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC Nghiên cứu đầu tiên năm 1996 tại Phòng khám Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ TKKS ở phụ nữ trên 20 tuổi đã từng sinh đẻ là 12, 5% [2]. Són tiểu gặp ở 33, 9% phụ nữ trên 50 tuổi và 37, 3% ở những người đã mãn kinh. Tỷ lệ TKKS là 25, 4% trong nghiên cứu năm 2007 ở nhân viên nữ bệnh viện Bạch Mai, trong đó 11% có phối hợp với són tiểu khi giao hợp [3]. Chưa có thông báo nào về áp dụng tập phục hồi trong điều trị TKKS ở phụ nữ Việt nam. Tại lớp tiền sản bắt đầu từ năm 2004 ở Bệnh viện Bạch Mai một số bài tập cơ đáy chậu đã được hướng dẫn cho phụ nữ mang thai thực hành. Gần đây, một vài trung tâm ngoại khoa thông báo bước đầu áp dụng kỹ thuật Burch [ và kỹ thuật vòng đai dưới niệu đạo không kéo căng (Tension free vaginal tape) 14 qua hố bịt (Trans - obturator - tape - TOT) nhưng chưa có kết quả theo dõi lâu dài1. Vì các nguyên liệu phải nhập từ nước ngoài nên giá thành cho một cuộc mổ còn khó chấp nhận với mức sống của người Việt nam nói chung (khoảng 1000$) Ở Việt am , hiện tại chưa có một cơ sở Sản - Phụ khoa nào có phòng khám Tiết nệu , TKKS ở phụ nữ cho tới nay chưa thu hút được sự quan tâm của các nhà hoạch định chiến lược chính sách Y tế cũng như các thầy thuốc Niệu khoa và Sản - Phụ koa CHƯƠN 2 NỘI DUNG CH Mang thav à sinđl à thiên chức cao qu ủ angườ iph n ữ nhưng cóth đ ạ i chongườh n ữ h ề u h ề tố. h ạn cế vàkh ắcph cđ ượcnh ữ ng hậu quả không mong muốn sau sinh tìvi ệ c khn t ă ng câuá m ứ c khi mangtha à tập p c ồ c ơ y ch ậ u trước và sau sinà tự ự c hi . 2 . 1 . TĂNG CÂN TRONG THỜI KỲ MA HAI S ố cân cần tăng trong thời kỳ mang thai là trong khoảng 7- 18kg . Tăng bao nhiêu phụ thuộc vào cân nặng ( tình trạng dinh dưỡng) của người mẹ trước khi mag thai . Tình trạng dinh dưỡng của người mẹ được đánh giá theo chỉ sMI ( ody ass ndex) , được tính n sau: BMI = Cân năng (kg)/[Chiều a m)] 2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của cơ thể theo Hội Đái tháo đương âu Á: + Thiếu năng lượng trường diễn: BI < 8,5 15 + Bình thưng: 18 , 5 ≤ B < 23 + Thừa cân: 23 ≤ B < 25 + Béo phì độ 1: 25 ≤ BI <30 , b éo phì độ 2: 30 ≤ BI < 35 , độ 3: B ≥ 35 Mức tăng cân của người mẹ trong suốt thai kỳ n sau: + Tình trạng dinh dưỡng ốt (18 , 5 ≤ BMI < 23): mức tăng cân nên đạt 20% cân nặng trước khi ó ai . + Tình trạng dinh dưỡng gầy (BI < 18 , 5): mức tăng cân nên đạt 25% cân nặng trước khi ó ai . + Tình trạng dinh dưỡng thừa cân – béo phì (25 ≤ BMI): mức tăng cân nên đạt 15% cân nặng trước khi ó ai . hư vậy , mức tăng cân thai kỳ ở mỗi người không giốg nhau , với người gầy khác ngời béo . Cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng của từng người để tính ra mức tăng cânhợp lý . Nếu người phụ ữ ca1 , 6m , nặng 45 – 55kg (BMI nằm trong mức bình hường) , chỉ nên tăng 9– 16 . Hình 2 . 1 - Kiểm soát cân năng trong thời kỳ ang thai ttp://www. denthan . com/thamkhao/ 5/576494 Một khuyến nghị của Viện Y dược Hoa Kỳ đưa ra 1990 là: Hãy đạt cân nặng chuẩn trước khi bắt đầu chai [43 ] . Đây là cách đảm bảo sức khỏe tốt nhất chthai phụ , hạn chế được tình trạng huyết áp cao hay tiểu đường thai kỳ hay phi sinh mổ . Những đứa trẻ sinh ra từ những sản phụ thừa cân sẽ có nguy csinh non , bị thừa cân cũng như mắc tiểu đườg u này . Dưới đây là những khuyến nhịm : [ 43 ] - Lên cân bình thường trong suốt quá trình mang thai là khi chỉ số BMI nằm trongkhoảng 1 , 5 - 24 , 5 trước thời điể m g bầu . - Với người có chỉ số BMI ừ 25 - 29 , 9 thừa cân) , chỉ nên tăng t 6 - 11kg - Với người có chỉ số BMI từ 30 trở lên(béo phì) , chỉ nên tăng 5 - 9kg - Với người có chỉ số BI dưới 18 , 5 thì ầnlên 12 5 18kg . Hướng dẫn mới cũng kêu gọi tăng cường inh dưỡng , kết hợp tập luyện trong quá trìnhmang thai . Các bác sĩ cần hỗ trợ thai phụ trong việc xây dựng chế độ ăn phù hợp ngay từ đầu để đảm bảo đủ chất mà không gây tăng cânqu nhiều . Theo BS PatricCatalano , iám đốc T rung tâm Sản phụ khoa của trường ĐH Case Western Reserve bang hio , Mỹ) : khimang thai , phụ nữ thường cho rằng tăng cân nhanh là an toàn cho bộ nhưg thực chất , tăng cân hợp lý mới là tốt nhất cho sự 17 phát triển và sức khỏe ủa hai nhi . Nhu cầu năng lượng trong khẩu phần của phụ nữ ó thai là . 550 kcal , nhiều hơn khi không có tai 350 kcal . Tùy theo hoàn cảnh của ỗi gia đình , bà mẹ có thể ăn thêm cơm (chỉ cần ăn thêm 2 bát mỗi ngày là đủ đưa vào cơ thể thm 300 kcal) , hoặc thêm ột củ khoi , bắp ngô, quảtrứng đậu vừng , lạc , hoa quả… Nếu ó điều kiện , n thm thịt á ,sữa… 2 . 2 . LUYỆN TẬP CƠ ĐÁY CHẬU KHI MANG TH VÀ SAU ĐẺ Sàn chậu là một vùng cơ và nhóm dây chằng hỗ tr bàng quang , cổ tử ung và ruột . Những đường thông của cáccơ quan này , niệu đạo tbàng quang , âm đạo từ cổ tử cung và hậu môn từ đường ruột đi qua vng sàn chậu . Sàn chậu giúp kiểm soátsự thoát nước , phân và góp phần tăng cảm giác tron khi giao hợp . Ảnh bên dưới giải thích sàn chậu thực hiện chức năng trn Cơ sàn chậu Niệu đạo Tử cung Trựctràng ccccungc Đùi Bàngquang Âm đạo xươngmu Hậu môn u mu mu Cơ sàn chậu Cơ sàn chậu ế nào Hình 2 . 2 - Hình ảnh ơ sàn chậu Thông thường tiểu không kiểm soát là do suy yếu hệ thống nângđỡ sàn chậu . Các tác giả đưa ra giải thích về nguyên n 18 n như sau: - Đầu thai khi lọt xuống âm đạogây chèn ép , làm căng giãn và chuyển dời vtrí các cơ , làm tổn thươg thần kinh , mạch máu nằm trong tổ chức liên kết do đó làm yếu hệ thống nâng đỡ cbàng quan , đáy chậu - Tổn thương đáy chậu do sang chấn vùng tầng sinh môn trong quá trình đẻ (cắt tng sinh môn đẻ fóc xé, gác hú , th ai to ) cũng dẫn đến suy giảm hệ thống nâng đỡ các tạng trontiểu khung ,là tạng . - Không tập phục hồi chức năng sau đẻ càng làm cho những thương tổn trên không đượ sachữ [2 ] , [ 36 ] . Một số nghiên cứu so sánh tỷ lệ són tiểu ở những người trước và sau đẻ có tập phục hồi chức năng cơ đáy chậu (bài tập Kegel) thấy nhóm có tập bị só tiểu ít hơ n có ý nghĩa hng kê [47 ] . Đây là cơ sở cho nhiều trung tâm sản khoa trên thế giới duy trì các lớp hướng dẫn và tư vấn về tập phục hồi chức năng cơ đáy chậu trướcvà au sinh . Tập PHCN cơ đáy chậu là biện pháp được Tố chức Tự chủ Quốc tế (International Continence Society - ICS) khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên do tính iệu quả ao , an toàn , khôngây đau đớn , íttác dụng phụ . Tập PHCN sớm sau sinh có tác dụng dự phòng TKKS vsa s h dục . Theo các nghiên cứu rên thế giới , tập phục hồi chức năng cơ đáy chậu bằng ài tập Kegel , kích thch xung điện , phản hồi sinh học có thể cải thiện và điều trị khỏi cho khoảng 70% - 90% các trờng hợp TKKS . Tập cònlàm giảm đau , tăng đkhít âm đạo , tạo sự thoả mãn trong qua hệ tình dục . Cải thiện hoặc chữa khỏi chứng tiểu không kiểm soát trả lại khả năng hòa nập cuộc sống , tăng chất lượng sống cho gư bị bệnh. Ngày nay , các nhà nghiên cứu đều thống nhất về các lợi ích của bài tập Kegl về phòng , điu trị TKKS , sa sinh dục và cải thiện sinh hạt tìhdụ c 1] , 2] [9 ]. 2 . 2 . 1 . Bài tập Kegel trước và s 19 khi sinh Bài tập luyện cơ vùng chậu mang tên vị bác sĩ đã sáng tạo ra nó: Kgel Arnold . Sau nhiều năm nghiên cứu về sức hỏe phụ nữ , bác sĩ Kegel nhận thấy các cơ ở vùng chậu gắn với xương chậu và hoạt động như mt cái võng , ôm lấy cơ quan sinh dục của nười phụ nữ . Quá trnh mang thai , tuổi tác hay trọng lượng cơ thể quá nặng sẽ làm cho vùn này suy yếu . Bài tập của ông giúp kích hoạt cáccơ vùng chậu , khiến cơ quan sinh dụcsăn chắc hơn , các cơ sàn chậu mạnh sẽ nâng đỡ tốt các cơ quan trog khung chậu . Bài tập Kegel được gợi ý nên sử dụng cho tất cả các phụ nữ ở mọi lứa tuổi và có thể ập hàng ngày . Đây là bài tập đơn giản làm co giãn và tăng sự đàn hồi của cơ phía “vùng nhạy cảm” ủa ỗ ngời . 2 . 1 . 1 . Lợi ích của bài tập Kegel đ với bà bầu Trong thời gan mang thai , chuẩn bị cho các cơ âm đạo sẵn sàng với “nhiệm vụ” sinh con sắp tới là một điều nên lm do tập Keg el giúp kiểm soát tốt hơn các cơ trong hời gian sinh , tránh bị tổn thưng à đau rát . Nhiều phụ nữ đã tìm được lợi ích thực sự từ việc tập Kegel vì nó có thể giảm thiểu những cơn co thắt do việc iãncơ gây ra . S au sinh âm đạo cũng sẽ không “rỗng hóc” mà khít lại như hồi cư si nh em bé . 20