Tài liệu Tổng quan về giải phẫu bệnh học và ung thư tinh hoàn

CH¬ng 1 TæNG QUAN Tµi LIÖU 1.1. GI¶i PHÉU Vµ SINH Lý TINH HOµN 1.1.1. Gi¶i phÉu Ph«i thai häc Lóc ph«i thai, bé phËn sinh dôc cña nam giíi còng nh cña n÷ giíi xuÊt ph¸t tõ vËt Wolf, ô sinh dôc èng Wolf vµ Muller [5], [12], [16], [22]. VËt Wolf lµ hai t¹ng n»m sau phóc m¹c, trong vïng th¾t lng,ë hai bªn cét sèng. Trong vËt Wolf cã nhiÒu èng chång chÊt lªn nhau vµ ®Òu ®æ vµo mét èng th¼ng gäi lµ èng Wolf. ô sinh dôc n»m ë phÝa trong vµ phÝa trªn vËt Wolf vµ ®îc dÝnh vµo vïng èng bÑn bëi d©y kÐo tinh hoµn (gubernaculum testis). ë phÝa ngoµi vËt Wolf lµ èng Muller mµ ®Çu trªn th«ng víi æ phóc m¹c. èng Wolf vµ èng Muller ch¹y trong mét v¸ch n»m gi÷a ruét cuèi vµ tói niÖu m¹c. Hai èng ®æ ë díi vµo æ nhíp (cloaca).V¸ch ®îc chia ra lµm hai m¶nh tríc vµ m¶nh sau bëi c¸c èng Wolf vµ Muller. M¶nh sau xuèng tíi ®¸y æ niÖu èng sinh dôc ®æ vµo bµng quang vµ chØ cßn hai èng lµ èng ®¸i vµ èng hËu m«n.VÒ sau èng Wolf vµ Muller tho¸i ho¸. ô sinh dôc ph¸t triÓn thµnh tinh hoµn, cßn èng Wolf t¹o nªn ®êng tinh. ë trªn lµ mµo tinh (epididymis) vµ ë díi lµ èng tinh. Cßn èng Muller teo h¼n vµ ®Ó l¹i hai di tÝch. Mét ë ®Çu trªn lµ hydatid kh«ng cuèng (appendix epididymidis) t¬ng tù nh loa vßi trøng vµ mét ®©ï ë díi lµ mét tói cïng gäi lµ tói tiÒn liÖt (utriculis prostaticus) t¬ng tù nh ©m ®¹o. Tinh hoµn bÞ kÐo tõ vïng sèng th¾t lng xuèng h¹ nang bëi d©y h¹ nang hay d©y kÐo tinh hoµn (gubernaculum testiss). Lóc ph«i thai, d©y nµy cïng víi èng phóc tinh m¹c (processus vaginalis peritonnei) ch¹y qua èng bÑn xuèng h¹ nang (H.2). èng phóc tinh m¹c lµ mét tói cña æ phóc m¹c. èng nµy vÒ sau bÞ t¾c ë phÝa trªn vµ trë thµnh d©y ch»ng CloquÐ, cßn ë phÝa díi èng vÉn hë vµ bäc quanh tinh hoµn, ®ã lµ tinh m¹c (tunia vaginalis). A .Thai 4 tuÇn B. Thai 12 tuÇn H×nh 1: H×nh thµnh bé phËn sinh dôc nam (Surgical pediatrics Mosby 1998 541-545) Tinh hoµn së dÜ n»m trong h¹ nang, v× ë ®©y h¹ nang kh«ng ph¸t triÓn (cã khi l¹i ng¾n l¹i) nªn gi÷ t¹i chç cho tinh hoµn. Trong khi ®ã vïng th¾t lng cña ph«i lín lªn m·i. Ph«i ë th¸ng thø 3 tinh hoµn tôt xuèng ®Õn hè chËu. Th¸ng thø 7 chui qua èng bÑn vµo h¹ nang. Cã nhiÒu trêng hîp tinh hoµn kh«ng tôt xuèng tËn h¹ nang mµ nã dõng l¹i ë bÑn hoÆc ë bông. Trêng hîp nµy gäi lµ THKXB. Nguyªn nh©n khiÕn tinh hoµn tõ trong æ bông di chuyÓn dÇn xuèng h¹ nang cßn lµ ®iÒu bÝ Èn. Song hiÖn nay cã hai gi¶ thuyÕt vÒ sù di chuyÓn lµ: C¬ häc vµ néi tiÕt [19], [21], [24]. Lý thuyÕt vÒ c¬ häc: + Søc kÐo cña tuyÕn sinh dôc bëi d©y ch»ng tinh hoµn. + Sù ph¸t triÓn cña thµnh bông, sù ph¸t triÓn cña mµo tinh. + ¸p lùc cña æ bông. ThuyÕt vÒ néi tiÕt: + Androgenes do tinh hoµn tiÕt ra ®· t¸c ®éng ®Õn d©y ch»ng tinh hoµn gióp cho d©y ch»ng gi·n në réng vµ t¹o ®iÒu kiÖn thuËn lîi cho tinh hoµn xuèng h¹ nang. Nguyªn nh©n tinh hoµn kh«ng xuèng h¹ nang lµ do: C¬ häc, néi tiÕt do hocm«n kh¸ng èng Muller ë bông, thiÕu hôt cña trôc tuyÕn díi ®åi (Hypothamus). Qu¶ thùc c¬ chÕ cña sù di chuyÓn tinh hoµn cßn nhiÒu ®iÒu cha biÕt ®Õn. Ngoµi ra ngêi ta thêng thÊy nh÷ng dÞ tËt kÕt hîp nh lç ®¸i lÖch thÊp gÊp 10 lÇn, tho¸t vÞ bÑn ®îc ph¸t hiÖn gÊp 5 - 6 lÇn, tho¸t vÞ bÑn h¹ nang ng¨n c¶n tÊt c¶ nh÷ng kh¶ n¨ng di chuyÓn tù nhiªn cña tinh hoµn [5], [27], [64], [89], [161]. H×nh thÓ ngoµi: Tinh hoµn lµ c¬ quan sinh s¶n nam cã cÊu tróc tuyÕn, dµi 4-5cm vµ réng 2-3cm. Tinh hoµn n»m trong h¹ nang ®îc treo bëi thõng tinh Vá ngoµi lµ l¸ phóc m¹c t¹ng bông bao phñ trõ mµo tinh vµ thõng tinh, cã mµu tr¾ng xanh mÆt nh½n. Sê thÊy c¨ng vµ mÒm, cã c¶m gi¸c ®au ®Æc biÖt, mÆt ngoµi låi mÆt trong ph¼ng bê trªn vµ sau cã mµo thu tinh chôp trªn tinh hoµn nh mét mò lìi trai. ë ®Çu trªn cã mét låi con gäi lµ Hydatit kh«ng cuèng (Hydatide sessile de Morgagni di tÝch cña èng Muller). ë ®Çu díi cã d©y h¹ nang cét tinh hoµn vµo h¹ nang [12], [103], [96]. H×nh 2: Sù di chuyÓn ®i xuèng cña tinh hoµn(Frank H. Netter-2004)[22] H×nh thÓ trong: Mçi mét tinh hoµn ®îc bäc bëi mét vá x¬ gäi lµ mµng tr¾ng cã l¸ t¹ng cña tinh m¹c phñ ngoµi, ë mÆt sau trªn cña tinh hoµn mµng tr¾ng dµy nªn t¹o thµnh mét khèi x¬ gäi lµ thÓ Highmore. Tinh hoµn gåm nhiÒu thuú (kho¶ng 400 thuú) ng¨n c¸ch nhau b»ng nh÷ng v¸ch x¬ tõ mµng tr¾ng tiÕn vµo vµ quy tô vÒ thÓ Highmore. Trong mçi thuú cã 2- 4 èng sinh tinh cong queo dµi tõ 30-150cm. Nh÷ng èng thuéc cïng mét tiÓu thuú më chung vµo mét èng th¼ng tiÕn vµo thÓ Highmore. TiÕp víi èng th¼ng lµ mét hÖ thèng èng nèi víi nhau thµnh líi gäi lµ líi Hail¬ (Haillet) n»m trong thÓ Highmore. Xen vµo gi÷a c¸c èng sinh tinh lµ m« liªn kÕt tha chøa nh÷ng m¹ch m¸u, d©y thÇn kinh vµ nh÷ng tÕ bµo néi tiÕt ®Æc biÖt gäi lµ tÕ bµo kÏ cña tinh hoµn hay tÕ bµo L©y ®Ých (Leydig). Nh÷ng ®êng dÉn tinh: Nh÷ng ®êng dÉn tinh gåm cã: - èng th¼ng vµ líi Hail¬ n»m trong tinh hoµn. - èng mµo tinh, èng tinh vµ èng phãng tinh n»m ngoµi tinh hoµn, lµ nguån gèc cña biÓu m«, tÊt c¶ ®êng dÉn tinh trong vµ ngoµi tinh hoµn lµ nh÷ng èng trung thËn (mesonephros) hay èng bµi xuÊt cña trung thËn gäi lµ èng Wolf. Nh÷ng c¬ quan ph«i Êy ph¸t sinh ë trung b× trung gian. §o¹n cuèi cña ®êng dÉn tinh chÝnh lµ niÖu ®¹o. H¹ nang: H¹ nang lµ mét tói ®ùng vµ b¶o vÖ tinh hoµn, cã mét v¸ch gi÷a chia h¹ nang lµm hai tói. C¸c líp cña h¹ nang còng gièng nh c¸c líp cña thµnh bông da, tÕ bµo díi da, c©n n«ng, c¬ tr¬n Dartos, c¬ h¹ nang do c¬ chÐo bÐ vµ c¬ ngang t¹o thµnh, c©n s©u t¬ng øng m¹c ngang, mµng tinh hoµn do phóc m¹c t¹o thµnh. - M¹ch m¸u cña h¹ nang: + §éng m¹ch h¹ nang n«ng nh¸nh cña ®éng m¹ch ®ïi + §éng m¹ch h¹ nang s©u tõ ®éng m¹ch thõng tinh + §éng m¹ch ®¸y chËu n«ng nh¸nh cña ®éng m¹ch thÑn trong + TÜnh m¹ch ®æ vµo tÜnh m¹ch ®ïi + TÜnh m¹ch h¹ nang s©u ®æ vµo tÜnh m¹ch chËu trong + B¹ch m¹ch, b¹ch huyÕt ®æ vµo ®¸m rèi h¹ch bÑn n«ng M¹ch m¸u vµ B¹ch huyÕt: - §éng m¹ch: T¸ch ë ®éng m¹ch chñ bông ngang møc ®èt sèng th¾t lng II,III díi cña ®éng m¹ch thËn ch¹y ë thµnh bªn díi phóc m¹c khi ®Õn lç bÑn s©u chui vµo thõng tinh vµ cïng víi thõng tinh qua èng bÑn tíi h¹ nang. ë ®Çu trªn tinh hoµn ®éng m¹ch chia hai nh¸nh. + Nh¸nh mµo tinh ®i tõ ®Çu tíi ®u«i mµo vµ tiÕp nèi víi ®éng m¹ch èng tinh (thuéc hÖ chËu trong) vµ ®éng m¹ch thõng tinh (thuéc hÖ ®éng m¹ch chËu ngoµi). Nh vËy, ë tinh hoµn cã sù tiÕp nèi gi÷a ba ngµnh ®éng m¹ch kh¸c nhau. + Nh¸nh tinh hoµn chui qua vá tr¾ng ®Ó vµo tinh hoµn vµ l¹i chia ë trong vá ra hai nh¸nh, mçi nh¸nh cho mét mÆt tinh hoµn. Mçi nh¸nh khi tíi ®Çu díi tinh hoµn quÆt ra tríc thµnh mét quai. Tõ quai nµy t¸ch ra c¸c nh¸nh ch¹y vµo c¸c v¸ch liªn thuú (trong ®ã cã c¸c nh¸nh dµi ®i tíi vËt Highmore vµ tiÕp nèi ë ®ã víi nhau). - §éng m¹ch tói tinh èng tinh: T¸ch tõ ®éng m¹ch sinh dôc bµng quang chia nh¸nh, ®éng m¹ch tói tinh. §éng m¹ch èng tinh nèi víi ®éng m¹ch tinh vµ ®éng m¹ch thõng tinh. * TÜnh m¹ch: KÌm theo c¸c ®éng m¹ch, tÜnh m¹ch ë tinh hoµn vµ ë ®Çu cña mµo tinh ®æ vµo ®¸m rèi tÜnh m¹ch tríc vµ tÜnh m¹ch tinh. ë th©n vµ ®u«i cña mµo tinh ®æ vµo ®¸m rèi tÜnh m¹ch tinh sau vµ tÜnh m¹ch trªn vÞ. Cßn tÜnh m¹ch ë ®êng dÉn tinh ch¹y vµo tÜnh m¹ch cña thõng tinh hoÆc ®¸m rèi tÜnh m¹ch bµng quang tiÒn liÖt. -B¹ch m¹ch: B¹ch m¹ch cña tinh hoµn vµ mµo tinh ch¹y vµo ®¸m h¹ch c¹nh chñ cña èng tinh vµ h¹ch chËu ngoµi vµ cña tói tinh vµo h¹ch chËu trong [5], [12], [80], [96], [118]. H×nh 3: Tinh hoµn, mµo tinh vµ èng dÉn tinh (Frank H. Netter, 2000,389-39) 1.1.2. Sinh lý Tinh hoµn lµ tuyÕn sinh dôc nam, lµ tuyÕn pha: võa ngo¹i tiÕt võa néi tiÕt. VÒ ngo¹i tiÕt nã tiÕt ra tinh trïng. VÒ néi tiÕt nã tiÕt ra hocm«n sinh dôc nam lµ testosteron [5], [22], [118]. Chøc n¨ng ngo¹i tiÕt - Qu¸ tr×nh sinh s¶n tinh trïng t¹i tinh hoµn diÔn biÕn qua nhiÒu giai ®o¹n tõ tÕ bµo mÇm thµnh nguyªn bµo tinh råi chuyÓn thµnh tinh bµo I (46 nhiÔm s¾c thÓ), tinh bµo II (23 nhiÔm s¾c thÓ) vµ sau cïng lµ tiÒn tinh trïng vµ tinh trïng. Chu kú trëng thµnh cña tinh trïng kÐo dµi kho¶ng 74 ngµy, tinh trïng lµ mét tÕ bµo di ®éng giµu ADN, gåm ®Çu, th©n vµ ®u«i. §Çu tinh trïng chñ yÕu lµ nhiÔm s¾c thÓ, cã hai lo¹i nhiÔm s¾c thÓ giíi tÝnh X vµ Y víi sè lîng b»ng nhau. NhiÔm s¾c thÓ X quyÕt ®Þnh giíi tÝnh n÷, nhiÔm s¾c thÓ Y quyÕt ®Þnh giíi tÝnh nam. - ë phÇn ngo¹i vi cña c¸c èng sinh tinh c¸c tÕ bµo Sertoli cã nhiÖm vô nu«i dìng c¸c tÕ bµo cho ®Õn lóc trëng thµnh s¶n xuÊt ABP (androgene binding protein) vµ inhibin lµm mÊt t¸c dông cña èng Muller ë nam giíi. C¸c tÕ bµo Sertoli chÞu ¶nh hëng cña FSH (follicle stimulating hormone). Trong khi c¸c tÕ bµo kÏ(leydig) cña tinh hoµn s¶n xuÊt testosteron, chÞu ¶nh hëng cña LH (luteinizing hormone) FSH, LH vµ prolactin cña tuyÕn yªn cã vai trß trong viÖc sinh trëng cña tinh trïng. Nã ®Æt díi sù chØ huy cña LHRH (LH releasing hormone) tõ h¹ ®åi. - Tinh trïng ®îc chuyÓn qua m¹ng m¹ch tinh hoµn ®Ó hoµn chØnh sù trëng thµnh vµ t¨ng di ®éng. Mµo tinh hoµn vµ tói tinh lµ nh÷ng n¬i chøa tinh trïng, tham gia vµo viÖc t¹o tinh dÞch cßn cã c¸c tói tinh, tuyÕn tiÒn liÖt vµ tuyÕn Cowper. - Sù sinh s¶n tinh trïng cÇn nhiÖt ®é thÊp h¬n nhiÖt ®é c¬ thÓ tõ 1,5-2. Tinh hoµn n»m trong h¹ nang ®Ó duy tr× nhiÖt ®é thÝch hîp cho viÖc s¶n sinh tinh trïng. Trêng hîp THKXB dÔ bÞ tho¸i hãa h¬n, Ýt cã kh¶ n¨ng s¶n sinh tinh trïng. Chøc n¨ng néi tiÕt: Hocm«n sinh dôc nam ®îc gäi chung lµ androgenes (nam dôc tè) víi nghÜa andro lµ nam giíi, gene lµ sinh s¶n tøc lµ chÊt chØ huy sù sinh ra c¸c giíi tÝnh nam. Ngoµi tinh hoµn c¸c chÊt androgenes cßn ®îc chÕ tiÕt ë líp díi cña vá thîng thËn, buång trøng. Androgenes mµ tinh hoµn s¶n xuÊt ra lµ testosteron do tÕ bµo leydig s¶n xuÊt, b¶n chÊt lµ steroide 19 cacbon (C19), testosteron ®îc tæng hîp nh sau: Axetat Pregnenolon Cholesterol Progesteron Buångtrøng Adrostenedion Androstenedion Oestron Testosteron (Tinh hoµn) Testosteron Oestradiol Tinh hoµn bµi tiÕt ra testosteron lµ chñ yÕu. Ngoµi ra nã cßn s¶n sinh ra androgene kh¸c nh dihydrotestosteron, androstandiol, dehydroepiandrosteron, andresteron vµ etiochdanolon. T¸c dông kÝch thÝch ph¸t triÓn giíi tÝnh. - Giíi tÝnh nguyªn ph¸t: BiÖt ho¸ sinh dôc thêi kú bµo thai, híng c¬ thÓ ph¸t triÓn theo giíi nam. Androgenes chØ huy tinh hoµn di chuyÓn tõ bông tíi h¹ nang vµo th¸ng thø 7 - 8. Néi tiÕt nµy ë tríc tuæi dËy th× tiÕt Ýt, ®Õn tuæi dËy th× tinh hoµn nam ph¸t triÓn ®Çy ®ñ bµi tiÕt nhiÒu lµm cho tinh hoµn, d¬ng vËt, c¸c bé phËn sinh dôc nam ph¸t triÓn, kÝch thÝch sinh s¶n tinh trïng, gióp cho tinh trïng ®îc b¶o vÖ vµ nu«i dìng tèt. - Giíi tÝnh thø ph¸t: Mäc l«ng, r©u tãc theo ®Æc ®iÓm nam giíi, da, thanh qu¶n, c¬ x¬ng chÞu ¶nh hëng râ rÖt, t©m lý nam còng ph¸t triÓn. Androgenes phèi hîp víi tuyÕn yªn, tuyÕn gi¸p vµ tuyÕn thîng thËn ®Ó ®iÒu hoµ sù ph¸t triÓn c¬ thÓ nh chuyÓn ho¸ protit, gluxit, lipit, muèi vµ níc, chuyÓn ho¸ c¬ së [5], [118]. 1.2. SINH BÖNH HäC Vµ M¤ BÖNH HäC 1.2.1. Sinh bÖnh häc Mét sè yÕu tè nguy c¬ cao g©y ung th tinh hoµn: Cho ®Õn nay nguyªn nh©n g©y ra ung th tinh hoµn cßn cha ®îc s¸ng tá vµ c¸c nhµ khoa häc kh«ng thÓ lý gi¶i ®îc t¹i sao mét vµi ngêi ®µn «ng m¾c bÖnh nµy cßn ngêi kh¸c th× kh«ng. DÞ tËt bÈm sinh do néi tiÕt, chÊn th¬ng, THKXHN lµ yÕu tè cã ý nghÜa nhÊt trong nh÷ng yÕu tè gîi ý lµm t¨ng yÕu tè nguy c¬ ph¸t triÓn bÖnh UTTH. Theo Elder nh÷ng THKXHN cã tû lÖ ungth cao gÊp 40 lÇn so víi tinh hoµn ë vÞ trÝ b×nh thêng. Kho¶ng 10% nam giíi bÞ UTTH cã tiÒn sö THKXHN. Garreta còng cã nhËn xÐt t¬ng tù. Nh÷ng lo¹i u ¸c tÝnh cña tinh hoµn gÆp trªn nh÷ng bÖnh nh©nTHKXB: Seminoma ®¬n thuÇn 3%, ung th biÓu m« bµo thai 28%, u qu¸i 26%, ung th rau 1%(Walker R.D) [19], [21], [24], [63], [64]. Ngµy nay nghiªn cøu chØ ra r»ng nÕu ®øa trÎ sinh ra víi THKXHN cã 2,7 - 8,8 lÇn nguy c¬ trung b×nh ph¸t triÓn bÖnh UTTH, gÊp 40 lÇn so víi c¸c trêng hîp b×nh thêng ®Æc biÖt trong ®iÒu kiÖn kh«ng ®îc mæ sím ®Ó h¹ tinh hoµn xuèng h¹ nang tríc 6 tuæi [3], [23], [96], [106], [142]. Nh÷ng thÝ nghiÖm trªn chuét cho thÊy ë thêi kú mang thai ngêi ta tiªm Estrogene hoÆc DES (Synthetic estrogene diethystilbestrol) khi sinh ra nh÷ng con chuét ®ùc cã tinh hoµn kh«ng b×nh thêng. C¸c nghiªn cøu ®· chøng minh mèi liªn quan gi÷a ung th tinh hoµn vµ dÞ tËt bÈm sinh bao gåm sù bÊt thêng vÒ nhiÔm s¾c thÓ; nh héi chøng Klinefelter, ngêi ta t×m thÊy gene g©y bÖnh ung th tinh hoµn n»m trªn nhiÔm s¾c thÓ X cña ngêi, nã t¬ng ®ång vÒ yÕu tè gia ®×nh, cã mËt m· lµ Gage-like, hay nh÷ng bÊt thêng trong ph¸t triÓn c¬ quan sinh s¶n ë thêi kú bµo thai.HËu qu¶ g©y nªn bÖnh ¸i nam ¸i n÷ (lìng tÝnh) [72], [151]. Mét sè nghiªn cøu kh¸c cho r»ng nh÷ng bÖnh viªm nhiÔm ë tinh hoµn nh quai bÞ hoÆc chÊn th¬ng tinh hoµn còng lµm t¨ng yÕu tè nguy c¬. VÊn ®Ò nµy cho ®Õn nay kh«ng ®îc râ rµng, ngêi ta cho ®ã lµ yÕu tè khiÕn ngêi bÖnh quan t©m ®Õn tinh hoµn mµ ph¸t hiÖn ra khèi u [104], [106], [107], [135]. TÇn suÊt vµ ph©n bè ®Þa lý: Ung th tinh hoµn (tÕ bµo mÇm) chiÕm 1% trong tÊt c¶ ung th ë nam giíi. Nã kh«ng gièng nh ung th kh¸c, thßng liªn quan ®Õn ngêi trÎ tuæi. Tû lÖ UTTH thay ®æi theo tõng khu vùc, tõng níc. ë c¸c níc B¾c ¢u tû lÖ nµy rÊt cao 7,8/100.000 ngêi. ë c¸c níc Ch©u ¸ tû lÖ thÊp nh Trung Quèc 0,28/100.000 ngêi. Ngêi da tr¾ng m¾c bÖnh cao gÊp 4-5 lÇn ngêi da ®en. §Æc biÖt tû lÖ nµy ë ngêi Mü da tr¾ng t¨ng gÊp 2 lÇn tõ 2/100.000 ngêi n¨m 1930 ®Õn 4/100.000 ngêi n¨m 1971. trong khi ®ã tû lÖ nµy ngêi mü da ®en kh«ng thay ®æi trong 40 n¨m qua 0,9/100.000 ngêi. Theo V.T De vita ®é tuæi m¾c bÖnh chia lµm 3 nhãm thêng gÆp nhÊt lµ tõ 20-40 tuæi, nhãm thø hai hay gÆp díi 10 tuæi vµ nhãm thø ba trªn 60 tuæi. UTTH thêng xuÊt hiÖn ë THKXHN tû lÖ nµy gÊp 12-35 lÇn ë tinh hoµn n»m ë h¹ nang theo Batata vµ Whimore (1980). THKXHN n»m ë vÞ trÝ cao cµng dÔ bÞ u, n»m trong æ bông th× u cao gÊp 4 lÇn khi n»m ë bÑn(Cibert vµ Hamilton) [3]. NhiÒu t¸c gi¶ cho r»ng nÕu THKXHN ®îc chuÈn ®o¸n sím vµ ®îc h¹ xuèng vÞ trÝ b×nh thêng tríc 6 tuæi sÏ lµm gi¶m tû lÖ UTTH [3], [19], [21], [24], [28], [32], [63], [64]. Theo Seer 1978 - 1982 Tû lÖ m¾c bÖnh theo tuæi nh sau: BiÓu ®å 1: Ph©n bè bÖnh theo tuæi -------- Da tr¾ng _____Da ®en Mü Da tr¾ng: LosAngeles 4,7/100.000. Da ®en: Detroit 1,1/100.000 ngêi. ë ViÖt Nam tû lÖ m¾c bÖnh 0,73% theo Ph¹m hoµng Anh [1], [17]. YÕu tè di truyÒn t¸c gi¶ Shinobara (1980) b¸o c¸o 2 trêng hîp u qu¸i tinh hoµn ë anh em ruét, ®ång thêi su tÇm ®îc 34 u tinh hoµn cã tÝnh chÊt di truyÒn. Richardson (1990) têng tr×nh 6 trêng hîp u tinh hoµn xÈy ra ë bè vµ con trai [66], [117], [151]. Theo IARC n¨m 2006 tÇn suÊt m¾c UTTH cña mét sè níc trªn thÕ giíi (tÝnh trªn 100.000 ngêi)[85]. 1. Denmark (1988 - 1992) 9,18 2. Norway 7,96 3. Germany, Eastem States 7,90 4. France, Hau, Rhin 7,86 5. Austria, Tyrol 6,29 6. us Los Angeles:Non,Hispanic White 5,77 7. England and Wales 4,63 8. Canada 3,75 9. Japan, Hiroshima 1,73 10. Hong Kong 1,25 11. India, Bom bay 0,88 12. China, Shanghai 0,74 13. ViÖt Nam, Hµ Néi 0,73 14. Zimbabwe, Harare: African 0,65 15. Thailand, Chiang Mai 0,52 BiÓu ®å 2: TÇn xuÊt m¾c ung th tinh hoµn t¹i mét sè níc trªn thÕ giíi C¬ së sinh häc ph©n tö cña ung th: Trong c¬ thÓ con ngêi cã kho¶ng 200 lo¹i tÕ bµo kh¸c nhau, cho nªn còng cã nhiÒu lo¹i ung th kh¸c nhau, cã nh÷ng tÕ bµo gÇn nh c¶ cuéc ®êi kh«ng ph©n chia nh tÕ bµo c¬ tim, tÕ bµo thñy tinh thÓ ë m¾t. Ngêi ta nhËn thÊy n¬i nµo tÕ bµo sinh s¶n nhiÒu dÔ bÞ ung th h¬n15. Tuy kh¸c nhau nhng tÕ bµo ung th cã nh÷ng ®Æc ®iÓm chung: + Sù ph©n chia kh«ng kiÓm so¸t + Sù x©m lÊn vµo tæ chøc xung quanh + Kh¶ n¨ng sinh tån vµ ph¸t triÓn ë nh÷ng c¬ quan vµ tæ chøc l¹ Gen ung th (oncogenes). Trong ung th viÖc thay ®æi ADN dÉn ®Õn sinh s¶n v« tæ chøc lµ hËu qu¶ cña qu¸ tr×nh ®ét biÕn gien. Cho tíi nay ngêi ta t×m ra 50 lo¹i gene ung th (Oncogene) ®îc x¸c ®Þnh, nhng chØ cã 20 gen thêng bÞ biÕn ®æi trong ung th ngêi vµ UTTH. Gen kh¸ng u (tumor suppressor genes). C¸c gen kh¸ng u ®îc biÕt ®Õn víi c¸c chøc n¨ng kiÓm so¸t ph©n bµo chÝnh x¸c, ngõng chu kú tÕ bµo ë giai ®o¹n G1/S vµ G2/M gióp s÷a ch÷a c¸c AND tæn th¬ng lµm tÕ bµo sèng sãt vµ kh«ng tiÕn triÓn thµnh ung th. C¸c gen kh¸ng u cßn m· ho¸ tÕ bµo, ®iÒu khiÓn tÕ bµo chÕt theo ch¬ng tr×nh (Apoptois). Khi c¸c gen kh¸ng u tæn th¬ng, chu kú tÕ bµo rèi lo¹n, c¸c AND bÞ tæn th¬ng kh«ng ®îc söa ch÷a, dÉn ®Õn sù t¨ng sinh tÕ bµo kh«ng kiÓm xo¸t ®îc g©y ung th. Gene BÞ biÕn ®æi Retinoblastoma H h¹i ®ét biÕn Cyclin D Cdk4 P16 INK4a (P15 INK 46) ChuyÓn vÞ trÝ nhiÔm s¾c thÓ khuÕch ®¹i gene KhuÕch ®¹i ®ét biÕn H h¹i ®ét biÕn methyl ho¸ U Retinoblastoma, osteosarcoma, sarcome phÇn m« mÒm, Carcinoma phæi tÕ bµo nhá, carcinoma vó, tinh hoµn, bµng quang. Adenoma cËn gi¸p, carcinoma vó, ®Çu vµ cæ, tinh hoµn, thùc qu¶n vµ tÕ bµo gan. Glioblastoma, sarcoma, melanoma Carcinoma tuþ, thùc qu¶n, phæi kh«ng tÕ bµo nhá, gliblastoma, sarcoma, melanoma... Nh÷ng biÕn ®èi nµy sÏ lµm cho sù ®iÒu hoµ sinh lý cña tr¹ng th¸i phosphoryl ho¸ ë PRb trong G1 taÞ checkpoint (cßn gäi lµ ®iÓm thu hÑp, restriction point) bÞ mÊt. V× vËy kh«ng kiÓm so¸t ®îc nh÷ng sai lÖch tríc khi sang pha S, do ®ã ®îc coi lµ sai lÖch kh©u ®Çu tiªn dÉn ®Õn s¶n sinh c¸c tÕ bµo u cña hÇu hÕt c¸c lo¹i ung th. Trong nh÷ng nghiªn cøu gÇn ®©y, ngêi ta t×m thÊy UTTH thêng x¶y ra ë vÞ trÝ nh©n ®«i nh¸nh ng¾n cña nhiÕm s¾c thÓ thø 12 (12p), vµ sù bÊt thêng cña nhiÔm s¾c thÓ nµy t×m thÊy trong u tÕ bµo mÇm. VÊn ®Ò nµy ®· ®îc b¸o c¸o, nã lµ mét th«ng tin sím thËm chÝ cã gi¸ trÞ cao trong chÈn ®o¸n u tÕ bµo mÇm nguyªn ph¸t [20], [28], [72]. 1.2.2. M« bÖnh häc cña ung th tinh hoµn §Ó tiÖn theo dâi chóng t«i ®a ra b¶ng xÕp lo¹i cña Dixon vµ Moore, ®· ®îc WHO chÊp nhËn vµ phæ biÕn [23], [46], [54], [109]. Dixon vµ Moore WHO - U tinh(seminoma) - U tinh: - ThÓ ®iÓn h×nh - Ung th biÓu m« bµo thai - ThÓ tinh bµo (Embryonal Carcinoma) - ThÓ kh«ng biÖt ho¸ - U qu¸i víi ung th biÓu m« bµo thai - Ung th biÓu m« bµo thai (terato-carcinoma) - Ung th biÓu m« bµo thai, uqu¸i - U qu¸i(teratoma) - U qu¸i: - Trëng thµnh - Cha trëng thµnh - Ung th rau(Choriocarcinoma) - Ung th rau Ph©n lo¹i gi¶i phÉu bÖnh cña ung th tinh hoµn vÉn cßn cã ý kiÕn bÊt ®ång, ®a sè thèng nhÊt chia hai lo¹i chÝnh: - U mÇm - U kh«ng ph¶i tÕ bµo mÇm U tÕ bµo mÇm chiÕm 95% gåm u tinh vµ u kh«ng ph¶i dßng tinh, sè cßn l¹i 5% kh«ng ph¶i tÕ bµo mÇm (U tÕ bµo leydig; u tÕ bµo sertoli, gonadoblastom). chóng t«i xin tr×nh bµy cô thÓ c¸ch ph©n lo¹i nh sau [23], [44], [54], [71]. 1.2.2.1. Khèi u mÇm (tumeur germinale) Chia hai lo¹i u tinh vµ u kh«ng tinh U tinh. XuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n 30-40 tuæi vµ chiÕm tõ (30-40)% c¸c u tÕ bµo mÇm. Cã 3 lo¹i u tinh, tuy nhiªn chóng kh«ng kh¸c nhau vÒ ý nghÜa tiªn lîng. - U tinh kinh ®iÓn ChiÕm 80% c¸c lo¹i u tinh.U mµu tr¾ng hay hång nh¹t, trßn ®Òu, r¾n ch¾c. Vi thÓ: tÕ bµo to, trßn, ®¬n ®iÖu, bµo t¬ng s¸ng vµ nh©n sÉm mµu. Cã kho¶ng 10-15% c¸c u chøa hîp bµo l¸ nu«i thêng tiÕt ra HCG. - U tinh gi¶m biÖt ho¸ ChiÕm 5-10% c¸c u tinh, biÖt ho¸ tÕ bµo nh©n ®a d¹ng, t¨ng ho¹t ®éng gi¸n ph©n, chÊt ®Öm lympho bµo gi¶m. §©y lµ lo¹i dÔ nhÇm lÉn víi c¸c u kh«ng tinh. - U tinh tinh bµo ChiÕm 5-10% c¸c u tinh.C¸c tÕ bµo rÊt ®a d¹ng, bµo t¬ng sÉm mµu, nh©n trßn chøa chÊt nhiÔm s¾c c« ®Æc. PhÇn lín bÖnh nh©n trªn 50 tuæi. U kh«ng tinh: ChiÕm 60-70% c¸c u tÕ bµo mÇm tinh hoµn. C¸c u nµy x¾p xÕp theo thø tù hay gÆp. - Ung th biÓu m« ph«i. XuÊt hiÖn ë bÖnh nh©n tõ 15-35 tuæi, u rÊt ¸c tÝnh §¹i thÓ. U nhá nhng lµm biÕn d¹ng tinh hoµn, mÆt c¾t cã nhiÒu vïng ho¹i tö ho¾c ch¶y m¸u. Vi thÓ: C¸c tÕ bµo biÓu m«, bµo t¬ng mê nh¹t, nh©n kh«ng ®Òu, nhiÒu gi¸n ph©n, cÊu tróc d¹ng tuyÕn, nhó hoÆc bÌ. - U tói no·n hoµng Hay gÆp ë trÎ em, còng cã thÓ gÆp ë ngêi lín, thêng kÕt hîp víi lo¹i ung th kh¸c. Lo¹i u nµy tiÕt ra AFP. Vi thÓ: - Bµo t¬ng cã nhiÒu hèc chøa mì, glycogene - CÊu tróc láng lÎo chøa nhiÒu nang nhá. Trong u cã c¸c khoang chøa hîp bµo l¸ nu«i vµ líp trong l¸ nu«i. Sù hiÖn diÖn c¸c thÓ Schiller gióp cho viÖc chÈn ®o¸n bÖnh. -U qu¸i Thêng gÆp ë bÖnh nh©n díi 30 tuæi. U thêng chøa nhiÒu líp tÕ bµo mÇm cã c¸c giai ®o¹n trëng thµnh kh¸c nhau vµ biÖt ho¸ kh¸c nhau. Nh×n tæng qu¸t u chia lµm nhiÒu thïy gåm nhiÒu nang chøa chÊt keo vµ chÊt nhÇy. U qu¸i trëng thµnh: gåm cÊu tróc lµnh tÝnh xuÊt ph¸t tõ ngo¹i b×, trung b×, néi b×. C¸c u qu¸i cßn cÊu tróc nguyªn thuû cha biÖt ho¸. Ngoµi b× xuÊt hiÖn díi d¹ng biÓu m« vÈy hoÆc m« thÇn kinh. Néi b× cã d¹ng m« ruét, tôy, phæi. Trung b× mang cÊu tróc c¬ trßn hay c¬ v©n, sôn hay x¬ng. -Ung th rau Thêng gÆp ë bÖnh nh©n tõ 20-30 tuæi, díi d¹ng kÕt hîp víi c¸c lo¹i ung th kh¸c. VÒ ®¹i thÓ u thêng bÐ hay g©y ch¶y m¸u. Vi thÓ: U gåm hîp bµo l¸ nu«i vµ tÕ bµo l¸ nu«i. C¸c líp tÕ bµo l¸ nu«i lµ nh÷ng tÕ bµo lín, nhiÒu nh©n trong mét bµo t¬ng a eosin chøa nhiÒu hèc. C¸c nh©n thêng to, sÉm mµu, kh«ng ®Òu. C¸c hîp bµo l¸ nu«i tiÕt HCG. C¸c tÕ bµo l¸ nu«i gåm c¸c tÕ bµo trßn, nh©n sÉm mµu, bµo t¬ng s¸ng gianh giíi râ rÖt. DiÔn biÔn thêng ¸c tÝnh, x©m lÊn theo ®êng b¹ch m¹ch vµ ®êng m¸u. - U tÕ bµo mÇm hçn hîp TÇn sè c¸c u hçn hîp kho¶ng 50%. C¸c lo¹i hay gÆp gåm: + Teratomcarcinoma (u qu¸i kÕt hîp víi ung th biÓu m« ph«i) + Ung th rau kÕt hîp víi c¸c ung th kh¸c. 1.2.2.2. C¸c khèi u kh«ng ph¶i tÕ bµo mÇm - C¸c khèi u cña tinh hoµn U tÕ bµo sertoli (tumeur feminisante) trÎ em cã n÷ tÝnh, vó to, bíu lµnh. U tÕ bµo leydig: 17- cetosteroid níc tiÓu lªn cao, trÎ em dËy th× sím. U nguyªn bµo néi tiÕt tè nam. U thõng tinh. - C¸c khèi u kh«ng cã tÝnh chÊt ®Æc hiÖu cña tinh hoµn Sarcome c¬ v©n ph«i - Fibrosarcoma Lymphome malin ë tinh hoµn - Liposarcoma -U Di c¨n tõ n¬i kh¸c ®Õn tinh hoµn Thêng kh«ng cho biÓu hiÖn l©m sµng, chØ ®îc ph¸t hiÖn t×nh cê do sinh thiÕt bÖnh nh©n v« sinh [23], [44], [54], [71], [161]. 1.3. CHÈN §O¸N Vµ C¸C BIÖN PH¸P PH¸T HIÖN SíM 1.3.1. TiÕn triÓn vµ lan trµn - HÖ thèng ph©n lo¹i TNM HÖ thèng ph©n lo¹i TNM ®îc Pierre Deniox ®Ò xuÊt n¨m 1943, ph©n chia giai ®o¹n ung th dùa trªn 3 yÕu tè: khèi u(tumor), h¹ch (node), di c¨n (metastasis). HÖ thèng TNM ®îc ¸p dông cho hÇu hÕt c¸c lo¹i ung th, lµ ph¬ng tiÖn h÷u hiÖu vµ tin cËy cho c¸c nhµ ung th trao ®æi th«ng tin. HÖ thèng ph©n lo¹i TNM lu«n ®îc c¶i tiÕn bëi UICC (HiÖp héi chèng ung th Quèc tÕ) vµ AJCC (Uû ban liªn kÕt Hoa kú vÒ ung th) [23], [32], [77], [112], [125]. - HÖ thèng xÕp lo¹i TNM cho UTTH (UICC vµ AJCC- 2004 UTTH tiÕn triÓn bÊt thêng, thêi gian ng¾n dµi tõ giai ®o¹n nµy sang giai ®o¹n kh¸c kh«ng tiªn ®o¸n ®îc. VÒ di c¨n còng vËy, sím muén lµ tïy tõng trêng hîp vµ tïy tõng lo¹i u. Tx: Kh«ng ®¸nh gi¸ ®îc u nguyªn ph¸t. To: ChØ lµ vÕt sÑo tæ chøc kh«ng cã mÆt u nguyªn ph¸t Tix: U trong lßng èng (Ung th tiÒn x©m lÊn) T1: U nhá n»m trong nhu m«, kh«ng thay ®æi h×nh thÓ tinh hoµn, rÊt khã sê n¾n, chØ thÊy cã mét nh©n cøng, mét c¶m gi¸c ®au khi Ên ngãn tay vµo, mµo tinh hoµn b×nh thêng. T2: U sê thÊy râ, chiÕm mét phÇn tinh hoµn vµ lµm tinh hoµn nÆng nhng cã thÓ kh«ng lín vµ kh«ng thay ®æi h×nh thÓ, mµo tinh b×nh thêng. T3: U thÊy râ h¬n nhng vÉn n»m trong tinh hoµn, tinh hoµn lín vµ thay ®æi h×nh d¹ng, tinh hoµn nÆng vµ xÖ xuèng. U x©m lÊn thõng tinh. T4: Toµn thÓ tinh hoµn lín vµ thay ®æi h×nh thÓ. U lan sang ®u«i mµo tinh hoµn, tinh m¹c cã thÓ bÞ x©m chiÕm. Sau ®ã u x©m chiÕm c¶ mµo tinh hoµn vµ x©m lÊn vît ra ngoµi tinh hoµn, cã h¹ch ®i kÌm. Trong trêng hîp ung th tinh hoµn Èn, u ph¸t triÓn ®Õn mét møc nµo ®ã råi x©m lÊn sang tæ chøc xung quanh. - Di c¨n h¹ch UTTH x©m lÊn chñ yÕu b»ng ®êng b¹ch huyÕt. Ung th biÓu m« ph«i vµ ung th rau cßn x©m lÊn theo ®êng m¸u, ®iÒu nµy gi¶i thÝch sù di c¨n phæi hay gÆp. V× vËy di c¨n ®Çu tiªn lµ c¸c tr¹m di c¨n h¹ch, tríc hÕt lµ tr¹m th¾t lng, ®éng m¹ch chñ vµ sau phóc m¹c, råi ®Õn c¸c tr¹m trªn c¬ hoµnh ë trung thÊt vµ thîng ®ßn bªn tr¸i tríc khi x©m lÊn vµo hÖ tuÇn hoµn chung. Trõ ung th rau, c¸c khèi u tÕ bµo mÇm ban ®Çu chñ yÕu híng tíi c¸c m¹ch b¹ch huyÕt. C¸c h¹ch b¹ch huyÕt cña tinh hoµn tr¸i ë vÞ trÝ L2, chñ yÕu c¹nh ®éng m¹ch chñ, díi cuèng thËn, c¸c h¹ch chËu Ýt khi bÞ x©m lÊn. Tinh hoµn bªn ph¶i híng tíi h¹ch ë L3 tríc ®éng m¹ch chñ, gi÷a ®éng m¹ch chñ vµ tÜnh m¹ch chñ díi, tríc tÜnh m¹ch chñ díi, díi cuèng thËn. Di c¨n h¹ch bÑn chøng tá x©m lÊn khèi u vµo h¹ nang. H¹ch b¹ch huyÕt cña tinh hoµn ®æ vµo èng ngùc vµ cã thÓ dÉn ®Õn di c¨n h¹ch trung thÊt vµ h¹ch thîng ®ßn lan trµn vµo m¸u [10], [15], [18], [23]. - Di c¨n xa Di c¨n phæi lµ hµng ®Çu, sau ®ã ®Õn gan, n·o, x¬ng [15], [18], [23], [29], [112], [140]. + Nx: H¹ch vïng kh«ng thÓ ®¸nh gi¸ ®îc. + No: Kh«ng cã di c¨n b¹ch huyÕt vïng + N1: H¹ch di c¨n < 2cm + N2: H¹ch di c¨n 2 - 5cm + N3: H¹ch di c¨n >5cm + M0: Kh«ng cã di c¨n xa + M1: §· cã di c¨n xa (gan3, phæi, h¹ch thîng ®ßn...) 1.3.2. ChÈn ®o¸n 1.3.2.1. L©m sµng Thêi kú ®Çu, Ýt khi kh¸m nghiÖm thÊy u, tinh hoµn vÉn gi÷ thÓ tÝch b×nh thßng trõ ra ë mét vïng nhá nµo ®ã nhu m« cã vÎ cøng nhng Ên kh«ng thÊy ®au. ChÈn ®o¸n ë thêi kú nµy rÊt khã x¸c ®Þnh. Nªó nghi ngê sÏ theo dâi hµng tuÇn ®Ó xem cã u xuÊt hiÖn kh«ng (Tx) Tinh hoµn cã u nÆng h¬n bªn b×nh thêng, xÖ xuèng vµ khÐo c¨ng thõng tinh g©y nªn c¶m gi¸c ®au ë vïng bÑn vµ bông díi. Cã khi ®éng m¹ch tinh ®Ëp m¹nh. Trong trêng hîp tinh m¹c ø níc, m¸u th× sÏ kh¸m nghiÖm theo thñ thuËt Chevassu LÊy ngãn tay Ên m¹nh bÊt th×nh l×nh vµo h¹ nang sÏ cã c¶m gi¸c u tinh hoµn ë díi. Mét dÊu hiÖu kh¸c cã thÓ híng sù chó ý ®Õn tinh hoµn, ®ã chÝnh lµ nh÷ng ngêi ®µn «ng ph× ®¹i tuyÕn vó do tÕ bµo u s¶n xuÊt gonadotropin rau, chiÕm kho¶ng 2-4%. Th¨m kh¸m toµn diÖn ë h¹ nang cã thÓ ph¸t hiÖn t¨ng kÝch thíc cña h¹ nang, sê thÊy u trong h¹ nang, ®au, r¾n. §Æc biÖt sù ph¸t triÓn UTTH trªn tinh hoµn Èn ®îc ph¸t hiÖn bëi triÖu chøng ®au bông hoÆc ®au hè chËu ë nh÷ng ngêi THKXHN. Chó ý th¨m kh¸m c¶ hai bªn ®Ó so s¸nh vµ ph¸t hiÖn h¹ch di c¨n(h¹ch bÑn, h¹ch thîng ®ßn, h¹ch æ bông). Ngoµi ra cã thÓ gÆp mét sè triÖu chøng vÒ tiÕt niÖu sau ®©y [15], [23], [84], [127]. TriÖu chøng t¾c nghÏn vµo niÖu qu¶n trªn do di c¨n h¹ch Trong trêng hîp h¹ch vïng cuèng thËn di c¨n to lín, r¾n g©y t¾c nghÏn niÖu qu¶n trªn lµm cho ø níc, gi·n to ®µi bÓ thËn vµ g©y nªn gi·n thËn nhÊt lµ nh÷ng trêng hîp THKXHN ph¸t hiÖn muén ®Ó l©u cã trêng hîp u to n»m ®óc khu«n h×nh tiÓu khung, chÌn Ðp bµng quang nÞªu qu¶n lµm bÖnh nh©n bÝ ®¸i míi ®Õn viÖn, tû lÖ nµy lµ 4,46% luËn v¨n th¹c sü y khoa –(§Æc ®iÓm l©m sµng, cËn l©m sµng cña ung th tinh hoµn vµ ®¸nh gi¸ c¸c ph¬ng ph¸p ®iÒu trÞ phèi hîp mét sè thÓ bÖnh thêng gÆp). Ngoµi ra h¹ch cßn chÌn Ðp d©y thÇn kinh vïng ®éng m¹ch chñ g©y ra nh÷ng rèi lo¹n c¬ n¨ng cña d¹ dµy, ruét [13], [25], [105]. TriÖu Chøng di c¨n sau phóc m¹c vµo h¹ch b¹ch huyÕt g©y ®au lng, di c¨n phæi g©y ho vµ khã thë, dÊu hiÖu nµy chiÕm kho¶ng tõ 5-10%. Theo Lawrencer UTTH thêng chÈn ®o¸n ban ®Çu víi triÖu chøng viªm mµo tinh hoµn kÕt qu¶ ph¸t hiÖn muén tõ vµi tuÇn ®Õn 9 th¸ng, thËm chÝ kÐo dµi. 10% bÖnh nh©n xuÊt hiÖn triÖu chøng di c¨n khi ph¸t hiÖn thÊy lÇn ®Çu, cho ®Õn 25% bÖnh nh©n cã b»ng chøng di c¨n ®· ®îc ph¸t hiÖn [46], [96]. Wallace b¸o c¸o trong 152 trêng hîp u tinh hoµn, cã 44 trêng hîp di c¨n vµo h¹ch: Seminoma 15 trêng hîp, Carcinoma 29 trêng hîp. Theo TrÇn quèc Hïng vµ §oµn h÷u NghÞ nghiªn cøu 112 UTTH t¹i bÖnh viÖn 4 K Hµ néi cho thÊy di c¨n h¹ch chËu 37,5%, h¹ch cuèng thËn 3,6% vµ h¹ch chñ bông 39,3%. Tû lÖ di c¨n h¹ch vïng cña Garreta vµ j. Basoulet lµ 50%24 Theo Wallace h¹ch cuèng thËn lµ tr¹m sè 1 ®îc coi lµ tr¹m chÊn biªn ®Ó ng¨n chÆn di c¨n, nhng nhiÒu khi di c¨n vît qua c¶ tr¹m chÊn biªn vµ ®i th¼ng vµo èng ngùc, ®«i khi h¹ch cuèng thËn kh«ng bÞ di c¨n mµ h¹ch thîng ®ßn vµ èng ngùc ®· bÞ di c¨n råi [23]. ë bÊt kú trêng hîp nµo cã tinh hoµn xng kh«ng ®¸p øng víi c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ trong vßng 2 tuÇn, cÇn nghi lµ UTTH vµ híng ®Õn th¨m dß tinh