Tài liệu Tình trạng nhiễm hiv, hbv, hcv và yếu tố liên quan ở một số nhóm nguy cơ cao tại hà nội, 2008-2010

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG NGUYỄN TIẾN HÒA TÌNH TRẠNG NHIỄM HIV, HBV, HCV VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở MỘT SỐ NHÓM NGUY CƠ CAO TẠI HÀ NỘI, 2008-2010 CHUYÊN NGÀNH: DỊCH TỄ HỌC MÃ SỐ: 62.72.01.17 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGUYỄN TRẦN HIỂN 2. GS.TS. LÊ ANH TUẤN HÀ NỘI-2012 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Nguyễn Tiến Hòa LỜI CẢM ƠN 3 Để hoàn thành được luận án, tôi xin trân trọng cảm ơn: - PGS.TS. Nguyễn Trần Hiển, Viện trưởng Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương. Thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình, chu đáo, tạo mọi điều kiện cho tôi nghiên cứu hoàn thành luận án. - GS.TS. Lê Anh Tuấn, nguyên Giám đốc Sở Y tế Hà Nội. Thầy đã trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện cho tôi nghiên cứu hoàn thành luận án. - GS.TS. Hoàng Thủy Long, GS.TS. Phạm Ngọc Đính, PGS.TS. Hồ Bá Do, PGS.TS. Trần Như Nguyên, PGS.TS. Nguyễn Thúy Hoa, PGS.TS. Nguyễn Thị Hạnh, PGS.TS. Đặng Đức Anh, TS. Trần Như Dương, TS. Trần Thanh Dương, PGS.TS. Phan Trọng Lân, TS. Nguyễn Thùy Dương, TS Nguyễn Đăng Mạnh. Các thầy, các cô, các anh, các chị đã quan tâm, động viên, hướng dẫn và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án. - TS Nguyễn Thị Lan Anh và các bạn đồng nghiệp trong Khoa Miễn dịch và Sinh học phân tử, dự án IVVI đã trực tiếp giúp đỡ tổ chức thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Ban Giám đốc Viện Vệ sinh Dịch tễ trung ương và các khoa, phòng của Viện, Ban Giám đốc Sở Y tế Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Kiểm dịch Y tế Quốc tế Hà Nội, Ban Giám đốc Trung tâm Y tế Dự phòng Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Các anh, các chị đồng nghiệp, các bạn bè, người thân đã tạo điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những thách thức của bản thân để hoàn thành việc học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Trân trọng cảm ơn. Nguyễn Tiến Hòa 4 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan i ii Lời cảm ơn iii Mục lục iv Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng v vi Danh mục các hình vẽ, đồ thị vii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 - TỔNG QUAN 1.1. Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV trên thế giới và Việt Nam 1.1.1. Nhiễm HIV 3 3 1.1.2. Nhiễm HBV 6 1.1.3. Nhiễm HCV 10 1.1.4. Đồng nhiễm HIV, HBV, HCV 13 16 1.2. Đặc điểm dịch tễ học phân tử nhiễm HIV, HBV, HCV 1.2.1. Các kiểu gen và phân típ gen HIV 3 16 1.2.2. Các kiểu gen và phân típ gen HBV 23 1.2.3. Các kiểu gen và phân típ gen HCV 27 1.3. Tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và các yếu tố làm tăng khả 31 năng lây nhiễm ở một số đối tượng nguy cơ cao 1.3.1. Người nghiện chích ma túy 31 1.3.2. Phụ nữ bán dâm 1.3.3. Bệnh nhân truyền máu nhiều lần 33 34 1.3.4. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo 36 1.4. Biện pháp dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV Chương 2 - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1. Địa điểm nghiên cứu 41 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 41 2.1.2. Thời gian nghiên cứu 42 2.2. Đối tượng nghiên cứu 42 41 5 2.3. Phương pháp nghiên cứu 43 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 43 2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 43 2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu 45 2.2.4. Quy trình thu thập mẫu xét nghiệm 46 2.2.5. Quy trình xét nghiệm 48 2.2.6. Xử lý và phân tích số liệu 57 2.2.7. Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu 57 Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 3.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học đối tượng nghiên cứu 58 3.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu 58 3.1.2. Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 60 3.2.Tỷ lệ nhiễm và đồng nhiễm HIV, HBV, HCV của ĐTNC 61 3.2.1. Tỷ lệ nhiễm HIV 61 3.2.2. Tỷ lệ nhiễm HBV 62 3.2.3. Tỷ lệ nhiễm HCV 63 3.2.4. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV và HCV 65 3.3. Xác định các kiểu gen và phân típ gen nhóm nghiện chích ma 70 túy và phụ nữ bán dâm 3.3.1. Kiểu gen và phân típ gen nhóm nghiện chích ma túy 71 3.3.2. Kiểu gen và phân típ gen trong nhóm phụ nữ bán dâm 73 3.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lây nhiễm các vi rút 75 của đối tượng nghiên cứu 3.4.1. Thời gian tiêm chích ma túy của người nghiện chich ma túy và 75 phụ nữ bán dâm 3.4.2. Dùng chung bơm kim tiêm của người nghiện chích ma túy và 79 phụ nữ bán dâm 3.4.3. Quan hệ tình dục và sử dụng bao cao su của người nghiện chích 79 6 ma túy và phụ nữ bán dâm 3.4.4. Thời gian chạy thận nhân tạo và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV 81 3.4.5. Mối liên quan tuổi của ĐTNC và tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV 81 3.4.6. Tình trạng hôn nhân của ĐTNC và tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV 84 3.4.7. Hiểu biết về tình trạng nhiễm HIV của người nghiện chích ma 85 túy và phụ nữ bán dâm 3.4.8. Mối liên quan tiền sử bệnh gan và tỷ lệ nhiễm HBV, HCV 87 3.4.9. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B của đối tượng nghiên cứu 88 3.4.10. Tham gia dịch vụ y tế có nguy cơ lây truyền HIV, HBV, HCV 89 Chương 4 - BÀN LUẬN 91 4.1. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở nhóm NCMT, PNBD, 91 BNTMNL và BNCTNT tại Hà Nội năm 2008-2010 4.1.1. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của người nghiện chích ma túy 91 4.1.2. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của phụ nữ bán dâm 97 4.1.3. Tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV của bệnh nhân chạy thận nhân tạo 100 và bệnh nhân truyền máu nhiều lần 4.2. Đặc điểm kiểu gen của HIV, HBV, HCV ở một số ĐTNC 104 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng lây nhiễm HIV, HBV 107 và HCV của đối tượng nghiên cứu 4.3.1. Các yếu tố nguy cơ 107 4.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm vi rút của ĐTNC 111 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 114 DANH MỤC BÀI BÁO ĐÃ ĐĂNG LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 117 TÀI LIỆU THAM KHẢO 118 PHỤ LỤC 143 7 CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome (hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) Anti-HCV Antibody against hepatitis C virus (kháng thể kháng vi rút viêm gan C) Anti-HBsAg Antibody against hepatitis B surface antigen (kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B) BCS Bao cao su BKT BLTQĐTD Bơm kim tiêm Bệnh lây truyền qua đường tình dục BNCTNT Bệnh nhân chạy thận nhân tạo BNTMNL Bệnh nhân truyền máu nhiều lần ĐTNC ĐTNCC Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nguy cơ cao HBV Hepatitis Virus B (vi rút gây viêm gan B) HBV DNA Hepatitis B virus-Desoxyribonucleic acid (a xít nhân của vi rút viêm gan B) HBsAg Hepatitis B surface antigen (kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B) HCV-RNA Hepatitis C virus - Ribonucleic acid (a xít nhân của vi rút viêm gan C) HCV Hepatitis Virus C (vi rút gây viêm gan C) HIV Human Immunodeficiency virus (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) NAT Nucleic Acid Amplification Technology (kỹ thuật khuếch NCMT đại a xít nucleic) Nghiện chích ma túy PNBD Phụ nữ bán dâm QHTD Quan hệ tình dục TCMT Tiêm chích ma túy 8 DANH MỤC CÁC BẢNG số 1.1 Tên bảng Ước tính nguy cơ lây truyền trung bình Trang 15 1.2 Phân bố phân típ chiếm ưu thế của nhóm M, HIV-1 17 1.3 Các kết quả khảo sát kiểu gen HBV của người Việt Nam 24 1.4 Sự khác nhau lâm sàng và vi rút học các kiểu gen HBV 24 1.5 Lưu hành HIV trong phụ nữ bán dâm một số tỉnh Việt Nam 34 3.1 Tuổi của nhóm đối tượng nghiện chích ma túy 58 3.2 Tuổi của nhóm đối tượng phụ nữ bán dâm 58 3.3 Tuổi của nhóm đối tượng bệnh nhân chạy thận nhân tạo 58 3.4 Tuổi của nhóm đối tượng bệnh nhân truyền máu nhiều lần 59 3.5 Tỷ lệ nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu 61 3.6 Tỷ lệ nhiễm HBV của đối tượng nghiên cứu 62 3.7 Tỷ lệ nhiễm HCV của đối tượng nghiên cứu 63 3.8 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV, HCV ở nghiện chích ma túy 65 3.9 Tỷ lệ đồng nhiễm HIV, HBV, HCV ở phụ nữ bán dâm 67 3.10 Nhiễm HBV, HCV, HIV ở nhóm phụ nữ bán dâm và nghiện 70 chích ma túy năm 2010 3.11 Kết quả xác định kiểu gen vi rút nhóm nghiện chích ma túy 71 3.12 Kết quả xác định kiểu gen vi rút nhóm phụ nữ bán dâm 73 3.13 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ nhiễm 75 HIV, HBV, HCV của nghiện chích ma túy 3.14 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ đồng 75 nhiễm HIV, HBV, HCV của nghiện chích ma túy 3.15 Mối liên quan giữa sử dụng ma túy và nhiễm HIV, HBV, HCV 77 ở phụ nữ bán dâm 3.16 Mối liên quan giữa tiêm chích ma túy và nhiễm HIV, HBV, 77 9 HCV ở phụ nữ bán dâm 3.17 Mối liên quan giữa thời gian tiêm chích ma túy và tỷ lệ nhiễm 78 HIV, HBV, HCV của phụ nữ bán dâm 3.18 Tỷ lệ dùng chung BKT trong 1 tháng trở lại của nghiện chích 79 ma túy và phụ nữ bán dâm 3.19 Tỷ lệ ĐTNC có QHTD với trên 1 bạn tình trong 12 tháng qua 79 3.20 Tỷ lệ sử dụng BCS trong 12 tháng qua của ĐTNC 80 3.21 Tỷ lệ sử dụng BCS khi QHTD và nhiễm HIV, HBV, HCV 80 3.22 Mối liên quan giữa thời gian chạy thận nhân tạo và tỷ lệ nhiễm 81 HBV, HCV 3.23 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HIV với các nhóm tuổi ĐTNC 81 3.24 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV với các nhóm tuổi ĐTNC 82 3.25 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HCV với các nhóm tuổi ĐTNC 83 3.26 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HIV và tình trạng hôn nhân 84 3.27 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HBV và tình trạng hôn nhân 84 3.28 Mối liên quan giữa tỷ lệ nhiễm HCV và tình trạng hôn nhân 85 3.29 Tỷ lệ biết bị nhiễm HIV qua phỏng vấn của nghiện chích ma 86 túy và phụ nữ bán dâm có kết quả xét nghiệm HIV dương tính 3.30 Tỷ lệ được điều trị HIV khi biết nhiễm HIV/AIDS của nghiện 86 chích ma túy và phụ nữ bán dâm 3.31 Tỷ lệ biểu hiện lâm sàng viêm gan của ĐTNC 87 3.32 Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV và tiền sử mắc viêm gan của ĐTNC 87 3.33 Tình trạng nhiễm HBV và tiền sử tiêm phòng viêm gan B 88 3.34 Tỷ lệ ĐTNC đã tham gia dịch vụ y tế có nguy cơ nhiễm HIV, 89 HBV, HCV 10 DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Số Tên hình vẽ, biểu đồ trang 1.1 Hình vẽ: Cấu trúc HIV-1 3 1.2 Hình vẽ: Cấu trúc và bộ gen HBV 6 1.3 Hình vẽ: Cấu trúc HCV 10 1.4 Biểu đồ: Nhiễm HCV ở BNCTNT châu Á-Thái Bình Dương 37 2.1 Hình vẽ: Địa điểm nghiên cứu 41 3.1 Biểu đồ: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 59 3.2 Biểu đồ: Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 60 3.3 Biểu đồ: Chiều hướng nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu 61 3.4 Biểu đồ: Chiều hướng nhiễm HBV của đối tượng nghiên cứu 63 3.5 Biểu đồ: Chiều hướng nhiễm HCV của đối tượng nghiên cứu 64 3.6 Biểu đồ: Chiều hướng đồng nhiễm HBV và HCV ở nghiện 66 chích ma túy nhiễm HIV 3.7 Biểu đồ: Chiều hướng đồng nhiễm HBV và HCV ở phụ nữ bán 67 dâm nhiễm HIV 3.8 Biểu đồ: Chiều hướng đồng nhiễm HBV/HCV ở bệnh nhân 68 chạy thận nhân tạo và bệnh nhân truyền máu nhiều lần 3.9 Biểu đồ: Tỷ lệ phụ nữ bán dâm có sử dụng ma túy 3.10 Biểu đồ: Tỷ lệ nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm biết bị 76 85 nhiễm HIV 3.11 Biểu đồ: Tỷ lệ tiêm phòng vắc xin viêm gan B của ĐTNC 88 11 ĐẶT VẤN ĐỀ Các vi rút HIV, HBV, HCV là một nhóm các vi rút gây bệnh quan trọng ở người và nằm trong nhóm 10 nguyên nhân gây bệnh hàng đầu trên thế giới [46]. Các vi rút này có cách thức lây truyền giống nhau, đó là: qua phơi nhiễm dưới da, qua đường tình dục và lây truyền dọc từ mẹ sang con. Nhưng mỗi loại vi rút có khả năng lây nhiễm khác nhau với các hình thức phơi nhiễm, dẫn tới tỷ lệ nhiễm rất khác nhau theo địa dư [43]. Người có nguy cơ cao nhiễm HIV, đồng thời cũng có nguy cơ cao nhiễm HBV và HCV [193], [123]. Trong số 40 triệu người nhiễm HIV trên thế giới, ước tính 2-4 triệu người nhiễm HBV mạn tính và 4-5 triệu người nhiễm HCV mạn tính [43], [188]. Đồng nhiễm vi rút sẽ làm thay đổi diễn biến tự nhiên của từng loại đơn nhiễm, hơn nữa đồng nhiễm vi rút viêm gan làm cho việc điều trị kháng vi rút (ART) trở nên phức tạp hơn do tăng nguy cơ gây độc với gan và phải lựa chọn thuốc đặc hiệu có tác dụng với cả HIV và viêm gan [193]. Cũng do đặc điểm lây truyền như vậy nên những tác nhân này có khả năng lây lan rất cao trong những nhóm quần thể đặc biệt có hành vi hoặc điều kiện làm tăng nguy cơ lây nhiễm như nhóm nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, bệnh nhân truyền máu nhiều lần (hay còn gọi là nhóm nguy cơ lây truyền cao hoặc nhóm nguy cơ cao). Những nhóm nguy cơ cao này chính là những nhóm có vai trò hết sức quan trọng trong dịch tễ học và y tế công cộng vì khả năng phát tán, lây lan dịch bệnh nguy hiểm này trong gia đình, cộng đồng và trong các cơ sở y tế. Mặc dù trong thời gian qua đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV trong cộng đồng nói chung và trong quần thể nguy cơ cao nói riêng, tuy nhiên tình trạng này là biến đổi theo thời gian, và khác nhau ở những quần thể khác nhau ở các thời điểm khác nhau. Việc có những thông tin cập nhật về tình trạng nhiễm các tác nhân này và các yếu tố nguy cơ lây truyền trong nhóm nguy cơ cao là rất cần 12 thiết trong dịch tễ học và y tế cộng cộng để giúp các nhà chuyên môn cũng như các nhà hoạch định chính sách trong công tác dự báo và lập kế hoạch phòng chống một cách có hiệu quả. Xuất phát từ ý nghĩa thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV và yếu tố liên quan ở một số nhóm nguy cơ cao tại Hà Nội, 2008-2010. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm HIV, HBV, HCV ở nhóm nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, bệnh nhân truyền máu nhiều lần và bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại Hà Nội năm 2008-2010. 2. Xác định kiểu gen của HIV, HBV, HCV ở một số đối tượng nghiên cứu tại Hà Nội năm 2008-2010. 3. Mô tả một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng lây nhiễm HIV, HBV, HCV ở nhóm nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, bệnh nhân truyền máu nhiều lần và bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại Hà Nội năm 2008-2010. Từ đó đề xuất giải pháp phù hợp cho điều trị và dự phòng nhiễm HIV, HBV, HCV cho người có nguy cơ cao ( người nghiện chích ma túy, phụ nữ bán dâm, bệnh nhân truyền máu nhiều lần và bệnh nhân chạy thận nhân tạo). 13 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình trạng nhiễm HIV, HBV và HCV trên thế giới và Việt Nam 1.1.1. Nhiễm HIV 1.1.1.1. Tác nhân gây bệnh HIV là vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người. Đây là vi rút có men sao chép ngược. Hiện nay, người ta xác định có hai vi rút khác biệt, HIV type 1 và 2 (HIV-1 và HIV-2). HIV-1 chịu trách nhiệm gây nhiễm hầu hết trên toàn cầu. HIV-2 tìm thấy chủ yếu ở Tây Phi và khả năng gây bệnh và lây truyền ít hơn so với HIV-1. HIV-1 được chia thành 3 phân nhóm riêng biệt: M (Major), O (Outlier) và N (non-M, non-O) với đa số thuộc phân nhóm M [162]. HIV thuộc họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80-120 nm. Cấu tạo gồm 3 lớp: Lớp vỏ ngoài là màng lipit kép có gắn các gai nhú là phân tử glucoprotein gồm gp120 và các yếu tố xuyên màng gp41. Lớp vỏ trong gồm 2 lớp protein là p17 và protein lõi p24. Đây là kháng nguyên quan trọng để chuẩn đoán nhiễm HIV [150], [47], [45], [126], [55], [17]. Hình 1.1 Cấu trúc HIV-1 [55] HIV là vi rút dễ bị tiêu diệt bởi các tác nhân lý hóa ở môi trường bên ngoài cơ thể. Nghiên cứu của CDC (USA) cho thấy, trong giọt máu hoặc dịch cơ thể khô, HIV chỉ có thể tồn tại từ vài phút đến vài giờ tuỳ thuộc vào môi trường. HIV dễ dàng bị diệt do tác động của nhiệt độ và các chất sát khuẩn, 14 như ngâm dụng cụ tiêm chích, châm cứu,…30 phút trong nước ô xy già 6%, dung dịch Natri hypoclorit 0,5% hoặc do nước Javen 0,5% [13]. Trong dụng cụ hoặc bơm kim tiêm có chứa máu không bị khô, HIV có thể tồn tại đến vài ngày. Tuy nhiên, nhiệt độ âm, tia X, tia cực tím không hủy được HIV. 1.1.1.2. Các kiểu lây truyền và yếu tố nguy cơ Lây truyền qua đường máu: HIV có nhiều trong máu toàn phần cũng như trong các thành phần của máu như hồng cầu, tiểu cầu, huyết tương,...Do đó, HIV có thể lây truyền qua máu và các chế phẩm máu nhiễm HIV hoặc cấy ghép các mô tạng bị nhiễm hoặc qua các dụng cụ truyền máu, lấy máu không được tiệt trùng đúng phương pháp. Lây truyền qua đường dụng cụ chích rạch, tiêm qua da như các trường hợp như NCMT. Dùng chung hoặc dùng dụng cụ bị nhiễm vi rút chưa được diệt khuẩn đúng cách các dụng cụ phẫu thuật, dụng cụ khám chữa bệnh có xuyên chích qua da. Dùng chung hoặc dùng các dụng cụ bị nhiễm vi rút khi châm cứu, xăm trổ lông mi, lông mày, lưỡi dao cạo râu,...Lây truyền qua đường tình dục: Xảy ra khi dịch thể nhiễm HIV (máu, dịch sinh dục,...) của người nhiễm HIV xâm nhập vào cơ thể bạn tình của họ. Tất cả các hình thức quan hệ tình dục không được bảo vệ với một người nhiễm HIV đều có nguy cơ lây nhiễm HIV. Tuy nhiên, mức độ nguy cơ khác nhau với mỗi hình thức quan hệ tình dục khác nhau. Ở hầu hết các nước đang phát triển, sự lây truyền khác giới (heterosexual) chiếm ưu thế hơn các nước phát triển. Sự lây truyền đồng giới (homosexual) hiếm gặp ở châu Phi nhưng phổ biến hơn ở Đông Nam Á, Trung Quốc, Trung và Nam Mỹ [211], [180]. Lây truyền từ mẹ sang con: Khi mang thai, HIV từ máu của người mẹ nhiễm HIV qua nhau thai để vào cơ thể thai nhi. Khi sinh, HIV từ nước ối, dịch tử cung, dịch âm đạo của người mẹ xâm nhập vào trẻ trong quá trình sinh. Giai đoạn sau sinh, HIV có thể lây truyền qua sữa hoặc qua các vết nứt của núm vú mẹ, nhất là khi trẻ đang có tổn thương ở niêm mạc miệng. Chỉ 1% người mẹ nhiễm HIV-2 có thể truyền cho con của mình, nhưng có đến 15 42% người mẹ nhiễm HIV-1 có thể truyền cho con của mình qua tất cả các con đường. Sự lây truyền sau sinh của HIV-1 qua sữa mẹ rất quan trọng và làm nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con tăng lên gần gấp đôi [180], [119]. 1.1.1.3. Tình trạng nhiễm HIV trên Thế giới và Việt Nam: Từ khi bắt đầu dịch, ước tính có 60 triệu người nhiễm HIV và 25 triệu người tử vong liên quan đến AIDS [211]. Đại dịch HIV/AIDS đang tiếp tục gia tăng trên thế giới. Theo UNAIDS và WHO, năm 2008 toàn thế giới hiện có 33,4 triệu người sống với HIV (31,1-35,8 triệu); 2,7 triệu (2,4-3,0 triệu) người nhiễm mới HIV và 2,0 triệu (1,7-2,4 triệu) người tử vong liên quan đến AIDS. Mặc dù HIV/AIDS lây lan trên toàn thế giới, tuy nhiên tại mỗi vùng, mỗi quốc gia lại có các mô hình lây nhiễm khác nhau, thậm chí còn có sự khác nhau về mô hình lây nhiễm virút theo cộng đồng, theo vùng địa lý trong cùng một quốc gia [210], [91]. Châu Á, chiếm 60% dân số thế giới, là nơi có số người sống với HIV chỉ sau khu vực cận Sahara. Theo UNAIDS, năm 2009, ở Châu Á có khoảng 4,7 triệu (3,8 triệu - 5,5 triệu) người nhiễm HIV/AIDS đang còn sống, tập trung ở những đối tượng có nguy cơ cao như người NCMT, PNBD và khách hàng của họ và tình dục đồng giới nam. Một số nước châu Á, PNBD có nguy cơ nhiễm rất cao như Myanmar hơn 18% PNBD nhiễm HIV. Thái Lan có 3050% người NCMT đang sống với HIV, Myanmar có hơn một phần ba người NCMT nhiễm HIV (37,5%). Ở Trung Quốc tỷ lệ lưu hành HIV ở người NCMT từ 6,7% đến 13,4%. Tuy nhiên, dịch ở một số vùng châu Á bắt đầu lan rộng sang đối tượng nguy cơ thấp hơn qua QHTD với người có nguy cơ. Ở Trung Quốc, sự lây truyền qua TCMT, tình dục khác giới là con đường lây truyền chiếm ưu thế [211]. Tại Việt Nam, nhiều phụ nữ có nguy cơ thấp đang trở thành đối tượng dễ cảm nhiễm vì hành vi tình dục và sử dụng ma túy nguy cơ cao của các bạn tình nam giới của họ [206]. Ước tính số nhiễm HIV tại Việt Nam vào năm 2010 là từ 267.000 đến 356.000 người [31]. Hình thái dịch 16 HIV/AIDS ở nước ta vẫn trong giai đoạn dịch tập trung, các trường hợp nhiễm HIV chủ yếu tập trung trong nhóm nguy cơ cao như NCMT, PNBD...Đặc biệt là là PNBD có TCMT đang tăng nhanh trong những năm gần đây. Họ là những người có nguy cơ đặc biệt cao [31]. 1.1.2. Nhiễm HBV 1.1.2.1. Tác nhân gây bệnh: Hình 1.2 Cấu trúc và bộ gen HBV [169] Vi rút viêm gan B thuộc họ Hepadnaviridae. Hạt vi rút hình cầu, đường kính trung bình 42-47 nm, nhân chứa ADN và men ADN-polimeraza, cấu trúc vỏ lipoprotein có chứa kháng nguyên bề mặt HBsAg. Ngoài HBsAg có vai trò quan trọng trong việc phát hiện sự có mặt của HBV và kích thích sinh kháng thể bảo vệ, còn có kháng nguyên lõi HBcAg và kháng nguyên hòa tan HBeAg [169]. Người là chủ tự nhiên được biết duy nhất. HBV qua đường máu vào gan và chỉ nhân lên trong tổ chức gan. HBV là vi rút DNA ở người nhỏ nhất được biết. Một phần của bộ genome chuỗi kép tròn gồm 4 gen khung đọc mở trùng khớp mã hóa vỏ vi rút (pre-S và S), nucleocapsid (precore và core), polymerase với hoạt động men transcriptase đảo chiều có xu hướng sai số và protein X. Vì tỷ lệ sai số tự phát của men transcriptase của vi rút, genome HBV tiến triển với tỷ lệ ước tính thay thế nucleotide từ 1,4 đến 3,2x10-5 vị trí mỗi năm [40], [169], [1], [115]. 17 HBV chứa một số kháng nguyên có thể phát hiện trong máu và biến mất khi cơ thể tạo ra kháng thể chống lại chúng. Các kháng nguyên là các dấu ấn (markers) đánh dấu các giai đoạn của nhiễm trùng. HBsAg và HBV DNA luôn là các dấu ấn có thể phát hiện đầu tiên trước khi xuất hiện các triệu chứng bệnh. Viêm gan mạn tính được xác định khi các kháng nguyên bề mặt tồn tại trên 6 tháng [1]. 1.1.2.2. Các kiểu lây truyền và yếu tố nguy cơ: HBV lây truyền do phơi nhiễm của phần dưới da hoặc niêm mạc với máu hoặc dịch cơ thể khác bị nhiễm HBV. HBV có khả năng lây nhiễm cao hơn HIV 50-100 lần và cao hơn HCV hơn 10 lần. Liều gây nhiễm tối thiểu rất thấp, vì vậy, dùng chung bàn chải răng hoặc lưỡi dao cạo cũng có thể lây nhiễm. HBV có thể phát hiện thấy trong tế bào đơn nhân máu ngoại vi, tổ chức tuyến tụy, lách, thận, da và dịch tiết như nước bọt, tinh dịch, mồ hôi, sữa mẹ, nước mắt, nước tiểu và dịch tiết âm đạo. HBV có thể lây truyền theo 3 phương thức chính: Lây truyền theo đường máu và sản phẩm từ máu, tạng ghép bị nhiễm, tinh dịch, tiêm truyền và các can thiệp qua da khác, trong đó các sinh phẩm, dụng cụ không được sàng lọc và thanh khử trùng sạch HBV. Lây truyền qua đường tình dục khác giới hoặc đồng giới với bạn tình có nhiễm HBV. Nhiều trường hợp lây truyền từ vợ hoặc chồng hoặc từ những người có quan hệ tình dục là người mang HBsAg hoặc đã mắc viêm gan B cấp như từ PNBD. Gần đây tình hình nhiễm HBV, HIV và HCV có tỷ lệ nhiễm cao trên đối tượng này đã khẳng định đường lây truyền sinh dục của HBV [21], [27]. Lây truyền do mẹ nhiễm HBV mạn tính truyền cho con qua máu cuống rốn trong 3 tháng cuối của thai nghén hoặc trong khi sinh do trẻ phơi nhiễm với máu người mẹ bị nhiễm HBV là một trong những con đường lây nhiễm phổ biến nhất trên thế giới [187]. Trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HBsAg, nhất là khi có cả HBeAg dương tính có nguy cơ nhiễm HBV rất cao, 18 từ 60% đến 90%, đồng thời dễ trở thành người mang vi rút kéo dài. Trước khi vắc xin HBV được đưa vào chương trình tiêm chủng thường xuyên, tỷ lệ trẻ sơ sinh nhiễm HBV là 10-30% từ bà mẹ có HBsAg (+) nhưng HBeAg (-). Tỷ lệ này có thể lên đến 70-90% khi cả hai kháng nguyên trên của bà mẹ cùng dương tính. Trẻ sơ sinh và trẻ em bị nhiễm HBV trong giai đoạn chu sinh nguy cơ mang mạn tính lên đến 90% [106]. Ngoài ra, những con đường khác có thể lây truyền như chung bàn chải đánh răng, qua tiếp xúc gần gũi lâu dài với người nhiễm HBV trong gia đình, nhà trẻ,…Vi rút có thể qua các vết tổn thương vi thể ở da, niêm mạc để xâm nhập vào hệ tuần hoàn người lành. Bởi vì, HBV có thể ổn định và lây nhiễm trên bề mặt môi trường đến 7 ngày, sự lây truyền có thể xuất hiện gián tiếp do con đường nhiễm bẩn bề mặt và những đối tượng khác [187], [3], [15]. 1.1.2.3. Tình trạng nhiễm HBV trên Thế giới và Việt Nam: Viêm gan B là một bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất trên thế giới với trên một phần ba dân số thế giới hiện nhiễm hoặc đã từng nhiễm HBV [106]. Khoảng 400 triệu (trên 2%) người mang HBV mạn tính, trong đó châu Á chiếm đa số tới ba phần tư và hàng năm có khoảng 1-2 triệu người chết liên quan đến nhiễm HBV [169]. Nhiễm HBV chiếm 50%-80% các trường hợp ung thư gan trên thế giới [54], [66], [212]. Ở những nước có tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính trên 10% thì HBV chiếm tới 3% tổng số các trường hợp tử vong. Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm HBV rất khác nhau giữa các khu vực và quốc gia. Căn cứ vào tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng có thể chia ra 3 vùng lưu hành dịch. Vùng lưu hành thấp là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính trung bình dưới 2% dân số và dưới 20% số người đã từng nhiễm HBV [21]. Ở vùng này lây truyền ngang là chủ yếu, lây truyền dọc là thứ yếu. Hầu hết nhiễm HBV là qua con đường tình dục và NCMT mặc dù có sự lưu hành phổ biến của vắc xin hiệu quả và an toàn [164]. Nhóm nguy cơ cao là người NCMT, tình dục đồng giới nam, nhân viên y tế, quần thể gia đình nhiễm 19 HBV...Các nước phát triển như Bắc Mỹ, Tây Âu, Úc và một số nước Nam Mỹ là những nước có dịch lưu hành thấp. Vùng lưu hành trung bình là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV trung bình từ 2% đến 7% dân số và 20-50% số người đã từng nhiễm HBV [187], [21]. Các nước Nam Âu, Trung Đông và Nam Á lưu hành ở mức trung bình. Lưu hành huyết thanh HBsAg dương tính ở Ấn Độ là 5%. Italia, Nga và Thổ Nhĩ Kỳ lưu hành nhiễm HBV mạn tính từ 3% đến 10% và tiêm chích không an toàn là con đường lây chủ yếu [187]. Vùng lưu hành cao là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao trên 8% dân số và trên 70% số người đã từng nhiễm HBV. Xấp xỉ 60% dân số thế giới sống ở vùng lưu hành HBV cao, bao gồm Trung Quốc (1,3 tỷ) và nhiều vùng còn lại của châu Á và châu Phi [187]. Với ước tính 50 triệu trường hợp nhiễm mới hàng năm được chẩn đoán có 5-10% là người lớn và đến 90% trẻ em sẽ trở thành mang mạn tính, 75% số này ở châu Á, nơi mà viêm gan B là nguyên nhân đứng đầu viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan [37]. Việt Nam là một nước nằm trong vùng dịch viêm gan B lưu hành cao và là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới. Cả nước có khoảng 12-16 triệu người mang HBV. Tỷ lệ dao động 15-20% (hoặc 525%) tùy theo các tác giả khác nhau [21], [2]. Hiện tại chưa có số liệu thống kê giám sát cho riêng HBV cũng như HCV mà được gộp chung trong nhóm các bệnh viêm gan vi rút. Tính trên 100.000 dân là 15,8 trường hợp/năm. Theo các nghiên cứu thì tỷ lệ HBsAg trong cộng đồng dân chúng từ 15%26% theo từng tác giả, từng vùng và khu vực khác nhau. Ở nhóm nguy cơ cao như BNTMNL, BNCTNT, NCMT, PNBD tỷ lệ nhiễm HBV còn cao hơn nhiều [21], [22]. 1.1.3. Nhiễm HCV: 1.1.3.1. Tác nhân gây bệnh: Vi rút viêm gan C (HCV) là vi rút có vỏ lipoprotein, đường kính 55-65 nm, thuộc họ Flavirridae. Hệ gen của HCV có cấu trúc ARN chuỗi đơn với 20 khoảng 9.600 nucleotide, gồm một khung đọc mở (ORF) đã được mã hóa cho một chuỗi polypeptit lớn khoảng 3010 axít amin. Bộ gen này có thể chia thành 3 vùng chính có hai đầu 5’ và 3’ gồm: Vùng không mã hóa là vùng ít biến đổi nhất. Vùng cấu trúc mã hóa cho nững protein vỏ tham gia cấu tạo tính kháng nguyên của những bộ phân vi rút. Vùng không cấu trúc mã hóa cho những protein không cấu trúc mang tính chất men, quyết định sự nhân lên của vi rút gồm 5 gen NS1, NS2, NS3, NS4, NS5. HCV là vi rút RNA có khả năng thay đổi gen một cách nhanh chóng, nhờ vậy nó có thể thoát khỏi vòng kiểm soát của hệ thống miễn dịch. Bộ gen của HCV thường có khác biệt quan trọng do những biến dị về cấu trúc quy định ra các kiểu gen (genotype), phân típ gen (subgenotype) và biến loài (quasi-species) [49]. Hình 1.3 Cấu trúc HCV Mặc dù phát hiện HCV đã được 15 năm những kiến thức về HCV còn hạn chế do chưa nuôi cấy thành công vi rút trên môi trường nuôi cấy tạo ra sự khó khăn trong nghiên cứu. HCV có sức sống trung bình. Để tiêu diệt cần nhiệt độ 800C trong 72 giờ. Tuy nhiên, nó rất nhạy cảm với các dung môi hữu cơ nên khử trùng cũng dễ hơn so với HBV [1], [15], [9]. 1.1.3.2. Các kiểu lây truyền và các yếu tố nguy cơ: Lây truyền HCV mạnh nhất là qua phơi nhiễm qua da trực tiếp nhắc lại hoặc bề mặt tiếp xúc rộng với máu (ví dụ, truyền máu, ghép tạng từ người cho