Tài liệu tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài. Động kinh là một nhóm bệnh mạn tính của hệ thần kinh. Bản chất của động kinh là sự phóng lực bất thường, đột ngột, quá mức của các tế bào thần kinh và được biểu hiện trên lâm sàng với các triệu chứng như cơn vận động, cảm giác, giác quan hay tâm thần. Theo Panayiotopoulos C.P. (2010), động kinh chiếm tỉ lệ 0,45 -1,15% dân số, trong đó có 8,52 -15,3% là động kinh cục bộ phức tạp. Nguyễn Văn Doanh (2007), cũng cho thấy, tỷ lệ động kinh là 0,84%, trong đó 17,7% là động kinh cục bộ. Theo Cao Tiến Đức (2005), động kinh cục bộ phức tạp được khái quát bằng các thuật ngữ như động kinh thái dương, động kinh tâm thần vận động … Theo Lishman W.A. và CS. (2011), cơn rối loạn tâm thần như hoang tưởng, ảo giác, rối loạn ý thức và tính tự động đã làm ảnh hưởng sâu sắc đến chất lượng sống của người bệnh. Năm 2008, Engel J. và CS cho thấy, điện não đồ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán động kinh và động kinh cục bộ phức tạp. Ở Việt Nam, cũng có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh động kinh như: Ngô Đăng Thục (2004), Dương Huy Hoàng (2009), Nguyễn Duy Hưng (2007), Nguyễn Văn Hướng (2012), nhưng các tác giả chưa nghiên cứu đầy đủ về động kinh cục bộ phức tạp. 2. Mục đích của đề tài. 1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. 2. Phân tích điện não đồ ghi ngoài cơn ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. 3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. 3. Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài. Nghiên cứu về lâm sàng rối loạn tâm thần và nguyên nhân động kinh cục bộ phức tạp là một trong những nghiên cứu đầu tiên ở nước ta và tóm tắt như sau: Tuổi khởi phát của động kinh cục bộ phức tạp thường muộn (34,76 ± 19,93 tuổi) và thời gian xuất hiện cơn tương đối dài (34,00 ± 22,98 phút). Rối loạn ý thức là hội chứng hàng đầu, chủ yếu là cơn hỗn hợp (97,56%) và cơn kịch phát (80,48%). Rối loạn ý thưc kiểu hoàng hôn (73,17%). Trạng thái mộng thức 2 rất hiếm gặp (7,32%) nhưng đặc trưng. Triệu chứng cơn động kinh cục bộ phức tạp thường gặp là rối loạn cảm xúc và lo âu kèm theo các triệu chứng loạn thần như ảo giác và hoang tưởng, rối loạn hành vi đa dạng, đáng chú ý là hành vi tự sát (2,44%) và kết thúc bằng cơn co giật toàn thể hoá (97,56%). Phân loại điện não đồ theo Zhirmunskaja (1963), thấy 100% bệnh nhân có điện não đồ bệnh lý kiểu III, IV và V, khu trú ở vùng thái dương một bên (60,98%), vùng trán-thái dương một bên (26,83%). Nguyên nhân động kinh cục bộ phức tạp và đa dạng trong đó có biến cố thời kỳ mẹ mang thai (31,71%), có tiền sử sản khoa (29,27%), thoái hóa não (21,95%), có tiền sử co giật do sốt cao nhiều lần (19,51%), tai biến mạch não (33,33%)... 4. Cấu trúc của luận án. Luận án được trình bày trong 131 trang gồm 39 bảng số liệu, 10 biểu đồ, 10 hình. Bao gồm: Đặt vấn đề: 2 trang. Chương 1: Tổng quan tài liệu 30 trang. Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang. Chương 3: Kết quả nghiên cứu 33 trang. Chương 4: Bàn luận 41 trang. Kết luận: 02 trang. Kiến nghị: 01 trang. Danh mục các công trình đã công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án: 01 trang. Tài liệu tham khảo có 16 trang gồm 43 tài liệu tiếng Việt, 141 tài liệu tiếng Anh và 01 tài liệu tiếng Đức. Phần phụ lục có 2 trang danh sách 41 bệnh nhân nghiên cứu và 10 trang mẫu bệnh án nghiên cứu. CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số vấn đề chung về bệnh động kinh. Phân loại động kinh và động kinh cục bộ phức tạp theo bảng phân loại Quốc tế về bệnh và hội chứng động kinh (ICD–10 năm 1992) là G40: Bệnh động kinh bao gồm: G40.2: động kinh cục bộ triệu chứng và hội chứng động kinh với cơn cục bộ phức tạp. Chẩn đoán động kinh và động kinh cục bộ phức tạp bằng các triệu chứng lâm sàng kết hợp với biến đổi điện não đồ đã được Liên hội Quốc tế chống động kinh (ILAE) thống nhất từ năm 1981. 3 1.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn tâm thần ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. Dấu hiệu báo trước của cơn thường ngắn, kịch phát và định hình. Giảm hoặc mất phản xạ da bụng là dấu hiệu phổ biến nhất, kèm theo cảm giác đau lan đến họng, cảm giác kim châm hoặc cảm giác hồi hộp. Rối loạn phát âm, tính tự động về lời nói có liên quan tới định khu thuỳ thái dương và “trạng thái mộng thức” là triệu chứng đặc trưng cho cơn động kinh thuỳ thái dương. Ngoài ra còn gặp ảo khứu, ảo thính và ảo thị. Rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn là trạng thái ý thức hay gặp nhất, ngoài ra còn gặp hội chứng lú lẫn, hội chứng mê mộng và tính tự động. Rối loạn cảm xúc chủ yếu là các rối loạn trầm cảm và lo âu, ngoài ra còn gặp loạn khí sắc và hành vi hung bạo hoặc hành vi tự sát. Rối loạn cảm giác, tri giác và tư duy là dạng rối loạn phổ biến nhất của động kinh thuỳ thái dương. 1.3. Đặc điểm điện não đồ ghi ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp. Cơn động kinh cục bộ phức tạp thường gặp tổn thương thuỳ thái dương trước. Ý thức của bệnh nhân phục hồi dần, chủ yếu cơn xuất hiện khi thức và nhất là khi bị đánh thức. Căn nguyên là do xơ cứng vùng dưới đồi với tần số và hình dạng các sóng điện não có thể xác định được căn nguyên của bệnh. Động kinh thùy thái dương bên có hoạt động điện kịch phát, phức hợp nhọn sóng, lan tỏa hai bán cầu, sóng cơ bản mất cân xứng giữa hai bên thái dương. Ở bán cầu não bị tổn thương có tần số thấp và biên độ cao hơn, điện não đồ có ổ bệnh lý vùng trán hoặc vùng thái dương, xuất hiện sóng bệnh lý ở cả các ổ “soi gương”. Đó là triệu chứng thực thể và khách quan giúp cho thầy thuốc chẩn đoán dạng cơn và tìm nguyên nhân. Động kinh thùy thái dương giữa có một giai đoạn tiềm ẩn trước khi phát bệnh và theo dõi bằng điện não đồ có thể can thiệp sớm ở mức độ sinh học phân tử. 1.4. Một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. Động kinh cục bộ phức tạp rất đa dạng và phong phú, có thể tóm tắt một số nguyên nhân sau: do các bệnh lý mạch máu não, u não, chấn thương sọ não, xơ cứng hồi hải mã, nhiễm khuẩn não và màng não,… 4 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu. 2.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 41 bệnh nhân tuổi từ 16 trở lên được chẩn đoán xác định là động kinh cục bộ phức tạp, được điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần-Bệnh viện Bạch Mai trong 03 năm từ 01 tháng 01 năm 2010 đến 31 tháng 12 năm 2012. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh của Liên hội Quốc tế chống động kinh (ILAE) năm 1981: Động kinh = lâm sàng + điện não đồ. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu. 2.2.2. Mẫu nghiên cứu. Chúng tôi lựa chọn được 41 bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp đáp ứng đủ tiêu chuẩn với mục tiêu nghiên cứu lâm sàng, điện não đồ, cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính. Tất cả các bệnh nhân này được điều trị nội trú tại Viện sức khoẻ Tâm thần-Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 đến ngày 31 tháng 12 năm 2012. 2.2.3. Công cụ chẩn đoán và đánh giá các triệu chứng lâm sàng. Công cụ chẩn đoán và đánh giá các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp dựa vào các tư liệu sau: Tiêu chuẩn của Liên hội Quốc tế chống ®ộng kinh (ILAE – 1981). Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10 – 1992) phần G40. Cụ thể là G40.2: động kinh cục bộ triệu chứng và hội chứng động kinh với cơn cục bộ phức tạp. Hồ sơ bệnh án, theo dõi và khám xét lâm sàng của Viện sức khỏe Tâm thần-Bệnh viện Bạch Mai. 5 2.2.4. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng động kinh cục bộ phức tạp. Phương pháp thu thập số liệu: thu thập số liệu chung, các nguồn thông tin như phỏng vấn trực tiếp người bệnh và người nhà bệnh nhân, khám lâm sàng tại thời điểm bệnh nhân nhập viện, theo dõi, làm xét nghiệm cận lâm sàng. Đánh giá kết quả lâm sàng: thống kê các triệu chứng lâm sàng, đánh giá các loại rối loạn ý thức và các mức độ của chúng, đánh giá tần suất và tính chất xuất hiện cơn, rối loạn cảm xúc và lo âu, rối loạn hoạt động và hành vi, các triệu chứng loạn thần như: hoang tưởng và ảo giác, suy giảm nhận thức trong cơn động kinh cục bộ phức tạp. 2.2.5. Phương pháp ghi điện não ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp. Ghi điện não bằng máy Neurofax 9210K của hãng NIHON KOHDEN (Nhật Bản), có phòng ghi điện não chuyên dụng tại Viện Sức khoẻ Tâm thầnBệnh viện Bạch Mai. 2.2.6. Phương pháp tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. Nghiên cứu tiền sử trong thời kỳ thai nghén và bệnh lý liên quan đến cơn động kinh cục bộ phức tạp. Kết quả chụp sọ não bằng cộng hưởng từ ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. 2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu. Xử lý số liệu và đánh giá kết quả bằng các thuật toán thống kê. Các số liệu được xử lý bằng chương trình Stata 8.0. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu. Bảng 3.1. Giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Giới tính Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nam 24 58,54 Nữ 17 41,46 Cộng 41 100,00 p p > 0,05 Bảng 3.1 cho thấy: tỷ lệ nam/nữ = 1,41/1 và không có sự khác biệt p>0,05. 6 4,88% 31,71% 46,34% ≤ 20 Tuổi 21-30 Tuổi 31-40 Tuổi >40 Tuổi 17,07% Biểu đồ 3.1. Phân nhóm tuổi ở bệnh nhân nghiên cứu. Biểu đồ 3.1 cho thấy: lứa tuổi dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 4,8%, lứa tuổi trên 40 là cao nhất chiếm 46,34%, tuổi trung bình là 40,98 ± 16,83 tuổi. 3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. 3.2.1. Các số liệu lâm sàng chung bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. 34,15% 19,51% ≤20 tuổi 21-30 tuổi 31-40 tuổi 14,63% >40 tuổi 31,71% Biểu đồ 3.3. Tuổi khởi phát ở nhóm bệnh nhân. 7 Biểu đồ 3.3 cho thấy: lứa tuổi 31 đến 40 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (14,63%); tiếp đó là tuổi dưới 20 tuổi (19,51%); lứa tuổi 21 đến 30 tuổi (31,71%) và tuổi trên 40 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (34,15%). Tuổi trung bình là 34,76 ± 19,93 tuổi. Bảng 3.3. Thời gian mang bệnh ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. Thời gian mang bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ % Dưới và bằng 1 năm 22 53,66 2 - 10 năm 10 24,39 11 - 20 năm 5 12,19 Trên 20 năm 4 9,76 Cộng 41 100,00 p p < 0,001 Bảng 3.3 cho thấy: thời gian mang bệnh của cơn động kinh cục bộ phức tạp thấp nhất là trên 20 năm (9,76%) và cao nhất ≤ 1 năm (53,66%). Bảng 3.5. Các dấu hiệu báo trƣớc cơn động kinh cục bộ phức tạp. Dấu hiệu báo trước Số trường Tỷ lệ % hợp (n = 41) Thời Cơn thoáng chỉ một vài giây 12 29,27 gian Cơn không xác định được thời gian 29 70,73 Nổi da gà 8 19,51 Buồn ngủ 14 34,15 Nấc 8 19,51 Khó nuốt 17 41,46 Cảm giác lạ trong đầu 16 39,02 Cảm giác trống rỗng trong cơ thể 10 24,39 Các kiểu cơn rối loạn đa dạng khác 3 7,31 Dấu hiệu p p < 0,001 p < 0,05 Bảng 3.5 cho thấy: các dấu hiệu báo trước cơn đa dạng, cơn thoảng chỉ một vài giây (29,27%), không xác định (70,73%) với p<0,001. Các cảm giác lạ trong đầu (39,02%), các rối loạn đa dạng khác (7,32%) với p<0,05. 8 3.2.2. Các triệu chứng rối loạn tâm thần trong cơn động kinh cục bộ phức tạp. 7,31% 36,59% 19,51% ≤20 phút 21-40 phút 41-60 phút 36,59% >60 phút Biểu đồ 3.4. Thời gian kéo dài của cơn. Biểu đồ 3.4 cho thấy: thời gian kéo dài cơn động kinh cục bộ phức tạp chủ yếu là thời gian dưới hoặc bằng 20 phút đến 40 phút chiếm tỷ lệ cao (73,18%); thời gian từ 41 đến 60 phút (19,51%); thời gian trên 60 phút chỉ có 7,31% và thời gian kéo dài trung bình của cơn động kinh cục bộ phức tạp là 34,00 ± 22,98 phút. Bảng 3.8. Các hội chứng rối loạn ý thức trong cơn động kinh cục bộ phức tạp. Số trường Tỷ lệ % hợp (n = 41) Rối loạn ý thức kiểu mê mộng 3 7,31 Rối loạn ý thức kiểu lú lẫn 11 26,83 Rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn 30 73,17 Các hội chứng rối loạn ý thức p p < 0,001 Bảng 3.8 cho thấy: rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn (73,17%), kiểu lú lẫn (26,83%), kiểu mê mộng (7,32%), có sự khác biệt p<0,001. 9 Bảng 3.12. Các triệu chứng rối loạn cảm xúc và lo âu trong cơn động kinh cục bộ phức tạp. Số trường Tỷ lệ % Các triệu chứng trong cơn p hợp (n = 41) Căng thẳng cảm xúc 30 73,17 Giảm khí sắc 14 34,15 Dị cảm 4 9,76 Tăng khí sắc 21 51,22 Run 8 19,51 Ra nhiều mồ hôi 26 63,41 Chóng mặt 19 46,34 Bồn chồn, đứng ngồi không yên 19 46,34 Các rối loạn khác 8 19,51 p < 0,001 Bảng 3.12 cho thấy: triệu chứng căng thẳng cảm xúc chiếm tỷ lệ cao nhất (73,17%) và triệu chứng dị cảm có tỷ lệ thấp nhất (9,76%), so sánh thấy có sự khác biệt với p<0,001. Bảng 3.13. Các triệu chứng rối loạn cảm giác và tri giác trong cơn động kinh cục bộ phức tạp. Số trường hợp Tỷ lệ % (n = 41) Cảm giác đau toàn thân vô định 6 14,63 Tri giác nhầm thị giác 6 14,63 Ảo thị 6 14,63 Ảo thanh 7 17,07 Ảo khứu 5 12,19 Ảo vị 1 2,44 Các triệu chứng trong cơn p p > 0,05 Bảng 3.13 cho thấy: các triệu chứng rối loạn cảm giác và tri giác trong cơn động kinh cục bộ phức tạp tương đồng với nhau cao nhất là ảo thanh (17,07%); tiếp đến là cảm giác đau toàn thân vô định, tri giác nhầm thị giác, ảo thị (14,63%); ảo khứu (12,19%) và thấp nhất là ảo vị (2,44%). 10 Bảng 3.14. Các triệu chứng rối loạn tư duy trong cơn động kinh cục bộ phức tạp. Số trường Tỷ lệ % Các triệu chứng trong cơn hợp (n = 41) Tư duy chậm chạp, nói lai nhai 22 53,66 Nói khó 3 7,31 p p < 0,001 Nói nhiều, tốc độ nhanh 9 21,95 Nói tự động 5 12,19 Định kiến đa dạng 3 7,31 Hoang tưởng tự cao 1 2,44 Hoang tưởng bị chi phối bằng vật lý 1 2,44 Hoang tưởng bị theo dõi 7 17,07 Hoang tưởng bị truy hại 6 14,63 Hoang tưởng bị xâm nhập 1 2,44 Hoang tưởng nhận nhầm 2 4,88 Hoang tưởng gán ý 1 2,44 Hoang tưởng đóng kịch 1 2,44 p > 0,05 Bảng 3.14 cho thấy: các triệu chứng rối loạn tư duy trong cơn động kinh cục bộ phức tạp rất đa dạng: Về hình thức tư duy thấy tư duy chậm chạp, nói lai nhai chiếm tỷ lệ cao nhất (53,66%); tiếp đến là nói nhiều, tốc độ nhanh (21,95%); nói tự động (12,19%) và thấp nhất là nói khó (7,31%). Về nội dung tư duy thấy cao nhất là hoang tưởng bị theo dõi (17,07%); tiếp đến là hoang tưởng bị truy hại (14,63%); định kiến đa dạng (7,31%); hoang tưởng nhận nhầm (4,88%) và còn lại các hoang tưởng khác chỉ chiếm có 2,44%. 11 Bảng 3.15. Các triệu chứng rối loạn hành vi trong cơn động kinh cục bộ phức tạp. Số trường Tỷ lệ % p hợp (n = 41) Tăng vận động 19 46,34 Giảm, mất vận động 16 39,02 Vận động dị thường 8 19,51 Cơn xung động động kinh 12 29,27 Cơn bỏ nhà đi lang thang 2 4,88 p < 0,001 Các động tác tự động miệng và các chi 19 46,34 Cơn đập phá 14 34,15 Cơn hành hung 11 26,83 Hành vi tự sát 1 2,44 Bảng 3.15 cho thấy: các triệu chứng rối loạn hành vi trong cơn động kinh Các triệu chứng trong cơn cục bộ phức tạp triệu chứng tăng vận động và động tác tự động miệng và các chi là cao nhất (46,34%); tiếp đến giảm vận động, mất vận động (39,02%); cơn đập phá đồ đạc (34,15%); cơn xung động động kinh (29,27%); cơn hành hung với người xung quanh (26,83%) và thấp nhất là hành vi tự sát (2,44%). 3.2.3. Các triệu chứng rối loạn tâm thần ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp. Tỷ lệ % 90 85,37 80 70 60 50 48,78 36,59 40 26,83 30 20 9,76 9,76 10 0 Giảm khả Giảm khả Giảm khả năng nhận năng phê phán năng sáng tạo thức Giảm khả năng phán đoán Giảm hoạt động trí óc Trí tuệ trì trệ Biểu đồ 3.7. Các triệu chứng rối loạn trí tuệ ngoài cơn. 12 Biểu đồ 3.7 cho thấy: triệu chứng giảm khả năng nhận thức chiếm tỷ lệ cao nhất (85,37%); tiếp đến giảm khả năng phê phán (48,78%) và thấp nhất là giảm khả năng sáng tạo và phán đoán (9,76%). Bảng 3.20. Các triệu chứng rối loạn tâm thần ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. Triệu chứng rối loạn tâm thần Số trường Tỷ lệ % hợp (n = 41) Rối loạn ý thức kiểu mê mộng 3 7,32 Rối loạn ý thức kiểu lú lẫn 11 26,83 Rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn 30 73,17 Ảo giác 9 21,95 Hội chứng paranoid 12 29,27 Rối loạn trầm cảm 16 39,02 Rối loạn hưng cảm 19 46,34 Suy giảm chức năng nhận thức 22 53,66 Rối loạn lo âu 32 78,05 Rối loạn hành vi 41 100,00 p p < 0,001 Bảng 3.20 cho thấy: tần suất xuất hiện các triệu chứng rối loạn tâm thần trong cơn động kinh cục bộ phức tạp chiếm tỷ lệ cao nhất là rối loạn hành vi (100%) và rối loạn ý thức kiểu mê mộng là thấp nhất (7,32%). 3.3. Kết quả điện não đồ ghi ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp. Bảng 3.22. Kết quả khảo sát nhịp alpha trên điện não đồ ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. Số bệnh Khoảng Độ lệch Độ sai Khoảng tin nhân trung bình chuẩn chuẩn cậy Tần số (ck/giây) 33 9,79 0,89 0,16 9,47 ÷ 10,10 Biên độ (µV) 33 46,97 8,09 1,41 44,10 ÷ 49,84 Chỉ số (%) 33 41,51 14,22 2,48 36,47 ÷ 46,56 Nhịp alpha 13 Bảng 3.22 cho thấy: Số lượng mẫu (n) của bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp là 33. Tần số: = 9,79 ± 0,89 ck/giây, độ sai chuẩn = 0,16 ck/giây và khoảng tin cậy = 9,47 ÷ 10,10 ck/giây. Biên độ: = 46,97 ± 8,09 μV, độ sai chuẩn = 1,41 μV và khoảng tin cậy = 44,10 ÷ 49,84 μV. Chỉ số: = 41,51 ± 14,22%, độ sai chuẩn = 2,48% và khoảng tin cậy = 36,47 ÷ 46,56%. Bảng 3.25. Kết quả khảo sát nhịp theta trên điện não đồ ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. Số bệnh Khoảng Độ lệch Độ sai Khoảng tin nhân trung bình chuẩn chuẩn cậy Tần số (ck/giây) 41 4,88 0,33 0,52 4,77 ÷ 4,98 Biên độ (µV) 41 100,73 38,30 5,98 88,64÷ 112,82 Nhịp theta Bảng 3.25 cho thấy: Số lượng mẫu (n) của bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp là 41. Tần số: = 4,88 ± 0,33 ck/giây, độ sai chuẩn = 0,52 ck/giây và khoảng tin cậy = 4,77 ÷ 4,98 ck/giây. Biên độ: = 100,73 ± 38,30 μV, độ sai chuẩn = 5,98 μV và khoảng tin cậy = 88,64 ÷ 112,82 μV. Bảng 3.26. Kết quả khảo sát nhịp delta trên điện não đồ ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. Số bệnh Khoảng Độ lệch Độ sai nhân trung bình chuẩn chuẩn Tần số (ck/giây) 10 2,70 0,67 0,21 2,22 ÷ 3,18 Biên độ (µV) 10 97,00 33,68 10,65 72,91÷ 121,09 Nhịp delta Khoảng tin cậy Bảng 3.26 cho thấy: Số lượng mẫu (n) của bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp là 10.Tần số: =2,70 ± 0,67 ck/giây, độ sai chuẩn = 0,21 ck/giây và khoảng tin cậy = 2,22 ÷ 3,18 ck/giây. Biên độ: = 97,00 ± 33,68 μV, độ sai chuẩn = 10,65 μV và khoảng tin cậy = 72,91 ÷ 121,09 μV. 14 Bảng 3.27. Tính chất điện não đồ bệnh lý ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. Tính chất điện não đồ bệnh lý Điện não đồ đối xứng Số trường Tỷ lệ % hợp (n=41) 22 53,66 p p > 0,05 Điện não đồ không đối xứng 19 46,34 Phức bộ nhọn-sóng 37 90,24 Phức bộ nhọn-chậm 20 48,78 p< 0,001 Sóng theta đơn thuần 31 75,61 Hỗn hợp sóng theta-delta 10 24,39 Sóng bệnh lý xuất hiện liên tục 6 14,63 p< 0,001 Sóng bệnh lý xuất hiện không liên tục 35 85,37 Kịch phát đồng bộ hai bán cầu não 31 75,61 p< 0,001 Kịch phát một bên bán cầu não 10 24,39 Bảng 3.27 cho thấy: điện não đồ đối xứng hai bên bán cầu não chiếm tỷ lệ cao (53,66%) hơn điện não đồ không đối xứng (46,34%). Tính chất điện não đồ rất đa dạng, tần suất xuất hiện của các sóng bệnh lý thấp hơn cả là kết hợp sóng theta và delta (24,39%) và cao nhất là phức bộ nhọn-sóng (90,24%). + Sóng bệnh lý xuất hiện liên tục chỉ có 14,63%, ngược lại sóng bệnh lý xuất hiện không liên tục là 85,37%. Sóng kịch phát đồng bộ cả hai bán cầu não chiếm 75,61% và kịch phát một bên bán cầu não là 24,39%. 15 3.4. Kết quả tìm hiểu một số yếu tố ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. 3.4.3. Tiền sử trong thời kỳ thai nghén liên quan đến cơn động kinh cục bộ phức tạp. Bảng 3.36. Tiền sử trong thời kỳ mẹ mang thai và tiền sử sản khoa liên quan đến cơn động kinh cục bộ phức tạp. Tiền sử thai kỳ Số trường hợp Tỷ lệ % (n=41) p Tiền sử các sự cố mắc phải ở mẹ trong thời kỳ mang thai Bình thường 28 68,29 Bất thường 13 31,71 Chấn thương do va đập 1 7,69 Mẹ bị cúm trong ba tháng đầu thai kỳ 7 53,85 Mẹ bị căng thẳng tâm lý dai dẳng 5 38,46 Không có tiền sử sản khoa 29 70,73 Có tiền sử sản khoa 12 29,27 Đẻ thiếu tháng 7 53,85 Mẹ mổ lấy thai 1 7,69 Đẻ khó, chuyển dạ lâu 2 15,38 Đẻ bị ngạt, sặc nước ối 2 15,38 Can thiệp cặp kéo thai (Forceps) 2 15,38 p > 0,05 p < 0,05 Tiền sử sản khoa p< 0,001 p > 0,05 Bảng 3.36 cho thấy: các vấn đề sự cố mắc phải ở mẹ trong thời kỳ mang thai thấy: mẹ mang thai bình thường chiếm tỷ lệ cao (68,29%) và bất thường (31,71%). Trong số sản phụ mang thai bất thường thấy mẹ bị cúm trong ba tháng đầu thai kỳ chiếm tỷ lệ cao hơn cả (53,85%) và chấn thương do va đập chiếm tỷ lệ thấp hơn (7,69%). Không có tiền sử sản khoa chiếm tỷ lệ cao (70,73%) và có tiền sử sản khoa chiếm tỷ lệ thấp hơn (29,27%). Trong số các bệnh nhân có liên quan tới tiề n sử sản khoa thấy đẻ thiếu tháng chiếm tỷ lệ cao hơn cả (53,85%) và thấp hơn là mẹ mổ lấy thai do thai to quá (7,69%). 16 Bảng 3.37. Tiền sử bệnh lý não có liên quan đến cơn động kinh cục bộ phức tạp. Số trường Tỷ lệ % hợp (n=41) Không có tiền sử bệnh lý não 17 41,46 Có tiền sử bệnh lý não 24 58,54 Viêm não-màng não 1 4,17 Áp-xe não 1 4,17 Chấn thương sọ não 3 12,50 Tai biến mạch não 7 29,17 Co giật do sốt cao 8 33,32 Chậm phát triển tâm thần 3 12,50 Điện giật 1 4,17 Tiền sử bệnh lý p p > 0,05 p > 0,05 Bảng 3.37 cho thấy: không có tiền sử bệnh não chiếm tỷ lệ là 41,46% và có tiền sử bệnh não chiế m ỷt lệ cao hơn (58,54%).Nhóm bệnh nhân có tiền sử thấy co giật do sốt cao chiếm tỷ lệ cao hơn cả (33,32%); tiếp đến là tai biến mạch não (29,17%). 3.4.4. Một số tổn thƣơng trên phim chụp sọ não bằng cộng hƣởng từ có liên quan đến nguyên nhân động kinh cục bộ phức tạp. 17 Biểu đồ 3.10 cho thấy: kết quả trên phim chụp sọ não bằng cộng hưởng từ ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp có tổn thương đa dạng và chiếm tỷ lệ cao (72,73%), ngược lại, không có tổn thương chỉ chiếm có 27,27%. Trong số bệnh nhân có tổn thương trên phim cộng hưởng từ thấy nhồi máu não là chiếm tỷ lệ cao hơn cả (33,33%); tiếp đến thoái hóa não (29,17%); khuyết não và nangkén dưới màng nhện (12,50%) và cuối cùng là tụ dịch dưới màng cứng (4,17%). Bảng 3.38. Vị trí các tổn thương bán cầu đại não trên phim chụp sọ não bằng cộng hưởng từ ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. Số trường Tỷ lệ % hợp (n=24) Tổn thương rải rác hai bán cầu đại não 1 4,17 Tổn thương co kéo lệch đường giữa 1 4,17 Tổn thương thùy trán 5 20,83 Tổn thương thùy thái dương 7 29,17 Tổn thương thùy chẩm 5 20,83 Tổn thương thùy đảo 1 4,17 Tổn thương quanh não thất bên 7 29,17 Tổn thương trên cộng hưởng từ p p < 0,05 Bảng 3.38 cho thấy: kết quả trên phim chụp sọ não cắt lớp bằng cộng hưởng từ ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp có tổn thương thùy thái dương và tổn thương não thất bên là chiếm tỷ lệ cao hơn cả (29,17%); tiếp đến là tổn thương thùy trán và thùy chẩm (20,83%); còn lại các tổn thương khác chiếm tỷ lệ thấp hơn (4,17%). CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu. Giới và tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu thấy bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp có tỷ lệ nam/nữ là 1,41/1, kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài nước (nam/nữ là 1,1-1,5/1). Bệnh nhân động kinh cục 18 bộ phức tạp phân bố ở hai đỉnh tuổi cao nhất là lứa tuổi trẻ em và người già gần như một đặc trưng của bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều tác giả khác trong nước và trên thế giới. 4.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. 4.2.1. Các số liệu lâm sàng chung bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp. Tuổi khởi phát ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp (biểu đồ 3.3) phù hợp với tác giả khác như Dương Huy Hoàng (2009), thấy tuổi khởi phát cao nhất là dưới 10 tuổi (43,5%) và tuổi càng cao thì tỷ lệ khởi phát động kinh càng giảm. Thời gian mang bệnh (bảng 3.3) trung b×nh lµ 1,44 ± 1,12 n¨m. Thời gian mang bệnh liên quan đến tuổi khởi phát và thời gian kéo dài cơn. Rosenow F. và CS (2011), thấy dưới một năm là 42,3%, từ một đến năm năm (26,7%), từ năm đến mười năm (18,2%) và trên 10 năm (12,8%). Các triệu chứng báo trước cơn động kinh cục bộ phức tạp (bảng 3.5) thấy phù hợp với tác giả Szaflarski J.P. và CS (2010), thấy rối loạn thần kinh thực vật-nội tạng (36,2%), trạng thái giống như ngủ (22,7%), cảm giác lạ trong đầu (26,6%) và cảm giác trống rỗng trong cơ thể (17,3%). 4.2.2. Các triệu chứng rối loạn tâm thần trong cơn động kinh cục bộ phức tạp. Thời gian kéo dài cơn động kinh cục bộ phức tạp (biểu đồ 3.4) trung bình là 34,00 ± 22,98 phút. Chapman D. và CS (2011), thời gian xuất hiện cơn thường kéo dài, cơn rối loạn ý thức dưới 20 phút (39,7%), từ 20 đến 40 phút (30,6%), 41-60 phút (25,2%) và trên 60 phút (4,5%). Kanner A.M. và CS (2010), thấy tính tự động ở bệnh nhân động kinh dưới 20 phút là 40%, từ 20 đến 40 phút (40%), trên 40 phút (12%). Rối loạn ý thức trong cơn động kinh cục bộ phức tạp (bảng 3.7) tương đồng như các tác giả khác. Theo Blumenfeld H. (2011), thấy rối loạn ý thức kiểu hoàng hôn (68,62%), kiểu lú lẫn (25,7%) và kiểu mê mộng (7,06%). Chapman D. và CS (2011), cơn thường xuất hiên đột ngột (14,2%), rối loạn phát âm (50%) và 19 tính tự động về lời nói và trí nhớ. Theo Kim H.J. và CS. (2012), hiện tượng “mộng thức” xuất hiện, làm cho lẫn lộn mọi hành vi. Rối loạn cảm xúc và lo âu trong cơn động kinh cục bộ phức tạp (bảng 3.12) là rất đa dạng và phù hợp với nhiều tác giả khác như Panayiotopoulos C.P. (2010), thấy xu hướng hung dữ và bạo lực do rối loạn cảm xúc, rối loạn vận động và rối loạn nhân cách. Ngô Văn Vinh (2011), thấy rối loạn cảm xúc chiếm 73,33%, trong đó loạn khí sắc (61,36%), rối loạn trầm cảm (20,46%) và cơn xung động cảm xúc (4,56%). Rối loạn cảm giác và tri giác trong cơn động kinh cục bộ phức tạp (bảng 3.13), theo Stretton J. và CS (2012), thấy ảo thanh chiếm 24,22%, ảo thị (22,28%) và rối loạn tâm lý giác quan (12,20%) và ảo khứu (10%). Rối loạn tư duy trong cơn động kinh cục bộ phức tạp (bảng 3.14), theo Cao Tiến Đức (1997), rối loạn tư duy thể hiện cả về hình thức và nội dung. Ottman R. và CS (2011), thấy có 2% là động kinh kèm theo rối loạn tâm thần, trong đó chủ yếu là rối loạn nhịp điệu và kèm theo các hoang tưởng Rối loạn hành vi trong cơn động kinh cục bộ phức tạp (bảng 3.15), theo Roger J. và CS (2009), rối loạn hành vi được xem như cơn rối loạn tâm thần tự động như tự động miệng, tiêu hóa, máy môi, nuốt, được giải thích là một vận động lặp lại có liên quan đến rối loạn ý thức và mất trí nhớ. Jones J.E. và CS (2010), thấy cơn tự động ngắn chiếm 32,6%. Ngoài ra còn thấy cơn bàng hoàng trống rỗng (46,12%), cơn hành hung hoặc đập phá đồ đạc (38,26%), đánh người (20,7%) và hành vi tự sát trong cơn (3,8%). 4.2.3. Các triệu chứng rối loạn tâm thần ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp. Rối loạn trí tuệ ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp (bảng 3.19), theo Lee H. và CS. (2011), động kinh có thiểu năng trí tuệ chiếm (36%), trong đó có 14% ở mức độ nặng và trung bình và mức độ nhẹ (22%). Theo Nguyễn Văn Hướng (2012), nghiên cứu động kinh cục bộ phức tạp thấy có 99,2% rối loạn nhận thức, trong đó 42,1% bệnh nhân có sa sút trí tuệ. 20 Các hội chứng rối loạn tâm thần ở bệnh nhân động kinh cục bộ phức tạp (bảng 3.20), theo Verhoeven M.A. và CS. (2010), triệu chứng giống tâm thần phân liệt như ảo thị hoặc ảo thính, hoang tưởng và rối loạn vận động được phân biệt với động kinh cục bộ phức tạp là có từng đợt rối loạn tâm thần rất nặng, do xơ cứng thuỳ thái dương, thay đổi kích thước não thất, tăng tế bào thần kinh đệm và thoái hóa chất trắng quanh não thất dẫn đến các triệu chứng cảm giác mệt mỏi, chóng mặt và các ảo thị, ảo thanh và ảo khứu. 4.3. Kết quả điện não đồ ghi ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp. 4.3.2 Kết quả khảo sát nhịp alpha trên điện não đồ ghi ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.22), theo Lê Văn Thành (1982), trong động kinh cục bộ phức tạp alpha bị biến đổi và chỉ số alpha giảm còn dưới 50%, nhịp alpha không có dạng thoi. Wang Z. và CS (2012), thấy điện não đồ ngoài cơn động kinh chủ yếu là mất nhịp alpha. Ngược lại, điện não đồ trong cơn động kinh lại có hình ảnh tương phản (soi gương) ở vùng thái dương giữa và trước và các đỉnh nhọn-chậm tần số 6-7ck/giây vùng thái dương giữa. 4.3.5. Kết quả khảo sát nhịp theta trên điện não đồ ghi ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.25), theo Lê Văn Thành (1982), sự có mặt của các hoạt động theta bệnh lý thường nói lên những tổn thương sâu của não như u não, teo não… Theo Szaflarski J.P. và CS (2010), điện não đồ ngoài cơn biến đổi gần như liên tục ở vùng thái dương phải, do các sóng theta nhọn, lặp đi lặp lại nhiều lần, không lan tỏa, xuất hiện đơn độc được gọi là cơn kịch phát thuỳ thái dương phải. 4.3.6. Kết quả khảo sát nhịp delta trên điện não đồ ghi ngoài cơn động kinh cục bộ phức tạp. Nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.26), theo Lê Văn Thành (1982), thấy sóng delta xuất hiện riêng lẻ chỉ ra tổn thương ở bề mặt vỏ não, nếu xuất hiện rải rác thường tổn thương lan tỏa. Sự có mặt của sóng delta có giá trị cho chẩn đoán