Tài liệu Tìm hiểu mối liên quan giữa Z score và nguyên nhân loãng xương thứ phát

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương với biến chứng gẫy xương, làm gia tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lượng cuộc sống là một trong những vấn đề y tế đang được quan tâm toàn cầu. Tỉ lệ loãng xương gia tăng nhanh chóng cùng với sự gia tăng về tuổi thọ trung bình và tốc độ già hóa dân số. Có khoảng 200 triệu phụ nữ trên toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở châu Âu, Mỹ và Nhật Bản bị loãng xương . Theo WHO, loãng xương là nguyên nhân gây bệnh tật đứng hàng thứ 2 trên thế giới, chỉ sau nguyên nhân tim mạch. Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 2,5 triệu người bị loãng xương và trên 150000 trường hợp bị gãy xương do loãng xương. Có khoảng 30% phụ nữ trên 50 tuổi có triệu chứng của loãng xương . Nguyên nhân dẫn đến loãng xương ngoài vấn đề tuổi già, suy giảm nội tiết tố sinh dục ở phụ nữ sau mãn kinh (loãng xương nguyên phát) thì còn những nguyên nhân thứ phát gây mất xương nhanh đến từ lối sống, tiền sử bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải . Hiện nay, đo mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương sớm nhất trên lâm sàng. Theo WHO, chẩn đoán loãng xương dựa vào kết quả đo mật độ xương bằng phương pháp DXA (Dual energy X-ray absorptionmetry), cụ thể là T score thấp hơn hoặc bằng -2,5. Việc chẩn đoán loãng xương không quá khó khăn nhưng để chẩn đoán nguyên nhân loãng xương trong trường hợp nghi ngờ loãng xương thứ phát thì phức tạp và tốn kém. Việc này không chỉ cần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng mà còn cần các xét cận lâm sàng theo định hướng nguyên nhân. Vì vậy, trên thực hành lâm sàng, việc tìm ra một chỉ số xét nghiệm có giá trị “ báo động” một tình trạng loãng xương cần tìm nguyên nhân là rất cần thiết và quan trọng. Từ những năm 2000, Z score ngày càng được chú ý khi phân tích kết quả đo mật độ xương. Z score chính là độ lệch chuẩn mật độ xương hiện tại của đối tượng với mật độ xương trung bình của quần thể cùng lứa tuổi, cùng giới và chủng tộc. Z score càng thấp thì điều đó nói lên đối tượng có thêm yếu tố 2 nào đó gây mất xương nhanh hơn những đối tượng khác cùng giới và lứa tuổi. Theo Duetschmann và cộng sự (2002), có mối tương quan nghịch biến giữa tổng số yếu tố nguy cơ gấy mất xương thứ phát với số điểm Z score, tức là số yếu tố gây mất xương thứ phát càng nhiều thì điểm Z score càng thấp . Năm 2008, tác giả Swaminathan nhận thấy ngưỡng Z score dưới -1,0 có thể dự báo bệnh nhân có nguyên nhân gây mất xương thứ phát với độ nhạy là 87,5% và giá trị dự báo dương tính là 29,2% . Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để tìm hiểu đặc điểm của Z score trong đo mật độ xương và mối liên quan của Z score với những nguyên nhân loãng xương thứ phát thường gặp, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát đặc điểm Z score trong đo mật độ xương bằng phương pháp DXA ở phụ nữ trên 50 tuổi” với hai mục tiêu chính như sau: 1. Mô tả đặc điểm Z score trong đo mật độ xương bằng phương pháp DXA 2. ở phụ nữ trên 50 tuổi. Tìm hiểu mối liên quan giữa Z score và nguyên nhân loãng xương thứ phát. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1 2 Đặc điểm về cấu trúc và chức năng của xương bình thường: Đặc điểm về cấu trúc của xương: a. Cấu trúc đại thể : - Phần ngoài: (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương , 20% diện tích xương, khoảng 3% xương đặc được làm mới hàng năm: chức năng chính là bảo vệ. - Phần trong: (xương bè, xương xốp) chiếm 20% khối lượng, 80% diện tích xương và khoảng 25% được tạo mới hằng năm: chức năng chính là tham gia vào quá trình chuyển hóa. b. Cấu trúc vi thể : Gồm các tế bào và chất cơ bản (Bone matrix). - Chất cơ bản của xương: + Khung Protein: 95% là sợi collagen typ I là những sợi protein dài xoắn chuỗi, đan chéo giúp xương đàn hồi, các sợi này và protein không collagen tạo thành chất khuôn xương có khả năng hút các anion mạnh nên rất quan trọng trong quá trình calci hóa và cố định các phân tử hydroxyapatite vào các sợi collagen. + Muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dạng tinh thể Hydroxyapatit gắn song song vào các sợi collagen của khung protein. - Các loại tế bào tạo xương : + Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblasts): có mặt ở bề mặt xương đang hình thành, nó có khả năng tự làm mới và có thể chuyển thành tạo cốt bào trên bề mặt xương. 4 + Tế bào tạo xương (Osteoblast- Tạo cốt bào): biệt hóa từ các tiền tạo cốt bào, tập trung từng đám dọc theo bề mặt xương ở những nơi xương đang hình thành, có vai trò chính trong điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổng hợp chất nền và quá trình khoáng hóa. +Tế bào xương (Osteocyte) là các nguyên bào xương đã ngừng tổng hợp khuôn và gắn chặt vào khuôn xương đã calci hóa, chúng nằm trong ổ khuyết xương và hoạt động như những bộ phận nhân cảm để cảm nhận và khởi động quá trình tái tạo xương + Tế bào hủy xương (Osteoclasts-Hủy cốt bào): chức năng là hủy xương và giải phóng các sản phẩm chuyển hóa vào dịch ngoại bào, có thể thấy ở những vị trí đang hủy xương chúng gắn chặt vào bề mặt xương đã được calci hóa và tạo ra một ổ khuyết (Howship) do hoạt động hủy xương tạo thành. 3 Chức năng của xương: Trong cơ thể xương giữ 3 chức năng chính: a. Cơ học : tạo thành bộ khung nâng đỡ cơ thể và là nơi bám cho các cơ, gân để tạo thành hệ vận động. b. Bảo vệ: các cơ quan trong hộp sọ, lồng ngực,các tạng trong ổ bụng, tủy sống và các thành phần tạo máu của tủy xương. c. Chuyển hóa: là nơi dự trữ để duy trì cân bằng ion trong cơ thể. 4 Sự tái tạo của mô xương và các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương a. Sự tái tạo mô xương: - Bộ xương liên tục được sửa chữa và tự làm mới thông qua quá trình tái tạo xương. Quá trình này tuần tự theo 4 bước: khởi động, phân hủy, tạm ngừng và tạo xương : - Trong giai đoạn khởi động: các dòng tế bào tạo xương tương tác với các tế bào tạo máu sản sinh ra các tế bào hủy xương. Bắt đầu bằng việc kích thích các tế bào xương từ những vi tổn thương của mô xương. Các tế bào này tiết ra các chất hóa học được dẫn truyền tới tế bào liên kết và tế bào liên kết 5 phô diễn yếu tố RANK trên bề mặt kích hoạt sự tạo thành tế bào hủy xương từ tế bào tạo máu. - Đến giai đoạn phân hủy: các tế bào hủy xương đục bỏ những xương bị tổn hại hay xương cũ bằng cách phân hủy các chất khoáng và để lại những lỗ hổng trên bề mặt xương. - Sau đó là giai đoạn ngắn tạm nghỉ để các đại thực bào thu dọn những mảnh xương vụn. Các tế bào tạo xương xuất hiện và sửa chữa những xương tổn hại bằng xương mới. Trong quá trình này một số các tế bào tạo xương còn lưu lại trong mô xương và được chuyển hóa thành các tế bào xương thực sự. Khi xương mới được khoáng hóa quá trình tái tạo xương được hoàn tất. Một chu kỳ tái tạo xương kéo dài từ 6-9 tháng . - Ở độ tuổi đang phát triển do tác dụng của các yếu tố tăng trưởng, quá trình xây dựng xương diễn ra mạnh hơn giúp bộ xương phát triển để đạt khối lượng đỉnh. Ở người trưởng thành quá trình hủy xương và tạo xương diễn ra cân bằng [15].Sau khi đạt khối lượng tối đa, xương bắt đầu suy giảm với mức độ khác nhau theo độ tuổi. b. Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa xương: Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo xương . - Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì có thụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn liên hợp và tăng chuyển sụn thành xương [8], kích thích sản sinh calcitonin, calcitriol, ức chế bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗ của xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E2. Nó làm giảm lượng tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương. - Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến xương và cơ . Ngoài ra còn rất nhiều các yếu tố toàn thân và nội tại khác tham gia vào cơ chế tạo xương, hủy xương và chuyển hóa xương : 6 * Các Polypeptid hormon - Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương - Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu. - Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lên tạo cốt bào, rất c ần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương. - Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tác dụng kích thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương. * Các steroid hormone: - Calcitriol (1, 25 Dihydroxy vitamin D3) có tác dụng tăng quá trình hấp thu Ca+2 ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thường của xương. Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp collagen xương. - Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa và chất khoáng của xương làm giảm khối lượng xương. - Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn thành mô xương, kích thích hủy xương * Các yếu tố điều chỉnh tại chỗ: - Yếu tố tăng trưởng giống insulin duy trì khuôn xương và khối lượng xương. Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β) tăng số lượng tạo cốt bào, giảm hủy xương. Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi làm lành tổ chức xương và yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (FDGF) làm lành tổ chức xương. - Các Cytokin: các interleukin, các yếu tố hoại tử u, prostaglandin E 2 kích thích sự tiêu xương và tái tạo tế bào xương. * Các yếu tố khác: men phosphatase acid kháng tartrate (TRAP), yếu tố nhân Kappa B (RANK), Interferon vừa kích thích vừa ức chế hoạt động tế bào xương 5 6 Loãng xương và các yếu tố nguy cơ của loãng xương: Cơ chế bệnh sinh của loãng xương : 7 Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương Nguồn: Nicholas Pocock (2013) Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương. Sự mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suy giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương. Đó là khi các tế bào hủy xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu, hoặc khi các tế bào tạo xương không có khả năng lấp vào những lỗ hổng do các tế bào hủy xương để lại. Quá trình được lặp đi lặp lại trong nhiều năm, lâu dần làm xương yếu và dễ gẫy, đặc biệt ở những người cao tuổi. Với bề mặt rộng và nằm sát với những tế bào tủy có tham gia vào chu chuyển xương nên sự mất xương ở xương xốp thường xảy ra sớm và trên diện rộng hơn xương vỏ vì vậy rối loạn tái tạo biểu hiện ở xương xốp sớm hơn. Sau thời kì mãn kinh vài năm ở nữ và sau độ tuổi 60 ở nam các tế bào hủy xương năng động hơn các tế bào tạo xương, dẫn tới tình trạng suy giảm mật độ xương, loãng xương và gia tăng nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi. Khi sinh thiết xương của một người bình thường và một người bị loãng xương người ta thấy rằng: xương của người bình thường có những thanh xương liên kết nhau thành những “ma trận” và ở xương của người bị loãng xương hay có mật độ xương bị suy giảm thì phần lớn những “ma trận” này bị mất đi hay bị phân hủy (hình 1.1). 8 Sơ đồ 1.1 Cơ chế loãng xương Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) a. Cơ chế loãng xương nguyên phát:  Cơ chế mất xương ở nữ giới sau mãn kinh Trung bình phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trong quãng đời, có ước tính cho rằng trong đó có 25% xương xốp và 15% xương đặc mất đi là do giảm hay thiếu estrogen . Estrogen tác động đến các tế bào tạo xương và hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong mọi giai đoạn của quá trình tái tạo xương. Điều đó giải thích rằng ngay những năm đầu mãn kinh, lượng estrogen bị suy giảm đột ngột hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng. Ảnh hưởng của Estrogen lên sự tái tạo xương là vấn đề cơ bản của loãng xương sau mãn kinh . Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, ngay sau đó người phụ nữ tiếp tục giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen, đồng thời lại vừa chịu mất xương do tuổi già . 9 Sơ đồ 1.2 Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2012)  Cơ chế mất xương ở người cao tuổi Nguyên nhân là do giảm chức năng tạo cốt bào, mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương, tạo nên những cân bằng âm tại vị trí mất xương. Vì vậy làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bó xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt nhiều yếu tố kích thích tạo xương, gián tiếp làm các yếu tố kích thích hủy xương tăng lên . Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột, giảm tái hấp thu calci ở ống thận, dẫn tới cường cận giáp thứ phát do đó tăng bài tiết calci qua nước tiểu , gây mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc. Vì vậy loãng xương ở người cao tuổi biểu hiện chủ yếu là gẫy cổ xương đùi với tỷ lệ nam/nữ là 1/2 và thường xuất hiện muộn . Ngoài ra khi tuổi cao thì sự hấp thu các chất dinh dưỡng giảm, lượng calci, vitamin D, phospho và tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính tăng lên ảnh hưởng đến sức khỏe xương. b. Cơ chế loãng xương thứ phát :  Cường cận giáp nguyên phát và thứ phát : 10 Cường cận giáp trạng gây tăng nồng độ parathyroid hormone liên tục trong máu, dẫn đến tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương. PTH không tác dụng trực tiếp lên các tế bào hủy xương mà thông qua các tín hiệu được chuyển vào từ tế bào xương và tế bào tạo xương. PTH vừa kích thích lại vừa ức chế tổng hợp các sợi collagen và khuôn xương. Tuy nhiên khi nồng độ PTH cao liên tục trong huyết thanh thì quá trình ức chế tạo xương xảy ra nhanh hơn quá trình kích thích tạo xương, và gây nên loãng xương.  Cường giáp trạng : Cường giáp được định nghĩa khi có sự gia tăng nồng độ thyroid hormone trong huyết thanh. Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn thành mô xương và đồng thời cũng kích thích hủy xương, vì vậy gây nên loãng xương.  Đái tháp đường : Insulin của tuyến tụy có tác dụng làm kích thích tổng hợp chất nền của xương do tác dụng lên tạo cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương. Trong đái tháo đường typ1 và typ2 giai đoạn muộn đều có sự suy giảm nồng độ insulin trong máu, đồng thời còn gây rối loạn chuyển hóa protid và lipid trong máu, dẫn đến giảm tạo xương gây loãng xương.  Viêm khớp dạng thấp : Những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây loãng xương. Trong những đợt tiến triển của bệnh do tình trạng viêm của các khớp dẫn đến bệnh nhân bị hạn chế vận động, thời gian nằm tại giường nhiều, ít tiếp xúc với ánh nắng. Kèm theo đó là việc sử dụng các thuốc để điều trị bệnh như corticoid kéo dài, methotrexat…  Bệnh lý ác tính: 11 Những bệnh lý ác tính tại xương (sarcoma xương, đa u tủy xương, loạn sản xơ xương…) hay di căn từ mô khác đến xương (phổi, gan, tử cung, phần phụ, tiền liệt tuyến, đường tiêu hóa…) đều gây quá trình hủy xương liên tục, dẫn đến loãng xương nhanh và nặng.  Thiếu vitamin D và Canxi : Calcitriol (1,25 dihydroxy cholecalciferol – vitamin D3) có tác dụng tăng quá trình hấp thu Ca 2+ ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thường của xương. Vì thế khi thiếu vitamin D 3 (do cung cấp thiếu, do giảm hấp thu, do ít tiếp xúc với ánh nắng…) thì đều gây loãng xương.  Suy sinh dục ở nam giới : Testosteron có tác dụng kích thích sự tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo xương; ngoài ra testosteron trong cơ thể còn có thể chuyển hóa thành estrogen tác động lên tạo xương. Khi suy giảm testosteron trong cơ thể dẫn đến giảm quá trình tạo xương trong cơ thể gây loãng xương.  Sử dụng corticoid : Khi sử dụng glucocorticoid ngoại sinh sẽ dẫn đến giảm sản xuất glucocortioid nội sinh tại vỏ tuyến thượng thận do quá trình feedback ngược, đồng thời làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng thải calci qua đường niệu, hậu quả cuối cùng là ức chế quá trình tạo xương dẫn đến loãng xương.  Lối sống : - Ít vận động: Tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng xương và làm chậm quá trình mất xương do tuổi già, đồng thời làm cơ thể chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã. Vận động kích thích quá trình tạo xương và làm tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh. - Hút thuốc lá: ở những người hút thuốc lá có khối lượng xương thấp hơn ở những người không hút thuốc lá do làm tăng quá trình mất xương. 12 - Thói quen uống rượu và café: làm giảm hấp thu calci và các khoáng chất ở ruột; các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa rượu ngăn cản sự hoạt động của tạo cốt bào. 7 Định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán và phân loại loãng xương: a. Định nghĩa : - Năm 1991 WHO định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương, đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương làm cho xương giòn và trở nên dễ gẫy. - Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãng xương đã đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương. - Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương. Tuy nhiên các thông số để đánh giá chất lượng xương hiện đang được nghiên cứu để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng, hiện nay mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm nhất tình trạng loãng xương trên lâm sàng. b. Triệu chứng : Triệu chứng lâm sàng xuất hiện muộn khi mật độ xương đã mất khoảng 30%, biểu hiện: - Đau dọc các xương dài, đau cột sống thắt lưng, đau cột sống cổ. - Giảm chiều cao so với lúc trưởng thành hoặc đau cột sống do xẹp các đốt sống cấp tính; đau xuất hiện khi có 1 đốt sống mới bị xẹp hoặc đốt sống ban đầu bị xẹp nặng lên. Trường hợp có biến dạng cột sống: làm cho bệnh nhân đau cột sống và đau do cọ sát vào xương chậu - Hội chứng kích thích rễ thần kinh: có thể có dấu hiệu chèn ép rễ, không bao giờ có dấu hiệu chèn ép tủy. 13 - Nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của loãng xương là gẫy xương tự nhiên hoặc sau 1 sang chấn nhẹ, thường gặp ở vị trí cổ xương đùi, xương cánh tay, cẳng tay, xương sườn, xương chậu. Trong số đó gãy xương đùi gây hậu quả nặng nề nhất, làm tăng nguy cơ tử vong, tàn tật và chi phí y tế cao. - Xét nghiệm sinh hóa: Bilan phospho-calci, CRP, tốc độ máu lắng, hemoglobin… thay đổi phụ thuộc nguyên nhân loãng xương thứ phát hay nguyên phát - Tạo xương: xét nghiệm nồng độ Osteocalcin, phosphatse kiềm trong huyết thanh. - Hủy xương: xét nghiệm phosphatase acid, kháng tartrate (TRAP) trong máu - Nước tiểu: piridinolin (Pyr), Desoxypyridinolin(D-Pyr) - XQ quy ước: có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương bằng phương pháp Xquang, tính theo các chỉ số Barnett-Nordin, Meunier, Buchanan J.R, Singh. c. Chẩn đoán: Chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO dựa trên mật độ xương. Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thống nhất quan điểm chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA ( Dual-energy X-Ray absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tính theo T-score.  Định nghĩa T score : Sau khi đã đo mật độ xương (MĐX), bác sĩ lâm sàng cần phải biết các tiêu chuẩn để chẩn đoán loãng xương hay thiểu xương. MĐX được tinh bằng g/cm2 không thể sử dụng cho mục đích này, vì vậy các nhà nghiên cứu đã tìm cách chuẩn hóa MĐX bằng chỉ số T hay còn gọi là “T score” 14 T score là chỉ số so sánh MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX lúc 20 – 30 tuổi, lứa tuổi đạt MĐX đỉnh. Trên thực tế đó là độ lệch chuẩn của MĐX hiện tại so với MĐX đỉnh ở lứa tuổi 20-30 (SD hay standard deviations). T score được ước tính theo công thức sau đây: T score = Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng I, mMĐX là mật độ xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 (peak bone mineral density) và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể ở lứa tuổi 20-30.  Tiêu chuẩn chẩn đoán Loãng xương : Dựa vào kếết quả T score WHO đưa ra tếu chu ẩn ch ẩn đoán loãng x ương nh ư sau: Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương do WHO đề nghị Tiêu chuẩn T score Chẩn đoán T score > -1 Bình thường – Normal T score trong khoảng -2,5 đến -1,0 Thiểu xương – Osteopenia T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 Loãng xương – Osteoporosis T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 + tiền Loãng xương nghiêm trọng – sử gãy xương gần đây Severe osteoporosis Tiêu chuẩn của WHO ban đầu chỉ ứng dụng cho phụ nữ sau mãn kinh. Tuy nhiên gần đây qua nhiều nghiên cứu, các chuyên gia đề nghị ứng dụng tiêu chuẩn này cho chẩn đoán loãng xương ở nam giới sau 50 tuổi, với điều kiện mật độ xương đỉnh của nam giới cần được khảo sát kỹ lưỡng hơn. Các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên phim X quang chỉ chẩn đoán loãng xương ở giai đoạn muộn khi đã có biến chứng: + Giảm chiều cao so với thời thanh niên do đốt sống bị lún, xẹp + Cột sống biến dạng gù, cong + Được phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc thưa xương trên Xquang 15 + Gẫy xương không do chấn thương : thường gẫy đầu trên xương đùi, đầu dưới xương cẳng tay. d. Phân loại loãng xương : Loãng xương chia 2 loại: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát. - Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình lão hóa của tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương. Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ: + Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụt estrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu. Thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-15 năm. Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp, biểu hiện bằng sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay. + Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi, đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố: giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giáp thứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu. Tổn thương cả ở phần xương xốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gẫy cổ xương đùi - Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 số bệnh hoặc thuốc gây nên + Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng. + Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan mãn, kém hấp thu.. + Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống, + Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn. + Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan 16 + Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm bất động lâu ngày. 8 Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối lượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh. a. Khối lượng xương đỉnh: Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây chính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già. Khối lượng xương đỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp. Khối lượng xương đỉnh được quyết định bởi các yếu tố sau: Genetic Dinh dưỡng Khối lượng xương đỉnh Các hormon Lối sống Sơ đồ 1.3. Các yếu tố quyết định khối lượng xương đỉnh Nguồn Manolagas S.C (1995) b. Những yếu tố nguy cơ gây loãng xương sau khi cơ thể đạt khối lượng xương đỉnh : Các yếu tố được nêu sau đây không có yếu tố nào là nguyên nhân đặc biệt gây loãng xương mà mỗi yếu tố đều có một phần vai trò trong việc làm cho xương mỏng và xốp dần, tất cả đều có nguy cơ làm giảm mật độ xương, một cá thể hội tụ nhiều các yếu tố nguy cơ thì nguy cơ loãng xương cao hơn những cá thể không có hay có ít yếu tố nguy cơ. - Yếu tố chủng tộc : người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng và người Châu Á - Yếu tố di truyền và gia đình: tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãng 17 xương, những người có mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốt sống do loãng xương hơn những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương do loãng xương - Giới: phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì khối lượng xương của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảm chức năng buồng trứng sau mãn kinh . - Tuổi già: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm do chức năng của tạo cốt bào suy giảm làm mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương. Thêm vào đó là sự giảm hấp thu calci ở ruột, và giảm tái hấp thu calci ở ống thận . - Tuổi mãn kinh: những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen . - Yếu tố hormon: giảm oestrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãn kinh đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương, tỷ lệ mất xương trong giai đoạn mất xương nhanh có liên quan đến nguy cơ gãy xương do loãng xương. Giảm androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiết corticoid của vỏ thượng thận cũng có thể dẫn tới loãng xương. - Yếu tố dinh dưỡng: Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D khi tuổi già làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương ở người cao tuổi. Một chế độ ăn kiêng quá mức dẫn tới việc các cơ bị yếu đi không đủ sức chống đỡ khi có nguy cơ ngã, và cơ cũng không đủ dày để đệm cho xương, không đủ căng để giúp xương chịu lực ở những nơi xương bị loãng do đó càng làm tăng nguy cơ gãy xương khi bị ngã. - Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần xuất gẫy cổ xương đùi và xẹp đốt sống cao hơn - Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xương 18 thấp hơn. Vũ Thị Thanh Thủy (1996), Trần Thị Tô Châu (2002) thấy rằng chiều cao dưới 145cm là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương. - Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương , BMI ≥ 25 như là yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI <22 lại tăng nguy cơ loãng xương; Nguyễn Thị Hoài Châu (2003) cũng kết luận có mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thể với tình trạng loãng xương. - Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng xương và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho cơ chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh. - Hút thuốc lá : làm tăng mất xương, ở những người có hút thuốc lá mật độ xương thấp hơn những người chưa từng hút thuốc lá. - Thói quen uống rượu và cafe: làm giảm hấp thu calci và các chất khoáng ở ruột, các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa làm ngăn cản sự hoạt động của tạo cốt bào. - Loãng xương do thuốc: sử dụng corticoid kéo dài làm tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương. - Yếu tố cơ học: nằm bất động lâu trên 6 tháng… - Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp, Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính. 9 Điều trị và dự phòng loãng xương : a. Điều trị loãng xương nguyên phát: * Các biện pháp không dung thuốc: - Thể thao, hoạt động thể lực thường xuyên để củng cố chất lượng xương - Các bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cần tránh ngã - Đảm bảo chế độ ăn giàu calci trong suốt cuộc đời. 19 - Tránh sử dụng thuốc lá và rượu * Nhóm thuốc chống hủy xương: - Biphosphonate: Là nhóm thuốc kinh điển, và được chỉ định đầu tay trong điều trị loãng xương. Các nhóm biphosphonate chính và biệt dược bao gồm: + Alendronat- Fosamax + Risedronat-Actotel + Pamidronat- Aredia + Acid Zoledronic-Aclasta  Nhóm thuốc tăng tạo xương: - Hormon cận giáp trạng PTH – Forsteo: Là nhóm thuốc mới nhất hiện nay, tuy nhiên thị trường Việt Nam hiện nay chưa có nhóm thuốc này. - Strontium ranelate – Protelos: Là nhóm thuốc mới, vừa có tác dụng chống hủy xương, vừa có tác dụng tăng tạo xương. b. Điều trị loãng xương thứ phát:  Điều trị nguyên nhân gây loãng xương: Trong điều trị loãng xương thứ phát ngoài điều trị triệu chứng loãng xương, quan trọng hơn cả cần điều trị theo nguyên nhân gây loãng xương: - Loại bỏ nguyên nhân đến từ lối sống: bỏ rượu bia, thuốc lá, cafein, tập thể dục đều đặn. - Điều trị bệnh lý gây nên tình trạng loãng xương: cường giáp dùng các thuốc kháng giáp trạng; cường cận giáp nguyên phát do u tuyến cận giáp cần phẫu thuật loại bỏ u; suy thận mạn gây cường cận giáp trạng thứ phát cần điều trị suy thận và bổ sung calci – vitamin D; … - Ngừng việc sử dụng các thuốc gây loãng xương nếu có thể: corticoid; chống đông; chống động kinh…  Điều trị triệu chứng loãng xương: Trong điều trị triệu chứng loãng xương cũng tương tự như loãng xương nguyên phát đã trình bày ở trên. Tuy nhiên việc lựa chọn nhóm thuốc phụ thuộc vào nguyên nhân gây loãng xương. 10 Đặc điểm của Z score và ứng dụng trong lâm sàng: 20 11 Kỹ thuật đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép(DXA) a. Nguyên lý đo mật độ xương bằng DXA: Sử dụng nguồn tia X phát năng lượng kép, với 2 đỉnh năng lượng riêng biệt có thể tách phần hấp thu bởi mô mềm và phần hấp thu bởi mô xương. Ưu điểm là độ chính xác cao, với thời gian thăm dò ngắn, ngoài CSTL và CXĐ còn có thể đo tại các vị trí ngoại vi toàn cơ thể. b. Các bước tiến hành: - Chuẩn bị phương tiện máy móc: Kiểm tra nguồn điện, bật công tắc máy. - Chuẩn lại máy: Tiến hành vào các buổi sáng hàng ngày. - Chuẩn bị đối tượng đo: Đối tượng đo được hướng dẫn tỉ mỉ các bước đo, cách thức tiến hành đo, có làm mẫu trước khi đo để giúp đối tượng làm đúng kỹ thuật. - Kỹ thuật đo: Do bác sĩ chuyên khoa đảm nhiệm. Bệnh nhân nằm trên bàn, dịch chuyển máy đến vị trí cần đo và máy tự động chọn các thông số đo như liều lượng, tốc độ đo, tất cả được thể hiện trên màn hình điều khiển. Kỹ thuật viên điều khiển máy để thực hiện phép đo. Hình 1.2. Đo MĐX tại cổ xương đùi Hình1.3. Đo MĐX tại cột sống thắt lưng