Tài liệu Tìm hiểu mổ viêm ruột thừa bằng nội soi

1 MÔÛ ÑAÀU Vieâm ruoät thöøa laø moät caáp cöùu ngoaïi khoa thöôøng gaëp. Theo thoáng keâ trong vaø ngoaøi nöôùc, vieâm ruoät thöøa caáp chieám 60-70% caùc caáp cöùu ngoaïi khoa veà buïng. Ñieàu trò kinh ñieån vieâm ruoät thöøa caáp laø caét ruoät thöøa, moå môû ruoät thöøa coù lòch söû hôn 100 naêm vaø ñöôïc coi laø phaãu thuaät tieâu chuaån. Naêm 1983, Kurt Semm laàn ñaàu tieân thöïc hieän caét ruoät thöøa qua noäi soi oå buïng [24] . Töø ñoù ñeán nay, caét ruoät thöøa noäi soi ñaõ chöùng minh ñöôïc söï vöôït troäi hôn moå môû veà caùc maët nhö: Haï thaáp tæ leä bieán chöùng vaø töû vong, hoài phuïc sôùm, giaûm thôøi gian naèm vieän, nhanh choùng trôû veà sinh hoaït haèng ngaøy, veát moå nhoû, ít ñau vaø thaåm myõ [10],[16],[18],[24],[29],[30] . Do vaäy, caét ruoät thöøa noäi soi ñöôïc aùp duïng roäng raõi treân toaøn theá giôùi vaø daàn daàn ñöôïc xem nhö tieâu chuaån vaøng thay cho caét ruoät thöøa moå môû trong ñieàu trò vieâm ruoät thöøa caáp. Khoâng ngöøng laïi ôû ñoù, söï tieän lôïi vaø an toaøn cuûa caét ruoät thöøa noäi soi coøn ñöïôc chöùng minh hôn nöõa qua caùc nghieân cöùu treân theá giôùi aùp duïng caét ruoät thöøa noäi soi nhö moät phaãu thuaät trong ngaøy hay phaãu thuaät ngoaïi truù [9], [12],[18],[20],[22],[25],[37],[38]. ÔÛ nöôùc ta, caét ruoät thöøa noäi soi ñaõ ñöôïc thöïc hieän raát thöôøng xuyeân vaø ñaõ coù raát nhieàu baùo caùo veà vaán ñeà naøy [1],[2],[5],[6] . Tuy nhieân, chöa coù nhieàu nghieân cöùu veà caét ruoät thöøa noäi soi trong ngaøy. Vôùi söï mong muoán beänh 2 nhaân vieâm ruoät thöøa ñöôïc thöøa höôûng lôïi ích toái ña cuûa phaãu thuaät ít xaâm haïi, ñöôïc ñieàu trò khoûi beänh , xuaát vieän sôùm hôn, ít toán keùm hôn maø vaãn an toaøn neân chuùng toâi thöïc hieän nghieân cöùu naøy nhaèm nhöõng muïc tieâu sau ñaây:  Xaùc ñònh caùc bieán chöùng sôùm cuûa caét ruoät thöøa chöa bieán chöùng noäi soi trong ngaøy.  Xaùc ñònh tæ leä thaønh coâng cuûa caét ruoät thöøa chöa bieán chöùng noäi soi trong ngaøy. 3 Chöông 1. TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1.1. XUAÁT ÑOÄ VIEÂM RUOÄT THÖØA Vieâm ruoät thöøa caáp chieám 60- 70% caùc caáp cöùu ngoaïi khoa veà buïng. Gaëp ôû moïi löùa tuoåi, thöôøng gaëp nhaát ôû tuoåi 20-30 tuoåi. Tyû leä giöõa nam vaø nöõ laø 2:1 ôû tuoåi tröôûng thaønh, sau tuoåi naøy tyû leä naøy giaûm daàn ñeán caân baèng nhau giöõa hai löùa tuoåi. Theo taøi lieäu cuûa toå chöùc y teá theá giôùi (WHO), taïi Myõ naêm 1995 thì treân 100000 daân coù 255 ngöôøi bò vieâm ruoät thöøa, taàn suaát beänh cao nhaát ôû nhoùm tuoåi 10- 30 tuoåi. Taïi Phaùp naêm 1995 cöù 100000 daân coù hôn 195 ngöôøi bò vieâm ruoät thöøa, taàn suaát beänh cao nhaát ôû nhoùm tuoåi 11-36 tuoåi. Taïi beänh vieän Vieät Ñöùc Haø Noäi, trong 15 naêm töø 1976-1990 coù 7669 tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa. Taïi beänh vieän Saint Pauls (Haø Noäi) trong 2 naêm 1968 -1969 vaø 6 thaùng ñaàu naêm 1970 coù 1098 ngöôøi bò vieâm ruoät thöøa caáp. 1.2. BEÄNH VIEÂM RUOÄT THÖØA CAÁP 1.2.1. Phoâi thai hoïc. Veà maët baøo thai, ruoät thöøa luùc ñaàu laø moät tuùi cuøng hình noùn naèm ôû ñaàu döôùi manh traøng, coù nguoàn goác ruoät giöõa cuøng vôùi hoài traøng vaø ñaïi traøng leân. Nhöng do phaùt trieån cuûa ruoät höôùng veà ñöôøng giöõa, neân daàn daàn ruoät thöøa bò ñaåy vaøo trong vaø leân treân gaàn van hoài manh traøng. 4 Do söï phaùt trieån vöøa keùo daøi vöøa quay ngöôïc chieàu kim ñoàng hoà höôùng veà phía döôùi cuûa ruoät maø cuoái cuøng manh traøng coá ñònh taïi ¼ döôùi buïng beân phaûi vaø ruoät thöøa naèm leäch vaøo trong so vôùi ñaùy manh traøng. Trong thôøi kyø phoâi thai, quaù trình xoay cuûa ruoät coù theå xaûy ra caùc baát thöôøng nhö: Xoay cuøng chieàu kim ñoàng hoà gaây ñaûo ngöôïc phuû taïng, ruoät thöøa naèm ôû hoá chaäu traùi, hoaëc xoay khoâng hoaøn toaøn ruoät thöøa naèm döôùi gan. Ngoaøi ra, ruoät thöøa coù theå naèm caùc vò trí khaùc: Sau manh traøng, tröôùc manh traøng, sau hoài traøng, tieåu khung. Döôùi gan Hoá chaäu phaûi Hoá chaäu traùi Tieåu khung Hình 1.1. Vò trí ruoät thöøa. “Nguoàn: Schwartz’s Principles of Surgery, 2004” 5 1.2.2. Giaûi phaãu hoïc ruoät thöøa: 1.2.2.1: Vò trí vaø kích thöôùc: Ruoät thöøa caém vaøo manh traøng laø nôi chuïm laïi cuûa 3 daûi cô doïc döôùi goùc hoài manh traøng 2- 2.5 cm. Daûi cô doïc vaø goùc hoài manh traøng laø nhöõng moác ñeå tìm ruoät thöøa. Ruoät thöøa coù caáu truùc hình oáng daøi töø 3-13 cm, trung bình daøi 8 cm, thoâng vaøo manh traøng qua loã ruoät thöøa vaø ñöôïc ñaäy bôûi moät van. Nôi ruoät thöøa caém vaøo manh traøng laø goác ruoät thöøa thöôøng ít thay ñoåi. Theo Piesse De Matos trong “Laparoscopic Surgery” 1999, nhaän thaáy caùc vò trí thöôøng gaëp cuûa vieâm ruoät thöøa nhö sau: • Bình thöôøng: 40% • Sau manh traøng: 20% • Sau hoài traøng: 20% • Tieåu khung:10% Ngoaøi ra vò trí ruoät thöøa coøn coù theå gaëp döôùi gan, hoá chaäu traùi laøm cho vieäc chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa ñoâi khi gaëp khoù khaên. ÔÛ treû em ruoät thöøa coù hình noùn, loøng ruoät thöøa roäng neân ít bò vieâm ruoät thöøa, nhöng khi vieâm thì deã bò vieâm phuùc maïc hôn so vôùi ngöôøi lôùn vì khi ruoät thöøa bò thuûng, phaân töø manh traøng qua loã thuûng ruoät thöøa traøn vaøo xoang phuùc maïc deã daøng hôn. Ñeán tuoåi tröôûng thaønh, ruoät thöøa coù hình oáng vaø ôû tuoåi giaø ruoät thöøa teo daàn ñi. 6 1.2.2.2. Maïc treo ruoät thöøa Maïc treo ruoät thöøa Manh traøng Ñoäng maïch ruoät thöøa Ruoät thöøa Hình 1.2. Ñoäng maïch ruoät thöøa “Nguoàn: Surgical Anatomy,2008” Ruoät thöøa ñöôïc treo vaøo manh traøng vaø hoài traøng nhôø maïc treo noái tieáp vôùi phaàn cuoái cuûa maïc treo ruoät non, hình lieàm goác dính vaøo manh traøng, moät bôø dính doïc thaân ruoät thöøa, bôø coøn laïi töï do, trong maïc treo ruoät thöøa coù ñoäng maïch ruoät thöøa. 1.2.2.3. Maïch maùu: Ñoäng maïch ruoät thöøa laø moät nhaùnh cuûa ñoäng maïch ñaïi traøng phaûi, chaïy doïc theo maïc treo ruoät thöøa. Ñoâi khi do nhaùnh ñoäng maïch manh traøng sau tôùi caáp maùu nuoâi ruoät thöøa. 7 Tónh maïch ruoät thöøa ñoå vaøo tónh maïch hoài traøng roài theo tónh maïch maïc treo traøng treân ñoå vaøo tónh maïch cöûa. Haïch baïch huyeát chaïy doïc trong maïc treo ruoät thöøa. 1.2.2.4. Caáu taïo vaø hình theå trong ruoät thöøa. Loøng ruoät thöøa coù dung tích khoaûng 0.6-1 ml, goác ruoät thöøa thoâng vôùi manh traøng bôûi moät loã ñöôïc ñaäy bôûi moät van. Loøng ruoät thöøa ñöôïc loùt bôûi bieåu moâ gioáng bieåu moâ ñaïi traøng, lôùp döôùi nieâm maïc ruoät thöøa coù chöùa caùc nang baïch huyeát, ôû treû sô sinh coù vaøi nang baïch huyeát, soá löôïng nang baïch huyeát taêng daàn ôû tuoåi 15-16 soá nang naøy taêng leân khoaûng 200, sau ñoù ñeán tuoåi 30 thì giaûm nhieàu vaø ñeán tuoåi 60 thì haàu nhö khoâng coøn. 1.3. NGUYEÂN NHAÂN, BEÄNH SINH, VAØ DIEÃN TIEÁN CUÛA VIEÂM RUOÄT THÖØA 1.3.1. Nguyeân nhaân Nguyeân nhaân gaây vieâm ruoät thöøa laø do söï taéc ngheõn trong loøng ruoät thöøa, söï taéc ngheõn naøy thöôøng do:  Söï phì ñaïi cuûa caùc nang baïch huyeát, chieám 60% caùc tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa. Nang baïch huyeát phì ñaïi laø do phaûn öùng vôùi nhieãm truøng ñöôøng ruoät (Shigella, Salmonella…) hoaëc do phaûn öùng vôùi nhieãm truøng toaøn thaân nhö nhieãm truøng hoâ haáp caáp, nhieãm truøng da...  ÖÙ ñoïng saïn phaân trong loøng ruoät thöøa, chieám tæ leä 35%. 8 Hình 1.3. Saïn phaân trong loøng ruoät thöøa “Nguoàn: Surgical Anatomy,2008”  Vaät laï trong loøng ruoät thöøa chieám tyû leä 4% caùc tröôøng hôïp, thöôøng gaëp laø caùc haït traùi caây nhoû nhö haït chanh, ôùt… hoaëc kyù sinh truøng ñöôøng ruoät.  Böôùu thaønh ruoät thöøa hay böôùu manh traøng, do ruoät thöøa bò gaäp hay bò xoaén vaën, chieám 1% caùc tröôøng hôïp. 1.3.2. Beänh sinh. Khi loøng ruoät thöøa bò taéc ngheõn , quaù trình beänh lyù phuï thuoäc vaøo theå tích loøng ruoät thöøa, möùc ñoä taéc ngheõn, söï xuaát tieát lieân tuïc cuûa nieâm maïc ruoät thöøa, tính khoâng ñaøn hoài cuûa nieâm maïc ruoät thöøa. Söï taéc ngheõn laøm taêng aùp suaát trong loøng ruoät thöøa vaø gaây ra ñình treä hoài löu baïch maïch, taïo ñieàu kieän cho vi truøng phaùt trieån gaây loeùt hoaïi töû nieâm maïc ruoät thöøa . Ñaây laø giai ñoaïn vieâm ruoät thöøa caáp. Do ruoät thöøa coù cuøng heä thaàn kinh chi phoái vôùi ruoät non neân bieåu hieän treân laâm saøng giai ñoaïn naøy beänh nhaân seõ thaáy ñau buïng aâm æ quanh roán hay thöôïng vò keøm theo noân vaø buoàn noân. 9 Söï xuaát tieát ngaøy caøng taêng laøm taéc ngheõn hoaøn toaøn tuaàn hoaøn mao maïch gaây ra thieáu maùu nuoâi ruoät thöøa. Ñaây laø giai ñoaïn vieâm ruoät thöøa muû. Luùc naøy lôùp thanh maïc ruoät thöøa vieâm taáy tieáp xuùc vôùi laù phuùc maïc thaønh gaây ra söï ñau noäi taïng ñöôïc caûm nhaän ôû 1 / 4 ôû döôùi buïng phaûi (trung khu T4-T5), khieán beänh nhaân ñau khu truù hoá chaäu khi aán tay vaøo. Dieãn bieán beänh tieáp tuïc, vuøng thieáu maùu nhieàu nhaát cuûa ruoät thöøa chính laø bôø töï do daãn tôùi xuaát hieän ñieåm hoaïi töû. Ñaây laø giai ñoaïn vieâm ruoät thöøa hoaïi töû, laø giai ñoaïn ñaàu cuûa vieâm ruoät thöøa coù bieán chöùng, töø ñieåm hoaïi töû naøy ruoät thöøa bò thuûng vaø vi truøng trong loøng ruoät thöøa seõ loan nhanh vaøo xoang phuùc maïc gaây vieâm phuùc maïc. Söï taéc ngheõn loøng ruoät thöøa ngaên caûn phaân töø manh traøng traøo ra xoang phuùc maïc khi ruoät thöøa bò thuûng. Khi quaù trình vieâm khoâng dieãn tieán quaù nhanh, caùc quai ruoät vaø maïc noái seõ khu truù oå vieâm nhieãm taïo neân aùp xe ruoät thöøa hoaëc vieâm phuùc maïc khu truù. ÔÛ beänh nhaân quaù treû hoaëc quaù giaø, dieãn tieán quaù nhanh cuûa beänh lyù vieâm ruoät thöøa seõ ñöa ñeán beänh caûnh vieâm phuùc maïc toaøn theå. 1.3.3. Dieãn tieán vieâm ruoät thöøa. Beänh vieâm ruoät thöøa caáp caàn ñöôïc chaån ñoaùn vaø moå sôùm trong nhöõng giôø ñaàu. Neáu ñeå treã beänh seõ dieán tieán theo caùc caùch sau: 1.3.3.1. Vieâm phuùc maïc.  Vieâm phuùc maïc coù theå xuaát hieän ngay hay vieâm phuùc maïc kyø ñaàu thöôøng sau 48 giôø, coù theå laø vieâm phuùc maïc toaøn theå hoaëc vieâm phuùc maïc khu tru.ù  Vieâm phuùc maïc hai thì.  Vieâm phuùc maïc ba thì. 10 1.3.3.2.AÙp xe ruoät thöøa. Ruoät thöøa vieâm vôõ muû ra, ñöôïc caùc quai ruoät vaø maïc noái boïc laïi thaønh moät oå muû, muû moãi ngaøy moät nhieàu nhöng ñuôïc ngaên caùch hoaøn toaøn vôùi xoang phuùc maïc coøn laïi. OÅ aùp xe ngaøy caøng lôùn, neáu khoâng ñöôïc can thieäp seõ vôõ vaøo xoang phuùc maïc gaây vieâm phuùc maïc ba thì. 1.3.3.3. Ñaùm quaùnh ruoät thöøa. Ruoät thöøa vieâm ñöôïc maïc noái lôùn, caùc quai ruoät boïc laïi do söùc ñeà khaùng toát cuûa cô theå hay do taùc duïng cuûa khaùng sinh, quaù trình vieâm lui daàn roài ñöôïc daäp taét. Beänh nhaân ñeán khaùm sau khi coù trieäu chöùng ñau hoá chaäu phaûi 4-5 ngaøy, luùc naøy ñau coù giaûm nhöng chöa heát haún. Khaùm buïng thì coù moät maûng cöùng ranh giôùi khoâng roõ, aán khoâng ñau hoaëc ñau nheï. 1.3.4. Chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa. 1.3.4.1. Chaån ñoaùn xaùc ñònh vieâm ruoät thöøa caáp. Döïa vaøo trieäu chöùng laâm saøng, caän laâm saøng vaø giaûi phaãu beänh.  Laâm saøng: beänh nhaân ñeán khaùm vì ñau buïng quanh roán hay ñau buïng thöôïng vò vaøi giôø sau ñoù ñau khu truù hoá chaäu phaûi keøm theo buoàøn noân vaø chaùn aên. • Trieäu chöùng thöïc theå: khaùm buïng beänh nhaân ñau hoá chaäu phaûi, ñau nhieàu nhaát ôû ñieåm Mac Burney. Coù phaûn öùng thaønh buïng hoá chaäu phaûi. Khi beänh nhaân ñeán treã seõ coù phaûn öùng doäi. ÔÛ ngöôøi lôùn tuoåi hay cô ñòa yeáu luùc naøy do cô buïng nhaõo neân khaùm thöôøng khoù phaùt hieän daáu hieäu phaûn öùng thaønh buïng • Thaêm tröïc traøng : AÁn ñau nhoùi tuùi cuøng beân phaûi. ÔÛ ngöôøi giaø coù theå gaëp 2 theå laâm saøng sau: 11 • Theå baùn taéc ruoät. Vôùi ngöôøi giaø nhaäp vieän vôùi daáu hieäu baùn taéc ruoät keøm theo soát caàn phaûi nghó tôùi vieâm ruoät thöøa. • Theå giaû u. Ruoät thöøa vieâm ñöôïc maïc noái lôùn ñeán baùm vaøo nhö moät khoái u. Bieåu hieän laâm saøng khaùm thaáy moät khoái u, aán raát ñau keøm theo daáu hieäu nhieãm truøng toaøn thaân.  Caän laâm saøng: • Coâng thöùc maùu. Soá löôïng baïch caàu taêng, tyû leä baïch caàu ña nhaân trung tính taêng. • Sieâu aâm. Giuùp hoã trôï laâm saøng nhaát laø caùc tröôøng hôïp ruoät thöøa nung muû. Ngoaøi ra sieâu aâm coøn giuùp chaån ñoaùn phaân bieät caùc beänh kyù khaùc nhö u nang buoàng tröùng, vieâm phaàn phuï, vieâm haïch maïc treo hoài traøng. Hình 1.4. Ruoät thöøa vieâm treân sieâu aâm 12 1.3.4.2. Chaån ñoaùn vieâm phuùc maïc ruoät thöøa.  Trieäu chöùng cô naêng. Beänh nhaân ñau khu truù hoá chaäu phaûi treân 48 giôø, sau ñoù ñoät ngoät ñau taêng vaø lan khaép oå buïng.  Trieäu chöùng toaøn thaân. Daáu hieäu nhieãm truøng, nhieãm ñoäc roõ, (veû maët hoác haùc, moâi khoâ, löôõi dô, hôi thôû hoâi).  Trieäu chöùng thöïc theå. Coù caûm öùng phuùc maïc khaép oå buïng, phaûn öùng doäi. Neáu laø vieâm phuùc maïc khu truù thì nhöõng daáu hieäu treân taäp trung taïi hoá chaäu phaûi.  Xeùt nghieäm maùu. Baïch caàu taêng cao töø 15000-20000 / mm3 vôùi tyû leä ña nhaân trung tính chieám öu theá.  Sieâu aâm thaáy hình aûnh ruoät thöøa vieâm vaø dòch töï do trong oå buïng. 1.3.4.3. Chaån ñoaùn phaân bieät. Phaân bieät vôùi nhoùm beänh ngoaïi khoa, thöôøng laø:  Thuûng daï daøy – taù traøng.  Vieâm tuùi thöøa Meckel.  U nang buoàng tröùng xoaén.  Thai ngoaøi töû cung vôõ.  Thuûng hoài traøng do thöông haøn hay lao. Phaân bieät vôùi nhoùm beänh noäi khoa, thöôøng laø:  Vieâm manh traøng.  Vieâm daï daøy, ruoät.  Vieâm haïch maïc treo.  Côn ñau quaën thaän phaûi.  Nhieãm truøng ñöôøng hoâ haáp. 13 1.3.5. Ñieàu trò vieâm ruoät thöøa. 1.3.5.1. Phöông phaùp moå môû kinh ñieån vôùi vieâm ruoät thöøa caáp. 1.3.5.1.1. Lòch söû. Tröôùc theá kyû 16 khoâng thaáy y vaên noùi tôùi beänh vieâm ruoät thöøa. Naêm 1581, moät soá y vaên moâ taû beänh lyù gaây töû vong bôûi vieâm muû manh traøng vaø ñöôïc goïi laø beänh “ Vieâm quanh manh traøng”. Naêm 1736, Amyand moå thaønh coâng moät tröôøng hôïp ruoät thöøa naèm trong tuùi thoaùt vò, bò moät caùi kim ñaâm thuûng. Naêm 1887, Morton ñaõ thaønh coâng trong chaån ñoaùn vaø caét ruoät thöøa cho moät tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa caáp. Naêm 1889, Mac Burney phaãu thuaät vieân ngöôøi Myõ ñaõ moâ taû trieäu chöùng laâm saøng cuûa vieâm ruoät thöøa caáp, moâ taû ñieåm ñau kinh ñieån (ñieåm Mac Burney), chaån ñoaùn vaø can thieäp phaãu thuaät sôùm caét boû ruoät thöøa. OÂng ñaõ moâ taû ñöôøng moå cheùo ôû hoá chaäu phaûi taùch cô thaønh buïng vaøo oå buïng caét ruoät thöøa, ñöôøng moå naøy ñaõ trôû thaønh ñöôøng moå kinh ñieån mang teân oâng. Töø ñoù ñeán nay phaãu thuaät caét ruoät thöøa theo ñöôøng Mac Burney ñaõ ñöôïc aùp duïng roäng raõi ôû haàu heát caùc nöôùc treân theá giôùi vaø laø phaãu thuaät tieâu chuaån ñeå ñieàu trò vieâm ruoät thöøa caáp 1.3.5.1.2. Caùch thöùc moå môû kinh ñieån vôùi vieâm ruoät thöøa caáp. Beänh nhaân ñöôïc voâ caûm theo phöông phaùp gaây meâ hoaëc gaây teâ tuyû soáng.  Ñöôøng raïch da. Raïch da theo ñöôøng Mac Burney hoaëc ñöôøng Rockey Davis ôû hoá chaäu phaûi. Ñaëc ñieåm cuûa ñöôøng naøy laø khoâng caét ngang 14 caùc thôù cô cuûa thaønh buïng. Cô cheùo ngoaøi, cô cheùo trong, cô ngang ñöôïc taùch theo thôù cô cuûa chuùng.  Öu ñieåm cuûa ñöôøng raïch da naøy laø veát moå vöõng chaéc, ít bò thoaùt vò thaønh buïng.  Nhöôïc ñieåm: Deã nhieãm truøng veát moå, khoù môû roäng veát moå, khoù caét ñöôïc ruoät thöøa sau manh traøng, tieåu khung hay döôùi gan.  Xöû lyù ruoät thöøa. Sau khi môû phuùc maïc, phaãu thuaät vieân tìm, xaùc ñònh ruoät thöøa vaø coät caét maïc treo ruoät thöøa, goác ruoät thöøa ñöôïc khaâu coät baèng chæ Silk 2.0, coù theå vuøi goác hay khoâng vuøi goác ruoät thöøa.  Veát moå ñöôïc ñoùng theo töøng lôùp: Phuùc maïc- cô- caân cô vaø da. Ruoät thöøa Ruoät thöøa Hình 1.5. Moå môû caét ruoät thöøa. “Nguoàn: Maingot’s Abdominal Operations,2008” Ngaøy nay, phaãu thuaät noäi soi caét ruoät thöøa ñaõ daàn thay theá moå môû caét ruoät thöøa vì coù nhieàu öu ñieåm hôn so vôùi moå môû [10],[16],[18],[24],[30] soá caùc tröôøng hôïp ñeàu phaûi naèm vieän nhieàu hôn moät ngaøy . , nhöng ña 15 1.3.5.2. Phöông phaùp caét ruoät thöøa noäi soi. 1.3.5.2.1. Lòch söû phaãu thuaät noäi soi. Phaãu thuaät noäi soi laø thuaät ngöõ ñeå chæ moät phöông thöùc tieán haønh moå xeû khoâng theo caùc caùch thöùc truyeàn thoáng cuûa ngaønh ngoaïi khoa töø tröôùc ñeán nay. Thay vì môû veát moå roäng raõi thì tröôøng moå ñöôïc quan saùt qua moät camera truyeàn hình aûnh nhaän ñöôïc töø oáng soi ñöa vaøo oå buïng qua moät loã raïch nhoû treân thaønh buïng leân maøn hình. Caùc duïng cuï moå tröôùc ñaây thao taùc tröïc tieáp taïi vuøng moå cuøng vôùi vieäc sôø naén caûm giaùc tröïc tieáp baèng tay ñöôïc thay baèng caùc duïng cuï nhoû, daøi, ñöa qua caùc loã treân thaønh buïng ñeå thao taùc töø xa. Nhöõng ghi nhaän sôùm nhaát veà noäi soi coù töø thôøi Hippocrates, tuy nhieân noäi soi thôøi baáy giôø khoâng theå phaùt trieån ñöôïc do duïng cuï coøn thoâ sô vaø khoâng coù nguoàn aùnh saùng ñeå quan saùt. Thôøi kyø naøy keùo daøi ñeán theá kyû thöù 19. Philippe Bozzini(1773-1809) laø ngöôøi khai sinh ra neàn noäi soi hieän ñaïi nhôø phaùt minh ra boä maùy daãn truyeàn aùnh saùng maø oâng goïi laø “Lichtleiter”. Khi ñoù oâng ñaõ quan saùt ñöôøng tieåu beänh nhaân baèng oáng soi ñôn giaûn nhôø aùnh saùng phaûn chieáu cuûa ngoïn neán. Ñeán naêm 1853, Antonio J Desormeaux (1815-1881) ñaõ phaùt minh ra maùy soi quang hoïc ñaàu tieân, ñeå soi khaùm nghieäm nieäu ñaïo baøng quang. Naêm 1879, Edison phaùt minh ra boùng ñeøn ñieän vôùi söï phaùt saùng cuûa daây toùc. Caùc nhaø y hoïc ñaõ aùp duïng thaønh töïu naøy, gaén oáng ñeøn vaøo ñaàu xa cuûa oáng kính soi baøng quang nhö laø moät nguoàn saùng. OÁng soi baøng quang cuûa Nitze –Leiter laø oáng soi ñaàu tieân ñöôïc aùp duïng vaø soi baøng quang ñöôïc 16 thöïc hieän tröôùc caùc thuû thuaät khaùc vì nöôùc laøm nguoäi nguoàn saùng ôû ñaàu kính soi. Naêm 1901, George Kelling, moät baùc só ngoaïi khoa ngöôøi Thuïy Ñieån laø ngöôøi ñaàu tieân ñaõ thöïc hieän soi oå buïng ôû moät con choù soáng vôùi moät caùi oáng soi baøng quang vaø coù söû duïng khí trôøi bôm vaøo oå buïng choù quan saùt. OÂng goïi teân thuû thuaät naøy laø “kolioscopie”. OÂng cuõng laø ngöôøi ñaàu tieân soi oå buïng thaønh coâng treân hai beänh nhaân nhöng laïi khoâng coâng boá. Cuoái naêm 1910, Hans Christian Jacobbaeus ôû Stockholm coâng boá baùo caùo veà soi oå buïng vaø soi loàng ngöïc ôû ngöôøi, oâng laø ngöôøi ñaàu tieân duøng töø Laparoscopy ñeå chæ phaãu thuaät naøy. Naêm sau, 1911, oâng baùo caùo kinh nghieäm rieâng vôùi 115 tröôøng hôïp soi oå buïng vaø 72 tröôøng hôïp soi loàng ngöïc, trong soá ñoù 45 beänh nhaân coù beänh lyù oå buïng vaø vaø 27 beänh nhaân coù beänh lyù ôû khoang maøng phoåi. Chæ coù moät beänh nhaân bieán chöùng naëng chaûy maùu. Thôøi kyø naøy soi oå buïng chæ ñeå laøm chaån ñoaùn maø chöa tieán haønh thao taùc phaãu thuaät ñöôïc vaø vieäc ñöa oáng soi vaøo oå buïng cuõng laø choïc muø maø chöa coù bôm hôi. Naêm 1918, Otto Goetze ôû Ñöùc thoâng baùo vieäc phaùt minh ra moät caùi kim ñaâm xuyeân qua thaønh buïng vaø bôm moät löôïng khí trôøi vaøo oå buïng nhaèm taïo khoaûng troáng an toaøn traùnh gaây toån thöông taïng, maïch maùu, deã quan saùt vaø thao taùc. Naêm 1920, Heinz Kaik cheá ra kính soi maët nghieâng 45 0 coù theå quan saùt maët döôùi cuûa gan. Naêm 1924, Zollikofer phoå bieán duøng khí CO2 bôm hôi khoang phuùc maïc vì CO2 ñöôïc haáp thu nhanh vaø traùnh ñöôïc nguy cô chaùy noå. 17 Vaøo naêm 1938, Janos Veress ngöôøi Hungary ñöa ra moät caùi kim, noøng cuûa caùi kim coù moät caùi ñaàu tuø vaø coù theå tuït vaøo khi choïc qua thaønh buïng vaø töï nhoâ ra khi vöôït qua khoûi lôùp caân cô vaøo trong oå buïng ñeå baûo veä noäi taïng khoûi ñaàu nhoïn cuûa kim. Sau naøy chieác kim cuûa Veress trôû thaønh thoâng duïng nhaát khi bôm hôi oå buïng. Thôøi kyø tröôùc naêm 1987 noäi soi oå buïng chæ laøm ñöôïc coâng vieäc chaån ñoaùn vaø thöïc hieän ñöôïc nhöõng thuû thuaät ñôn giaûn bôûi vì coù quaù nhieàu khoù khaên do chæ moät mình phaãu thuaät vieân quan saùt ñöïôc taïng bò toån thöông. Böôùc ñoät phaù cho phaãu thaät noäi soi laø vaøo naêm 1985 vôùi söï xuaát hieän cuûa chieác maùy quay phim coù söû duïng chip ñieän töû(computer chip camera). Boä phaän nhaän aûnh naøy thu nhaän hình aûnh töø oáng noäi soi vaø truyeàn tín hieäu ñieän töû qua moät ñöôøng truyeàn tôùi boä phaän nhaän vaø giaûi maõ hình Video , nhôø ñoù maø taát caû phaãu thuaät vieân trong luùc moå ñeàu coù theå quan saùt thaáy roõ caùc taïng bò toån thöông vaø caùc thao taùc trong cuoäc moå. Chæ moät thôøi gian ngaén sau ñoù, naêm 1987, Philipe Mouret ôû Lyon, Phaùp ñaõ tieán haønh caét tuùi maät noäi soi ñaàu tieân, ñaùnh daáu moät thôøi kyø môùi cho phaãu thuaät noäi soi. Keå töø ñoù, phaãu thuaät noäi soi oå buïng nhanh choùng trôû thaønh moät hieän töôïng toaøn caàu vaø ñöôïc chaáp nhaän nhanh choùng ôû haàu heát caùc nöôùc treân theá giôùi. 1.3.5.2.2.Phaãu thuaät caét ruoät thöøa noäi soi. Phaãu thuaät caét ruoät thöøa qua noäi soi oå buïng ñaõ ñöôïc thöïc hieän töø khaù sôùm tröôùc khi coù caét tuùi maät noäi soi. Naêm 1977, Dedok thöïc hieän caét ruoät thöøa coù noäi soi hoã trôï. 18 Naêm 1983, Kurt Semm, moät baùc só saûn khoa, khi thöïc hieän noäi soi thaùm saùt oå buïng ñaõ tieán haønh caét ruoät thöøa thaønh coâng vôùi moät kính soi tröïc tieáp coù ñoä phoùng ñaïi 2-6 laàn. Naêm 1986, Patrick Oregan baùo caùo caét ruoät thöøa trong vieâm ruoät thöøa caáp vôùi söï trôï giuùp cuûa camera coù vi maïch ñieän töû. Töø ñoù phaãu thuaät noäi soi caét ruoät thöøa phaùt trieån nhanh choùng treân khaép theá giôùi. Tuy vaäy vaãn coøn coù nhöõng tranh luaän veà nhöõng öu, nhöôïc ñieåm cuûa phaãu thuaät caét ruoät thöøa noäi soi so vôùi moå môû kinh ñieån. Kyõ thuaät caét ruoät thöøa noäi soi.  Thöôøng söû duïng 3 trocar vaøo oå buïng, trong ñoù trocar döôùi roán 10mm daønh cho camera, trocar hoá chaäu phaûi 5mm vaø trocar hoá chaäu traùi 5mm hay 10mm ñeå ñöa duïng cuï vaøo thao taùc phaãu thuaät.  Bôm hôi oå buïng taïo khoaûng troáng thao taùc.  Maïc treo ruoät thöøa ñöôïc xöû trí baèng: Ñoát ñieän, nô Roeder, keïp clip hoaëc duøng stapler.  Goác ruoät thöøa ñöôïc coät baèng chæ vicryl, nô Roeder hoaëc stapler.  Cho ruoät thöøa vaøo tuùi nhöïa vaø laáy ra ngoaøi qua trocar 10mm.  Lau saïch oå buïng, thaùo boû trocar vaø ñoùng laïi caùc loã trocar. 19 Ruoät thöøa Ruoät thöøa Hình 1.6. Caét ruoät thöøa noäi soi. “Nguoàn: Maingot’s Abdominal Operations, 2008” Öu ñieåm cuûa phaãu thuaät noäi soi so vôùi moå môû bao goàm :  Ít ñau sau moå.  Ñi laïi vaän ñoäng sôùm hôn, thôøi gian coù trung tieän laïi sau moå sôùm hôn.  Thôøi gian xuaát vieän sôùm hôn.  Seïo veát moå nhoû, thaåm myõ.  Tyû leä nhieãm truøng veát moå ít hôn. 1.3.6. Bieán chöùng cuûa phaãu thuaät caét ruoät thöøa. 1.3.6.1. Bieán chöùng chung cuûa phaãu thuaät caét ruoät thöøa. Bieán chöùng sôùm:  Chaûy maùu: Nguyeân nhaân laø do tuoät chæ coät maïc treo ruoät thöøa hoaëc ñoát ñieän khoâng kyõ. Neáu chaûy maùu nhieàu seõ coù daáu hieäu maát maùu caáp, tuy nhieân bieán chöùng naøy raát ít gaëp. 20  Vieâm phuùc maïc: Nguyeân nhaân laø do khi moå khoâng laøm saïch heát muû hay do xì manh traøng nôi goác ruoät thöøa. Coù theå laø vieâm phuùc maïc toaøn theå hay khu truù, thöôøng xaûy ra ngaøy 4-5 sau moå.  AÙp xe toàn löu: Nguyeân nhaân laø khi moå lau oå buïng khoâng kyõ, khoâng daãn löu trong tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc hoaëc daãn löu khoâng hieäu quaû. Vò trí oå aùp xe coù theå ôû ngay hoá chaäu phaûi, tuùi cuøng Douglas, döôùi gan hay giöõa caùc quai ruoät.  Roø manh traøng: Nguyeân nhaân laø do xì goác ruoät thöøa nhöng ñöôïc daãn löu ra ngoaøi qua oáng daãn löu hoá chaäu phaûi. Thöôøng xaûy ra vaøo ngaøy thöù 4-5 sau moå thaáy phaân chaûy ra theo oáng daãn löu.  Nhieãm truøng veát moå: Laø bieán chöùng thöôøng gaëp nhaát , chieám tæ leä 0-4% trong moå môû vieâm ruoät thöøa caáp, trong tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa coù bieán chöùng tyû leä naøy 17,5%-35%. Trong moå noäi soi tyû leä nhieãm truøng veát moå töø 0%-8.7%. Bieán chöùng muoän: Bieán chöùng muoän sau moå vieâm ruoät thöøa sau moå noùi chung hay ñöôïc noùi tôùi laø taéc ruoät. Nguyeân nhaân laø do caùc quai ruoät non vieâm dính gaäp vaøo nhau, do quai ruoät dính vaøo veát moå hoaëc do caùc daây chaèng ñöôïc taïo ra sau moå cheøn ngang caùc quai ruoät. Bieán chöùng taéc ruoät sau moå vieâm phuùc maïc nhieàu gaáp 2 laàn so vôùi sau moå vieâm ruoät thöøa caáp tôùi sôùm. 1.3.6.2. Bieán chöùng cuûa moå vieâm ruoät thöøa noäi soi. Ngoaøi bieán chöùng töông töï nhö trong moå môû ñaõ neâu treân, trong moå noäi soi coøn coù theå coù caùc tai bieán vaø bieán chöùng sau.