Tài liệu Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch vành kích thước nhỏ

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO SĨ NGHIỆP T×m hiÓu ®Æc ®iÓm l©m sµng vµ cËn l©m sµng trªn bÖnh nh©n cã rß ®éng m¹ch vµnh kÝch th-íc nhá Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu HÀ NỘI – 2016 2 LỜI CẢM ƠN Nhân dip̣ hoàn thành luận văn tố t nghiê ̣p Thạc sĩ Y khoa, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiê ̣u, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Ban Giám đố c Bê ̣nh viê ̣n Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viê ̣n Tim mạch đã giúp đỡ và tạo mọi điề u kiê ̣n thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Tôi xin được trân trọng cảm ơn GS. TS. Đỗ Doãn Lợi - Chủ nhiê ̣m Bộ môn Tim mạch, Trường đại học Y Hà Nội; Viê ̣n trưởng Viê ̣n Tim mạch, Bê ̣nh viê ̣n Bạch Mai - Người thầ y luôn tạo mọi điề u kiê ̣n, khuyế n khích, động viên tôi cũng như các thế hê ̣ bác sĩ tim mạch phải luôn nỗ lực học tập và hoàn thiê ̣n bản thân. Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biế t ơn sâu sắ c tới PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu. Mặc dù rất bận rộn nhưng Thầy đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn kể cả khi Thầy ở trong nước cũng như những lúc công tác nước ngoài giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin được cám ơn tấ t cả các cô, chú, anh, chi ̣ bác sỹ, điề u dưỡng, hộ lý và nhân viên của Viê ̣n tim mạch, Bê ̣nh viê ̣n Bạch Mai, đặc biệt là các Gáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, bác sĩ mà tôi đã từng đi theo điều trị tại các Phòng như C6 PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương, C5 PGS.TS Trương Thanh Hương, Ths. Đỗ Thị Thu Trang… đã hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điề u kiê ̣n thuận lợi cho tôi trong suố t quá trình làm việc. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy- Ban Giám đốc BV Đa khoa Bắc Ninh, Ban Giám đốc và các anh chị bác sĩ, điều dưỡng tại Trung tâm Tim mạch BV Bắc Ninh nơi tôi công tác đã tạo điều kiện và giúp đỡ cho tôi đi học trong suốt 2 năm qua. Cuố i cùng, tôi muố n bày tỏ tình yêu và sự biế t ơn đến những người thân trong gia đình đã luôn ở bên động viên, chia sẻ và tạo mọi điề u kiê ̣n tố t nhấ t cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016 Đào Sĩ Nghiệp 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đào Sĩ Nghiệp, học viên cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Lân Hiếu. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016 Tác giả Đào Sĩ Nghiệp 4 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân TAĐMP Tăng áp động mạch phổi ALĐMP Áp lực động mạch phổi ĐK Đường kính ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi NT Nhĩ trái TT Thất trái TP Thất phải TB Trung bình ĐMV Động mạch vành VNTMNK Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ĐTĐ Đái tháo đường THA Tăng Huyết áp NMCT Nhồi máu cơ tim 5 CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH RV(Right Ventricular) Thất phải Dd (Diameter Diastolic) Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds (Diameter Systolic) Đường kính thất trái cuối tâm thu EF (Ejective Fraction ) Phân số tống máu thất trái NYHA(New York Heart Association) Phân độ suy tim của Hiệp hội tim mạch New York - Hoa Kỳ CAF (Coronary Artery Fistula) Dò động mạch vành MSCT(Multislice computer tomography) Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt DSA (Digital Subtraction Angiography) Chụp mạch số hóa xóa nền WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới 6 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN......................................................................... 12 1.1. Tổng quan về rò động mạch vành ......................................................... 13 1.1.1. Tình hình mắc bệnh rò ĐMV trên thế giới và ở Việt Nam ............ 13 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV ............................................. 13 1.2. Chẩn đoán và điều trị rò động mạch vành ............................................ 22 1.2.1. Lâm sàng ......................................................................................... 22 1.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................... 23 1.2.3. Các biến chứng của rò động mạch vành ......................................... 32 1.2.4. Điều trị rò động mạch vành ............................................................ 32 1.3. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về bệnh rò động mạch vành .... 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 37 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 37 2.1.1. Đối tượng ........................................................................................ 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 38 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................... 38 2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................ 38 2.2.4. Các bước tiến hành ......................................................................... 38 2.3. Các thông số nghiên cứu ....................................................................... 38 2.3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân rò ĐMV .............................................. 38 2.3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................... 39 2.3.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá và phân loại được sử dụng .... 39 2.3.4. Xử lý và phân tích số liê ̣u ............................................................... 48 2.4. Đa ̣o đức nghiên cứu .............................................................................. 48 7 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 49 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 49 3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp ĐMV........................................................................................... 60 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 69 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp ĐMV qua da ........ 69 4.1.1. Tuổi của nhóm bệnh nhân............................................................... 69 4.1.2. Đặc điểm phân bố về giới. .............................................................. 70 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 70 4.1.4. Tiếng thổi của rò ĐMV................................................................... 71 4.1.5. Tiền sử bệnh của nhóm nghiên cứu ................................................ 72 4.1.6. Các thay đổi trên phim X quang tim phổi thẳng............................. 73 4.1.7. Các thay đổi trên điện tim. .............................................................. 74 4.1.8. Đặc điểm siêu âm tim ..................................................................... 75 4.1.9. Kết quả chụp ĐMV qua da và chụp MSCT.................................... 76 4.1.10. Thông tim ...................................................................................... 77 4.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết quả chụp ĐMV qua da. .............................................................................. 78 KẾT LUẬN .................................................................................................... 83 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 8 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini .................................... 17 Bảng 1.2: Vị trí đổ vào của rò ĐMV theo Said, 2010 ................................... 18 Bảng 2.1. Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC ........................................... 41 Bảng 2.2. Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và dành riêng cho người châu Á ( IDI&WPRO) ................................................. 43 Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung ................................................................... 49 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử nhóm nghiên cứu ................................................ 50 Bảng 3.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng ...................................................... 51 Bảng 3.4. Đặc điểm HA bệnh nhân lúc vào viện và BMI nhóm nghiên cứu . 52 Bảng 3.5. Đặc điểm chỉ số xét nghiệm ........................................................... 53 Bảng 3.6. Đặc điểm điện tâm đồ ..................................................................... 54 Bảng 3.7. Đặc điểm trên Xquang tim phổi thẳng ........................................... 55 Bảng 3.8. Đặc điểm trên siêu âm tim .............................................................. 55 Bảng 3.9. Đặc điểm trên MSCT ...................................................................... 56 Bảng 3.10.Một số đặc điểm trên chụp ĐMV qua da ...................................... 57 Bảng 3.11. Kết quả thông tim ......................................................................... 59 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa ĐK rò với triệu chứng và CLS của nhóm nghiên cứu ..................................................................................... 60 Bảng 3.13. Mối liên quan với vị trí rò vào tim phải-trái của nhóm nghiên cứu .... 61 Bảng 3.14. Mối liên quan với số lượng đường rò của nhóm nghiên cứu ....... 62 Bảng 3.15. Mối liên quan đường kính rò của nhóm có bệnh kèm theo .......... 63 Bảng 3.16. Mối liên quan với vị trí rò vào tim phải-trái của nhóm bệnh kèm theo .... 64 Bảng 3.17. Mối liên quan với số lượng rò của nhóm bệnh kèm theo ............. 65 Bảng 3.18. Mối liên quan đường kính rò của nhóm không bệnh kèm theo ... 66 Bảng 3.19. Mối liên quan vị trí của nhóm không bệnh kèm theo................... 67 Bảng 3.20. Mối liên quan số lượng rò của nhóm không bệnh kèm theo ........ 68 9 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm giới tính ...................................................................... 49 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm nhóm tuổi nhóm nghiên cứu ...................................... 50 Biểu đồ 3.3. Phân độ triệu chứng đau ngực và khó thở .................................. 51 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm vị trí xuất phát rò trên chụp ĐMV qua da .................. 57 Biểu đồ 3.5. Đặc điểm vị trí đổ vào trên chụp ĐMV qua da ......................... 58 Biểu đồ 3.6. Tồn thương hẹp ĐMV trên chụp ĐMV qua da .......................... 58 10 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV trái ........................................................................ 14 Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải ....................................................................... 15 Hình 1.3: Hình ảnh 1 đường rò (A), và nhiều đường rò (B) ........................... 19 Hình 1.4: Giãn ĐMV phả ................................................................................ 28 Hình 1.5: Hình ảnh rò ĐMV phải vào ĐMP ................................................... 31 Hình 1.6: Hình ảnh rò động mạch mũ vào xoang vành .................................. 31 Hình 1.7: Coil đóng rò ĐMV .......................................................................... 33 Hình 1.8: Dụng cụ Amplatzer, Cocoon và dụng cụ SearCare của Lifetech ... 33 Hình 1.9: Dụng cụ Amplatzer pug .................................................................. 34 Hình 2.1: Đo kích thước gốc ĐMV trên mặt cắt trục dọc cạnh ức trái........... 44 Hình 2.2: Đo kích thước gốc ĐMV phải trên mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái ngang mức gốc ĐMC ........................................................................ 44 Hình 2.3: Dòng khảm màu bất thường trong thất phải trên mặt cắt 4 buồng ........ 45 Hình 2.4: Phổ Doppler liên tục ghi được dòng chảy liên tục tại vị trí rò vào thất phải của ĐMV phải .................................................................... 45 Hình 2.5: Hình ảnh ĐMV phải giãn, đi ngoằn nghoèo rồi đổ vào buồng thất phải ..... 46 Hình 2.6: Rò LAD vào ĐMP .......................................................................... 47 Hình 2.7: Đo ĐK rò ĐMV .............................................................................. 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động mạch vành là loại bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 0,25- 0,4% bệnh tim bẩm sinh [1],[2],[3], trong đó rò động mạch vành chiếm khoảng 13- 50 % trong số các bệnh nhân có dị dạng động mạch vành [1],[3]. Rò 11 ĐMV là sự nối thông bất thường giữa một trong những ĐMV với một buồng tim hoặc mạch máu[4]. Tỷ lệ bệnh phát hiện ngày càng gia tăng sau khi ra đời hệ thống máy chụp động mạch vành qua da. Các nghiên cứu dịch tễ trên các bệnh nhân chụp động mạch qua da cho thấy có hơn một nửa số rò ĐMV là đổ vào tim phải như rò vào động mạch phổi, thất phải, nhĩ phải. Ngoài ra có một số vị trí đổ vào của lỗ rò ít gặp hơn như vào nhĩ trái, thất trái [5]. Sinh lý bệnh của rò động mạch vành là hiện tượng “ăn cắp máu” do có sự nối thông bẩm sinh bất thường giữa các động mạch vành với các buồng tim, tĩnh mạch chủ trên, xoang vành, động mạch phổi… Bệnh tiến triển nhanh khi lưu lượng rò lớn gây lên quá tải phổi, nhĩ trái, thất trái, thất phải. Lâu dài có thể gây ứ huyết phổi, suy tim, tăng áp lực động mạch phổi, thiếu máu cơ tim, viêm nội tâm mạc, đột tử do vỡ đường rò [6],[7]. Tuy nhiên vị trí đổ vào của lỗ rò lại có sinh lý bệnh khác nhau. Nếu đổ vào động mạch phổi thì cơ chế bệnh sinh giống như bệnh còn ống động mạch, đổ vào thất phải thì giống bệnh thông liên thất, đổ vào hệ tĩnh mạch hay nhĩ phải lại giống như thông liên nhĩ... Ngoài ra, ảnh hưởng của rò động mạch vành lên huyết động còn phụ thuộc đường kính lỗ rò đổ vào, số lượng rò như type I có 01 đường rò, type II có 2 đường rò trở lên [4],[8]. Các nghiên cứu dịch tễ trên thế giới cho thấy cứ 1000 trẻ ra đời thì có 08 trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh. Tại Việt Nam với dân số trên 90 triệu người thì tỷ lệ mắc bệnh tim bẩm sinh hiện cũng được ước tính theo tỷ lệ chung của thế giới do hiện chưa có các nghiên cứu rộng rãi, trong đó có bệnh rò động mạch vành [9]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán rò động mạch vành như siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính đa dãy, cộng hưởng từ nhưng tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rò động mạch vành hiện nay vẫn là chụp động vành qua da. 12 Phương pháp kinh điển điều trị triệt để rò động mạch vành là phẫu thuật thắt lỗ rò, nhưng những tiến bộ trong bít rò động mạch vành qua da đã thay thế dần và tỏ ra có nhiều ưu điểm vượt trội đã được báo cáo lần đầu từ năm 1983 [10]. Điều trị nội khoa bằng beta giao cảm và chẹn kênh calci chỉ áp dụng với các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhẹ [11],[4]. Mặc dù đa số bệnh nhân không có triệu chứng nhưng các khuyến cáo vẫn đề nghị nên bít lỗ rò sớm để tránh biến chứng, một số tác giả nhấn mạnh nên đóng tất cả lỗ rò ĐMV từ thời điểm sơ sinh [10]. Rò động mạch vành nhỏ có thể giãn ra, lỗ rò lớn rộng theo thời gian và có thể gây ra các biến chứng [12]. Lỗ rò nhỏ thường ít biểu hiện trên lâm sàng và đa số BN đi khám vì bệnh lý khác do vậy phát hiện triệu chứng rò ĐMV nhỏ là cần thiết. Tuy có một số các nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị rò ĐMV kích thước lớn, nhưng triệu chứng, chẩn đoán, điều trị và theo dõi rò ĐMV, đặc biệt những rò nhỏ không có triệu chứng còn nhiều ý kiến và chưa thống nhất. Tại Việt Nam chưa có nhiều đánh giá về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của rò ĐMV nhỏ. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch vành kích thước nhỏ” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân có rò động mạch vành kích thước nhỏ tại Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp ĐMV ở những bệnh nhân trên. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 13 1.1. Tổng quan về rò động mạch vành 1.1.1. Tình hình mắc bệnh rò ĐMV trên thế giới và ở Việt Nam Josef Hyrth báo cáo ca rò động mạch vành (ĐMV) lần đầu tiên năm 1851 [6]. Các nghiên cứu của các tác giả khác chủ yếu dựa trên mổ tử thi, phẫu thuật tim trước khi có kỷ nguyên của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp động mạch vành qua da. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc rò ĐMV thay đổi tùy thuộc di truyền, yếu tố sắc tộc và các vùng miền khác nhau. Gillebert (1986) nghiên cứu trên 14.708 BN nhưng chỉ có 20BN có rò ĐMV [13]. Một nghiên cứu khác trên 126 ngàn BN ở Mỹ(Yamanaka 1990) thì tỷ lệ rò ĐMV là 0,18% [3]. Yigit (2010) nghiên cứu trên12.450BN thì tỷ lệ rò ĐMV chỉ là 0,09% [14]. Một số nghiên cứu gần đây như của Said (2006) và Chiu (2008) cho tỷ lệ tăng cao hơn lần lượt là 0,16% và 0,44% [11],[8]. Kết quả nghiên cứu có tỷ lệ khác nhau có thể do lựa chọn đối tượng, địa lý, giới tính có khác nhau giữa các nghiên cứu Ảnh hưởng của giới lên tỷ lệ mắc rò ĐMV vẫn còn tranh cãi. Chiu và cộng sự (2008) nghiên cứu trên các BN Trung Quốc cho kết quả là không có mối liên quan giữa giới tính và bệnh rò ĐMV [8], nhưng kết quả của Ata và cộng sự lại cho thấy nam giới mắc rò ĐMV cao hơn nữ giới gấp 2,3 lần [15]. Ở Việt Nam, Đinh Thu Hương (2008) cũng đã báo cáo kết quả giá trị siêu âm tim trong chẩn đoán bệnh rò ĐMV [1]. Tác giả Lê Anh Minh (2013) nghiên cứu trên các BN rò ĐMV được bít thì tỷ lệ nam cao gấp 2,2 lần nữ nhưng số lượng BN ít (32BN) [16]. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng ĐMV 1.1.2.1. Giải phẫu ĐMV 14 Có 2 ĐMV là ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định.  ĐMV trái ĐMV trái có một đoạn ngắn là thân chung trước khi chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ. ĐM mũ đoạn gần Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV trái ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất.Số lượng và kích thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ. Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo. Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn. 15 ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải. ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên của thất trái.Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC.  ĐMV phải . ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái. Khi ĐMV ưu năng trái thì ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ. Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV phải  Cách gọi tên theo Nghiên cứu phẫu thuật ĐMV(CASS: Coronary Artery Surgery Study) [17],[18]. * Thân chung ĐMV trái: từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ. * Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên + Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai. 16 + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai * Động mạch mũ chia làm 2 đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1. + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1. * ĐMV phải chia làm 3 đoạn: + Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải + Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS. Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong nghiên cứu này. 1.1.2.2. Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành [19],[20],[21]. Tuần hoàn vành diễn ra trên một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng nên tưới máu của tuần hoàn vành cũng thay đổi nhịp nhàng. Tưới máu cho tâm thất trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đều hơn, tuy vậy trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [22],[23]. Có rất ít hệ thống nối thông giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngừng trệ, và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim. Có sự khác biệt về tưới máu cho cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc. Trong thì tâm thu, cơ tim co làm tăng áp xuất riêng phần trong cơ tim. Có một bậc thang áp xuất tăng dần từ ngoài vào trong, và mạnh nhất ở lớp dưới nội tâm mạc, vì vậy trong thì tâm thu dòng máu đến lớp dưới nội tâm mạc rất ít so với lớp dưới thượng tâm mạc. Bình thường lưu lượng máu qua ĐMV khoảng 60-80 ml/ph/100 gram cơ tim (250 ml/phút), chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của toàn cơ thể. Chênh lệch nồng độ oxy giữa Tĩnh mạch vành là 14% thể tích. Dự trữ oxy của cơ tim hầu như không có. Chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí, nên khi có tăng nhu cầu oxy cơ tim thì phải đáp ứng bằng cách tăng cung lượng vành. Cung lượng vành tăng lên chủ yếu bằng cách giãn 17 mạch, cơ chế giãn mạch là giảm oxy trong máu tại chỗ gây giảm trương lực mạch, kích thích giải phóng các chất gây giãn mạch như Adenosin… Vai trò của hệ thần kinh thực vật trực tiếp hay gián tiếp lên hệ ĐMV và các chất chuyển hóa trong tim như nồng độ CO2, Lactate, Piruvat, Kali… 1.1.2.3. Phân loại bất thường động mạch vành Năm 2007 Angelini đã phân loại các bất thường của ĐMVnhư sau: Bảng 1.1: Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini [24] Bất thường xuất phát và đường đi ĐMV  Khuyết thiếu thân nhánh chính ĐMV trái.  Bất thường vị trí lỗ ĐMV trong gốc ĐMC hoặc gần đúng vị trí của ĐMV trong xoang Valsalva (cho mỗi động mạch): Cao hơn, thấp hơn, hoặc ở mép xoang  ĐMV xuất phát bên ngoài xoang vành bình thường  Bất thường vị trí lỗ động mạch vành xuất phát không đúng xoang vành.  Một động mạch vành Bất thường về giải phẫu ĐMV  Hẹp hoặc không có lỗ ĐMV bẩm sinh.  Lỗ ĐMV lõm xuống.  Giãn hoặc phình ĐMV.  Không có ĐMV.  Thiểu sản ĐMV.  Cầu cơ ĐMV.  ĐMV đi dưới nội tâm mạc.  ĐMV xuất phát từ mặt trước ĐMC xuống.  Bất thường phân nhánh ĐMV trái hoặc phải.  Lạc chỗ nhánh vách đầu tiên của ĐMV. Bất thường về nhánh tận ĐMV  Nhánh tận hoặc mao mạch phân nhánh không tương xứng.  Rò ĐMV Bất thường các mạch nối. Rò ĐMV chiếm 13-50% những bất thường ĐMV bẩm sinh [3]. Vị trí xuất phát lỗ rò từ ĐMV phải chiếm khoảng 40-60%, từ ĐM liên thất trước (30-60%) [12] tùy các nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên các nghiên cứu báo 18 cáo tỷ lệ lỗ rò đổ vào tim phải chiếm đa số là trên 90%, trong đó vào thất phải 41%, nhĩ phải 26%, xoang vành 7%, ĐM phổi 17% và TM chủ dưới 1% [25]. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy cũng cho thấy rò ĐMV phải thường gặp nhất(50% trường hợp), rồi đến ĐMV trái (40 %), rò cả hai ĐMV (5%). Vị trí đổ vào chủ yếu là buồng tim phải(90%): Tâm thất phải (40%), tâm nhĩ phải (25%), thân ĐMP(15%), xoang vành(7%), tĩnh mạch chủ trên(3%). Hơn một nửa các trường hợp rò cả hai ĐMV đổ vào ĐMP, đôi khi dưới dạng một đám rối các mạch máu. Có 10 % rò ĐMV đổ vào buồng tim trái(nhĩ trái 3-5%, thất trái 5 %)[26], [27] Bảng 1.2: Vị trí đổ vào của rò ĐMV theo Said, 2010 [5] Tác giả McNamara 1969 Nơi đổ (n=172) Levin 1978 Hobbs 1982 Kaniya 2002 (n=363) (n=122) (n=266) Thất phải 40 41 3 34 Nhĩ phải 35 26 7 18 ĐM phổi 16 17 66 38 Xoang vành - 7 - - Nhĩ trái 6 5 7 2 Thất trái 3 3 17 5 TM chủ dưới - 1 - - Phân loại hình thái rò ĐMV được mô tả kỹ lưỡng và rõ ràng trong nghiên cứu của của Chiu và cộng sự năm 2008 khi nghiên cứu trên 28 ngàn BN được chụp ĐMV qua da. Theo tác tác giả thì rò ĐMV được chia làm 2 type dựa trên sự khác nhau về hình thái học và giải phẫu bệnh học [8]. 19 Type I: Có 1 đường rò xuất phát từ ĐMV tới 1 buồng tim hoặc mạch máu lớn. o Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò ≥ 1.5mm: Rò lớn o Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò < 1.5 mm: Rò nhỏ Type II: Có nhiều đường rò ĐMV cùng xuất hiện trên bệnh nhân. Tại Việt Nam, tác giả Đinh Thị Thu Hương (2008) nghiên cứu rò ĐMV trên siêu âm tim thì cho rằng rò ĐMV được coi là lớn khi ĐK nơi đổ vào ≥ 4mm [1]. Hình 1.3: Hình ảnh 1 đường rò (A), và nhiều đường rò (B) Kose và cộng sự năm 2005 cho rằng đường rò có 1 lỗ đổ chiếm tỉ lệ cao hơn so với nhiều lỗ đổ [28]. Các nghiên cứu khác cho thấy nếu theo phân loại của Chiu (2008) thì type 1 chiếm đa số [8]. 1.1.2.4. Sinh lý bệnh rò ĐMV Phôi thai của rò ĐMV: Bình thường ĐM sẽ xuất phát từ hệ thống nội mạc của ĐM chủ và kết nối với hệ thống mạo mạch bề mặt của tim. Các xoang trong cơ tim thu hẹp và tồn tại chỉ như mao mạch ở người trưởng thành. Rò ĐMV là do bất thường trong phát triển thời kỳ bào thai của hệ tuần hoàn và được cho là còn sự tồn tại của ống nối gấp khúc ở ống tim nguyên thủy cấp máu cho cơ tim trong giai đoạn đầu của bào thai. Rò động mạch vành xảy ra khi không có mặt bất cứ sự tắc nghẽn nào. Cơ chế khác có thể do khiếm khuyết trong quá trình phát triển các nhánh xa của hệ mạch vành. Nếu các xoang dải cơ tim không thoái triển, 20 lỗ rò giữa động mạch và các buồng tim hoặc tĩnh mạch hình thành. Khi các kênh này vẫn tồn tại gắn với tắc nghẽn (ví dụ như hẹp động mạch phổi) ,chúng có thể là một dạng biến thể của rò gọi là kết nối ĐMV – xoang ống nối (sinusoidal) . Hội chứng thường thường gặp kết hợp với bất thường trên bao gồm hẹp động mạch phổi hoặc hẹp với thông liên thất. Trong mô cơ tim phôi thai, có nhiều khoang cơ bè, hay các xoang mô. Sự hợp dính của các xoang trong mô cơ tim này và các mạch máu màng ngoài tim tiên phát là nguồn gốc của các đường rò thường gặp nhất: Thông giữa các buồng tim và các ĐMV. Những lỗ rò thông giữa ĐMV vào các tĩnh mạch chủ hay các mạch máu đổ vào chúng cũng có chung nguồn gốc phôi thai với các loại rò động- tĩnh mạch khác của cơ thể. Cuối cùng, những đường rò vào ĐMP được coi như ĐM phụ sinh ra từ ĐMP và nối với hệ ĐMV bình thường. Bất thường nơi xuất phát của ĐMV từ ĐMP có thể khó phân biệt ngay cả khi đã chụp ĐMV[29] [30], [31] Hình 1.4: Minh họa quá trình hình thành rò ĐMV Rò ĐMV thường xuất xuất phát từ 1 nhánh ĐMV (type 1 theo phân loại của Chiu – 2008), có đường đi ngoằn ngoèo rồi đổ các vị trí khác nhau (nhiều nhất là vào tim phải chiếm trên 90%), tạo nên sự thông thương bất thương giữa tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn hiện tượng “ăn cắp máu”. Tùy