Tài liệu Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở bệnh nhân tai biến mạch máu não ở người cao tuổi tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện lão khoa trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀ Xã hội ngày càng phát triển, tuổi thọ con người tăng lên nhưng luôn phải đối mặt với bệnh tật. Bên cạnh những mối quan tâm về bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa, bệnh TBMMN là một bệnh cũng khá phổ biến. Bệnh TBMMN là nguyên nhân dẫn đến tử vong đứng hàng thứ ba tại các nước phát triển và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế. Một trong những biến chứng hàng đầu sau TBMMN cấp là rối loạn nuốt là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân TBMMN chiếm khoảng 42% − 67% [23], [25]. Rối loạn nuốt làm tăng nguy cơ viêm phổi gấp 3,17 lần và hít sặc tăng nguy cơ viêm phổi gấp 6,95 − 11,57 lần, thậm chí đến 18 lần [25], [26], [27]. Bệnh TBMMN tăng theo lứa tuổi, nhất là từ 50 tuổi trở lên. Nam thường ưu thế hơn nữ. Ở các nước công nghiệp phát triển như Châu Âu và Châu Mỹ, NMN chiếm khoảng 80%, 20% nghẽn mạch hay chảy máu, ở nước ta khoảng 60%, còn lại là XHN. Số TBMMN trên toàn thế giới tăng lên rõ rệt, do số NCT đã tăng. 1/8 số người chết ở Anh là do TBMMN, còn Singapore thì những TBMMN là nguyên nhân chết hàng thứ 3 [14], [15]. Để đánh giá tình hình TBMMN phải dựa vào 3 tỷ lệ sau: Tỷ lệ mới mắc theo TCYTTG là 150 − 250/100.000, ở nước ta nói chung từ 20 đến 35/100.000, tại Huế là 27,71/100.000 dân, theo điều tra dịch tễ học năm 1989 − 1994. Tỷ lệ hiện mắc theo TCYTTG là 500 − 700/100.000 dân, ở nước ta khoảng 45 85/100.000, tại Huế 61,60/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong trên 100.000 dân nói lên tính chất trầm trọng của bệnh. Tỷ lệ này rất khác nhau giữa các nước từ 35 − 240/100.000 dân, ở nước ta 20 − 25/100.000 dân, tại Huế là 19,22/100.000 dân [15]. Hiện tại đã có 3 đề tài nghiên cứu về rối loạn nuốt. Đó là tác giả Nguyễn Thị Minh Đức (Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp) − Đánh giá rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMN tại Khoa Thần kinh Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp, tác giả Mã Lệ 1 Quân − Đánh giá rối loạn nuốt trong TBMMN và đề tài sàng lọc rối loạn nuốt theo GUSS (Gugging Swallowing Screen) ở bệnh nhân TBMMN cấp tại bệnh viện Cà Mau năm 2010 của 2 tác giả Phan Nhựt Trí và Phạm Thắng. Cả 3 đề tài đều chỉ ra rằng rối loạn nuốt là vấn đề thường gặp trên đối tượng TBMMN. Tỷ lệ rối loạn nuốt ở từng đề tài tương ứng với 29,28%; 57,63%; 82,5% [5], [9], [11]. Để chẩn đoán rối loạn nuốt ngoài dựa vào đặc điểm lâm sàng, quan trọng hơn đó là các thăm dò cận lâm sàng. Có 3 phương pháp: thử nghiệm nuốt nước đơn giản (phương pháp uống nước), thử nghiệm với nhiều loại thức ăn, thay đổi thể tích kết hợp khám thần kinh, và phương pháp sử dụng các phương tiện như uống chất cản quang còn kèm quay video hoặc nội soi hầu họng bằng ống mềm đang được xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán rối loạn nuốt [9]. Hiện chưa có nghiên cứu về rối loạn nuốt nào được tiến hành trên đối tượng NCT. Chính vì lý do đó chúng tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu : Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở NCT bị TBMMN. 2 Thang Long University Library Chương I: TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa NCT: Tại thế kỷ XVII tuổi 50 − 60 được coi là người già. Vào những năm 1830, ở Châu Âu, người ở tuổi 65 được coi là người già. Đầu thế kỷ XXI, tại các nước phát triển, những người ở độ tuổi 65 vẫn rất khỏe, năng động, mọi phương diện, hoạt động xã hội. Ở hầu hết các nước phát triển, từ 65 tuổi trở lên được coi là NCT. Tuy nhiên với nhiều nước đang phát triển thì mốc này chưa thực sự thích hợp. Hiện tại chưa có tiêu chuẩn thống nhất cho các quốc gia. Theo quy ước chung của TCYTTG, NCT là người 60 tuổi trở lên. Trong đó, phân loại NCT theo nhóm tuổi: + Sơ lão từ 60 − 69 tuổi. + Trung lão từ 70 − 79 tuổi. + Đại lão từ ≥ 80 trở lên [12], [14]. 1.2. Đặc điểm của NCT: Già không phải là bệnh nhưng già tạo điều kiện cho bệnh tật phát sinh và phát triển. Người già ít khi chỉ mắc 1 bệnh mà thường có nhiều bệnh đồng thời, nhất là bệnh mạn tính. Các triệu chứng của bệnh tuổi già thường ít khi điển hình do đó dễ bỏ quên hoặc làm sai lệch chẩn đoán. Bệnh người già thường kém khả năng phục hồi vì vậy chữa bệnh ở người già phải hết sức chú trọng công tác phục hồi chức năng [14]. 1.3. Đặc điểm TBMMN ở NCT: 1.3.1. Định nghĩa TBMMN: 3 Định nghĩa của TCYTTG: “TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh. Thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”. TBMMN là một thể rối loạn tuần hoàn não cấp, thường là nặng, xuất hiện đột ngột, nếu không gây tử vong, thì cũng để lại di chứng nặng nề. Ở NCT tính chất trầm trọng của bệnh càng tăng lên gấp bội [14], [28]. 1.3.2. Tình hình dịch tễ của TBMMN: TBMMN có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường xảy ra nhiều nhất ở lứa tuổi 45 trở lên. Theo số liệu của Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, năm 1977 có 1,6 triệu người bị tai biến mạch máu não. Hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 500 nghìn trường hợp tai biến mới, phần lớn xảy ra ở sau tuổi 55, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn đầu khoảng 15% và 50% bệnh nhân sống sót bị tàn phế (Russell 1983) [7]. Theo TCYTTG, ở các nước công nghiệp phát triển, tỉ lệ tử vong do TBMMN chiếm hàng thứ 3 sau các bệnh tim mạch và ung thư. Cũng theo TCYTTG, TBMMN là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở 54/57 nước có báo cáo. Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu tổng hợp về bệnh TBMMN. Theo nghiên cứu dịch tễ học TBMMN năm 1989 ─ 1994 của Bộ môn Thần kinh, Trường Đại học Y Hà Nội: + Tỷ lệ hiện mắc trung bình là 115,92. + Tỷ lệ mới mắc trung bình 28,25. + Tỷ lệ tử vong trung bình là 21,55. Nam giới bị nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1/1,48 [4]. 1.3.3. Phân loại TBMMN: Nguyên nhân gây TBMMN: Huyết khối: Huyết khối thường gặp ở xơ vữa động mạch. 4 Thang Long University Library Nghẽn mạch: Thường xảy ra ở người có tiền sử mắc bệnh tim nhất là bệnh van 2 lá, van tim nhân tạo, phẫu thuật tim, có khi do cả nhồi máu cơ tim và huyết khối. Xuất huyết: Vỡ mạch (do áp lực quá cao) hoặc thoát mạch (do thành mạch quá dãn). Theo hậu quả của mô não: + Khi bị NMN : Mô não chết có thể theo sau 1 huyết khối hoặc tắc nghẽn mạch và thường được gọi chung là nhồi máu huyết khối − nghẽn mạch. + Khi bị XHN: Từ XHN được dùng để mô tả có một ổ chảy máu khá lớn trong não (thường đường kính trên 3cm) hoặc ở thân não (đường kính trên 1,5cm), do 1 động mạch vỡ ra, gây nát hoặc chèn ép thần kinh. Ở NCT thường vỡ do 1 cơn THA (tăng thường xuyên do xơ vữa động mạch), hoặc tăng dột ngột. Theo động mạch tổn thương: Mạch cảnh, mạch đốt sống − nền. Gọi tên theo vị trí: + Khi bị TBMMN thân não: Thường rất nặng vì ảnh hưởng nhiều đến các chức năng quan trọng. + Khi bị TBMMN ổ khuyết: Là một TBMMN nhỏ xảy ra trong não sâu. + Khi bị TBMMN bán cầu não: Là loại hay gặp. Theo thời gian kéo dài triệu chứng: + Cơn thiếu mãu thoáng qua: Theo định nghĩa, TBMMN là tai biến do thiếu cấp máu, dẫn đến hậu quả hoặc chết, hoặc để lại di chứng. Một vài người, về sau có thể tái phát thành cơn TBMMN chứ không còn là thiếu máu thoáng qua nữa. + Tổn thương thần kinh do thiếu máu não có hồi phục: Bệnh nhân của loại bệnh này có thể yếu chi, mất cảm giác tay, chân, hoặc nhìn không rõ, tồn tại sau 24 giờ, nhưng sẽ hồi phục trong vòng 3 − 6 tuần, cũng có thể để lại di chứng. 5 + Thiếu máu não thực thụ: Còn gọi là TBMMN hoàn toàn. Một nhánh máu não hoàn toàn toàn bị tắc, não tổn thương và không hồi phục. Gọi tên TBMMN theo di chứng: + Liệt nửa người cấp tính. + TBMMN không liệt nửa người [4]. 1.3.4. Triệu chứng TBMMN: Thường thay đổi tùy vị trí tổn thương khu trú ở não, bệnh nhân thường bị liệt nửa người. Liệt, yếu nửa người bên phải đi đôi với mất khả năng nói, viết, đọc hoặc hiểu lời nói. Liệt, yếu nửa người bên trái đi đôi với mất khả năng cảm nhận ở nửa người bên trái. Khó nuốt, khó nói hoặc các chi chỉ bị yếu nhẹ. Lú lẫn, trầm cảm, tiểu tiện ngoài ý muốn. Có thể hôn mê [14]. 1.3.5. Điều trị TBMMN: Trong điều trị TBMMN người ta sử dụng các phương pháp nội khoa và ngoại khoa nhưng chủ yếu là phương pháp nội khoa. Điều trị ngoại khoa: Phải xác định rõ đó là XHN hay NMN: + Nếu là XHN thì lại phải xem đó là loại chảy máu lớn kinh điển hay loại chảy máu não và màng não hoặc là bọc máu khu trú trong não vì chỉ có loại sau phẫu thuật mới có kết quả được. + Nếu là NMN thì cũng phải xem nguyên nhân tắc ở trong sọ hay ngoài sọ vì chỉ có vữa xơ động mạch gây tắc ngoài sọ (động mạch cảnh trong) hiện nay mới là loại có thể xử trí có kết quả bằng phẫu thuật. Điều trị nội khoa: Điều trị theo nguyên tắc: + Thở oxy. 6 Thang Long University Library + Thuốc ổn định huyết áp. + Thuốc chống hiện tượng phù não. + Cung cấp vitamin và chất khoáng. + Thuốc chữa các bệnh đi kèm như tiểu đường, hay biến chứng của bệnh viêm phổi, loét. Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt: + Nên kiểm tra sức khỏe định kỳ và thường xuyên. Phát hiện sớm và điều trị tích cực có liên quan ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. + Cần tránh các hoàn cảnh tạo điều kiện cho các nguyên nhân bệnh lý đe dọa trở thành TBMMN. Mùa rét nên mặc ấm, tránh gió lùa. Không nên nhúng tay chân vào nước lạnh, tránh táo bón… có thể gây hội chứng té ngã buồng tắm. + Có chế độ ăn uống, lao động, sinh hoạt, tập luyện hợp lý. Nên tăng ăn rau xanh, hoa quả tươi. Ăn cân đối ba chất đạm, đường, mỡ. Hạn chế ăn mỡ động vật, nên ăn dầu thực vật như dầu ôliu, dầu lạc, dầu đậu tương, dầu vừng,… Nên ăn cá, uống chè tươi… Nên ăn các loại thực phẩm có giá trị giảm mỡ máu như tỏi, nấm linh chi, nấm hương, mộc nhĩ, rau cần, đậu tương và các chế phẩm từ đậu như đậu phụ, sữa đậu nành, tương… Nên thay đổi một số tập quán sinh hoạt như: không nên uống bia, rượu, không hút thuốc lá… tránh làm việc trí óc căng thẳng, có nền nếp sinh hoạt, làm việc điều độ… Tập luyện thể dục thể thao vừa sức, tránh gắng sức và cử động đột ngột, tối thiểu ngày tập 2 lần, mỗi lần 20 − 30 phút có giá trị tích cực phòng chống xơ vữa động mạch. + Hạn chế các yếu tố nguy cơ của bệnh xơ vữa động mạch, THA, ĐTĐ như: stress, ăn nhiều mỡ, ăn mặn, ít tập luyện… [14], [15]. 1.3.6. Biến chứng TBMMN: Loét các điểm tỳ đè như xương cùng cụt, bả vai, gót chân… Viêm phổi do nằm lâu. Nhiễm trùng huyết. Viêm tắc mạch máu có thể dẫn đến hoại tử chi phải cắt cụt chi thể. 7 Suy dinh dưỡng. Có thể bị TBMMN nhiều lần tiếp theo nếu không có chế độ điều trị dự phòng thích hợp [14]. 1.3.7. Vấn đề điều dưỡng: Nhận định: Để việc điều dưỡng có thể đạt kết quả mang lại khả năng phục hồi cho bệnh nhân thì việc nhận định bệnh nhân đóng vai trò tương đối quan trọng. + Nhận định về toàn trạng bệnh nhân, dấu hiệu sinh tồn, tri giác của bệnh nhân. + Về vấn đề liệt ở bệnh nhân: 1 bên, 2 bên hay toàn bộ. + Tình trạng nuốt ở bệnh nhân, sự than phiền của người bệnh. + Về các hệ cơ quan trong cơ thể: Hệ tuần hoàn, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu, hệ da, hệ cơ − xương − khớp, hệ hô hấp. Chẩn đoán điều dưỡng: Việc chẩn đoán điều dưỡng dựa trên những phản ứng của người bệnh. Nó đóng vai trò quan trọng và cần thiết đến chất lượng chăm sóc người bệnh những ngày tiếp theo. Đối với bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có chẩn đoán: + Nguy cơ rối loạn nuốt liên quan đến tiến triển bệnh. Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc: Người điều dưỡng khi lập kế hoạch chăm sóc phải xác định rõ được nó phù hợp với từng bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu: Lập kế hoạch cho bệnh nhân đi nội soi hầu họng và chế độ nghỉ ngơi cho bệnh nhân ngoài việc theo dõi dấu hiệu sinh tồn, thực hiện y lệnh điều trị. Đánh giá: + Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều không than phiền về việc đi nội soi hầu họng. 8 Thang Long University Library + Bệnh nhân được nghỉ ngơi hoàn toàn sau khi trở lại buồng bệnh. 1.4. Giải phẫu họng thanh quản thực quản: Cấu tạo của họng: họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ. Đi từ mỏm nền tới đốt sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên, miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Giống như một cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp. Thành họng được cấu trúc bởi lớp cân, cơ, niêm mạc. Họng chia làm 3 phần: + Tỵ hầu (mũi hầu): Ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới của hai lỗ mũi sau. Trên nóc có amiđan vòm. Hai thành bên có loa vòi tai Eustasche thông lên hòm nhĩ và hố Rosenmuler. + Khẩu hầu (miệng hầu): Phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu phân cách. Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi và bao gồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng. Hai thành bên có amiđan họng hay amiđan khẩu cái nằm trong hốc amiđan. + Thanh hầu: Đi từ ngang tầm xương móng xuống đến miệng thực quản, có hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng miệng, đáy phễu là miệng thực quản phần họng dưới. Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng. Thành trước phía trên là đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của thanh quản. Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới. Nếp phễu − thanh thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng − thanh quản hay xoang lê. Mạch máu và thần kinh: Hầu được cấp máu bởi các nhánh của động mạch cảnh ngoài, động mạch mặt và động mạch hàm trên. Tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch mặt và đám rối hầu đổ về tĩnh mạch cảnh trong. Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu 9 và chuỗi hạch cảnh trong. Thần kinh chi phối là các nhánh của dây thần kinh IX và X cảm giác cho hầu. Các cơ hầu do nhánh của thần kinh X vận động. Thanh quản: Ở ngay dưới trước của họng nằm ở cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi. Nó mở thông phía trên với họng miệng và phía dưới là khí quản. Thanh quản cấu tạo bởi một khung gồm 9 sụn khác nhau, liên kết với nhau bởi các dây chằng, các khớp và cơ. Mặt trong thanh quản lát bằng biểu mô hô hấp là các tế bào trụ, đi từ bờ tự do dây thanh là biểu mô Malpighi, thanh môn là khoảng giữa 2 dây thanh, hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản, hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng [2]. Hình 1.1. Giải phẫu vùng mũi, hầu, họng, thanh quản [17]. + Mạch máu: ● Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và động mạch thanh quản dưới. Cả hai đều là nhánh của động mạch giáp trạng trên xuất phát từ động mạch cảnh ngoài. ● Còn động mạch thanh quản sau nhỏ hơn và xuất phát từ động mạch giáp trạng dưới, chi nhánh của động mạch hạ đòn. 10 Thang Long University Library ● Các ống bạch mạch của thanh quản đổ về dãy hạch cảnh ngang tầm thân giáp lưỡi − mặt và hạch trước thanh quản. ● Niêm mạc: Lòng thanh quản được che phủ bởi một lớp biểu mô trụ ở những vùng mở rộng như tiền đình và biểu mô lát ở vùng hẹp như dây thanh. + Thanh quản nằm gọn trong hạ họng (thanh hầu) và có quan hệ chặt chẽ với các thành phần của họng: Cơ xiết họng dưới bám vào bờ sau của sụn giáp và mặt sau của sụn nhẫn. Miệng thực quản ở ngang tầm bờ dưới sụn nhẫn. + Thanh quản có các chức năng : Thở, bảo vệ đường thở, nói và nuốt. Thực quản: + Thực quản là một ống rỗng bằng cơ nối liền họng với dạ dày, đi từ bờ dưới sụn nhẫn (ngang đốt sống cổ C6) đến tâm vị (ngang đốt sống D11). Nó đi ngang qua vùng cổ, vùng trung thất sau, cơ hoành và phần trên của ổ bụng. Chiều dài trung bình toàn bộ là 25cm, gồm có đoạn cổ 5cm, đoạn ngực 16cm, đoạn cơ hoành 2cm, đoạn bụng 2cm. + Thành thực quản gồm có ba lớp tính từ ngoài vào trong: ● Lớp cơ: ngoài cùng là lớp cơ dọc, kế đó là lớp cơ vòng. ● Lớp dưới niêm mạc: gồm có tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ bong. ● Lớp niêm mạc: gồm có biểu mô lát nhiều tầng, lớp đệm dày, chặt có nhú, bó cơ niêm, có một số ít tuyến nhầy kiểu tuyến nước bọt. Ở đoạn thực quản bụng chúng ta thấy có lẫn niêm mạc kiểu dạ dày với những tế bào trụ và tuyến bài tiết chất nhầy và chất dịch. + Thực quản là một cơ quan quá cảnh: thức ăn, chất uống chỉ đi ngang đấy để vào dạ dày. Nó có vai trò quan trọng trong nuốt [1]. 1.5 Sinh lý bình thường và bất thường của nuốt ở NCT: 1.5.1. Sinh lý bình thường của nuốt: Giai đoạn đầu của nuốt là giai đoạn nuốt theo ý muốn: Thức ăn bị đẩy vào họng. Sau đó là giai đoạn nuốt theo ý muốn. Phản xạ nuốt là 1 phản xạ rất phức tạp. Thức ăn bị đẩy vào họng và thực quản mà không lạc vào đường hô hấp. Khi 11 lưỡi đẩy thức ăn vào thì thanh quản đưa ra trước, cơ tròn trên của thực quản mở ra. Khi lưỡi đẩy thức ăn vào đến họng, họng sẽ co bóp rất nhanh từ trên xuống để đẩy thức ăn qua họng vào thực quản . Lúc này cơ tròn dưới của thực quản mở ra cho đến khi có liên quan đến toàn bộ quá trình nuốt và được gọi là nhu động tiên phát. Thực quản bị thức ăn làm cho giãn ra, sẽ gây nên phản xạ ở lớp cơ trơn và sinh ra nhu động thứ phát ở phần dưới của thực quản. Sự co bóp thứ ba không có tính chất nhu động, xảy ra đồng thời suốt chiều dọc thực quản. Sự co bóp thứ ba này sinh ra là để đáp ứng với sự nuốt hoặc sự giãn ra của thực quản hoặc sinh ra một cách tự phát. Sự vận chuyển cục thức ăn phụ thuộc vào làn sóng nhu động và sự co bóp của thực quản là chính, ngoài họng còn phụ thuộc vào khối lượng của viên thức ăn, khẩu kính trong của thực quản và sự ức chế động tác nuốt (bao gồm sự giãn cơ trơn và sự co bóp thực quản do lần nuốt trước gây nên). Phản xạ nuốt được thực hiện với sự tham gia của các sợi cảm giác của dây tam thoa, dây IX. Trung tâm phản xạ nằm ở hành não. Đường truyền ra là dây V, IX, X và dây XII [3], [6]. 1.5.2. Sinh lý bất thường của nuốt: Định nghĩa rối loạn nuốt: Rối loạn nuốt là một cảm giác cản trở hoặc tắc nghẹn khi thức ăn qua miệng, họng hay thực quản. Trong trường hợp điển hình, người bệnh có cảm giác cục thức ăn dừng lại ở ngực một lúc rồi mới tiếp tục đi xuống, hoặc không xuống tiếp được nếu tắc hoàn toàn lúc đó gọi là không nuốt được. Phân loại và nguyên nhân rối loạn nuốt: + Rối loạn nuốt cơ học: ● Dị vật hoặc cục thức ăn to quá. ● Hẹp lòng thực quản: Viêm họng, khối u ác tính... ● Hẹp do bên ngoài đè vào: To tuyến giáp, khối u phổi... + Rối loạn nuốt do rối loạn vận động: ● Rối loạn phản xạ nuốt 12 Thang Long University Library ● Bệnh của cơ vận động hầu, của cơ vân thực quản. ● Bệnh của cơ trơn thực quản [3]. 1.6. Đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở NCT bị TBMMN: Khàn giọng sau nuốt nước bọt Ho trong hoặc ngay sau khi ăn uống. Nhai khó khăn, cần phải cố gắng. Túi thức ăn trong miệng đọng lại. Nuốt phải trì hoãn trên 2 giây. Chảy nước dãi trong khi ăn. Nghẹn thực phẩm, thức ăn đặc, có thể sặc chất lỏng, thuốc men ra khỏi mũi Để phát hiện bệnh nhân rối loạn nuốt, đề tài sử dụng phương pháp nội soi bằng ống soi mềm [11]. 1.7. Phương pháp nội soi ống mềm: Để đánh giá rối loạn nuốt vùng vòm họng, hạ họng, dây thanh, phản xạ màn hầu người ta sử dụng thiết bị soi ống mềm có gắn đèn soi. Đèn soi cấu tạo bằng các sợi thủy tinh rất nhỏ, có đường kính vào khoảng 20/μm. Do đó đèn soi có thể uốn cong mà vẫn nhìn thấy được. Máy có hệ thống bơm hơi, bơm nước vào, hút nước ra, có rãnh riêng cho kìm sinh thiết. Tất cả các động tác bơm hơi, bơm − hút nước đều tự động và có thể kiểm tra trực tiếp bằng mắt nhìn [1]. 13 Hình 1.2. Khẩu hầu soi qua miệng: Nhìn rõ eo họng, thành sau và 2 thành bên [18]. Hình 1.3. Khẩu hầu qua nội soi từ mũi [18]. 14 Thang Long University Library Hình 1.4. Máy nội soi [20]. 1.8. Vai trò và triệu chứng của rối loạn nuốt qua nội soi hầu họng [3]: Vai trò: Nhờ nội soi hầu họng mà xác định được nguyên nhân cụ thể rối loạn phản xạ nuốt: Liệt vận động lưỡi, khô nước bọt, tổn thương thần kinh chi phối cảm giác của vòm hầu và tổn thương trung tâm điều chỉnh nuốt. Triệu chứng: Thường gặp triệu chứng sặc, ho đôi khi có chảy nước dãi ở những bệnh nhân tiến hành nội soi. 15 Bảng 1.1. Triệu chứng nội soi đối với các thể lâm sàng [1]. Các thể lâm sàng Triệu chứng khi nội soi 1. Liệt dây thần kinh hồi - 2 thanh đai bị cố định ở tư thế trung gian nửa quy 2 bên. khép, nửa mở, mặc dù bệnh nhân đang thở hay phát âm. 2. Liệt nhẹ dây thần kinh - Thanh đai còn di động chút ít, lúc bệnh nhân hít hồi quy. vào thanh đai bên bệnh có dich ra một chút nhưng không mở rộng bằng bên lành. 3. Liệt thanh quản kèm - 1 nửa bên thanh quản bị liệt đồng thời lưỡi vẹo về theo liệt dây XII. bên bệnh. 4. Liệt thanh quản kèm - Bệnh nhân nói giọng mũi, uống nước trào lên mũi. theo liệt màn hầu, lưỡi gà vẹo sang 1 bên. 5. Liệt thanh quản do - Liệt nhẹ 2 thanh đai. bệnh tích ở não. 16 Thang Long University Library Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng bệnh nhân: 2.1.1. Địa điểm và thời gian: Thu thập thông tin của bệnh nhân TBMMN vào Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Lão khoa Trung ương từ ngày 15 tháng 2 năm 2011 đến ngày 15 tháng 4 năm 2011. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn lựa, loại trừ: Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: + Bệnh nhân nhập viện tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Lão khoa Trung ương trong vòng 24 giờ từ khi khởi phát bệnh. + Những bệnh nhân bị TBMMN lần đầu tiên được chẩn đoán xác định, có kết quả chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ sọ não, Glasgow trên 12 điểm. Đồng thời bệnh nhân hợp tác khi nội soi hầu họng. + Được chẩn đoán xác định có rối loạn nuốt qua nội soi hầu họng. + Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: + Loại trừ những bệnh nhân dưới 12 điểm, hôn mê. + Không được chẩn đoán xác định rối loạn nuốt qua nội soi hầu họng. + Bệnh nhân có tiền căn rối loạn nuốt trước đó. + Bệnh nhân không hợp tác tham gia nghiên cứu. 2.1.3. Cỡ mẫu: Dự tính lấy toàn bộ số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ ngày 15 tháng 2 năm 2011 đến ngày 15 tháng 4 năm 2011. 17 Ước tính > 30 bệnh nhân. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1. Phương pháp tiến hành nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. 2.2.2. Cách thức tiến hành nghiên cứu: Thu thập bệnh nhân từ Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Bệnh nhân Nội soi hầu Không có rối TBMMN họng loạn nuốt Có rối loạn Loại khỏi nuốt nghiên cứu Nghiên cứu Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng 18 Thang Long University Library 2.2.3. Thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu: Thu thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu: Hành chính: Tên, tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, thời gian vào viện. + Hỏi bệnh: Các triệu chứng liên quan đến triệu chứng trước khi vào viện và vấn đề nuốt của bệnh nhân. ● Có biểu hiện gì trước khi vào viện? Có ngất không? Có mệt mỏi? Có bị yếu phần cơ thể bên nào không? Khuôn mặt có cân đối không? ● Đối với thử nghiệm nuốt: Cho bệnh nhân thử từng loại thức ăn từ lỏng đến đặc. Quan sát xem bệnh nhân có nghẹn không? Có sặc không? Có ho không? Có chảy nước dãi không? Có thay đổi giọng không? Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu: + Bộ câu hỏi. + Nghiệm pháp uống nước: Cho bệnh nhân uống 3ml, tiếp tục 5ml, 10ml, 20ml. Nếu có dấu hiệu rối loạn nuốt thì ngừng lại. + Thử nghiệm với thức ăn sệt: Cho bệnh nhân ăn thử 2 đến 3 thìa cháo nghiền nhỏ. Quan sát động tác nuốt và biểu hiện của bệnh nhân. + Thử nghiệm nuốt thức ăn đặc: Cho bệnh nhân ăn 1 mẩu bánh mỳ nhỏ. Quan sát trong 10 giây xem bệnh nhân có bị nghẹn không. + Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học có sử dụng phần mềm SPSS 15.0, phần mềm Excel. + Biến số: Tuổi, lý do vào viện, chẩn đoán y khoa, tiền sử bệnh nhân, ho thành công, rối loạn nuốt, kết quả nội soi. 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu: Về phía nhà trường, đề tài cũng được chấp thuận và xét duyệt trước khi tiến hành nghiên cứu. Đề tài đã được sự cho phép từ phía bệnh viện Lão khoa Trung ương trong quá trình thực hiện nghiên cứu. 19 Những bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng và đồng ý hợp tác nghiên cứu. Các thông tin được khai thác trung thực. 20 Thang Long University Library