Tài liệu Tiền đái tháo đường và các yếu tố liên quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH PHÚ T×NH TR¹NG TIÒN §¸I TH¸O §¦êNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN ë BÖNH NH¢N §ÕN KH¸M T¹I KHOA KH¸M BÖNH C¸N Bé, BÖNH VIÖN TRUNG ¦¬NG QU¢N §éI 108 N¡M 2014-2015 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH PHÚ T×NH TR¹NG TIÒN §¸I TH¸O §¦êNG Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN ë BÖNH NH¢N §ÕN KH¸M T¹I KHOA KH¸M BÖNH C¸N Bé, BÖNH VIÖN TRUNG ¦¬NG QU¢N §éI 108 N¡M 2014-2015 Chuyên ngành: Dinh dưỡng Mã số: 60.72.03.03 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt PGS.TS. Nguyễn Đỗ Huy HÀ NỘI - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Đình Phú, học viên cao học khóa 22 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Dinh Dưỡng, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt và PGS.TS.Nguyễn Đỗ Huy 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, tháng 11 năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Đình Phú LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Lãnh đạo Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng - đại học Y Hà Nội, các Thầy Cô giáo Bộ môn Dinh dưỡng và các Khoa/Phòng liên quan của Viện đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt và PGS.TS. Nguyễn Đỗ Huy là những người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Trung ương Quân đội 108, lãnh đạo khoa Dinh dưỡng, khoa Khám bệnh cán bộ đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu viết báo cáo. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp tại Khoa Dinh dưỡng bệnh viện TƯQĐ 108 đã giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm giúp tôi hoàn thành luận văn. Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng tới Gia đình của tôi là nguồn động viên và truyền nhiệt huyết để tôi hoàn thành luận văn. Hà Nội, tháng 11 năm 2015 Nguyễn Đình Phú CÁC CHỮ VIẾT TĂT TRONG LUẬN VĂN BMI ĐTĐ FINDRIS Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Đái tháo đường Finnish Diabetes Risk Score Thang điểm nguy cơ đái tháo C HbA1c HDL.c đường Phần Lan Hemoglobine A1c High Density lipoprotein Lipoprotein gắn cholesterol có LDL.c cholesterol Low Density lipoprotein tỷ trọng cao Lipoprotein gắn cholesterol có cholesterol tỷ trọng thấp IGT Giảm dung nạp glucose IGF Impaired Glucose Tolerance Rối loạn glcose lúc đói LTTP NPDNG Impaired Fasting Gluocse Lương thực thực phẩm Nghiệm pháp dung nạp glucose NCKN SDD Nhu cầu khuyến nghị Suy dinh dưỡng TC-BP Thừa cân béo phì THA Tăng huyết áp TNLTD TCYTTG TĐTĐ TƯQĐ TTDD Thiếu năng lượng trường diễn Tổ chức Y tế thế giới Tiền đái tháo đường Trung ương quân đội Tình trạng dinh dưỡng TƯQĐ VE VM Trung ương quân đội Vòng eo Vòng mông MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................4 1.1. Bệnh tiền đái tháo đường và đái tháo đường.....................................4 1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................4 1.1.2. Sinh bệnh học đái tháo đường.........................................................5 1.1.3. Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường..........................................7 1.2. Các yếu tố liên quan đến tiền đái tháo đường và đái tháo đường týp 2.............................................................................................................9 1.2.1.Các yếu tố liên quan có thể dự phòng thay đổi được.......................9 1.2.2. Các yếu tố liên quan không thay đổi được....................................12 1.2.3. Dinh dưỡng và tiền đái tháo đường...............................................14 1.2.4. Đánh giá các nguy cơ tiến triển bệnh ĐTĐ týp 2..........................16 1.3. Tình hình nghiên cứu về tiền đái tháo đường và đái tháo đường. .20 1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới................................................................20 1.3.2. Nghiên cứu ở Việt Nam.................................................................22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu.......................................25 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................25 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................25 2.1.3. Thời gian nghiên cứu.....................................................................25 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................25 2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................26 2.2.3. Cách tiến hành ..............................................................................27 2.2.4. Các kỹ thuật và phương pháp sử dụng:.........................................27 2.2.5. Phương pháp đánh giá...................................................................29 2.3. Phương pháp xử lý số liệu..................................................................31 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................32 2.5. Một số hạn chế, sai số và biện pháp khắc phục...............................32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................34 3.1. Tình trạng tiền đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu.............34 3.1.1. Đă ăc điểm đối tượng nghiên cứu....................................................34 3.1.2. Tình trạng tiền đái tháo đường......................................................35 3.2. Một số yếu tố liên quan đến tiền đái tháo đường............................36 3.2.1. Các yếu tố liên quan có thể dự phòng thay đổi được....................36 3.2.2. Các yếu tố liên quan không thay đổi được....................................44 3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến tiến triển đái tháo đường và các yếu tố liên quan theo thang điểm FINDRISC.................................45 Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................49 4.1. Tình trạng tiền đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu.............49 4.1.1. Đă ăc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................49 4.1.2. Tình trạng tiền đái tháo đường......................................................50 4.2. Các yếu tố liên quan với tiền đái tháo đường..................................51 4.2.1. Các yếu tối liên quan có thể dự phòng, thay đổi được..................51 4.2.2. Các yếu tố liên quan không thay đổi được....................................58 4.3. Đánh giá các nguy cơ tiến triển bê ênh ĐTĐ týp2.............................60 KẾT LUẬN....................................................................................................63 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết theo WHO - IDF 2008 cập nhật 2010 ....................................................8 Bảng 1.2. Thang điểm FINDRISC đánh giá nguy cơ đái tháo đường............17 Bảng 1.3: Nguy cơ tiến triển bệnh đái tháo đường týp 2 trong 10 năm tới.....18 Bảng 1.4. Thang điểm FINDRISC có điều chỉnh BMI và vòng bụng theo tiêu chuẩn Châu Á..................................................................................................19 Bảng 1.5: Mười quốc gia có số người mắc bệnh ĐTĐ cao nhất năm 2000 và ước tính 2030 ..................................................................................................21 Bảng 2.1: Phân loại tình trạng dinh dưỡng dựa vào BMI ..............................30 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu....................................34 Bảng 3.2. Nồng độ trung bình glucose máu lúc đói và sau hai giờ làm nghiệm pháp dung nạp đường máu..............................................................................35 Bảng 3.3: Tỷ lệ hiện mắc tiền đái tháo đường.................................................35 Bảng 3.4. So sánh một số chỉ số nhân trắc giữa các nhóm đối tượng.............36 Bảng 3.5. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với TĐTĐ....................37 Bảng 3.6. Liên quan giữa VE, VE/VM với TĐTĐ.........................................37 Bảng 3.7. Liên quan giữa BMI với tiền đái tháo đường.................................38 Bảng 3.8. Liên quan giữa mỡ cơ thể và tiền đái tháo đường..........................38 Bảng 3.9. Mức tiêu thụ LTTP của đối tượng nghiên cứu................................39 Bảng 3.10: So sánh cân đối P, L và G của khẩu phần.....................................40 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa số lượng ăn rau quả với tình trạng TĐTĐ.....41 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa ăn đêm và tiền đái tháo đường......................41 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa hút thuốc lá < 10bao/năm và TĐTĐ..............41 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa hút thuốc lá 10-20bao/năm và TĐTĐ............42 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa hút thuốc lá > 20bao/năm và TĐTĐ..............42 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa mức tiêu thụ rượu bia và tiền đái tháo đường.......43 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hoạt động thể lực và tiền đái tháo đường......43 Bảng 3.18. Liên quan giữa HA và tiền đái tháo đường...................................43 Bảng 3.19. Liên quan giữa rối loạn lipid máu với TĐTĐ...............................44 Bảng 3.20. Liên quan giữa tuổi với tình trạng tiền đái tháo đường................44 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình và tiền đái tháo đường.........44 Bảng 3.22. Tình hình phân bố các yếu tố nguy cơ theo thang điểm FINDRISC.....45 Bảng 3.23. Phân tích các yếu tố liên quan đến tiến triển đái tháo đường týp2 trong 10 năm tới của nhóm bình thường.........................................................46 Bảng 3.24. Phân tích các yếu tố liên quan đến tiến triển đái tháo đường týp 2 trong 10 năm tới của người tiền đái tháo đường.............................................47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Ước tính tỷ lệ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 của nhóm TĐTĐ và nhóm bình thường...........................................................................................47 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ mức độ nguy cơ của đối tượng nghiên cứu ......................48 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sự tăng cao không ngừng của bệnh đái tháo đường và biến chứng của nó đã khiến công tác phòng ngừa và điều trị trở thành ưu tiên hàng đầu của y tế cộng đồng. Năm 2012, trên toàn cầu ước tính có 371 triệu người bị đái tháo đường (8,3% tổng số người lớn từ 20 - 79 tuổi) và thêm khoảng 187 triệu người chưa được chẩn đoán [1]. Năm 2010 theo ước tính, trên thế giới có khoảng 285 triệu người trưởng thành tuổi từ 20-79 bị đái tháo đường (ĐTĐ), con số đó dự báo sẽ tiếp tục gia tăng 154% từ năm 2010 đến năm 2030, trong đó chủ yếu là do sự gia tăng mạnh mẽ ở các nước đang phát triển, đặc biệt là ở Ấn Độ và khu vực Đông Nam Á [2]. Tại rất nhiều nước châu Á, tỷ lệ người mắc đái tháo đường týp 2 đã tăng lên nhanh chóng do sự phát triển kinh tế xã hội, thay đổi lối sống cũng như thay đổi thói quen dinh dưỡng [3]. So với các nước phương Tây, người châu Á có xu hướng mắc bệnh đái tháo đường ở lứa tuổi trẻ hơn, và do đó, thời gian mắc bệnh sẽ kéo dài hơn và có nhiều nguy cơ có các biến chứng liên quan đến đái tháo đường hơn [3]. Ở nhiều nước đang phát triển, những thay đổi về kinh tế xã hội, văn hóa, thông tin và công nghệ đã dẫn đến những thay đổi về nguồn cung cấp thực phẩm, lựa chọn và tiêu thụ thức ăn dẫn đến mất cân bằng dinh dưỡng và tạo ra cân bằng năng lượng dương. Ở Việt Nam hiện nay, chế độ ăn truyền thống nhiều tinh bột, ít chất béo và nhiều chất xơ đã bị thay thế bằng chế độ ăn nhiều chất béo, giàu năng lượng và ít chất xơ đã góp phần làm tăng xu hướng mắc bệnh béo phì và đái tháo đường. Trong đó, khẩu phần thực tế đang thay đổi theo hướng lượng lương thực, khoai củ, rau giảm, lượng thịt, chất béo, trứng sữa tăng lên rõ, còn cá, thủy sản không thay đổi [4]. Bên cạnh đó, quá trình đô 2 thị hóa đang tăng lên và lối sống ít vận động đã dẫn đến giảm các hoạt động thể chất, góp phần làm dư thừa năng lượng và gây ra đái tháo đường týp 2. Sự bùng phát của căn bệnh đái tháo đường trong vài năm gần đây đang là mối quan ngại của toàn xã hội. Nhiều người đã gặp những biến chứng ảnh hưởng đến sức khỏe và tuổi thọ vì phát hiện và điều trị bệnh quá muộn. Giải pháp nào ngăn đại dịch này không lan rộng? Cách duy nhất là phát hiện và điều trị ngay từ giai đoạn ủ bệnh - giai đoạn tiền đái tháo đường [5]. Tiền đái tháo đường là một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng, nó có nguy cơ cao phát triển thành bệnh đái tháo đường týp 2. Tiền đái tháo đường cũng rất khó chữa khỏi, nhưng nếu được phát hiện, đó là một cơ hội tốt để có thể ngăn ngừa hoặc trì hoãn bệnh đái tháo đường týp 2 bằng cách thay đổi chế độ ăn và hoạt động thể lực [6]. Đã có nhiều nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan đến tiền đái tháo đường trong cộng đồng. Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến tình trạng TĐTĐ trong quân đội, đặc biệt đối tượng nghiên cứu là các Sỹ quan cao cấp (quân hàm từ thượng tá trở lên) trong Quân đội. Quân đội là một ngành lao động đặc biệt, trong đó Sỹ quan cao cấp là những tài sản quý giá nhất của Quân đội. Đối tượng này thường có đời sống vật chất khá hơn các đối tượng quân nhân khác, bên cạnh đó, họ là những người chỉ huy trong đơn vị nên công việc thường tập trung chủ yếu là lao động trí óc, ít phải vận động thể lực. Vì vậy, đề tài chúng tôi tập trung nghiên cứu đối tượng đến khám bệnh tại Khoa khám bệnh Cao cấp - Bệnh viện Trung ương Quân đội (TƯQĐ) 108. Với mong muốn cải thiện tình trạng dinh dưỡng (TTDD), hạn chế mắc ĐTĐ và các biến chứng của nó thông qua việc tìm ra mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với tiền đái tháo đường đặc thù cho đối tượng là Sỹ quan 3 cao cấp đến khám bệnh tại Bệnh viện 108 và ứng dụng thang điểm FINDRISC để dự báo tỷ lệ đái tháo đường trong 10 năm tới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau đây: 1. Tỷ lệ tiền đái tháo đường ở bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh Cán bộ, Bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2014-2015. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng tiền đái tháo đường ở bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh Cán bộ, Bệnh viện TƯQĐ 108 năm 2014-2015. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Nồng độ glucose trong máu tương đối hằng định trong các điều kiện bình thường. Khi đói, sự giảm nồng độ glucose có thể tránh được nhờ phân ly glycogen. Khi đói kéo dài hơn, tân tạo glucose trở nên quan trọng trong cung cấp glucose cho máu. Khi glucose máu tăng, sinh tổng hợp glycogen từ glucose diến ra. Các con đường chuyển hóa này được điều hòa bằng các cơ chế nhạy bén, như ức chế ngược và kiểm soát bởi hormon, làm cho nồng độ glucose máu ở trong một khoảng hẹp dù ăn no hay đói. Gan, tụy và các tuyến nội tiết khác tham gia kiểm soát nồng độ glucose máu. Khi đói, gan phân hủy glycogen dự trữ để cung cấp glucose tự do cho máu. Khi đói kéo dài hơn một ngày, glucose được tổng hợp từ các nguồn khác nhau tại gan và một phần nhỏ ở thận. Hormon chính tham gia điều hòa glucose máu là insulin và glucagon, đều do tụy sản xuất, có tác dụng đối lập nhau. Các hormon khác cũng góp phần tham gia điều hòa glucose, cho phép cơ thể thích ứng với những đòi hỏi gia tăng về glucose hoặc tồn tại khi đói kéo dài. Chúng còn cho phép dự trữ năng lượng dưới dạng lipid khi thức ăn cung cấp dư thừa [7]. 1.1. Bệnh tiền đái tháo đường và đái tháo đường 1.1.1. Định nghĩa. Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường”[8]. 5 “Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting Glucose- IFG) và giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance- IGF)” [9]. Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã nêu khái niệm giảm dung nạp glucose thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn”. Giảm dung nạp glucose được TCYTTG và Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa carbohydrate. Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói (RLGLĐ) là thuật ngữ mới được giới thiệu. Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [10]. Năm 2008, tình trạng trên được Hội Đái tháo đường Mỹ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là tiền đái tháo đường (Pre-diabetes) [11],[12]. 1.1.2. Sinh bệnh học đái tháo đường. 1.1.2.1. Nguyên nhân giảm tiết insulin Tế bào bêta của tuyến tuỵ bị tổn thương nên không thể sản sinh ra insulin được. Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là do cơ chế tự miễn [9]. - Rối loạn tiết insulin: Tế bào bêta của tuỵ bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin. Nguyên nhân có sự rối loạn tiết insulin có thể do một số yếu tố sau: Sự tích tụ Triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến tăng sự tích tụ Triglycerid là nguyên nhân gây “ngộ độc lipid” ở tụy, tăng nhạy cảm tế bào beta với chất ức chế trương lực α adreneric. - Kháng insulin: Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như người bình thường. Một số tình trạng sinh lý và bệnh lý gây ra sự giảm nhạy cảm insulin như béo phì, thai nghén, bệnh cấp tính, đái tháo đường týp 2. Khi tiết insulin bị thiếu do sự kháng insulin và giảm tiết insulin là cơ sở xảy ra tiền ĐTĐ và ĐTĐ týp 2 [13]. 6 Nhiều tác giả chứng minh rằng có liên quan giữa nồng độ insulin và một số rối loạn sinh lý và chuyển hóa như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, giảm dung nạp glucose [14]. Giai đoạn sớm, kháng insulin biểu hiện bởi sự gia tăng tiết insulin nhằm hạ glucose máu, chức năng tế bào bêta còn đảm bảo nên glucose máu vẫn bình thường. Vào giai đoạn muộn, theo thời gian khi bắt đầu có tế bào bêta suy giảm về số lượng và chất lượng, sự tiết insulin sẽ giảm xuống và đái tháo đường týp 2 sẽ xuất hiện. Nghiên cứu của Hoàng Trung Vinh (2008) cho thấy đặc điểm ĐTĐ týp 2 ở bệnh nhân tuổi cao là nồng độ insulin trung bình giảm, chỉ số kháng insulin tăng cao, chỉ số chức năng tiết insulin của tế bào bêta giảm rõ [15]. 1.1.2.2. Rối loạn sự điều tiết Leptin, Resistin, Adiponectin. Yếu tố hoại tử bướu alpha, Interleukin - 6 và kháng insulin. Mô mỡ tiết ra Leptin là một hormone protein có tác dụng tác động lên các hoạt động của cơ thể như: tác động lên sự điều hòa thể trọng, chuyển hóa, chức năng sinh sản và nhiều tác dụng khác. Đặc biệt là Leptin điều hòa nồng độ đường trong máu thông qua hai con đường là kiểm soát sự ngon miệng và tích trữ năng lượng, thông tin cho gan về sử dụng glucose dự trữ. Khi hai con đường trên bị phá vỡ sẽ dẫn đến bệnh ĐTĐ [16]. Resistin là hormone được tiết ra từ mô mỡ. Nồng độ của Resistin máu tăng lên ở người béo phì do chế độ ăn hoặc nguồn gốc di truyền. Giữa béo phì và đái tháo đường có mối liên kết của Resistin, đó chính là nguyên nhân dẫn đến đái tháo đường týp 2 [17]. Adiponectin là một hormone được tiết ra từ các tế bào mỡ của mô mỡ, có tác chống xơ vữa động mạch và tăng độ nhạy của insulin. Adiponectin cũng có tác dụng gây hạ đường huyết bằng cách giảm kháng insulin, Adiponectin không làm tăng cân và có tác dụng chống viêm nhờ tác động lên các tế bào nội mạc. Người béo phì và đề kháng insulin thường có nồng độ Adiponectin trong máu thấp [18]. 7 Yếu tố hoại tử bướu alpha (Tumor Necrosis Factor alpha: TNFα) được tế bào mỡ tạo ra ảnh hưởng đường tín hiệu insulin. Interleukin - 6 (IL-6) do tế bào mỡ và tế bào miễn dịch sản xuất, tăng ở người béo phì và ĐTĐ týp 2. Chất IL-6 kích thích trục dưới đồi - yên - thượng thận và làm tăng các axit béo tự do (FFAs). Cả hai đều gây kháng insulin [17]. 1.1.2.3. Quá trình sinh bệnh đái tháo đường týp 2 Tình trạng kháng insulin cũng xảy ra ở những người béo phì. Giai đoạn sớm mức dung nạp glucose không thay đổi vì tụy tăng tiết insulin giữ cho glucose huyết tương không tăng [19]. Giảm dung nạp glucose là một trong các rối loạn sớm nhất của ĐTĐ týp 2 hay tiền đái tháo đường. Sự tiết insulin đạt đến đỉnh sẽ giảm nhạy cảm của tế bào bêta với glucose và sẽ giảm tiết insulin và ĐTĐ týp 2 sẽ xuất hiện [20]. 1.1.3. Chẩn đoán và phân loại đái tháo đường. 1.1.3.1. Phân loại đái tháo đường. Trong những năm 1999, 2003, 2006, Ủy ban chuyên gia của Hội Đái tháo đường Mỹ, Hội Đái tháo đường Châu Âu đã cập nhật phân loại như sau: - Đái tháo đường týp 1 là có phá hủy tế bào bêta và thiếu insulin tuyệt đối, được chia làm hai thể theo nguyên nhân là do cơ chế tự miễn và do không tự miễn, không phụ thuộc kháng thể kháng bạch cầu ở người. - ĐTĐ týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin, giảm tiết insulin, tăng sản xuất glucose từ gan và bất thường chuyển hóa mỡ. Béo phì đặc biệt mỡ nội tạng hoặc béo phì trung tâm là phổ biến nhất trong ĐTĐ týp 2 [13]. - ĐTĐ thai nghén là đái tháo đường phát hiện lần đầu lúc mang thai và sau khi sinh phần lớn glucose máu trở về bình thường, một số ít tiến triển thành đái tháo đường týp 2 [20]. Gần đây, người ta khám phá ra não có sản xuất insulin. Thiếu insulin và glucose trong máu cao là những yếu tố chính ảnh hưởng xấu đến chức năng 8 của não, hậu quả là gia tăng nguy cơ bệnh Alzheimer’s và chứng mất trí. Tình trạng này được đề cập như ĐTĐ týp 3 [21]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ týp 2 từ 80% đến 90% tổng số bệnh nhân bị ĐTĐ [20] và có thể phòng ngừa được nếu phát hiện sớm ở giai đoạn TĐTĐ và từ bỏ hoặc giảm các yếu tố nguy cơ. Do đó, trong khuôn khổ luận văn này chỉ đề cập bệnh TĐTĐ. 1.1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường, đái tháo đường. Năm 2004, ADA đã đề xuất hạ tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói từ 6,1 mmol/l huyết tương tĩnh mạch xuống 5,6mmol/l huyết tương tĩnh mạch và đưa ra khái niệm “tiền đái tháo đường” pre -diabetes được quy ước gồm giảm dung nạp glucose (IGT) và Rối loạn glcose lúc đói (IFG). Năm 2008 ADA và TCYTTG chính thức đặt tên là tiền đái tháo đường (pre diabetes). Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường và các rối loạn đường huyết theo WHO - IDF 2008 cập nhật 2010 [8] Chẩn đoán Đái tháo đường Thời điểm lấy máu Glucose huyết tương Glucose lúc đói ≥ 7 mmol/l Glucose bất kỳ hoặc sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l làm nghiệm pháp dung nạp Tiền glucose Giảm dung nạp Glucose lúc đói và/hoặc glucose 5,6 -<7 mmol/l và đái glucose (IGT) tháo đường máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp 7,8 - <11,1 mmol/l dung nạp glucose Rối loạn glucose Glucose lúc đói và/hoặc glucose 5,6 -<7 mmol/l và máu lúc đói (IFG) máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp Bình thường dung nạp glucose Glucose lúc đói <7,8 mmol/l < 5,6 mmol/l 1.2. Các yếu tố liên quan đến tiền đái tháo đường và đái tháo đường týp 2. 9 1.2.1.Các yếu tố liên quan có thể dự phòng thay đổi được. + Béo phì: Béo phì là một đặc điểm thường đi kèm trong ĐTĐ týp 2 và là một yếu tố nguy cơ của tiền ĐTĐ týp 2. Béo phì đã tăng nhanh ở nhiều nhóm dân cư trong vài năm gần đây do hậu quả của sự tác động qua lại giữa yếu tố di truyền và môi trường bao gồm: Rối loạn chuyển hóa, ít hoạt động thể lực, ăn quá nhiều so với nhu cầu... Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc đái tháo đường týp 2 thấp nhất ở những người có BMI < 21 [21]. Hơn nữa, béo phì là yếu tố thuận lợi góp phần làm THA, tăng cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL.c và làm tăng glucose máu [22]. + Tỷ lệ mỡ cơ thể: Mỡ cơ thể có chức năng là mô đệm sinh học, nó gồm mỡ dưới da và mỡ nội tạng. Mỡ cơ thể bao gồm chủ yếu là mỡ dưới da và mỡ nội tạng. Mỡ dưới da là các chất béo được lưu trữ dưới da. Mỡ nội tạng là chất béo cơ thể được dự trữ trong khoang bụng và do đó được lưu trữ trên một số cơ quan nội tạng quan trọng như gan, tụy và ruột. Các nhà nghiên cứu đã chúng minh rằng mỡ nội tạng tiết ra một loại protein là retinol-binding protein 4, làm tăng tính đề kháng với insulin. Lưu trữ lượng mỡ nội tạng cao liên quan với tăng nguy cơ của bệnh tim mạch, ĐTĐ type2 [23]. + Ít hoạt động thể lực: nhiều nghiên cứu cho thấy tầm quan trọng của việc không hoạt động thể lực trong việc hình thành tiền ĐTĐ týp 2, lối sống tĩnh tại đã kéo theo sự gia tăng tương ứng tỷ lệ béo phì. Không hoạt động là nguyên nhân chính của bệnh tim mạch, bệnh mạch vành và tử vong, người không hoạt động thể lực có khả năng dễ phát triển bệnh tim gấp đôi những người có nhiều hoạt động. Vận động thể lực làm tăng nhạy cảm insulin và dung nạp glucose. Tập thể dục làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2 ở cả người béo phì và không béo phì. Tập thể dục ít nhất 7 giờ trong 1 một tuần làm giảm nguy cơ của ĐTĐ týp 2 10 đến 39% so với tập thể dục dưới 30 phút trong một tuần. Đối tượng có tiền sử gia đình, bằng việc tập luyện và có lối sống lành mạnh sẽ làm chậm lại, thậm chí phòng ngừa được sự khởi phát của ĐTĐ lâm sàng [24]. + Chế độ ăn: Chế độ tiết thực với tiêu thụ nhiều rau, trái cây, cá, thịt gia cầm và ngũ cốc, làm giảm nguy cơ ĐTĐ týp 2. Số lượng lẫn chất lượng của chất béo đều ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose và sự nhạy cảm insulin. Thức ăn có nhiều chất béo gây rối loạn chuyển hóa glucose bằng nhiều cơ chế khác nhau như giảm khả năng gắn insulin vào thụ thể, gây rối loạn vận chuyển glucose, giảm tổng hợp glycogen và tích tụ triglyceride ở cơ vân [25]. Một số nghiên cứu cho thấy ăn nhiều carbohydrate làm tăng tần suất mắc ĐTĐ. Đặc biệt có rất nhiều nghiên cứu chứng tỏ ăn nhiều carbohydrate làm giảm HDL và làm gia tăng triacylglycerol. Sự sản xuất insulin được kích thích liên tục bởi chế độ ăn nhiều carbohydrate và sẽ dẫn đến làm giảm khả năng tiết insulin gây ra ĐTĐ týp 2 khởi phát sớm [25]. + Rượu bia: Lượng lớn alcohol tiêu thụ làm giảm hấp thụ Glucose qua trung gian insulin và RLDNG, có lẽ do tác dụng độc của rượu trực tiếp lên tế bào đảo tụy hay ức chế sự tiết insulin và tăng đề kháng insulin. Hơn nữa, dùng nhiều alcohol làm tăng BMI và nguy cơ khác của ĐTĐ trong khi uống rượu ít hoặc vừa làm giảm các nguy cơ này [25]. Nhiều nghiên cứu cũng đã xác định rằng bệnh liên hệ đến uống nhiều rượu và nghiện rượu là đột quỵ, bệnh cơ tim do rượu, nhiều loại ung thư, xơ gan, và viêm tụy, tai nạn...Nghiên cứu ca bệnh đối chứng và sinh thái học chứng tỏ giảm nguy cơ bệnh mạch vành bằng giảm uống rượu mức độ thấp hoặc vừa phải [25]. + Rối loạn lipid máu: Sự gia tăng acid béo tự do huyết tương đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển ĐTĐ týp 2 thông qua cơ chế gây kháng insulin. ĐTĐ týp 2 phát triển bởi vì tế bào tụy không tiết đủ insulin để bù cho