Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
C H Ư Ơ N Gwww.foxitsoftware.com/shopping
32
Thu c l i ti u và cơ ch tác d ng
Thu c l i ti u là thu c có tác d ng làm tăng lư ng nư c
ti u th i ra, gi ng như tên c a nó. H u h t các thu c l i
ti u cũng làm tăng đào th i các ch t hòa tan trong nư c
ti u, đ c bi t là natri và clo. Th c t , các thu c l i ti u
gây ra tác d ng lâm sàng b ng vi c gi m tái h p thu
Natri
ng th n, t đó d n đ n tăng lư ng Natri
trong nư c ti u (tăng đào th i Na), k t qu là d n đ n
l i ti u (tăng đào th i nư c). Trong h u h t các trư ng
h p, tăng đào th i nư c ti u x y ra sau quá trình c ch
tái h p thu Natri
ng th n b i vì lư ng Na còn l i trong
ng th n s làm tăng áp l c th m th u và d n đ n gi m tái
h p thu nư c. Do ng th n tái h p thu r t nhi u các ch t
đi n gi i, ví d như: kali, clo, magie và calci, và quá
trình tái h p thu các ch t này cũng x y ra th phát sau
quá trình tái h p thu Natri, nên nhi u thu c l i ti u cũng
đ ng th i làm tăng đào th i các ch t hòa tan.
Tác d ng lâm sàng ch y u c a các thu c l i ti u là
làm gi m lư ng d ch ngo i bào, đ c bi t trong nh ng b nh
có kèm theo phù và tăng huy t áp. Như đã đư c th o lu n
chương 25, m t Natri trong cơ th s ch y u d n t i
gi m lư ng d ch ngo i bào, do đó, các thu c l i ti u
thư ng đư c s d ng trên lâm sàng trong nh ng trư ng
h p tăng lư ng d ch ngo i bào.
M t s thu c l i ti u có th làm tăng lư ng nư c ti u
lên g p 20 l n ch trong vài phút sau khi s d ng. Tuy
nhiên, hi u qu c a ph n l n các thu c l i ti u trong
vi c đào th i mu i và nư c s gi m đi trong vòng vài
ngày (Hình 32-1). Đi u này là cơ ch bù tr c a cơ th
đã đư c ho t hóa do gi m lư ng d ch ngo i bào. Ví
d , vi c gi m lư ng d ch ngo i bào có th d n đ n h
huy t áp đ ng m ch và gi m m c l c c u th n (GFR) t
đó làm tăng ti t renin và hình thành angiotensin II; t t c
các ph n ng này cu i cùng s làm ch ng l i hi u qu
lâu dài c a các thu c l i ti u trong vi c đào th i nư c
ti u. Như v y, trong tr ng thái n đ nh, sau khi có s
gi m huy t áp và gi m lư ng d ch ngo i bào, lư ng
nư c ti u bài ti t ra s b ng lư ng nư c vào, vì v y nói
đ n tác d ng làm h huy t áp hay gi m phù c a
thu c l i ti u là nói đ n giai đo n đ u trong quá trình s
d ng thu c.
Các thu c l i ti u đang đư c s d ng trên lâm sàng có
các cơ ch tác d ng khác nhau tùy thu c vào v trí c ch
tái h p thu c a chúng trên ng th n.
Phân lo i thu c l i ti u, cơ ch tác d ng và v trí
tác d ng c a thu c đư c trình bày trong B ng 32-1.
L I TI U TH M TH U GI M TÁI H P THU
NƯ C B NG CÁCH TĂNG ÁP L C TH M
TH U TRONG LÒNG NG TH N
M t s ch t khi đưa vào trong máu không đư c tái h p thu
d dàng b i ng th n, ví d như: ure, mannitol, sucrose,
đi u này làm tăng n ng đ các ch t hòa tan có ho t tính
th m th u trong lòng ng. Áp su t th m th u trong lòng
ng tăng s làm gi m quá trình tái h p thu và kéo theo m t
lư ng l n nư c vào lòng ng đ t o nư c ti u.
Lư ng l n nư c ti u cũng đư c đào th i trong các b nh
liên quan đ n s dư th a các ch t hòa tan và không đư c
tái h p thu t lòng ng. Ví d , trong b nh đái tháo đư ng,
lư ng glucose đư c l c vào trong ng th n vư t quá kh
năng tái h p thu glucose (vư t quá kh năng v n chuy n
t i đa glucose). Khi n ng đ t p trung glucose l n hơn
250 mg/dl, ch 1 lư ng nh glucose s đư c tái h p thu,
lư ng l n glucose còn l i trong lòng ng th n s đóng vai
trò như m t ch t l i ti u th m th u, và là nguyên nhân kéo
d ch nhanh chóng vào nư c ti u. Vì v y, m t trong nh ng
đ c đi m quan tr ng c a b nh đái tháo đư ng không ki m
soát là đa ni u (đi ti u thư ng xuyên), đi u nay đư c cân
b ng b i m t lư ng l n d ch đư c đưa vào cơ th (u ng
nhi u), b i khi cơ th m t nư c s làm tăng đ th m th u
c a d ch ngo i bào, và kích ho t cơ ch ti p theo gây khát.
L I TI U QUAI: GI M TÁI H P THU
NATRI-CLO-KALI ĐO N PHÌNH TO
NHÁNH LÊN QUAI HENLE
Furosemide, ethacrynic acid, và bumetanide là nh ng
ch t l i ti u m nh do c ch tích c c s tái h p thu đo n
phình to nhánh lên quai Henle. Các ch t này c ch cơ ch
đ ng v n chuy n 1Na-2Cl-1K m t trong màng t bào
bi u mô. Thu c l i ti u quai là m t trong nh ng thu c l i
ti u m nh nh t hi n đang đư c s d ng trên lâm sàng.
427
UNIT V
Thu c l i ti u, b nh th n
Unit V
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
The Body Fluids and Kidneys
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
B ng vi c c ch cơ ch đ ng v n chuy n Natri-clokali m t trong màng c a quai Henle, thu c l i ti u
quai làm tăng đào th i ra nư c ti u: Natri, clo, kali,
nư c cũng như các ch t đi n gi i khác, b i 2 lí do: (1)
chúng làm tăng đáng k các ch t hòa tan chuy n đ n
ng lư n xa, và các ch t tan này đóng vai trò như các
ch t l i ti u th m th u làm c n tr quá trình tái h p
thu nư c; và (2) chúng phá v cơ ch nhân n ng đ
ngư c dòng b ng vi c gi m h p thu các ion quai Henle
vào vùng k t y, qua đó làm gi m áp l c th m th u d ch
k t y. Do tác đ ng trên, l i ti u quai làm gi m kh
năng c a th n trong vi c cô đ c ho c làm loãng nư c ti u.
Lư ng d ch ngo i bào
(lít)
Lư ng Natri vào và ra
(mEq/ngày)
S d ng l i ti u
200
Kh năng làm loãng nư c ti u b suy gi m do s c ch tái
h p thu natri và clo quai Henle d n đ n bài ti t nhi u ion
cùng v i tăng bài ti t nư c. Kh năng cô đ c nư c ti u b
suy gi m do gi m s t p trung các ion vào vùng k t y
th n, d n đ n áp l c th m th u vùng t y th n gi m. K t
qu là, gi m tái h p thu d ch
ng góp, kh năng t i đa
c a th n trong vi c cô đ c nư c ti u gi m. Thêm vào đó,
đ th m th u vùng k t y c a th n gi m làm gi m s
h p thu nư c nhánh xu ng quai Henle. Do nh ng tác
đ ng trên, 20-30% lư ng d ch đư c l c c u th n s đư c
chuy n thêm vào nư c ti u đ đào th i ra ngoài, trong
nh ng tình tr ng c p tính, lư ng nư c ti u có th tăng lên
g p 25 l n bình thư ng trong vòng vài phút.
L I TI U THIAZIDE C CH TÁI H P THU
NATRI VÀ CLO PH N Đ U NG LƯ N XA
Các d n xu t c a thiazide, ví d như chlorothiazide, tác
đ ng ch y u lên ph n đ u ng lư n xa qua vi c c ch v
trí đ ng v n chuy n Na-Cl n m m t trong màng t bào
ng th n. Trong đi u ki n thu n l i, các thu c này có th bài
ti t thêm t i đa kho ng 5-10% lư ng d ch l c c u th n vào
nư c ti u, tương đương v i lư ng natri bình thư ng đư c tái
h p thu ng lư n xa.
Lư ng bài ti t
100
Lư ng vào
15.0
THU C C CH CARBONIC ANHYDRASE
C CH TÁI H P THU NAHCO3
NG
LƯ N G N
14.0
Acetazolamide c ch enzyme carbonic anhydrase,
enzym đóng vai trò quan tr ng trong quá trình tái h p thu
bicarbonat (HCO3 )
ng lư n g n, như đã th o lu n
chương 31.
13.0
−4
−2
0
2
4
6
8
Th i gian(ngày)
Lư ng Natri đư c bài ti t và lương d ch ngo i bào
trong quá trình l i ti u. S gia tăng lư ng Natri bài ti t trong
nư c ti u đi kèm v i vi c gi m th tích d ch ngo i bào. N u
lư ng Natri đư c đào th i liên t c, s x y ra cơ ch bù tr
nh m đưa lư ng natri bài ti t tr v cân b ng v i lư ng natri
đưa vào cơ th , cân b ng natri trong cơ th s đư c thi t l p tr
l i.
Hình 32-1.
B ng 32-1 Phân lo i thu c l i ti u, cơ ch tác d ng và v trí tác d ng trên ng th n
Các lo i thu c l i ti u
L i ti u th m th u (mannitol)
Cơ ch tác d ng
V trí tác d ng
c ch tái h p thu nư c và các ch t tan b ng cách
tăng đ th m th u c a d ch ng th n
L i ti u quai (furosemide, bumetanide)
c ch đ ng v n chuy n Na+-K+-Cl
màng t bào
L i ti u Thiazide (hydrochlorothiazide,
chlorthalidone)
c ch đ ng v n chuy n Na+-Cl
t bào
Ch y u
ng lư n g n
m t trong
Đo n phình nhánh lên
quai Henle
m t trong màng
Đo n đ u ng lư n xa
Thu c c ch Carbonic anhydrase
(acetazolamide)
c ch bài ti t H+ và tái h p thu HCO3 , d n đ n
gi m tái h p thu Na+
ng lư n g n
Thu c đ i kháng Aldosterone
(spironolactone, eplerenone)
c ch ho t đ ng c a aldosterone trên ng th n, gi m tái
h p thu Na+ , và gi m bài ti t K+
ng góp
Thu c c ch kênh Natri (triamterene,
amiloride)
c ch Na+ đi vào kênh Na+ m t trong màng t bào,
gi m tái h p thu Na+ , và gi m bài ti t K+
ng góp
428
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Diuretics, Kidney Diseases
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
Đ I KHÁNG THU TH MINERALOCORTICOID GI M TÁI H P THU NATRI VÀ GI M
BÀI TI T KALI C A NG GÓP
Spironolactone và eplerenone là các thu c đ i kháng th
th mineralocorticoid, c nh tranh v i aldosterone t i receptor c a nó trên t bào bi u mô ng góp và, vì v y, làm
gi m tái h p thu Natri và gi m bài ti t kali đo n này.
K t qu c a vi c này là Natri v n còn bên trong ng và
ho t đ ng như m t thu c l i ti u th m th u, d n đ n tăng
bài ti t nư c. Do các thu c này cũng c ch tác d ng c a
aldosterone trong vi c làm tăng bài ti t kali, nên d n đ n
gi m bài ti t kali ra nư c ti u. Đ i kháng th th mineralocorticoid cũng làm kali t các t bào đi vào trong d ch
ngo i bào. Trong m t s trư ng h p, s chuy n d ch này
làm tăng quá m c n ng đ kali trong d ch ngo i bào. Vì
lí do này, spironolactone và các thu c đ i kháng th th
mineralocorticoid đư c g i là l i ti u gi kali. R t nhi u
thu c l i ti u gây m t kali ra nư c ti u, đ i l p v i đó là
các thu c đ i kháng th th mineralocorticoid, giúp ch ng
l i s m t kali.
THU C CH N KÊNH NATRI - GI M TÁI
H P THU NATRI
NG GÓP
Amiloride và triamterene cũng c ch tái h p thu Natri và
bài ti t Kali
ng góp, tương t như cơ ch c a
spironolactone. Tuy nhiên, m c đ t bào, các thu c
này tác đ ng tr c ti p đ ngăn ch n Natri đi vào các kênh
Natri m t trong màng t bào bi u mô ng góp. Do đi u
này làm gi m Natri đi vào các t bào bi u mô, nên nó cũng
làm gi m v n chuy n natri qua màng ngoài c a t bào và
do đó làm gi m ho t đ ng c a bơm Natri-Kali-ATP.
S gi m ho t đ ng c a bơm Natri-Kali-ATP làm gi m
v n chuy n Kali vào trong t bào và do đó làm gi m bài
ti t Kali vào d ch trong lòng ng th n. Vì lí do này, thu c
ch n kênh Natri còn đư c g i là l i ti u gi kali, và gi m
t l bài ti t kali ra nư c ti u.
B NH TH N
B nh th n là m t trong nh ng nguyên nhân hàng đ u d n
đ n t vong và tàn t t c a nhi u qu c gia trên th gi i. Ví
d , trong năm 2014, theo ư c tính có hơn 10% ngư i
trư ng thành M , hay hơn 26 tri u ngư i m c b nh th n
m n, và hàng tri u ngư i có t n thương th n c p ho c các
hình th c ít nghiêm tr ng hơn c a r i lo n ch c năng th n.
B nh th n nguy hi m có th đư c chia làm 2 lo i
chính:
1. T n thương th n c p (AKI), là tình tr ng m t đ t
ng t ch c năng th n trong vòng m t vài ngày, thu t
ng suy th n c p thư ng đư c s d ng trong các
trư ng h p t n thương th n c p tính, th n đ t ng t
d ng ho t đ ng hoàn toàn ho c g n hoàn toàn, c n
thi t ph i s d ng các li u pháp đi u tr thay th
th n, ví d như l c máu, s đư c th o lu n sau trong
chương này. Trong m t s trư ng h p, b nh nhân
AKI sau đi u tr có th ph c h i ch c năng th n
g n như bình thư ng.
2. B nh th n m n (CKD), là tình tr ng m t d n
ch c năng c a các nephron, t đó d n đ n gi m
d n ch c năng t ng th c a th n.
Trong ph m vi 2 phân lo i trên, có r t nhi u các
b nh th n c th có th nh hư ng đ n các m ch máu
th n, c u th n, ng th n, k th n, các b ph n c a
đư ng ti t ni u bên ngoài th n bao g m c ni u qu n
và bàng quang. Trong chương này, chúng tôi s th o
lu n v nh ng bi n đ i sinh lý c th x y ra trong
m t vài th b nh th n quan tr ng.
T N THƯƠNG TH N C P
Các nguyên nhân d n đ n t n thương th n c p
(AKI) có th chia thành 3 nguyên nhân chính sau:
1. AKI trư c th n: Do gi m lư ng máu t i th n. Tình
tr ng này thư ng đư c g i là t n thương th n c p
trư c th n nh m ph n ánh nguyên nhân xu t phát t
các cơ quan bên ngoài th n. Ví d , AKI trư c th n
có th là h u qu c a suy tim v i vi c gi m cung
lư ng tim và h huy t áp ho c nh ng tình tr ng có
liên quan đ n vi c gi m th tích máu và h huy t áp,
ví d như m t máu c p.
2. AKI t i th n: là h u qu c a nh ng b t thư ng t i
th n, bao g m các m ch máu th n, c u th n ho c
ng th n.
3. AKI sau th n: là k t qu c a s t c ngh n h th ng
thu nh n nư c ti u b t c v trí nào t các đài th n
cho t i bàng quang. Các nguyên nhân ph bi n nh t
429
UNIT V
Carbonic anhydrase có r t nhi u
ng lư n g n - v trí tác
d ng chính c a các thu c c ch carbonic anhydrase. M t
s ít enzym Carbonic anhydrase cũng có trong các t bào
ng khác, ví d như trong các t bào k c a ng góp.
Do vi c bài ti t ion hydro (H+) và tái h p thu HCO3ng lư n g n đư c th c hi n cùng nhau thông qua cơ
ch đ ng v n chuy n ngư c chi u Na-H+ m t trong
màng, gi m tái h p thu HCO3- cũng làm gi m tái h p thu
natri. Vi c c ch tái h p thu Natri và HCO3- d n
đ n các ion này ti p t c trong lòng ng và tr thành
m t ch t l i ti u th m th u. Có th đoán trư c đư c, m t
như c đi m c a thu c c ch carbonic anhydrase là
vi c gây ra tình tr ng nhi m toan chuy n hóa do m t
quá nhi u HCO3- vào nư c ti u.
Unit V
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
The Body Fluids and Kidneys
gây ra t c ngh n đư ng ti t ni u ngoài th n là s i th n,
k t qu c a vi c l ng đ ng canxi, urat ho c cystine.
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
B ng 32-2 M t s nguyên nhân gây ra AKI trư c th n
Gi m kh i lư ng tu n hoàn
AKI TRƯ C TH N DO GI M LƯ NG MÁU
T I TH N
Bình thư ng, th n nh n m t lư ng máu d i dào v i
kho ng 1100ml m i phút, hay 20-25% cung lư ng tim.
M c đích chính c a vi c cung c p m t lư ng máu l n t i
th n là đ cung c p đ huy t tương v i lương d ch và
n ng đ các ch t tan c n thi t cho vi c l c c u th n có
hi u qu . Vì v y, gi m dòng máu đ n th n thư ng đi kèm
v i vi c gi m GFR và gi m lư ng nư c và các ch t tan
trong nư c ti u. K t qu là, tình tr ng gi m c p tính dòng
máu t i th n s gây ra thi u ni u, hay nói cách khác
lư ng nư c ti u đào th i gi m so v i lư ng nư c và các
ch t tan đưa vào cơ th . Tình tr ng này s d n đ n gi
nư c và các ch t tan trong các d ch cơ th . N u lư ng máu
t i th n gi m đáng k , hoàn toàn không có nư c ti u đào
th i ra bên ngoài, tình tr ng đó đư c g i là vô ni u.
Khi lư ng máu t i th n chưa gi m xu ng dư i
20-25% m c bình thư ng, tình tr ng t n thương th n
c p có th đư c đ o ngư c n u đi u tr đư c nguyên nhân
gây ra thi u máu c c b
th n trư c khi các t bào th n
b t n thương. Không gi ng như các mô khác, th n có th
ch u đ ng s gi m tương đ i l n lư ng máu t i th n trư c
khi t n thương th c th các t bào th n x y ra. Lý gi i cho
hi n tư ng này là khi dòng máu t i th n gi m, GFR và lư ng
NaCl đư c l c b i c u th n (cũng như t l l c nư c và
các ch t đi n gi i khác) gi m. Đi u này làm gi m lư ng
NaCl đáng l ph i đư c h p thu b i ng th n, và trong đó
s d ng ph n l n năng lư ng và oxy c a th n bình thư ng.
Vì v y, khi lư ng máu t i th n và GFR gi m, nhu c u
tiêu th oxi c a th n cũng gi m. Khi GFR ti n v 0, nhu
c u oxy c a th n ti n v m c đ đ duy trì s s ng cho
các t bào ng th n ngay c khi không tái h p thu Natri.
Khi dòng máu t i th n gi m th p hơn nhu c u cơ b n này,
thư ng dư i 20-25% dòng máu t i th n bình thư ng, các
t bào th n tr nên thi u oxy, và gi m hơn n a lư ng máu
t i th n, n u kéo dài, s gây t n thương ho c th m chí gây
ch t các t bào th n, đ c bi t là các t bào bi u mô ng
th n.
N u nguyên nhân gây ra AKI trư c th n không
đư c s a ch a và tình tr ng thi u máu c c b t i th n
t n t i lâu hơn vài gi , lo i suy th n này có th ti n
tri n thành AKI t i th n, s đư c th o lu n sau. Gi m
c p tính lư ng máu t i th n là nguyên nhân thư ng
g p nh t gây ra AKI nh ng b nh nhân nh p vi n, đ c
bi t là nh ng b nh nhân có ch n thương th n nghiêm
tr ng. B ng 32-2 li t kê m t s nguyên nhân gây gi m
lư ng máu t i th n và gây ra AKI trư c th n.
430
Xu t huy t (ch n thương, ph u thu t, sau
sinh, xu t huy t tiêu hóa)
Tiêu ch y ho c nôn
B ng
Suy tim
Nh i máu cơ tim
T n thương van tim
Giãn m ch ngo i vi và t t huy t áp
S c ph n v
Gây mê
Nhi m trùng, nhi m trùng c p tính
B t thư ng v m ch máu th n
H p đ ng m ch th n, t c m ch ho c huy t kh i đ ng
m ch, tĩnh m ch th n
B ng 32-3 M t s nguyên nhân gây ra AKI t i th n
T n thương m ch máu nh và/ho c t n thương c u th n
Vasculitis (polyarteritis nodosa)
Cholesterol emboli
Malignant hypertension
Acute glomerulonephritis
T n thương bi u mô ng th n(ho i t
ng th n)
Acute tubular necrosis due to ischemia
Ho i t ng th n c p do ch t đ c (kim lo i n ng, thu c tr
sâu, n m đ c, ethylen glycol, carbon tetrachloride)
T n thương th n k
Acute pyelonephritis
Acute allergic interstitial nephritis
T N THƯƠNG TH N C P T I TH N DO
CÁC B T THƯ NG TH N
Nh ng b t thư ng có ngu n g c t bên trong th n và làm
gi m đ t ng t lư ng nư c ti u đư c x p vào nhóm AKI
t i th n. AKI t i th n có th chia thành các nhóm sau: (1)
tình tr ng t n thương các mao m ch c u th n ho c các m ch
nh c a th n, (2) tình tr ng t n thương bi u mô ng th n,
và (3) tình tr ng gây t n thương k th n. Các nhóm trên
đươc phân lo i d a trên v trí t n thương th n, nhưng do
các m ch máu th n và h th ng các ng th n có m i quan
h ph thu c nhau, nên t n thương m ch máu th n có th
d n đ n t n thương ng th n và t n thương ban đ u t i
ng th n có th d n đ n t n thương m ch máu th n. M t
s nguyên nhân d n đ n t n thương th n c p t i th n
đư c trình bày trong B ng 32-3.
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Diuretics, Kidney Diseases
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
T n thương th n c p do viêm c u th n
Ph n ng viêm c p tính c u th n thư ng gi m xu ng
trong kho ng 2 tu n, và h u h t các b nh nhân, th n s
g n như tr v ch c năng bình thư ng trong vòng vài tu n
đ n vài tháng. Tuy nhiên, nhi u ngư i, đôi khi các c u
th n b t n thương s không th h i ph c và m t t l
nh b nh nhân, quá trình t n thương th n ti p t c ti n
tri n, d n đ n b nh th n m n CKD s đư c đ c p đ n
trong ph n ti p theo c a chương này.
Ho i t ng th n là m t nguyên nhân gây ra t n
thương th n c p
M t nguyên nhân khác gây ra suy th n c p t i th n là ho i
t ng th n, là tình tr ng phá h y các t bào bi u mô c a
ng th n. M t s nguyên nhân thư ng g p d n đ n ho i t
ng th n là (1) thi u máu tr m tr ng d n đ n không cung
c p đ oxi và ch t d nh dư ng cho th bào bi u mô ng
th n và (2) các ch t đ c ho c thu c làm phá h y bi u mô
ng th n.
Ho i t ng th n c p do thi u máu n ng. Thi u máu
n ng th n có th là k t qu c a tình tr ng s c gi m th
tích ho c các r i lo n khác làm gi m nghiêm tr ng lư ng
máu t i th n. N u thi u máu n ng, có th làm suy gi m
nghiêm tr ng s cung c p các ch t dinh dư ng và oxi đ n
các t bào bi u mô ng th n, và n u t n thương kéo dài,
có th gây phá h y các t bào bi u mô ng th n. Khi t n
thương này x y ra, t bào ng th n s “bong ra” và gây bít
t c các nephron, vì v y các nephron b bít t c s không
đào th i đư c nư c ti u, các nephron này thư ng không
Ho i t
ng th n c p gây ra do ch t đ c ho c thu c.
Có r t nhi u các ch t đ c cho th n và thu c có th gây
t n thương bi u mô ng th n và d n đ n AKI. M t
trong s các ch t đó là carbon tetrachloride, kim lo i
n ng (ví d như th y ngân và chì), ethylene glycol
(là m t thành ph n chính c a ch t ch ng đông), các lo i
thu c tr sâu, m t s thu c đang đư c s d ng như kháng
sinh (như tetracyclines), thu c đi u tr ung thư (cisplatium).
M i ch t này n u có nh ng tác đ ng có h i c th trên t
bào bi u mô ng th n, d n đ n ch t nhi u t bào trong s
đó. K t qu là, các t bào bi u mô bong ra kh i
màng đáy và gây bít t c các ng th n. Trong m t s
trư ng h p, màng đáy cũng b phá h y. N u màng đáy
v n còn nguyên v n, các t bào bi u mô ng th n m i có
th phát tri n d c theo b m t c a màng t bào, do đó các
ng th n có th t s a ch a trong vòng 10 đ n 20 ngày.
T N THƯƠNG TH N C P SAU TH N DO
CÁC B T THƯ NG ĐƯ NG TI U DƯ I.
Các b t thư ng đư ng ti t ni u dư i có th làm c n tr
toàn b ho c m t ph n dòng nư c ti u và do đó s d n đ n
AKI ngay c khi dòng máu đ n th n và ch c năng th n
hoàn toàn bình thư ng. N u lư ng nư c ti u đào th i b
gi m trên m t th n duy nh t, s không x y ra các thay đ i
đáng k trong các thành ph n c a d ch cơ th do th n còn
l i có th tăng đào th i nư c ti u đ duy trì n ng đ các
ch t đi n gi i và các ch t hòa tan trong d ch ngo i bào,
cũng như lư ng d ch ngo i bào m c tương đ i bình
thư ng. V i lo i t n thương th n này, ch c năng th n
bình thư ng có th đư c ph c h i n u nguyên nhân đư c
gi i quy t trong vòng vài gi . Tuy nhiên, t c ngh n mãn
tính đư ng ti t ni u kéo dài vài ngày đ n vài tu n có th
d n đ n t n thương th n không h i ph c. M t s nguyên
nhân gây ra AKI sau th n bao g m (1) t c ngh n c 2 bên
ni u qu n ho c b th n do s i l n ho c c c máu đ ng, (2)
t c ngh n bàng quang, và (3) t c ngh n ni u đ o.
CÁC BI N Đ I SINH LÝ TRONG T N
THƯƠNG TH N C P
M t bi n đ i sinh lý quan tr ng trong t n thương th n
c p đó là gi nư c, các ch t th i c a quá trình chuy n
hóa và các ch t đi n gi i trong máu cũng như d ch
ngo i bào. Đi u này s d n đ n s quá t i mu i và nư c
trong cơ th , và do đó l n lư t s d n đ n phù và tăng
huy t áp. Tuy nhiên, gi quá nhi u kali là m i đe d a
nghiêm tr ng hơn c đ i v i nh ng b nh nhân b
431
UNIT V
T n thương th n c p là m t lo i AKI t i th n thư ng gây
ra do m t ph n ng mi n d ch b t thư ng gây t n thương
c u th n. Trong kho ng 95% các b nh nhân m c b nh này,
t n thư ng c u th n thư ng x y ra kho ng 1 đ n 3 tu n
sau nhi m khu n m t nơi b t kì trong cơ th , thư ng do
nhi m liên c u Streptococcus nhóm A tan huy t beta. Các
nhi m trùng có th là viêm h ng do liên c u, viêm amidan
do liên c u, ho c th m chí nhi m liên c u da. T b n thân
các nhi m trùng này không gây t n thương th n. Thay vào
đó, trong vài tu n, cơ th s n sinh ra các kháng th ch ng
l i các kháng nguyên liên c u, kháng nguyên và kháng
th này k t h p v i nhau t o thành ph c h p mi n d ch
hòa tan l ng đ ng c u th n, đ c bi t là ph n màng
đ y c u th n.
Khi các ph c h p mi n d ch đã l ng đ ng c u th n,
nhi u t bào c u th n b t đ u s n sinh và tăng lên nhanh
chóng v s lư ng, nhưng ch y u là t bào mesangial
n m gi a t bào bi u mô và t bào n i mô mao m ch c u
th n. Thêm vào đó, m t lư ng l n các t bào b ch c u
đư c thu hút đ n c u th n. Nhi u c u th n b c ch b i
ph n ng viêm, các c u th n còn l i không b c ch s
tr nên tăng tính th m lên nhi u l n, cho phép c protein
và h ng c u thoát kh i máu các mao m ch c u th n đ
đi vào ph n nư c l c. Trong trư ng h p nghiêm tr ng, có
th m t hoàn toàn ho c g n hoàn toàn ch c năng th n.
bài ti t đư c nư c ti u ngay c khi dòng máu đ n th n đã
đư c ph c h i l i bình thư ng, b i các t bào ng th n b
bong ra v n gây bít t c. Nguyên nhân thư ng g p nh t d n
đ n thi u máu n ng gây t n thương các t bào bi u mô ng
th n là các nguyên nhân gây ra AKI trư c th n k t h p v i
s c do gi m kh i lư ng tu n hoàn, như đã đư c th o lu n
trư c đó trong chương này.
Unit V
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
The Body Fluids and Kidneys
t n thương th n c p, do tăng n ng đ kali trong huy t
tương (tăng kali máu) trên 8 mEq/L (g p hơn 2 l n bình
thư ng) có th gây t vong. Do th n không bài ti t đ
ion hydro, nên b nh nhân AKI có th b nhi m toan
chuy n hóa, tình tr ng này có th gây t vong cho
b nh nhân ho c làm tăng kali máu tr m tr ng hơn.
H u h t các trư ng h p t n thương th n c p nghiêm
tr ng đ u x y ra tình tr ng vô ni u hoàn toàn. B nh nhân
s t vong trong vòng 8-14 ngày, tr khi ch c năng th n
đư c ph c h i ho c s d ng th n nhân t o đ đào th i
kh i cơ th r t nhi u nư c, ch t đi n gi i và các ch t th i
c a quá trình chuy n hóa đã đư c gi l i. Các nh hư ng
khác c a vi c gi m đào th i nư c ti u, cũng như vi c
đi u tr v i th n nhân t o, s đư c th o lu n ph n ti p
theo liên quan đ n CKD.
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
B ng 32-4 M t s nguyên nhân d n đ n b nh th n
m n
R i lo n chuy n hóa
Đái tháo đư ng
Béo phì
R i lo n chuy n hóa m
Tăng huy t áp
Renal Vascular Disorders
Xơ v a đ ng m ch
Xơ th n - tăng huy t áp
B nh t mi n
Viêm c u th n
Viêm đa đ ng m ch nút
Lupus ban đ
B NH TH N M N THƯ NG LIÊN QUAN
Đ N SUY GI M CH C NĂNG TH N KHÔNG
H I PH C
CKD đư c đ nh nghĩa là tình tr ng t n thương th n ho c
suy gi m ch c năng th n t n t i dai d ng ít nh t 3 tháng.
CKD thư ng liên quan đ n quá trình ti n tri n và gi m
không h i ph c m t lư ng l n các nephron ch c năng.
Các tri u ch ng lâm sàng đi n hình thư ng không x y ra
cho đ n khi s lư ng các nephron ch c năng gi m xu ng
dư i 70-75% m c bình thư ng. Trên th c t , n ng đ
các ch t đi n gi i trong máu và lư ng d ch trong cơ th
v n có th đư c duy trì g n như bình thư ng cho t i khi
s lư ng các nephron ch c năng gi m dư i 20-25% bình
thư ng.
B ng 32-4 li t kê m t s nguyên nhân chính d n đ n
CKD. Nói chung, CKD, cũng gi ng như AKI, có th x y
ra do t n thương kh i phát h m ch th n, c u th n,
ng th n, t ch c k th n hay đư ng ni u th p. M c dù
có m t s lư ng l n các b nh ngoài th n có th d n t i
CKD, song h u qu cu i cùng là như nhau - gi m s
lư ng các nephron ch c năng.
VÒNG XO N B NH LÝ C A B NH TH N
M N D N Đ N B NH TH N GIAI ĐO N
CU I
Trong m t s trư ng h p, t t n thương th n ban đ u s
d n đ n suy gi m d n ch c năng th n và m t d n các
nephron cho đ n giai đo n ph i l c máu ho c ghép th n
đ t n t i. Tình tr ng đó đư c g i là b nh th n m n giai
đo n cu i (ESRD).
Các nghiên c u thí nghi m trên đ ng v t cho th y khi c t
b 1 ph n l n th n ban đ u s d n đ n nh ng thay đ i
thích nghi trên các nephron còn l i bao g m: tăng lư ng
máu t i th n, tăng GFR và tăng đào th i nư c ti u trên
các nephron còn l i. Cơ ch chính xác gây ra các thay đ i
này còn chưa rõ song ch y u có liên quan đ n phì đ i
(tăng trư ng các c u trúc khác nhau c a các nephron còn
l i) cũng như nh ng thay đ i ch c năng làm gi m s c c n
432
Nhi m khu n
Viêm th n b th n
Lao
T n thương ng th n
Nhi m đ c th n (thu c gi m đau, các kim lo i n ng )
T c ngh n đư ng ti u
S i th n
Phì đ i ti n li t tuy n
Co th t ni u đ o
R i lo n b m sinh
B nh th n đa nang
Gi m nhu mô th n b m sinh (thi u s n th n)
m ch máu và gi m tái h p thu c a các nephron còn sót l i.
Nh ng thay đ i mang tính thích nghi này cho phép cơ th
có th đào th i lư ng nư c ti u và các ch t hòa tan như
bình thư ng ngay c khi s lư ng nephron gi m xu ng còn
20-25% bình thư ng. Trong kho ng 1 vài năm, nh ng thay
đ i thích nghi c a th n s d n đ n t n thương các nephron
còn l i, đ c bi t là ph n c u th n c a các nephron.
Nguyên nhân c a các t n thương th phát này còn chưa
đư c hi u đ y đ , song 1 s nhà nghiên c u cho r ng nó
liên quan 1 ph n đ n s tăng áp l c hay căng giãn quá m c
c a các c u th n còn l i, đi u này là h u qu c a vi c giãn
m ch ch c năng hay tăng lư ng máu qua th n. S tăng
m n tính áp l c các ti u đ ng m ch và c u th n đư c cho
là nguyên nhân làm t n thương và xơ c ng các m ch máu
(thay th mô bình thư ng b ng mô liên k t). Các t n thương
xơ này có th d n đ n bít t c c u th n, t đó làm suy gi m
ch c năng th n và ti p t c d n đ n các thay đ i thích nghi
c a các nephron còn l i, quá trình này c l p đi l p l i t o
thành m t vòng xo n b nh lý ti n tri n ch m và cu i cùng
k t thúc b ng b nh th n m n giai đo n cu i-ESRD (Hình
32-2). Bi n pháp hi u qu nh t đ làm ch m l i quá trình
suy gi m ch c năng th n này là gi m huy t áp đ ng m ch
và gi m áp l c c u th n, đ c bi t b ng vi c s d ng các
thu c như c ch men chuy n ho c thu c c ch th th
angiotensin II.
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Diuretics, Kidney Diseases
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
2.5
+
S lư ng
nephron
Sơ đ 32-2. Vòng xo n b nh lý x y ra trên t n thương th n
ban đ u. T n thương làm gi m s lư ng nephron có th làm
tăng áp l c và lư ng máu đ n các mao m ch c u th n còn l i,
đi u này có th gây t n thương các mao m ch “bình thư ng”,
gây xơ c ng m ch tăng d n và cu i cùng m t không h i ph c
các c u th n.
B ng 32-5 Các nguyên nhân thư ng g p d n đ n b nh
th n m n
T ng s b nh nhân m c ESRD (%)
Đái tháo đư ng
45
Tăng huy t áp
27
Viêm c u th n
8
Khác/ chưa rõ
0.5
Hình 32-3.
Áp l c c u
th n và/
ho c áp
l cl c
Polycystic kidney disease
1.0
0
Huy t
áp
Nguyên nhân
1.5
0.0
Phì đ i và giãn
m ch các
nephron còn l i
Xơ c ng
c u th n
2.0
UNIT V
C u th n ( ¥106)
T n thương
th n ban đ u
2
18
B ng 32-5 li t kê các nguyên nhân hay g p nh t d n
t i ESRD. Đ u nh ng năm 1980, viêm c u th n đư c
cho là nguyên nhân quan tr ng nh t d n ESRD. Trong
nh ng năm g n đây, đái tháo đư ng và tăng huy t áp
đư c công nh n là 2 nguyên nhân hàng đ u d n đ n
ESRD, chi m t ng c ng 70% s b nh nhân ESRD.
Tăng cân (béo phì) là y u t nguy cơ quan tr ng nh t
đ i v i 2 nguyên nhân chính c a ESRD - đái tháo đư ng
và tăng huy t áp. Như đã đư c th o lu n trong chương
79, đái tháo đư ng type II có m i liên quan ch t ch
v i b nh béo phì (chi m hơn 90% t t c các trư ng h p
đái tháo đư ng). Tăng cân cũng là m t nguyên nhân l n
d n đ n tăng huy t áp, chi m kho ng 65-75% các y u
t nguy cơ d n đ n tăng huy t áp ngư i trư ng thành.
Ngoài vi c gây t n thương th n qua b nh ti u đư ng và
tăng huy t áp, béo phì còn góp ph n làm x u đi ch c
năng th n trên b nh nhân đã có b nh th n n n ban đ u.
20
40
Tu i (năm)
60
80
nh hư ng c a tu i lên s lư ng các c u th n ch c năng
T N THƯƠNG M CH MÁU TH N LÀ M T
NGUYÊN NHÂN D N Đ N B NH TH N M N
Nhi u lo i t n thương m ch máu có th gây thi u máu
th n và gây ch t mô th n. Các t n thương thư ng g p
nh t là (1) Xơ v a các đ ng m ch l n c a th n, v i quá
trình xơ c ng ti n tri n gây co khít các mao m ch; (2)
tăng s n s i cơ m t ho c nhi u đ ng m ch l n, gây t c
các m ch máu ; và (3) xơ c ng th n, do t n thương xơ
c ng các đ ng m ch nh , ti u đ ng m ch và c u th n.
T n thương xơ v a ho c tăng s n c a các đ ng m ch
l n thư ng ch nh hư ng t i 1 th n và do đó làm gi m
đơn thu n ch c năng m t th n. Như đã đư c th o lu n
chương 19, tăng huy t áp thư ng x y ra khi đ ng m ch
m t th n b chèn ép trong khi đ ng m ch th n còn l i
v n bình thư ng, m t tình tr ng tương t như thí nghi m
v tăng huy t áp trên hai th n c a Goldblatt.
Xơ c ng th n lành tính, hình th c ph bi n nh t c a
b nh th n, đư c tìm th y ít nh t 70% các trư ng h p
giám đ nh pháp y c a nh ng ngư i ch t 60 tu i. Đây
là lo i t n thương m ch máu x y ra nh ng đ ng m ch
gian thùy nh và các ti u đ ng m ch hư ng tâm c a th n.
Đây đư c cho là nơi b t đ u quá trình thoát huy t tương
qua các t bào n i mô m ch máu. Quá trình thoát m ch
này làm l ng đ ng fibrin vào l p trung gian gi a các m ch
máu, theo sau đó là quá trình dày thành m ch mà cu i
cùng d n đ n tình tr ng co th t m ch, và trong m t s
trư ng h p có th d n đ n bít t c m ch hoàn toàn. Do
không có các nhánh n i thông gi a các m ch máu nh c a
th n, nên khi t c m t trong s chúng s d n đ n h y ho i
m t s lư ng nephron tương ng đư c c p máu. Vì v y,
m t ph n nhu mô th n s b thay th b i mô xơ. Khi quá
trình xơ hóa x y ra c u th n, t n thương đó s đư c g i
là xơ hóa c u th n.
Xơ hóa th n và xơ hóa c u th n trong m t gi i h n nào
đó thư ng x y ra nh ng ngư i sau 40 tu i, d n đ n s
gi m 10% các nephron ch c năng trong 10 năm b t đ u t
năm 40 tu i (Hình 32-3). S m t c u th n và ch c năng
c a các nephron đư c ph n nh b ng vi c gi m t t c
lư ng máu t i th n và GFR.
433
Unit V
The Body Fluids and Kidneys
Ngay c
nh ng ngư i kh e m nh không có tăng huy t áp
hay đái tháo đư ng ti m n, lư ng huy t tương qua th n và
GFR s gi m 40-50% khi đ n tu i 80.
T n su t và m c đ x y ra xơ hóa th n và xơ hóa c u th n
đư c tăng lên r t nhi u n u có đi kèm tăng huy t áp ho c
đái tháo đư ng. Trên th c t , đái tháo đư ng và tăng
huy t áp là hai nguyên nhân quan tr ng nh t d n đ n
ESRD, như đã đư c th o lu n trư c. Như v y, xơ hóa
th n lành tính k t h p v i tăng huy t áp n ng có th d n
đ n xơ hóa th n ác tính ti n tri n nhanh. Các đ c đi m
mô h c đ c trưng cho xơ hóa th n ác tính bao g m m t
lư ng l n fibrin l ng đ ng trong các ti u đ ng m ch và
quá trình dày thành m ch, v i thi u máu nghiêm tr ng
các nephron b nh hư ng. Ngoài ra, tuy chưa tìm ra lí
do nhưng ngư i ta nh n th y t l m c xơ hóa th n và xơ
hóa c u th n ác tính ngư i da đen cao hơn ngư i da
tr ng cùng đ tu i và cùng m c đ m c tăng huy t áp
ho c đái tháo đư ng.
T N THƯƠNG C U TH N LÀ NGUYÊN
NHÂN D N Đ N B NH TH N M N - VIÊM
C U TH N
Viêm c u th n m n đư c gây ra do các b nh lý gây viêm
và làm t n thương cu n mao m ch c u th n. Khác v i
viêm c u th n c p, viêm c u th n m n là m t b nh ti n
tri n ch m và thư ng d n t i suy th n không h i ph c.
Nó có th là b nh th n ban đ u, ho c có th là t n thương
th phát sau các b nh h th ng, ví d như lupus ban đ h
th ng.
Trong h u h t các trư ng h p, viêm c u th n m n
thư ng kh i phát v i s tăng l ng đ ng các ph c h p kháng
nguyên - kháng th
màng đáy c u th n. Trái ngư c v i
viêm c u th n c p, s lư ng b nh nhân nhi m liên c u ch
chi m m t ph n nh trong t ng s b nh nhân b viêm c u
th n m n. S tích lũy ph c h p kháng nguyên - kháng th
màng đáy c u th n gây ra ph n ng viêm t i ch , làm
dày màng đáy và cu i cùng d n đ n xơ hóa c u th n.
giai đo n sau c a b nh, h s l c các mao m ch c u th n
b t đ u gi m do s gi m s lư ng các mao m ch l c các
búi m ch c u th n. Trong giai đo n cu i c a b nh, r t
nhi u c u th n b thay th b i mô xơ và do đó không th
t o ra d ch l c.
T N THƯƠNG K TH N LÀ NGUYÊN
NHÂN D N Đ N B NH TH N M N - VIÊM
TH N K
T n thương tiên phát ho c th phát k th n có liên
quan đ n b nh viêm th n k . Nhìn chung, tình tr ng này
thư ng là k t qu c a t n thương m ch máu, c u th n
ho c ng th n gây t n thương các nephron, ho c nó có
th liên quan đ n t n thương ban đ u k th n do các
ch t đ c, thu c hay nhi m khu n.
434
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
T n thương k th n do nguyên nhân nhi m khu n
đư c g i là viêm th n-b th n. Tình tr ng nhi m khu n
có th do nhi u lo i vi khu n khác nhau nhưng thư ng
g p nh t là E.coli do nhi m khu n ngư c dòng t
đư ng h u môn. Nh ng vi khu n này s vào th n b ng
đư ng máu ho c thư ng g p hơn là t đư ng ti t ni u
dư i theo ni u qu n lên th n.
M c dù bàng quang bình thư ng có th làm s ch vi khu n
m t cách d dàng, nhưng có 2 tình tr ng trên lâm sàng có
th làm c n tr quá trình này c a bàng quang: (1) bàng
quang không có kh năng làm r ng hoàn toàn, đ l i nư c
ti u còn sót l i trong bàng quang, và (2) t c ngh n đư ng
ra c a nư c ti u. V i vi c suy gi m kh năng r a s ch vi
khu n c a bàng quang, vi khu n s nhân lên và bàng quang
s b nhi m khu n, m t tình tr ng g i là viêm bàng quang.
M t khi viêm bàng quang đã x y ra, nó có th v n khu trú
mà không phát tri n lên th n, ho c m t s ngư i, vi
khu n có th lên đ n b th n do có m t tình tr ng b nh lý
nào đó làm nư c ti u trào ngư c lên 1 ho c c 2 ni u qu n
trong quá trình ti u ti n. Tình tr ng này đư c g i là trào
ngư c bàng quang ni u qu n do thành bàng quang không
có kh năng b t kín ni u qu n trong quá trình ti u ti n, k t
qu là, m t ph n nư c ti u b đ y lên th n, mang theo vi
khu n lên b th n và t y th n, nơi chúng b t đ u quá trình
nhi m khu n và gây viêm đư c g i là Viêm b th n.
Viêm b th n thư ng b t đ u t vùng t y th n và
thư ng nh hư ng đ n ch c năng ph n t y nhi u hơn
ph n v th n, ít nh t là trong giai đo n đ u. Do m t trong
các ch c năng chính c a t y th n là tham gia cơ ch đi u
hòa ngư c trong quá trình cô đ c nư c ti u, nên b nh nhân
b viêm b th n thư ng b suy gi m rõ r t kh năng cô đ c
nư c ti u.
V i viêm b th n lâu ngày, s lan tràn th n c a vi
khu n không ch làm t n thương t y th n mà còn gây t n
thương ti n tri n trên các ng th n, c u th n và các c u
trúc khác ngoài th n. H u qu là, ph n l n các mô th n b
m t ch c năng và CKD có th phát tri n.
H I CH NG TH N HƯ - XU T HI N
PROTEIN NI U DO S TĂNG TÍNH TH M
C A C U TH N
H i ch ng th n hư, đư c đ c trưng b i tình tr ng m t m t
lư ng l n protein huy t tương qua nư c ti u, đư c hình
thành nhi u b nh nhân có b nh th n. Trong m t s
trư ng h p, h i ch ng này có th x y ra mà không có b ng
ch ng v s b t thư ng ch c năng th n, nhưng nó thư ng
g p trong m t s m c CKD.
Nguyên nhân d n đ n vi c tăng m t protein qua nư c ti u là
do s tăng tính th m c a màng đáy c u th n. Vì v y, các b nh
gây tăng tính th m màng đáy c u th n có th gây h i
ch ng th n hư. M t s b nh bao g m:
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Diuretics, Kidney Diseases
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
NEPHRON CH C NĂNG TRONG B NH
TH N M N
M t các nephron ch c năng đòi h i các nephron còn l i
ph i bài ti t nhi u hơn nư c và các ch t hòa tan. S là h p
lí khi cho r ng khi gi m s lư ng các nephron ch c năng,
s làm gi m GFR, cũng s gây gi m bài ti t nư c và các
ch t hòa tan qua th n. Tuy nhiên b nh nhân đã m t đ n
75-80% nephron v n có th bài ti t đư c lư ng nư c và
ch t đi n gi i như bình thư ng mà không b d ch hay các
ch t hòa tan nghiêm tr ng trong d ch cơ th . Tuy nhiên,
khi gi m hơn n a s lư ng các nephron, s d n đ n d ch
và các ch t tan trong cơ th , và t vong thư ng x y ra khi
s lư ng nephron gi m dư i 5-10% bình thư ng.
Ngư c l i v i các ch t đi n gi i, r t nhi u các ch t th i
c a quá trình chuy n hóa, ví d như ure và creatinin, h u
h t đư c gi l i trong cơ th tương đương v i s lư ng
các nephron b phá h y. Lí do đ gi i thích đi u này là s
bài ti t các ch t như creatinin và ure ph n l n ph thu c
vào quá trình l c c u th n, và các ch t này không đư c
tái h p thu gi ng như các ch t đi n gi i.
GFR (ml/min)
100
50
UNIT V
N ng đ creatinine
huy t thanh (mg/dl)
0
Creatinine đư c s n xu t
và bài ti t (g/day)
(1) viêm c u th n c p, thư ng nh hư ng ch y u trên c u
th n và thư ng gây tăng tính th m c a màng đáy c u th n
lên r t nhi u l n; (2) b nh thoái hóa tinh b t-amyloidosis,
k t qu c a s l ng đ ng ch t proteinoid b t thư ng lên
thành m ch và t n thương n ng the basement membrane
c a c u th n; và (3) h i ch ng th n hư thay đ i t i thi u,
khi không có các b t thư ng l n màng đáy mao m ch
c u th n có th phát hi n đư c b ng kính hi n vi quang
h c. Như đã đư c th o lu n Chương 27, h i ch ng th n
hư thay đ i t i thi u đư c tìm ra có liên quan v i vi c m t
các đi n tích âm bình thư ng hi n di n màng đáy mao
m ch c u th n. Các nghiên c u v mi n d ch h c cũng
đã ch ra nh ng ph n ng mi n d ch b t thư ng trong
m t s trư ng h p, cho th y vi c m t đi n tích âm có
th là k t qu c a vi c các kháng th t n công màng
đáy. M t đi n tích âm màng đáy mao m ch c u th n cho
phép protein, đ c bi t là albumin qua màng c u th n m t
cách d dàng do các đi n tích âm trên màng đáy c u th n
bình thư ng s đ y các protein mang đi n tích âm.
H i ch ng th n hư thay đ i t i thi u có th x y ra
ngư i l n, nhưng thư ng x y ra nhi u hơn tr em t 2-6
tu i. Tăng tính th m c a màng đáy mao m ch c u th n có
th làm cho m t t i 40g protein huy t tương qua nư c ti u
m i ngày, đó là lư ng protein r t l n đ i v i m t đ a tr .
Vì v t, n ng đ protein huy t tương c a tr thư ng gi m
dư i 2g/dl và áp l c keo c a huy t tương thư ng gi m
dư i m c bình thư ng là 28 cho đ n dư i 10 mmHg. H u
qu c a vi c gi m áp l c keo trong huy t tương là m t
lư ng l n d ch s b rò r t m ch máu vào các mô trong
cơ th , gây ra phù, đã đư c th o lu n chương 25.
2
1
0
Cân b ng dương
S n xu t
2
Bài ti t
GFR × PCreatinine
1
0
0
1
2
Ngày
3
4
Hình 32-4.
nh hư ng c a vi c gi m m c l c c u th n (GFR)
xu ng 50% lên n ng đ creatinin huy t thanh và t l bài ti t creatinin
khi t c đ s n xu t creatinin v n đư c duy trì không đ i.
Ví d như Creatinine, không đư c tái h p thu t t c , và
đ bài ti t g n như t l thu n v i đ l c c a nó.
Đ l c Creatinin
= GFR x N ng đ creatinin trong huy t tương
= T l bài ti t Creatinin
Do đó, n u GFR gi m, t l bài ti t creatinin cũng gi m
thoáng qua, gây ra s tích lũy c a creatinin trong d ch cơ
th và tăng n ng đ trong huy t tương cho đ n khi t l bài
ti t creatinine tr l i bình thư ng - tương t như t l
creatinin đư c ti t ra trong cơ th (Hình 32-4). Như v y,
trong đi u ki n n đ nh, t l bài ti t creatinin b ng v i t
l s n xu t creatinine, m c dù GFR gi m. Tuy nhiên, t l
bài ti t creatinin bình thư ng x y ra t i th i đi m n ng đ
creatinin huy t tương cao, như th hi n trong đư ng A
Hình 32-5.
M t s ch t tan, như phosphat, urat, và ion hydro,
thư ng đư c duy trì m c g n bình thư ng cho đ n khi
GFR gi m dư i m c 20-30% bình thư ng. Sau đó, n ng đ
trong huy t tương c a các ch t này tăng lên, nhưng không
tương x ng v i s gi m GFR, th hi n trong đư ng B
Hình 32-5. Duy trì liên t c n ng đ các ch t tan này trong
huy t tương khi GFR gi m đư c th c hi n b ng cách
435
The Body Fluids and Kidneys
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
Tr ng lư ng riêng c a nư c ti u
N ng đ trong huy t tương
Unit V
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
A
Creatinine
Urea
B
PO4
H+
1.050
L n nh t
1.040
1.030
Đ ng t tr ng
1.020
1.010
Tr ng lư ng riêng c a d ch l c
Nh nh t
1.000
2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000
S lư ng các nephron
C Na+, Cl–
0
Hình 32-6. Phát tri n đ ng t tr ng ni u
các nephron ch c năng.
25
50
75
100
M c l c c u th n
(% bình thư ng)
ea
per Nephron in Kidney Disease
Bình thư ng
Number of nephrons
GFR (ml/min)
)
Lư ng bài ti t t t c
các nephron (ml/min)
M t 75% các
Nephrons
2,000,000
500,000
125
40
62.5
80
1.5
1.5
0.75
3.0
(nl/min)
bài ti t theo c p tăng d n lư ng các ch t tan đư c l c
c u th n, đi u này x y ra b ng cách gi m t l tái h p thu
ng th n, ho c trong m t vài trư ng h p, b ng cách tăng
bài ti t
ng th n.
Trong trư ng h p c a các ion Natri và clo, n ng đ
trong huy t tương c a chúng đư c duy trì g n như không
đ i ngay c khi gi m tr m tr ng GFR (nhìn đư ng C
trong Hình 32-5). S duy trì này đư c th c hi n b ng
cách gi m m nh s tái h p thu các ch t đi n gi i này
ng th n.
Ví d , khi m t 75% các nephron ch c năng, m i nephron
còn l i ph i bài ti t lư ng natri và lư ng nư c ti u g p 4
l n bình thư ng (B ng 32-6).
M t ph n c a s đáp ng này x y ra do tăng lư ng máu
đ n và tăng GFR m i nephron còn l i, do s phì đ i c a
các m ch máu và c u th n, cũng như thay đ i ch c năng
do giãn m ch. Ngay c khi gi m m nh GFR toàn ph n
436
0
c hai th n
b nh nhân gi m
s bài ti t bình thư ng th n v n có th đư c duy trì b ng
cách gi m t c đ tái h p thu nư c và các ch t hòa tan ng
th n.
Đ ng t tr ng ni u—Th n không có kh năng cô đ c và
pha loãng nư c ti u. M t nh hư ng quan tr ng trên các
nephron còn l i c a ng th n khi t c đ dòng ch y qua
ng th n quá nhanh đó là ng th n m t kh năng cô đ c
hay làm loãng nư c ti u. Kh năng cô đ c nư c ti u c a
th n b suy gi m ch y u do: (1) lư ng d ch ch y qua ng
th n quá nhanh khi qua ng góp làm c n tr quá trình tái
h p thu nư c và (2) dòng ch y quá nhanh qua quai Henle
và ng góp làm c n tr ho t đ ng c a cơ ch nhân n ng
đ ngư c dòng nh m t p trung các ch t tan vào d ch k
t y. Vì v y, Tương ng v i các nephron b phá h y, kh
năng cô đ c nư c ti u t i đa c a th n gi m và đ th m
th u và t tr ng nư c ti u (đo t ng c ng n ng đ c a các
ch t hòa tan) s đi g n t i giá tr c a đ th m th u và t
tr ng c a d ch l c, đư c trình bày trong Hình 32-6.
Cơ ch pha loãng nư c ti u c a th n cũng b suy y u
khi gi m rõ r t s lư ng các nephron, do d ch máu qua
quai Henle nhanh và n ng đ cao các ch t tan như ure
d n đ n n ng đ khá cao các ch t tan trong d ch ng th n
m i ph n nephron. V i k t qu c a quá trình trên, kh
năng pha loãng c a th n s b suy gi m và đ th m th u
và t tr ng nh nh t c a nư c ti u s g n b ng v i giá tr
đó c a d ch l c. Do cơ ch cô đ c nư c ti u b suy gi m
nhi u hơn so v i cơ ch pha loãng trong CKD, m t test
lâm sàng quan tr ng trên th n đ đánh giá kh năng cô đ c
nư c ti u c a th n là h n ch lư ng nư c u ng c a m t
ngư i trong vòng 12h ho c hơn.
nh hư ng c a suy th n lên lư ng d ch trong cơ th Ch ng tăng ure huy t
Tác đ ng c a CKD lên lư ng d ch cơ th ph thu c vào
(1)lư ng nư c u ng và th c ăn, (2) m c đ suy gi m ch c
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Diuretics, Kidney Diseases
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
Tăng ure và các h p ch t chưa nitơ không ph i protein
(ch ng tăng ure huy t). Các ch t chưa nitơ không ph i pro-
Tăng
Bình thư ng
HPO4=
HCO
Gi m
3
SO4=
−
Th n d ng ho t đ ng
0
3
6
9
12
Ngày
Sơ đ 32-7. nh hư ng c a suy th n lên các thành ph n c a d ch ngo i
bào. NPN-h p ch t nitơ non-protein.
năng th n. Gi s r ng m t ngư i b suy th n hoàn toàn ăn
vào lư ng nư c và th c ăn như bình thư ng, s t p trung
các ch t trong d ch ngoài bào đư c ư c tính như trong Sơ
đ 32-7. Nh ng tác đ ng quan tr ng bao g m (1)
phù toàn thân k t qu c a vi c gi mu i nư c; (2) nhi m
toan k t qu c a suy gi m ch c năng th n trong vi c đào th i
kh i cơ th các ch t acid; (3)n ng đ cao các h p ch t nitơ
non-protein—đ c bi t là ure, creatinin, và acid uric-k t qu
c a vi c suy gi m ch c năng bài ti t các ch t trung gian và
s n ph m chuy n hóa protein; and (4) n ng đ cao c a các
ch t khác đư c bài ti t b i th n, bao g m: phenol, sulfat,
phosphat, kali, và base guanidine. T t c nh ng tình tr ng
này đư c g i là h i ch ng nhi m ure huy t do n ng đ cao
c a ure trong các d ch cơ th .
Gi nư c và hình thành phù trong b nh th n m n. N u
lư ng nư c đư c h n ch ngay sau khi b t đ u xu t hi n
t n thương th n c p, t ng lư ng d ch trong cơ th có th ch
tăng nh . N u lư ng d ch vào cơ th không đư c gi i h n
và b nh nhân u ng theo nhu c u bình thư ng, d ch trong cơ
th ngay l p t c s tăng lên nhanh chóng.
V i CKD, n u như lư ng mu i và d ch vào không quá
nhi u, d ch tích lũy trong cơ th s không nhi u cho đ n khi
ch c năng th n gi m xu ng dư i 25% bình thư ng. Đ lý
gi i cho đi u này, như đã đư c th o lu n trư c đây, các
nephron còn l i v n bài ti t m t lư ng l n mu i và nư c. Dù
cơ th ch gi l i m t ít d ch, nhưng cùng v i vi c tăng bài
ti t renin và angiotensin II thư ng x y ra trong thi u máu
c cb
th n, có th d n đ n tăng huy t áp n ng b nh
nhân CKD. Tăng huy t áp phát tri n h u h t các b nh
nhân gi m ch c năng th n, và l c máu là vi c c n thi t đ
đ m b o tính m ng b nh nhân. r t nhi u b nh nhân, gi m
tri t đ lư ng mu i ăn cùng v i lo i b d ch ngo i bào b ng
l c máu có th giúp ki m soát tăng huy t áp. Các b nh nhân
v n còn tăng huy t áp ngay c khi đã lo i b m t lư ng l n
natri nh l c máu. Trong nhóm này, vi c lo i b th n b
thi u máu c c b s đi u ch nh đư c tăng huy t áp (v i đi u
ki n h n ch gi d ch trong cơ th b ng l c máu) vì nó lo i
b đư c ngu n g c c a vi c ti t quá nhi u renin và tăng
hình thành angiotensin II.
tein bào g m: urea, acid uric, creatinin, và m t s các h p
ch t không quan tr ng khác. Nh ng h ch t nitơ nonprotein
này, là nh ng s n ph m chuy n hóa cu i cùng c a quá trình
chuy n hóa protein và ph i đư c lo i b kh i cơ th đ đ m
b o quá trình chuy n hóa protein liên t c c a t bào. N ng
đ c a các ch t nitơ nonprotein, đ c bi t là ure, có th tăng
cao g p 10 l n trong vòng 1-2 tu n b nh nhân suy th n
toàn b . V i CKD, n ng đ các ch t tăng lên tương ng
v i m c đ suy gi m c a các nephron ch c năng. Vì lí do
này, đo n ng đ các ch t, đ c bi t là ure và creatinine, cung
c p thông tin quan tr ng cho vi c đánh giá m c đ n ng c a
CKD.
Nhi m toan trong b nh th n m n. M i ngày, cơ th
s n xu t acid chuy n hóa nhi u hơn ki m chuy n hóa t
50-80mmol. Vì v y, khi th n suy gi m ch c năng, acid s
tích lũy nhi u trong các d ch cơ th . Các h đ m trong
các d ch cơ th có th đ m t 500 đ n 1000 mmol acid đ
n ng đ H+ trong d ch ngoài bào không tăng đ n m c gây
t vong, và các h p ch t phosphat trong xương có th đ m
thêm đ n vài ngàn mmol H+. Tuy nhiên, khi các ch t đ m
đư c s d ng h t, pH máu s gi m m nh và b nh nhân có
th rơi vào tình tr ng hôn mê ho c t vong n u pH gi m
dư i 6.8.
Thi u máu trong suy th n m n do gi m bài ti t Erythropoietin. Thi u máu thư ng xu t hi n nh ng b nh nhân b
CKD n ng. Nguyên nhân quan tr ng nh t d n đ n thi u máu
là do th n gi m bài ti t erythropoietin, ch t kích thích t y
xương s n xu t h ng c u. N u th n b t n thương nghiêm
tr ng, chúng không th s n xu t đ s lư ng erythropoietin,
đi u đó d n đ n gi m s lư ng t bào h ng c u và k t qu
cu i cùng là thi u máu.
T năm 1989 erythropoietin tái t h p đã đư c s n xu t
nh m h tr đi u tr thi u máu nh ng b nh nhân suy th n
m n.
Loãng xương b nh th n m n do gi m s n xu t Vitamin D
ho t đ ng và kh năng duy trì Photphat c a th n. CKD kéo
dài cũng gây loãng xương, m t tình tr ng trong đó m t ph n
c a xương b h p th tr l i và do nó tr nên y u đi. Nguyên
nhân quan tr ng nh t d n đ n tình tr ng này là do: Viatmin
D đư c chuy n hóa b i m t quá trình g m 2 giai đo n, giai
đo n đ u tiên gan và sau đó th n, nó đư c chuy n thành
d ng 1,25dihydroxycholecalciferol trư c khi tham gia thúc
đ y quá trình h p th calci t ru t. Do đó, t n thương th n
nghiêm tr ng làm gi m n ng đ Vitamin D ho t đ ng trong
máu, do đó làm gi m h p thu calci t ru t và gi m calci
trong xương.
M t nguyên nhân quan tr ng c a kh khoáng c a xương
trong CKD là do s tăng n ng đ phosphate trong huy t
thanh do GFR gi m. S tăng photphat trong huy t thanh
làm tăng g n phosphate v i canxi trong huy t tương, do đó
làm gi m n ng đ ion calci trong huy t tương, qua đó kích
thích bài ti t hormone tuy n c n giáp. Cư ng c n giáp th
này phát kích thích s gi i phóng canxi t xương, gây kh
khoáng xương hơn n a.
437
UNIT V
ter
Wa +
Na
H+
Phenols
N
NP K+
Unit V
The Body Fluids and Kidneys
Tăng huy t áp và b nh th n
Như đã đư c th o lu n đo n trư c c a chương này, tăng
huy t áp làm tr m tr ng thêm t n thương c u th n và
m ch máu th n và là nguyên nhân chính d n đ n ESRD.
Các b t thư ng ch c năng th n có th d n đ n tăng huy t
áp, như đã đư c th o lu n chi ti t Chương 19. Vì v y, có
m i liên quan gi a b nh th n và tăng huy t áp, trong m t
vài trư ng h p, có hình thành m t vòng xo n b nh lý: t n
thương th n ban đ u d n đ n tăng áp l c trong m ch máu,
đi u này l i làm t áp, đi u này c l p đi l p l i cho đ n khi
hình thành ESRD.
Không ph i t t c các b nh th n đ u d n t i tăng huy t
áp do t n thương m t s ph n xác đ nh c a th n d n t i h i
ch ng tăng ure huy t không tăng huy t áp. Tuy nhiên, m t
s t n thương th n có nguy cơ cao gây tăng huy t áp. Phân
lo i b nh th n có hay không kèm theo tăng huy t áp s đư c
đ c p đ n trong các ph n ti p theo.
Các t n thương th n làm gi m kh năng bài ti t Natri
và nư c, góp ph n làm tăng huy t áp.
Các t n thương th n làm gi m kh năng bài ti t Natri và
nư c, h u như luôn luôn d n đ n tăng huy t áp. Vì v y, các
t n thương làm gi m GFR ho c tăng tái h p thu
ng th n
thư ng d n t i tăng huy t áp v i nhi u m c đ khác nhau.
M t s b t thư ng th n c th có th d n t i tăng huy t áp
đư c li t kê dư i đây:
1. Tăng s c c n m ch th n, làm gi m lư ng máu t i
th n và gi m GFR. M t ví d là h p đ ng m ch th n
gây tăng huy t áp.
2. Gi m h s l c mao m ch c u th n, t đó làm
gi m GFR. M t ví d là trong b nh viêm c u th n
m n, d n t i hình thành ph n ng viêm và làm dày
màng đáy mao m ch c u th n, t đó làm gi m h s
l c mao m ch c u th n.
3. Tái h p thu quá m c Natri
ng th n. M t ví d là
tăng huy t áp do bài ti t quá m c aldosterone, làm
tăng tái h p thu Natri, đ c bi t
ng góp.
M t khi đã hình thành tăng huy t áp, s bài ti t nư c và
Natri c a th n tr v bình thư ng do áp l c cao trong đ ng
m ch s làm tăng l i ti u và tăng Natri trong nư c ti u ngay
l p t c nên lư ng Natri và nư c vào - ra c a cơ th s tr
l i cân b ng m t l n n a. Ngay c khi s c c n mao m ch
th n tăng nhi u ho c gi m h s l c c a c u th n, GFR v n
có th tr v m c g n như bình thư ng sau nh ng l n tăng
huy t áp. Tương t như v y, khi tái h p thu
ng th n
tăng, x y ra khi bài ti t quá m c aldosterone, the urinary
excretion rate is initially reduced nhưng sau đó tr v bình
thư ng sau nh ng l n tăng huy t áp. Do đó, sau m i l n
tăng huy t áp ti n tri n, có th s không có nh ng d u hi u
c a vi c suy gi m ch c năng bài ti t Natri và nư c so v i
lúc tăng huy t áp trư c. Như đã đư c gi i thích Chương
19, s bài ti t Natri và nư c bình thư ng khi huy t áp đang
cao có nghĩa là nư c và Natri trong nư c ti u đã đư c đi u
ch nh l i ngay b i l n tăng huy t áp ti n tri n.
Tăng huy t áp do t n thương th n không đ ng đ u và
tăng bài ti t Renin . N u m t ph n c a
438
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
th n b thi u máu c c b và ph n còn l i không b thi u máu,
x y ra khi m t đ ng m ch th n b co th t, mô th n b thi u
máu s ti t ra m t lư ng l n renin. S bài ti t này s làm
tăng hình thành angiotensin II, t đó có th d n đ n tăng huy t
áp. Chu i các ph n ng ti p theo c a cơ th đ d n đ n tăng
huy t áp đã đư c th o lu n trong Chương 19, đó là (1) nhu
mô th n b thi u máu s bài ti t lư ng nư c và mu i ít hơn
bình thư ng ;(2) renin đư c bài ti t b i mô th n thi u máu,
ti p theo sau đó là tăng hình thành angiotensin II, t đó tác
đ ng lên mô th n không thi u máu d n đ n tăng gi mu i
và nư c; và (3) theo bình thư ng, tăng gi mu i nư c quá
m c d n đ n tăng huy t áp.
M t lo i tăng huy t áp tương t là do vi c thi u máu
không đ ng đ u các ph n c a th n, đây là k t qu c a xơ
c ng m ch th n ho c t n thương m ch nh ng v trí đ c
bi t c a th n. Khi đi u này x y ra, các nephron thi u máu
s bài ti t ít mu i và nư c nhưng bài ti t lư ng renin nhi u
hơn, d n đ n tăng hình thành angiotensin II. Angiotensin II
tăng cao s làm suy gi m ch c năng c a các ph n xung
quanh, c th là làm suy gi m ch c năng c a các nephron
bình thư ng trong vi c bài ti t nư c và Natri. K t qu cu i
cùng là hình thành tăng huy t áp, t đó khôi ph c l i toàn b
ch c năng th n trong bài ti t nư c và Natri, cân b ng lư ng
mu i và nư c vào-ra s đư c duy trì, nhưng th i đi m
huy t áp cao.
Các b nh th n làm t n thương toàn b nephron, d n
đ n b nh th n m n nhưng có th không d n đ n tăng
huy t áp.
M t m t lư ng l n các nephron, x y ra khi m t m t th n và
m t ph n c a th n còn l i, h u h t thư ng d n đ n CKD n u
lư ng nhu mô th n b m t đi đ l n. N u các nephrron còn
l i bình thư ng và lư ng mu i cơ th nh n vào không quá
l n, tình tr ng này có th không d n đ n các tri u ch ng lâm
sàng c a tăng huy t áp b i s tăng huy t áp t t s d n đ n
tăng GFR và gi m tái h p thu Natri ng th n các nephron
còn l i đ thúc đ y bài ti t đ mu i và nư c ra nư c ti u,
ngay c v i s lư ng ít các nephron nguyên v n còn l i. Tuy
nhiên, b nh nhân v i lo i b t thư ng này có th có cơn tăng
huy t áp k ch phát n u có xu t hi n các y u t stress, ví d
ăn m t lư ng mu i l n. Trong trư ng h p này, th n không th
đào th i h t lư ng mu i đ duy trì huy t áp bình thư ng ch v i
m t lư ng nh các nephron ch c năng còn l i. Tăng huy t áp s
giúp ph c h i lư ng bài ti t mu i nư c đ phù h p v i lư ng
đưa vào nh m đưa cơ th tr v tr ng thái n đ nh.
Hi u qu đi u tr tăng huy t áp ph thu c vào vi c tăng
kh năng bài ti t mu i và nư c c a th n, ho c tăng GFR ho c
gi m tái h p thu c a ng th n, đ cân b ng gi a lư ng mu i
nư c vào và bài ti t có th duy trì đư c huy t áp th p hơn.
Hi u qu này có th đ t đư c nh các thu c c ch tín hi u
th n kinh và các hormon gi mu i nư c (vd., thu c c ch
adrenergic, kháng recepter c a angiotensin, ho c th th
enzym chuy n angiotensin), ho c các thu c giãn m ch th n
và tăng GFR (vd, ch n kênh canxi..)
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Diuretics, Kidney Diseases
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
ho c các thu c l i ti u tr c ti p c ch vi c tái h p thu
mu i và nư c
ng th n.
Các r i lo n c th
ng th n
Glucose ni u—Suy gi m ch c năng th n trong tái h p
thu Glucose. Trong trư ng h p glucose ni u tăng, đư ng
máu có th bình thư ng, nhưng cơ ch tái h p thu glucose
c a ng th n có th b gi i h n ho c m t. K t qu là, m c
dù lư ng glucose trong máu bình thư ng, nhưng m t lư ng
l n glucose v n thoát qua nư c ti u h ng ngày. Do b nh đái
tháo đư ng cũng gây xu t hi n glucose trong nư c ti u,
nhưng đây là m t tình tr ng lành tính, c n thi t ph i lo i b
các nguyên nhân trên trư c khi ch n đoán b nh nhân b đái
tháo đư ng.
Aminoaciduria—Suy gi m ch c năng th n trong tái h p
thu Amino Acid. M t s amino acids đư c tái h p thu qua
cùng h th ng v n chuy n, trong khi các amino acid khác có
h th ng v n chuy n riêng. Hi m khi, m t tình tr ng đư c
g i là generalized aminoaciduria là k t qu c a vi c tái
h p thu không đ t t c các amino acid; thư ng g p hơn,
s thi u h t các kênh v n chuy n đ c hi u có th d n đ n
k t qu (1) cystine ni u, m t lư ng l n cystine không
đư c tái h p thu và thư ng k t tinh trong nư c ti u đ hình
thành s i th n; (2) glycin ni u, không tái h p thu glycin;
ho c (3) acid beta-amino isobutyric ni u, x y ra
kho ng 5% dân s nhưng không có bi u hi n trên lâm sàng.
H photphat máu do th n-Suy gi m ch c năng th n
trong vi c tái h p thu photphat. Trong h photphat máu do
th n, ng th n không có kh năng tái h p thu đ ion photphat, trong khi n ng đ photphat trong các d ch cơ th gi m
r t th p. Tình tr ng này thư ng không gây ra ngay nh ng
b t thư ng nghiêm tr ng do n ng đ photphat trong d ch
ngo i bào có th bi n thiên trong m t kho ng l n mà không
gây ra nh ng r i lo n ch c năng trong t bào. Tuy nhiên,
sau m t th i gian dài, lư ng photphat th p s làm gi m calci
trong xương, d n đ n còi xương. Th còi xương này không
đáp ng v i đi u tr vitamin D, khác v i các th còi xương
khác thư ng đáp ng nhanh v i đi u tr vitamin D, như đã
đư c th o lu n chương 80.
Nhi m toan ng th n - Suy gi m ch c năng ng th n
trong ti t ion H+ . Trong nhi m toan ng th n, các ng th n
không có kh năng bài ti t đ lư ng ion H+.
Đái tháo nh t—Suy gi m ch c năng th n trong vi c đáp
ng v i Hormon ch ng bài ni u. Khi các ng th n không
đáp ng v i hormon ch ng bài ni u có th t o ra m t lư ng
l n nư c ti u loãng đào th i ra bên ngoài. N u cơ th đư c
cung c p nhi u nư c, tình tr ng này hi m khi gây nguy hi m
cho b nh nhân. Tuy nhiên, khi lư ng nư c đư c cung c p
không đ , cơ th s nhanh chóng b m t nư c.
H i ch ng Fanconi—Thi u h t trong quá trình tái h p thu
t t c các ch t ng th n. H i ch ng Fanconi thư ng g n
li n v i vi c tăng bài ti t qua nư c ti u t t c các ch t bào
g m: amino acid, glucose, và phosphat. Trong trư ng h p
n ng, có th g p m t s bi u hi n khác như (1) suy gi m
kh năng tái h p thu Natri bicarbonat, k t qu gây nhi m
toan chuy n hóa; (2) tăng bài ti t kali và đôi khi c canxi;
và (3) đái tháo nh t.
Có nhi u nguyên nhân d n đ n h i ch ng Fanconi, d n
đ n k t qu là s m t kh năng c a t t c các t bào ng
th n trong vi c v n chuy n các ch t khác nhau. M t s các
nguyên nhân bao g m (1) các khi m khuy t di truy n trong
cơ ch v n chuy n t bào, (2) các ch t đ c ho c các lo i
thu c gây t n thương các t bào bi u mô ng th n, và (3)
t n thương các t bào ng th n do thi u máu c c b . Các t
bào ng lư n g n đ c bi t b nh hư ng trong h i ch ng
Fanconi do t n thương ng th n b i vì đây là các t bào
đóng vai trò chính trong vi c tái h p thu và bài ti t ra các
lo i thu c và đ c t .
H i ch ng Bartter—Gi m tái h p thu Natri, clo và Kali
quai Henle. H i ch ng Bartter là m t r i lo n hi m g p
trên gen l n-NST thư ng gây suy gi m ch c năng c a h
th ng đ ng v n chuy n 1Natri-2Clo-1Kali ho c do s
thi u h t các kênh Kali trên the luminal membrane ho c
kênh Clo trên basolateral membrane
đo n phình nhánh
lên quai Henle. Nh ng r i lo n này d n đ n tăng bài ti t
nư c, Natri, Clo, Kali và Calci qua th n. M t mu i và nư c
qua th n d n đ n gi m nh kh i lư ng tu n hoàn, k t qu là
kích ho t h th ng reninangiotensinaldosterone. Vi c tăng
aldosteron và tăng t c đ dòng ch y qua ng lư n xa là do
thi u h t s tái h p thu quai Henle, đi u này s kích thích
ti t Kali và H+
ng góp, cu i cùng gây gi m Kali máu và
nhi m ki m chuy n hóa.
H i ch ng Gitelman—Gi m tái h p thu NaCl
ng
lư n xa. H i ch ng Gitelman là m t r i lo n trên gen l n-
NST thư ng trên kênh đ ng v n chuy n Natri-Clo, n i nh y
c m thiazide
ng lư n xa. B nh nhân có h i ch ng
Gitelmam có m t s đ c đi m như b nh nhân m c h i
ch ng Bartter - m t mu i và nư c, gi m nh th tích tu n
hoàn, và kích ho t h th ng reninangiotensinaldosterone m c dù nh ng b t thư ng này thư ng ít nghiêm tr ng hơn
b nh nhân có h i ch ng Gitelman.
Do các khuy t t t
ng th n trong h i ch ng Bartter và
Gitelman là không th s a ch a, nên đi u tr ch y u t p trung
439
UNIT V
Trong chương 28, chúng tôi đã ch ra các cơ ch tham gia
vào quá trình v n chuy n các ch t khác nhau qua màng bi u
mô ng th n. Trong Chương 3, chúng tôi cũng ch ra r ng
m i enzym t bào và m i protein mang đư c hình thành do
s đáp ng v i m t gen tương ng trong nhân t bào. N u
b t kì gen c n thi t nào b m t hay x y ra b t thư ng, các
ng th n có th thi u h t m t trong các protein v n chuy n
ho c m t trong s các enzym c n cho vi c v n chuy n các
ch t tan qua bi u mô t bào ng th n. Trong các trư ng h p
khác, có quá nhi u enzym ho c protein v n chuy n đư c
s n xu t. Vì v y, nhi u r i lo n ng th n di truy n x y ra do
b t thư ng quá trình v n chuy n các ch t ho c nhóm ch t
qua màng ng th n. Ngoài ra, t n thương màng bi u mô ng
th n do các ch t đ c ho c thu c có th gây ra các r i lo n
nghiêm tr ng
ng th n.
K t qu là, m t lư ng l n Natri bicarbonat liên t c b m t
trong nư c ti u. S m t liên t c này gây ra tình tr ng ti p
t c nhi m toan chuy n hoá, như đã th o lu n chương 31.
Đây là lo i b t thư ng th n có th sinh ra do b t thư ng di
truy n, ho c nó có th x y ra do k t qu c a vi c t n thương
r ng các ng th n.
Unit V
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
The Body Fluids and Kidneys
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
vào đi u tr thay th vi c m t NaCl và Kali. M t s nghiên
c u cho r ng vi c c ch t ng h p prostaglandin v i thu c
ch ng viêm non-steroid và thu c kháng aldosteron, như
spironolactone, có th có tác d ng trong vi c đi u ch nh h
Kali máu.
Màng bán
th m
Dòng
máu
H i ch ng Liddle—Tăng tái h p thu Natri.
H i ch ng Liddle là m t r i lo n hi m g p n m trên gen tr iNST thư ng do các đ t bi n khác nhau trên bi u mô kênh
Natri(ENaC) - nơi nh y c m amiloride
ng lư n xa và
ng góp. Nh ng đ t bi n này gây ra ho t đ ng quá m c c a
ENaC, d n đ n tăng tái h p thu Natri và nư c, tăng huy t
áp và nhi m ki m chuy n hóa, tương t nh ng bi n đ i x y
ra khi ti t quá nhi u aldosterone (giai đo n đ u trong ch ng
tăng aldosteron).
Tuy nhiên, b nh nhân có h i ch ng Liddle’s, vi c gi
Natri s làm gi m ti t renin và h th ng angiotensin II, t
đó làm gi m bài ti t aldosterone tuy n thư ng th n. May
m n, h i ch ng Liddle có th đư c đi u tr v i các thu c l i
ti u amiloride, ch t c ch ho t đ ng quá m c c a ENaC.
Ch t
th i
Dòng d ch
th m tách
Nư c
Máu ra
B y khí
Thi t b l c
Máu vào
D ch th m
tách đi
vào
D ch th m
t ch đi ra
Đi u tr suy th n b ng ghép th n ho c l c máu v i
th n nhân t o.
M t ch c năng th n n ng, c p tính ho c m n tính, là m t
m i đe d a đ i v i tính m ng , đòi h i ph i lo i b các ch t
th i đ c h i và khôi ph c l i th tích và thành ph n bình
thư ng c a d ch cơ th . Đi u này có th đư c gi i quy t nh
ghép th n ho c l c máu v i th n nhân t o. Kho ng 600,000
b nh nhân M đang đư c đi u tr b ng các phương pháp
thay th th n.
Thành công c a viêc ghép 1 th n c a ngư i cho cho m t
b nh nhân ESRD là có th ph c h i l i ch c năng th n t i
m c đ đ duy trì cân b ng n i môi c a d ch và các ch t
đi n gi i ngư ng bình thư ng t i thi u. Kho ng 18,000 ca
ghép th n đư c th c hi n m i năm M . B nh nhân đư c ghép
th n thư ng s ng lâu hơn và g p ít các v n đ s c kh e hơn
so v i nh ng ngư i đư c duy trì ch c năng th n b ng ch y
th n nhân t o. Vi c duy trì c ch mi n d ch đư c áp d ng
nh m ngăn ch n tình tr ng th i ghép c p tính và t n thương
th n ghép. Tác d ng ph c a vi c dùng c ch mi n d ch là
làm tăng nguy cơ nhi m khu n và tăng nguy cơ m c m t s
b nh ung thư, tuy nhiên li u c ch mi n d ch s d ng có
th đư c gi m d n qua th i gian nh m gi m các nguy cơ
trên.
Kho ng 400,000 ngư i M b suy th n không h i ph c
ho c c t th n toàn b đang đư c duy trì b ng l c máu v i
th n nhân t o. L c máu có th đư c s d ng trong m t s
th t n thương th n c p nh m h tr b nh nhân cho đ n khi
ch c năng th n tr l i bình thư ng. Trong trư ng h p m t
ch c năng th n không h i ph c, c n thi t ph i l c máu chu
kì đ duy trì s s ng. Do l c máu không th duy trì hoàn
toàn bình thư ng các thành ph n d ch cơ th và không th
thay th hoàn toàn các ch c năng ph c t p c a th n, s c
kh e c a b nh nhân v n b suy gi m đáng k .
440
D ch th m tách
ban đ u
B n n đ nh
nhi t đ
D ch th m
tách đã qua
s d ng
Sơ đ 32-8. Nguyên t c l c máu v i th n nhân t o
Nguyên t c cơ b n c a l c máu
Nguyên t c cơ b n c a th n nhân t o là đưa máu vào ng d n
đư c gi i h n b ng m t màng m ng trong m t phút.
phía bên kia c a màng là d ch th m tách, nơi các ch t không
c n thi t trong máu s thoát ra theo cơ ch khu ch tán.
Sơ đ 32-8 cho th y các thành ph n c u t o c a m t
lo i th n nhân t o, trong đó máu ch y liên t c gi a 2 màng
m ng b ng cellophane, bên ngoài màng là d ch th m tách.
Màng cellophane là màng bán th m cho phép các thành
ph n c a huy t tương đi qua, ngo i tr protein huy t tương,
khu ch tán theo c 2 hư ng - t huy t tương ra d ch th m
tách và t d ch th m tách tr l i huy t tương. N u n ng đ
các ch t trong huy t tương l n hơn so v i d ch th m tách,
s có m t lư i v n chuy n các ch t t huy t tương vào trong
d ch th m tách.
T c đ v n chuy n các ch t tan qua màng ph thu c
vào(1) gradient n ng đ c a ch t tan gi a 2 bên màng, (2)
tính th m c a màng v i ch t tan, (3) di n tích b m t c a
màng, và (4) th i gian máu và d ch ti p xúc v i nhau qua
màng.
Do đó, t c đ v n chuy n c a các ch t tan đ t l n nh t
vào th i đi m ban đ u, khi mà gradient n ng đ đ t cao
nh t (khi b t đ u quá trình l c máu) vàc ch m l i khi
gradient n ng đ gi m.
Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
Diuretics, Kidney Diseases
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping
B ng 32-7 So sánh d ch th m tích bình thư ng và
huy t tương b nh nhân ure huy t
Thành ph n
Huy t tương
bình thư ng
D ch
th m tách
Huy t tương
BN ure huy t
Đi n gi i (mEq/L)
142
K+
133
142
5
1.0
7
Ca
3
3.0
2
Mg++
1.5
1.5
1.5
++
−
107
Cl
HCO3−
24
−
105
35.7
107
14
Lactate
1.2
1.2
1.2
HPO4=
3
0
9
Urate−
0.3
0
2
0.5
0
3
100
125
100
26
0
200
1
0
6
=
Sulfate
Ch t tan khác
Glucose
Urea
Creatinine
Tài li u tham kh o
Trong h th ng l c, v i trư ng h p này là “ch y th n nhân
t o”, máu và d ch th m tách ch y trong th n nhân t o, s
khu ch tán theo gradient n ng đ có th gi m xu ng và s
v n chuy n ch t tan qua màng có th đư c t i ưu hóa b ng
cách tăng t c đ dòng ch y c a máu, c a d ch th m tách,
ho c c hai.
Trong ho t đ ng bình thư ng c a th n nhân t o, máu
ch y l i v tĩnh m ch liên t c ho c không liên t c. T ng
lư ng máu ch a trong th n nhân t o b t k th i đi m nào
đ u nh hơn 500 ml, t c đ dòng ch y có th lên t i hàng
trăm ml m t phút, và t ng di n tích b m t khu ch tán là t
0,6 đ n 2,5 mét vuông. Đ tránh hi n tư ng đông máu trong
th n nhân t o, m t lư ng nh heparin đư c đưa vào máu khi
máu b t đ u vào th n nhân t o. Ngoài vi c khu ch tán c a
các ch t tan, có th tăng lư ng v n chuy n nư c và các
ch t tan b ng cách thêm d ch làm tăng áp l c th y tĩnh và
đ y các ch t tan qua màng c a thi t b l c; quá trình l c như
v y đư c g i là siêu l c.
D ch th m tách
B ng 32-7 so sánh thành ph n c a d ch th m tách đi n hình
v i huy t tương bình thư ng và huy t tương c a b nh nhân
b ure huy t. Nh n th y r ng, n ng đ các ion và các ch t
khác trong d ch th m tách không gi ng v i n ng đ các
ch t đó trong huy t tương và huy t tương b nh ure huy t.
Đ thay th th n, chúng đư c đi u ch nh m c thích h p
nh m đ m b o t o ra s v n chuy n qua l i c a nư c và các
ch t hòa tan qua màng trong su t quá trình l c.
Lưu ý r ng không có phosphat, ure, urat, sulfat, hay
creatinin trong d ch th m tách; tuy nhiên, nh ng ch t tan
này hi n di n v i n ng đ cao trong máu c a các trư ng
h p b nhi m ure huy t. Vì v y, khi m t b nh nhân có h i
ch ng ure huy t ph i l c máu,
Blantz RC, Singh P: Glomerular and tubular function in the diabetic
kidney. Adv Chronic Kidney Dis 21:297, 2014.
Bonventre JV, Yang L: Cellular pathophysiology of ischemic acute
kidney injury. J Clin Invest 121:4210, 2011.
Couser WG: Basic and translational concepts of immune-mediated
glomerular diseases. J Am Soc Nephrol 23:381, 2012.
D’Agati VD, Kaskel FJ, Falk RJ: Focal segmental glomerulosclerosis.
N Engl J Med 365:2398, 2011.
Denton JS, Pao AC, Maduke M: Novel diuretic targets. Am J Physiol
Renal Physiol 305:F931, 2013.
Devarajan P: Update on mechanisms of ischemic acute kidney injury.
J Am Soc Nephrol 17:1503, 2006.
Ernst ME, Moser M: Use of diuretics in patients with hypertension.
N Engl J Med 361:2153, 2009.
Grantham JJ: Clinical practice. Autosomal dominant polycystic kidney
disease. N Engl J Med 359:1477, 2008.
Hall JE: The kidney, hypertension, and obesity. Hypertension 41:625,
2003.
Hall JE, Henegar JR, Dwyer TM, et al: Is obesity a major cause of
enal disease? Adv Ren Replace Ther 11:41, 2004.
chronic r
Hall ME, do Carmo JM, da Silva AA, et al: Obesity, hypertension,
o ic kidney disease. Int J Nephrol Renovasc Dis 7:75,
annnd chr
2014.
Haque SK, Ariceta G, Batlle D: Proximal renal tubular acidosis: a not
e disorder of multiple etiologies. Nephrol Dial Transplant
so rar
27:4273, 2012.
Jain G, Ong S, Warnock DG: Genetic disorders of potassium homeostasis. Semin Nephrol 33:300, 2013.
Molitoris BA: Transitioning to therapy in ischemic acute renal failure.
J Am Soc Nephrol 14:265, 2003.
Ratliff BB, Rabadi MM, Vasko R, et al: Messengers without borders:
mediators of systemic inflammatory response in AKI. J Am Soc
Nephrol 24:529, 2013.
Rodriguez-Iturbe B, Musser JM: The current state of poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 19:1855, 2008.
Rossier BC: Epithelial sodium channel (ENaC) and the control of blood
pressure. Curr Opin Pharmacol 15C:33, 2014.
Roush GC, Buddharaju V, Ernst ME, Holford TR: Chlorthalidone:
mechanisms of action and effect on cardiovascular events. Curr
Hypertens Rep 15:514, 2013.
441
UNIT V
Na+
các ch t này s m t đi m t lư ng l n vào trong d ch th m
tách.
Hi u qu c a th n nhân t o đư c th hi n qua lư ng huy t
tương đư c làm s ch các ch t tan m i phút, đi u này đã đư c
th o lu n chương 28, đây là thông s cơ b n đ đánh giá
hi u qu ch c năng th n trong vi c đào th i các ch t không
mong mu n kh i cơ th . H u h t th n nhân t o có th làm
s ch ure t huy t tương vơí t c đ 100-225 ml/min, đi u
này cho th y t c đ ít nh t đ th i tr ure, th n nhân t o có
th ho t đ ng v i t c đ nhanh g p đôi 2 th n bình thư ng
cùng làm vi c - đ thanh th i ure ch 70 ml/min. Th n nhân
t o thư ng đư c s d ng 4-6 gi m i ngày, 3 l n 1 tu n. Vì
v y, đ thanh th i toàn b huy t tương s b gi i h n rõ thì
thay th n nhân t o b ng th n bình thư ng. Tuy nhiên, nên
nh r ng th n nhân t o không th thay th đư c các ch c
năng khác c a th n, ví d như ti t erythropoietin, ch t c n
thi t cho quá trình s n sinh h ng c u.
Unit V The Body Fluids and Kidneys
Ruggenenti P, Cravedi P, Remuzzi G: Mechanisms and treatment of
CKD. J Am Soc Nephrol 23:1917, 2012.
Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al: Kidney disease as a risk
factor for development of cardiovascular disease. Hypertension
42:1050, 2003.
Sethi S, Fervenza FC: Membranoproliferative glomerulonephritis—a
new look at an old entity. N Engl J Med 366:1119, 2012.
442
Tolwani A: Continuous renal-replacement therapy for acute kidney
injury. N Engl J Med 367:2505, 2012.
USRDS Coordinating Center. United States Renal Data System. http://
www.usrds.org/.
Wilcox CS: New insights into diuretic use in patients with chronic
renal disease. J Am Soc Nephrol 13:798, 2002.
- Xem thêm -
.PDF 
16 
299 
106 
