Tài liệu Thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực chăm sóc trẻ sơ sinh ở bệnh viện huyện, trạm y tế xã tỉnh đắk lắk, 2013 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG -----------------*------------------- TẠ NHƯ ĐÍNH THỰC TRẠNG VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP NÂNG CAO NĂNG LỰC CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH Ở BỆNH VIỆN HUYỆN, TRẠM Y TẾ XÃ TỈNH ĐẮK LẮK, 2013-2016 Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức y tế Mã số: 62 72 01 64 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn: 1. PGS.TS Ngô Văn Toàn 2. PGS.TS Nguyễn Anh Dũng HÀ NỘI – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện huyện Buôn Đôn và bệnh viện huyện Cư Kuin cùng 15 trạm y tế xã thuộc 2 huyện trên thuộc tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 20132016. Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận án Tạ Như Đính i LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, Phòng Đào tạo Sau đại học, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương luôn tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Ngô Văn Toàn và PGS.TS Nguyễn Anh Dũng, những người thầy có nhiều kiến thức, kinh nghiệm đã tận tình giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện huyện Buôn Đôn và bệnh viện huyện Cư Kuin, các cán bộ của khoa nhi và khoa sản cùng các cán bộ của 15 trạm y tế xã của 2 huyện thuộc tỉnh Đắk Lắk đã cho phép tôi được tiến hành nghiên cứu, cung cấp các thông tin đầy đủ và trung thực cho nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh, Ban giám đốc và các đồng nghiệp tại Bệnh viện Đa khoa Thị xã Từ Sơn đã tạo điều kiện, quan tâm và động viên tôi hoàn thành luận án này. Đặc biệt, tôi xin cảm ơn cha mẹ, vợ, con, các cháu, anh chị em và những người thân trong gia đình đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết quả khoá học và hoàn thành luận án. Tác giả luận án Tạ Như Đính ii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 4 1.1. Một số khái niệm về sơ sinh và chăm sóc sơ sinh..........................................4 1.1.1. Một số khái niệm về sơ sinh......................................................................4 1.1.2. Nội dung chăm sóc sơ sinh. ......................................................................5 1.2. Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện. ...............6 1.2.1. Chính sách và chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam. ......6 1.2.2. Kiến thức và thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh. ..................8 1.2.3. Cơ sở hạ tầng cho chăm sóc trẻ sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện. .......................................................................................................13 1.2.4. Dụng cụ/Trang thiết bị y tế/thuốc thiết yếu cho CSSS. ..........................15 1.2.5. Thực trạng chăm sóc sơ sinh. ..................................................................18 1.3. Kết quả hoạt động của một số mô hình can thiệp chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện huyện và các trạm y tế xã. .................................................................... 21 1.3.1. Chiến lược và hoạt động can thiệp chăm sóc sơ sinh. ............................21 1.3.2. Hiệu quả hoạt động can thiệp chăm sóc sơ sinh tại tuyến y tế cơ sở. .....24 1.4. Một số đặc điểm chung của khu vực nghiên cứu ........................................ 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 31 2.1. Đối tượng nghiên cứu. ............................................................................... 31 2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................. 31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. ................................................................................31 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu............................................................33 2.2.3. Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu ........................................................35 iii 2.2.4. Chỉ số nghiên cứu. ....................................................................................37 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu. ........................................................................40 2.2.6. Quy trình nghiên cứu................................................................................41 2.2.7. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..........................................................44 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................45 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 46 3.1. Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã thuộc 2 huyện tỉnh Đắk Lắk năm 2013. .................................................................... 46 3.1.1. Kiến thức và thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh. .................46 3.1.2. Cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu chăm sóc sơ sinh. .........56 3.1.3. Các dịch vụ chăm sóc sơ sinh được cung cấp. .........................................62 3.2. Kết quả can thiệp tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk năm 2013-2016. .................................................................................................... 64 3.2.1. Nâng cao kiến thức chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế. ...........................64 3.2.2. Nâng cao cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu ........................74 3.2.3. Nâng cao dịch vụ CSSK trẻ sơ sinh .........................................................79 Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 81 4.1. Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã thuộc 2 huyện tỉnh Đắk Lắk năm 2013. .................................................................... 81 4.1.1. Kiến thức của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh. .............................81 4.1.2. Kiến thức về thực hành chăm sóc sơ sinh. ...............................................83 4.1.3. Cơ sở vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu chăm sóc sơ sinh..........89 4.1.4. Các dịch vụ chăm sóc sơ sinh được cung cấp..........................................93 4.2. Kết quả can thiệp tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk năm 2013-2016. .................................................................................................... 94 iv 4.2.1. Nâng cao kiến thức và kiến thức về thực hành chăm sóc sơ sinh cho cán bộ y tế .........................................................................................................94 4.2.2. Cải thiện cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS. . 101 4.2.3. Kết quả nâng cao các hoạt động CSSS. ........................................... 106 4.3. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu. .............................................. 109 KẾT LUẬN ............................................................................................... 111 KHUYẾN NGHỊ....................................................................................... 113 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ XUẤT BẢN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BV Bệnh viện BVH Bệnh viện huyện CBYT Cán bộ y tế CPAP Máy thở áp lực dương liên tục CSHQ Chỉ số hiệu quả CSHT Cơ sở hạ tầng CSSKBMTE Chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em CSSKSS Chăm sóc sức khỏe sinh sản CSSKTE Chăm sóc sức khỏe trẻ em CSSS Chăm sóc sơ sinh ĐD Điều dưỡng HDQGCSSKSS Hướng dẫn quốc gia chăm sóc sức khỏe sơ sinh IMR Tỷ suất chết trẻ dưới 1 tuổi LMAT Làm mẹ an toàn MMR Tỷ số tử vong mẹ NHS Nữ hộ sinh SCI Tổ chức Cứu trợ Trẻ em Quốc tế SKSS Sức khỏe sinh sản TTB Trang thiết bị TTBYT Trang thiết bị y tế TT-GD-TT Thông tin, giáo dục và truyền thông TYT Trạm y tế UNFPA Quỹ dân số Liên Hiệp quốc UNICEF Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp quốc TCYTTG/WHO Tổ chức Y tế Thế giới YSSN Y sỹ sản nhi vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Nội dung Trang 1.1. Trang thiết bị chăm sóc sơ sinh tại các bệnh viện huyện ........................ 17 1.2. Danh mục trang thiết bị của đội cấp cứu lưu động tại các bệnh viện huyện ............ 18 3.1. Kiến thức về các nội dung chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ của cán bộ y tế ................................................................................................ 50 3.2. Kiến thức của cán bộ y tế về hai biến chứng nặng và phổ biến ngay sau khi sinh ....................................................................................... 51 3.3. Kiến thức của cán bộ y tế về cách xử trí tình trạng ngạt.............................. 51 3.4. Kiến thức về thực hành chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ ...................... 55 3.5. Kiến thức về thực hành của cán bộ y tế về hai biến chứng nặng và phổ biến ngay sau khi sinh ................................................................ 56 3.6. Cở sở vật chất và tình hình sử dụng cơ sở vật chất tại 2 bệnh viện huyện ............. 56 3.7. Trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tại các bệnh viện huyện (theo Hướng dẫn Quốc gia về CSSKSS 20009) .......................... 58 3.8. Trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tại các trạm y tế xã ......... 59 3.9. Danh mục thuốc thiết yếu cho trẻ sơ sinh tại BV huyện năm 2013 .............. 60 3.10. Danh mục thuốc thiết yếu cho trẻ sơ sinh tại các TYT xã năm 2013 ................. 61 3.11. Các nội dung chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ được cung cấp tại trạm y tế xã................................................................................................ 62 3.12. Số lượng TYT xã đã cung cấp các nội dung chăm sóc sơ sinh ............. 63 3.13. Một số kết quả điều trị và cấp cứu sơ sinh tại 2 BV huyện năm 2013................ 64 3.14. Kết quả nâng cao kiến thức chung về chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế bệnh viện huyện và trạm y tế xã ................................................. 64 3.15. Kết quả nâng cao kiến thức chung về chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế bệnh viện huyện.......................................................................... 65 3.16. Kết quả nâng cao kiến thức chung về CSSS của cán bộ y tế xã............ 65 vii 3.17. Kết quả nâng cao kiến thức chung về 8 nội dung chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế xã và huyện............................................................... 66 3.18. Kết quả nâng cao kiến thức chung về chăm sóc sau sinh của cán bộ y tế xã và huyện ................................................................................ 67 3.19. Kết quả nâng cao kiến thức của cán bộ y tế xã và huyện về 2 biến chứng nặng và phổ biến ngay sau sinh .................................................. 67 3.20. Tỷ lệ cán bộ y tế hiểu đúng định nghĩa về sinh non và nhẹ cân ............ 68 3.21. Kết quả nâng cao kiến thức của cán bộ y tế xã và huyện về cách xử trí đúng tình trạng ngạt .................................................................... 68 3.22. Kiến thức về thực hành chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau đẻ của CBYT ............... 71 3.23. Kiến thức về thực hành của cán bộ y tế về hai biến chứng nặng và phổ biến ngay sau khi sinh ................................................................ 72 3.24. Nâng cao số lượng cở sở vật chất hiện có và tình hình sử dụng cơ sở vật chất chăm sóc sơ sinh tại 2 bệnh viện huyện năm 2013 và 2016 ................ 74 3.25. Nâng cao số lượng trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tại tuyến xã năm 2013 và 2016 .................................................................. 75 3.26. Nâng cao số lượng trang thiết bị thiết yếu cho chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện tuyến huyện năm 2013 và 2016........................................... 76 3.27. Nâng cao danh mục thuốc thiết yếu cho trẻ sơ sinh tại bệnh viện huyện năm 2013 và 2016 ...................................................................... 77 3.28. Nâng cao danh mục thuốc thiết yếu cho trẻ sơ sinh tại các TYT xã năm 2013 và 2016 .............................................................................. 78 3.29. Nâng cao tỷ lệ các TYT cung cấp nội dung chăm sóc trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh tại trạm y tế xã năm 2013 và 2016........................... 79 3.30. Nâng cao tỷ lệ TYT xã đã cung cấp các nội dung chăm sóc sơ sinh năm 2013 và 2016 .............................................................................. 80 3.31. So sánh một số dịch vụ điều trị và cấp cứu sơ sinh tại 2 bệnh viện huyện năm 2013 và năm 2016 .............…………………………………80 viii DANH MỤC HÌNH ẢNH SƠ ĐỒ Hình 1.1. Bản đồ hành chính tỉnh Đăk Lắk................................................... 29 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế và tiến hành nghiên cứu can thiệp ......................... 32 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Nội dung Trang 3.1. Kiến thức về chăm sóc trẻ sơ sinh cho cả cán bộ y tế bệnh viện huyện và trạm y tế xã ............................................................................... 46 3.2. Kiến thức về chăm sóc trẻ sơ sinh cho theo loại cán bộ y tế bệnh viện huyện và trạm y tế xã................................................................ 47 3.3. Kiến thức chung về chăm sóc trẻ sơ sinh của CBYT huyện ................... 47 3.4. Kiến thức về chăm sóc trẻ sơ sinh theo loại cán bộ y tế của bệnh viện huyện ........................................................................................ 48 3.5. Kiến thức chung về về chăm sóc trẻ sơ sinh của CBYT xã .................... 49 3.6. Kiến thức về chăm sóc trẻ sơ sinh theo loại cán bộ y tế của trạm y tế xã 49 3.7. Tỷ lệ cán bộ y tế hiểu đúng định nghĩa về sơ sinh non tháng ................ 52 3.8. Tỷ lệ cán bộ y tế hiểu đúng định nghĩa về trẻ sơ sinh nhẹ cân................ 52 3.9. Tỷ lệ cán bộ y tế trả lời đúng tất cả các tình huống cần phải chuyển tuyến trên ....................................................................... 53 3.10. Kiến thức về thực hành CSSS của cán bộ y tế huyện và xã .............. 54 3.11. Kiến thức về thực hành về CSSS của cán bộ y tế huyện ...................... 54 3.12. Kiến thức về thực hành CSSS của cán bộ y tế xã ................................. 55 3.13. Kết quả can thiệp nâng cao kiến thức về thực hành CSSS của cán bộ y tế huyện và xã .................................................................................................. 69 3.14. Kết quả can thiệp nâng cao kiến thức về thực hành CSSS của cán bộ y tế bệnh viện huyện........................................................................ 70 3.15. Kết quả can thiệp nâng cao kiến thức về thực hành CSSS của cán bộ y tế trạm y tế xã ............................................................................... 70 x 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), mỗi năm trên thế giới có khoảng 2,7 triệu trẻ sơ sinh chết trong hai mươi tám ngày đầu sau sinh [108]. Tử vong sơ sinh chủ yếu xảy ra ở các nước đang phát triển, chiếm 96% trẻ sơ sinh chết hàng năm trên thế giới [108]. Tại Việt Nam, tỷ suất tử vong trẻ dưới 1 tuổi đã giảm đáng kể trong những năm gần đây. Theo Tổng cục thống kê và UNICEF, tỷ suất tử vong sơ sinh trong toàn quốc năm 2014 là 12/1000 trẻ đẻ sống [12]. Tuy nhiên, vẫn còn sự khác biệt khá lớn về tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh giữa các tỉnh miền núi, Tây Nguyên, các tỉnh đồng bằng và thành phố trong cả nước. Tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh tại vùng Tây Nguyên là 18,60/1000 và ở tỉnh Đắk Lắk là 17,98/1000 [12]. Một trong những nguyên nhân gây nên sự khác biệt về tử vong sơ sinh là có sự khác biệt lớn trong cung cấp các dịch vụ chăm sóc sơ sinh (CSSS) giữa các vùng. Các yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp dịch vụ CSSS bao gồm nguồn nhân lực, cơ sở hạ tầng, thuốc và trang thiết bị tại các cơ sở cung cấp dịch vụ. Theo Vụ Sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em năm 2013, các tuyến y tế cơ sở bao gồm bệnh viện huyện và trạm y tế xã trong cả nước, đặc biệt ở Tây Nguyên và vùng núi phía Bắc, Duyên hải miền Trung còn thiếu nhân lực CSSS về số lượng (bác sỹ sản, nhi và nữ hộ sinh) cũng như về chất lượng (kiến thức và kỹ năng CSSS chưa tốt), cơ sở hạ tầng chưa đầy đủ, thiếu trang thiết bị chăm sóc và cấp cứu sơ sinh (máy thở, dụng cụ cấp cứu sơ sinh) và thuốc thiết yếu cấp cứu sơ sinh [3]. Tại các tỉnh Tây Nguyên, chỉ có khoảng 1/3 bệnh viện huyện và khoảng 20% các trạm y tế xã có đủ điều kiện cung cấp dịch vụ chăm sóc và cấp cứu sơ sinh [3]. Tại một số quốc gia Nam Á như Băng La Đét và một số quốc gia Đông Nam Á khác đã triển khai các hoạt động can thiệp tăng cường CSSS trong những năm gần đây. Sau can thiệp, kỹ năng CSSS của cán bộ y tế, sự sẵn có 2 cũng như khả năng tiếp cận các dịch vụ CSSS được cải thiện nhiều [89], [90], [91]. Tại Việt Nam, ngành y tế cùng với một số tổ chức quốc tế như WHO, Quỹ Dân số Liên hiệp quốc (UNFPA) và Tổ chức Cứu trợ Trẻ em Quốc tế (SCI) đã thực hiện thí điểm một số dự án về chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh. Các hoạt động can thiệp thí điểm tập trung chủ yếu vào công tác đào tạo cho cán bộ y tế về CSSS, nâng cấp cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế và thuốc thiết yếu cho CSSS tại một số tỉnh vùng núi phía Bắc và Duyên hải Miền Trung. Các can thiệp này đã có hiệu quả trong cung cấp dịch vụ CSSS [33], [42]. Trong quá trình thực hiện vẫn bộc lộ một số hạn chế cả nguyên nhân khách quan và chủ quan và vẫn chưa có đánh giá tổng kết. Đặc biệt, các can thiệp thí điểm này vẫn chưa được thực hiện tại Tây Nguyên, là nơi có nhiều khó khăn trong CSSS hơn các khu vực khác trong toàn quốc. Do vậy, nghiên cứu được thực hiện với mục đích mô tả thực trạng và hiệu quả can thiệp nâng cao năng lực chăm sóc trẻ sơ sinh ở bệnh viện huyện, trạm y tế xã tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2013-2016. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho y tế tỉnh có kế hoạch nâng cao khả năng tiếp cận và cung cấp dịch vụ CSSS tại tỉnh Đắk Lắc. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu và kiến thức, kiến thức về thực hành chăm sóc sơ sinh của cán bộ y tế tại tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã thuộc 2 huyện tỉnh Đắk Lắk năm 2013. 2. Đánh giá kết quả một số giải pháp can thiệp sau 3 năm (2014-2016) nhằm cải thiện cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, thuốc thiết yếu, nâng cao kiến thức, kiến thức về thực hành của cán bộ y tế tại các cơ sở y tế trên. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số khái niệm về sơ sinh và chăm sóc sơ sinh. 1.1.1. Một số khái niệm về sơ sinh. Theo định nghĩa của TCYTTG, giai đoạn sơ sinh là khoảng thời gian từ khi trẻ được sinh ra sống cho đến 28 ngày sau khi sinh [116]. Thời kỳ sơ sinh được chia là 2 giai đoạn phụ thuộc vào khả năng thích nghi và tử vong sơ sinh: sơ sinh sớm từ khi sinh đến hết 6 ngày sau sinh; sơ sinh muộn là giai đoạn từ ngày thứ 7 đến 28 ngày sau sinh. Đặc điểm sinh lý trong giai đoạn sơ sinh chủ yếu là sự thích nghi của trẻ với cuộc sống bên ngoài tử cung. Ngay sau khi ra đời, trẻ bắt đầu thở bằng phổi, vòng tuần hoàn chính thức hoạt động, bú mẹ, hệ tiêu hoá bắt đầu làm việc, vàng da sinh lý, sụt cân sinh lý, rụng dây rốn. Trẻ sơ sinh khỏe mạnh được đánh giá thông qua các chỉ số như tuổi thai từ đủ 37 tuần đến hết 41 tuần; cân nặng khi sinh trên 2500 gram; khóc to, da hồng, nhịp thở đều, chỉ số Apgar từ 8 điểm trở lên ở phút thứ nhất, 9-10 điểm từ phút thứ 5; bú khỏe; không nôn, có phân và không dị tật bẩm sinh. Giai đoạn sơ sinh là giai đoạn trẻ mới ra đời, rất dễ mắc các bệnh, đặc biệt là bệnh nhiễm trùng và tử vong. Các biện pháp chăm sóc sơ sinh trong giai đoạn này rất có giá trị nhằm nâng cao tình trạng sức khoẻ và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh. Tử vong sơ sinh là tử vong của những trẻ sinh ra sống và chết trong vòng 28 ngày sau sinh, đặc biệt là tử vong sơ sinh sớm trong vòng 7 ngày sau khi sinh [74], [112], [116]. 5 1.1.2. Nội dung chăm sóc sơ sinh. Theo Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản được ban hành năm 2009, nội dung chăm sóc sơ sinh cho các tuyến y tế bao gồm 29 nội dung, trong đó bệnh viện huyện cần phải thực hiện được 29 nội dung và trạm y tế xã cần thực hiện 20 nội dung (Phụ lục 1) [10]. Đây là những nội dung chăm sóc sơ sinh toàn diện từ khi bắt đầu sinh ra cho đến hết thời kỳ sơ sinh (hết 28 ngày sau khi sinh). Những nội dung CSSS chia ra làm 2 giai đoạn ngay sau sinh (bao gồm 8 nội dung CSSS) giai đoạn tiếp theo của sơ sinh (bao gồm 21 hoạt động CSSS sau đó). Luận án này tập trung chủ yếu vào chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ. Chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ phải hết sức cẩn thận và nghiêm ngặt, các công việc phải thực hiện là làm thông và vệ sinh đường thở; lau khô, giữ ấm cho trẻ bằng phương pháp da kề da hoặc bằng tã lót, chăn; tiến hành chăm sóc rốn; đánh giá hiện trạng giới tính, phát hiện dị tật bẩm sinh, cân trẻ, đo chiều dài toàn thân; rửa mắt bằng nước vô khuẩn, nhỏ mắt bằng argirol 1%; tiêm bắp vitamin K1 (1mg liều duy nhất), nếu có điều kiện thì tiêm phòng viêm gan B và cho trẻ nằm cùng mẹ, bú mẹ càng sớm càng tốt trong vòng 1 giờ sau sinh [1]. Chăm sóc sơ sinh trong những ngày tiếp theo cũng hết sức quan trọng gồm quan sát hàng ngày về màu da, nhịp thở, tần số tim, thân nhiệt, tình trạng bú mẹ, tình trạng nhiễm trùng. Chăm sóc rốn phải được thực hiện ngay sau đẻ tới khi rốn rụng, lên sẹo khô, đảm bảo vô khuẩn trong và sau khi cắt, làm rốn. Tiếp tục theo dõi những bất thường ở rốn như hôi, rỉ máu, chậm rụng; loét quanh rốn; đã rụng nhưng còn lõi rốn, u rốn; chảy máu rốn khi rốn chưa rụng. Tuyến xã cần chuyển tuyến khi rốn có những biểu hiện hôi, chảy nước vàng, sưng đỏ, có mủ; có u hạt nhỏ, rỉ máu, rốn không sạch, trẻ sốt. Ngoài ra, vấn đề chăm sóc da; giữ ấm; giữ sạch sẽ toàn thân, khuyến khích cho bú sớm 6 và nuôi con bằng sữa mẹ là những nội dung mà người cán bộ y tế cần tư vấn đầy đủ cho bà mẹ và người chăm sóc trẻ. Những hiện tượng sinh lý chủ yếu là vàng da, sụt cân sinh lý; các biến động về thân nhiệt; biến động sinh lý là những hiện tượng bình thường xảy ra trong thời kỳ sơ sinh. Tóm lại, chăm sóc trẻ trong giai đoạn sơ sinh là rất quan trọng, quyết định tình trạng sức khoẻ và sự phát triển cả về tinh thần và thể lực sau này của trẻ. Vai trò chăm sóc sơ sinh là trách nhiệm của cả gia đình và xã hội, trong đó y tế đóng góp một phần hết sức quan trọng. Vai trò của trạm y tế xã và bệnh viện huyện là rất quan trọng. Đặc biệt là vai trò của hệ thống y tế cơ sở tại các vùng núi, vùng khó khăn như miền núi phía Bắc cũng như vùng Tây Nguyên là rất quan trọng do khả năng tiếp cận đến các cơ sở y tế khó khăn, nhân lực y tế có hạn, trang thiết bị hạn chế. Việc nghiên cứu thực trạng cung cấp dịch vụ cho trẻ sơ sinh và các biện pháp cải thiện là rất cần thiết. 1.2. Thực trạng chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã và bệnh viện huyện. 1.2.1. Chính sách và chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản tại Việt Nam. Trong những thập kỷ gần đây xuất phát từ nhu cầu thực tế về chăm sóc sức khoẻ sinh sản, Bộ Y tế đã ban hành nhiều chính sách nhằm cải thiện tình trạng sức khoẻ bà mẹ và trẻ sơ sinh. Đặc biệt là từ năm 2000 trở lại đây, Bộ Y tế đã ban hành một số chính sách, hướng dẫn quốc gia và các quyết định rất quan trọng. Hướng dẫn Quốc gia về CSSKSS năm 2009 được ban hành theo Quyết định số 4620/QĐ-BYT ngày 25/11/2009 [10] với những qui định chung giống như Hướng dẫn QGCSSKSS năm 2003 [17]. Quyết định số 1142/QĐ-BYT ngày 18/4/2011 của Bộ Y tế (2011) phê duyệt tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn tổ chức thực hiện đơn nguyên sơ sinh tại bệnh viện huyện và góc sơ sinh tại các tuyến y tế” và “Quyết định 4673/QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 về việc Phê duyệt tài liệu đào tạo 7 “Quy trình chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ" [1], [6] quy định nội dung chăm sóc sơ sinh tại trạm y tế xã bao gồm: - Thực hiện CSSS ngay sau đẻ và trong giai đoạn sơ sinh. - Chăm sóc sơ sinh từ 2.000g không có suy hô hấp, bú được. - Hồi sức sơ sinh cơ bản - Hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm trong vòng một giờ sau đẻ và bú mẹ hoàn toàn. - Phát hiện các dấu hiệu bệnh lý trẻ sơ sinh cần chuyển tuyến, thực hiện chuyển tuyến an toàn và xử trí ban đầu trước khi chuyển. - Xử trí các vấn đề thông thường ở trẻ sơ sinh theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. - Hướng dẫn bà mẹ giữ ấm cho trẻ bằng phương pháp da kề da hoặc Căng-gu-ru. - Hướng dẫn và hỗ trợ nhân viên y tế thôn bản/cô đỡ thôn bản theo dõi trẻ sơ sinh tại nhà. Để thực hành chăm sóc sơ sinh đúng cán bộ y tế cần có khả năng thực hiện 8 nội dung chăm sóc sơ sinh ngay sau sinh như: + Lau khô và kích thích trẻ + Theo dõi nhịp thở và màu sắc da của trẻ + Hồi sức (khi cần thiết) + Ủ ấm cho trẻ + Chăm sóc rốn + Cho trẻ bú mẹ + Chăm sóc mắt + Tiêm Vitamin K1, tiêm phòng viêm gan B sơ sinh 8 Theo những quyết định này, ngoài những nội dung đã quy định trên tại trạm y tế xã, nội dung chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện còn thêm một số nhiệm vụ sau [1], [6]: - Thực hiện chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ và trong giai đoạn sơ sinh. - Hồi sức sơ sinh cơ bản và nâng cao, gồm 29 thực hành. - Điều trị các bệnh lý sơ sinh theo Hướng dẫn Quốc gia. - Tổ chức chuyển tuyến an toàn cho sơ sinh. - Hướng dẫn và hỗ trợ tuyến xã về chuyên môn kỹ thuật chăm sóc và cấp cứu sơ sinh. 1.2.2. Kiến thức và thực hành của cán bộ y tế về chăm sóc sơ sinh. Chất lượng của dịch vụ chăm sóc sơ sinh phụ thuộc nhiều vào kiến thức và kỹ năng thực hành CSSS của cán bộ y tế, sự sẵn có của cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS. Đã có tình trạng nhiều trạm y tế có đủ các trang thiết bị và thuốc thiết yếu cho CSSS nhưng lại thiếu các CBYT có kiến thức và kỹ năng thực hành và ngược lại cuối cùng không cung cấp đủ các dịch vụ CSSS. Các nghiên cứu về kiến thức, thực hành chăm sóc sơ sinh đã được thực hiện nhiều ở các nước phát triển và gần như các CBYT đã có đủ kiến thức và kỹ năng để cung cấp các dịch vụ CSSS. Các nghiên cứu ở các nước phát triển như Mỹ, Anh, Thuỵ Điển, Na Uy, Phần Lan, Pháp và các quốc gia khác cho thấy kiến thức và kỹ năng của các cán bộ y tế rất chuẩn mực, do vậy tỷ suất tử vong cũng như mắc bệnh của trẻ sơ sinh giảm rất thấp. Tỷ lệ cán bộ trực tiếp làm công tác CSSS có kiến thức và kỹ năng tốt trong CSSS rất cao, chiếm từ 90-100%. Tại các quốc gia trên tỷ suất tử vong của trẻ sơ sinh giảm xuống chỉ từ 2-3 trẻ/1000 trẻ đẻ sống. Ngược lại, tại các nước đang phát triển ở Châu Á, châu Phi các nghiên cứu cho thấy kiến thức và kỹ năng CSSS của cán bộ y tế vẫn còn hạn chế [82], [83], [111], [104]. Tỷ lệ cán bộ trực tiếp làm công tác CSSS có kỹ năng trong CSSS ở các tuyến dao động trong 9 khoảng từ 10-50% [111], [104]. Trong đó thấp nhất là ở tuyến xã/phường dao động trong khoảng 5-20%, ở tuyến cao hơn như huyện và tỉnh, tỷ lệ cán bộ y tế trực tiếp làm công tác CSSS dao động trong khoảng từ 20-60% [111], [104]. Tại Việt Nam, một nghiên cứu trên 60 cán bộ y tế ở 3 bệnh viện huyện, 60 cán bộ y tế ở 32 xã cho thấy chỉ có 50% cán bộ y tế liệt kê được những nội dung về chăm sóc sơ sinh. Đặc biệt, chỉ có 20% cán bộ y tế huyện kể được các nội dung CSSS như chăm sóc mắt, cân trẻ, tiêm Vitamin K1, tiêm phòng lao và viêm gan [39]. Điều này chứng tỏ là kiến thức về CSSS của cán bộ y tế tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã là rất hạn chế không thể cung cấp được các dịch vụ CSSS có chất lượng. Đó là chưa kể đến các kỹ năng thực hành cũng như sự sẵn có của cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc cho CSSS. Một nghiên cứu khác về kiến thức, thực hành chăm sóc sức khoẻ sơ sinh của 714 cán bộ y tế xã là trạm trưởng và nữ hộ sinh hoặc y sỹ sản nhi tại 360 xã của 12 tỉnh năm 2011, cho thấy tỷ lệ CBYT có khả năng chăm sóc sơ sinh bình thường 7 ngày sau sinh đạt 61,1%. Trong đó, kiến thức về “tiêm vitamin K1, 1 liều duy nhất “ và rửa mắt bằng Argyrol...” đạt rất thấp chỉ có 11,9% và 22,7% [42]. Nghiên cứu này được thực hiện tại 12 tỉnh tương đối khó khăn tại 3 vùng Bắc, Trung và Nam. Điều này cho thấy đối với các huyện và xã tại các vùng khó khăn công tác đào tạo lại và đào tạo cập nhật về CSSS cho cán bộ y tế tại bệnh viện huyện và trạm y tế xã là rất quan trọng. Một nghiên cứu khác được tiến hành tại 4 bệnh viện đa khoa huyện và 98 trạm y tế xã tại tỉnh Thanh Hoá năm 2015 cho thấy tỷ lệ CBYT xã biết về các dấu hiệu nguy hiểm của trẻ sơ sinh còn nhiều hạn chế dao động từ 50,988,7% [41]. Tỷ lệ CBYT xã thực hiện được đủ 8 nội dung chăm sóc sơ sinh không cao, dao động từ 28,5-86,9%. Cán bộ y tế xã của 2 huyện miền núi có kiến thức và thực hành thấp hơn 2 huyện đồng bằng về CSSS. Tỷ lệ CBYT huyện biết dấu hiệu nguy hiểm của trẻ sơ sinh còn hạn chế (dao động từ 43,2-