Tài liệu Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện nội tiết trung ương năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TẠ KIM ANH THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TẠ KIM ANH THỰC TRẠNG TUÂN THỦ SỬ DỤNG THUỐC CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2022 Chuyên ngành: Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.TRƯƠNG TUẤN ANH NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn bè đồng nghiêp. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Đặc biệt, Tiến sĩ Trương Tuấn Anh – người đã tận tình chỉ bảo, động viên và chi tôi những bài học về nghiên cứu khoa học trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp. Toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa khám bệnh - Bệnh viện Nội tiết Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm việc học tập và thu thập số liệu tại khoa để tôi có thể hoàn thành được chuyên đề. Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng đã cho tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh chuyên đề này. Xin cảm ơn những người bệnh và gia đình của họ đã hợp tác và cho tôi những thông tin quý giá để nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn bố mẹ, anh chị em,bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi học tập làm việc và hoàn thành chuyên đề. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên Tạ Kim Anh ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình thực hiện chuyên đề một cách khoa học, chính xác.và chưa từng được công bố trong các công trình nghiên cứu khác. Nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên Tạ Kim Anh iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..............................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN .......................................................................................................ii CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................................... v DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ ................................................................................ vi ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................... Error! Bookmark not defined. CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN . Error! Bookmark not defined. A-CƠ SỞ LÝ LUẬN……………………………………………..…………………3 1.1. Một số vấn đề cơ bản về bệnh đái tháo đường ................................................. 3 1.1.1. Khái niệm ........................................................ Error! Bookmark not defined. 1.1.2.Phân loại ........................................................... Error! Bookmark not defined. 1.1.3 Chẩn đoán........................................................................................................... 4 1.1.4. Biến chứng của bệnh đái tháo đường……………………………………....…5 1.1.5. Điều trị. ............................................................................................................. 6 1.1.6. Tuân thủ dùng thuốc ở người bệnh đái tháo đường……………………….….8 B-CƠ SỞ THỰC TIỄN…………………………………………………………….10 1.Một số nghiên cứu quốc tế về tuân thủ thuốc ở người bệnh đái tháo đường……...11 2.Một số nghiên cứu trong nước về tuân thủ thuốc ở người bệnh đái tháo đường…..12 CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT .............................................. 14 2.1. Giới thiệu về bệnh viện nội tiết trung ương………...…………………………14 2.2. Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện nội tiết trung ương ………..................…………………….16 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN…………………………………………………………20 CHƯƠNG 4: GIẢI PHÁP ......................................................................................... 24 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA: Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (American diabetes Association) BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index). ĐTĐ: Đái tháo đường IDF : Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) vi DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 2.1: Thông tin chung về người bệnh…………………………………………43 Bảng 2.2. Đặc điểm về thời gian mắc bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………...44 Bảng 2.3:Thực trạng các vấn đề khi dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu .............................................................................................................44 Bảng 2.4: Thực trạng về quan điểm của đối tượng nghiên cứu khi dùng thuốc đái tháo đường……………………………………………………………...45 Bảng 2.5: Thực trạng tuân thủ thuốc đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu .......... ................................................................................................. 23 vii DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 2.1: Bệnh viện nội tiết trung ương………………………………….........…..33 Hình 3.1: Sinh hoạt câu lạc bộ người bệnh ĐTĐ tại một bệnh viện …………...….47 Hình 3.2: Các công nghệ mới là phương tiện giúp cải thiện tuân thủ điều trị …….48 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là một bệnh lý phổ biến trong số các bệnh về rối loạn chuyển hóa, đặc trưng bởi sự tăng mức đường huyết do không có hoặc suy giảm bài tiết insulin và kháng insulin ngoại vi. Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường đang tăng lên hàng năm, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình[31]. Ước tính có khoảng 422 triệu người trên toàn cầu và 60 triệu người ở Châu Âu mắc bệnh đái tháo đường[31]. Đái tháo đường type 2 chiếm 90% trong số những trường hợp này. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trong năm 2017, có khoảng 462 triệu người bệnh đái tháo đường type 2 trên toàn thế giới, chiếm 6,28% dân số toàn cầu [32]. Bệnh đái tháo đường sẽ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu vào năm 2030 [33]. Trên toàn cầu, số người bệnh đái tháo đường dự kiến đang tăng nhanh chóng, với 591,9 triệu người vào năm 2035 và 642 triệu người vào năm 2040[32,33]. Phần lớn những người này sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Bệnh đái tháo đường đang gia tăng với tốc độ khác nhau ở các vùng khác nhau trên thế giới. Sự gia tăng theo tỷ lệ dự đoán về số người trưởng thành mắc bệnh đái tháo đường là 108% đối với các nước thu nhập thấp và 28% đối với các nước thu nhập cao[34]. Bệnh đái tháo đường gây ra những tác động xã hội, sức khỏe và kinh tế rộng lớn đối với các cá nhân và quốc gia trong dài hạn. Tuy nhiên, phần lớn những tác động này có thể được giảm bớt bằng cách giảm các biến chứng của bệnh đái tháo đường. Điều này có thể được thực hiện với các loại thuốc chống đái tháo đường. Mặc dù một số loại thuốc đã được chứng minh có hiệu quả trong việc giảm đường huyết, việc quản lý đái tháo đường vẫn không đạt được và không duy trì được hiệu quả kiểm soát đường huyết tối ưu cho người bệnh đái tháo đường[35]. Không tuân thủ điều trị thuốc đái tháo đường là một trong những yếu tố góp phần dẫn đến kiểm soát đường huyết kém và để lại hậu quả. Một số trong số đó là: tăng chi tiêu cá nhân, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe tổng thể, diễn biến bệnh xấu đi, xuất hiện các biến chứng và tăng tỷ lệ tử vong[36]. Mặc dù vậy, còn có rất ít nghiên cứu về việc không tuân thủ thuốc đái tháo đường và các yếu tố liên quan. Do đó, mục đích của nghiên cứu này là phát hiện thực trạng không tuân thủ thuốc chống đái tháo đường ở những bệnh nhân đang điều trị nội trú tại khoa nội chung- bệnh viện Nội tiết Trung ương. Nghiên cứu này có thể là 2 dữ liệu cơ bản để ban quản lý bệnh viện, khoa dược, khoa lâm sàng thực hiện hành động thích hợp nhằm tăng cường sự tuân thủ của người bệnh. Nó cũng có thể hữu ích cho các nhà nghiên cứu và chuyên gia dược trong tương lai để xác định các lĩnh vực cần cải thiện và giải quyết các nguyên nhân đã được xác định. Bệnh viện Nội tiết Trung ương là một trong những bệnh viện tuyến đầu trong quản lý, điều trị người bệnh đái tháo đường. Các người bệnh này chủ yếu được điều trị tại khoa nội chung. Tuy nhiên, hiệu quả kiểm soát đường huyết trên người bệnh vẫn chưa đạt được mức kì vọng do sự tuân thủ điều trị của người bệnh còn kém. Xuất phát từ thực tế trên, tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh Đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2022” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng trạng tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh Đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường mức độ tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh Đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. . 3 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1.1. Một số vấn đề cơ bản về bệnh đái tháo đường 1.1.1.1. Khái niệm[37]. Đái tháo đường (DM) là tình trạng giảm tiết insulin và kháng insulin ngoại vi dẫn đến tăng glucose máu. Đái tháo đường là một bệnh mãn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả insulin mà nó sản xuất. Insulin là một loại hormone điều chỉnh lượng đường trong máu. Tăng đường huyết là một biểu hiện chính của bệnh đái tháo đường không kiểm soát được và theo thời gian dẫn đến tổn thương nghiêm trọng đối với nhiều hệ thống của cơ thể, đặc biệt là các dây thần kinh và mạch máu. 1.1.1.2. Phân loại Đái tháo đường type 2 Đái tháo đường type 2 (trước đây được gọi là đái tháo đường không phụ thuộc insulin, hoặc đái tháo đường khởi phát ở người lớn) là kết quả của việc cơ thể sử dụng insulin không hiệu quả. Hơn 95% người mắc bệnh đái tháo đường là type 2. Đái tháo đường type 2 đa phần là kết quả của trọng lượng cơ thể dư thừa và ít hoạt động thể chất. Đái tháo đường type 1 Đái tháo đường type 1 (trước đây được gọi là đái tháo đường phụ thuộc insulin, đái tháo đường thanh thiếu niên hoặc đái tháo đường khởi phát thời thơ ấu) được đặc trưng bởi việc thiếu hụt sản xuất insulin và cần sử dụng insulin hàng ngày. Năm 2017 có 9 triệu người mắc bệnh đái tháo đường type 1; đa số họ sống ở các nước có thu nhập cao. Đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng tăng đường huyết với giá trị đường huyết trên mức bình thường nhưng dưới mức chẩn đoán của bệnh đái tháo đường. Đái tháo đường thai kỳ xảy ra trong thời kỳ mang thai. Suy giảm dung nạp glucose và tăng đường huyết lúc đói Suy giảm dung nạp glucose (Impaired glucose tolerance -IGT) và tăng đường 4 huyết lúc đói (impaired fasting glycaemia -IFG) là những tình trạng trung gian trong quá trình chuyển đổi giữa bình thường và bệnh đái tháo đường. Những người có IGT hoặc IFG có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh đái tháo đường type 2, mặc dù điều này có thể tránh được. 1.1.1.3. Chẩn đoán [6] Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ ADA 2021: Chẩn đoán xác định đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) Người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Trong trường hợp không có tăng đường huyết rõ rệt, chẩn đoán cần có hai kết quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc trong hai mẫu xét nghiệm riêng biệt. 1.1.1.4. Biến chứng của bệnh đái tháo đường[4] Người bệnh đái tháo đường nếu không được kiểm soát đường máu tốt có thể dẫn đến nhiều biến chứng, chủ yếu là các biến chứng mạch máu ( bao gồm các bệnh lý mạch máu nhỏ (vi mạch) và mạch máu lớn hoặc cả hai) Bệnh vi mạch bao gồm 3 tổn thương phổ biến và phá hủy của đái tháo đường: Bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường là nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa người lớn tại Mỹ. Bệnh được đặc trưng ban đầu bởi vi phình mạch của mao mạch võng mạc (nền tảng bệnh võng mạc) và sau đó là tân sinh mạch máu (bệnh võng mạc tăng sinh) và phù hoàng điểm. Bệnh thận đái tháo đường Bệnh thận đái tháo đường là một nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận mạn tại Mỹ. Bệnh được đặc trưng bởi sự dày lên của màng đáy cầu thận, tăng sinh gian 5 mạch, và xơ cứng cầu thận. Những thay đổi này gây tăng áp lực cầu thận và suy giảm dần mức lọc cầu thận. Chẩn đoán dựa phát hiện albumin nước tiểu. Bệnh thần kinh đái tháo đường Bệnh thần kinh đái tháo đường là hậu quả của thiếu máu thần kinh do bệnh vi mạch, ảnh hưởng trực tiếp của tăng đường máu trên tế bào thần kinh, và những thay đổi trao đổi chất nội bào làm giảm chức năng thần kinh. Có nhiều dạng, gồm  Bệnh đa dây thần kinh đối xứng (với các biến đổi sợi nhỏ và lớn)  Bệnh thần kinh tự chủ  Bệnh lý rễ dây thần kinh  Bệnh dây thần kinh sọ não  Bệnh đơn dây thần kinh Bệnh vi mạch cũng có thể khiến giảm liền da, thậm chí tổn thương nhỏ trên da lành có thể phát triển thành loét sâu hơn và dễ bị nhiễm khuẩn, đặc biệt ở chi dưới. Bệnh mạch máu lớn liên quan xơ vữa động mạch của các mạch lớn, có thể dẫn tới  Đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim  Thiếu máu não thoáng qua và đột quị  Bệnh động mạch ngoại biên Rối loạn chức năng miễn dịch là một biến chứng lớn khác và phát triển từ những tác động trực tiếp của tăng đường máu trên miễn dịch tế bào. Người bệnh đái tháo đường dễ bị nhiễm khuẩn và nhiễm nấm. Ngoài ra, người bệnh đái tháo đường có nguy cơ tiến triển các bệnh lý sau Bệnh cơ tim Nhiễm trùng Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) Biến chứng bàn chân đái tháo đường (thay đổi da, loét, nhiễm trùng, hoại tử) là phổ biến và có thể do bệnh mạch máu, thần kinh, và liên quan tới ức chế miễn dịch. Người bệnh đái tháo đường có nguy cơ cao phát triển một số bệnh cơ xương khớp, bao gồm nhồi máu cơ, hội chứng ống cổ tay, co rút Dupuytren,, viêm bao hoạt dịch, và xơ cứng 1.1.1.5. Điều trị[4] 6 Điều trị chung của đái tháo đường cho tất cả người bệnh gồm thay đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn và luyên tập. Người bệnh cần theo dõi thường xuyên nồng độ glucose máu để phòng tránh biến chứng của đái tháo đường. Người bệnh đái tháo đường type 1 điều trị bằng insulin, kết hợp chế độ ăn và luyện tập. Người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị bằng các thuốc hạ đường huyết đường uống, insulin, kết hợp chế độ ăn và luyện tập. Nếu kết quả định lượng không đủ kiểm soát đường máu, người bệnh có thể được phối hợp các loại thuốc hạ đường máu, đồng vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP-1), insulin để tăng hiệu quả điều trị. Insulin Insulin là bắt buộc đối với tất cả người bệnh đái tháo đường type 1 vì nếu không có insulin, người bệnh sẽ bị toan ceton ; insulin cũng rất hữu ích cho việc quản lý đường huyết của nhiều người bệnh đái tháo đường type 2. Điều trị thay thế Insulin ở người bệnh đái tháo đường type 1 nên bắt trước chức năng tế bào beta, sử dụng 2 loại insulin để cung cấp nhu cầu nền và bữa ăn (thay thế sinh lý); tiếp cận này đòi hỏi chú ý đến chế độ ăn và luyện tập cũng như thời gian và liều insulin. Khi dùng insulin điều trị cho người bệnh đái tháo đường type 2, kiểm soát đường máu có thể đạt được với insulin nền kết hợp với thuốc hạ đường máu không insulin, dù vậy insulin bữa ăn có thể cần cho một số người bệnh. Thuốc uống hạ đường máu Thuốc uống hạ đường máu (xem các bảng đặc trưng của các thuốc hạ đường huyết đường uống và một số kết hợp thuốc hạ đường uống) là trụ cột của điều trị đái tháo đường type 2, cùng với đồng vận thụ thể glucagon-like peptide-1 (GLP1). Insulin thường bổ sung khi ≥ 3 thuốc thất bại kiểm sát đường máu. Thuốc uống hạ đường máu có thể  Tăng tiết insulin từ tụy (secretagogues)  Mô ngoại vi nhạy cảm với insulin (sensitizers)  Giảm hấp thu glucose từ đường tiêu hóa  Tăng glucose nước tiểu 7 Các loại thuốc với các cơ chế tác dụng khác nhau có thể có tác dụng hiệp đồng. Các thuốc hạ đường huyết phổ biến có thể kể đến các nhóm thuốc sau: Sulfonylureas Sulfonylureas là thuốc kích thích tụy tiết insulin. Các thuốc này làm hạ glucose máu bằng cách kích thích tế bào beta của tụy tiết insulin và có lẽ tăng nhạy cảm insulin với các mô ngoại vi và tại gan. Biguanides Biguanides làm giảm lượng glucose trong huyết tương bằng cách giảm sản xuất glucose ở gan (tạo gluconeogenesis và glycogenolysis). Chúng được coi là chất làm nhạy cảm với insulin ngoại vi, nhưng sự kích thích hấp thu glucose ở ngoại vi của chúng có thể chỉ đơn giản là kết quả của việc giảm glucose do tác động lên gan của chúng. Đại diện là metformin Thiazolidinediones Thiazolidinediones (TZDs) làm giảm đề kháng insulin ở mô ngoại vi (chất nhạy cảm với insulin), nhưng cơ chế chuyển hóa của nó thì còn chưa sáng tỏ. Thuốc này gắn với receptor ở nhân của tế bào mỡ (PPAR-γ), nó dịch mã gen liên quan chuyển hoá glucose và chuyển hóa lipid. Thuốc ức chế DPP-4 Chất ức chế dipeptidyl peptidase-4 (ví dụ alogliptin, linagliptin, saxagliptin) kéo dài tác dụng của peptide-1 giống glucagon nội sinh (GLP-1) bằng cách ức chế enzym dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), có liên quan đến sự cố của GLP-1. Ức chế SGLT-2 Thuốc ức chế SGLT2 như canaglifozin, dapaglifozin, empaglifozin ức chế SGLT2 ở phần gần ống thận, nó ức chế tái hấp thu glucose bởi vậy nó gây ra glucose niệu và làm giảm glucose máu. Empagliflozin đã được chứng minh là làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao. Ức chế Dopamin Bromocriptine là 1 chất ức chế dopaminehạ HbA1C khoảng 0,5% mặc dù cơ chế chưa được hiểu rõ. Mặc dù được chấp nhận dùng cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 nhưng không thường dùng bởi vì những tác dụng phụ của nó. 8 Thuốc hạ glucose máu đường tiêm Thuốc hạ đường máu ngoài insulin là glucagon-like peptide-1 (GLP-1) amylin analog, pramlintide. Các thuốc này thường được dùng kết hợp với các thuốc hạ đường máu khác. Nhóm thuốc này bao gồm: Đồng vận thụ thể GLP-1 Chất tương tự Amylin 1.1.1.6. Tuân thủ dùng thuốc ở người bệnh đái tháo đường Tuân thủ dùng thuốc được Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa là "mức độ mà hành vi của người đó tương ứng với các khuyến nghị đã được đồng ý từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe". Mặc dù vậy, có 2 định nghĩa hoàn toàn khác nhau, mặc dù chúng là các khái niệm tương tự là “adherence” và “compliance”. “Compliance” là mức độ mà hành vi của người bệnh phù hợp với lời khuyên của người kê đơn[38], nghĩa là người bệnh tuân theo thẩm quyền của bác sĩ, trong khi “adherence” biểu thị rằng người bệnh và bác sĩ hợp tác để cải thiện sức khỏe của người bệnh bằng cách tích hợp ý kiến y tế của bác sĩ và người bệnh về lối sống, giá trị và xu hướng chăm sóc sức khỏe [39] Có một số dạng “không tuân thủ” nhưng thường thì việc phân loại có mức độ trùng lặp nhất định. Định nghĩa đầu tiên là “không tuân thủ nguyên phát”( primary non adherence”, trong đó các nhà chăm sóc y tế đã ghi đơn thuốc nhưng người bệnh không bao giờ dùng. Dạng không tuân thủ này thường được gọi là “tuân thủ không thực hiện” [40] Dạng không tuân thủ thứ hai được gọi là “không kiên trì” (non persistence non adherence”, trong đó người bệnh quyết định ngừng dùng thuốc sau khi bắt đầu dùng thuốc một thời gian mà không có sự tư vấn của chuyên gia y tế. “Không kiên trì” hiếm khi có chủ ý và xảy ra khi người bệnh và bác sỹ không còn thảo luận với nhau về kế hoạch điều trị. Việc không tuân thủ không chủ ý phát sinh do hạn chế về năng lực và nguồn lực khiến người bệnh không thể tuân theo các khuyến nghị điều trị (ví dụ: các vấn đề về tiếp cận đơn thuốc, chi phí, tương tác thuốc, tác dụng phụ, v.v.) và đôi khi liên quan đến các ràng buộc cá nhân (ví dụ: vấn đề ghi nhớ liều lượng, v.v.). Trong khi việc “cố ý không tuân thủ”(intentional non adherence) xuất phát từ niềm tin, thái độ và kỳ vọng ảnh hưởng đến động lực của người bệnh để bắt đầu và kiên trì với phác đồ điều trị[41] 9 Một dạng không tuân thủ thứ ba được gọi là “không làm đúng”, nghĩa là người bệnh dùng thuốc nhưng không đúng theo hướng dẫn, hành vi này có thể bao gồm từ bỏ liều, dùng thuốc không đúng thời điểm hoặc không đúng liều lượng, thậm chí là uống thuốc nhiều hơn so với hướng dẫn. Tỷ lệ tuân thủ thường được báo cáo là tỷ lệ phần trăm số liều được kê mà người bệnh thực sự dùng trong một khoảng thời gian cụ thể[42]. Mức độ không tuân thủ rất khác nhau trong các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ này được ghi nhận thấp nhất là 10% và cao nhất tới 92% [43]. Xem xét rộng rãi các tài liệu cho thấy ở các nước phát triển, việc tuân thủ các liệu pháp trung bình là 50% [44]. Khoảng một nửa số trường hợp không tuân thủ này là do cố ý, trong khi phần còn lại xảy ra do người bệnh hoặc không biết rằng họ không tuân thủ dùng thuốc theo chỉ định hoặc phác đồ quá phức tạp[45]. Tỷ lệ tuân thủ thường cao hơn ở những người bệnh bị bệnh cấp tính so với những người bệnh mãn tính[46] Hậu quả của việc không tuân thủ là lãng phí thuốc, tiến triển bệnh, suy giảm chức năng của người bệnh, giảm chất lượng cuộc sống thấp, tăng sử dụng các nguồn lực y tế như nhà dưỡng lão, tăng tỷ lệ nhập viện. Ví dụ, trong một nghiên cứu do Anon thực hiện, cho thấy nguy cơ nhập viện cao hơn gấp đôi ở người bệnh đái tháo đường, tăng cholesterol máu, tăng huyết áp hoặc suy tim sung huyết mà không tuân thủ điều trị thuốc theo hướng dẫn so với quần thể dân số chung[47] Các lý do không tuân thủ thuốc ở mỗi người bệnh là khác nhau nhưng thường bao gồm: Cảm thấy hết triệu chứng bệnh thì ngừng thuốc: Nhiều người bệnh đái tháo đường có xu hướng dừng thuốc khi thấy chỉ số đường huyết của mình trở lại giá trị bình thường. Quên uống thuốc: Tình trạng này xảy ra đối với cả bệnh cấp và mạn tính. Thuốc thường được kê đơn uống 1-2 lần/ngày, nhưng do bận công việc, hay một lý do nào đó, người bệnh không uống đủ số lần trong ngày hoặc quên uống cả ngày thuốc hôm đó Nhầm thuốc này với thuốc khác: Tình trạng này thường xảy ra khi phác đồ điều trị quá phức tạp, dùng nhiều loại thuốc cùng lúc hoặc trong ngày, trong khi nhận thức hoặc trí nhớ của người bệnh có hạn. 10 Gặp tác dụng phụ khó chịu của thuốc: Đây cũng là một nguyên nhân phổ biến khiến người bệnh không tuân thủ thuốc. Khi gặp các bất lợi này, người bệnh thường cho rằng, thuốc không có hiệu quả còn gây hại và tự ý bỏ thuốc. Ngoài ra, các nguyên nhân khiến người bệnh không tuân thủ thuốc còn do người bệnh thiếu sự tin tưởng vào liệu pháp điều trị của bác sĩ, thiếu nhận thức về sức khỏe và hậu quả của việc không tuân thủ, không có khả năng thanh toán thuốc (do chi phí điều trị cao)... Có nhiều thang điểm được sử dụng để đo mức độ tuân thủ thuốc của người bệnh. Trong khảo sát này, chúng tôi sử dụng thang điểm tuân thủ thuốc của Morisky (Morisky Medication Adherence Scale-MMAS-8) Thang điểm tuân thủ thuốc Morisky, còn được gọi là Thang điểm Morisky (MMAS-8), đã được chứng minh là một nguồn tài nguyên có giá trị để giải quyết các mối quan tâm về tuân thủ, chẳng hạn như quên uống thuốc hoặc ngừng thuốc mà không có hướng dẫn. Với tổng điểm bằng 8, 6 đến <8, hoặc <6, người bệnh có thể được phân loại là có mức độ tuân thủ điều trị cao, trung bình hoặc thấp, tương ứng. Bằng cách hiểu người bệnh nhân cho điểm trên thang điểm, các bác sĩ lâm sàng và tổ chức y tế có thể xác định các vấn đề cơ bản khiến người bệnh không thể dùng thuốc đúng cách, nếu có[58] 1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN Đái tháo đường là bệnh lý phổ biến nhất của hệ thống nội tiết, với số người mắc đang gia tăng trên toàn thế giới từ 108 triệu người năm 1980 lên 422 triệu người vào năm 2014[27]. Tăng đường huyết mãn tính và các rối loạn chuyển hóa khác có hể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, bao gồm các bệnh tim mạch, bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh và tổn thương bàn chân do đái tháo đường. Bệnh đái tháo đường có thể được kiểm soát tốt bằng cách tuân thủ các thuốc hạ đường huyết và/hoặc insulin. WHO định nghĩa tuân thủ điều trị lâu dài là “mức độ mà hành vi của một người - uống thuốc, tuân theo chế độ ăn kiêng và / hoặc thực hiện thay đổi lối sống, tương ứng với các khuyến nghị đã được cung cấp từ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe”[28,29]. Theo báo cáo của WHO, tỷ lệ tuân thủ điều trị dài hạn trung bình đối với các bệnh mãn tính ở các nước phát triển là xấp xỉ 50%, và ở các nước đang phát triển tỷ lệ tuân thủ điều trị thậm chí còn thấp hơn. Báo cáo đã thể hiện rằng phạm vi tuân thủ thuốc là 31% –71% và thấp hơn nhiều đối với các hướng dẫn về lối sống, ngay cả khi có 11 sẵn các phương pháp điều trị hiện đại và hiệu quả[29]. Trên toàn cầu, đái tháo đường chiếm 11% tổng chi phí chăm sóc sức khỏe năm 2011. Năm 2017, tổng chi phí ước tính cho bệnh đái tháo đường ở Mỹ là 327 tỷ đồng[30]. Trên thực tế, từ 33% đến 69% tổng số ca nhập viện liên quan đến thuốc ở Mỹ là do tuân thủ thuốc kém, với chi phí dao động từ ≥100 - ≥300 mỗi năm. 1.2.1. Một số nghiên cứu trên thế giới Đã có một số nghiên cứu đề cập đến việc tuân thủ thuốc đái tháo đường với các kết quả khác nhau. Một nghiên cứu tại bệnh viện ở Các Tiểu vương quốc Ả Rập Thống nhất báo cáo tỷ lệ tuân thủ các thuốc điều trị đái tháo đường là 84% [14]; trong khi các nghiên cứu tương tự ở Ethiopia và Uganda thu được tỷ lệ tuân thủ lần lượt là 85,1 và 83,3% [15, 16]. Ngược lại, các nghiên cứu ở Thụy Sĩ và Botswana cho tỷ lệ tuân thủ thấp hơn, lần lượt là 40 và 52% [17, 18]. Một số yếu tố được phát hiện có liên quan đến việc không tuân thủ thuốc đái tháo đường bao gồm khó khăn về tài chính, hay quên, tuổi trẻ, trình độ học vấn, các biến chứng đái tháo đường hiện có và khó khăn khi dùng thuốc một mình [14, 17,19,20]. Có xu hướng ngày càng tăng sự kết hợp statin, aspirin và thuốc điều trị tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường type 2 [7]. Trong nghiên cứu của Hyder, hơn một nửa số người bệnh đang sử dụng các loại thuốc này[4]. Các tài liệu trước đây báo cáo rằng sử dụng nhiều loại thuốc có liên quan đến việc không tuân thủ thuốc, tác dụng phụ của thuốc và chứng sa sút trí tuệ. Theo Patel và cộng sự. [8] có 59% số người bệnh dùng đa trị liệu. Điều thú vị là 92,2% số người bệnh trong nghiên cứu được bổ sung vitamin thường xuyên bất chấp những tác hại có thể có của việc bổ sung vitamin tổng hợp thường xuyên có thể dẫn đến độc tính do tích tụ trong cơ thể. Nghiên cứu của Hyder cho thấy, 35,3% đang sử dụng thuốc ức chế bơm proton thường xuyên[4] bất chấp khuyến cáo mạnh mẽ chống lại việc sử dụng chúng trong hơn 8 tuần, và mối liên quan của chúng với nhiễm trùng và mất trí nhớ [9] và 11,9% đang dùng thuốc chống viêm không steroid. Trong nghiên cứu của Hyder, việc không tuân thủ thuốc cao hơn ở những người bệnh kiểm soát đường huyết kém[4]. Jemal và cộng sự. [10] tìm thấy mối liên quan giữa việc không tuân thủ và kiểm soát đường huyết kém. Ở những người bệnh không tuân thủ điều trị thuốc cũng cho thấy tỷ lệ tác dụng phụ của thuốc cao hơn[4]. Trong nghiên cứu của Mohammed, khoảng 111 (84%) người bệnh tự nhận rằng 12 họ tuân thủ chế độ điều trị thuốc đái tháo đường. Người ta cũng ghi nhận rằng những người bệnh có thời gian mắc bệnh đái tháo đường ≤ 5 năm tuân thủ thuốc hơn những người bệnh đái tháo đường> 5 năm. Tổng cộng 66,7% số người bệnh không tuân thủ điều trị cho rằng nguyên nhân chủ yếu là do quên. Thiếu tài chính và sự rắc rối trong việc dùng thuốc liên quan đến bữa ăn cũng là là những yếu tố góp phần vào việc không tuân thủ[13]. Cũng trong nghiên cứu này, 98% người bệnh cho biết họ theo dõi mức đường huyết thường xuyên. Chỉ một số ít người bệnh tự điều chỉnh liều lượng và thời gian dùng thuốc (<1%). Khoảng 98,4% người bệnh nói rằng được bác sỹ cung cấp thông tin về bệnh và các loại thuốc đái tháo đường, bao gồm cả thời gian dùng thuốc và các tác dụng phụ có thể xảy ra. Khoảng 94% người bệnh cảm thấy rằng họ cảm thấy thoải mái để hỏi bác sĩ bất kỳ thắc mắc nào liên quan đến thuốc[13]. Mặc dù việc không tuân thủ điều trị có thể một phần do những người mắc bệnh đái tháo đường thiếu sự quan tâm đến sức khỏe của họ, nhưng nó cũng có thể phản ánh những hạn chế trong mô hình hoặc dịch vụ chăm sóc người bệnh đái tháo đường trong các bệnh viện nghiên cứu. Hơn nữa, tỷ lệ không tuân thủ được báo cáo có khả năng còn chưa phản ánh hết thực tế do điều này dựa trên việc người bệnh nhớ lại. Việc người bệnh tự báo cáo thường đánh giá quá cao mức độ tuân thủ của bản thân. Một kết quả gần như tương tự cũng thu được ở Malaysia, khi tác giả Ahmad et al. [22] cho thấy 53% số người được hỏi không tuân thủ thuốc. Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi Abebe et al. ở Ethiopia cho thấy tỷ lệ hiện không tuân thủ là 54,1% [23]. Tuy nhiên, tỷ lệ không tuân thủ thấp hơn nhiều đã được thấy ở Uganda [24], Nigeria [25] và Palestine [26] với tỷ lệ báo cáo lần lượt là 16,7, 27,5 và 42%. Sự khác biệt về mức độ tuân thủ này có thể là do sự khác biệt trong các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tình trạng kinh tế xã hội và các chỉ số được sử dụng để đánh giá mức độ tuân thủ trong các cơ sở nghiên cứu. 1.2.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Việc tuân thủ dùng thuốc đóng vai trò rất quan trọng trong hiệu quả điều trị. Nắm bắt được vai trò này, có nhiều tác giả trong nước đã nghiên cứu và khảo sát thực trạng tuân thủ thuốc điều trị đái tháo đường tại Việt Nam. Các kết quả nghiên cứu khác nhau tùy từng địa phương, nhưng đều nhận thấy, ý thức tuân thủ điều trị của người bệnh còn chưa cao.