Tài liệu Thực trạng tuân thủ quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH THÂN THỊ HỒNG VÂN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH HÚT ĐỜM KÍN Ở NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC-CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐINH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH THÂN THỊ HỒNG VÂN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ QUY TRÌNH HÚT ĐỜM KÍN Ở NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC-CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS. TRẦN VĂN LONG NAM ĐỊNH - 2022 ii LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lòng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng quản lý Đào tạo sau Đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho em được học tập, nâng cao sự hiểu biết và phấn đấu trong thời gian học tập tại trường và hoàn thành chuyên đề này. Em xin được cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, các phòng chức năng cùng tập thể khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em trong suốt thời gian làm chuyên đề. Em xin chân thành cảm ơn thầy hướng dẫn Tiến sỹ Trần Văn Long giảng viên trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Người thầy đã dành rất nhiều tâm huyết và sự tận tình hướng dẫn chỉ bảo cho em hoàn thành chuyên đề này. Cuối cùng, em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, người thân, đồng nghiệp… đã quan tâm, giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình em thực hiện chuyên đề này. Bắc Giang, ngày 20 tháng 7 năm 2022 HỌC VIÊN Thân Thị Hồng Vân iii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan chuyên đề này là một trong những sản phẩm mà em đã nỗ lực nghiên cứu đánh giá trong quá trình học tập tại trường và thực tập tại Bệnh viện, trong quá trình viết bài có tham khảo một số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, dưới sự hướng dẫn của Thầy hướng dẫn Tiến sỹ Trần Văn Long – Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Em xin cam đoan nếu có vấn đề gì em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Bắc Giang, ngày 20 tháng 7 năm 2022 HỌC VIÊN Thân Thị Hồng Vân iv DANH MỤC VIẾT TẮT BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) áp lực đường thở dương tính ở hai mức độ COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) áp lực dương tính liên tục HĐK Hút đờm kín MKQ Mở khí quản NB Người bệnh NKQ Nội khí quản NIV (Noninvasive Ventilation) Thở máy không xâm nhập TKNT Thông khí nhân tạo SpO2 Độ bão hòa Oxy trong máu PEEP Positive End Expiratory Pressure MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .........................................................................................................ii LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. iii DANH MỤC VIẾT TẮT ........................................................................................ iv ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................. 3 1.2. Cơ sở thực tiễn .............................................................................................. 6 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ................................................ 16 2.1. Giới thiệu sơ lược về khoa Khám bệnh và BVĐK Bắc Giang. ..................... 16 2.2. Thực trạng tuân thủ quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang...................................17 Chương 3:BÀN LUẬN.......................................................................................... 23 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 25 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ......................................................................................... 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 28 PHỤ LỤC.............................................................................................................. 30 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Công việc hàng ngày không thể thiếu của Điều dưỡng chăm sóc người bệnh (NB) thở máy có xâm nhập trong đó có kỹ thuật hút đờm. Hút đờm là một kỹ thuật cơ bản rất quan trọng ở NB có can thiệp nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ) trong hồi sức cấp cứu nhằm khai thông và kiểm soát đường thở cho NB. Hút đờm không đúng kỹ thuật có thể dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề (tổn thương đường hô hấp, nhiễm trùng, tăng áp lực nội sọ…). Đặc biệt đối với các trường hợp NB có tổn thương phổi nặng, liệt cơ hô hấp, việc làm gián đoạn đường thở còn làm tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh “Quy trình kỹ thuật hút đờm đường hô hấp dưới bằng hệ thống hút kín T77 – Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sứcCấp cứu và Chống độc”. Hút đờm nhằm giải phóng các chất tiết đường hô hấp, làm thông thoáng đường dẫn khí và hạn chế nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp do ứ đọng đờm dãi. Việc hút đờm trên những người NB đang thở máy ảnh hưởng trực tiếp đến sự thay đổi oxy hóa máu từ đó có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như đe dọa tính mạng của NB, đặc biệt là NB nặng như: người bệnh bị mắc các bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp như SARS, các loại cúm A, B… NB viêm phổi ARDS, viêm phổi virus, uốn ván thở máy, suy đa tạng, giảm bạch cầu… Trước đây chỉ có sonde hút đờm hở nên mỗi lần hút đờm phải bỏ máy thở ra khỏi NB, do vậy làm ngắt quãng quá trình thở máy và làm mất PEEP (Positive End Expiratory Pressure) gây ảnh hưởng đến nồng độ oxy trong máu của NB, do vậy việc hút đờm phải được được áp dụng theo quy trình hút đờm. Thường thời gian một lần hút đờm không quá 15 giây để tránh việc ngắt máy thở khỏi NB quá lâu. Tuy vậy NB vẫn phải chịu gián đoạn thở máy và mất PEEP làm xẹp lại các phế nang có xu thế đóng. Điều này khá nguy hiểm đối với các NB có tổn thương phổi nặng hoặc ARDS đòi hỏi thở máy với PEEP cao (PEEP > 10cm). Hơn nữa do sonde hở nên việc cầm thao tác trực tiếp trên sonde có thể làm nhiễm khuẩn sonde và làm gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện. Ngày nay, với sự ra đời của sonde hút kín đã mang lại nhiều tiện ích và khắc phục được những nhược điểm của sonde hút đờm hở, góp phần hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần mang lại hiệu quả trong điều trị. Trong suốt quá trình hút đờmNB vẫn được nối với máy thở nên không bị gián 2 đoạn thời gian thở máy và không mất PEEP nên ít ảnh hưởng đến oxy hóa máu NB hơn. Kỹ thuật hút kín liên quan đến việc sử dụng ống hút đa năng được đựng trong một cái túi bằng nhựa mỏng trong suốt, thiết kế liền thân, thao tác tiện dụng đạt độ kín cao khi đóng nắp. Mặc dù ống hút này được thiết kế để sử dụng trong 24 - 72 giờ nhưng có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy rằng ống hút này an toàn khi sử dụng trong khoảng thời gian dài hơn. Hút kín được áp dụng cho NB cần có sự thông khí cơ học để hỗ trợ cho hệ thống hô hấp của họ bởi vì nó cho phép cung cấp oxy liên tục trong khi hút dịch, và giảm nguy cơ bão hòa oxy thấp. Mặc dù thủ thuật này không đòi hỏi phải dùng găng tay vô khuẩn, xong nên dùng găng tay thường để tránh lây nhiễm bệnh từ dịch cơ thể. Đã có một số đề tài, chuyên đề trong nước về ống hút đờm kín, lợi ích khi sử dụng ống hút đờm kín hay so sánh ngẫu nhiên về sử dụng ống hút đờm hở và ống hút đờm kín trên NB thở máy… Và chứng minh được ống HĐK có hiệu quả hơn hút đờm hở cho NB thở máy trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện. Tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã và đang áp dụng sử dụng ống HĐK cho NB thở máy có xâm nhập, tuy nhiên các đề tài nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế, để tìm hiểu về thực trạng tuân thủ quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022” với hai mục tiêu 1. Mô tả thực trạng tuân thủ quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Khái niệm hút đờm kín Hút đờm kín là một kỹ thuật hút đờm qua ống Nội khí quản hoặc Mở khí quản ở người bệnh có thở máy bằng một hệ thống kín với đặc điểm không cần tháo máy thở khi hút. Quy trình khép kín hoàn toàn với rất nhiều ưu điểm so với phương pháp hút đờm thường quy. 1.1.2. Khái niệm thở máy. Thở máy (hay còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học) là biện pháp thông khí bằng máy khi NB không thể thở tự nhiên hoặc thở tự nhiên không đảm bảo nổi nhu cầu về cung cấp oxy và thải khí CO2 [7]. Thông khí nhân tạo áp dụng quy luật lưu chuyển khí nhờ chênh lệch về áp lực. Có hai phương thức thông khí nhân tạo: Thông khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo một áp lực âm ngoài lồng ngực, nhờ đó dẫn truyền tạo ra áp lực âm ở khoang màng phổi, phế nang và tạo chênh lệch áp lực với môi trường ngoài. Nhờ đó không khí đi từ ngoài vào phổi NB trong thì hít vào. Đến thì thở ra, máy thở để áp lực ngoài lồng ngực NB bằng áp lực ở môi trường. Nhờ sức đàn hồi của phổi và lồng ngực NB, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài. Phương thức này áp dụng cho các loại “phổi thép” trước đây, hiện không còn áp dụng trong thực hành lâm sàng [5]. Thông khí nhân tạo áp lực dương: là dùng máy đẩy vào phổi làm tăng áp lực đường thở trung tâm. Áp lực trong đường thở trung tâm tăng sẽ giúp đẩy khí đi vào phế nang nhờ đó phổi sẽ nở ra. Khi phổi nở ra máy sẽ dừng bơm khí vào đường thở, khi đó áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống. Thì thở ra xảy ra áp lực trong đường thở trung tâm giảm xuống thấp hơn so với áp lực trong phế nang. Thông khí nhân tạo có thể thay thế một phần hoặc thay hoàn toàn nhịp tự thở của NB. Phương thức này áp dụng cho hầu hết các loại máy thở hiện nay [2]. 4 Hình 2.1. Sơ đồ và cấu tạo máy thở 5 1.1.3. Các phương thức thở máy * Thở máy không xâm nhập – Noninvasive Ventilation (NIV) là phương thức hỗ trợ hô hấp không cần can thiệp đặt nội khí quản hay mở khí quản. Thông khí nhân tạo được thực hiện thông qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi – miệng, là một bước tiến mới trong hồi sức cấp cứu, đặc biệt trong đợt cấp COPD. Giảm nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là viêm phổi. Với các ưu điểm như NB dễ chịu, giao tiếp được, ăn đường miệng, duy trì các sinh hoạt cá nhân, có thể thở tại nhà. Các kiểu (mode) thở không xâm nhập áp lực dương: CPAP (Continuous Positive Airway Pressure, áp lực dương tính liên tục): NB tự thở trên nền áp lực đường thở dương tính liên tục. BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure, áp lực đường thở dương tính ở hai mức độ): IPAP là áp lực đường thở thì thở vào, EPAP là áp lực đường thở thì thở ra, chênh lệch giữa hai áp lực là áp lực hỗ trợ, PS. TKNT xâm nhập còn được gọi là TKNT truyền thống. Nghĩa là thông khí được thực hiện qua một ống nội khí quản (NKQ) hoặc thông qua một canuyn mở khí quản (MKQ). Ngược lại TKNT không xâm nhập áp lực dương (NPPV) là thông khí được thực hiện qua mặt nạ. * Thở máy xâm nhập: thông khí nhân tạo xâm nhập được thực hiện qua một ống nội khí quản (NKQ) hoặc thông qua một canuyn mở khí quản (MKQ). Các kiểu (mode) thở xâm nhập áp lực dương: Thông khí kiểm soát (control, controlled mechanical ventilation, continuous. mandatory ventilation [CMV]). Thông khí trợ giúp/kiểm soát (assist/control [A/C] ventilation, intermittent mandatory ventilation [IMV]). Là mode thở chính hoặc là mode thở khởi đầu cho đa số NB thở máy. Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (synchronized intermittent mandatory ventilation = SIMV). Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV = pressure supported ventilation). Thở áp lực đường thở dương liên tục (CPAP = continuous positive airway pressure). Thở máy áp lực đường thở 2 mức dương (BiPAP = bilevel positive airway pressure). 6 1.1.4. Khái niệm PEEP và vai trò của PEEP: Khái niệm PEEP: Bình thường khi thở máy, áp lực trong thì thở vào là dương để tạo chênh lệch áp lực đẩy khí vào phổi NB, thì thở ra áp lực bằng không. dưới tác động của lực đàn hồi của phổi và lồng ngực NB tạo một áp lực dương nhỏ để khí từ phổi NB đi ra ngoài. Đến cuối thì thở ra thì áp lực trong phế nang cân bằng với áp lực bên ngoài (bằng 0) thì dòng khí thở ra dừng lại. Vai trò của PEEP: Trong trường hợp NB có tổn thương phổi nặng (ARDS). Có nhiều phế nang mất lớp surfactant nên thường xuyên có xu thế đóng lại. Vì vậy các thầy thuốc phải duy trì một áp lực dương liên tục ngay cả trong thì thở ra của NB để giúp các phế nang này không đóng lại, thậm chí còn giúp mở những phế nang đã đóng rồi. Áp lực dương ở này gọi là PEEP (Positive End Expiratory Pressure). PEEP giúp tăng số lượng phế nang mở, tăng diện tích trao đổi oxy và tăng áp lực riêng phần của oxy trong phế nang nên giúp làn tăng khả năng trao đổi oxy của phổi NB. Do vai trò đó của PEEP, trong thở máy trên các NB nặng, có ARDS, cần hạn chế tối đa sự rò rỉ trên đường dẫn khí hoặc trong quá trình hút đờm, khí dung gây mất PEEP. 1.1.5. Theo dõi SpO2 ở người bệnh thở máy: Ở người bình thường, giá trị SpO2 thường trong khoảng 93-98%. Trên thực tế, SpO2 và PaO2 có sự tương quan tương đối ở một khoảng nhất định và trong ngưỡng đo SpO2 từ 90% đến 98% thì giá trị SpO2 có tương quan gần tuyến tính với mức PaO2 từ 60-90mmHg [6]. Chính vì thế việc đo SpO2 trong ngưỡng này có thể đánh giá một cách tương đối áp lực riêng phần của oxy trong máu NB. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Hút đờm trên người bệnh thở máy: * Các vấn đề khi hút đờm trên người bệnh thở máy: Thở máy là một quá trình đi ngược lại với hô hấp sinh lí của NB. Trong khi ở người bình thường, thì hít vào áp lực trong phế nang là âm thì ở người thở máy, áp lực lại là dương. Hơn nữa đối với NB thở máy thường có tình trạng suy hô hấp nặng nên có nhiều rối loạn trong điều khiển nhịp thở: Tần số thở tăng lên, nhu cầu về thời gian thở vào, thời gian thở ra và thể tích mỗi chu kỳ thở thay đổi, trong khi tần số thở, Vt và Ti của máy thở do thầy thuốc điều khiển, chính vì vậy có thể tạo ra sự không đồng bộ giữa máy thở và NB đòi hỏi thầy thuốc phải dùng an thần, giảm đau 7 liều cao, thậm chí thuốc giãn cơ với NB. Vì thế phản xạ ho khạc của NB bị ức chế dẫn đến tình trạng không thải được các chất tiết đường hô hấp. Nhiều NB do tình trạng bệnh lí có hôn mê sâu cũng mất các phản xạ này. Tình trạng đó đòi hỏi phải hút đờm dãi thường xuyên. Trước đây do sử dụng sonde hút đờm hở, mỗi lần hút đờm phải tháo máy thở ra khỏi NB. Do vậy trong suốt quá trình hút đờm, NB không được thở máy. Hơn nữa mỗi lần bỏ máy như vậy lại làm mất đi áp lực dương trong phổi NB (mất PEEP) gây tình trạng đóng các phế nang ảnh hưởng rất lớn đến khả năng trao đổi oxy của NB. Chính vì thế trong các quy trình hút đờm cho NB đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt về thời gian thực hiện một lần hút. Hiện nay, nhiều bệnh viện đã áp dụng rộng rãi sonde hút đờm kín. Với loại sonde này, không cần ngắt NB khỏi máy thở. NB vẫn được tiếp tục thở máy trong suốt quá trình hút đờm và khả năng mất PEEP thấp hơn nên thời gian hút đờm tình trạng NB không còn quá trầm trọng như trong trường hợp dùng sonde hút đờm hở. * Tổng quan về các loại sonde hút đờm: Sonde hút đờm là loại ống thông, có nhiều lỗ bên, kích thước nhỏ để có thể luồn quan ống nội khí quản (NKQ) hoặc canun mở khí quản (MKQ) vào các tiểu phế quản để hút các chất tiết đường hô hấp. Có nhiều loại ống sonde hút đờm khác nhau được áp dụng trên lâm sàng. Hình 2.2. Sonde hút hở không có cửa sổ bên 8 Hình 2.3. Sonde hút hở, có cửa sổ bên Hình 2.4. Sonde hút kín 1.3.2.Mục đích, chỉ định, chống chỉ định của việc hút đờm: Mục đích: + Làm sạch dịch tiết để khai thông đường thở. Duy trì sự thông thoáng đường hô hấp. + Lấy dịch tiết phục vụ cho các mục đích chẩn đoán đem lại độ chính xác cao. + Phòng chống nhiễm khuẩn cho người bệnh, giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy. + Phòng lây nhiễm một số bệnh đường hô hấp cho nhân viên cho người tiếp xúc, cho các người bệnh xung quanh. - Luôn đảm bảo oxy cho người bệnh - Phòng xẹp phổi do ứ đọng. - Làm giảm sự mất áp lực của đường thở . *Chỉ định và chống chỉ định 9 Chỉ định - Người bệnh thở máy qua Nội khí quản hoặc Mở khí quản, đặc biệt dùng hệ thống hút kín cho các nhóm người bệnh sau: - BN bị mắc các bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp như SARS, các loại cúm A,B.. - BN thở máy có PEEP cao > 10cm như ARDS, viêm phổi vi rút - Bệnh nhân giảm bạch cầu. Chống chỉ định - Người bệnh thở oxy hoặc tự thở qua ống nội khí quản, mở khí quản 1.3.4.Các quy trình hút đờm ở người bệnh thở máy Hút đờm ở các NB thở máy là thao tác loại bỏ chất tiết đường hô hấp ở trong khí, phế quản NB đang thở máy. Nó giúp duy trì sự thông thông thoáng đường dẫn khí, giúp đảm bảo sự trao đổi oxy và thải carbonic của NB tốt hơn. Nó giải phóng các đờm dãi ứ đọng làm giảm nguy cơ viêm phổi do ứ đọng đờm dãi. Ngoài ra nó còn kích thích phản xạ ho giúp thải đờm từ những nhánh phế quản nhỏ hơn ra khí quản hoặc phế quản lớn hơn. Tuy nhiên việc đưa một ống thông từ ngoài vào phổi NB có thể làm gia tăng nguy cơ đưa vi trùng vào phổi NB, do đó nó đòi hỏi phải đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt. Hiện nay có rất nhiều tài liệu đề cập các quy trình hút đờm khác nhau trên NB thở máy. * Các ưu điểm và hạn chế của hút đờm kín: * Ưu điểm Thay đổi tình trạng huyết động của NB ít hơn. Khi thực hiện hút đờm dãi cho NB, máy thở không phải tháo ra nên NB vừa được hút vừa được thở máy. Trong suốt quá trình hút NB vẫn được thở hỗ trợ bằng máy không bị gián đoạn, nhịp thở, nhịp tim, mạch… thay đổi không đáng kể. NB cũng ít bị kích thích, ho sặc sụa khi hút như khi hút bằng ống hút dùng một lần. Quy trình khép kín hoàn toàn: Bộ HĐK được thiết kế liền thân, đạt độ kín cao khi đóng nắp, thao tác tiện dụng. Thân ống bằng nhựa trong suốt, có vạch định mức để đo độ chính xác khi đưa ống vào khí quản của NB. Hệ thống đảm bảo vô trùng tuyệt đối: Khi sử dụng hệ thống hút đờm kín, sẽ làm giảm tiếp xúc trực tiếp giữa đường hô hấp dưới với môi trường trung gian cũng làm giảm tỉ lệ viêm phổi liên quan tới thở máy. 10 Hạn chế làm giảm oxy trong quá trình hút, đặc biệt trong những trường hợp thở máy cần sử dụng PEEP cao, thở máy tần số cao (HFO),… Thời gian lưu ống HĐK hiện nay trung bình từ 24 – 72 giờ, đảm bảo được sự vô khuẩn và an toàn cho NB cũng như cho người Điều dưỡng. Giảm sự thay đổi nhịp thở, khí máu động mạch, giảm giá thành BN nằm ICU > 2 ngày. Khi dùng ống HĐK, Điều dưỡng chỉ cần sử dụng một đôi găng tay sạch ( còn gọi là găng tay chăm sóc) để thao tác hút, giá hiện nay một đôi găng tay sạch là:1.100 đồng, rẻ hơn găng tay vô khuẩn khi dùng ống hút một lần (3.650 đồng/ đôi). Trung bình, một ngày hút cho NB 6-8 lần, chưa kể đến hút những lúc NB có tăng tiết đờm dãi hay diễn biến. Nếu dùng ống HĐK hút đờm cho NB khoảng 8 lần/ngày thì chi phí găng tay sạch hết khoảng 8.800 đồng, còn dùng ống hút hở dùng một lần cho NB 8 lần/ngày sẽ hết 29.200 đồng. Tiết kiệm chi phí 20.400 đồng/NB/ngày. Một tháng, trung bình tại khoa có 34 NB thở máy có xâm nhập, nếu sử dụng đồng bộ ống HĐK sẽ tiết kiệm được 693.600 đồng; đây mới chỉ là phép tính cho vật tự tiêu hao riêng về găng tay phải sử dụng khi làm thủ thuật hút đờm. Vì cho đến hiện nay, theo thông tư số 27/2013/TT-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế thì những vật tư y tế như găng tay, sonde hút… không được thanh toán riêng. Như vậy, khi dùng ống HĐK sẽ làm giảm bớt đi chi phí hao phí khoa phòng. Về tên gọi theo danh mục được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán, thì quy trình HĐK thuộc thủ thuật loại 3, được thanh toán 295.000 đồng/lần hút, trong khi đó quy trình hút đờm hở dùng ống sonde một lần được thanh toán 10.00 đồng…. * Quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang căn cứ vào Quyết định số 1904 /QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức- Cấp cứu và Chống độc ”năm 2014 để thực hiện quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc. 1.3.4.1. Chuẩn bị - Chuẩn bị nhân lực: Điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa Hồi sức cấp cứu. - Dụng cụ: + Dụng cụ vô khuẩn: 11 + Ống hút dịch hệ thống kín cỡ phù hợp: 1-2 cái + 01 bơm tiêm 20 ml, 01 kim nhựa dùng hút nước muối sinh lý 0,9% hoặc Natribicacbonnat 0,14%. + Gạc vô khuẩn: 01 gói - Dụng cụ khác: + Máy hút áp lực âm đầy đủ dây + 1-2 đôi găng tay sạch + Chai nước muối rửa +Dung dịch sát khuẩn tay nhanh +Xà phòng rửa tay diệt khuẩn + Xô đựng dung dịch khử khuẩn sơ bộ (nếu cần) + Khăn bông (hoặc khăn giấy ) +ống nghe +Hệ thống máy theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 liên tục. + Bóng Ambu, mặt nạ bóp bóng. + Bộ dụng cụ đặt nội khí quản cấp cứu. - Chuẩn bị người bệnh + Động viên giải thích cho người bệnh hoặc người nhà để người bệnh yên tâm tin tưởng và hợp tác khi tiến hành kỹ thuật. + Hướng dẫn người bệnh ho, thở sâu, vỗ rung (nếu tình trạng bệnh cho phép). +Tư thế người bệnh thích hợp, thuận tiện cho kỹ thuật. + Trải khăn dưới cằm người bệnh +Tăng ôxy 100% cho người bệnh trước hút 2-3 phút. - Hồ sơ bệnh án: Có kèm theo phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh 1.3.4.2. Các bước tiến hành. - Kiểm tra hồ sơ - Kiểm tra người bệnh: Đối chiếu với hồ sơ bệnh án + Nhận định người bệnh: Nghe phổi, kiểm tra nhịp thở, kiểu thở, SpO2. - Thực hiện kỹ thuật + Kiểm tra các dụng cụ cấp cứu trước khi tiến hành để đề phòng những diễn biến bất thường. 12 + Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước, đội mũ, đeo khẩu trang. + Đặt người bệnh nằm tư thế thích hợp, trải khăn trước ngực người bệnh. + Bật máy hút điều chỉnh áp lực. Tăng oxy 100% cho người bệnh trước hút 23 phút + Sát khuẩn tay nhanh, đi găng sạch, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút. + Mở khóa hệ thống hút, nhẹ nhàng đưa ống hút vào cho tới khi có sức cản thì rút ra khoảng 1 cm và ấn van hút. +. Kéo nhẹ ống hút từ từ ra ngoài đồng thời xoay nhẹ ống hút. + Lắp bơm tiêm 20 ml có dung dịch Natriclorua nước muối sinh lý 0,9% hoặc Natribicacbonnat 0,14% vào hệ thống hút kín, đợi người bệnh hít vào hoặc máy đẩy vào thì bơm 2- 5 ml nước vào . + Lặp lại động tác hút đến khi sạch đờm. Hút 3 tư thế: ngửa thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái. + Bơm 10 ml dung dịch Natriclorua 0,9% hoặc Natribicacbonnat 0,14% tráng sạch ống hút kín. +. Khóa hệ thống hút kín, tháo dây hút, đậy nắp ống hút kín. + Dùng ống hút đờm nối với hệ thống máy hút, hút sạch mũi miệng cho người bệnh. + Tháo bỏ ống hút, tráng sạch dây máy hút, tắt máy, ngâm ống hút vào xô đựng dung dịch khử khuẩn, ngâm đầu dây vào chai nước muối rửa. + Tháo bỏ găng, đặt người bệnh tư thế thoải mái, nằm đầu cao 300 . + Nghe phổi, đánh giá tình trạng hô hấp sau hút đờm. + Thu dọn dụng cụ, rửa tay. + Ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh: + Thời gian hút, tính chất, màu sắc, số lượng dịch hút ra 13 + Tình trạng người bệnh trong và sau khi hút + Tên người làm thủ thuật. 1.3.4.3. Theo dõi – những lưu ý khi hút * Theo dõi trước, trong và sau khi hút: Tình trạng ứ đọng, tiếng thở, nhịp thở, SpO2, sắc mặt, ý thức, nhịp tim, mạch, huyết áp, tình trạng máy thở, khí máu (nếu có chỉ định). * Lưu ý trong khi hút: - Vừa hút vừa động viên người bệnh. - Chỉ bơm rửa trong trường hợp bệnh nhân có đờm đặc. - Đảm bảo toàn bộ ống hút được kéo hết khi hút xong. - Số lần hút tuỳ theo lượng đờm, 1 lần hút không quá 20”, bịt van hút không quá 15”, giữa các lần hút cho bệnh nhân thở máy lại 30”- 1phút, 1 đợt hút ≤ 5 phút - Thực hiện kỹ thuật phải đảm bảo đúng quy trình. - Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn trong khi hút, nếu mạch chậm < 40 l/phút phải ngừng hút tăng oxy 100%. - Theo dõi và phát hiện các tai biến và biến chứng. 1.3.4.4. Tai biến và xử trí - Tổn thương niêm mạc – chảy máu khí, phế quản Do kỹ thuật hút thô bạo, áp lực máy hút cao, người bệnh rối loạn đông máu Xử trí: + Điều chỉnh lại áp lực máy hút và thao tác kỹ thuật. +Báo BS xử trí - Kích thích, gây nôn, nguy cơ sặc vào phổi Xử trí: - Ngừng hút, nghiêng đầu người bệnh, lau sạch mũi, miệng người bệnh. - Cho người bệnh nằm đầu cao 30 – 45 độ. - Thiếu oxy, giảm oxy máu - Do thời gian hút quá lâu hoặc không tăng oxy 100% trước khi hút - Bệnh nhân đang phải thở vì PEEP cao Xử trí: - Ngừng hút, tăng oxy 100%, 14 + Theo dõi sắc mặt, SpO2 của người bệnh, báo bác sỹ để có hướng xử trí phù hợp và kịp thời. + Điều chỉnh thời gian hút hợp lý nếu cần hút lại sau đó. - Nhiễm trùng Do không tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn Xử trí: Điều chỉnh lại việc thực hiện các nguyên tắc vô khuẩn theo đúng quy trình - Tăng áp lực nội sọ Do người bệnh kích thích vật vã nhiều hoặc kỹ thuật hút thô bạo Xử trí: + Điều chỉnh lại thao tác kỹ thuật của Điều dưỡng, báo bác sỹ để có hướng xử trí phù hợp và kịp thời. + Với những người bệnh có nguy cơ tăng ALNS cần tránh kích thích thêm bằng cách hút nhẹ nhàng và có thể báo Bác sỹ để có kế hoạch an thần tốt cho người bệnh trước khi hút. - Ngừng tuần hoàn. Xử trí: Ngừng hút, phối hợp với bác sỹ để xử lý cấp cứu hồi sinh tim phổi. - Các biến chứng khác: Co thắt thanh quản, nhịp chậm phản xạ, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, hạ huyết áp Xử trí: +Ngừng hút, cho thở oxy theo chỉ định + Theo dõi sắc mặt, SPO2 của người bệnh trong suốt quá trình hút. + Gọi hỗ trợ, báo bác sĩ để có hướng xử trí phù hợp và kịp thời. * Một số đề tài liên quan đến Quy trình kỹ thuật hút đờm kín Có một số nghiên cứu nước ngoài về tác động của việc hút đờm đến sức cản đường thở và PEEP nội sinh như nghiên cứu của Jean Guglielminotti và cộng sự, nghiên cứu của Maria-del-Mar Fernández chứng minh việc dùng sonde hút kín giúp giảm sự thất thoát thể tích, không gây sụt giảm SpO2 đáng kể và không gây biến chứng đối với các bệnh nhân dung phương thức thở máy thể tích. Nghiên cứu của Maurizio Cereda và cộng sự cũng cho kết quả tương tự. Còn đa số các nghiên cứu