Tài liệu Thực trạng tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi ở hà nội tại thời điểm điều tra năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÀNH HUẾ Thùc tr¹ng tiªm chñng ®Çy ®ñ vµ ®óng lÞch 8 lo¹i v¾c xin ë trÎ em díi 1 tuæi ë Hµ Néi t¹i thêi ®iÓm ®iÒu tra n¨m 2016 Chuyên ngành : Y học dự phòng Mã số : 60720163 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. Nguyễn Nhật Cảm 2. PGS.TS. Lê Minh Giang HÀ NỘI – 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thành Huế, học viên lớp Cao học khóa 24 - Chuyên ngành Y học dự phòng, Viện đào tạo Y học dự phòng và y tế công cộng, Đại học Y Hà Nội khóa học 2015 - 2017 xin cam đoan: 1. Đây là nghiên cứu của tôi, thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Nguyễn Nhật Cảm và PGS. TS. Lê Minh Giang 2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực và khách quan, do tôi thu thập và thực hiện. 3. Kết quả nghiên cứu của luận văn này chưa được đăng tải trên bất kỳ một tạp chí hay một công trình khoa học nào. Hà Nội, ngày 29 tháng 5 năm 2017 Tác giả luận văn Nguyễn Thành Huế LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám hiệu Viện Đào tạo Y học Dự phòng và Y tế Công cộng, Phòng quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo Sau đại học Viện đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng, Bộ môn Dịch tễ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, cán bộ Trung tâm Y tế dự phòng Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ trong quá trình thu thập số liệu để thực hiện luận văn tốt nghiệp. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Nhật Cảm – Giám đốc Trung tâm Y tế dự phòng Hà Nội, PGS. TS Lê Minh Giang – Viện đào tạo y học dự phòng và y tế công cộng, Đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ, tận tình chỉ bảo, định hướng và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh dành cho tôi mọi sự động viên, khích lệ và hỗ trợ để tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu. Hà nội, ngày 29 tháng 5 năm 2017 Học viên DANH MỤC VIẾT TẮT BCG CSSKBĐ CTTC DPT– VGB – Hib : : : : Vắc xin phòng lao Chăm sóc sức khỏe ban đầu Chuyên trách tiêm chủng Vắc xin phối hợp 5 thành phần phòng bệnh Bạch hầu – Ho gà – Uốn ván – viêm gan B – viêm màng GAVI IPV MMR OPV TC TCĐĐ TCMR UNICEF UV WHO VX : : : : : : : : : : : não mủ, viêm phổi do Haemophilus influenza týp B Liên minh toàn cầu về vắc xin và tiêm chủng Vắc xin Bại liệt tiêm Vắc xin Sởi-Quai bị-Rubella Vắc xin Bại liệt uống Tiêm chủng Tiêm chủng đầy đủ Tiêm chủng mở rộng Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc Uốn ván Tổ chức Y tế thế giới Vắc xin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3 1.1. Các khái niệm..........................................................................................3 1.1.1. Vắc xin............................................................................................3 1.1.2. Tiêm chủng......................................................................................4 1.1.3. Lịch tiêm chủng của trẻ trong chương trình TCMR tại Việt Nam. .5 1.1.4. Tiêm chủng đầy đủ..........................................................................6 1.1.5. Phản ứng sau tiêm chủng.................................................................7 1.2. Chương trình tiêm chủng trên thế giới và tại Việt Nam............................10 1.2.1. Chương trình tiêm chủng trên thế giới..........................................10 1.2.2. Chương trình tiêm chủng tại Việt Nam.........................................12 1.2.3. Chương trình tiêm chủng tại Hà Nội.............................................18 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiêm chủng đầy đủ ở trẻ em............................19 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24 2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................24 2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................24 2.2.1. Với mục tiêu 1...............................................................................24 2.2.2. Với mục tiêu 2...............................................................................24 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...........................................................25 2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu......................................................................25 2.5. Phương pháp thu thập thông tin..............................................................27 2.6. Biến số, chỉ số........................................................................................27 2.6.1. Biến số cho thông tin chung về đối tượng tham gia nghiên cứu...27 2.6.2. Biến số cho mục tiêu 1..................................................................30 2.6.3. Biến số cho mục tiêu 2.....................................................................33 2.7. Xử lý và phân tích số liệu.......................................................................35 2.8. Sai số và cách khắc phục........................................................................35 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................36 Chương 3: KẾT QUẢ....................................................................................38 3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...............................................38 3.2. Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016.................................................40 3.3. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch ở trẻ em dưới 1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016.............................46 Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................54 4.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu................................................54 4.1.1 Thông tin chung của trẻ..................................................................54 4.1.2 Thông tin chung về gia đình và bà mẹ tham gia nghiên cứu..........55 4.2. Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch 8 loại vắc xin của trẻ.....................56 4.2.1. Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ....................................................56 4.2.2. Tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch của trẻ................................................58 4.3. Một số yếu tố liên quan đến tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch của trẻ........59 4.3.1. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ.......59 4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch ở trẻ........62 4.4 Hạn chế của nghiên cứu...........................................................................64 KẾT LUẬN....................................................................................................65 KHUYẾN NGHỊ............................................................................................67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Lịch tiêm chủng của trẻ em trong chương trình TCMR............5 Bảng 1.2. Kết quả duy trì thành quả loại trừ UVSS..................................16 Bảng 1.3. Tình hình bệnh bạch hầu ở Việt nam năm 2005 – 2012............18 Bảng 1.4. Tình hình bệnh ho gà ở Việt Nam năm 2005 – 2012..................18 Bảng 3.1. Thông tin chung về bà mẹ tham gia nghiên cứu........................38 Bảng 3.2. Tình trạng của gia đình có trẻ tham gia nghiên cứu.................39 Bảng 3.3. Tình trạng của trẻ tham gia nghiên cứu.....................................39 Bảng 3.4: Mối liên quan giữa các yếu tố thuộc về bà mẹ và tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ của trẻ.....................................................................46 Bảng 3.5: Mối liên quan giữa các yếu tố thuộc về bà mẹ và tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch của trẻ.................................................................47 Bảng 3.6: Mối liên quan giữa số bà mẹ giữ sổ tiêm của con và tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch của trẻ...................................................47 Bảng 3.7: Mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe của trẻ và tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ.........................................................................48 Bảng 3.8: Mối liên quan giữa tình trạng sức khỏe của trẻ và tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch ở trẻ....................................................................49 Bảng 3.9: Mối liên quan giữa loại hình tiêm chủng và tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ....................................................................................49 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa loại hình tiêm chủng và tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch ở trẻ................................................................................50 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa nguồn thông tin nhận được về tiêm chủng và tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ ở trẻ...................................................51 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa nguồn thông tin nhận được về tiêm chủng và tỷ lệ tiêm chủng đúng lịch ở trẻ...............................................52 Bảng 3.13: Lý do trẻ không được tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch....................53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Kết quả tiêm chủng đầy đủ toàn quốc giai đoạn 1985 – 2012 .....................................................................................................14 Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ tiêm chủng vắc xin OPV và tỷ lệ mắc bệnh bại liệt, năm 1985 – 2012.................................................................................15 Biểu đồ 1.3. Tỷ lệ tiêm vắc xin sởi và tỷ lệ mắc sởi tại Việt Nam, 1984-2012. 16 Biểu đồ 1.4. Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc bạch hầu tại Việt Nam, 1984-2012 .....................................................................................................17 Biều đồ 1.5. Tỷ lệ tiêm DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam, 1984-2012 .....................................................................................................17 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch 8 loại vắc xin ở trẻ.........40 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch vắc xin BCG ở trẻ.........41 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ trẻ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch vắc xin DPT - Hib...42 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ trẻ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch vắc xin VGB............43 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ trẻ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch vắc xin Bại liệt.........44 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ vắc xin Sởi ở trẻ..............................45 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hướng đến mục tiêu bảo vệ trẻ em khỏi các bệnh truyền nhiễm phổ biến và gây tử vong cao, chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR) đã bắt đầu được triển khai ở Việt Nam từ năm 1981 với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF). Tại Hà Nội, sau giai đoạn triển khai thí điểm, đến năm 1985 chương trình đã bao phủ 100% các xã, phường, thị trấn trên địa bàn thành phố, với tỷ lệ đối tượng được tiêm chủng đầy đủ năm sau cao hơn năm trước. Từ nhiều năm nay tỷ lệ bao phủ trong nhóm trẻ dưới 1 tuổi đạt trên 95%. Nhờ tiêm vắc xin, tỷ lệ mắc các bệnh truyền nhiễm giảm hàng chục đến hàng trăm lần góp phần vào thành công chung của Việt Nam: thanh toán được bệnh bại liệt (năm 2000), loại trừ uốn ván sơ sinh (2005), tiến tới thanh toán, loại trừ từng bệnh có vắc xin sử dụng trong CTTCMR ở những năm tiếp theo [1]. Trong những năm gần đây, tình hình dịch bệnh trên thế giới diễn biến phức tạp. Việt Nam đang phải đối mặt với nguy cơ bệnh bạch hầu bùng phát sau nhiều năm khống chế tốt, số mắc bệnh hàng năm chỉ ghi nhận dưới 10 trường hợp, tuy nhiên năm 2015 đã ghi nhận 16 trường hợp mắc, tương đương với số ca mắc năm 2014 và tăng so với năm 2013 (5 ca). Tính đến tháng 08/2016 đã ghi nhận 11 ca mắc tại tỉnh Bình Phước. Không chỉ số mắc bạch hầu tăng, số mắc ho gà năm 2015 cũng tăng cao so với năm 2014 từ 107 ca tăng lên 380 ca, số mắc tập trung tại các thành phố lớn. Trong đó 50% là chưa được tiêm chủng hoặc tiêm chủng không đầy đủ [2]. Thủ đô Hà Nội cũng không nằm ngoài bối cảnh đó, năm 2013 toàn thành phố chỉ ghi nhận 06 ca mắc ho gà, số mắc liên tục tăng lên 23 ca năm 2014 và tăng đột biến năm 2015 với 164 ca trong đó có 1 ca tử vong và 08 tháng đầu năm 2016 đã ghi nhận 53 ca. Đặc biệt, phải kể đến dịch sởi xảy ra năm 2014, có đến 1971 ca sởi, trong đó có 14 trường hợp tử vong. Nguyên nhân là do tỷ lệ tiêm chủng 2 giảm [1]. Trong thời gian vừa qua đã xảy ra một số trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng liên quan đến vắc xin trong chương trình TCMR, người dân dè dặt khi đưa con em đi tiêm chủng miễn phí, trong khi vắc xin dịch vụ khan hiếm dẫn đến hậu quả trẻ không được tiêm chủng đầy đủ hoặc tiêm chủng không đúng lịch (chiếm đến 75% theo thống kê từ dịch sởi năm 2014). Mặt khác, Hà Nội là thủ đô của đất nước, địa bàn rộng, cấu trúc đa dạng: đô thị, đang đô thị hóa với các mức độ khác nhau, nông thôn; tình hình dân cư ở khu vực nội thành ngày càng phức tạp, dân cư đông, di biến động dân cư nhiều. Số đối tượng trong chương trình TCMR hàng năm rất lớn (trung bình 140.000 trẻ mỗi năm). Bên cạnh hình thức tiêm chủng miễn phí trong chương trình TCMR, hình thức tiêm chủng dịch vụ cũng được người dân lựa chọn nhiều (khoảng 15%). Đây là thách thức đối với chương trình TCMR thành phố trong việc đảm bảo tốt công tác TCMR nhất là không bỏ sót đối tượng. Trước tình hình đó, việc xác định tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ, đúng lịch và các yếu tố liên quan tại Hà Nội là rất cần thiết để nâng cao hiệu quả của chương trình, đồng thời đưa ra những khuyến nghị thích hợp nhằm hạn chế dịch bệnh lớn có thể bùng phát. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016” với các mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch 8 loại vắc xin ở trẻ em dưới 1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch ở trẻ em dưới 1 tuổi ở Hà Nội tại thời điểm điều tra năm 2016. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Các khái niệm 1.1.1. Vắc xin Vắc xin là chế phẩm sinh học với thành phần là các kháng nguyên có nguồn gốc từ các vi sinh vật gây bệnh đã được bào chế để làm giảm hoặc mất khả năng gây bệnh. Vắc xin được chủ động đưa vào trong cơ thể để kích thích cơ thể sinh miễn dịch chủ động phòng bệnh Ngày nay, khái niệm về vắc xin đã được mở rộng, không chỉ là chế phẩm từ vi sinh vật được dùng để phòng bệnh, mà vắc xin còn được làm từ vật liệu sinh học không vi sinh vật và được dùng với các mục đích khác nhau như: vắc xin chống khối u được làm từ các tế bào sinh khối u, vắc xin chống thụ thai được làm từ thụ thể (receptor) của trứng dùng để ngăn cản điều kiện thụ thai… Vắc xin có thể được chế tạo từ vi khuẩn, vi rút hoặc độc tố của chúng hay tái tổ hợp từ các kháng nguyên đặc hiệu . Phân loại theo nguồn gốc ta chia vắc xin thành 2 loại: Vắc xin được chế tạo từ vi khuẩn và vắc xin được chế tạo từ vi rút. - Vắc xin được chế tạo từ vi khuẩn: + Vắc xin sống giảm động lực: Vắc xin BCG, thương hàn uống… + Vắc xin bất hoạt vi khuẩn: Vắc xin ho gà, thương hàn tiêm… + Vắc xin giải độc tố: Vắc xin bạch hầu uống, uốn ván… + Vắc xin thứ đơn vị: Vắc xin ho gà vô bào, vắc xin cầu khuẩn phổi… 4 - Vắc xin được chế tạo từ vi rút: + Vắc xin vi rút sống giảm độc lực: Vắc xin Sởi, bại liệt uống (OPV), quai bị, rubella… + Vắc xin bất hoạt: Vắc xin cúm, dại, Viêm não Nhật Bản, bại liệt (IPV), viêm gan A… + Vắc xin thứ đơn vị: vắc xin cúm, vắc xin viêm gan B tái tổ hợp… 1.1.2. Tiêm chủng Tiêm chủng là việc đưa vắc xin vào cơ thể con người với mục đích tạo cho cơ thể khả năng đáp ứng miễn dịch để dự phòng bệnh tật . Tiêm chủng là hình thức gây miễn dịch chủ động nhờ vắc xin. Mũi tiêm chủng đầu tiên cho người chưa bao giờ tiếp xúc với kháng nguyên thường tạo ra kháng thể loại IgM. Tùy thuộc vào khả năng đáp ứng và thời gian tiêm, mũi thứ 2 sẽ kích thích đáp ứng miễn dịch nhanh hơn, cao hơn và thường là kháng thể loại IgG. Sau tiêm đủ các mũi cơ bản, miễn dịch sẽ duy trì ở mức độ cao trong thời gian dài và cho dù lượng kháng thể giảm xuống nhưng do cơ chế trí nhớ miễn dịch nên đa số trường hợp vẫn có khả năng kích thích cơ thể đáp ứng nhanh khi tiếp xúc lại với mầm bệnh . Tiêm chủng là một biện pháp can thiệp rộng lớn mang tính cộng đồng. Quá trình này gồm nhiều công đoạn với quy mô khác nhau, trong đó chương trình TCMR với vai trò cung cấp dịch vụ tiêm chủng, còn người dân chủ yếu là trẻ em - đối tượng được hưởng dịch vụ tiêm chủng. Tác động của việc tiêm chủng vô cùng to lớn đối với sức khỏe của con người trên toàn thế giới mà không có một phương thức hay một kháng sinh nào có thể ảnh hưởng lớn đến việc làm giảm tỷ lệ chết cho cộng đồng như vắc xin . 5 1.1.3. Lịch tiêm chủng của trẻ trong chương trình TCMR tại Việt Nam Chương trình Tiêm chủng mở rộng bắt đầu được triển khai ở Việt Nam từ năm 1981 do Bộ Y tế khởi xướng với sự hỗ trợ của Tổ chức Y tế Thế giới và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc. Chương trình có mục tiêu ban đầu là cung cấp dịch vụ tiêm chủng miễn phí cho trẻ em dưới 1 tuổi, bảo vệ trẻ khỏi mắc 6 loại bệnh truyền nhiễm phổ biến và gây tử vong cao: Lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván và sởi. Sau một thời gian thí điểm, chương trình từng bước được mở rộng dần cả về địa bàn và đối tượng tiêm chủng. Từ năm 1985 tới nay toàn bộ trẻ em dưới 1 tuổi trên toàn quốc đã có cơ hội được tiếp cận với Chương trình TCMR. Sau khi có chủ trương đưa vắc xin mới phòng bệnh viêm phổi/viêm màng não mủ do vi khuẩn Hib cũng như bổ sung các mũi tiêm nhắc của vắc xin sởi và vắc xin DPT vào chương trình. Ngày 17/03/2010 Bộ Y tế có quyết định số 845/2010/QĐ-BYT thay đổi về lịch tiêm các vắc xin phòng bệnh viêm gan B, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, sởi và Hib như sau : Bảng 1.1. Lịch tiêm chủng của trẻ em trong chương trình TCMR STT Tuổi của trẻ 1 Sơ sinh 2 02 tháng 3 03 tháng 4 04 tháng 5 09 tháng 6 18 tháng Vắc xin sử dụng - BCG - Viêm gan B (VGB) mũi 0 trong vòng 24 giờ - DPT-VGB-Hib mũi 1 - OPV lần 1 - DPT-VGB-Hib mũi 2 - OPV lần 2 - DPT-VGB-Hib mũi 3 - OPV lần 3 - Sởi mũi 1 - DPT mũi 4 - Sởi mũi 2 1.1.4. Tiêm chủng đầy đủ Theo định nghĩa của Viện vệ sinh dịch tễ trung ương, một trẻ dưới 1 tuổi được tiêm đầy đủ là được nhận đủ 8 loại vắc xin và đủ 14 liều như sau: Vắc 6 xin BCG, 3 liều vắc xin DPT, 3liều vắc xin VGB, 3 liều viêm màng não mủ do Hib, 3 lần uống vắc xin OPV và tiêm vắc xin Sởi. Viêm gan B sơ sinh không được đưa vào chỉ tiêu tiêm chủng đầy đủ . Như vậy trẻ tiêm chủng không đầy đủ là thiếu 1 trong số 14 liều như trên. Tiêm chủng đúng lịch là trẻ được tiêm chủng đầy đủ và theo đúng thời gian quy định của Bộ Y tế, cụ thể: + Vắc xin BCG:  Tiêm trong vòng 01 tháng tuổi  Trẻ được tiêm Lao muộn là trẻ tiêm BCG trên 01 tháng tuổi + Vắc xin Viêm gan B:  Tiêm đủ 03 mũi, từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các mũi cách nhau tối thiểu 01 tháng  Trẻ tiêm không đúng lịch là không hoàn thành 03 mũi trước 06 tháng + Vắc xin DPT:  Tiêm 03 mũi, từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các mũi cách nhau tối thiểu 01 tháng  Trẻ tiêm không đúng lịch là không hoàn thành 03 mũi trước 06 tháng + Vắc xin OPV/IPV:  Uống/tiêm (sau đây gọi chung là tiêm) đủ 03 liều, từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các liều cách nhau tối thiểu 01 tháng.  Trẻ tiêm không đúng lịch là không hoàn thành 03 liều trước 06 tháng + Vắc xin viêm màng não mủ do Hib:  Tiêm 03 mũi, từ đủ 02 tháng tuổi đến trước 06 tháng tuổi, các mũi cách nhau tối thiểu 01 tháng  Trẻ tiêm không đúng lịch là không hoàn thành 03 mũi trước 06 tháng + Vắc xin Sởi:  Tiêm khi trẻ đủ 09 tháng tuổi đến trước 11 tháng tuổi 7  Trẻ tiêm không đúng lịch là tiêm khi trẻ đủ 11 tháng Một trẻ được tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch mới có miễn dịch cho trẻ đó phòng bệnh. Khoảng cách giữa các liều vắc xin phải tuân thủ theo quy định của nhà sản xuất của từng vắc xin, khoảng cách đó là tối thiểu. Không được tiêm chủng trước lịch tiêm, vì như vậy trẻ sẽ không được miễn dịch tốt nhất. 1.1.5. Phản ứng sau tiêm chủng Khái niệm - Phản ứng sau tiêm chủng là hiện tượng bất thường về sức khỏe bao gồm các biểu hiện tại chỗ tiêm chủng hoặc toàn thân xảy ra sau tiêm chủng, không nhất thiết do việc sử dụng vắc xin, bao gồm phản ứng thông thường sau tiêm chủng và tai biến nặng sau tiêm chủng . - Phản ứng sau tiêm chủng là tình trạng bệnh xảy ra sau khi tiêm chủng được nghĩ là do tiêm chủng gây ra. Các trường hợp này có thể do vắc xin hoặc liên quan tới quá trình tiêm chủng . - Tai biến nặng sau tiêm chủng là phản ứng bất thường sau tiêm chủng có thể đe dọa đến tính mạng người được tiêm chủng (bao gồm các triệu chứng như khó thở, sốc phản vệ hay sốc dạng phản vệ, hội chứng sốc nhiễm độc, sốt cao co giật, trẻ khóc kéo dài, tím tái, ngừng thở) hoặc để lại di chứng hoặc làm người được tiêm chủng tử vong . Nguyên nhân - Phản ứng của vắc xin: Vắc xin có tác dụng kích thích hệ thống miễn dịch của người được tiêm chủng để tạo ra miễn dịch chủ động phòng bệnh [19]. Phản ứng tại chỗ, phản ứng sốt và những phản ứng toàn thân có thể là một phần của phản ứng miễn dịch cơ thể. Ngoài ra một số thành phần của tá chất, chất bảo quản có thể gây phản ứng. Rất hiếm gặp những phản ứng nặng do vắc xin. Phản ứng sốc nặng cũng có thể qua khỏi nếu được điều trị thích hợp . 8 Một số tác động trực tiếp gây ra bởi vắc xin như: phản ứng tại chỗ và sốt trong vòng 48 giờ sau khi tiêm DTaP/IPV/Hib; phát ban kèm theo sốt từ bảy đến mười ngày và viêm tuyến mang tai hai - ba tuần sau khi tiêm MMR . - Sai sót trong tiêm chủng: sai sót khi thực hành là những lỗi gây ra trong khi chuẩn bị tiêm, bảo quản hoặc sử dụng vắc xin. Những sai sót này có thể phòng được, việc phát hiện và sửa chữa những sai sót này có tầm quan trọng rất lớn. Sai sót do thực hành tiêm chủng có thể gây ra cụm phản ứng có cùng mối liên quan đến tiêm chủng. Cụm phản ứng có thể liên quan đến việc cung cấp vắc xin, hoặc cơ sở y tế, thậm chí có thể liên quan đến 1 lọ vắc xin do pha hồi chỉnh không đúng hoặc nhiễm khuẩn. Sai sót trong tiêm chủng có thể làm hỏng nhiều lọ vắc xin (vắc xin bị đông băng trong quá trình vận chuyển và bảo quản làm tăng phán ứng tại chỗ). Các sai sót có thể phòng tránh được nếu thực hành tiêm chủng tốt . - Trùng hợp ngẫu nhiên: ở thời điểm tiêm chủng khi có 1 bất thường về sức khỏe xảy ra sau khi tiêm chủng thường bị quy là do tiêm chủng. Những phản ứng trùng hợp rất khó tránh khỏi do số lượng người được tiêm chủng rất lớn. Lịch tiêm chủng trẻ em thường bắt đầu sớm trong khi nguy cơ mắc bệnh và tử vong ở trẻ em trong giai đoạn này là rất cao. Trẻ rất dễ bị nhiễm trùng hoặc đã mắc các bệnh bẩm sinh hoặc các dấu hiệu thần kinh nhưng thường khó phát hiện và dễ bỏ sót. Các tình trạng bệnh lý này xảy ra ngay cả khi không tiêm chủng. Khi các tình trạng bất thường này xảy ra 1 cách ngẫu nhiên sau thời điểm vừa tiêm chủng thì dễ bị quy là do tiêm chủng . - Phản ứng do tiêm: Phản ứng có thể xảy ra mà không liên quan đến thành phần của Vắc xin, chủ yếu là ngất xỉu, thường xảy ra ở trẻ trên 5 tuổi . Ngất xỉu dễ nhầm lẫn với sốc phản vệ. Việc phân biết sự khác nhau giữa chúng là rất quan trọng. Sự lo sợ khi tiêm chủng có thể dẫn đến những triệu chứng như nhức đầu, chóng mặt, cảm giác tê xung quanh miệng và bàn tay, đôi khi nhầm lẫn với dị ứng. Đối với trẻ nhỏ tuổi hơn có thể bị nôn, ngừng thở có thể xảy ra 9 trong 1 thời gian ngắn, rồi tự khỏi. Trẻ có thể bị la hét hay chạy trốn để tránh bị tiêm chủng. Tình huống đặc biệt có thể xảy ra ở 1 nhóm, có thể lan tràn hàng loạt, nhất là khi có trẻ bị ngất xỉu hoặc 1 phản ứng khác. Việc giải thích rõ và củng cố lòng tin sẽ làm giảm mức độ lo sợ và sẽ hạn chế được khả năng xảy ra những phản ứng tương tự. - Không rõ nguyên nhân: việc xác định nguyên nhân của phản ứng sau tiêm chủng thường là khó và phụ thuộc rất nhiều vào việc phát hiện, điều tra sớm các trường hợp phản ứng xảy ra. Trên thực tế, cũng có 1 tỷ lệ lớn các trường hợp phản ứng, mặc dù đã được tiến hành điều tra đầy đủ, đánh giá đúng phương pháp nhưng vẫn không tìm thấy nguyên nhân. Những trường hợp này được xếp vào nhóm không rõ nguyên nhân. Phân loại Có nhiều cách phân loại phản ứng sau tiêm, nhưng trong thực hành tiêm chủng chủ yếu phân loại theo 2 cách sau : - Phân loại phản ứng theo vị trí: + Phản ứng tại chỗ: là những phản ứng xảy ra tại vị trí tiêm chủng như sưng, đỏ, đau, áp xe tại vị trí tiêm. Những phản ứng này thường xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi tiêm chủng . + Phản ứng toàn thân là những phản ứng của cơ thể sau khi tiêm vắc xin như: sốt, kích thích (quấy khóc), nôn mửa, tiêu chảy, sốc phản vệ … - Phân loại phản ứng theo mức độ: + Phản ứng sau tiêm nhẹ: gồm những phản ứng tại chỗ nhẹ như: sưng, nóng, đỏ, đau, sốt, dễ bị kích thích, cảm giác khó chịu và những phản ứng toàn thân (phát ban, tiêu chảy, đau cơ). Phản ứng này thường gặp khi tiêm chủng bất kì loại vắc xin nào, biểu hiện cụ thể tùy theo từng loại vắc xin. + Phản ứng sau tiêm nặng: Bất kì 1 phản ứng sau tiêm nào dẫn đến tình trạng: tử vong, đe dọa tính mạng hoặc để lại hậu quả lâu dài. Nó gây ra tác hại cho bệnh nhân ngay cả khi không liên quan đến tiêm chủng, có thể làm mất lòng tin đối với tiêm chủng. Sai sót trong tiêm chủng cũng rất nguy hiểm và cần được điều ttra làm rõ để phòng xảy ra trong tương lai. 10 Một số phản ứng nặng có thể gặp: Sốc phản vệ: Phản ứng dị ứng tức thì trầm trọng (trong vòng 1 giờ) dẫn đến suy tuần hoàn kèm hoặc không kèm theo co thắt phế quản và/hoặc co thắt thanh quản/phù nề thanh quản. Sốc phản vệ có thể gặp ở tất cả các loại vắc xin. Tỷ lệ xuất hiện ở vắc xin DPT (ho gà toàn tế bào) là 20 trường hợp/1 triệu liều vắc xin sử dụng, ở vắc xin viêm gan B là 1-2 trường hợp/ 1 triệu vắc xin sử dụng. Nhiễm khuẩn huyết: có thể gặp ở tất cả các loại vắc xin khi tiêm chủng. Bệnh khởi phát cấp tính, có tính chất toàn thân, trầm trọng do nhiễm khuẩn và được phát hiện (nếu có thể) qua cấy máu. Hội chứng sốc nhiễm độc: Có thể gặp ở tất cả các loại vắc xin khi tiêm chủng. Biểu hiện sốt đột ngột, nôn mửa và tiêu chảy trong vòng vài giờ sau khi tiêm chủng. Thường dẫn đến tử vong trong vòng 24 - 48 giờ. Co giật: Những cơn co giật toàn thân không kèm theo dấu hiệu và triệu chứng tại chỗ. Có sốt hoặc không. Tỷ lệ xuất hiện co giật ở vắc xin DPT (ho gà toàn tế bào) là 80 – 570 trường hợp/ 1 triệu liều vắc xin sử dụng. Áp xe tại chỗ tiêm: Tại chỗ tiêm sờ thấy mềm hoặc có rò dịch. Do vi khuẩn nếu có bằng chứng về nhiễm khuẩn (có mủ, dấu hiệu viêm, sốt, cấy có vi khuẩn), áp xe vô khuẩn nếu không có triệu chứng trên. Áp xe là một phản ứng có nguyên nhân do sai sót trong tiêm chủng, do không đảm bảo vô trùng và/hoặc sai sót trong bảo quản vắc xin . 1.2. Chương trình tiêm chủng trên thế giới và tại Việt Nam 1.2.1. Chương trình tiêm chủng trên thế giới Chương trình tiêm chủng mở rộng (Expanded Programme on Immunization – EPI) được WHO và UNICEF thiết lập từ năm 1974 sau khi thông qua Nghị quyết tại đại hội đồng Y tế thế giới (WHA 27.57). Các vắc xin đầu tiên được đưa vào chương trình TCMR là: Lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, sởi – Đây là 6 bệnh truyền nhiễm nguy hiểm có tỷ lệ mắc và chết cao nhất ở trẻ em. Mục tiêu của chương trình là phổ cập tiêm chủng cho trẻ em 11 vào năm 1990. Đó cũng là mục tiêu chủ yếu của WHO trong chiến lược phấn đấu thực hiện sức khỏe cho mọi người vào năm 2000. Thời gian đầu chỉ có khoảng 5% trẻ em ở các nước phát triển được tiêm chủng. Trong năm 2014, khoảng 86% (115 triệu) trẻ em trên toàn thế giới được tiêm đầy đủ 3 liều vắc xin bạch hầu - uốn ván - ho gà (DTP3). Tính đến năm 2014, có 129 quốc gia có ít nhất 90% trẻ được tiêm chủng vắc xin DTP3 . Trong hơn 4 thập kỉ qua, thông qua các văn phòng khu vực của WHO chương trình TCMR thực hiện chiến lược mở rộng diện triển khai và tăng tỷ lệ tiêm chủng ở các khu vực và các quốc gia. Các vắc xin: viêm gan B, viêm màng não mủ do Hib lần lượt được bổ sung vào chương trình TCMR của hầu hết các nước, kể cả các nước đang phát triển. Riêng vắc xin Quinvaxem đã được triển khai trên 91 nước trên thế giới. Chương trình TCMR đã góp phần quan trọng đẩy lùi nhiều bệnh tật và giảm tỷ lệ tử vong của con người và hạn chế những di chứng gây tàn phế dai dẳng cho bệnh nhân, tiết kiệm chi phí cho gia đình và xã hội. Tại các nước đang phát triển, trẻ em là đối tượng được quan tâm hàng đầu về vấn đề tiêm chủng để phòng tránh bệnh tật và di chứng do các bệnh truyền nhiễm. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 3 triệu người được cứu sống nhờ chương trình TCMR. Đến nay bệnh bại liệt đã được thanh toán ở nhiều nước trên thế giới, và chỉ còn lưu hành ở 1 số nước Châu Phi, Châu Á như: Ấn Độ, Công gô, Pakistan, Băng la đét, … Năm 2002, có 135 nước đã loại trừ được uốn ván sơ sinh, giảm 1,55 lần so với năm 1980. Công tác phòng chống bệnh Sởi đã được đẩy mạnh. Số trẻ em chết vì bệnh Sởi đã giảm khoảng 80%, từ 733.000 trường hợp tử vong vào năm 2000 xuống 164.000 trường hợp tử vong năm 2008 . Năm 1999, Liên minh toàn cầu về vắc xin và tiêm chủng (GAVI) được thành lập với mục đích cải thiện sức khỏe trẻ em ở các nước nghèo nhất bằng cách mở rộng tầm với của chương trình TCMR. GAVI tập hợp thành 1 liên 12 minh lớn và đã giúp đổi mới quan tâm và duy trì tầm quan trọng của tiêm chủng trong đấu tranh chống lại gánh nặng bệnh tật do các bệnh truyền nhiễm gây ra. GAVI là tổ chức đã tài trợ cho chương trình TCMR trong công tác triển khai tiêm vắc xin Viêm gan B sơ sinh từ 2003 và Quinvaxem từ 2010. Nhờ có liên minh GAVI, trẻ em Việt Nam đã có cơ hội tiếp cận với Vắc xin mới được sản xuất với công nghệ cao trong chương trình TCMR . Tuy nhiên, chương trình TCMR cũng đang đứng trước rất nhiều thách thức lớn: bệnh bại liệt chưa được thanh toán trên quy mô toàn cầu, công tác loại trừ uốn ván sơ sinh còn gặp khó khăn ở các nước nghèo tại khu vực châu Phi và châu Á. Năm 2009 lại xuất hiện dịch sởi lớn ở nhiều nước như Afghanistan, Angola, Bangladesh, Philippines, Nam Phi, Thái Lan, Vương quốc Liên hiệp Anh và Bắc Isaland, Việt Nam, Zimbabwe … 1.2.2. Chương trình tiêm chủng tại Việt Nam Chương trình TCMR là một trong những chương trình mục tiêu quốc gia quan trọng. Được triển khai từ năm 1981 với sự hỗ trợ của WHO và UNICEF, sau một thời gian thí điểm, năm 1985 chương trình bắt đầu triển khai trên phạm vi toàn quốc với 6 loại vắc xin cơ bản theo khuyến cáo của WHO. Đến năm 1990, mục tiêu phổ cập tiêm chủng cho trẻ em dưới 1 tuổi trên cả nước được tiêm chủng 6 loại vắc xin: lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, sởi đã được hoàn thành với 87% . Sau hơn 30 năm hoạt động, chương trình TCMR đã đạt được những thành tựu to lớn, góp phần đưa dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tới mọi người, mọi nhà và cộng đồng. Nhờ có chính sách Y tế và sự thành công trong việc xã hội hóa tiêm chủng mà ngày nay chương trình TCMR đã trở thành 1 dịch vụ quan trọng không thể thiếu trong công tác CSSKBĐ tại Việt Nam. Chất lượng tiêm chủng ngày càng được chú trọng và nâng cao. Từ năm 1993 đến năm 2010, tỷ lệ tiêm chủng đầy đủ cho trẻ dưới 1 tuổi luôn đạt trên 90%, riêng năm 2007 chỉ đạt 81,8% do ảnh hưởng của các