Tài liệu Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh phú thọ.

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA LUẬT TẠ HỒNG NGỌC THùC TR¹NG THI HµNH PH¸P LUËT B¶O HIÓM Y TÕ TR£N §ÞA BµN TØNH PHó THä LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC HÀ NỘI - 2017 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA LUẬT TẠ HỒNG NGỌC THùC TR¹NG THI HµNH PH¸P LUËT B¶O HIÓM Y TÕ TR£N §ÞA BµN TØNH PHó THä Chuyên ngành: Luật Kinh tế Mã số: 60 38 01 07 LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ THỊ HOÀI THU HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và trích dẫn trong luận văn đảm bảo độ tin cậy, chính xác và trung thực. Những kết luận khoa học của luận văn chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Khoa Luật – Đại học Quốc gia Hà Nội. Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Khoa Luật xem xét, tạo điều kiện để tôi có thể bảo vệ Luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn! TÁC GIẢ LUẬN VĂN Tạ Hồng Ngọc MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các từ viết tắt MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ.................................................................. 6 1.1. Khái quát chung về bảo hiểm y tế ................................................... 6 1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế ..................................................................... 6 1.1.2. Đặc trưng bảo hiểm y tế ...................................................................... 9 1.1.3. Vai trò, ý nghĩa bảo hiểm y tế ........................................................... 12 1.2. Pháp luật bảo hiểm y tế .................................................................. 16 1.2.1. Khái niệm pháp luật bảo hiểm y tế ................................................... 16 1.2.2. Nguyên tắc pháp luật bảo hiểm y tế .................................................. 17 1.2.3. Nội dung pháp luật bảo hiểm y tế ..................................................... 19 1.3. Pháp luật bảo hiểm y tế của một số nước trên thế giới và gợi mở cho Việt Nam....................................................................... 22 1.3.1. Pháp luật bảo hiểm y tế của Đức....................................................... 22 1.3.2. Pháp luật bảo hiểm y tế của Nhật Bản .............................................. 23 1.3.3. Pháp luật bảo hiểm y tế của Hàn Quốc ............................................. 24 1.3.4. Những gợi mở cho pháp luật BHYT Việt Nam từ pháp luật BHYT của các nước .......................................................................... 25 Tiểu kết Chương 1 ......................................................................................... 28 Chương 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ 2.1. 2.1.1. THỰC TIỄN THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ ............................................... 29 Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế .............................................. 29 Về đối tượng tham gia bao hiểm y tế và phạm vi hưởng.................. 29 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. Về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế ............................... 35 Về quỹ bảo hiểm y tế ........................................................................ 39 Về xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp về bảo hiểm y tế............ 40 2.2. Thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ .................................................................................... 43 2.2.1. Khái quát tình hình kinh tế xã hội tỉnh Phú Thọ ............................... 43 2.2.2. Đánh giá thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ ............................................................................................. 46 Tiểu kết Chương 2 ......................................................................................... 77 Chương 3: HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH PHÚ THỌ...... 78 3.1. Những yêu cầu đặt ra đối với việc hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ........................................................................................... 78 3.2. Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ............................................................................. 82 3.2.1. Về quy định pháp luật bảo hiểm y tế ................................................ 82 3.2.2. Về nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ ............................................................................... 89 Tiểu kết Chương 3 ......................................................................................... 98 KẾT LUẬN .................................................................................................... 99 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................... 101 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế ILO Tổ chức lao động quốc tế KCB Khám chữa bệnh NSNN Ngân sách nhà nước WHO Tổ chức Y tế thế giới MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của việc nghiên cứu đề tài Con người trong cuộc sống cũng như trong quá trình lao động, luôn phải đối mặt với những rủi ro bất ngờ có thể xảy ra mà không ai lường trước được như lúc ốm đau, bệnh tật,… khi đó, nhu cầu được chăm sóc, khám, chữa bệnh trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết. Tuy vậy, khi ốm đau không phải ai cũng đủ khả năng để chi trả các khoản chi phí khám, chữa bệnh. Họ phải chi ra một khoản tiền nhất định để trang trải các chi phí điều trị y tế, chăm sóc sức khỏe và trong nhiều trường hợp số tiền phải thanh toán vượt quá khả năng tài chính của họ. Do đó, gây rất nhiều khó khăn về tài chính cho những người bị bệnh tật, ốm đau. Nếu họ tham gia bảo hiểm y tế, họ có thể nhận được sự chia sẻ của cả cộng đồng và vấn đề tài chính không trở thành áp lực khi không may bị ốm đau, bệnh tật. Chính sách BHYT là một chính sách ưu việt, góp phần đảm bảo an sinh xã hội. Do đó, luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước. BHYT là cách tốt nhất để mọi người giúp nhau chia sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật, bảo đảm cho người tham gia được hưởng các ưu đãi liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh. BHYT trước hết thể hiện trách nhiệm với chính bản thân mình, sau đó với xã hội trên cơ sở của nguyên tắc “số đông bù số ít”, “mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khi khỏe để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau ta lại nhận được sự đóng góp của cộng đồng. Phú Thọ là một tỉnh trung du miền núi phía Bắc của Việt Nam, địa hình bị chia cắt thành các tiểu vùng khác nhau. Vị trí địa lý đã tạo cho Phú Thọ có nhiều điều kiện thuận lợi để phát triển. Nhận thức sâu sắc điều kiện tự nhiên và đặc điểm kinh tế - xã hội của địa phương, việc thực thi BHYT tại tỉnh Phú Thọ những năm qua đã được triển khai thực hiện tốt và đạt được nhiều kết 1 quả quan trọng, đã có những bước phát triển vượt bậc trong việc đầu tư hệ thống y tế từ tuyến tỉnh đến tuyến cơ sở. Khi hệ thống y tế phát triển như vậy, người dân sẽ có cơ hội tiếp cận đến nhiều dịch vụ kĩ thuật cao. Tuy nhiên, việc thực thi còn có những tồn tại, bất cập, cần phải làm rõ nguyên nhân, trên cơ sở đó đề xuất, đưa ra một vài giải pháp, kiến nghị để hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế nói chung và nâng cao chất lượng, hiệu quả thực thi pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ nói riêng. Từ những lý do trên, học viên lựa chọn nghiên cứu đề tài “Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ” làm đề tài luận văn tốt nghiệp thạc sĩ của mình. 2. Tình hình nghiên cứu đề tài Bảo hiểm y tế là chính sách quan trọng trong hệ thống pháp luật an sinh xã hội ở nước ta. Hiện nay, nghiên cứu về bảo hiểm y tế luôn thu hút được sự quan tâm của các nhà khoa học, có thể kể đến như: Ở cấp độ tiến sĩ, có nhiều luận án đề cập đến vấn đề này, tiêu biểu là luận án “Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam” của nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Thanh Hương, năm 2012. Ở cấp độ nghiên cứu thạc sĩ, có luận văn “Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam”, của tác giả Bùi Thị Phương Dung, năm 2015; luận văn “Bảo hiểm y tế tự nguyện trong Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam”của tác giả Bùi Thị Thu Hằng, năm 2014. Đối với các bài viết đăng trên tạp chí, có thể kể tên một số bài viết tiêu biểu như bài viết “Tiền đề thực hiện BHYT toàn dân” đăng trên Tạp chí BHXH, của tác giả Đặng Minh Thông; bài viết “Một số giải pháp cơ bản hoàn thiện pháp luật Bảo hiểm y tế ở Việt Nam”của tác giả Nguyễn Hiền Phương, đăng trên Tạp chí BHXH, năm 2008; bài viết “Nghiên cứu pháp luật an sinh xã hội một số nước trên thế giới” của tác giả Lê Thị Hoài Thu, đăng 2 trên Tạp chí BHXH số 9, năm 2007; bài viết “Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân theo Luật BHYT Việt Nam” của tác giả Đỗ Thị Dung, đăng trên Tạp chí Luật học số 04/2013; bài viết “Hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân” của tác giả Hoàng Kiến Thiết, đăng trên Tạp chí BHXH kỳ 01, tháng 1/2013; kỳ 01, tháng 2/2013; kỳ 02 tháng 2/2013. Nhìn chung, ở các cấp độ nghiên cứu, các bài viết và đề tài nghiên cứu về pháp luật BHYT khá nhiều, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào chuyên sâu về thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ. Chính vì lý do đó, tác giả mạnh dạn chọn đề tài “Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ” làm luận văn thạc sĩ luật học của mình với mong muốn đưa ra một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ. 3. Mục tiêu của việc nghiên cứu đề tài 3.1. Mục tiêu tổng quát Trên cơ sở thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ, tác giả luận văn đưa ra những giải pháp và kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về BHYT từ thực tiễn trên địa bàn tỉnh Phú Thọ. 3.2. Mục tiêu cụ thể Xác định một số mục tiêu cụ thể cần đạt được để đạt được mục đích tổng quát như sau: - Nghiên cứu làm sáng tỏ những vấn đề lý luận về BHYT và pháp luật BHYT. - Phân tích, đánh giá thực trạng các quy định về pháp luật BHYT và thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ. Từ đó, tìm ra những hạn chế cần phải hoàn thiện, đặc biệt là việc chỉ ra nguyên nhân của hạn chế đó. 3 - Trên cơ sở thực trạng pháp luật, xác định các yêu cầu và đưa ra một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 4.1. Đối tượng nghiên cứu Luận văn tập trung chủ yếu nghiên cứu thực trạng pháp luật BHYT và thực tiễn thi hành những quy định của Luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ. 4.2. Phạm vi nghiên cứu Phạm vi nghiên cứu của luận văn tập trung vào những vấn đề pháp lý và thực tiễn thi hành pháp luật BHYT tại tỉnh Phú Thọ, bao gồm: đối tượng tham gia BHYT và phạm vi hưởng BHYT; tình hình chi trả BHYT; quỹ BHYT; xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp về BHYT. Trên cơ sở đó, luận văn đánh giá những kết quả đạt được, hạn chế và nguyên nhân của sự hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ và đưa ra giải pháp, kiến nghị để nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về BHYT từ thực tiễn trên địa bàn tỉnh Phú Thọ. 5. Nội dung, địa điểm và phương pháp nghiên cứu 5.1. Nội dung nghiên cứu Luận văn nghiên cứu cơ sở lý luận về BHYT và pháp luật BHYT. Trên cơ sở đó, phân tích thực trạng pháp luật BHYT và thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ để từ đó đưa ra một số kiến nghị, giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về BHYT trên địa bàn Phú Thọ. 5.2. Phương pháp nghiên cứu Luận văn sử dụng phương pháp nghiên cứu biện chứng duy vật và duy vật lịch sử để nghiên cứu pháp luật BHYT. Để làm sáng tỏ vấn đề, học viên sử dụng phương pháp tổng hợp, phân tích nội dung, phương pháp thống kê để đưa ra các ý kiến đánh giá, nhận xét và rút ra kết luận khoa học. 4 5.3. Địa điểm nghiên cứu Với đề tài “Thực trạng thực thi pháp luật về bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ”, địa điểm nghiên cứu của luận văn tập trung vào địa bàn tỉnh Phú Thọ. 6. Những đóng góp mới của luận văn Luận văn đã có những đóng góp mới sau đây: Thứ nhất, luận văn trình bày cơ sở lý luận về BHYT và pháp luật BHYT. Trong đó, luận văn đã trình bày rõ ràng khái niệm, đặc trưng và vai trò, ý nghĩa của BHYT. Tiếp đó, luận văn làm rõ một số vấn đề lý luận về pháp luật BHYT bao gồm khái niệm, nguyên tắc và nội dung pháp luật về BHYT. Thứ hai, luận văn làm rõ thực tiễn thi hành pháp luật BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ thông qua việc trình bày, đánh giá hệ thống quy định pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành tại tỉnh Phú Thọ. Thứ ba, luận văn đề xuất một số kiến nghị, giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về BHYT trên địa bàn tỉnh Phú Thọ. 7. Kết cấu của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, nội dung của luận văn gồm 3 chương: Chương 1: Cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo hiểm y tế. Chương 2: Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ. Chương 3: Hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Phú Thọ. 5 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Khái quát chung về bảo hiểm y tế 1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế Trong quá trình sinh sống và làm việc, con người khó có thể tránh khỏi những lúc ốm đau, bệnh tật… Khi đó, nhu cầu được chăm sóc, khám chữa bệnh trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết. Đối với những người có thu nhập cao, họ có thể sử dụng khoản tiền tiết kiệm của mình để thăm khám, chữa trị bênh. Với những người có thu nhập trung bình hoặc thấp, khi rơi không may rơi vào hoàn cảnh như vậy, thu nhập của họ bị giảm do không tham gia lao động được, mặt khác, phải đi vay mượn để trang trải các chi phí chăm sóc sức khỏe và cũng có những trường hợp vì lý do tài chính mà phải chịu các rủi ro đáng tiếc, thậm chí là phải sống chung với bệnh tật. Để khắc phục những khó khăn nói trên, giúp mỗi cá nhân trong xã hội vượt qua những khó khăn, từ những tác động tích cực của bảo hiểm nói chung, cuối thế kỷ XIX, các hoạt động bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe (tiền thân của BHYT) đã bắt đầu xuất hiện. Mô hình BHYT lần đầu tiên xuất hiện ở Đức dưới thời thủ tướng Bismark. Đây là mô hình BHYT đầu tiên trên thế giới và nó được hình thành trong mô hình BHXH. Ban đầu, hình thức BHYT chỉ áp dụng cho những người lao động trong các trường hợp ốm đau do rủi ro bệnh tật. Sau đó, không chỉ áp dụng cho những người lao động trong quan hệ lao động mà mở rộng đối với mọi thành viên trong xã hội. Mô hình BHYT của Đức được coi là biện pháp bảo vệ hữu ích trước những rủi ro về bệnh tật và sau đó lan rộng ra các quốc gia khác. Theo Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) thì chăm sóc 6 y tế là nội dung được đề cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống ASXH. Chăm sóc y tế không chỉ bao hiểm cho các thành viên xã hội mà còn bo gồm các hoạt động y tế công cộng khác nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân. Trên thực tế, do điều kiện kinh tế - xã hội và nhận thức ở các quốc gia khác nhau mà khái niệm chăm sóc y tế có thể được đồng nhất với BHYT hoặc ở một số nước có thể hiểu là dịch vụ chăm sóc sức khỏe công, được thực hiện miễn phí, do ngân sách nhà nước bao cấp. Hoặc có một số nước coi chăm sóc y tế bao hàm cả BHYT. Tuy nhiên, hầu hết các nước đều xác định BHYT là một trong những nội dung quan trọng trong hệ thống ASXH quốc gia. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xác định BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội. Trong tuyên bố Alma – Ata năm 1978 “Sức khỏe cho mọi người”, WHO quan niệm “BHYT là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận dưới góc độ quyền con người”. Từ quan niệm của WHO, trên cơ sở tùy thuộc vào điều kiện tình hình của mình mà các quốc gia có cách thực tổ chức thực hiện riêng. Như vậy, trên thế giới quan niệm về tôn chỉ, mục đích của BHYT khá đồng nhất giữa các quốc gia, đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản đó là mục đích của BHYT nhằm chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho người dân không vì mục tiêu lợi nhuận. Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ do điều kiện kinh tế, xã hội, lịch sử truyền thống của từng quốc gia quyết định. Theo từ điển Bách khoa Việt Nam, trang 151, “BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” [20]. Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động 7 Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Theo TS. Nguyễn Thị Thanh Hương: BHYT là một chính sách an sinh xã hội của Nhà nước mang tính bắt buộc đối với mọi người trên cơ sở sự đóng góp theo thu nhập của các thành viên, có sự hỗ trợ của ngân sách nhằm mục đích KCB khi thành viên ốm đau, bệnh tật và không vì mục tiêu lợi nhuận. Theo cách tiếp cận này, khái niệm BHYT đảm bảo yếu tố về kinh tế và xã hội. Tính xã hội thể hiện ở vai trò của nhà nước trong việc bắt buộc các thành viên tham gia. Yếu tố kinh tế thể hiện ở sự tham gia đóng góp của các thành viên trên cơ sở thu nhập nhằm cân đối thu chi quỹ BHYT [21]. Theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (Điều 1, khoản 1). Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT. BHYT là một trong những chính sách xã hội của nước ta, là một trong những loại hình được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhằm trợ giúp các thành viên tham gia chi phí khám chữa bệnh khi họ không may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám, điều trị. BHYT có tính chia sẻ cộng đồng sâu 8 sắc, góp phần quan trọng trong việc thực hiện công bằng xã hội, bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. Có thể đưa ra khái niệm về BHYT như sau: “BHYT là hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia và do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Điều này có nghĩa là dù tiếp cận dưới góc độ nào thì quan niệm về BHYT đều thống nhất ở một vấn đề cơ bản, đó là mục đích của BHYT là nhằm chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho người dân. Sự khác nhau chủ yếu chỉ ở mô hình tổ chức thực hiện, phạm vi và mức độ bảo vệ của bảo hiểm y tế tùy thuộc vào điều kiện kinh tế, xã hội và chính sách của từng quốc gia quy định. Về cơ bản, chế độ BHYT tại các quốc gia trên thế giới đều tồn tại dưới hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Bảo hiểm y tế băt buộc là hình thức BHYT áp dụng bắt buộc đối với một số đối tượng người dân hoặc với toàn dân, tham gia BHYT được xác định là một nghĩa vụ. Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức BHYT mà người dân thường được tự do trong việc lựa chọn về việc tham gia hay không, mức hưởng bảo hiểm. mức đóng, hình thức đóng… Việc tự do lựa chọn của người tham gia trong hình thức BHYT này tùy thuộc vào chính sách bảo hiểm của quốc gia đó. 1.1.2. Đặc trưng bảo hiểm y tế BHYT là một trong những nội dung quan trọng của chính sách an sinh xã hội. Thông qua việc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho mọi đối tượng thành viên trong xã hội, bảo hiểm y tế góp phần ổn định đời sống xã hội, bảo đảm thực hiện các quyền để con người được an bình. Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy BHYT có một số đặc trưng như sau: Thứ nhất, BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội. BHYT là hình thức tương trợ cộng đồng với mục đích bảo 9 vệ sức khỏe cho nhân dân nên đối tượng tham gia BHYT không bị giới hạn bởi bất cứ tiêu chí nào. Tất cả mọi thành viên trong xã hội, dù là người lao động hay không phải người lao động, không phân biệt giới tính, tuổi tác, địa vị kinh tế - xã hội,… đều có thể tham gia BHYT. Đây là đặc điểm khác biệt của BHYT so với bộ phận còn lại của an sinh xã hội. Nếu bảo hiểm xã hội, vốn là một nhánh chính của an sinh xã hội có phạm vi đối tượng bảo vệ chỉ là người lao động và thành viên gia đình họ trong một số trường hợp thì BHYT không loại trừ quyền tham gia và hưởng BHYT của bất kỳ ai trong cộng đồng. Với tính toàn dân, toàn diện, bảo hiểm y tế hướng đến bảo vệ mọi thành viên trong xã hội khi gặp rủi ro, ốm đau. Thứ hai, mục đích của bảo hiểm y tế là hướng tới việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân, nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo và tính cộng đồng sâu sắc. Những người tham gia BHYT dù ở hoàn cảnh nào, khi ốm đau bệnh tật đều được hưởng chế độ chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ khám chữa bệnh. Việc tham gia BHYT góp phần giúp các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào quỹ chung để chăm sóc y tế cho bản thân và các thành viên khác, tăng tính liên kết, chia sẻ cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội. Nếu như bảo hiểm xã hội giải quyết được vấn đề thu nhập thông qua khoản trợ cấp (bằng tiền) bù đắp hoặc thay thế cho người lao động thì BHYT lại thực hiện trách nhiệm chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh cho mọi người. BHYT không nhằm bù đắp thu nhập cho người hưởng bảo hiểm mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ bảo hiểm mà họ tham gia. Mục đích toàn diện và duy nhất của BHYT là chăm sóc sức khỏe cho mọi đối tượng trong xã hội khi họ không may rơi vào hoàn cảnh khó khăn như ốm đau, bệnh tật. 10 BHYT có trách nhiệm chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho những người dân bị ốm đau, bệnh tật… có nhu cầu khám và điều trị. Chi phí cho dịch vụ khám chữa bệnh do cơ quan BHYT đảm bảo mà người bệnh không phải chi trả. Chi phí này không xác định, phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý và yêu cầu về y tế trong điều trị. Đặc trưng này đảm bảo BHYT thực hiện đúng và đủ vai trò của mình là chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Hơn nữa, đối tượng BHYT hướng đến không phải là thu nhập hay đảm bảo thu nhập cho người ốm đau mà chính là sức khỏe của người tham gia BHYT. Do đó, BHYT không phải là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh. Thứ ba, BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào mức đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và phụ thuộc nhiều vào người cung ứng dịch vụ y tế. Nếu như các khoản trợ cấp của bảo hiểm xã hội như lương hưu, trợ cấp ốm đau… có thể xác định được tương đối trên cơ sở tiền lương, tiền công hàng tháng đóng bảo hiểm thì trong BHYT các chi phí y tế rất khó xác định được trước cho người tham gia. Sở dĩ như vậy là do chi phí y tế phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý của người tham gia, nhu cầu sử dụng các dịch vụ y tế cho loại bệnh lý đó. Thứ tư, về mức hưởng BHYT: Thông thường với đa số các loại hình bảo hiểm thì mức hưởng bảo hiểm được xác định trên cơ sở mức đóng góp của người tham gia bảo hiểm (mức đóng góp, thời gian đóng gopsv.v…). Tuy nhiên, đối với BHYT, mức hưởng bảo hiểm lại không phụ thuộc vào mức đóng góp, thời gian đóng góp mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế. Hệ thống BHYT từ khi hình thành đã không định hướng theo mức độ rủi ro mà theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không chi trả trực tiếp. Điều này thể hiện ở chỗ: khi bị ốm đau, người bệnh sẽ được chữa trị với đầy đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết cho đến khi khỏe mạnh trở lại 11 mà không căn cứ vào phương thức bảo hiểm như mức lương của họ hay trước đó họ đã đóng góp bảo hiểm được bao nhiêu, trong bao lâu. Thứ năm, BHYT là mối quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện bảo hiểm, bên tham gia bảo hiểm và cơ sở khám chữa bệnh. Do đó, khác với các hình thức bảo hiểm khác (chỉ bao gồm bên tham gia bảo hiểm và bên thực hiện bảo hiểm), việc thực hiện BHYT bao giờ cũng có sự tham gia của bên thứ ba là cơ sở khám chữa bệnh. Mối quan hệ này có thể được tóm tắt như sau: người tham gia BHYT đóng phí bảo hiểm cho cơ quan BHYT hay Quỹ BHYT; cơ quan BHYT chịu trách nhiệm thu phí và chi trả chi phí y tế cho cơ sở khám chữa bệnh; cơ sở khám chữa bệnh thực hiện các dịch vụ y tế cho người có thẻ và thanh toán chi phí với cơ quan BHYT. Có thể thấy, quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm, vừa là một loại hình dịch vụ y tế. Dưới góc độ kinh tế, thị trường các dịch vụ y tế là một thị trường đặc biệt vì chính người cung cấp dịch vụ quyết định việc mua bán chứ không do người mua quyết định. Việc đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh phụ thuộc chủ yếu vào khả năng của cơ quan y tế. Do đó để đảm bảo chất lượng BHYT đòi hỏi phải có sự phối hợp, hợp tác hài hòa giữa các chủ thể, đặc biệt là với cơ sở khám chữa bệnh. 1.1.3. Vai trò, ý nghĩa bảo hiểm y tế BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế, xã hội, chính trị của mỗi quốc gia. Đặc biệt trong xu thế hội nhập và phát triển chung, mỗi quốc gia càng nhận thức rõ vai trò của BHYT trong việc đảm bảo công bằng và phát triển bền vững. BHYT không chỉ đóng vai trò quan trọng đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế mà còn là giải pháp hữu hiệu thực hiện chế độ trợ cấp y tế, một trong những bộ phận cấu thành quan trong của an sinh xã hội. Dưới góc độ xã hội, BHYT là sự cụ thể hóa rõ nét quyền con người 12 trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả và công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe. Từ việc ghi nhận quyền được bảo vệ và chăm sóc sức khỏe trong các văn bản pháp luật quốc tế, các quốc gia đã quy định trong các văn bản pháp luật quốc gia có giá trị hiệu lực cao như hiến pháp, luật v.v... Đây là cơ sơ pháp lý quan trọng để mỗi cá nhân trong cộng đồng thực hiện quyền của mình, đồng thời cũng thể hiện trách nhiệm của nhà nước đối với công dân trong việc bảo đảm quyền được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe. BHYT là biện pháp góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân văn xã hội sâu sắc. Những người tham gia BHYT dù ở địa vị, hoàn cảnh nào nhưng khi ốm đau đều nhận được sự chăm sóc y tế như nhau, và điều trị theo bệnh - đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT. Loại hình bảo hiểm này mang tính chất nhân đạo cao cả và được xã hội hóa theo nguyên tắc "số đông bù số ít". Số đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít người không may gặp phải rủi ro bệnh tật. Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là cần thiết, theo phương châm "mình vì mọi người, mọi người vì mình". Tính nhân văn của BHYT còn thể hiện ở chỗ mức đóng khi tham gia BHYT là khác nhau, căn cứ trên thu nhập nhưng việc hưởng về nguyên tắc là trên cơ sở mức độ bệnh tật cần điều trị. Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân trước hết là bảo đảm cho mọi người dân được tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản có chất lượng tốt, dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe, có chính sách trợ giúp người nghèo được khám chữa bệnh khi ốm đau. Công bằng trong chăm sóc sức khỏe được đo bằng những cơ hội tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng tốt, đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Khi xem xét vấn đề công bằng, không thể bỏ qua yếu tố 13 hiệu quả. Một hệ thống y tế công bằng trước hết là hệ thống y tế thực hiện được những yêu cầu chăm sóc sức khỏe của đông đảo nhân dân có hiệu quả nhất và tiết kiệm. Ngược lại, một hệ thống y tế hiệu quả trước hết phái đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của đa số nhân dân. BHYT góp phần làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi hơn. Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, được nâng cao tay nghề, tích lũy kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong khám chữa bệnh. Dưới góc độ kinh tế, với vai trò là một bộ phận của hệ thống an sinh xã hội, pháp luật BHYT còn làm nhiệm vụ điều tiết của cải, giảm khoảng cách giàu nghèo, bất bình đẳng giữa các tầng lớp nhân dân trước những tác động tiêu cực của nền kinh tế thị trường. Bằng việc quy định đối tượng tham gia là mọi người dân và quy định mức đóng góp công bằng với tỷ lệ chung, mức hưởng không dựa vào mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro cụ thể đã khiến BHYT đóng vai trò như một công cụ quan trọng đảm bảo công bằng xã hội. BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi trong quá trình điều trị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị giảm đáng kể, thậm chí mất thu nhập. Tham gia BHYT là tự hình thành cho bản thân quỹ dự phòng dành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khỏe, đặc biệt đối với người nghèo, người có thu nhập thấp chẳng may mắc bệnh. BHYT góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Các quốc 14