Tài liệu Thực trạng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế người nghèo và chi của bảo hiểm y tế cho người nghèo năm 2007 tại thành phố hồ chí minh

ĐẶT VẤN ĐỀ Chương trình xóa đói giảm nghèo thành phố Hồ Chí Minh (TP.Hồ Chí Minh) kết thúc giai đoạn 1 (1992-2003) đã đạt những thành tựu to lớn trên nhiều mặt[8]. Từ đầu năm 2004, thành phố đã khởi động thực hiện chương trình xóa đói giảm nghèo giai đoạn 2 (2004-2010), nâng mức chuẩn nghèo theo tiêu chí thu nhập bình quân đầu người trong hộ dưới 6 triệu đồng năm, với mục tiêu phấn đấu đến cuối năm 2010 thành phố cơ bản không còn hộ nghèo theo mức chuẩn nghèo này [71]. Để thực hiện đựợc mục tiêu trên đây đòi hỏi phải huy động mọi nguồn lực của toàn xã hội cùng tham gia thực hiện. Chương trình quốc gia xóa đói giảm nghèo và việc làm là một chương trình tổng hợp có tính chất liên ngành trong chiến lược phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Mục đích là tạo các điều kiện thuận lợi, phù hợp để hỗ trợ người nghèo, hộ nghèo, xã nghèo phát triển sản xuất, tăng thu nhập, tiếp cận các dịch vụ xã hội nhằm xóa đói giảm nghèo và nâng cao chất lượng cuộc sống người dân. Được sự chỉ đạo xuyên suốt của Thành Ủy [26],[27],[28],[29],[30] ngay từ năm 1992 Ủy ban nhân dân thành phố đã thành lập Ban chỉ đạo chương trình xóa đói giảm nghèo thành phố để tổ chức thực hiện và thúc đẩy chương trình xóa đói giảm nghèo ở TP. Hồ Chí Minh [68]. Hàng lọat các giải pháp đã được thực hiện để hỗ trợ người nghèo như: vay vốn để lao động sản xuất, tạo công ăn việc làm, giáo dục dạy nghề…[4],[5],[6]. Song song các giải pháp về kinh tế xã hội, từ năm 1992 thành phố đã có chủ trương cấp sổ khám chữa bệnh miễn phí, sau đó là thẻ khám chữa bệnh miễn phí cho người nghèo [43],[44][70] và thực hiện hỗ trợ một phần viện phí cho các trường hợp gặp khó khăn đột xuất nhưng không thuộc đối tượng được hưởng chế độ khám chữa bệnh cho người nghèo do mắc các bệnh nặng, chi phí cao khi điều trị ở bệnh viện nhà nước, người lang thang, cơ nhỡ. Đến năm 2001, thành phố chuyển sang thực hiện mua thẻ bảo 1 hiểm y tế cho người nghèo, hộ nghèo và kể cả người già yếu, neo đơn hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội bằng nguồn ngân sách thành phố và nguồn vận động xã hội hóa. Bình quân cấp khoảng 250.000 sổ, thẻ/năm, mỗi năm thành phố đều dành khoảng 2 tỷ đồng cho các trung tâm y tế quận - huyện và trạm y tế (TYT) phường - xã cấp phát thuốc và thực hiện các xét nghiệm cơ bản miễn phí cho dân nghèo; đồng thời, tại các bệnh viện chuyên khoa của thành phố đều dành 20% số giường để khám chữa bệnh và thực hiện miễn, giảm viện phí cho bệnh nhân nghèo. Riêng năm 2007, thành phố đã mua 244.565 thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo với tổng số tiền là 19.565.200.000 đồng.[8] Đây là những chủ trương và việc làm hết sức phù hợp với quan điểm của đảng ta về chăm sóc sức khoẻ là xây dựng hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển, nhằm tạo cơ hội thuận lợi cho mọi ngươì dân được bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao…[33],[42],[60]. Tuy nhiên, qua nhiều năm thực hiện, hiệu quả của việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo chưa được đánh giá bằng những đề tài khoa học thực sự. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi: Ở người nghèo tại TP Hồ Chí Minh được cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2007 có những đặc điểm dân số học gì, tỉ lệ sử dụng là bao nhiêu, những loại bệnh tật nào người nghèo hay mắc, những yếu tố nào ảnh hưởng đến việc không sử dụng thẻ và số tiền chi trung bình của BHYT cho một lượt người nghèo đi khám chữa bệnh năm 2007 là bao nhiêu? 2 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỉ lệ đặc điểm dân số học của người nghèo được cấp thẻ bảo hiểm y tế nghèo: giới, tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng lao động. 2. Xác định tỉ lệ người nghèo có thẻ bảo hiểm y tế đã sử dụng khi bị bệnh. 3. Xác định tỉ lệ các nhóm bệnh người nghèo mắc phải đã sử dụng BHYT. 4. Xác định những yếu tố có liên quan đến khả năng người nghèo không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi bị bệnh. 5. Xác định số tiền chi trung bình của BHYT cho một lượt người nghèo khám chữa bệnh tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2007. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm về chuẩn nghèo Là một khái niệm động , nó biến động theo không gian và thời gian Về không gian, nó biến đổi theo trình độ phát triển kinh tế-xã hội của từng vùng hay từng quốc gia. Ví dụ như ở Việt Nam, chuẩn nghèo biến động theo 3 vùng sinh thái khác nhau, đó là vùng đô thị, vùng nông thôn đồng bằng và vùng nông thôn miền núi. Về thời gian, chuẩn nghèo cũng có sự biến động lớn và nó được thay đổi theo trình độ phát triển kinh tế-xã hội và nhu cầu của con người theo từng giai đoạn lịch sử, kinh tế-xã hội phát triển thì đời sống của con người cũng được cải thiện tốt hơn và chuẩn nghèo cũng được điều chỉnh theo. 1.1.1. Chuẩn nghèo quốc gia Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội đã 3 lần công bố chuẩn nghèo tính theo thu nhập bình quân đầu người cho các giai đoạn cụ thể khác nhau: giai đoạn 1993-1995, giai đoạn 1996-2000 và giai đoạn 2001-2005. Giai đoạn 2001-2005: Quyết định số 143/2001/QĐ-TTg ngày 27/9/2001 về chuẩn nghèo áp dụng cho giai đoạn 2001-2005 [61]: Vùng đô thị : 150.000 đồng/tháng/người (1,8 triệu/năm/người) Vùng nông thôn đồng bằng:100.000 đồng/tháng/người (1,2triệu/năm/người) Vùng nông thôn miền núi: 80.000 đồng/tháng/người (0,96triệu/năm/người) Giai đoạn 2006-2010: Quyết định số 170/2005/QĐ-TTg ngày 8/7/2005 về chuẩn nghèo áp dụng cho giai đoạn 2006-2010 như sau: [62] Khu vực nông thôn, những hộ có thu nhập bình quân đầu người một tháng từ 200.000 đồng trở xuống (2.400.000 đ/người/năm) trở xuống là hộ nghèo. Khu vực thành thị, những hộ có thu nhập bình quân đầu người một tháng từ 260.000 đồng trở xuống (3.120.000 đ/người/năm) trở xuống là hộ nghèo. 1.1.2. Chuẩn nghèo và hộ nghèo TP.Hồ Chí Minh Xây dựng chuẩn nghèo dựa trên 2 tiêu chí [7]: Tiêu chí mức thu nhập bình quân đầu người dựa vào trình độ phát triển kinh tế và mức sống trung bình 4 của người dân được chấp nhận trong từng thời điểm để tính chuẩn nghèo (thông thường đó là những người có mức thu nhập dưới 1/3 mức thu nhập trung bình của xã hội) và khả năng tiếp cận, hưởng thụ các dịch vụ xã hội, cụ thể như sau: Trong giai đoạn 1 (1992-2003) thành phố đã 5 lần điều chỉnh chuẩn nghèo: Vào đầu tháng 2 năm 1992, chương trình xóa đói giảm nghèo mới triển khai thí điểm ở các huyện ngoại thành và các phường có nông nghiệp của 4 quận: quận 8, Bình Thạnh, Gò Vấp, và Tân Bình, đã xác định ngay diện hộ nghèo đói là những hộ thiếu đói (thường bị đứt bữa ăn nhiều tháng) có trong danh sách trợ cấp xã hội hàng năm ở nông thôn ngoại thành. Số hộ này thực sự có mức thu nhập bình quân đầu người dưới 500.000 đ/năm (40.000đ/tháng, tương đương 13 kg gạo) Vào tháng 10/1992, chương trình được sơ kết và mở rộng ra toàn thành phố, chuẩn nghèo được điều chỉnh và có phân loại riêng ra chuẩn nghèo ở các huyện nông thôn ngoại thành và ở các quận nội thành do điều kiện và mức sống của 2 khu vực này có chênh lệch nhau, cụ thể là mức thu nhập bình quân hàng năm của hộ nghèo đói ở ngoại thành là 700.000đ/người và ở nội thành là 1 triệu đ/người. Năm 1995, tiếp tục điều chỉnh chuẩn nghèo là 1 triệu/người/năm ở ngoại thành và 1,5 triệu/người/năm ở nội thành Năm 1996 chuẩn nghèo là 2 triệu/người/năm ở ngoại thành và 2,5 triệu/người/năm ở nội thành. Năm 1997 đến 2003 chuẩn nghèo là 3 triệu/người/năm đối với các quận nội thành gồm quận 1,3,4,5,6,8,10,11, Bình Thạnh, Phú Nhuận, Gò vấp, Tân Bình; 2,5 triệu/người/năm đối với các huyện ngoại thành và quận mới gồm quận 2, 7, 9, 12, Thủ Đức, huyện Bình Chánh, Hóc Môn, Củ Chi, Nhà Bè, Cần Giờ. Bắt đầu giai đoạn 2 (2004-2010), chương trình xóa đói giảm nghèo thành phố đã điều chỉnh nâng chuẩn nghèo theo tiêu chí thu nhập bình quân đầu 5 người 6 triệu đồng/người/năm trở xuống (không phân biệt quận nội thành và huyện ngoại thành); được phân kỳ thực hiện như sau: Bước 1: trong thời gian 2 năm 2004-2005: phấn đấu thực hiện cơ bản không còn hộ nghèo có mức thu nhập 4 triệu đồng/người/năm trở xuống. Bước 2: trong thời gian 5 năm từ 2006-2010; phấn đấu thực hiện đạt mục tiêu cơ bản không còn hộ nghèo có mức thu nhập 6 triệu đồng/người/năm trở xuống. 1.2. Công bằng trong chăm sóc sức khỏe (CSSK). Luật Bảo Vệ Sức Khỏe Nhân Dân [54] ghi rõ: “Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người, là một trong những điều cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng trong việc phát triển kinh tế, văn hoá, xã hội và bảo vệ Tổ quốc”. Như vậy, tất cả mọi công dân đều “có quyền được bảo vệ sức khoẻ, nghỉ ngơi, giải trí, rèn luyện thân thể; được bảo đảm vệ sinh trong lao động, vệ sinh dinh dưỡng, vệ sinh môi trường sống và được phục vụ về chuyên môn y tế”. Công bằng trong CSSK là một loại công bằng xã hội. Công bằng trong CSSK có những điểm không giống như công bằng trong các dịch vụ xã hội khác (giáo dục, du lịch, thể dục thể thao...). Tính phổ biến của nhu cầu CSSK cao hơn nhiều so với công bằng trong các dịch vụ xã hội khác. Bởi vì tất cả mọi người đều có nhu cầu CSSK, trong khi đối với các dịch vụ khác chỉ có một số người có nhu cầu. So với các loại hình dịch vụ văn hoá xã hội khác, nhu cầu về CSSK có tính phổ biến rộng nhất trong xã hội [42]. Xét về tính đối xử theo nhu cầu, để có công bằng trong CSSK cần thực hiện sự chia sẻ từ người khoẻ cho người ốm, từ người đang ở độ tuổi lao động (tức là người tạo của cải vật chất nhiều hơn) cho trẻ em và người già (tức là người tạo ra của cải vật chất ít hơn), từ người giàu cho người nghèo nhằm tạo ra cách đối xử theo nhu cầu (chứ không phải là đối xử ngang nhau) về sức khoẻ. Đó là những công việc xã hội mang đầy tính phức tạp, không chỉ giải quyết bằng luật pháp mà còn cần các giải pháp thuộc phạm trù đạo đức, 6 tinh thần. Công bằng trong CSSK đôi khi không thể áp dụng khái niệm công bằng giữa cống hiến và hưởng thụ như trong các loại hình dịch vụ khác. Những người bị bệnh bẩm sinh, khả năng lao động kém không thể cống hiến cho xã hội như những người bình thường, nhưng xã hội vẫn phải dành một khoản kinh phí lớn để CSSK cho họ. Những người mắc bệnh xã hội, bệnh mạn tính không có nhiều cống hiến cho xã hội, nhưng xã hội vẫn phải dành một nguồn tài chính đáng kể để chăm sóc cho họ. Tuỳ thuộc vào trình độ kinh tế, người ta chọn tiêu chí cho công bằng trong CSSK một cách khác nhau. Có hai loại tiêu chí: Tiêu chí ‘tiếp cận” và tiêu chí ‘sàn”[42]. Tiêu chí "tiếp cận" lấy khả năng đáp ứng nhu cầu tiếp cận của dân với hệ thống y tế là tiêu chí đánh giá công bằng trong CSSK. Theo tiêu chí này, một hệ thống y tế mà người dân càng dễ tiếp cận bao nhiêu (không phân biệt giữa giàu nghèo, sự xa cách về địa lý....) thì tính chất công bằng càng được thể hiện bấy nhiêu. Trái lại nếu người dân càng không dễ tiếp cận với hệ thống y tế khi họ có nhu cầu về CSSK thì tính chất công bằng càng hạn chế bấy nhiêu. Tiêu chí "sàn" quy định những dịch vụ thiết yếu và công bằng được đánh giá ở chỗ không một người dân nào được đáp ứng thấp hơn những dịch vụ thiết yếu đó. Tuy chúng ta chưa quan tâm nhiều việc nghiên cứu về tiêu chí của công bằng trong CSSK, nhưng trên thực tế chúng ta theo đuổi cách áp dụng tiêu chí "tiếp cận". Điều này thể hiện rõ nhất ở chỗ chúng ta phấn đấu xây dựng một nền y tế sao cho mọi người dân, không phân biệt giàu nghèo, không phân biệt dân tộc đa số hay dân tộc thiểu số, không phân biệt sống ở nông thôn hay thành thị, miền xuôi hay miền ngược, đều được tiếp cận với các dịch vụ CSSK kể cả phòng bệnh lẫn chữa bệnh và phục hồi chức năng. Khi xác định mục tiêu của nền y tế Việt Nam từ 2001 đến 2010, Quyết định của Thủ tướng Chính phủ (số 35/2001/QĐ-TTg ngày 19 tháng 3 năm 2001) đã 7 chỉ rõ: "Mục tiêu chung: Phấn đấu để mọi người dân được hưởng các dịch vụ CSSK ban đầu, có điều kiện tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng. Mọi người đều được sống trong cộng đồng an toàn, phát triển tốt về thể chất và tinh thần. Giảm tỷ lệ mắc bệnh, nâng cao thể lực, tăng tuổi thọ và phát triển giống nòi" [60]. Khi đề cập đến công tác CSSK, văn kiện đại hội IX đã nhấn mạnh:" Nâng cao tính công bằng và hiệu quả trong tiếp cận và sử dụng các dịch vụ chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân"[32]. Nghị quyết số 46/NQ-TW ngày 23 tháng 2 năm 2005 về "Công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới" đã nêu rõ một trong năm quan điểm của đảng ta về CSSK là:"Đổi mới và hoàn thiện hệ thống y tế theo hướng công bằng, hiệu quả và phát triển, nhằm tạo cơ hội thuận lợi cho mọi người dân được bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ với chất lượng ngày càng cao, phù hợp với sự phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Phát triển BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong CSSK, thực hiện việc chia sẻ giữa người khoẻ với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già; công bằng trong đãi ngộ đối với cán bộ y tế."[33] Bảo hiểm y tế (BHYT) chính là biện pháp thực hiện công bằng trong CSSK nhằm xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT. BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít”. Số đông người tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít người không may gặp phải rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời người cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để 8 hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và được thực hiện theo phương châm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khi khoẻ thì để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận được sự đóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám chữa bệnh. BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau [1],[58],[73]. Nhờ có BHYT, người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ [50],[57],[59],[89],[91], đặc biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh. Vì những lý do trên đây, BHYT được xem là một bộ phận của chính sách xã hội đã được chính phủ các nước quan tâm và người dân nhiệt tình hưởng ứng [50],[58] Cho đến nay hàng trăm nước trên thế giới đã thực hiện BHYT với nhiều hình thức, mức độ, phạm vi hoạt động khác nhau. Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trong những chế độ của bảo hiểm xã hội (BHXH) [1],[50],[76]. Nhưng mục đích triển khai, BHYT là tương đối thống nhất, đó là: nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ ban đầu cho mọi người dân trong cộng đồng và giảm bớt phần nào khó khăn đối với những gia đình nghèo khó, thu nhập thấp trên cơ sở tham gia BHYT cộng đồng đóng góp [50]. 1.3. Tổ chức BHYT chăm lo sức khỏe cho người nghèo ở một số quốc gia trên thế giới. 1.3.1 Ở Đức Trước khi có hệ thống BHYT theo luật định (còn gọi là BHYT công), ở Đức tồn tại nhiều nhóm tương trợ lẫn nhau mang tính chất tự nguyện, họ đóng góp một khoản tiền nào đó để hỗ trợ nhau khi gặp rủi ro, ốm đau. Đặc biệt, trong thời kỳ cách mạng công nghiệp, số lượng người lao động làm công ăn lương tăng nhanh, nguồn sống của họ phụ thuộc chủ yếu vào thu 9 nhập do nghề nghiệp mang lại và vào sự đối xử của các ông chủ. Những rủi ro, tai nạn trong hoạt động công nghiệp xảy ra đã làm thu nhập của họ bị giảm hoặc mất hẳn. Vì vậy, bên cạnh sự giúp đỡ lẫn nhau, giai cấp công nhân còn đấu tranh, buộc giới chủ phải có biện pháp bảo đảm thu nhập cho họ trong những trường hợp ốm đau, tai nạn, tuổi già...v.v.. [58]. Năm 1883, nước Đức dưới thời Thủ tướng Bismark đã ban hành đạo luật BHYT. Đạo luật này phát triển dần theo đà phát triển của xã hội. Theo quy định của luật pháp, hai loại hình BHYT công và BHYT tư nhân đang tồn tại và phát triển. BHYT công, là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng: người giàu hỗ trợ tài chính cho người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con. BHYT tư nhân, là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro của cá nhân. Nếu tính cả BHYT công và BHYT tư nhân gần 100% người dân Đức đã được BHYT[48]. Đối tượng chủ yếu của BHYT công là người làm công ăn lương và thân nhân của họ. Trước hết là những người làm công ăn lương với ngưỡng thu nhập nhất định (năm 2005 có ngưỡng quy định là 3.900 Euro/tháng). Người có thu nhập trên 3.900 Euro/tháng được tự lựa chọn tham gia hoặc không tham gia. Thân nhân của người làm công ăn lương gồm con, vợ hoặc chồng, bạn đời không có nguồn thu nhập, được tham gia BHYT kèm theo với người lao động (được miễn đóng phí BHYT). Người về hưu là đối tượng thực hiện BHYT công theo luật định. Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện. Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng tối thiểu bằng ngưỡng quy định là 3.900 Euro/ tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định. Những người có thu nhập vượt ngưỡng quy định không có nghĩa vụ bắt buộc tham gia BHYT công, được nhà nước đài thọ 50% chi phí khám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tư nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng tài chính 10 của mình [50],[48]. 1.3.2. Ở Pháp Từ giữa thế kỷ 19, phát triển các công ty hỗ trợ tương hỗ, tiền thân của các công ty “tương hỗ”. Vào thời kỳ này đây chính là một hình thức tổ chức không chính thống của nghiệp đoàn, một hình thái tổ chức đoàn kết giữa các thành viên để đối mặt với rủi ro về bệnh tật. Những năm 1945 – 1946, hệ thống an sinh xã hội của Pháp được xây dựng ngay sau khi Chiến tranh Thế giới thứ II kết thúc. Mục đích của hệ thống này là bảo đảm cho người dân trong mọi hoàn cảnh đều có thể có những phương tiện cần thiết để tồn tại trong những điều kiện chấp nhận được. Hệ thống an sinh xã hội của Pháp bao gồm các quỹ BHYT (bệnh tật thông thường, bệnh nghề nghiệp và cả trường hợp tai nạn lao động), quỹ dành cho người già, quỹ dành cho trợ cấp gia đình và quỹ cho trợ cấp thất nghiệp. Nghĩa là xã hội đặt ra một mức sống tối thiểu nào đó, nếu khả năng của người dân không đạt được mức đó thì Nhà nước sẽ hỗ trợ để họ có quyền được sống với đúng phẩm giá con người và không phải quá lo sợ về một tương lai bấp bênh, mờ mịt [50]. BHYT tế toàn dân ra đời năm 1999, quy định quyền được hưởng BHYT cho toàn bộ cá nhân thường trú tại đất nước[76]. Luật mang tính đoàn kết phổ cập giữa người ốm đau và người khoẻ mạnh, thể hiện ở chỗ các khoản đóng góp chỉ phụ thuộc vào thu nhập mà không phụ thuộc vào số người được bảo hiểm (hoặc độ tuổi hay giới tính…). Hệ thống này mang tính gia đình: chồng/vợ và con cái của người lao động có quyền đầy đủ và trọn vẹn mặc dù mức đóng góp thu nhập của cá nhân này bằng mức đóng góp của một người sống độc thân và không có con cái [76],[89]. 1.3.3. Ở Canada Canada là một nước lớn ở Bắc Mỹ, với diện tích 9,98 triệu km2 (lớn thứ hai thế giới sau Nga) và dân số hơn 32 triệu người. Canada là nước rất giàu tài nguyên thiên nhiên, 90% dân số sống tập trung ở ven biển Thái Bình 11 Dương, Đại Tây Dương và trong phạm vi 200 km dọc biên giới với Mỹ. Canada là quốc gia liên bang với 10 tỉnh và 3 vùng lãnh thổ. Mỗi tỉnh có nghị viện, chính phủ và toà án riêng. Về pháp luật, có luật liên bang và luật tỉnh (ở Canada không gọi là bang mà gọi là tỉnh). Về mặt an sinh xã hội, Canada thực hiện đầy đủ các chế độ về BHXH, bảo trợ xã hội và phúc lợi xã hội mà Tổ chức Lao động quốc tế khuyến nghị. Các chế độ BHXH thực hiện theo nguyên tắc có đóng có hưởng, các chế độ bảo trợ xã hội và phúc lợi xã hội cũng rất cao [65],[77]. Do đặc thù là chi phí khám chữa bệnh hoàn toàn do ngân sách nhà nước cấp hàng năm nên không có quỹ BHYT, do đó cũng không có bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ. Về điều kiện tham gia Chương trình chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, tất cả người dân có quốc tịch Canada đều là đối tượng được BHYT. Các tỉnh ở Canada đều có luật BHYT khác nhau, nhưng đối tượng đi khám chữa bệnh ở tỉnh khác trong những trường hợp theo pháp luật quy định thì cũng được thanh toán, thậm chí khám chữa bệnh ở nước ngoài nếu đủ điều kiện cũng được thanh toán. Người dân Canada được hưởng nhiều chế độ BHYT mà ít nơi có, như chữa bệnh tâm thần, chữa răng, vật lý trị liệu… Mọi người dân được hưởng miễn phí các dịch vụ khám chữa bệnh và các chi phí về thuốc. Nhìn toàn cảnh bức tranh về BHYT của Canada, ta thấy rằng chế độ BHYT ở Canada là rất hoàn hảo. Như vậy là Canada đã đạt đến đỉnh cao của BHYT, đó cũng là cái đích mà nhiều nước khác mơ ước tới [50],[65]. 1.3.4. Ở Mỹ Bảo hiểm tai nạn lần đầu tiên được cung cấp tại Hoa Kỳ do Công ty Bảo hiểm Y tế Franklin của tiểu bang Massachusetts thành lập năm 1850, bảo hiểm thương tật phát sinh từ tai nạn đường sắt và tàu hơi nước. Đến khoảng năm 1950 và 1960 các chương trình BHYT của Chính phủ mới bắt đầu mở rộng. Năm 1965, Tổng thống Lyndon Johnson ký ban hành chương trình Medicare và Medicaid[94]. Theo trang web Centers for Medicare and Medicaid Services [78], Medicare là một chương trình BHYT, tài trợ hoàn 12 toàn ở cấp liên bang và tập trung chủ yếu vào số dân 65 tuổi trở lên, những người tàn tật và những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối. Medicaid là một chương trình không chỉ được tài trợ ở cấp liên bang mà còn nhận được đóng góp kinh phí từ các tiểu bang. Medicaid là một chương trình bảo trợ xã hội đúng hơn là một chương trình BHXH. Điều kiện được hưởng chủ yếu dựa trên thu nhập. Chương trình cung cấp bảo hiểm sức khỏe cho một số cá nhân có thu nhập thấp, kể cả trẻ em, phụ nữ mang thai… để họ có thể "trả tiền cho một số hoặc tất cả các hóa đơn y tế của họ". Mỗi tiểu bang có thể có tên riêng của mình cho chương trình Medicaid. Ví dụ như " Medi-Cal "ở California," MassHealth "tại Massachusetts," Oregon Health Plan "ở Oregon… [78],[94]. BHYT ở Mỹ chủ yếu là do các công ty tư nhân đảm trách và tất cả các hãng bảo hiểm ở Mỹ đều thuộc loại doanh nghiệp có mục đích kiếm lời, mục tiêu của các hãng bảo hiểm là lợi nhuận, chứ không phải vì sức khoẻ của người dân, Mỹ không có chương trình BHYT toàn dân [75],[90],[94], [95]. Theo số liệu báo cáo của US Census Bureau 2007, ít nhất 15,3% dân số là hoàn toàn không có bảo hiểm và 35% có BHYT không hoàn toàn hoặc không có khả năng trang trải các chi phí cho nhu cầu y tế của họ [95]. tiền phải trả thêm của người dân cho chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ lớn hơn bất kỳ quốc gia nào khác trên thế giới [87],[97]. 1.3.5. Ở Nhật Bản Nhật Bản là quốc gia có hệ thống pháp luật về BHYT từ rất sớm và có bề dày phát triển. Luật BHYT được ban hành lần đầu tiên vào năm 1922, sau đó lần lượt các Luật BHYT quy định riêng cho từng đối tượng được hình thành như: Luật BHYT cộng đồng năm 1938, Luật BHYT cho người lao động, Luật BHYT cho ngư dân năm 1939. Đến năm 1961, Nhật Bản hoàn thành việc thực hiện BHYT toàn dân [45],[46]. Đối tượng tham gia BHYT theo quy định của pháp luật Nhật Bản rất rộng, bao gồm những người làm công ăn lương, lao động tự do, nông dân và 13 người không có nghề nghiệp. Luật BHYT Nhật Bản xác định riêng hai loại quỹ cho các đối tượng để có sự hỗ trợ cho những đối tượng có thu nhập thấp. Quỹ BHYT cộng đồng, áp dụng cho lao động tự do, nông dân và người không có nghề nghiệp. Nhà nước bảo trợ nhiều hơn cho loại quỹ này, vì đối tượng của quỹ thường có thu nhập thấp và không ổn định. Quỹ BHYT của người làm công ăn lương, đây là đối tượng có thu nhập thường xuyên và ổn định [46]. Đối với BHYT cộng đồng, Chính phủ tài trợ 50% chi phí dịch vụ y tế cho quỹ BHYT của chính quyền địa phương, 47% quỹ BHYT của hiệp hội. Số tiền giảm phí đóng góp cho một số đối tượng của quỹ BHYT cộng đồng được hỗ trợ 50% từ ngân sách nhà nước, 25% từ ngân sách địa phương và 25% từ ngân sách của thành phố. Người tham gia BHYT và người phụ thuộc được hưởng tại các dịch vụ y tế bao gồm: khám bệnh, cung cấp thuốc và vật tư y tế, điều trị trong các trường hợp cấp cứu, phẫu thuật và các điều trị y khoa khác, chăm sóc y tế tại nhà, nằm viện và điều dưỡng. Người tham gia BHYT được tự do lựa chọn nơi khám chữa bệnh và phải thực hiện cùng chi trả chi phí cho các dịch vụ y tế nhận được. Mức cùng chi trả hiện nay là 30% và có áp dụng mức thấp hơn cho một số đối tượng như: 20% đối với trẻ em dưới 3 tuổi, với hộ gia đình có mức thu nhập nhất định theo quy định, 10% đối với người già từ 70 tuổi trở lên [46],[88]. 1.3.6. ÔÛ Hàn Quốc Tháng 12/1963, Luật BHYT có hiệu lực và bắt đầu được thực thi tại Hàn Quốc, đến tháng 12 năm 1976 Luật BHYT đã được sửa đổi gần như hoàn toàn. Đầu tiên thí điểm BHYT cho những người lao động tự do ở khu vực nông thôn, sau đó đến năm 1989, triển khai đến tất cả người lao động tự do ở khu vực thành thị. Quá trình mở rộng đối tượng tham gia BHYT cũng bị tác động bởi các yếu tố về chính trị và kinh tế. Năm 1963, quân đội Hàn Quốc lên nắm chính quyền, Luật BHYT đã nhanh chóng được xây dựng và 14 đưa vào thực thi ngay trong năm đó[38]. Năm 1987 là năm mở rộng BHYT đến người lao động tự do thì cũng là lúc Hàn Quốc bầu cử Tổng thống mới. Về khía cạnh kinh tế, năm 1977 là năm đầu tiên thực hiện Luật BHYT sửa đổi cũng là thời điểm mà kinh tế Hàn Quốc phát triển nhanh thông qua chính sách xuất khẩu công nghiệp, lúc này các phúc lợi xã hội như là phần thặng dư của phát triển kinh tế. Từ năm 1986 - 1988 là thời gian mở rộng BHYT đến người lao động tự do, tại thời điểm này Hàn Quốc bùng nổ về kinh tế, tăng trưởng hàng năm đạt đến 12%. Bên cạnh đó, các vấn đề về công bằng đã nảy sinh. Trước khi triển khai BHYT toàn dân, khoảng cách giữa chi phí chăm sóc y tế theo quy định cho người có BHYT với những người không có BHYT tăng cao. Tuy nhiên, có chương trình trợ giúp y tế cho người nghèo. Trong đó tài chính được cấp từ thu thuế hàng năm của Chính phủ và do cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHI) quản lý. Có sự chia sẻ đóng góp giữa chính quyền Trung ương và địa phương theo tỷ lệ (80:20) không kể ở Seoul. Người được hưởng lợi không phải đóng tiền. Chương trình này BHYT cho khoảng 3 - 4 % dân số và không áp dụng đồng chi trả hoặc nếu đồng chi trả thì có sự miễn giảm. Quỹ trợ giúp y tế nhằm giúp ngăn ngừa sự bần cùng hoá của một số gia đình do bị ốm đau [38],[53]. 1.3.7. Ở Thái Lan Từ năm 1975, Chính phủ Thái Lan đã thực hiện BHYT cho nhóm người nghèo và nhóm người bị thiệt thòi. Đến năm 1981, Chính phủ triển khai chương trình cấp thẻ cho người có thu nhập thấp. Năm 1983, chương trình mở rộng đến những người già trên 60 tuổi. Vào năm 1993, được mở rộng đến trẻ em dưới 12 tuổi và các lãnh đạo tôn giáo. Thái Lan bắt đầu triển khai BHYT toàn dân từ năm 1996, đến năm 2001 chương trình BHYT toàn dân được thực hiện thành công. Hệ thống BHYT Thái Lan được coi là một trong những hệ thống BHYT phức tạp trong khu vực. Để quản lý BHYT có sự tham gia của bốn Bộ. Bộ Tài chính thực hiện BHYT cho công chức, viên chức và công nhân làm việc trong các doanh nghiệp nhà nước. Bộ Lao động 15 và Phúc lợi Xã hội thực hiện BHYT thông qua cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cho công nhân làm việc trong các đơn vị ngoài quốc doanh. Bộ Y tế thực hiện BHYT toàn dân và BHYT cho người nghèo. Bộ Thương mại thực hiện bảo hiểm tai nạn giao thông [1],[74]. BHYT toàn dân được thực hiện theo nguyên tắc mỗi người được cấp một thẻ BHYT. Người có thẻ mỗi lần đi khám bệnh hoặc vào nằm viện thì nộp 30 baht (khoảng 0,7 USD) trước khi khám hoặc trước khi vào nằm viện (ngoại trừ bệnh nhân có thẻ thu nhập thấp được miễn), chi phí còn lại của lần điều trị đó được cơ quan BHYT thanh toán toàn bộ (theo quy định của danh mục kỹ thuật và danh mục thuốc). Thẻ BHYT có màu vàng nên được gọi là "Thẻ vàng 30 baht", chương trình BHYT này cũng được gọi là "Chương trình 30 baht" hay chương trình BHYT toàn dân[66],[86]. 1.3.8. Ở Singapore Hệ thống y tế của Singapore là sự kết hợp giữa sự trợ giá của chính phủ và trách nhiệm của cá nhân. Nhà nước đảm bảo các dịch vụ y tế thiết yếu, cá nhân đóng góp chi phí dịch vụ y tế cao. Để giúp cho người dân có thể chi trả cho chi phí y tế cá nhân, chính phủ sử dụng hệ thống “3M” bao gồm 3 công cụ Medisave, Medishield and Medifund, qua đó kết hợp trách nhiệm của cá nhân và chính phủ để hỗ trợ cho nhu cầu CSSK của những người thu nhập thấp[91]. Medisave, Singapore áp dụng chương trình tiết kiệm y tế bắt buộc từ năm 1984, nhằm giúp cá nhân tiết kiệm tiền cho chi phí y tế. Tuy nhiên, tài khoản y tế cá nhân không thể đủ trang trải chi phí y tế lớn do không có sự san sẻ rủi ro theo nguyên lý bảo hiểm. Do đó 1990, Chính phủ Singapore triển khai chương trình BHYT mang tên Medishield, là chương trình bảo hiểm quốc gia để sử dụng trong trường hợp các bệnh hiểm nghèo. Nó sẽ chi trả cho phần lớn các chi phí trị liệu của các bệnh kéo dài hoặc nghiêm trọng mà quỹ Medisave không chi trả. Như vậy, chương trình BHYT bán tự nguyện Medishield là sự bổ sung không thể thiếu cho chương trình tiết kiệm y tế Medisave. Bên cạnh đó Medifund là quỹ được chính phủ thành lập từ 16 năm 1993 để hỗ trợ hỗ trợ cuối cùng cho những bệnh nhân nghèo trong trường hợp họ không đủ tiền thanh toán các chi phí y tế mặc dù họ đã sử dụng quỹ Medisave và Medishield [50],[64],[91]. 1.3.9. Ở Trung Quốc Trung Quốc là nước đất rộng (hơn 9,6 triệu km vuông) người đông (1,36 tỷ người, 60% sống ở nông thôn), đa sắc tộc, đa văn hóa, có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng, giữa các tỉnh, thành phố. Có tỉnh, thành phố rất phát triển nhưng cũng có vùng còn rất nghèo nàn, lạc hậu; sự rất khác biệt giữa thành phố và nông thôn là rất lớn, mức chênh lệch giàu nghèo là rất cao. Năm 2002, chênh lệnh thu nhập giữa thành phố và nông thôn là 13 lần và đã giảm còn 3,2 lần năm 2005 [79]. Về phát triển kinh tế, hiện Trung quốc vừa song song tồn tại những thành phố công nghiệp rất hiện đại với những vùng nông nghiệp truyền thống. Đây là một đặc thù mà rất ít nước có. Đặc điểm này làm cho Trung quốc khó có thể xây dựng được một hệ thống an sinh xã hội thống nhất, phù hợp chung với tất cả các vùng. Vì vậy, các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hay khu tự trị với tính chất phân cấp, phân quyền cao đều được khuyến khích hình thành hệ thống an sinh xã hội phù hợp với điều kiện từng địa phương. Ngay từ những ngày đầu Trung Quốc giành độc lập, các chính sách, chế độ về an sinh xã hội đã được ban hành. Năm 1951, chính sách, chế độ bảo hiểm về hưu trí, tàn tật, tử tuất, ốm đau, chăm sóc y tế, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thai sản đã được đưa ra. Sau đó Trung Quốc đã ban hành một loạt các chính sách, chế độ về an sinh xã hội bao gồm cả cứu tế xã hội, chế độ đối xử và chăm sóc đặc biệt nhằm không ngừng đẩy mạnh và điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu nâng cao của xã hội. Trung Quốc hiện có 2 chương trình BHYT khác nhau: BHYT cho khu vực thành thị và BHYT cho khu vực nông thôn. BHYT thành thị gồm 2 chương trình: BHYT cho cán bộ, nhân viên nhà nước và BHYT cho người lao động, được tổ chức thực hiện ở Trung quốc từ những năm 50. BHYT cho cán bộ, nhân viên nhà 17 nước: bao phủ cho các đối tượng là cán bộ nhà nước, thương binh, nhân viên các cơ sở nhà nước nhưng không bao gồm người ăn theo. Kinh phí đóng BHYT do ngân sách nhà nước các cấp chi trả. Chương trình này còn gọi là Chương trình chăm sóc y tế miễn phí vì do nhà nước bao cấp để đáp ứng nhu cầu cơ bản về y tế trong điều kiện khả năng ngân sách nhà nước và điều kiện thực tế của hệ thống y tế hiện tại. BHYT cho người lao động: quy mô lớn hơn, bao phủ cho các đối tượng gồm: công nhân các nhà máy, xí nghiệp của nhà nước và của các hợp tác, hưu trí và người ăn theo. Mức phí và đóng góp: hầu hết do chủ lao động đóng (vì vậy, còn gọi là quỹ phúc lợi của công nhân). BHYT nông thôn, áp dụng Mô hình y tế hợp tác (Cooperative Medical Schemes) trong chăm sóc y tế ở nông thôn được hình thành và trở lên phổ biến từ những năm 60-70 nhưng không ổn định và sụp đổ hoàn toàn khi hệ thống hợp tác xã, hệ thống kinh tế kế hoạch tập trung không còn tồn tại ở Trung quốc [83],[96]. Để giải quyết vấn đề nghèo đói của nông dân do phải chi trả chi phí khám chữa bệnh, từ năm 1993, chính phủ Trung quốc quyết định phục hồi mô hình y tế hợp tác và nhiều dự án thí điểm đã được thực hiện với sự giúp đỡ về kỹ thuật của các tổ chức quốc tế. Năm 2002, mô hình y tế hợp tác mới được hình thành và sau 5 năm thí điểm với các nghiên cứu, đánh giá và điều chỉnh, mô hình được chính thức triển khai trên cả nước bắt đầu từ 2007. Tính đến tháng 6/2007, số huyện thực hiện mô hình y tế hợp tác mới là 2429, chiếm khoảng 85% tổng số huyện cả nước và bao phủ khoảng 720 triệu người [96]. Hiện nay, mô hình y tế hợp tác mới được đánh giá là giải pháp tài chính hữu hiệu đầu tiên trong lịch sử Trung quốc để bảo đảm chăm sóc sức khỏe cơ bản cho nhân dân nông thôn. Đặc điểm của mô hình y tế hợp tác mới là đối tượng bao phủ toàn bộ các thành viên trong hộ gia đình và dựa trên cơ sở tự nguyện. Mức đóng được xác định hàng năm dựa trên tỷ lệ thu nhập của người dân, khoảng 1-2% và có sự chia sẻ giữa ngân sách Trung ương, địa phương và người dân, trong đó người dân đóng khoảng 30% mức phí; phần còn lại do ngân sách hỗ trợ. 18 Với các đặc điểm trên có thể coi mô hình y tế hợp tác mới là hình thức BHYT dựa vào cộng đồng có sự hỗ trợ một phần kinh phí từ Chính phủ và hợp tác xã. Trên cơ sở định hướng của nhà nước, Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chính và Nội vụ đã ban hành hướng dẫn chính thức về mô hình y tế hợp tác mới và mục tiêu đến 2010 sẽ bao phủ toàn bộ nông dân với cam kết hỗ trợ ngân sách của nhà nước các cấp để đảm bảo thực hiện. [24],[85],[98]. 1.3.10. Ở Philippines Từ năm 1969 Philippines đã triển khai Chương trình chăm sóc y tế thông qua phương thức BHYT. Năm 1995 Philippines đã ban hành Luật số 7875 cơ sở pháp lý hoàn chỉnh đầu tiên cho việc thực hiện chính sách BHYT. Mục tiêu được đặt ra là: sau 15 năm tổ chức thực hiện Luật 7875 sẽ thực hiện được BHYT cho toàn dân[36]. Trước mắt, luật quy định bắt buộc thực hiện BHYT với một số đối tượng làm công ăn lương và hưu trí và thực hiện BHYT tự nguyện với các đối tượng lao động tự do. Theo Luật 7875, chính sách BHYT ở Philippines có một số nội dung cơ bản sau: đối tượng tham gia BHYT được chia theo nhóm, với trách nhiệm và mức đóng khác nhau chẳng hạn nhóm đối tượng là những người làm công ăn lương: là những cán bộ, viên chức nhà nước; người lao động làm việc trong các doanh nghiệp có thu nhập ổn định hàng tháng. Đối với những người nghỉ hưu: quỹ BHXH đóng BHYT cho họ. Nhóm đối tượng người nghèo: mức đóng BHYT của đối tượng này là 1.200 Peso/hộ/năm. Trong đó ngân sách trung ương đảm bảo 70%; ngân sách địa phương 30%. Nhóm đối tượng là người lao động tự do: mức đóng của đối tượng này là đồng nhất 1.200 Peso/người/năm, người tham gia phải tự đóng 100%. Tuy nhiên số người nghèo được Nhà nước mua thẻ BHYT không nhiều và chỉ sau 1 - 2 năm số này sẽ không còn thuộc diện nghèo, lúc đó họ là đối tượng của BHYT tự nguyện. Do phụ thuộc vào kinh phí (của Trung ương và địa phương) để mua BHYT cho người nghèo, đến thời điểm hiện tại mới có khoảng 5 triệu người nghèo được mua BHYT trong số gần 35 triệu người nghèo của Philippines (chiếm khoảng 1/7). Do 19 vậy, số người nghèo còn lại cùng với các bộ phận dân cư khác phải tham gia BHYT tự nguyện để được chăm sóc sức khỏe [36],[59]. 1.3.11. Ở Việt Nam Ngày 25/08/1992, căn cứ vào luật tổ chức HĐBH ngày 04/07/1981 và căn cứ vào Hiến pháp nước CHXHCN Việt Nam theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Nghị định 299/HĐBT chính thức công bố sự ra đời của BHYT tại nước CHXHCN Việt Nam, và có hiệu lực từ ngày 01/10/1992 [36]. Trong giai đoạn đầu thực hiện Nghị Định 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYT Việt Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. Ngoài chức năng quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh thành phố trực thuộc Trung ương và các ngành đặc thù trong cả nước, BHYT Việt Nam còn trực tiếp khai thác và quản lý các cơ quan xí nghiệp thuộc Trung ương đóng trên địa bàn thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội và khắc phục những điểm chưa phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện cho BHYT hoạt động có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/1998/NĐCP kèm theo Điều lệ BHYT [15]. Tuy nhiên, Điều lệ BHYT này chưa xếp người nghèo vào đối tượng BHYT bắt buộc, người nghèo muốn tham gia BHYT phải mua BHYT tự nguyện. Do đó nếu không có khả năng mua BHYT thì người nghèo sẽ rất khó khăn khi mắc những bệnh nặng, chi phí điều trị cao. Để tháo gỡ vấn đề này ngày 15/10/2002, thủ tướng chính phủ đã ban hành Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về khám chữa bệnh cho người nghèo. Qua đó các địa phương bắt đầu thành lập các quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo, cấp thẻ/ sổ khám chữa bệnh cho người nghèo và mua BHYT cho người nghèo. Đến năm 2005 Nghị định 58/1998/NĐ-CP được thay bằng NĐ 63/2005/NĐ-CP [16], với nghị định này đối tượng tham gia BHYT được mở rộng ra rất nhiều và người nghèo đã được xếp vào đối tượng BHYT bắt buộc, được ngân sách nhà nước đóng BHYT. Thực hiện 20