Tài liệu Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và một số yếu tố liên quan tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2015

\\\\\\\\\\\\\\\\ DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ GIÁO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG DƯƠNG HỒNG THẢO THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIÊU HÓA BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG gfr HẢI DƯƠNG, NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG DƯƠNG HỒNG THẢO THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIÊU HÓA BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÊ VĂN THÊM HẢI DƯƠNG, NĂM 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu do tôi thực hiện và không sao chép dưới bất kỳ hình thức nào. Các số liệu và kết quả nghiên cứu của tôi là hoàn toàn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã công bố. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nội dung của đề tài này. Hải Dương, ngày tháng 7 năm 2015 Sinh viên Dương Hồng Thảo LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em muốn bày tỏ lời cảm ơn đến Thầy giáo TS. Lê Văn Thêm, Trưởng khoa Y Học dự phòng - Y tế công cộng, Trường Đại học Kỹ thuật y tế Hải Dương là người thầy trực tiếp hướng dẫn em, thầy luôn tâm huyết chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu cho em trong suốt quá trình hoàn thành bài khóa luận. Em xin gửi lời cảm ơn trân trọng tới Ban lãnh đạo, Phòng chỉ đạo tuyến, Phòng Điều dưỡng, khoa Phẫu thuật Tiêu Hóa- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình thu thập số liệu . Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, khoa Điều dưỡng trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương đã tạo môi trường thuận lợi cho em được học tập và nghiên cứu trong suốt 4 năm dưới mái trường. Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới những người bạn của tôi, những người bạn cùng lớp, cùng phòng đã luôn giúp đỡ để tôi hoàn thành bài khóa luận một cách tốt nhất. Cuối cùng, kết quả học tập này con xin kính tặng Bố, Mẹ - những người cả cuộc đời đã luôn vất vả hy sinh, tạo mọi điều kiện tốt nhất để con được học hành, phấn đấu, là chỗ dựa cho con những lúc con mệt mỏi, khó khăn nhất. Hải Dương, ngày tháng 7 năm 2015 Sinh viên Dương Hồng Thảo DANH MỤC KÝ HIỆU VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BVĐK : Bệnh viện đa khoa CS : Cộng sự CC : Cấp cứu KSDP : Kháng sinh dự phòng KSNK : Kiểm soát nhiễm khuẩn NKBV : Nhiễm khuẫn bê ̣nh viên ̣ NKVM : Nhiễm khuẩ n vế t mổ NVYT : Nhân viên y tế PT : Phẫu thuật MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3 1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ. ................................................................................... 3 1.1.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện. ........................................................................... 3 1.1.2 Nhiễm khuẩn vết mổ ................................................................................ 4 1.1.3 Phân loại vết mổ ........................................................................................ 6 1.1.4.Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ. ........................................................ 7 1.1.5 Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................... 11 1.2 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ....................................... 12 1.2.1 Nguyên tắc chung .................................................................................... 12 1.2.2 Các biện pháp phòng ngừa ...................................................................... 12 1.3 Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ.................. 21 1.4 Các nghiên cứu liên quan. .......................................................................... 22 1.4.1Tình hình nghiên cứu ngoài nước ............................................................ 22 1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước............................................................ 22 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................. 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:................................................................................ 26 2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu. ........................................................... 26 2.2.3 Phương pháp và kĩ thuật thu thập thông tin ........................................... 27 2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu ............................................................ 27 2.2.5 Xử lí và phân tích số liệu ........................................................................ 28 2.2.6 Các biện pháp hạn chế sai số .................................................................. 28 2.2.7 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................... 29 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu. .............................................................................. 29 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 31 3.1 Mô ̣t số đă ̣c điể m cá nhân của đố i tươ ̣ng nghiên cứu ................................. 31 3.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ......................................................................... 34 3.3. Các yếu tố liên quan: ................................................................................. 35 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ............................................................................ 40 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ......................................................... 40 4.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ......................................................................... 41 4.3. Một số yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ...................................... 42 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 48 PHỤ LỤC ............................................................................................................ DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ .......................... 6 Bảng 1.2: Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật .. 8 Bảng 2.1: Tóm tắt nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập thông tin . 30 Bảng 3.1. Tuổ i của đố i tươ ̣ng nghiên cứu ....................................................... 31 Bảng 3.2. Giới của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 31 Bảng 3.3. Nghề nghiêp của đố i tươ ̣ng nghiên cứu .......................................... 32 ̣ Bảng 3.4. Trình đô ̣ ho ̣c vấ n của đố i tươ ̣ng nghiên cứu. .................................. 33 Bảng 3.5: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ: ............................................................. 34 Bảng 3.6 : Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo giới:............................................ 35 Bảng3.7: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm tuổi...................................... 35 Bảng 3.8 : Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và kế hoạch phẫu thuật. 36 Bảng 3.9: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và cách thức phẫu thuật. 36 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và thời gian phẫu thuật 37 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và kích thước vết mổ ... 37 Bảng 3.12 : Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và loại vết mổ ............. 38 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và bệnh lý gây suy giảm miễn dịch kèm theo. ........................................................................................ 38 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ và thể tra ̣ng người bênh ̣ ......................................................................................................................... 39 DANH MỤC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ................................................ 5 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ .......................................................... 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) luôn luôn là vấn đề bức xúc, đặc biệt được quan tâm ở mỗi quốc gia. NKBV gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng cho bản thân người bệnh, cho nhân viên y tế và cả cộng đồng, làm tăng thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong, về kinh tế làm tăng chi phí điều trị. Theo thống kê của Nada T và cộng sự (1990), ở người bệnh có nhiễm khuẩn làm tăng thời gian nằm viện (trung bình 4 – 8 ngày), chi phí cho một người người nằm viện từ 1000 – 8000 USD. Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng kháng thuốc gây khó khăn cho điều trị [19]. Một số loại NKBV thường gặp: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), nhiễm khuẩn tiết niệu. Trong đó, NKVM đứng hàng thứ hai trong nhiễm khuẩn bệnh viện, sau nhiễm khuẩn hô hấp. NKBV nói chung và NKVM nói riêng đang là vấn đề nóng bỏng đối với sự an toàn của bệnh nhân tại các cơ sở y tế. NKVM là chỉ số chất lượng của bệnh viện về công tác ngoại khoa. Theo khuyến cáo của các chuyên gia đầu ngành về KSNK của Việt Nam tại các bệnh viện hàng năm nên có các giám sát tỷ lệ NKVM để từ đó can thiệp vào công tác kiểm soát và phòng ngừa NKVM. Y học càng phát triển thì các can thiệp có xâm lấn trên bệnh nhân ngày càng nhiều và tạo ra các nguy cơ cho bệnh nhân càng cao [13]. Hiện nay, nhiễm khuẩn vết mổ vẫn là một trong những mối đe doạ đối với các bệnh nhân phẫu thuật (BNPT) trên toàn thế giới, số BN NKVM ước tính hàng năm trên toàn cầu 2 triệu người. Tại Mỹ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh hàng năm khoảng 130 triệu USD [5]. Tại bệnh viện Việt Đức theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính (2008), tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,5% [7]. Nhiễm khuẩn vết mổ đang còn là một bài toán ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. 1 Vì vậy biết được tỷ lệ NKVM hiện mắc và các yếu tố liên quan sẽ giúp các nhà quản lý có thể đưa ra biện pháp hữu hiệu nhằm giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng vết mổ tại bệnh viện. Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức – cái nôi của ngành ngoại khoa Việt Nam, là trung tâm phẫu thuật lớn nhất của cả nước, với rất nhiều các mặt bệnh ngoại khoa và số lượng bệnh nhân rất đông, tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ đang là vấn đề cấp thiết, hơn nữa nhiễm khuẩn vết mổ tiêu hóa đang là loại nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỷ lệ cao. Trong thời gian đi thực tế tốt nghiệp tại khoa phẫu thuật Tiêu hóa của bệnh viện, tôi thấy nhiễm khuẩn vết mổ vẫn còn nhiều vì vậy tôi đã tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: “Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và một số yếu tố liên quan tại khoa phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2015” với mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ của bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Tiêu hóa – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2015. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn vết mổ của bệnh nhân phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2015. 2 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ. 1.1.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocominal infection) là nhiễm khuẩn mắc phải trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế được gọi chung là nhiễm khuẩn bệnh viện. Tất cả các người bệnh nằm điều trị tại bệnh viện điều có nguy cơ mắc NKBV. Đối tượng có nguy cơ mắc cao là trẻ em, người già, người bệnh suy giảm hệ miễn dịch, thời gian nằm điều trị kéo dài, không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị, nhất là không tuân thủ rửa tay và dùng quá nhiều kháng sinh. Tổ chức y tế thế giới tiến hành điều tra cắt ngang NKBV tại 55 bệnh viện của 14 nước trên thế giới đại diện cho các khu vực công bố tỷ lệ NKBV là 8,7%; ước tính ở bất kỳ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu người bệnh trên thế giới mắc NKBV [19]. Theo tổ chức y tế thế giới, NKBV được định nghĩa như sau: “Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điêù trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi người bệnh nhập viện”. Một số đặc điểm khái quát về NKBV: - NKBV không chỉ gói gọn ở phạm vi bệnh viện mà được mở rộng ra mọi cơ sở y tế và các dịch vụ y tế. Mọi thực hành khám bệnh, chữa bệnh, phòng bệnh, dẫn tới nhiễm khuẩn điều được gọi là NKBV. Vì vậy NKBV là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe (Healthcare Associated Infections –HAI) [2]. - NKBV không chỉ xảy ra ở người bệnh mà cả nhân viên y tế cũng như mọi đối tượng khác (người nhà, khách thăm) đều có nguy cơ mắc NKBV. - Mọi tác nhân gây bệnh đều có thể gây NKBV, tuy nhiên hầu hết NKBV, vi khuẩn gây bệnh đều có tỷ lệ kháng cao với kháng sinh thông dụng. 3 - Có 4 loại NKBV thường gặp là nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết. Những loại nhiễm khuẩn này thường liên quan đến các thủ thuật xâm nhập. - NKBV là tiêu chí quan trọng phản ánh chất lượng khám chữa bệnh tại một cơ sở y tế do làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [15]. Theo một số nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai, số ngày nằm viện tăng do NKBV là 11,4 ngày, nhiễm khuẩn huyết là 24,3 ngày và nhiễm khuẩn hô hấp là 7, 8 ngày; chi phí phát sinh trung bình tăng thêm cho NKVM là 1,9 triệu đồng, nhiễm khuẩn huyết là 32,3 triệu đồng và nhiễm khuẩn hô hấp là 23,6 triệu đồng [ 4], [10]. Trong thời đại công nghệ kỹ thuật phát triển, nhiều kỹ thuật mới được ứng dụng trong y học, đặc biệt là trong lĩnh vực ngoại khoa đồng thời có nhiều thế hệ kháng sinh mới ra đời đem lại những thành tựu to lớn trong nghành y tế. Tuy nhiên tình hình nhiễm khuẩn ngoại khoa tại một số bệnh viện chưa giảm mà còn có chiều hướng gia tăng [2], [3], [8], [11]. 1.1.2 Nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant). NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1) [5]. 4 Hình 1.1: Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ NKVM là nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật, thường chịu ảnh hưởng bởi nhiều trong quá trình tác động từ trước, trong và sau phẫu thuật. Nhiễm khuẩn có thể do nguy cơ từ môi trường ngoại sinh như không khí, dụng cụ y tế, do nội sinh từ hệ vi khuẩn trên da, tại vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn là từ máu truyền trong quá trình phẫu thuật. Ngoài ra nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào chất lượng của kỹ thuật phẫu thuật, thời gian và vị trí phẫu thuật, tình trạng dinh dưỡng cho người bệnh, thuốc ức chế miễn dịch; sự có mặt của vật lạ như ống dẫn lưu, độc lực của vi khuẩn, sự đồng phát nhiễm trùng ở nhiều vị trí khác nhau và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. NKVM có tỷ lệ mắc cao, thường đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp. Tác nhân gây nhiễm khuẩn có thể là các cầu khuẩn gram dương như S.aureus, E. coli, Acinetobacter baumannii, P.aeruginosa và Candida spp [13]. 5 1.1.3 Phân loại vết mổ: [5] Bảng 1.1: Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Loại vết mổ Định nghĩa Nguy cơ NKVM (%) Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu. Các Sạch vết thương sạch được đóng kín kỳ đầu 1-5 hoặc được dẫn lưu kín. Các phẫu thuật sau chấn thương kín. Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị ô nhiễm bất thường. Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường Sạch nhiễm mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng 5-10 được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ. Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ Nhiễm đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại 6 10-15 những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hóa mủ. Các chấn thương cũ kèm theo mô Bẩn chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân. Các >25 phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ. 1.1.4.Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ. 1.1.4.1 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ : Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Loài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng 1.2. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases rộng phổ. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [5]. 7 Bảng 1.2: Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số phẫu thuật Loại phẫu thuật Ghép bộ phận giả Vi khuẩn thường gặp - S. aureus, S. epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh Mắt - S. aureus, S. epidermids, Streptococcus, Bacillus Chỉnh hình - S. aureus; S. epidermids Phổi - Mạch máu enterococci Bacillus anaerobes, Bacillus, B. Cắt ruột thừa Đường mật Đại trực tràng Dạ dày tá tràng Đầu mặt cổ - S. aureus, Streptococci, Anaerobes - E. coli, Enterococci Sản phụ khoa - Streptococci, Anaerobes - E. coli, Klebsiella sp; Pseudomonas spp. Tiết niệu - B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí. Mở bụng thăm dò Vết thương thấu bụng 1.1.4.2 Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các 8 khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.v. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao [5]. - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.v. + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm. + Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp... + Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng. Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật [5]. 1.1.4.3 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh.  Yếu tố người bệnh: Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da. 9 - Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát. - Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. - Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ. - Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. - Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng. - Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh. - Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ, người bệnh phẫu thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [5].  Yếu tố môi trường: Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn. - Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật. - Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn. - Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ. - Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn. 10 - Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: Ra vào buồng phẫu thuật không đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường, v.v. .[5].  Yếu tố phẫu thuật: - Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao. - Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác (Bảng 1.1). - Thao tác phẫu thuật: Phẫu thuật làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM. Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy các yếu tố nguy cơ gây NKVM liên quan tới phẫu thuật gồm: Phẫu thuật sạch – nhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài >2 giờ, các phẫu thuật ruột non, đại tràng.  Yếu tố vi sinh vật : Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [5]. 1.1.5 Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật 11