Đăng ký Đăng nhập
Trang chủ Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở một số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, hiệu ...

Tài liệu Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở một số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, hiệu quả biện pháp can thiệp

.DOCX
144
2420
134

Mô tả:

1 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1. Lịch sử nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới 1.1.3. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam 1.1.4. Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ 1.2. Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 1.2.1. Một số khái niệm về nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn vết mổ 1.2.2. Những yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 1.3. Các biện pháp phòng nhiễm khuẩn vết mổ 1.3.1. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới 1.3.2. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại một số bệnh 2.1.1. 2.1.2. 2.1.3. 2.1.4. 2.1.5. 2.2. 2.2.1. 2.2.2. 2.2.3. viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương Đối tượng nghiên cứu Địa điểm và thời gian nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu Phương pháp thu thập thông tin Nghiên cứu can thiệp Đối tượng nghiên cứu Địa điểm và thời gian nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu can thiệp i ii vi vii ix ix 1 3 3 3 4 6 8 15 15 17 26 26 37 39 39 39 40 40 40 41 46 46 46 46 2 2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu 2.3. Vật liệu nghiên cứu 2.4. Xử lý số liệu 2.5. Sai số, giới hạn và hạn chế của đề tài, biện pháp khắc phục 2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật 3.1.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 3.1.3. Yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ 3.1.4. Tác nhân sinh học gây nhiễm khuẩn vết mổ 47 48 52 54 55 55 56 56 56 58 60 63 3.1.5. 3.1.6. 3.1.7. 3.1.8. 65 66 67 69 Tình hình sử dụng kháng sinh Hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ tại khu phẫu thuật 3.1.9. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật 3.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp tại Bệnh viện TƯQĐ 108 3.2.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 3.2.2. Một số kết quả cải thiện thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 3.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh 3.2.4. Hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Thực trạng tình hình nhiễm khuẩn vết mổ và yếu tố liên quan 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật 4.1.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 4.1.3. Yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ 4.1.4. Phân bố tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 4.1.5. Tình hình sử dụng kháng sinh 73 75 75 76 79 80 82 82 82 82 86 89 91 3 4.1.6. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ 4.1.7. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 4.1.8. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ tại khu PT 4.1.9. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật 4.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp tại Bệnh viện TƯQĐ 108 4.2.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 4.2.2. Một số kết quả cải thiện thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 4.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh 4.2.4. Hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ KẾT LUẬN 93 96 99 101 101 KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 118 101 105 110 113 116 4 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Viết tắt 1 ASA 2 3 BNPT CDC 4 5 6 7 8 9 CI CNK ESBL KSDP KSNK MRSA 10 11 12 13 NDM-1 NKBV NKVM NNIS 14 15 16 NVYT OR SENIC 17 18 TB VRE 19 VRSA 20 WHO Viết đầy đủ American society of Anestesiologist (Hội các nhà gây mê Hoa kỳ) Bệnh nhân phẫu thuật Centre of diseases control and prevention (Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa kỳ) Confidence interval (Khoảng tin cậy) Chống nhiễm khuẩn Extended spectrum β – lactamase (β – lactamase phổ rộng) Kháng sinh dự phòng Kiểm soát nhiễm khuẩn Methicilin resistant S.aureus (Tụ cầu vàng kháng methicilin) New Delhi metallo (enzyme New Delhi metallo - 1 ) Nhiễn khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn vết mổ National nosocomial infections surveillance (Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia Hoa Kỳ) Nhân viên y tế Odds ratio (Tỷ suất chênh) Study on the efficacy of nosocomial infection control (Nghiên cứu hiệu quả của giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện) Trung bình Vancomycin resistant Enterococcus (Liên cầu đường ruột kháng vancomycin) Vancomycin resistant S.aureus (Tụ cầu vàng kháng vancomycin) World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) DANH MỤC BẢNG 5 Bảng 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 2.1. 2.2. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. Tên bảng Tỷ lệ (%) căn nguyên gây nhiễm khuẩn BV ở nước Anh Truyền bệnh trong nhiễm khuẩn BV, NKVM Phương thức truyền bệnh của nhiễm khuẩn Bệnh viện Tiêu chuẩn vi khuẩn cho phòng mổ Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC Phân loại phẫu thuật Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật Phân bố các loại phẫu thuật theo tuyến nghiên cứu Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tính theo tuyến điều trị Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo cơ quan phẫu thuật Mật độ nhiễm khuẩn vết mổ/ngày nằm viện theo cơ quan Trang 6 25 26 35 41 42 56 57 58 58 59 3.6a. 3.6b. 3.6c. 3.7. 3.8. 3.9. phẫu thuật tại các tuyến Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với các yếu tố nguy cơ Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với các bệnh liên quan Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với các loại phẫu thuật Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ Tỷ lệEscherichia coli kháng kháng sinh Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng tính theo 60 61 62 63 64 65 3.10. 3.11. 3.12. 3.13. loại vết mổ Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có/ không có NKVM Ngày nằm viện của bệnh nhân có và không có NKVM Chi phí điều trị ở bệnh nhân có và không có NKVM Thời điểm và cách thức tắm trước phẫu thuật 66 66 67 67 Bảng 3.15. 3.16. 3.17. 3.18. Tên bảng Trang Thời điểm và cách thức loại bỏ lông trước phẫu thuật 68 Điểm đạt TB về loại bỏ lông trước phẫu thuật theo bệnh viện 69 Tỷ lệ NKVM tuân thủ/sai kỹ thuật vệ sinh tay ngoại khoa 69 Điểm đạt trung bình về kỹ thuật vệ sinh tay ngoại khoa theo 70 3.19. bệnh viện Tỷ lệ NVYT không mang đúng trang phục phòng hộ cá 71 3.20. 3.21. 3.22. 3.23. nhân Điểm đạt TB về mang trang phục phòng hộ cá nhân Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay Tỷ lệ tuân thủ qui trình thay băng Điểm đạt TB về tuân thủ qui trình thay băng theo bệnh viện, 71 72 73 74 6 3.24. 3.25. 3.26. khoa điều trị Đặc điểm của nhóm bệnh nhân và phẫu thuật Tỷ lệ NKVM theo loại phẫu thuật So sánh tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn vết mổ theo một số yếu tố 75 76 77 3.27. liên quan So sánh ngày nằm viện ở bệnh nhân có và không có nhiễm 80 3.28. khuẩn vết mổ trước và sau can thiệp So sánh chi phí điều trị theo phác đồ sử dụng kháng sinh 81 7 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 4.1. Tên biểu đồ Liên quan thời gian rửa tay và vi khuẩn trên bàn tay Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng kháng sinh Tỷ lệ NKVM trước và sau can thiệp Tỷ lệ NKVM tính theo loại NKVM trước và sau can thiệp Tỷ lệ NKVM tính theo vị trí phẫu thuật Mật độ NKVM hiện mắc trên 1000 ngày nằm sau phẫu thuật Tỷ lệ % bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KSDP trước và sau can thiệp Tình hình NKVM qua các nghiên cứu ở Việt Nam Trang 30 61 76 78 78 79 79 80 83 8 DANH MỤC ẢNH Ảnh 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 2.1. Tên ảnh Vi khuẩn có gen NDM-1 Các mức độ nhiễm khuẩn vết mổ Các con đường gây nhiễm khuẩn vết mổ Rửa tay với quả lọc nước vi sinh vật Sơ đồ thiết kế nghiên cứu LỜI CAM ĐOAN Trang 13 15 25 38 53 9 Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Phạm Ngọc Trường LỜI CẢM ƠN! 10 Để hoàn thành bản luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 BAN GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN BẠCH MAI BỘ MÔN DỊCH TỄ HỌC – HỌC VIỆN QUÂN Y KHOA KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN – BỆNH VIỆN TƯQĐ 108 KHOA KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN – BỆNH VIỆN BẠCH MAI PHÒNG SAU ĐẠI HỌC – HỌC VIỆN QUÂN Y Đã quan tâm cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu luận án Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy hướng dẫn PGS.TS. HỒ BÁ DO Nguyên phó chủ nhiệm Bộ môn Dịch tễ học, Học viện Quân y Người thầy mẫu mực, có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực nghiên cứu dịch tễ học cũng như nghiên cứu khoa học đã chỉ bảo và hướng dẫn cho tôi những kiến thức quí báu trong bản luận án này PGS.TS. NGUYỄN VIỆT HÙNG Trưởng khoa kiểm soát nhiễm khuẩn – Bệnh viện Bạch mai Người thầy trực tiếp đã tận tình chỉ bảo giúp đỡ tôi từ những ngày đầu bước vào nghiên cứu và theo sát tôi trong quá trình nghiên cứu học tập 11 Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS.TS. Nguyễn Trọng Chính – Chính ủy Học viện Quân y GS.TS. Phạm Ngọc Đính – Nguyên PGĐ Viện vệ sinh dich tễ TƯ PGS.TS. Đoàn Huy Hậu – Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Dịch tễ học PGS.TS. Nguyễn Văn Hưng – Nguyên chủ nhiệm Bộ môn TCCHQY PGS.TS. Đinh Hồng Dương – Chủ nhiệm Bộ môn Dịch tễ học PGS.TS. Trần Hải Anh – Trưởng phòng Sau đại học, Học viện Quân y PGS.TS. Nguyễn Minh Sơn – Đại học y Hà Nội PGS.TS. Kiều Chí Thành – Chủ nhiệm khoa KSNK, Quân y viện 103 TS. Đỗ Hòa Bình – Nguyên trưởng phòng kế hoạch tổng hợp – BV 108 TS. Đinh Vạn Trung – Chủ nhiệm khoa KSNK, BVTƯQĐ 108 Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới 12 Các anh chị em đồng nghiệp trong Bộ môn Dịch tễ học – Học viện Quân y, Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn – Bệnh viện Bạch mai, Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn – Bệnh viện TƯQĐ 108, Thạc sỹ Nguyễn Thanh Chư và các bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận án Cuốối cùng tối xin được dành lòng biếốt ơn sâu sắốc tới Những người thân trong gia đình đặc biệt là người v ợ hiềền – b ạn đồềng nghiệp luồn bền cạnh, động viền, chăm sóc, giúp đ ỡ tồi trong suồốt quá trình học tập nghiền cứu và hoàn thành luận án này ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với các phẫu thuật không cấy - ghép và cho tới 1 năm sau mổ với phẫu thuật có cấy – ghép.NKVM là một trong 4 loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh chiếm 20% - 30% các NKBV [5],[34]. Tại các nước phát triển, NKVM là mối đe dọa với bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ NKVM tại Mỹ và một số nước Tây Âu thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Tại các nước khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, Việt Nam, NKVM gặp ở 8,8% - 17,7% bệnh nhân phẫu thuật(BNPT) [34]. 13 NKVM gây hậu quả nặng nề cho người bệnh, một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy NKVM kéo dài thời gian nằm viện 8,2 ngày, làm tăng gấp đôi chi phí điều trị [5]. Tình trạng vi khuẩn gây NKVM đa kháng kháng sinh đang là vấn đề thời sự hiện nay. Từ năm 2009 nhiều nghiên cứu phát hiện Escherichia coli (1% - 4% chủng vi khuẩn gây bệnh đường ruột) có mang gene metallo-beta-lactamase hoặc NDM-1 tạo ra enzyme NDM-1. Loại men này có thể kháng lại hầu hết các loại thuốc kháng sinh, kể cả nhóm kháng sinh mạnh nhất là Carbapenem. Ngoài ra, "siêu vi khuẩn" kháng thuốc như Clostridium difficile, một loại vi khuẩn tấn công ruột và các chủng Staphylococcus aureus kháng Methincillin, VK gram (-) sinh β-lactamases xuất hiện ngày càng phổ biến làm nặng thêm tình trạng bệnh và tăng tỷ lệ tử vong [22],[34]. Vì vậy, NKVM ngày nay đã trở thành thách thức mang tính thời đại và toàn cầu [8]. Hiện nay, tỷ lệ NKBV là một trong những chỉ số quan trọng phản ánh chất lượng chuyên môn của bệnh viện, liên quan đến sự an toàn của người bệnh và nhân viên y tế [2]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 30% các NKBV có thể phòng ngừa được nếu thực hiện tốt công tác kiểm soát NKBV [1],[47],[89]. Tại Việt Nam cũng như các nước đang phát triển, NKBV đang là vấn đề thời sự khi công tác kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) phải đối mặt với nhiều thách thức như: ngân sách đầu tư còn hạn hẹp, tình trạng quá tải, cơ sở vật chất thiếu thốn, phần lớn nhân viên y tế chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của công tác này[1]. Trong khi đó, điều kiện khí hậu nóng ẩm và việc không thực hiện đúng và đầy đủ các nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn làm tình trạng nhiễm khuẩn tại các tuyến bệnh viện ngày càng gia tăng. Kiểm soát NKVM sẽ làm giảm rõ rệt tỷ lệ NKBV của toàn bệnh viện. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh phần lớn NKVM có thể phòng 14 ngừa được nhờ việc triển khai các biện pháp đơn giản, ít tốn kém như: Vệ sinh bàn tay, tắm cho bệnh nhân trước phẫu thuật, áp dụng đúng liệu pháp kháng sinh dự phòng (KSDP), tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong khi phẫu thuật [20],[21],[22]. Từ 2008, Bộ Y tế đã có hướng dẫn về kiểm soát NKVM, thực hiện hướng dẫn này phụ thuộc vào cơ sở khám bệnh chữa bệnh, căn nguyên gây bệnh, chất lượng chuyên môn, sự tuân thủ về thực hành của nhân viên y tế, hiệu lực công tác quản lý và khác biệt ở mỗi bệnh viện, tuyến điều trị nên triển khai thực hiện KSNK còn chưa đồng bộ. Vì vậy, triển khai đề tài này để đưa ra các giải pháp đồng bộ giảm tỷ lệ NKVM, NKBV với các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và yếu tố liên quan tại một số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, 2009 – 2012. 2. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp trong phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, 5/2012 – 12/2012. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1. Lịch sử nhiễm khuẩn vết mổ Cho đến tận nửa đầu thế kỷ XIX, các phẫu thuật viên vẫn chưa có hiểu biết nhiều về bản chất của NKVM, người ta chỉ thấy hiện tượng các bệnh nhân sau mổ thường bị chảy mủ tại vết mổ, người bệnh rơi vào tình trạng sốt cao và tử vong. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân nằm viện do các NKVM chiếm tới 40% mà không có biện pháp hữu hiệu nào để ngăn chặn tình trạng trên. 15 Cho đến năm 1847, một bác sĩ sản khoa người Hungary là Ignaz Semmelweis làm việc tại Bệnh viện Đa khoa ở Vienna (Áo) nhận thấy có mối liên hệ giữa việc không vệ sinh bàn tay trước khi thăm khám các sản phụ và tỷ lệ sốt hậu sản cao. Từ đó Semmelweis đã đề xuất ra việc rửa tay bắt buộc với dung dịch nước có chlor trước khi thăm khám các sản phụ. Nhờ đó tỷ lệ sốt hậu sản và tử vong của sản phụ giảm đi rõ rệt (18,3% vào tháng 4 năm 1847 xuống 2,2% vào tháng 6 năm 1847). Nhiều người đã tiếp thu ý tưởng của Semmelweis và đề ra các biện pháp nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong do NKBV [60]. Vào cuối thế kỷ XIX, nghiên cứu của nhà Bác học người Pháp Louis Pasteur và Giáo sư phẫu thuật người Anh Joseph Lister đã chứng minh vi khuẩn là căn nguyên gây NKVM ở bệnh nhân phẫu thuật [54]. Kết quả các nghiên cứu này là cơ sở giúp Joseph Lister đề xuất phương pháp tiệt khuẩn dụng cụ phẫu thuật, khử khuẩn không khí phòng mổ và rửa tay phẫu thuật, góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ NKVM. Năm 1867, Joseph Lister đã đề ra phương pháp phẫu thuật lấy tất cả máu cục, mô chết và sử dụng axit Phenic trong điều trị vết thương, khử khuẩn không khí. Phương pháp trên đã làm giảm tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật cắt cụt chi thể từ 46,0% (1866) xuống còn 15,0 (1868). Tiếp theoLister, nhiều bác sĩ ở Đức, Áo, Pháp đã áp dụng cácphương pháp thực hành vô khuẩn trong điều trị bệnh nhân.Tuy nhiên, thực hành kiểm soát NKVM chỉ thực sự bắt đầu khi một loạt các vụ dịch nhiễm tụ cầu vàng xảy ra tại các bệnh viện ở Bắc Mỹ và Anh trong những năm 50 của thế kỷ XX. Để giải quyết các vụ dịch này, các Tổ chức chăm sóc sức khoẻ gồm cả Hiệp hội các bệnh viện Hoa Kỳ đã khởi xướng những chương trình giám sát và phòng ngừa NKVM, NKBV. Vào năm 1970, chương trình giám sát và kiểm soát NKBV được tổ chức ở Bệnh viện Nhi Boston, Hoa Kỳ, sau đó phát triển thành hệ thống quốc gia theo dõi NKBV, NKVM thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) với các mục tiêu giám sát và theo dõi sự tiến triển của NKBV như tần suất, vị trí nhiễm khuẩn, yếu tố nguy cơ, hậu 16 quả, tác nhân gây bệnh và đề kháng kháng sinh. Những chương trình này đã được đưa vào thực hành thường quy tại các bệnh viện ở Tây bán cầu và được công nhận là những yếu tố quan trọng trong chăm sóc người bệnh, đánh giá chất lượng dịch vụ y tế cũng như xếp hạng các bệnh viện [98]. 1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế giới Mặc dù đã có rất nhiều cải tiến về phương pháp phẫu thuật, những hiểu biết về tác nhân gây bệnh và việc sử dụng phổ biến liệu pháp kháng sinh dự phòng, NKVM vẫn là mối đe doạ với bệnh nhân phẫu thuật trên toàn Thế giới. Tại Mỹ và một số nước Tây Âu, tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2% - 15% tuỳ theo loại phẫu thuật, hậu quả kéo dài thời gian nằm viện 9,8 ngày và chi phí trung bình mỗi ngày 325 Euro [60].Một nghiên cứu tại Đan mạch, NKVM chiếm 6% - 9% cho loại phẫu thuật sạch nhiễm, 13%- 20% cho phẫu thuật nhiễm, sử dụng KSDP tỷ lệ NKVM giảm rõ rệt (< 6,4%) [17],[60]. Giám sát tại Mỹ cho thấy NKVM là một loại nhiễm khuẩn phổ biến, quan trọng, đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 24% NKBV. Cũng tại Mỹ, tỷ lệ NKVM chiếm từ 2,0% - 5,0% trong số 16 triệu bệnh nhân phẫu thuật hàng năm. NKVM còn tiêu tốn 42,0% tổng chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra [60]. Năm 2011, khảo sát được thực hiện tại 183 bệnh viện ở Mỹ trong số 11.282 bệnh nhân phẫu thuật có 452 (4%) bệnh nhân NKVM. Nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến thiết bị y tế như ống thông liên quan đến nhiễm khuẩn máu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu và viêm phổi liên quan máy thở chiếm 25,6%. Ước tính hàng năm có khoảng 648.000 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tại Mỹ [79]. Mỗi năm tại Cộng đồng chung Châu Âu có khoảng 29 triệu ca mổ với tỷ lệ NKVM là 2,6%. Bệnh nhân NKVM làm tăng ngày điều trị trung bình lên 6,5 ngày, tăng gấp đôi giá thành điều trị và chi phí cho NKVM khoảng 6,3 tỷ 17 Euro và nếu làm giảm 10% NKVM sẽ giảm được chi phí mỗi năm 150 triệu Euro [79]. Như vậy, nhìn chung các điều tra ở các nước Châu Âu và Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ NKVM dao động từ 1,5% - 6,0% [60],[70],[86],[95]. Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp tại hầu hết các bệnh viện, những nước đang phát triển phải đối mặt với nhiều thách thức trong phòng ngừa NKVM.Tỷ lệ NKVM tại các nước đang phát triển cao hơn hẳn so với các nước Châu Âu và Hoa Kỳ. Patir và cộng sự ghi nhận nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thần kinh tại New Delhi, Ấn Độ là 15% [53] và trong một nghiên cứu khác cũng tiến hành ở Ấn Độ cho thấy tỉ lệ NKVM sau phẫu thuật tim mạch là 18,8%. Theo thống kê tại một số nước châu Phi thuộc vùng cận Sahara, tỷ lệ NKVM là 24% [61]. Tại các bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, Việt Nam, NKVM gặp ở 8,8% - 17,7% bệnh nhân phẫu thuật [5],[28], [34]. Tính chung trong toàn bệnh viện NKVM đứng hàng thứ hai và chiếm 20% - 30% NKBV [5]. Các nghiên cứu được tiến hành tại Mỹ, thời gian nằm viện gia tăng do NKVM gây ra thay đổi trong phạm vi từ 7 đến 24 ngày [65], [81], nhiều nghiên cứu cho thấy NKVM xuất hiện sau khi bệnh nhân ra viện. Bảng 1.1. Tỷ lệ (%) căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở nước Anh LOẠI NHIỄM KHUẨN Căn nguyên Coagulase-negative staphylococcus Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp Enterobacter spp Escherichia coli Khá BSI PNEUM UTI SSI 39,3 2,5 3,1 13,5 15,5 10,7 3,0 10,3 4,2 2,9 16,8 16,1 1,9 10,7 4,4 1,6 10,6 13,8 5,7 18,2 12,3 9,2 14,5 8,8 7,1 13,7 8,7 5,9 6,8 4,0 c 18 Candida albicans 4,9 4,0 15,3 4,8 Klebsiella pneumonia 2,9 6,5 6,1 3,5 Khác 21,8 37,1 25,6 26,0 BSI = bloodstream infection (nhiễm khuẩn huyết) 4,3 37,7 3,5 PNEUM = pneumonia (viêm phổi) UTI = urinary tract infection (nhiễm khuẩn đường niệu) SSI = surgical site infection (nhiễm khuẩn vết mổ). *Nguồn: Theo Pittard A., Dave J. (2014) [88] 1.1.3. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam Việc thực hành kiểm soát NKBV đã có từ lâu nhưng chưa thực sự được hệ thống hóa thành một lĩnh vực có tính chất chuyên môn mà nằm tản mạn trong một số quy chế chuyên môn. Cho đến năm 1997, Bộ Y tế mới chính thức đưa quy chế chống nhiễm khuẩn (CNK) vào trong quy chế bệnh viện và xây dựng khoa CNK trong hệ thống tổ chức của bệnh viện, từ đó thực hành CNKmới thực sự được các bệnh viện quan tâm. Nhận thấy tầm quan trọng của công tác CNK, đến năm 2000 Bộ Y tế đã ra Quy định thành lập Hội đồng chống nhiễm khuẩn và chủ tịch Hội đồng là Giám đốc hoặc Phó Giám đốc bệnh viện nhằm làm cho công tác CNK hiệu quả hơn. Ngoài quy chế CNK và xử lý chất thải, quy chế hoạt động khoa CNK trong quy chế bệnh viện, Bộ Y tế ban hành tiếp các quyết định liên quan đến thực hành chống nhiễm khuẩn gồm có Quy chế quản lý chất thải (1999), các tiêu chí về hoạt động CNK như thực hành, giám sát, huấn luyện được đưa vào thang điểm đánh giá chất lượng bệnh viện hàng năm (2000), tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn (2003), tài liệu đào tạo phòng ngừa chuẩn của Bộ Y tế (2010), hướng dẫn phòng ngừa chuẩn – Bộ Y tế (2012), tài liệu kiểm soát nhiễm khuẩn (2013) [18],[20],[25],[30],[49]. Tình trạng NKVM ở Việt Nam cũng có nhiều điểm giống như ở các nước đang phát triển khác như tỷ lệ NKVM cao, tuân thủ thực hành phòng ngừa NKVM: chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật (tắm xà phòng khử khuẩn, loại bỏ lông, kháng sinh dự phòng...), thực hành vô trùng trong mổ, chăm sóc sau mổ chưa đúng quy trình và chưa có chế độ giám sát chặt chẽ. Tuy vậy, NKVM ở nước ta có những điểm khác biệt với các nước đang phát triển và 19 phát triển trên thế giới do đặc điểm môi sinh, hiểu biết về công tác phòng chống NKVM còn hạn chế và những khó khăn về điều kiện cơ sở vật chất, kinh tế - xã hội [1],[3],[38]. Kết quả điều tra năm 2010 của Bệnh viện Đại học Y – Dược Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy NKVM có thể có liên quan với: mổ mở hay mổ nội soi, bệnh tiểu đường, phẫu thuật sạch nhiễm, sử dụng gạc hay Urgo steril. Kết quả NKVM các chuyên khoa lần lượt là: Tiết niệu 7%; Thần kinh 6%; Tiêu hóa 4%; Lồng ngực - Mạch máu 3%; Xương khớp 2% [47]. Kết quả nghiên cứu về NKVM ở 08 bệnh viện (2007 – 2008): Tỷ lệ NKVM 10,5%. Các yếu tố nguy cơ gây NKVM: Escherichia coli: 20,5%, Pseudomonas aeruginosa: 20,5% và Staphylococcus aureus: 18,0% [6]. Qua khảo sát 622 trường hợp phẫu thuật từ tháng 7 – 10/2012 tại Bệnh viện Bình Định, kết quả cho thấy tỷ lệ NKVM là 8,4% [13]. Một nghiên cứu khác điều tra năm 2001 tại Bệnh viện Chợ Rẫy BNPT tại 2 khoa: Ngoại chỉnh hình có tổng cộng 45/312 bệnh nhân có NKVM, chiếm tỷ lệ là 14,5% và ngoại thần kinh có tổng cộng 32/395 bệnh nhân có NKVM chiếm tỷ lệ 7,9% [47]. Nghiên cứu tại Hưng Yên: NKVM 42,4% trong đó tiết niệu 28,8%, phổi 10,6%[28]. Theo tài liệu Bộ Y tế năm 2012 NKVM: 5% - 10%, 90% NKVM nông và sâu[20]. Nghiên cứu thực trạng NKVM và các yếu tố liên quan tại một số bệnh viện khu vực phía Bắc 2006 2007: Tỷ lệ NKVM tính chung các bệnh viện 7,8%, tỷ lệ bệnh nhân mắc NKVM tuyến tỉnh, thành phố 8,3% cao hơn tuyến trung ương: 5,4% (p < 0,05), các yếu tố nguy cơ mắc NKVM như đặt nội khí quản, đặt ống thông, bệnh lý tim mạch [24]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương: Tỷ lệ NKVM giảm rõ rệt khi tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay tăng lên; Sự tham gia tích cực của mạng lưới KSNK làm cho tỷ lệvệ sinh tay của nhân viên y tế (NVYT) tăng lên rõ rệt (> 80%) [39]. Tại Đồng Nai, giám sát 810 BN: NKVM 5,1%, tác nhân gây bệnh được phân lập Acinetobacter baumannii 25%, Klebsiella pneumoniae sinh ESBL 21,9%, Escherichia coli 18,8% [21]. 1.1.4. Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ 20 Có rất nhiều loại vi sinh vật gây NKVM. Các vi sinh vật này thay đổi tuỳ theo các đối tượng bệnh nhânkhác nhau, theo từng khoa phòng, từngbệnh viện, đặc biệt có sự khác biệt rõ rệt giữa các Quốc gia. 1.1.4.1. Vi khuẩn Vi khuẩnlà tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, môi trường bệnh viện là nơi thích hợp chọn lọc các vi khuẩn kháng thuốc. Vì vậy NKBV và NKVM thường do các vi khuẩn đa kháng kháng sinh gây nên [8], [21],[38],[69],[84],[89],[91],[99]. Vi khuẩn gây NKVM gồm vi khuẩn cộng sinh và vi khuẩn gây bệnh. Vi khuẩn cộng sinh là những vi khuẩn cư trú trên cơ thể người khoẻ mạnh, chúng đóng vai trò bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên, một số vi khuẩn sống cộng sinh có thể trở thànhvi khuẩn gây bệnh nội sinh nếu hàng rào bảo vệ của vật chủ bị tổn thương. Vi khuẩn gây bệnh thường có độc lực mạnh, có thể gây nhiễm khuẩn tại chỗ hay toàn thân. Đa số các vi khuẩn gây bệnh đều có thể gây ra NKVM nhưng có một số loại vi khuẩn chủ yếu gây nên các nhiễm khuẩn này là Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii[21],[47],[59],[82],[89]. * Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) Tụ cầu (Staphylococcus) là một trong những vi khuẩn gây bệnh được ghi nhận sớm nhất.Năm 1880, Louis Pasteur đã phân lập được tụ cầu. Năm 1881, Ogston đã gây bệnh thực nghiệm [29]. Nhiều loài (species) là những tụ cầu cộng sinh và một vài loài làvi khuẩn gây bệnh giới hạn. Vi khuẩn thường trú ở da, đường hô hấp trên của người và động vật. Tỷ lệ mang vi khuẩn cao, đặc biệt trên da, tay và trong hốc mũi của bệnh nhân nằm viện và nhân viên y tế. Staphylococcus aureus đang được coi là tác nhân quan trọng hàng đầu gây NKVM [47],[59]. Hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng tụ cầu kháng lại nhiều loại thuốc kháng sinh làm cho NKVM thường nặng, cách điều trị tốt nhất là dựa vào kết quả kháng sinh đồ.
- Xem thêm -

Tài liệu liên quan