Tài liệu Thực trạng lây nhiễm lao ở bệnh viện lao và bệnh phổi và bệnh phổi thái bình, một số giải pháp can thiệp

1 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADN Acid deoxyribonucleic AFB ARN BCG BK BN BV BVLVBP BVTT CB CBCNV CĐT CTCL CTCLQG DOTS ĐT ĐTNC HEPA HIV KSĐ KTV LAM LV MCNV M.TB MGIT MTBDR NgPh OR PCR PPD RT – PCR TB TBSA TCYTTG TP UNG XN XQ Acid Fast Bacillius Acid ribonucleic Bacillus Calmette –Gue’rin (Vắc xin) Baccille de Koch (Vi khuẩn lao) Bệnh nhân Bệnh viện Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Bệnh viện Tâm thần Cán bộ Cán bộ công nhân viên Chỉ đạo tuyến Chương trình chống lao Chương trình chống lao quốc gia Directly Observed Treatment, Short-course Điều trị Đối tượng nghiên cứu High Effciency Partiailate Air Human Immunodeficiency Virus Kháng sinh đồ Kỹ thuật viên Lipoarabinomannan Làm việc Ủy ban Y tế Hà Lan – Việt Nam Mycobacterium Tuberculosis Mycobacteria Growth Indicator Tuber Multiple Tuberculosis Drug Resistant Ngoài phổi Odd Ratio Polymerase Chain Reaction Purified protein derivate Reverse transcriptase – PCR Thất bại Acid tuberculostearic Tổ chức Y tế Thế giới Tái phát Uracil DNA glycosylase Xét nghiệm X quang 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Lao được xếp vào một trong các bệnh lây truyền theo đường thở cho nhân viên y tế. Nguy cơ bị nhiễm khuẩn liên quan đến nghề nghiệp là một phần không thể tránh khỏi trong công tác tiếp xúc và chăm sóc bệnh nhân hàng ngày. Cơ quan An toàn và Sức khỏe nghề nghiệp của Mỹ (OSHA - Occupational Safety Health Administration) công nhận bệnh lao là một trong những bệnh liên quan đến nghề nghiệp. Ở Việt Nam, bệnh lao được xếp vào nhóm các bệnh nhiễm khuẩn nghề nghiệp nằm trong danh mục 25 bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm. Những năm gần đây, vấn đề kiểm soát lây nhiễm đã được Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ưu tiên quan tâm như một cấu phần cơ bản trong kiểm soát bệnh lao nhất là lao đa kháng và siêu kháng thuốc, trong đó có vấn đề kiểm soát và phòng ngừa lây nhiễm lao cho nhân viên y tế. Kiểm soát lây nhiễm trong bệnh viện là vấn đề ưu tiên hiện nay của Chương trình Chống lao Quốc gia. Đề tài luận án “Thực trạng lây nhiễm lao ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình, một số giải pháp can thiệp ” có các mục tiêu sau: 1. Xác định thực trạng nhiễm lao của nhân viên y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình và cộng đồng dân cư xung quanh bệnh viện trước can thiệp (năm 2002). 2. Mô tả kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình trước can thiệp (năm 2002). 3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình (năm 2006 và 2011). Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của Luận án: Luận án đã trả lời câu hỏi về vấn đề nguồn lây nhiễm trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, các biện pháp phòng chống lây nhiễm và tình hình nhiễm lao của cán bộ y tế, cộng đồng dân cư sống xung quanh bệnh viện và hiệu quả của một số biện pháp can thiệp làm giảm lây nhiễm trong điều kiện cho phép của Bệnh viện. Kết quả của luận án là nguồn tư liệu ban đầu quan trọng cho việc nghiên cứu vấn đề lây nhiễm và kiểm soát lây nhiễm trong bệnh viện – một trong những vấn đề ưu tiên hiện nay của Chương trình CLQG. Cấu trúc của luận án: Luận án gồm 115 trang, 4 chương. Đặt vấn đề: 2 trang. Chương 1: Tổng quan: 30 trang. Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 22 trang. Chương 3: Kết quả: 31 trang. Chương 4: Bàn luận: 27 trang. Kết luận: 2 trang. Khuyến nghị: 1 trang. Luận án có 21 bảng, 8 biểu đồ, 7 ảnh, 136 tài liệu tham khảo (26 tiếng Việt, 110 tiếng Anh). 3 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay. 1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới: Hiện nay trên thế giới có khoảng 1/3 dân số (2,2 tỷ người) đã nhiễm lao và con số đó sẽ tăng 1% hàng năm. Ước tính năm 2009 có thêm khoảng 9,4 triệu người mắc lao mới (137/100.000 dân), 1,7 triệu người tử vong do lao. Năm 2008 có khoảng 440.000 bệnh nhân lao kháng thuốc, trong đó 86% thuộc 27 nước có gánh nặng bệnh nhân lao kháng thuốc cao. Hiện nay, tỷ lệ điều trị thành công trên toàn cầu đạt 86%, nhưng tỷ lệ phát hiện chỉ đạt 63% số bệnh nhân ước tính. Như vậy, còn rất nhiều bệnh nhân lao không được chữa trị đang tiếp tục lây bệnh cho cộng đồng 1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam: Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu. Tỷ lệ tử vong do lao là 36/100.000 dân, tương đương với khoảng 32.000 người tử vong do lao. Tỷ lệ lao hiện mắc các thể là 333/100.000 dân, tương đương với khoảng 290.000 bệnh nhân. Tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 200/100.000 dân, tương đương với khoảng 180.000 bệnh nhân. Tuy nhiên, ước tính tỷ lệ phát hiện bệnh lao các thể của Việt Nam mới chỉ đạt 54% (45-72). Theo kết quả điều tra tình hình nhiễm và mắc lao toàn quốc năm 2006-2007, nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là 1,67; tỷ lệ mắc lao phổi AFB dương tính các thể ở Việt Nam là 145/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB dương tính mới là 114/100.000 dân. 1.1.3. Tình hình bệnh lao tại tỉnh Thái Bình: Từ năm 2007 đến năm 2010 tỷ lệ phát hiện bệnh nhân lao các thể và lao phổi dương tính mới có xu hướng giảm, năm 2007, tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB(+)/100.000 dân là 48,4; năm 2010 tỷ lệ này là 34,7. Tỷ lệ điều trị khỏi > 93%. 1.2. Vi khuẩn lao và một số phương pháp chẩn đoán 1.2.1. Vi khuẩn lao : Vi khuẩn lao hình que mảnh, không di động, có độ dài từ 3 đến 5 μm và đường kính từ 0,3 đến 0,5μm, hơi cong, hai đầu tròn. Trong bệnh phẩm đứng riêng biệt hoặc thành đám nhỏ đôi khi xoắn thừng hoặc thành dây. Khả năng gây bệnh của vi khuẩn lao phụ thuộc vào độc lực của vi khuẩn và sức đề kháng của cơ thể. Thành phần hóa học: gồm nước chiếm 85,9% trọng lượng vi khuẩn; các chất đạm chiếm khoảng 56% là cơ sở của các kháng nguyên của vi khuẩn lao, chất đường chiếm khoảng 15% ít có tính kháng nguyên nhưng có hoạt tính trong các phản ứng huyết thanh như tăng cường phản ứng liên kết, mỡ và chất khoáng chiếm 10 đến 40%; các chất lipid của vi khuẩn: mycozit C, cord-factor và các chất sáp được nghiên cứu nhiều. Theo nhiều tác giả, các lipid này của vi khuẩn có liên quan đến độc tính và khả năng gây bệnh của chúng. Vỏ của vi khuẩn lao dầy từ 10-20 nm, gồm có 4 lớp khác nhau. Vỏ của vi khuẩn lao chi phối 3 đặc tính của vi khuẩn lao: khả năng gây bệnh, tạo ra tính mẫn cảm, tạo ra tính kháng cồn, kháng toan. Cấu trúc vỏ tế bào của vi khuẩn lao tạo ra các tính chất nhuộm. Khi nhuộm Gram,vi khuẩn bắt mầu 4 của vi khuẩn Gram dương. Cấu trúc mycolic acid tạo ra khả năng kháng lại các chất tẩy aniline là cồn acid. 1.2.2. Một số phương pháp chẩn đoán vi khuẩn lao. 1.2.2.1. Phương pháp cổ điển: Nhuộm soi trực tiếp: Nhuộm Ziehl – Neelsen và soi kính cho đến nay vẫn là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền và cho kết quả nhanh. Tuy nhiên, soi kính chỉ cho phép phát hiện được trực khuẩn lao ở nồng độ 105 trực khuẩn/ml trở lên, vì vậy độ nhậy của phương pháp thấp, từ 40% - 60% (bệnh phẩm của bệnh nhân lao người lớn) và chỉ đạt từ 10% - 20% (bệnh phẩm của bệnh nhân lao ngoài phổi). Soi kính không cho phép định danh vi khuẩn lao ở mức độ loài, chỉ xác định được hình thể, không phân biệt được vi khuẩn sống hay chết và không có hiệu quả trong việc xác định vi khuẩn lao kháng thuốc Nuôi cấy: Là những phương pháp phát hiện sự có mặt của vi khuẩn lao trên môi trường nuôi cấy in vitro. Hiện nay có rất nhiều loại môi trường để nuôi cấy vi khuẩn lao, được chia làm hai loại: môi trường đặc và môi trường lỏng. Cho đến nay, nuôi cấy trên môi trường đặc vẫn là một phương pháp kinh điển được sử dụng rộng rãi trong hầu hết các phòng thí nghiệm lâm sàng. Môi trường rắn có thể là môi trường trứng (Egg-Base Medium) Loeweinstein-Jensen, American Trudeau Society (AST) hoặc môi trường agar (Agar-Base Medium) như Middlebrook 7H10 và Middlebrook 7H11. 1.2.2.2. Một số kỹ thuật hiện đại. Sử dụng Hệ Bactec: Người ta gắn cacbon phóng xạ vào acid palmitric và acid formic trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao. Khi vi khuẩn chuyển hoá sẽ lấy các acid béo này và giải phóng ra CO2 (chứa cacbon phóng xạ) được đo bằng máy Bactec 460. Phương pháp MGIT: Người ta sử dụng biện pháp đặc biệt để kích thích vi khuẩn lao sinh sản nhanh, vi khuẩn lao khi phát triển sẽ sử dụng oxy (O2) và thải CO2. Bằng bộ phận nhận cảm có phát quang có thể nhận biết được CO2 (chuyển môi trường từ màu xanh lục sang màu vàng). Phương pháp này cũng cho kết quả nhanh trong vòng từ 3-10 ngày. Phản ứng chuỗi polymeraza (PCR): Kỹ thuật PCR cho phép xác định vi khuẩn lao trực tiếp trong bệnh phẩm nhờ khả năng sao chép để khuyếch đại về mặt số lượng đoạn trình tự đặc hiệu trên gienom của vi khuẩn. Cũng giống như phương pháp soi kính, phương pháp PCR có thể cho kết quả nhanh trong vòng 1 ngày nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu lại cao hơn nhiều. Trong một số nghiên cứu khi nuôi cấy được coi là tiêu chuẩn vàng, độ nhạy của PCR đạt tới 71% đến 91%, độ đặc hiệu từ 95% - 100%. Phát hiện vi khuẩn lao sống bằng phương pháp RT – PCR, ELISA: bằng các kỹ thuật sinh học phân tử, người ta đã chứng minh được rằng sự có mặt của ARN chính là một dấu hiệu để đánh giá mức độ sống của vi khuẩn. Sự có mặt của mARN thường biểu thị quá trình sao chép liên tục của gien và mARN chỉ 5 tồn tại trong vi khuẩn lao sống. Phương pháp RT-PCR (Reverse Transcriptase – PCR) để phát hiện mARN. 1.2.3. Phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường: Việc kiểm soát không khí trong các khu vực kín có bệnh nhân lao là cần thiết và được thực hiện với các lý do chính sau: kiểm tra mức độ nhiễm vi khuẩn trong không khí để có biện pháp kiểm soát không khí đúng theo quy định về an toàn, để thu thập các số liệu dịch tễ liên quan đến giới hạn về mức độ phơi nhiễm của nhân viên y tế và cho các mục đích chung của khoa học và nghiên cứu. Việc kiểm soát không khí trong các vùng ô nhiễm lao có hiệu quả phụ thuộc vào kỹ thuật thu thập vi khuẩn từ không khí và môi trường và các kỹ thuật phát hiện vi khuẩn lao trong các mẫu đó. Một cách truyền thống là tập trung vào việc phân tích mẫu là đếm vi khuẩn có trong mẫu dựa trên nuôi cấy với một số hạn chế liên quan đến việc vi khuẩn lao có thời gian phát triển chậm và chỉ mọc trên các môi trường chọn lọc với các điều kiện thuận lợi. Do vậy, những kỹ thuật nhanh và chính xác để phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường cần được áp dụng để khắc phục các nhược điểm trên. Năm 1999, kỹ thuật PCR được sử dụng để phát hiện vi khuẩn lao trong hầm mỏ và phòng áp lực âm sử dụng để thu thập vi khuẩn lao trong không khí. Vào năm 2004, các nghiên cứu phát hiện vi khuẩn lao trong không khí tại các bệnh viện lao được tiến hành, sử dụng máy hút không khí và phương pháp PCR. 1.3. Nhiễm lao và Bệnh lao 1.3.1. Nguồn lây:Bệnh nhân lao phổi có vi khuẩn trong đờm phát hiện được bằng phương pháp soi trực tiếp là nguồn lây nguy hiểm nhất (còn gọi là nguồn lây chính). Những bệnh nhân lao phổi trong đờm có nhiều vi khuẩn lao có thể phát hiện bằng phương pháp nhuộm soi trực tiếp thì khả năng lây cho người khác gấp 2 đến 10 lần các bệnh nhân lao phổi phải nuôi cấy mới phát hiện được vi khuẩn. 1.3.2. Đường xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể: Vi khuẩn lao vào cơ thể qua đường hô hấp là phổ biến nhất. Những người sống càng gần gũi bệnh nhân, số lượng vi khuẩn có thể hít vào càng lớn. 1.3.3. Nhiễm lao: Nhiễm lao là giai đoạn đầu tiên khi vi khuẩn vào cơ thể gây tổn thương đặc hiệu (thường là ở phổi). Đa số trường hợp không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao. 1.3.4. Bệnh lao: Bệnh lao có thể xảy ra rất sớm ngay trong giai đoạn nhiễm lao, trẻ càng nhỏ thì bệnh lao càng dễ xảy ra. Ở giai đoạn nhiễm lao vi khuẩn đã vào máu lan tràn tới các cơ quan gây tổn thương như màng não, xương khớp, hạch… Thời gian trung bình từ khi bị tổn thương tiên phát đến lúc bị bệnh lao ở một số bộ phận trong cơ thể không giống nhau. 1.3.5. Phản ứng Mantoux: Năm 1890, Rober Koch đã phát hiện ra Tuberculin, là một chất lọc từ canh thang nuôi cấy vi khuẩn lao. Đến năm 1926, F.B.Seibert đã thành công trong việc chiết xuất ra được những thành phần protein tinh khiết 6 của Tuberculin là PPD (Purified Protein Derivative – dẫn xuất tinh khiết protein). Hiện nay các loại được dùng phổ biến là PPDS của Mỹ, IP48 của Pháp, tuy nhiên loại Tuberculin được WHO coi là chuẩn dùng trong điều tra dịch tễ học là Tuberculin PPDRT23 của Đan Mạch sản xuất. Phản ứng Mantoux: Có nhiều kỹ thuật làm phản ứng Tuberculin như rạch da, đâm nhiều mũi qua da, dán trên da….Nhưng kỹ thuật tiêm trong da do Mantoux đề xướng vào năm 1908 đã được sử dụng hơn một thế kỷ qua ở hầu hết các nước trên thế giới. Phản ứng Mantoux dương tính chỉ biểu hiện tình trạng nhiễm vi trùng lao của cơ thể, song khi phản ứng âm tính cũng không thể phủ nhận bệnh nhân đã nhiễm lao. Phản ứng Mantoux âm tính thường gặp trong những tình huống sau: suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng, nhiễm vi rút (sởi, cúm…), dùng corticoide kéo dài, người già. Phản ứng Mantoux dương tính có thể giúp định hướng chẩn đoán trong những trường hợp lao phổi AFB (-), lao trẻ em, lao ngoài phổi có tiếp xúc với nguồn lây. Phản ứng Mantoux thường được dùng cho những mục đích sau: về lâm sàng để xác định có nhiễm lao, phát hiện những nhóm có nguy cơ cao dễ bị bệnh lao, đánh giá kỹ thuật tiêm chủng BCG. 1.4. Phơi nhiễm lao nghề nghiệp: Phải chờ đến khi Wells, Ridley và những cộng sự của họ chứng minh được rằng trực khuẩn gây bệnh lao được lây truyền theo đường không khí , lao mới được xếp vào một trong hơn 15 bệnh lây truyền theo đường thở cho nhân viên y tế. Nguy cơ bị nhiễm khuẩn liên quan đến nghề nghiệp là một phần không thể tránh khỏi trong công tác tiếp xúc và chăm sóc bệnh nhân hàng ngày. Hít phải những giọt chứa trực khuẩn lao được tạo thành trong không khí là cách lây truyền chủ yếu đối với nhân viên y tế. Những hạt có đường kính nhỏ hơn 5 µm, có thể chỉ chứa 1 đến 2 trực khuẩn lao sống, có thể bay lơ lửng trong không khí và bị hít vào phổi theo đường thở gây ra những vị trí nhiễm tiên phát. Những người tiếp xúc liên tục lâu dài với nguồn lây sẽ có nguy cơ nhiễm lao, ước tính với tỷ lệ nhiễm là khoảng 22%. Sự lây truyền chỉ có thể xẩy ra khi tiếp xúc với bệnh nhân lao tiến triển. Nhiễm trùng liên quan đến công việc được ghi nhận đối với nhân viên y tế làm việc ở khoa truyền nhiễm, đặc biệt trong các phòng xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh. Một số nghiên cứu trong lĩnh vực này đã chỉ ra rằng nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao ở những nhân viên phòng xét nghiệm cao hơn từ 3 đến 5 lần những nhân viên làm việc ở những bộ phận khác trong cùng một cơ sở y tế. Những địa điểm có đông bệnh nhân như phòng khám, phòng bệnh, phòng chụp X quang và xử lý bệnh phẩm như phòng xét nghiệm, phòng đọc kết quả cũng là những nơi có nguy cơ ô nhiễm không khí cao. 1.5. Dự phòng phơi nhiễm lao nghề nghiệp: có 3 biện pháp chính để chương trình phòng ngừa phơi nhiễm lao có hiệu quả, đó là biện pháp hành chính, kiểm soát môi trường và bảo vệ đường hô hấp cá nhân. 7 CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là những nhân viên y tế đang làm việc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Bình. Dân cư sống xung quanh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi Thái Bình trong vòng bán kính 500 m và dân cư thôn Thắng Cựu, xã Phú Xuân, TP Thái Bình. Các đối tượng không mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính hoặc mãn tính, không sử dụng bất cứ một loại thuốc nào tại thời điểm nghiên cứu - Không khí, nước thải, bụi bề mặt trên các thiết bị, dụng cụ của BV. 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu : Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và Bệnh phổi, Bệnh viện Tâm thần Thái Bình, xã Vũ Chính, xã Phú Xuân, thành phố Thái Bình từ năm 2002 – 2011. 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu cắt ngang có so sánh với nhóm chứng, kết hợp nghiên cứu phòng xét nghiệm. Sơ đồ nghiên cứu : 1998 2002 Hồi cứu số liệu Mantoux của CBBV NC trước CT: - CBBV Lao và BP so với BVTT - Dân cư quanh BV - Môi trường (Không khí, bụi bề mặt, quệt mũi, nước thải) 2004 2005 Can thiệp: - Sắp xếp bố trí lại phòng, dây truyền KCB - Truyền thông - VSMT - Tập huấn 2006 Đánh giá MT sau can thiệp: - Không khí - Bụi bề mặt - Quệt mũi 2011 Đánh giá Mantoux sau can thiệp: - Nhóm tiếp xúc trực tiếp với BN lao - Nhóm tiếp xúc gián tiếp với BN lao - Nhóm nghỉ hưu, chuyển công tác . 2.2.2. Chọn mẫu - Chọn toàn bộ : đối với cán bộ y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình (68 người), Bệnh viện Tâm thần Thái Bình (72 người). Dân cư sống xung quanh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trong vòng bán kính 500m (300 người) và dân cư 1 thôn của xã Phú Xuân cách Bệnh viện 6 km (300 người). - Cỡ mẫu môi trường được tính theo công thức : Trong đó n: số mẫu; p: tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn lao trong các mẫu xét nghiệm môi trường (20%); δ: là mức sai số tương đối mong muốn (0,35); α: mức ý nghĩa thống kê (0,05). Theo tính toán, cỡ mẫu trước can thiệp là 140, sau can thiệp là 74. 8 2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu: 2.2.3.1. Mẫu môi trường: Mẫu môi trường: thiết bị thu mẫu không khí Airport MD8 là thiết bị dùng để kiểm soát phòng sạch trong bệnh viện và các phòng thí nghiệm, sử dụng màng lọc gelatin. Thu mẫu bụi bề mặt và mẫu quệt trong mũi nhân viên y tế bằng tăm bông đã được phủ gelatin trong môi trường vô khuẩn. Mẫu nước thải được lọc qua màng 1,2 μm. Sau khi lọc, cắt nhỏ màng, trộn với nước cất, ly tâm hút bỏ nước nổi để thu cặn. Mẫu sau khi thu thập, được bảo quản trong các dụng cụ vô khuẩn, đựng trong bình tích lạnh, nhiệt độ 00C. Mỗi loại mẫu được chia làm 2 phần bằng nhau: một phần tiến hành xác định vi khuẩn lao bằng phương pháp soi trực tiếp và nuôi cấy sau khi xử lý tại Khoa vi sinh - Bệnh viện Phổi trung ương. Phần còn lại bảo quản ở - 700C để xác định vi khuẩn lao bằng kỹ thuật PCR tại Phòng miễn dịch, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương. 2.2.3.2. Xác định nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế làm trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi và dân cư xung quanh bệnh viện : Làm phản ứng Mantoux, kiểm tra sẹo lao. Khám lâm sàng phát hiện những triệu chứng nghi lao. Chụp X quang phổi. Thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu. Thời gian lấy mẫu: Mẫu được thu thập vào 2 ngày có thời tiết khác nhau, ngày mưa ẩm và ngày nắng, khô; vào 2 thời điểm trong ngày: buổi sáng, trước giờ làm việc và buổi chiều cuối giờ làm việc. Riêng mẫu nước thải lấy ở vị trí trước và sau xử lý. 2.2.4. Một số kỹ thuật dùng trong nghiên cứu: Soi kính trực tiếp; Nuôi cấy; Thử nghiệm tích luỹ niacin để định danh vi khuẩn lao; Kỹ thuật PCR, RT-PCR phát hiện vi khuẩn; Phản ứng lai ELISA. 2.2.4. Xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm EPI – INFO 6.04, phần mềm GraphPad Prism và áp dụng phương pháp thống kê y sinh học. 2.2.5. Hạn chế sai số trong nghiên cứu: Giai đoạn trước và sau nghiên cứu đều dùng một loại Tuberculin tiêu chuẩn. Xử lý chống nhiễm kỹ thuật PCR theo đúng quy trình. 2.4. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học và đạo đức của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. 2.5. Hạn chế của đề tài: Do điều kiện các nguồn lực có hạn, ở đề tài này, chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu và can thiệp nhằm cải thiện môi trường bệnh viện, làm giảm nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp cho nhân viên y tế. Thực hiện các kỹ thuật (nuôi cấy, PCR, RT-PCR) đòi hỏi nguồn kinh phí lớn nên giai đoạn sau can thiệp chúng tôi chỉ tập trung vào việc phát hiện vi khuẩn lao sống là nguy cơ lây nhiễm lao cho nhân viên bệnh viện và số lượng mẫu môi trường cũng tập trung thu thập ở những khu vực liên quan trực tiếp đến sự có mặt của bệnh nhân lao trong quá trình làm việc của nhân viên bệnh viện dựa trên phân tích kết quả mẫu môi trường giai đoạn trước nghiên cứu. 9 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu là cán bộ Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, Bệnh viện Tâm thần Thái Bình: Tổng số 140 cán bộ, nhân viên đang làm việc tại hai bệnh viện tham gia nghiên cứu, trong đó nữ là 63 người (45%), 126 người trong độ tuổi từ 25 – 54 (90%), 97 người có trình độ chuyên môn y, dược (69,3%), trình độ học vấn từ trung cấp trở lên là 107 người (76,4%). 3.1.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu là dân cư sống xung quanh Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình (Xã Vũ Chính) và dân cư xã Phú Xuân: Tổng số 600 người dân của hai xã được chọn vào nghiên cứu bao gồm: 271 nam (45,1%), 329 nữ (54,9%). Độ tuổi dưới 15 là 199 người (33,2%), từ 15 đến 64 là 331 người ( 55,2%), từ 65 tuổi trở lên là 74 người (11,6%). Nghề nghiệp làm ruộng chiếm hơn nửa (52,2%). 3.1.3. Các mẫu môi trường: Các mẫu môi trường được lấy vào hai thời điểm có đặc điểm thời tiết khác nhau (ngày mưa, ẩm và ngày nắng, khô), lấy vào trước và sau giờ làm việc tại phòng khám, phòng xét nghiệm, phòng chụp X quang, phòng bệnh nhân, phòng hành chính và khu vực sân vườn, cổng bệnh viện. Riêng mẫu nước thải lấy ở hai vị trí trước và sau khử khuẩn. - Trước can thiệp: 140 mẫu môi trường được lấy bao gồm: 42 mẫu không khí (21 mẫu ngày mưa ẩm, 21 mẫu ngày nắng khô); 27 mẫu quệt bề mặt dụng cụ, đồ đạc (10 mẫu ngày mưa ẩm, 17 mẫu ngày nắng khô); 67 mẫu quệt mữi nhân viên y tế (44 mẫu ngày mưa ẩm, 23 mẫu ngày nắng khô). - Sau can thiệp: 74 mẫu môi trường được lấy ngày mưa ẩm bao gồm: 4 mẫu không khí, 41 mẫu quệt bề mặt dụng cụ, đồ đạc và 29 mẫu quệt mũi nhân viên y tế. 3.2. Kết quả nghiên cứu. 3.2.1. Thực trạng nhiễm lao của nhân viên y tế tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, cộng đồng dân cư xung quanh bệnh viện trước can thiệp (năm 2002). 3.2.1.1. Thực trạng nhiễm lao của nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình (so sánh với Bệnh viện Tâm thần) - Kết quả phản ứng Mantoux dương tính của nhân viên Bệnh viện Lao và Bệnh phổi là 64/68 người (94,1%), có 36/72 (50%) nhân viên Bệnh viện Tâm thần có kết quả dương tính với phản ứng Mantoux. Đường kính trung bình của phản ứng Mantoux nhóm nhân viên Bệnh viện Lao và Bệnh phổi là 16.7 ± 6.4, chỉ số này của nhân viên Bệnh viện Tâm thần là 10.3 ± 3.2. 10 - Đường kính phản ứng Mantoux của nhân viên Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 2002 tăng lên rõ rệt so với đường kính Mantoux của chính họ được thử vào năm 1998 (p<0,001) 120 100 80 60 40 20 0 Âm tính >=5mm >=10mm 1998 >=15mm >=20mm 2002 Biểu đồ 3.1. Kích thước đường kính phản ứng Mantoux năm 1998 và 2002 của nhân viên BV Lao và Bệnh phổi Thái Bình - Những nhân viên có thời gian làm việc trên 5 năm trở lên ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình có tỷ lệ Mantoux dương tính lớn hơn và đường kính phản ứng Mantoux cũng lớn hơn so với nhóm nhân viên có thời gian làm việc dưới 5 năm. Sự khác biệt này không tìm thấy ở nhóm nhân viên Bệnh viện Tâm thần. 3.2.1.2. Thực trạng nhiễm lao của dân cư xã Vũ Chính sống xung quanh Bệnh viện Lao Thái Bình (so với dân cư xã Phú Xuân): Tỷ lệ Mantoux dương tính của nhóm dân cư xã Vũ Chính là 55,0 % cao hơn ỷ lệ Mantoux dương tính của nhóm dân cư xã Phú Xuân (23,3%) (p<0,05; OR = 4). Đường kính Mantoux trung bình của nhóm dân cư xã Vũ Chính (10,2 ± 5,7) cũng lớn hơn đường kính Mantoux trung bình của nhóm dân cư xã với Phú Xuân (7,7 ± 3,1) (p<0,05). 3.2.2. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình trước can thiệp (năm 2002). 3.2.2.1.Kết quả phát hiện vi khuẩn lao bằng các phương pháp: Trong bốn phương pháp phát hiện vi khuẩn lao được áp dụng trong đề tài là PCR, MGIT, nuôi cấy bằng môi trường Loeweinstein – Jensen và nhuộm soi trực tiếp; phương pháp PCR cho kết quả cao nhất (30/140 mẫu); Nuôi cấy bằng phương pháp Loeweinstein – Jensen chỉ phát hiện được 1/140 mẫu; Phương pháp nhuộm soi phát hiện được 5/140 mẫu và phương pháp MGIT không phát hiện được mẫu nào. 3.2.2.2.Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong các mẫu theo khu vực: Khu vực chụp X quang có tỷ lệ dương tính cao nhất 7/17 mẫu (3 mẫu lấy vào ngày 11 mưa ẩm, 4 mẫu lấy vào ngày nắng khô), sau đó đến khu vực xét nghiệm với 9/27 mẫu dương tính (6 mẫu lấy vào ngày mưa ẩm, 3 mẫu lấy vào ngày nắng khô), thứ ba là khu vực điều trị và phòng bệnh nhân với 13/56 mẫu, đứng thứ tư là khu vực khám bệnh với tỷ lệ dương tính là 1/12; khu vực hành chính, sân chơi, vườn và cổng bệnh viện không có mẫu nào dương tính. 3.2.2.3. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong các mẫu theo thời tiết: Vi khuẩn lao được tìm thấy trong các mẫu không khí, mẫu quệt mũi lấy vào ngày mưa ẩm nhiều hơn ngày nắng khô (3/8 và 10/8), trong khi các mẫu quệt dụng cụ được lấy vào ngày mưa ẩm lượng vi khuẩn lao lại tìm thấy ít hơn (3/8). 3.2.2.4. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong các mẫu theo thời điểm làm việc và khu vực lấy mẫu: Trước giờ làm việc tìm thấy 13 mẫu dương tính với vi khuẩn lao (xét nghiệm 7 mẫu, Xquang 3 mẫu và phòng bệnh nhân 3 mẫu), trong khi chỉ có 6 mẫu (Xquang 3, phòng khám 1, xét nghiệm 1 và phòng bệnh nhân 1) sau giờ làm việc dương tính với vi khuẩn lao. 3.2.2.4. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao sống trong các mẫu. Trong số 8 mẫu dương tính với vi khuẩn lao sống, có 1 mẫu không khí phòng xét nghiệm, 6 mẫu quệt dụng cụ, đồ dùng bao gồm các nơi: cắm giấy chụp X quang, khay để đờm xét nghiệm, tay nắm tủ đầu giường và thành giường bệnh nhân. Đặc biệt có 1 mẫu ở mũi y tá khoa chống nhiễm khuẩn (bảng 3.17 và biểu đồ 3.4) Biểu đồ 3.4: Phân bố vi khuẩn lao sống trong các mẫu môi trường\ 12 3.2.2. Hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm lao trong môi trường Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình. 3.2.2.1.Kết quả phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 2006: Trong 74 mẫu không khí, quệt bề mặt dụng cụ, đồ đạc và quệt mũi nhân viên y tế chỉ phát hiện được 03 mẫu dương tính với vi khuẩn lao, đó là các mẫu quệt bề mặt khay để đờm xét nghiệm, thành trên của hốt làm tiêu bản xét nghiệm và bồn rửa tiêu bản xét nghiệm của phòng xét nghiệm. Ảnh 3.7: Kết quả khằng định ELISA với vi khuẩn lao các mẫu quệt dụng cụ phòng xét nghiệm sau can thiệp 3.2.3.2. Kết quả phản ứng Mantoux của NV y tế BV Lao năm 2011: Tổng số người được thử phản ứng Mantoux năm 2011, trong đó có 73 người là nhân viên đang làm việc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, 13 người đã về hưu hoặc chuyển công tác sang đơn vị khác từ năm 2005. Có 65,1% có đường kính Mantoux ≥ 10 mm, đường kính Mantoux ≥ 15 mm là 38,4% và đường kính Mantoux ≥ 20 mm là 23,3%. Đường kính Mantoux trung bình của nhóm này là 13,34 ± 7,8. Tuy không có sự khác biệt về tỷ lệ Mantoux dương tính giữa 13 hai nhóm nhưng đường kính Mantoux trung bình của nhóm trực tiếp khám và điều trị cho bệnh nhân lao (10.72 ± 1.05) cao hơn nhóm quản lý và làm các công việc gián tiếp (6.64 ± 1.27) với p<0,05. 56 nhân viên có đủ 3 lần thử phản ứng Mantoux năm 1998, 2002 và 2011 được tách riêng để xem xét sự thay đổi kích thước của đường kính Mantoux qua từng thời điểm. Đường kính Mantoux của các nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi có xu hướng tăng vào năm 2002 và giảm vào năm 2011 (bảng 3.1) Bảng 3.20. Đường kính phản ứng Mantoux của nhân viên y tế BV laovà Bệnh phổi Thái Bình năm 1998, 2002 và 2011 (*) Đường kính 1998 2002 2011 Mantoux N % n % N % ≥ 10 mm 34 60,7 54 96,4 41 73,2 ≥ 15 mm 15 26,8 40 71,4 23 41,1 ≥ 20 mm 07 12,5 17 30,4 17 30,4 (*) Chỉ tính 56 trường hợp thử phản ứng Mantoux cả 3 năm. Nhóm trực tiếp khám và điều trị, chăm sóc bệnh nhân lao đường kính Mantoux giữa năm 2002 tăng lên so với năm 1998 (p<0,05), nhưng không thay đổi so với năm 2011 (p< 0,05) (Biểu đồ 3.5). Đối với nhóm tiếp xúc gián tiếp, đường kính Mantoux của năm 2002 tăng lên so với năm 1998 1998 và năm 2002 (p<0,05), có xu hướng giảm đi vào năm 2011 nhưng chưa rõ ràng (p>0,05) (Biểu đồ 3.6). Riêng nhóm nghỉ hưu và chuyển công tác từ năm 2005, đường kính Mantoux năm 2011 giảm đi rõ rệt so với năm 2002 (Biểu đồ 3.7). So sánh đường kính Mantoux (năm 2011) của nhóm cán bộ quản lý, làm công việc gián tiếp không tiếp xúc với bệnh nhân lao đang làm việc tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình với nhóm đã nghỉ hưu và chuyển công tác từ năm 2005, kết quả cho thấy đường kính Mantoux năm 2011 của hai nhóm này không có sự khác biệt (p>0,05). (Biểu đồ 3.8) 14 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi của đường kính Mantoux qua 3 lần thử của nhóm điều trị (tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân) Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi của đường kính Mantoux qua 3 lần thử của nhóm hành chính ( không tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân) 15 Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi của đường kính Mantoux qua 3 lần thử của nhóm nghỉ hưu, chuyển công tác năm 2005 Biểu đồ 3.8. Đường kính Mantoux giữa hai nhóm tiếp xúc gián tiếp với bệnh nhân và nhóm nghỉ hưu. 16 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1.Thực trạng lây nhiễm lao của nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình: Kết quả nghiên cứu đã khẳng định có nguy cơ lây nhiễm lao thực sự ở nhóm nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình so với nhóm nhân viên y tế Bệnh viện Tâm thần. Lưu Thị Liên và cộng sự (2007) tiến hành thử phản ứng Mantoux cho nhân viên y tế của một bệnh viện điều trị lao và một bệnh viện không điều trị lao ở Hà Nội, Việt Nam cho thấy tỷ lệ Mantoux dương tính của nhân viên y tế bệnh viện điều trị lao cao hơn rõ rệt. Nghiên cứu được tiến hành năm 2009 tại hai bệnh viện đa khoa tại Việt Nam của K. Powell, D. Han, N. V. Hưng và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm lao của nhân viên y tế là 40%. Các nghiên cứu tiến hành trong những năm 60 ở Mỹ cũng chỉ ra nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế có phơi nhiễm cao hơn từ 6 đến 8 lần so với nhóm không phơi nhiễm. Những nhân viên y tế làm việc lâu hơn trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình sẽ có mức độ phản ứng Mantoux mạnh hơn, thể hiện ở kích thước đường kính phản ứng Mantou lớn hơn. Một lần hắt xì hơi có thể tạo ra 40.000 giọt nước bọt bay vào không khí và bay hơi để tạo ra các hạt khí dung nhỏ hơn trong khoảng từ 0,5 đến 12um. Một lần ho có thể giải phóng ra 3.000 hạt khí dung và tương đương với nói chuyện trong 5 phút, khí dung chứa vi khuẩn sẽ có kích thước khoảng 0,3 đến 5um. Nghiên cứu vào năm 1998 của Cole E.C đã chứng minh những người tiếp xúc liên tục lâu dài với nguồn lây sẽ có nguy cơ nhiễm lao, ước tính với tỷ lệ nhiễm là khoảng 22%. Sự lây truyền chỉ có thể xẩy ra khi tiếp xúc với bệnh nhân lao tiến triển. Tuy nhiên không thấy có sự khác biệt về kết quả Mantoux giữa hai nhóm trực tiếp khám bệnh, điều trị và chăm sóc bệnh nhân lao và làm các công việc hành chính không tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, điều đó chứng tỏ việc tiếp xúc trực tiếp nhiều hay ít với bệnh nhân và vị trí công tác không liên quan đến kích thước của phản ứng Mantoux. Như vậy nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi là giống nhau dù họ có làm việc ở vị trí nào. 4.2.Thực trạng nhiễm lao của nhóm dân cư: Nguy cơ nhiễm lao của nhóm dân cư sống xung quanh Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình cao hơn nhóm dân cư xã Phú Xuân là có liên quan trực tiếp đến sự quản lý bệnh nhân lao của bệnh viện. Bên cạnh việc giáo dục ý thức phòng tránh lây bệnh sang người khác cho bệnh nhân chưa được chú trọng nên bệnh nhân tự do đi lại khắp nơi trong bệnh viện mà còn ra ngoài khu vực dân cư gần bệnh viện mua bán, ăn uống, tiếp xúc với nhiều người mà không hề có ý thức mình có thể làm lây bệnh cho những người xung quanh. 4.3.Kết quả phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình: Tỷ lệ dương tính trong các mẫu đồ đạc ở bệnh phòng, thu thập vào ngày nắng khô cao hơn ngày mưa ẩm, điều này cho thấy khí hậu có vai trò quan trọng đối với sự tồn lưu của vi khuẩn trong môi trường. Ngày 17 mưa ẩm ẩm hơn, nên những giọt khí dung chứa vi khuẩn sẽ có điều kiện tồn tại lâu hơn trong không khí, vì vậy vi khuẩn lao tồn tại lâu hơn. ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại được 3- 4 tháng, đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối và ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn còn sống và giữ được độc lực. Một nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân lao có thể liên tục khạc ra vi khuẩn lao sống trong vòng 6 tuần trong quá trình điều trị. Ngày nắng khô với điều kiện khí hậu nóng, nắng và khô hơn làm cho những giọt khí dung có thời gian tồn tại ngắn hơn, kèm theo sự tiêu diệt vi khuẩn nhiều hơn do nắng, gió trong môi trường tự nhiên. Dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao bị chết sau 1,5 giờ. Điều này được phản ánh rõ trong kết quả của các mẫu không khí và quệt mũi. Tỷ lệ dương tính cao ở các mẫu quệt đồ đạc vào cả hai mùa cho thấy ý thức giữ gìn vệ sinh cá nhân của bệnh nhân còn kém, chưa có ý thức phòng tránh lây nhiễm cho những người xung quanh. Việc không phát hiện thấy sự có mặt của vi khuẩn lao trong các mẫu nước thải bệnh viện có thể do nồng độ vi khuẩn lao trong hệ thống nước thải rất thấp (ít hơn 1 vi khuẩn/mẫu chạy PCR) do bị pha loãng. Mặt khác, nước thải cũng đã được xử lý bằng cresyl 5% là loại hóa chất sát khuẩn hiện nay hoặc trong nước thải có các tạp chất làm ảnh hưởng đến kết quả PCR. Việc tìm thấy vi khuẩn lao ở các mẫu không khí và mẫu quệt bề mặt dụng cụ ở khu vực Xét nghiệm và Xquang cho thấy liên quan đến sự thông khí và các biện pháp khử trùng, đầu giờ làm việc tìm thấy vi khuẩn lao nhiều hơn cuối giờ có thể do công tác khử trùng chưa tốt, đèn cực tím ở hai nơi này bị hỏng, không được bật thường xuyên, việc khử khuẩn các dụng cụ cuối giờ cũng chưa được chú trọng, làm vi khuẩn lao tồn lưu từ ngày làm việc hôm trước, tuy nhiên việc tồn lưu này cũng liên quan đến số lượng bệnh nhân lao phổi dương tính đến khám và làm xét nghiệm đờm hôm trước. không khí trong các phòng. Một số thao tác khi làm tiêu bản xét nghiệm dễ làm sinh ra những ”hạt mù” chứa vi khuẩn lao, đây là những nguyên nhân trực tiếp dẫn đến việc làm tăng mật độ và khả năng tồn lưu của vi khuẩn lao trong không khí của khu vực Xét nghiệm trở nên cao hơn, ngoài những nguyên nhân do thông khí kém. Theo Lê Ngọc Vân và Dương Thị Lương, nguy cơ nhiễm lao của nhân viên các phòng xét nghiệm cao hơn 3 - 5 lần so với những nhân viên làm công tác khác trong cùng một đơn vị. Việc phát hiện thấy sự có mặt của vi khuẩn lao sống trên các dụng cụ xét nghiệm có thể liên quan đến việc đèn cực tím trong phòng xét nghiệm không được sử dụng sau giờ làm việc do bị hỏng. Hai mẫu dương tính trong 4 mẫu quệt thu thập trong khu vực chụp X quang tại nơi cắm phiếu đăng ký chụp và thành máy X quang nơi bệnh nhân đứng để chụp phim phổi cho thấy bệnh nhân lao phổi AFB(+) trong quá trình khám bệnh có thể đào thải vi khuẩn lao ra tất cả những nơi họ có mặt . Ở các khu vực này, vi khuẩn vẫn tồn tại từ ngày này sang ngày khác và sẽ là một mối 18 nguy hiểm cho những người phải tiếp xúc với nó trong đó có nhân viên y tế và cả người nhà của bệnh nhân. Bệnh nhân không chỉ thải vi khuẩn lao ra không khí bằng đường thở và miệng mà còn gây nhiễm vi khuẩn trên tất cả những vị trí mà bệnh nhân cầm nắm và đụng chạm. Khi ho, có thể theo thói quen bệnh nhân dùng tay che hoặc quệt miệng sẽ làm vi khuẩn lao có trong đờm rãi dính vào tay, ý thức vệ sinh cá nhân của bệnh nhân còn kém sẽ làm tăng khả năng phát tán vi khuẩn lao ra môi trường. Việc tìm thấy vi khuẩn lao trong các mẫu quệt mũi nhân viên y tế cho thấy sự tiếp xúc thường xuyên của họ với vi khuẩn trong môi trường. Những kết quả này đã chứng minh được sự thay đổi về mức độ đáp ứng với thử nghiệm Mantoux ở nhân viên bệnh viện theo thời gian và là tiền đề cho nghiên cứu này. Một điều gắn với thực tiễn cần nêu lên trong đề tài này chính là các thủ tục để công nhận chế độ hưởng bảo hiểm nghề nghiệp đối với những người đang làm việc tại các cơ sở có liên quan đến bệnh nghề nghiệp, đó là hồ sơ đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp còn có những vấn đề bất cập. Theo Điều 115 Luật bảo hiểm xã hội, hồ sơ hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp gồm: 1. Sổ bảo hiểm xã hội. 2. Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại, trường hợp biên bản xác định cho nhiều người thì hồ sơ của mỗi người lao động có bản trích sao. 3. Giấy ra viện sau khi điều trị bệnh nghề nghiệp, trường hợp không điều trị tại bệnh viện thì phải có giấy khám bệnh nghề nghiệp. 4. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa. 5. Văn bản đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp. Tuy nhiên, đối với các Bệnh viện Lao và Bệnh phổi cũng như các cơ sở khám, chữa bệnh nhân lao, việc đo đạc môi trường có yếu tố độc hại là không cần thiết. Bệnh lao lây chủ yếu qua đường hô hấp, khi người bệnh ho khạc sẽ làm đào thải vi khuẩn lao ra môi trường, người ta có thể hít những giọt nước bọt chứ vi khuẩn lao vào phổi và bị bệnh, Người càng tiếp xúc gần với bệnh nhân, khả năng lây nhiễm càng lớn, trong trường hợp này, nhân viên y tế Bệnh viện lao và Bệnh phổi hàng ngày phải tiếp xúc với một lượng lớn bệnh nhân lao, mức độ lây nhiễm càng cao. Ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại 34 tháng nhưng dưới ánh nắng mặt trời, vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ. Vì vậy rất khó chứng minh sự có mặt của vi khuẩn lao trong môi trường khi chỉ dùng những biện pháp thô sơ như để đĩa thạch trong không khí. Chúng tôi hy vọng, kết quả của đề tài nghiên cứu này đưa ra được bằng chứng khoa học về việc đã 19 luôn tồn tại vi khuẩn lao trong môi trường các cơ sở khám chữa bệnh lao, chỉ có điều chúng tồn tại trong bao lâu và ở trạng thái nào thì còn tùy thuộc vào điều kiện cơ sở vật chất và các biện pháp kiểm soát lây nhiễm của từng cơ sở. 4.3. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp kiểm soát lây nhiễm lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình. Một số biện pháp được nhóm nghiên cứu đề xuất với Lãnh đạo bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình thực hiện trong giai đoạn can thiệp (2004 – 2005) bao gồm: Các biện pháp hạn chế sự phát tán vi khuẩn từ bệnh nhân lao vào môi trường và cải thiện vệ sinh môi trường bệnh viện: - Quản lý bệnh nhân, thường xuyên truyền thông giáo dục ý thức phòng tránh lây bệnh cho những người xung quanh thông qua các cuộc họp Hội đồng bệnh nhân, hệ thống loa phát thanh của bệnh viện được phát tuần 3 lần: + Hướng dẫn bệnh nhân nhổ đờm vào đúng nơi quy định, không khạc nhổ bừa bãi. Mỗi bệnh nhân được phát một ca riêng rải một lớp vôi bột phía dưới có nắp kín để nhổ đờm hàng ngày. + Đeo khẩu trang thường xuyên. + Điều trị theo đúng hướng dẫn của thầy thuốc. Các biện pháp nhằm kiểm soát phơi nhiễm lao cho nhân viên y tế. - Sắp xếp lại hệ thống phòng khám, phòng xét nghiệm, đảm bảo điều kiện thông gió và ánh sáng tự nhiên (sắp xếp đồ đạc trong phòng gọn gàng, ngăn nắp, cửa ra vào và cửa sổ luôn mở tối đa trong giờ làm việc). - Trang bị hệ thống đèn cực tím tại phòng khám bệnh và xét nghiệm, bật cuối ngày và để qua đêm. - Sử dụng tấm kính chắn đúng quy định tại phòng đón tiếp. - Trang phục đầy đủ áo, quần, găng, khẩu trang, mũ trong khi làm việc. - Điều trị sớm và giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc của bệnh nhân lao phổi AFB(+). - Đào tạo lại cho nhân viên xét nghiệm các quy định về an toàn sinh học, hạn chế tối thiểu các bước tạo ra “hạt mù”. - Tăng cường các biện pháp vệ sinh cá nhân: + Rửa tay đúng quy trình sau khi khám bệnh và làm xét nghiệm. Sát trùng tay bằng cồn Ethyl 70% sau đó rửa tay lại bằng xà phòng. + Tắm gội, thay giặt quần áo tiện y hàng ngày. Năm 2005, bệnh viện được tỉnh bố trí kinh phí xây dựng nhà điều hành tách riêng ra phía trước, khu vực hành chính của bệnh viện trước đó được sửa 20 chữa lại để làm khu vực khám bệnh tách riêng với khu điều trị của bệnh nhân. Cùng với việc bố trí lại các phòng làm việc, phòng khám và phòng xét nghiệm, khu X quang cũng được sắp xếp lại hợp lý hơn, đảm bảo sự lưu thông của gió và ánh sáng tự nhiên luôn chiếu vào, vì vậy điều kiện thông khí của các phòng này được cải thiện đáng kể. Bệnh viện cũng trang bị lại hệ thống đèn cực tím tại các phòng xét nghiệm, phòng khám và phòng chụp Xquang, hệ thống đèn này được bật cuối ngày sau giờ làm việc và để theo đúng quy trình khử khuẩn. Bệnh nhân được tuyên truyền, giáo dục ý thức phòng tránh lây bệnh cho những người xung quanh: không khạc nhổ bừa bãi, đờm được nhổ vào các ca đựng vôi bột có nắp kín và được đổ hàng ngày vào khu vực thu gom xử lý. Bệnh nhân thường xuyên đeo khẩu trang và không đi lại tự do trong bệnh viện, bệnh viện xây dựng thêm một cổng phụ làm lối ra vào riêng cho bệnh nhân và người nhà vào thẳng khu khám bệnh, tách riêng với khu vực hành chính và cổng chính chỉ dành cho nhân viên y tế và khách đến làm việc tại bệnh viện. Bệnh viện trang bị các phòng tắm cho nhân viên y tế, kỹ thuật viên xét nghiệm được đào tạo, tập huấn lại các kỹ thuật, quy trình xét nghiệm, giảm tối đa các thao tác làm tạo ra các “hạt mù”. Phòng khám được trang bị lại hệ thống kính chắn tại phòng đón tiếp bệnh nhân đúng theo quy định. Nhân viên y tế trang bị đầy đủ các phương tiện bảo hộ lao động khi làm việc và tiếp xúc với bệnh nhân. Bệnh nhân lao phổi AFB(+) được điều trị sớm ngay sau khi có kết quả xét nghiệm đờm và được giám sát thường xuyên việc thực hiện điều trị, đảm bảo bệnh nhân dùng thuốc đúng quy định của chương trình chống lao quốc gia. Bằng chứng từ một số các nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm lao trước khi kháng sinh chống lao được sử dụng và các báo cáo dịch lao đã chỉ ra rằng tỷ lệ lây truyền lao qua không khí cao nhất khi chẩn đoán lao đối với các bệnh nhân nhập viện bị chậm, bệnh nhân không được điều trị kịp thời, hay mắc chủng lao kháng thuốc không được phát hiện. Trong 4 nghiên cứu hồi cứu thuần tập, chẩn đoán chậm trên 40 đến 50 % số bệnh nhân bị lao tiến triển trung bình khoảng 6 ngày dẫn đến việc phơi nhiễm của 27 đến 44 nhân viên cho mỗi bệnh nhân khi chưa phát hiện ra bệnh lao. 4.3.1.Kết quả phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình năm 2006. Qua phân tích các kết quả nghiên cứu năm 2002, chúng tôi nhận thấy sự tồn tại của vi khuẩn lao sống trong môi trường bệnh viện, thậm chí trong mũi nhân viên y tế thể hiện nguy cơ phơi nhiễm rất cao của họ trong quá trình làm