Tài liệu Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính điều trị tại bệnh viện đa khoa huyện quỳnh phụ tỉnh thái bình năm 2022

TRẦN THỊ THU THỦY BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP TRẦN THỊ THU THỦY THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TIM PHỔI MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUỲNH PHỤ TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRẦN THỊ THU THỦY THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TIM PHỔI MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUỲNH PHỤ TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2022 Chuyên ngành: Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. NGUYỄN THỊ MINH PHƯỢNG NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp và khóa học này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: - Ban Giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Phòng đào tạo Sau đại học và quý Thầy/Cô giáo các Bộ môn Trường đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình dìu dắt, trang bị kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. - Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Quỳnh Phụ, Ban lãnh đạo các khoa, phòng Bệnh viện Đa khoa huyện Quỳnh Phụ đã động viên, giúp đỡ hết mình để tôi hoàn thiện được chuyên đề. Đặc biệt tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến: - Th.s Vũ Thị Minh Phượng - người cô đã trực tiếp hướng dẫn làm chuyên đề, đã tận tình chỉ dạy, sát sao, quan tâm giúp đỡ và khích lệ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này. - Xin chân thành cảm ơn tất cả các Bác sỹ, Điều dưỡng, Hộ lý, Bệnh nhân tại Khoa nội đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện chuyên đề này. - Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè đã tận tình giúp đỡ và đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Thái Bình, ngày 22 tháng 07 năm 2022 Người thực hiện chuyên đề Trần Thị Thu Thủy ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan chuyên đề: “THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TIM PHỔI MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN QUỲNH PHỤ TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2022 ” là một đánh giá độc lập của bản thân không có sự sao chép của người khác. Chuyên đề này là một trong những sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu đánh giá trong quá trình học tập tại trường và thực tập tại Bệnh viện với số liệu trong báo cáo là trung thực, chính xác và đáp ứng các quy định về trích dẫn, trong quá trình viết bài tôi có tham khảo một số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, dưới sự hướng dẫn của Cô Th.s Vũ Thị Minh Phượng - Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu có vấn đề gì tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Người cam đoan Trần Thị Thu Thủy MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. ii DANH MỤC VIẾT TẮT ......................................................................................iii DANH MỤC BẢNG ............................................................................................. iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH .................................................................. v ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ...................................... Error! Bookmark not defined. Chương 1 ..........................................................................................................3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .................................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................ 3 1.1.1 Chức năng, nhiệm vụ của người Điều dưỡng [1] .................................... 3 1.1.2 Bệnh tim phổi mạn tính và chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính........ 4 1.2. Cơ sở thực tiễn ........................................................................................... 15 1.2.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ....................................................... 15 1.2.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................... 16 Chương 2 ……………………………………………………………………….18 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ..................... Error! Bookmark not defined. 2.1. Thông tin chung về Bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ tỉnh Thái Bình... 18 2.2. Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính tại khoa Nội bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phu tỉnh Thái Bình ......................................... 19 2.2.1. Đối tượng, công cụ và phương pháp thu thập, xử lý số liệu ................. 20 2.2.2. Đặc điểm chung của điều dưỡng tham gia chăm sóc người bệnh ......... 20 2.2.3. Đặc điểm của người bệnh tim phổi mạn tính được chăm sóc tại Khoa Nội ................................................................................................................ 21 2.2.4. Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính .............. 22 2.2.5 Kiến thức của Điều dưỡng về chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính . 29 Chương 3 ……………………………………………………………………….32 BÀN LUẬN ……………………………………………………………………….32 3.1. Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính ..................... 32 3.1.1 Đặc điểm chung của người bệnh tim phổi mạn tính .............................. 32 3.1.2 Công tác chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính của Điều dưỡng ...... 32 3.2. Phân tích nguyên nhân và đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính ....................................................... 35 3.2.1. Những nội dung đã làm được và còn tồn tại trong công tác chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính. ....................................................................... 35 3.2.2. Phân tích nguyên nhân và một số giải pháp nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính. ....................................................... 37 KẾT LUẬN ……………………………………………………………………….41 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ....................................................................................... 42 iii DANH MỤC VIẾT TẮT CLS Cận lâm sàng BVĐK Bệnh viện đa khoa ĐD Điều dưỡng NB Người bệnh PHCN Phục hồi chức năng COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính WHO Tổ chức y tế Thế giới NVYT Nhân viên y tế iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2. 1 Mức độ khó thở dựa trên nhịp thở của NB khi vào Khoa ....................... 22 Bảng 2. 2 Mức độ khó thở dựa trên thông số SPO2 của người bệnh ...................... 22 Bảng 2. 3 Công tác nhận định ................................................................................ 22 Bảng 2. 4 Công tác ghi phiếu chăm sóc ................................................................. 23 Bảng 2. 5 Công tác tiếp đón người bệnh ................................................................ 24 Bảng 2. 6 Công tác thực hiện y lệnh ...................................................................... 24 Bảng 2. 7 Công tác chăm sóc giấc ngủ, nghỉ ngơi .................................................. 25 Bảng 2. 8 Công tác chăm sóc phục hồi chức năng hô hấp ...................................... 25 Bảng 2. 9 Công tác chăm sóc phục hồi chức năng tuần hoàn ................................. 26 Bảng 2. 10 Công tác chăm sóc vệ sinh ................................................................... 26 Bảng 2. 11 Công tác chăm sóc dinh dưỡng ............................................................ 27 Bảng 2. 12 Công tác truyền thông giáo dục sức khỏe ............................................. 28 Bảng 2. 13 Công tác chăm sóc tinh thần ................................................................ 28 Bảng 2. 14 Kiến thức về các lĩnh vực chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính ...... 29 v DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Hình ảnh 1. 1 Các tư thế Fowler ............................................................................ 10 Hình ảnh 1. 2 Các cách khởi động ......................................................................... 14 Hình ảnh 2. 1 Sơ đồ tổng thể Bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ....................... 19 Hình ảnh 2. 2 Ảnh giao ban chuyên môn tại khoa Nội đầu giờ .............................. 19 Biểu đồ 2. 1:Tỉ lệ kiến thức chung của ĐD chăm sóc NB tim phổi mạn tính .......... 30 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim phổi mạn tính là bệnh mạn tính biểu hiện bởi sự suy yếu chức năng tim do bệnh của phổi gây nên, bệnh thường gặp ở nhưng bệnh nhân nghiện thuốc lá, sống trong môi trường ôi nhiễm khói bụi, người bệnh mắc các bệnh hô hấp mạn tính. Bệnh ảnh hướng nghiêm trọng tới chất lượng cuộc sống, khiến người bệnh phải nhập viện nhiều lần và thời gian điều trị kéo dài gây tổn thất về kinh tế và sức khỏe. Bệnh tim phổi mạn tính là bệnh suy tim phải hoặc nặng hơn là suy tim toàn bộ do các bệnh phổi mạn tính gây ra, Nguyên nhân gây nên bệnh tim phổi mạn tính chủ yếu là do bệnh mạn tính về hệ hô hấp. Có nhiều bệnh mạn tính của hệ hô hấp nhưng phổi tắc nghẽn mạn tính đóng vai trò hàng đầu dẫn đến bệnh tim phổi mạn tính. Bệnh phổi mạn tính tiến triển từ từ gây tổn thương cấu trúc chức năng của phổi dẫn đến suy phổi từng phần rồi suy phổi toàn bộ và cuối cùng là suy tim phải và suy tim toàn bộ. Theo một vài nghiên cứu chỉ có 30% bệnh nhân COPD khi phát sinh các biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch phổi, suy tim phải sống sót lâu hơn 5 năm [12] Rất khó xác định chính xác tỷ lệ hiện mắc của bệnh tim phổi, vì khám sức khỏe và các xét nghiệm thường khó để phát hiện tăng áp động mạch phổi và giãn thất phải, suy tim phải. Chỉ ước tính bệnh tim phổi mạn tính chiếm 6% đến 7% phần trăm của tất cả các loại bệnh tim người lớn ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau giữa các quốc gia. Nó phụ thuộc vào ô nhiễm không khí, tỷ lệ hút thuốc lá và các yếu tố nguy cơ khác của các bệnh phổi khác nhau [13] Thời gian xuất hiện của bệnh tim phổi mạn tính cũng rất khó xác định, có thể nói từ sau tuổi 50 thì bệnh tim phổi mạn tính là bệnh tim mạch đứng hàng thứ ba thường gặp nhất sau bệnh tim thiếu máu và tăng huyết áp; bệnh có khả năng xuất hiện thứ phát sau bệnh phế quản tắc nghẽn mạn tính. Đối với những người hút thuốc lá quá nhiều, sống trong môi trường bị ô nhiễm không khí nặng thì bệnh viêm phế quản mạn tính, khí phế thủng xảy ra với tần suất cao và bệnh tim phổi mạn tính chiếm khoảng 1/3 các trường hợp suy tim; hiện nay bệnh được phát hiện ở nam nhiều hơn nữ có lẽ do thói quen hút nhiều thuốc lá.[6] Tại bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ riêng trong năm 2021 người bệnh tim phổi mạn tính phải nhập viện điều trị chiếm khoảng 10% tổng số người bệnh nhập viện điều trị tại khoa Nội và số ngày nằm viện trung bình của người bệnh là 7-10 ngày/đợt điều trị, điều đó ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng cuộc sống của người 2 bệnh. Với đặc trưng về triệu chứng bệnh tim phổi mạn tính gồm 2 giai đoạn là giai đoạn 1 với các biểu hiện của nhóm bệnh phổi mạn tính và giai đoạn 2 là suy tim phải dẫn đến suy tim toàn bộ. Tuy nhiên nếu được điều trị và chăm sóc kịp thời hiệu quả từ giai đoạn 1 thì người bệnh sẽ hạn chế triệu chứng nặng nề của giai đoạn 2, hạn chế được tối đa các nguy hiểm đến sức khỏe và tính mạng. Bởi vậy việc điều trị kết hợp với công tác chăm sóc người bệnh là một trong những yếu tố then chốt quyết định hiệu quả điều trị người bệnh tim phổi mạn tính. Việc chăm sóc toàn diện và từng bước chuẩn hóa với chuyên môn sâu là một vấn đề cấp thiết. Với mong muốn nâng cao chất lượng chăm sóc và từng bước tiếp cận với những quy trình chăm sóc người bệnh chuẩn, khoa học và đạt hiệu quả tối ưu nhất, chúng tôi đã tiến hành thực hiện chuyên đề “ Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ tỉnh Thái Bình năm 2022” 1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Quỳnh Phụ tỉnh Thái Bình năm 2022. 2. Phân tích nguyên nhân và đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc người bệnh tim phổi mạn . 3 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1 Chức năng, nhiệm vụ của người Điều dưỡng [1]  Chức năng: Căn cứ thông tư số 31/2021/TT-BYT Quy định hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện, nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc điều dưỡng bao gồm những nhiệm vụ sau: Tiếp nhận và nhận định người bệnh Xác định và thực hiện các can thiệp chăm sóc điều dưỡng Đánh giá kết quả thực hiện các can thiệp chăm sóc điều dưỡng  Nhiệm vụ của Điều dưỡng khoa lâm sàng - Thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn phù hợp theo sự phân công của trưởng khoa và điều dưỡng trưởng khoa theo quy định tại Thông tư này và Thông tư liên tịch số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Nội vụ quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y. - Tuân thủ đúng các quy định, quy trình chuyên môn kỹ thuật, tiêu chuẩn đạo đức nghề nghiệp và pháp luật liên quan trong chăm sóc điều dưỡng. - Thực hiện hoặc ứng dụng kết quả nghiên cứu khoa học và thực hành dựa vào bằng chứng để cải tiến chất lượng chăm sóc. 4 - Thực hiện đào tạo và kiểm tra, giám sát điều dưỡng mới, học viên và hộ lý trợ giúp chăm sóc khi được phân công. - Học tập liên tục để cập nhật kiến thức, kỹ năng và ứng dụng kiến thức đã học để nâng cao chất lượng can thiệp chăm sóc điều dưỡng. - Tham gia xây dựng kế hoạch công tác điều dưỡng tại khoa, các hướng dẫn, quy định, quy trình chuyên môn kỹ thuật và các văn bản, tài liệu liên quan của điều dưỡng theo sự phân công 1.1.2 Bệnh tim phổi mạn tính và chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính 1.1.2.1 Bệnh tim phổi mạn tính[2],[3]  Khái niệm Bệnh tim phổi mạn tính là bệnh phì đại, giãn thất phải thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi, gây nên bởi những bệnh của phổi, phế quản, mạch máu phổi, thần kinh và xương lồng ngực. Loại trừ những trường hợp tăng áp lực động mạch phổi do hẹp lỗ van 2 lá, bệnh tim bẩm sinh  Nguyên nhân * Bệnh tiên phát của đường hô hấp và phế nang: * Bệnh tiên phát làm tổn thương bộ phận cơ học của cơ quan hô hấp: * Bệnh tiên phát làm tổn thương mạch máu ở phổi: Theo chức năng hô hấp Tuy có rất nhiều nguyên nhân gây nên bệnh tim phổi mạn tính nhưng nhìn chung nguyên nhân hay gặp là: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phế quản mạn, hen phế quản.  Triệu chứng * Giai đoạn đầu chức năng tim đã có thể bị suy giảm một phần hoặc vẫn có khả năng hoạt động gắng sức nên triệu chứng về tim thường không rõ ràng chỉ có các triệu chứng của các bệnh phổi, phế quản, cơ xương lồng ngực mạn tính và tăng áp lực động mạch phổi cụ thể như: - Ho nhiều, ho liên tục. - Thở khò khè, thở rít giống như hen. - Đờm màu vàng, thường xuyên khạc đờm, có thể lẫn cả mủ trong đờm… - Khó thở khi gắng sức - Móng tay khum, ngón tay dùi trống thể hiện tình trạng thiếu oxy mạn tính. 5 Nếu điều trị tốt bệnh về phổi từ giai đoạn này, tim phổi mạn tính sẽ được phòng ngừa, chức năng tim vẫn được đảm bảo tốt. Song nhiều người bệnh chủ quan, nhất là khi dấu hiệu bệnh phổi không quá nghiêm trọng, dấu hiệu suy tim cũng chưa xuất hiện. * Giai đoạn có suy tim phải - Khó thở: khó thở khi gắng sức nhiều, sau đó khó thở xuất hiện cả khi làm việc nhẹ và nghỉ ngơi; có thể có cơn phù phổi cấp do tăng tính thấm của mao mạch phổi, do thiếu ôxy, ứ trệ CO2 và do tăng áp lực động mạch phổi. Khó thở còn do bệnh phổiphế quản mạn tính có sẵn. - Đau tức vùng gan: thường xuất hiện muộn. Bệnh nhân thấy tức nặng vùng gan, tăng lên khi gắng sức và giảm đi khi nghỉ ngơi. - Tím tái tăng dần, thường tím ở môi, mũi và đầu chi. - Choáng váng do thiếu ôxy não, hay quên, bực bội, rối loạn giấc ngủ, hồi hộp trống ngực. - Phù: đầu tiên là phù 2 chi dưới, sau phù toàn thân, có khi có cổ trướng, tràn dịch màng phổi...  Tiến triển và tiên lượng bệnh - Bệnh phổi-phế quản và bệnh cơ-xương của lồng ngực tiến triển từ từ, nặng dần do tổn thương phổi tăng dần dẫn đến suy hô hấp từng phần rồi toàn bộ, gây nên tăng áp lực động mạch phổi và hậu quả là suy tim phải. Nếu bệnh phổi-phế quản và bệnh của cơ-xương của lồng ngực được phát hiện, điều trị sớm thì tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải chậm phát triển hơn. Bệnh nhân viêm phế quản mạn tính nếu bị nhiều đợt bùng phát thì nhanh bị bệnh timphổi mạn tính (có khi chỉ sau 1-3 năm bị viêm phế quản mạn tính). Ở bệnh nhân bị hen dị ứng, tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện muộn. Bệnh nhân bị hen nhiễm khuẩn, thường sau 5-10 năm là có suy tim phải. Bệnh cơ-xương của lồng ngực nếu không có bội nhiễm phổi thì cũng lâu bị tăng áp lực động mạch phổi. - Bệnh hay có biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp, rối loạn nhịp tim, toan hoá máu. - Tăng hồng cầu và hemoglobin có thể gây biến chứng nghẽn mạch 1.1.2.2 Chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính[4],[5],[7]  Tầm quan trọng của quy trình điều dưỡng 6 Quy trình điều dưỡng khi được áp dụng một cách hiệu quả sẽ mang lại nhiều lợi ích, cụ thể là: người bệnh là trung tâm của sự chăm sóc, các vấn đề về sức khỏe của người bệnh là trọng tâm của sự chăm sóc, giúp cho người điều dưỡng cụ thể hóa được sự chăm sóc đối với từng người bệnh, thúc đẩy sự tham gia, sự hợp tác và tính độc lập của chính người bệnh vào quá trình chăm sóc bản thân họ - những yếu tố quan trọng trong việc tạo ra kết quả tích cực của chăm sóc. Thực hành chăm sóc dựa trên quy trình điều dưỡng sẽ giúp cho người điều dưỡng tăng cường khả năng tư duy thấu đáo, khả năng ra quyết định và giải quyết vấn đề hướng tới kết quả chăm sóc và đánh giá được kết quả chăm sóc, tránh được những sai lầm hoặc bỏ sót các vấn đề sức khỏe khi chăm sóc người bệnh, gia đình người bệnh và cộng đồng. Quy trình điều dưỡng (Nursing Process) được xác định là một phương pháp có hệ thống của người điều dưỡng về lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá chăm sóc mang tính đặc thù cho người bệnh và cộng đồng ở bất cứ trạng thái nào của sức khỏe hoặc bệnh tật, dựa trên phương pháp giải quyết vấn đề một cách khoa học, làm cơ sở cho thực hành điều dưỡng. Quy trình điều dưỡng được bố cục chặt chẽ bởi năm thành phần gồm: + Nhận định (Assessment), + Chẩn đoán điều dưỡng (Nursing Diagnosis) + Lập kế hoạch (Planning), + Thực hiện (Implementation) + Đánh giá (Evaluation).  Quy trình điều dưỡng chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính - Nhận định người bệnh: Nhận định trong quy trình điều dưỡng chính là nhận định người bệnh, bước đầu tiên của quy trình điều dưỡng, trong đó người điều dưỡng thu thập và sắp xếp các thông tin/dữ liệu về người bệnh nhằm nhận diện các vấn đề sức khỏe hiện tại hoặc tiềm ẩn, các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe hiện tại hoặc tiềm ẩn của người bệnh. [7]. + Nội dung nhận định người bệnh tim phổi mạn tính : 7 Khai thác tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ như: Hút thuốc lá, nghề nghiệp, môi trường sống, yếu tố di truyền, bị những bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp mạn, các bệnh về đường hô hấp mạn tính khác. Nhận diện các biểu hiện của giai đoạn đầu như : ho nhiều, ho đờm, khó thở từng cơn hoặc liên tục, đau tức ngực Lồng ngực có biến dạng hay không. Đếm tần số thở, quan sát kiểu thở. Số lượng, tính chất và màu sắc của đờm. Nhận diện các biểu hiện của giai đoạn suy tim: o Các biểu hiện ứ huyết phổi: khó thở, thở nhanh nông, khó thở khi nằm hoặc cơn khó thở kịch phát về đêm, tím da; môi; đầu chi hoặc toàn thân, rales ẩm ở phổi, biểu hiện sung huyết phổi trên Xquang... o Các biểu hiện ứ dịch ngoại vi: tĩnh mạch cổ nổi to, gan to mềm và có dấu hiệu phản hồi gan-tĩnh mạch cổ, tăng cân đột ngột, phù, tràn dịch màng phổi; tràn dịch màng tim; dịch ổ bụng, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi… o Các biểu hiện của giảm tưới máu tổ chức: trạng thái mệt nhọc, kém tỉnh táo, suy yếu cơ thể, đái ít (cần đo lượng nước tiểu trong 24 giờ). o Phát hiện các yếu tố làm tăng nặng suy tim: ăn quá nhiều muối, lao động nặng hoặc có các hoạt động gắng sức, mắc thêm bệnh khác như nhiễm trùng đường hô hấp; loạn nhịp tim; tắc động mạch phổi, dùng một số loại thuốc gây giữ muối nước hoặc gây giảm sức co của cơ tim. o Nhận định về kiến thức tự chăm sóc bản thân NB, tình trạng dinh dưỡng, tâm tư tình cảm của NB - Chẩn đoán điều dưỡng Chẩn đoán điều dưỡng là bước thứ hai tiếp sau nhận định của quy trình điều dưỡng. Các chẩn đoán điều dưỡng được hình thành trên cơ sở các dữ liệu thu được trong quá trình nhận định người bệnh. Các chẩn đoán điều dưỡng cung cấp cơ sở cho việc lựa chọn các can thiệp điều dưỡng / biện pháp chăm sóc và xác định các kết quả chăm sóc[7]. + Chẩn đoán điều dưỡng ở người bệnh tim phổi mạn tính cần dựa trên kết quả nhận định thực tế người bệnh. Một số chẩn đoán thường gặp ở người bệnh tim phổi mạn tính như : 8 o Giảm thông khí phổi liên quan đến tình trạng co thắt cơ trơn phế quản; tăng tiết dịch nhày phế quản; phù nề niêm mạc phế quản; ứ khí cặn phế nang. o Nguy cơ thiếu ô-xy máu trầm trọng liên quan đến giảm trao đổi khí ở phổi do ứ huyết ở phổi hậu quả của giảm khả năng đổ đầy buồng tim và/hoặc giảm sức co cơ tim. o Không chịu được hoạt động thể lực liên quan đến cơ thể suy yếu; mất cân bằng cung cầu ô-xy cơ tim o Thể tích dịch vượt quá mức liên quan đến tình trạng ứ dịch trong cơ thể (ứ muối và nước) hậu quả của giảm cung lượng tim. o Dinh dưỡng không đáp ứng nhu cầu cơ thể liên quan đến nuốt không khí vào dạ dày khi khó thở; sử dụng các thuốc điều trị làm mất cảm giác ngon miệng; tình trạng mệt và lo lắng dẫn đến chán ăn. o Thiếu hụt kiến thức và thực hành tự chăm sóc làm thông thoáng đường thở/ bảo tồn chức năng hô hấp, tuần hoàn và dự phòng các đợt cấp liên quan đến khả năng tiếp cận với các chương trình phục hồi chức năng hô hấp. - Lập kế hoạch chăm sóc Là bước thứ ba của quy trình điều dưỡng, thường được chia thành 4 bước nhỏ, bao gồm: thiết lập các vấn đề ưu tiên, đưa ra các kết quả mong đợi cho người bệnh, lựa chọn các can thiệp điều dưỡng, và viết thành kế hoạch chăm sóc. [7]. + Dựa trên các chẩn đoán chăm sóc đã có, các mục tiêu chăm sóc cần đạt được cho NB tim phổi mạn tính như: o Cải thiện thông khí ở phổi cho NB o Cung cấp oxy máu đầu đủ kịp thời cho các cơ quan, tổ chức. o Cải thiện hoạt động thể lực cho người bệnh, o Đảm bảo trạng thái cân bằng dịch cho người bệnh, o Đảm bảo cung cấp đầy đủ di h dương phù hợp cho từng giai đoạn. o Tăng cường nhận thức và thực hành cho NB về các bài tập vật lý trị liệu bảo tồn duy trì chức năng hô hấp và nâng cao hoạt động thể lực. - Thực hiện kế hoạch chăm sóc Là bước thứ tư của quy trình điều dưỡng. Trong giai đoạn này, các hành động chăm sóc của người điều dưỡng được thực hiện cho người bệnh nhằm đạt được các kết quả mong đợi đã được xác định trong bước lập kế hoạch. 9 + Thực hiện chăm sóc cụ thể cho NB tim phổi mạn tính như sau : o Cải thiện thông khí ở phổi cho NB  Đánh giá nhanh mức độ nặng bệnh qua tần số thở, kiểu thở, mức độ tím, các thông số về khí máu, mạch, huyết áp, SpO2.  Thực hiên y lệnh thở oxy theo y lệnh.  Thực hiện đầy đủ và chính xác các thuốc khi có chỉ định như thuốc giãn phế quản, corticoid, chú ý đảm bảo kỹ thuật sử dụng với các đường dùng khác nhau như đường khí dung, xịt hít, truyền tĩnh mạch để có được hiệu quả điều trị tối ưu cho người bệnh.  Khi tình trạng người bệnh cho phép (bớt khó thở, đỡ tím, tỉnh táo, đỡ mệt, mạch và huyết áp ổn định), hướng dẫn người bệnh thực hiện các kỹ thuật thở sâu với các bước: 1-hít vào chậm và sâu, 2-nín thở trong vài giây, 3-thở ra mạnh và kéo dài, 4-hít thở nhẹ nhàng vài lần rồi lặp lại các bước từ 1 đến 3.  Theo dõi sự đáp ứng của người bệnh với điều trị, chú ý các dấu hiệu của cải thiện thông khí như: mức độ tím giảm, tần số thở trong giới hạn bình thường, các chỉ số về khí máu ở mức bình thường, mạch và huyết áp ổn định. o Cung cấp oxy máu đầu đủ kịp thời cho các cơ quan, tổ chức.  Thường xuyên theo dõi các thông số về hô hấp, chú ý mức độ tím và các chỉ số về khí máu. Khi có chỉ định, cho người bệnh thở ô-xy ngắt quãng, liều thấp, chú ý đáp ứng của người bệnh với liệu pháp ô-xy.  Luôn đảm bảo buồng bệnh thoáng khí, ấm về mùa lạnh, đảm bảo đủ ấm và ẩm không khí thở vào cho người bệnh.  Kê thêm gối sau gáy, dưới vai, lưng, tách hai tay ra khỏi ngực và đặt hai cẳng tay lên gối giúp giãn nở lồng ngực và tạo thuận lợi cho động tác hô hấp.  Cung cấp cho người bệnh tư thế nằm nghỉ phù hợp để tạo thuận lợi cho thông khí như nằm trên giường ở tư thế nửa ngồi hoặc các tư thế Fowler (Fowler’s positions) tùy theo mức độ khó thở.  10 Hình ảnh 1. 1 Các tư thế Fowler  Khuyên người bệnh duy trì tư thế nằm phù hợp khi ngủ ban đêm để tránh khó thở tư thế và tránh cơn khó thở kịch phát về đêm.  Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu, thuốc giãn mạch khi có chỉ định nhằm giảm ứ huyết ở phổi, trừ trường hợp cần sử dụng thuốc lợi tiểu cấp cứu, nên cho người bệnh sử dụng thuốc lợi tiểu vào buổi sáng để tránh mất ngủ do đái đêm. o Cải thiện hoạt động thể lực cho người bệnh,  Khả năng chịu đựng các hoạt động thể lực ở người có suy tim giảm đặc biệt với những người suy tim nặng do cung cấp ô-xy không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể khi vận động.  Tùy theo mức độ suy tim, khuyên người bệnh nằm nghỉ tại giường và hỗ trợ người bệnh những sinh hoạt hàng ngày như vệ sinh cá nhân hoặc cho ăn nếu cần. Khi các triệu chứng của suy tim được cải thiện, giúp người bệnh tăng dần các hoạt động thể lực từ thụ động chuyển dần sang chủ động khi nằm tại giường, rồi hỗ trợ người bệnh ngồi nghỉ trên ghế có tựa, đi bộ những quãng ngắn v.v… để tránh các biến chứng như teo cơ, cứng khớp, huyết khối tĩnh mạch và cải thiện tuần hoàn.  Hướng dẫn người bệnh các bài tập thể dục phù hợp từng giai đoạn bênh, thực hiện những khoảng nghỉ xen kẽ lúc vận động và giải thích cho người bệnh hiểu tầm quan trọng của những khoảng nghỉ và sự chuyển trạng thái vận động dần dần ngay cả khi các biểu hiện của suy tim đã ổn định để tránh sự thay đổi đột ngột có thể gây giảm tưới máu não và tăng gánh nặng lên tim o Đảm bảo trạng thái cân bằng dịch cho người bệnh,  Đánh giá tình trạng ứ dịch, theo dõi lượng dịch vào – ra bằng nhiều biện pháp như cân nặng người bệnh hàng ngày ở cùng một thời điểm, cùng một lượng quần áo, cùng một cân, giám sát lượng dịch đưa vào cơ thể qua tất cả các con đường từ thức ăn, đồ uống, nước uống thuốc, dịch để pha thuốc cho tiêm; truyền, lượng dịch ra từ nước tiểu, mồ hôi, hơi thở.  Khi lượng nước tiểu ít hơn 30 ml/giờ cần thông báo ngay cho bác sỹ, theo dõi mức độ nổi của tĩnh mạch cổ, mức độ phù ngoại vi, mức độ to của gan và 11 các dấu hiệu của phù phổi. Hạn chế lượng muối vào cơ thể qua các con đường, đặc biệt từ chế độ ăn uống. Tùy mức độ suy tim và các biểu hiện của ứ dịch, cung cấp cho người bệnh chế độ ăn với lượng muối được khống chế: - Từ 1 - 2 gam NaCl/ngày khi có phù nhẹ. Dưới 1 gam NaCl/ngày khi có phù nhiều, hoặc có tổn thương thận kết hợp. 136 - Chỉ 0,3 gam NaCl/ngày khi suy tim quá nặng, thường dùng chế độ ăn cơm đường, sữa đậu nành. Giám sát lượng nước đưa vào cơ thể, nếu không có các bằng chứng mất dịch từ các con đường khác, lượng nước đưa vào cơ thể được tính bằng thể tích nước tiểu 24 giờ + 300 ml.  Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu đúng giờ, chú ý không để hạ kali máu bằng cách thường xuyên theo dõi các biểu hiện của hạ kali máu trên lâm sàng và kết quả điện giải đồ và bổ sung kali khi cần thiết. o Đảm bảo cung cấp đầy đủ dinh dưỡng phù hợp cho từng giai đoạn.  Trong thời gian người bệnh thường khó thở nhiều và rất mệt, chỉ nên cung cấp cho người bệnh một lượng calo tối thiểu qua truyền dịch hoặc chế độ ăn lỏng, dễ hấp thu, cho ăn ít một, chậm rãi, vào lúc ít khó thở nhất, tránh nuốt nhiều không khí vào dạ dày.  Khi tình trạng người bệnh được cải thiện, cung cấp và hướng dẫn người bệnh thực hiện chế độ ăn tăng dần đến đủ mức năng lượng, protein và bổ sung vitamin.  Chế biến thức ăn và thay đổi cách chế biến cho phù hợp với khẩu vị của người bệnh, tránh thức ăn khó tiêu, thức ăn gây dị ứng, ăn hạn chế muối khi có suy tim. Chia khẩu phần ăn thành nhiều bữa nhỏ trong ngày để tránh đầy dạ dày gây chèn ép cơ hoành làm người bệnh khó thở thêm. o Tăng cường nhận thức và thực hành cho NB về các bài tập vật lý trị liệu bảo tồn duy trì chức năng hô hấp, tuần hoàn và nâng cao hoạt động thể lực  Khi thể trạng chung được cải thiện, cần chủ động tổ chức thực hiện giáo dục sức khỏe, cung cấp những kiến thức mà người bệnh còn thiếu hoặc nhận thức chưa đầy đủ. Tổ chức các buổi huấn luyện cho người bệnh các bài tập giúp thông thoáng đường thở và bảo tồn chức năng hô hấp. Trước khi ra viện, hướng dẫn người bệnh các bài tập phục hồi chức năng hô hấp và tiếp duy trì luyện tập phục hồi chức năng hô hấp tại nhà, chú trọng hướng dẫn người bệnh thực hành thành công các kỹ